Encephalopathy Hepatic (Vaega 3 ma le 4 Liver Coma): Asterixis Flapping Tremor, Hyperammonemia, Cerebral Edema, Lactulose Retention Enema, ma Rifaximin¶

Hepatic Encephalopathy (HE) o se fa'alavelave fa'afuase'i e ono mafai ona toe fa'afo'i, e lamatia ai le ola o le neuropsychiatric fa'alavelave fa'afuase'i e mafua mai i le ** ogaoga o le le atoatoa o le hepatocellular ma le portosystemic venous shunting**, e tupu a le o le Decompensated Cirrhosis / Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF, Type C Liver Encephalopathy) ** Fa'aa'i A'ai po'o le Fa'aleaga A'ai C. Fa'aletonu ole Ate Fulminant, pei ole ina ua ova le inumaga ole acetaminophen po'o le hepatitis tu'i viral/autoimmune). E masani lava, oona o le ga'o nitrogenous, aemaise lava ammonia (\(\text{NH}_3 / \text{NH}_4+\)) e gaosia e siama colonic ma glutaminase mucosal intestinal laiti, faatasi ai ma mercaptans, fatty acids pupuu, manganese, ma GABAergic neurosteroids, e ui atu i le vein portal sa'o i totonu o le ate, lea e alu sa'o atu ai i totonu o le ate. ammonia i totonu o le vai e le afaina ai le urea (e ala i le Ornithine Transcarbamylase [OTC] urea cycle) ma hepatocytes perivenous e maileia le vaega o totoe e pei o le glutamine. Pe a faamalosia le toto maualuga o le faitotoa o le cirrhotic e pasi atu ai le ate e ala i le portosystemic collateral shunts (pe ala i le Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS]) ma le faaletonu o le hepatocytes e leiloa le malosi o le urea-cycle, e le-detoxified gaseous ammonia (\(\text{NH}_3\)-bra) e sopoia le pa puipui i totonu o le pa. I totonu o le astrocytes, o le enzyme glutamine synthetase e tuʻufaʻatasia le ammonia ma le glutamate e fausia ai le tele o intracellular concentrations o osmotically active glutamine, e tosoina ai vai i totonu o le cytoplasm astrocyte (**le-grade astrocyte fula i le cirrhosis; lethal cytotoxic cerebral edema, intracranial lona toto maualuga, ma le faiʻai **. GABAergic/NMDA neurotransmission faaletonu. I le fa'aaogaina o le West Haven Criteria, o le Hepatic Encephalopathy e aga'i i luma mai le Vaega 1 (feliua'i o le moe ma le ala, moe i le ao/po, le mafaufau maaleale) ma le Vaega 2 (vaivai, fa'aletonu i le taimi, suiga o uiga, fetor hepaticus, ma le fa'ailoga "Asterixis do tremed lua" po'o lima fa'ama'i lua. faʻalavelave faʻafuaseʻi: ** Vasega 3 (moe / le mautonu pe a fafagu le tagata maʻi naʻo le leo poʻo le faʻaosoina, faʻailoga le mautonu, le mautonu, ma clonus / hyperreflexia) ** ma ** Vasega 4 (Hepatic Coma, lea e matua le tali atu le tagata maʻi i le tiga, asterixis e mou atu i le flaccidity poʻo le faʻamaʻi o le manava) ** Afai ei ai se tagata ma'i e maua i le ma'i ate e tupu a'e le tulemomoe, fememea'i, suia le moe i le ao ma le po, po'o le tete o le lima, vala'au i lou lotoifale. numera fa'afuase'i vave. Toe iloilo foʻi a matou taʻitaʻi uso i luga motu o le esophageal varices, cirrhosis toto, ma le ate encephalopathy, acetaminophen (paracetamol) ova le inumaga, le leoa o le ate, ma le NAC faamalama, ma wernicke encephalopathy ma korsakoff syndrome 500 mg IV thiamine.

O lau fa'amuamua vave mo fa'alavelave fa'afuase'i o le puipuia o le ea i le vave fa'aulu i totonu o le endotracheal intubation i tagata ma'i uma e o'o atu i West Haven Vasega 3 (tuga le vale) po'o le Vasega 4 (koma, \(\text{GCS} \le 8\)), **'aua lava ne'i fa'amalosi le gutu o le lactulose i totonu o le gutu o se ma'i fa'avalevalea Vasega ¾ ma'i fa'amae'a e aunoa ma se faagaau fa'alava. fa'alia aspiration pneumonitis), tuu se High-Volume Acidifying Lactulose Retention Enema (\(300\text{mL}\) [\(200\text{g}\)] of Lactulose fefiloi ma le \(700\text{mL}\) o le vai po'o le masima masani [\(1,000\text{mL}\)0 minute uma ua tuu i luga o le catheter 3 i luga ole 6 minute uma e tu'u i totonu o le catheter 3 i le 6 minute. 4 i le 6 itula) po'o le Nasogastric Lactulose (\(30\text{ to }45\text{ mL}\) itula se'ia o'o i le catharsis, ona fa'asusu lea i le 2 i le 3 susu vaivai i le aso) PLUS Enteral Rifaximin (\(550\text{ mg}\) faalua i aso taitasi) ma le Intravenous L-Ornithine L-Aslylene (L-Aslene) Intravenous L-Ornithine L-Asly. (PEG-3350), ma **i le taimi lava e tasi e tulituliloa ma fesuiai le 7 masani faʻaoso faʻaoso faʻaosoina ("GIB-SICK": Gastrointestinal bleeding, Infection/SBP, Benzodiazepines/Opioids, Sodium/Potassium derangements, Ileus/Constipation, Creatinine/Deuretics)

Fai nei loa¶

1. Valaau vave lau numera faʻafuaseʻi i le lotoifale pe a fai o se tagata maʻi e iloa pe masalomia le maʻi ate ua fenumiai, faʻalavelave, faigata ona ala i luga (Vaega 3), pe le tali mai (Vaega 4). Telefoni 911 i le Iunaite Setete ma Kanata, 999 i le United Kingdom, 112 i Europa atoa, 000 i Ausetalia, pe faʻafesoʻotaʻi le matou faʻatonuga o le lalolagi atoa. numera fa'afuase'i.
2. Saogalemu le Ala Va'alele ile West Haven Vasega 3 (Severe Stupor) po'o le Vasega 4 (Coma, \(\text{GCS} \le 8\)) A'o le'i Tu'uina le Enteral Lactulose. O ma'i i le Vasega 3 po'o le 4 o le encephalopathy o le hepatic ua leai se puipuiga o le gag o le pharyngeal ma le tale. Aua ne'i sasaa le vai lactulose i le gutu o se tagata ma'i vaivai po'o le ma'i vale. Fa'atino muamua fa'ama'i fa'ama'i fa'asolosolo vave, ona pasi lea o le Nasogastric (NG) po'o le Orogastric (OG) Tube (fa'amatalaga: esophageal varices e LĒ ose fa'alavelave mo le malu, lelei-lubricated NG fa'agai'uga tu'u i totonu o se paipa NG4 Grade; fa'atuai le kiliaina o ammonia fa'asao ola ma le su'eina o le toto o le manava).
3. ** Fa'atonu le 1-Liter Lactulose Retention Enema (\(300\text{ mL}\) Lactulose + \(700\text{ mL}\) Suavai/Saline Taofi mo le 30 i le 60 Minute) mo le Vave o le Colonic Ammonia Maileia i le Vasega ¾ Coma po'o Ileus.**
4. Aisea ua le manuia ai le vai paipa po o le fasimoli: Ole maileia o le amonia i le kolone e mana'omia ai le faasaoina o le malamalama (tuu i lalo le pH colonic mai le \(7.0\) i lalo i le \(<5.0\) ona malepe ai lea o le lactulose i le lactic ma le acetic acid e maua ai le diffusible \(\text{NH}_3\) o le kasa e le-absorb) osmotic catharsis.
5. Fa'afefea ona Fa'afefiloi ma Fa'atūina le Lactulose Retention Enema: Fa'afefiloi \(300\text{ mL}\) (\(200\text{ grams}\)) o le Lactulose Syrup ma le \(700\text{ mL}\) o le vai mama po'o le \(0.9\%\) saline masani (total volume \(1,000\text{mL}\)). Tuu le tagata ma'i i le itu tauagavale o le decubitus poʻo Trendelenburg tulaga, faʻapipiʻi se paipa faʻamama vaivai ma se paluni taofi faʻafefe (poʻo Foley catheter), faʻapipiʻi le \(1,000\text {mL}\) solution i totonu o le rectum/sigmoid colon, ma pipii le catheter mo le 30 i le 60 minute ina ia oʻo atu le vaifofo i le kolone taumatau. Toe fai i le 4 i le 6 itula seia ala mai le ma'i ile Vasega ½.
6. Fa'atasi le Lactulose ma le Rifaximin (\(550\text{ mg}\) PO/NG Faalua i Aso Ta'itasi) po'o le Fa'aaogāina o le Polyethylene Glycol (PEG-3350, \(4\text{ Liters}\) e ala i le NG) mo le Fa'ai'uga Fa'avave.
7. O le taimi lava e fa'amaonia ai se paipa NG (po'o tagata ma'i o le Vasega ½ ala), fa'atonu le ** Lactulose \(30\text{ i le }45\text{ mL}\) (\(20\text{ to }30\text{g}\)) i le 1 i le 2 itula** se'ia o'o i le manava muamua, ona fa'asusu lea i le $15\text{ i le }45\text{i le }45\text i aso taitasi. fe'au ile aso (aua lava ne'i ova le fa'amama i le \(> 5\) fa'asusu vai/aso, e fa'atupu ai le tu'ina ** hypernatremic dehydration** ma fa'ateteleina le encephalopathy.).
8. Fa'asoa fa'atasi Rifaximin \(550\text{ mg}\) PO/NG fa'alua i aso ta'itasi (o se vaila'au fa'ama'i fa'ama'i fa'ama'i e le mafai ona fa'aaogaina e le gutu e fa'aumatia ai siama o lo'o maua mai i le urease).
9. O le HELP Randomized Trial Penina: I le ma'i falema'i HE, tu'uina \(4\text{ lita}\) o le Polyethylene Glycol 3350 (GoLYTELY) e ala i le paipa NG i luga o le 4 itula e vave foia ai le ma'i ma'i encephalopathy i le 24 itula muamua nai lo le lactulose na'o ia.
10. 'A'E A'OA'O MAI LE HEPATIC Encephalopathy Ona o le maualuga o le Amonia o le toto e "Masa" ma Fa'asa'o I taimi uma le Hypokalemia (\(K+ <3.5\text{ mEq/L}\)) Vave.
11. I lalo o le AASLD ma le EASL Practice Guidelines, Hepatic Encephalopathy in cirrhosis o se su'esu'ega ile falema'i: e le lelei le feso'ota'iga o le ammonia venous ma le vasega i West Haven (ma e si'itia sese pe a tu'u se ta'amilosaga po'o le fa'aofuofu lanu viole/meamata-matamata e le tu'u i luga o le aisa ma milo i totonu ole 15 minute). Ae ui i lea, o le le maualuga masani o le plasma ammonia i se tagata ma'i comatose e le fa'aleleia e fa'atonuina se su'esu'ega vave mo isi mafua'aga o le koma (hematoma subdural, tulaga epilepticus e le fa'afefeteina, Wernicke encephalopathy, po'o le ova o le opioid/benzodiazepine).
12. Aisea e mafua ai le Hypokalemia i le Hepatic Coma: Pe a pa'ū le serum potassium (\(K+\)) i lalo ifo o le \(3.5\text{ mEq/L}\) (e masani lava mai le loop diuretics), o le extracellular \(\text{H}+\) e sui atu i sela tubule proximal renal, ma mafua ai **intracellular renal acidosis ma systemic metabolic alkalosis **selau fou o le fatugao acidotic ramp. \(\text{NH}_3\) tuusa'o i totonu o le vein renal), a'o fa'aliliuina e le systemic alkalosis le \(\text{NH}_4+\) e le'i totogia \(\text{NH}_3\) kasi e sopoia ai le pa puipui o le toto-fai'ai. Suia fa'amalosi le potassium e fa'atumauina ai le \(K+ \ge 4.0\text{ i le }4.5\text{ mEq/L}\).
13. ** Fa'ailoga le Cirrhotic HE (Type C) mai le Fulminant Acute Liver Failure (Type A, lea Ammonia \(> 150\text{ to }200\text{ \mu mol/L}\) Mafua ai Fatal Brain Herniation).** I acute fulminant ate failure (e pei o le Aso 3 o le fai'ai e leai se taimi o le acedos), o le aso 3 o le fai'ai e leai se taimi o le ace. osmolytes; Vasega ¾ o le encephalopathy e maua ai acute cytotoxic cerebral edema ma uncal/tonsillar herniation. Fa'ae'e loa le ulu o le moega i le \(30\text{ degrees}\), fa'ainu le Intravenous N-Acetylcysteine (NAC), fa'atatau le sodium serum i le \(145\text{ to }155\text{ mEq/L}\) fa'aaoga le \(3\%\) Hypertonic Saline, ma amata vave Fa'aauau le lisi o le toto (CRRT Mergent) totoga ate.

Laau fa'ai'uga: fa'ata'ita'iga fa'afuase'i fa'afuase'i ma suiga ole Vasega 3 & 4 Hepatic Encephalopathy¶

flowchart TD
    A["Tagata ma'i ua Ma'iloa Cirrhosis / Portal Hightension OR Acute Liver Failure Presents with Suiga Tulaga o le Mafaufau: Vasega 2 (Lethargy, Disorientation, Asterixis Flapping Tremor) POO le Vasega 3 (Somnolent/Stuporous, Rouses Na'o le Tiga/Leo) POO Vasega 4 (Koma, Le tali atu)"] --> B["Laasaga 1: Fa'anatinati ABCs, Fingerstick Glucose, ma le Airway Triage: Tu'u le 500 mg IV Thiamine AO ​​LE'I A'O'O I LE SO'O SE Dextrose; Afai o le Vasega 3 (Severe Stupor) po'o le Vasega 4 (Coma, GCS <= 8), Fa'atino loa le ENDOTRACHEAL INTUBATION + Tu'u le fa'agogo nasogastric (NG) vaivai."]
    B --> C["Laasaga 2: Fa'apena i le taimi lava e tasi le fa'atupuina o mea fa'ameamea ma su'esu'e le 7 'GIB-SICK' fa'aoso fa'aoso: 1. STAT Non-Contrast Head CT (Tu'u ese le Hematoma Subdural); 2. Fa'ata'ita'iga Fa'ata'ita'i (Tu'u ese SBP: PMN >= 250/mm3); 3. Su'ega a le CBC/BUN/Rectal (Tu'u ese le Toto GI Variceal); 4. BMP (Siaki K+ <3.5, Na+, Alkalosis, AKI); 5. Aganu'u Toto/Urine; 6. Taofi UMA Diuretics, Benzodiazepines & Opioids"]
    C --> D{"Su'esu'e Ituaiga o le Ate Fa'aletonu: Ituaiga C (Decompensated Cirrhosis / ACLF) vs. Ituaiga A (Fulminant Acute Liver Failure)"}
    D -->|TYPE C: Decompensated Cirrhosis / Portal Hypertension| E{"E mafai e le ma'i ona maua ma le saogalemu le enteral NG / Oral Vailaau, po'o Ileus Matu'i / E le'i Tu'u mai le Vasega 3-4?"}
    E -->|Grade 3-4 Without NG Access OR Severe Paralytic Ileus / Abdominal Distension| F["ENEMA FA'ATA'U FA'A'U'U: Fa'ato'a le 300 mL (200 g) Lactulose + 700 mL Suavai/Saline (1,000 mL Aofa'i) e ala ile Rectal Balloon Catheter; Oomi mo le 30 i le 60 minute e fa'asa'o ai le Kolone Tau'u; Toe fai Ta'i 4 i le 6 Itula"]
    E -->|Intubated with Verified NG Tube OR Awake Grade 2 Patient| G["ENTERAL AMMONIA-PURGING PROTOCOL: 1. Lactulose 30 i le 45 mL PO/NG Ta'i 1-2 Itula Se'ia o'o i le Fua Muamua, Ona Titrate (15-45 mL TID-QID) i le 2-3 Stools Malūlū/Aso (PO 4 L PEG-3350 i luga ole 4h); 2. Fa'aopoopo le Rifaximin 550 mg PO/NG BID; 3. Fa'aopoopo i ai le IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA 20-40 g/aso) pe a fa'asa'o."]
    F --> H["Laasaga 3: Togafitiga Fa'asa'o le Fa'aoso Fa'atupu Fa'apitoa: 1. Fa'asa'o le Hypokalemia (Taumau K+ >= 4.0-4.5 mEq/L e Taofi ai Renal Ammoniagenesis); 2. IV Volume Resuscitation / Albumin mo Diuretic AKI; 3. IV Ceftriaxone pe a SBP poo Variceal toto; 4. IV Flumazenil (0.2 mg) Fa'amasinoga pe a masalomia le fa'aosoina o le Benzodiazepine"]
    G --> H
    D -->|TYPE A: Fulminant Acute Liver Failure (INR >= 1.5 + Encephalopathy Without Prior Cirrhosis, Ammonia > 150 umol/L)| I["ACUTE LIVER FAILURE CEREBRAL EDEMA PROTOCOL (HIGH HERNIATION RISK): 1. Intubate & Elevate Head 30°; 2. Amata IV N-Acetylcysteine ​​(NAC); 3. Infuse 3% Hypertonic Saline (Target Serum Na + 145-155 mEq/L) + Mannitol Bolus mo ICP Spikes; 4. Amata le vave fa'aauauina ole Suiga Togatogo (CRRT) e fa'amama ai le Amonia; 5. Lisi Lisi o le Ate Fa'afuase'i"]

Pathophysiology: pe faʻafefea ona tupu le ammonia, glutamine synthetase, ma le hypokalemic alkalosis i le fula o le astrocyte ma pe aisea ua mou atu ai Asterixis i le Vasega 4 Coma¶

1. O le Astrocyte "Trojan Horse" Hypothesis (Albrecht & Norenberg)¶

I tagata soifua maloloina, o le ammonia vein portal e maua mai le colonic bacterial urease ma le small-intestinal enterocyte glutaminase e liua e le hepatocytes periportal i le urea e ala i le Krebs-Henseleit urea cycle. I le cirrhosis po'o le fulminant ate faaletonu, systemic arterial ammonia si'i 3- i le 10-paiga. 1. Lalosia le Pa puipui o le Toto-Fai: I totonu o le toto, e iai le ammonia i se tulaga paleni e faalagolago i le pH i le va o le Ammonium ions ua molia (\(\text{NH}_4+\), \(98\%\) i le pH \(7.40\)) ma le Amonia kasa (\(\text{NH}_3\)$, \(2\%\)p$ pH, \(7.40\), \(2\%0\)p pH, \(7.40\) e le'i totogia. 9.15$): $\(\text{NH}_4+ \rightleftharpoons \text{NH}_3\text{ (lipophilic gas)} + \text{H}+\)$ Metabolic or respiratory alkalosis (e masani ona faaosofia e le loop diuretics, vomiting, poo le hyperventilation) e sui ai le fua lea i le itu taumatau, faaluaina pe faatoluina le vaega o le \(\text{NH}_3\) gas e le'i molia, lea e sosolo solo i luga o le pa puipui o le toto-fai'ai i totonu astrocyteso le enzyme glutamine o loo i ai le enzyme fai'ai* 2. Osmotic Fufula + Mitochondrial Poisoning ("The Trojan Horse"): I totonu o le astrocyte cytoplasm, glutamine synthetase e tu'ufa'atasia le \(\text{NH}_3\) ma le glutamate e fa'afefiloi Glutamine: - Osmotic Effect: Ole faaputuputuina tele ole glutamine ile intracellular e galue e pei o se osmolyte e tosoina ai le vai e ala i Aquaporin-4 alāvai i le astrocyte foot process, ma mafua ai le Alzheimer Type II astrocytosis (i le cirrhosis masani, o le astrocytes e tauia vaega e ala i le auina atu i fafo myo-inositol i fafo, i le A i fafo atu o le taimi, i le A i fafo**. myo-inositol, e i'u ai i fulminant cerebral edema ma oti fai'ai herniation pe a sili atu le ammonia arterial \(150\text{ i}200\text{ \mu mol/L}\)). - O le "Trojan Horse" Mitochondrial Collapse: O le glutamine fou na gaosia e ave i totonu o le astrocyte mitochondria, lea o le phosphate-activated glutaminase e toe tata'i i tua i totonu o le intra-mitochondrial ammonia (\(\text{NH}_3\)), tatala ai le **mitochondrial generating oxygen reactive species (MP permeability reactive species, MP permeability reactive oxygen). fa'aitiitia le ATP, ma fa'atuputeleina le GABA-A leo talileleia (e ala i vaila'au e pei o le benzodiazepine e pei ole allopregnanolone).

HOW LACTULOSE & RIFAXIMIN TRAP AMMONIA IN THE COLON (LUMINAL ACIDIFICATION)
===========================================================================
  [Colonic Lumen (Normal pH = 7.0)]            [Portal Venous Bloodstream]
  Urease-Producing Gut Bacteria                Uncharged Ammonia Gas (NH3)
  (Klebsiella, Proteus, E. coli)               freely crosses colonic wall
  break down protein/blood/urea                into Portal Vein --> Shunts
  into diffusible NH3 gas.                     past cirrhotic liver to Brain.
               |
  =============X===========================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 1: RIFAXIMIN (550 mg BID)
  Kills colonic urease-producing bacteria & downregulates gut glutaminase.
  =========================================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 2: LACTULOSE (Oral/NG or 300 mL Retention Enema)
  Non-absorbable disaccharide (Galactose-Fructose) reaches cecum/colon intact
  --> Colonic saccharolytic bacteria ferment Lactulose into LACTIC & ACETIC ACID
  --> Drops Colonic Luminal pH from 7.0 down to < 5.0.
  =========================================================================
               |
               v
  [ACIDIFIED COLONIC LUMEN (pH < 5.0): THE ION TRAP]
   Diffusible NH3 Gas + H+  ====>  Charged Ammonium Ion (NH4+)
   - Because NH4+ carries a positive electrical charge, it CANNOT cross the
     colonic mucosa into the blood (AND blood NH3 diffuses *into* the acidic
     colon to become trapped as NH4+.).
   - Osmotic catharsis purges trapped NH4+ out in 2 to 3 soft stools/day.
===========================================================================

2. O le a le "Asterixis" (Flapping Tremor), ma aisea e mou ai pe a faʻaleagaina le maʻi mai le Vasega 3 i le Vasega 4 Koma?¶

• Fa'afefea ona Fa'ailoa Asterixis i tafatafa o Moega: Fai atu i le tagata ma'i e fa'aloaloa uma ona lima e lua i luma o latou luma, fa'atutu o latou tapulima i tua ("pei o le taofi o le ta'avale"), fa'alatalata o latou tamatamailima, ma moeiini o latou mata mo le 30 sekone. (I se ma'i matamoe Vasega 3 e le mafai ona uu i luga o latou lima, fa'agasolo le tapulima o le tagata ma'i pe fai atu ia i latou e oomi ni tamatamailima se lua o le tagata su'esu'e pe pipi'i i fafo o latou laulaufaiva).
• O le a le mea e tupu (negative myoclonus): E le pei o le parkinsonian po o le gatete taua (lea o le maso rhythmic contraction), asterixis o le "negative myoclonus": o se fa'afuase'i, fa'afuase'i \(50\text{- to }200\text{-millisecond}\) electrical silence (taofi ma faagaioia) diencephalic-reticular motor integration auala e fa'atumauina pea le leo tu'u. O le kalave e pa'u ai le tapulima i luma, soso'o ai ma le toe fa'afo'i i luga i le tulaga fa'alautele, ma fa'aalia ai se uiga fa'aletonu, fa'alua "tetete o le apa'au manulele."
• Malei Mata'utia Fa'afoma'i: E mana'omia e Asterixis le leo fa'ata'ita'i fa'ata'ita'i** ia iai. O le mea lea, e iloga le asterixis i West Haven Vasega 2 ma le amataga o le Vasega 3, ae FA'AVAE atoa pe a goto le ma'i i le loloto o le Vasega 3 po'o le Vasega 4 Koma. Aua ne'i manatu ua fa'aleleia le ma'i vaivai ona ua taofi le tetete; siaki pe ua o'o i le Vasega 4 koma (lea e sui ai le clonus, hyperreflexia, fa'ailoga Babinski, po'o le tu'u fa'ate'aina o le asterixis).

Fa'ata'ita'iga Fa'afoma'i: Fa'atonuga a West Haven Fa'atasi ma le Fa'avasegaina o le ISHEN ma le Fua o Glasgow Coma.¶

Le 7 Fa'amata'u Fa'atupu Fa'atupuina o le Vasega 3 & 4 Hepatic Encephalopathy ("GIB-SICK") ma le Fa'afefea ona Fa'aliliuina Ta'itasi.¶

I le ** sili atu i le 80 i le 90 pasene o tagata mamaʻi e maua i le cirrhosis**, o se faʻalavelave mataʻutia o le Vasega 3 poʻo le Vasega 4 Hepatic Encephalopathy e faʻamumuina e se faʻamaʻi faʻapitoa faʻafomaʻi. O le togafitia o le amonia i le lactulose a'o misi le fa'apogai (pei o le Spontaneous Bacterial Peritonitis po'o le toto toto) e maualuga le maualuga o le oti:

La'asaga ta'itasi Falema'i & ICU Pharmacotherapy Protocol¶

Numera fa'aitulagi fa'afuase'i ma ta'iala ile falema'i¶

• United States ma Kanata: vili le 911 mo so'o se gasegase ua maua i le cirrhosis po'o le faaletonu o le ate e tupu ai le fenumiai, ma'i, asterixis, po'o le toto o le manava. E mulimulitaia e le pulega le American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guideline on Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease ma AASLD Position Paper on Acute Liver Failure.
• United Kingdom: vili 999 pe auai i le NHS Emergency Department. E mulimulitaia e le au foma'i le British Society of Gastroenterology (BSG) / BASL Decompensated Cirrhosis Care Bundle ma NICE Guidelines (NG50 / TA337), e fa'atonuina ai se tap diagnostic ascitic i totonu o le 6 itula, fa'aoso su'esu'ega, lactulose/rifaximin therapy, ma IV Pabrinex (thiamine).
• Iuni Europa: vili 112. E mulimulitaia e foma'i le European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy (2022 Update), fa'amaonia le West Haven/ISHEN grading, lactulose retention enemas i le Vasega ¾, rifaximin, ma le IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA).
• Ausetalia ma Niu Sila: vili le 000 i Ausetalia po o le 111 i Niu Sila ma mulimuli i le Gastroenterological Society of Australia (GESA) cirrhosis ma acute ate failure protocols.

Fesili e fai soo¶

Aisea e le tatau ai ona e taofia le polotini mai mea'ai a se ma'i ua toe malosi mai le Hepatic Encephalopathy?¶

Mo le tele o tausaga, na taʻu sese e tusi tuai faafomaʻi i tagata mamaʻi e maua i le cirrhosis e 'ai se "meaʻai maualalo-protein" e aloese ai mai le faia o ammonia. O taʻiala faʻaonaponei o le hepatology (AASLD ma le EASL) ua faʻaumatia atoa le faʻatapulaʻaina o polotini. Aisea? I se tagata ma'i e maua i le cirrhosis e le mafai e lona ate ona toe fa'amama le ammonia, o le maso skeletal e avea ma okeni fa'aola numera tasi a le tino mo le aveesea o le ammonia mai le toto (o alava maso e fa'aoga le glutamine synthetase e maileia ai le ammonia toto). O le taofiofia o mea'ai polotini e mafua ai le maumau tele o maso (sarcopenia), lea e fa'aleagaina ai le maso maso e fa'amama le ammonia ma fa'aleagaina ai le Hepatic Encephalopathy. O le taimi lava e ala ai le tagata ma'i mai se koma mata'utia, e tatau ona latou 'aina le 1.2 i le 1.5 kalama o le porotini i le kilokalama o le mamafa o le tino i aso uma, fa'amanino fualaau faisua, susu, ma palatini amino acid (BCAA) filifili lala (BCAA) e tufatufaina atu i tama'i mea'ai faifaipea PLUS se mea'ai e maualuga le polotini i le leva o le po.

E fa'afefea ona galue le Lactulose Enema pe a le mafai e le tagata ma'i comatose ona folo, ma aisea e le lava ai le vai paipa?¶

I le Vasega 3 po'o le Vasega 4 Hepatic Encephalopathy, o le tagata ma'i ua fa'agogo tele pe koma e folo ma le saogalemu, ma e mafai ona fa'agesegese le sua e tu'uina atu i le manava manava. O le fa'atūina o se enema fa'atumauina e faia i le 300 mL o le Lactulose syrup fa'afefiloi ma le 700 mL o le vai (1 lita le aofa'i) sa'o i totonu o le kolone ma fa'apipi'i le pa'u paluni rectal mo le 30 i le 60 minute e tu'u sa'o ai le lactulose i le colonic bacteria lea e faia ai le 70 pasene o le ammonia. E le pei o se vai paipa vai (e na'o le fufuluina o le nofoa i le masini), o siama colonic e vave fa'afefe le lactulose i le lactic acid, ma pa'u ai le pH i totonu o le kolone i lalo ole 5.0. O le auma lea e liua le kasa ammonia (NH3) i ion ammonium (NH4+), ma toso mai ai le ammonia mai alātoto i totonu o le nofoa oona ina ia fufulu ese pe a uma le enema.

Aisea e mafai ai e le tuuina atu o le tele Lactulose ona atili leaga ai le koma o le tagata ma'i?¶

Ole fa'amoemoe ole togafitiga ole lactulose pe a mae'a le fa'amama muamua ole 2 i le 3 fe'avea'i vaivai ole manava i le aso, ae le o le 10 fa'asusu vai tatā ile aso. Ona o le lactulose ose laxative osmotic lea e toso ese ai le vai mama mai le toto i totonu o le manava, o le tuʻuina atu o le tele o tui o le lactulose i le uati e mafua ai le tele o le leai o se vai i totonu o le nofoa. I totonu o le 24 i le 48 itula, o le tagata maʻi e atiaʻe le hypernatremia ogaoga (toto sodium maualuga i luga aʻe o le 150 i le 160 mEq/L) ma le faʻaleagaina o fatugaʻo o le hypovolemic. O le hypernatremia ogaoga ma le fa'amama e mafua ai a latou lava metabolic encephalopathy ma taofia ai fatuga'o mai le alu ese o le urea ma le amonia, ma mafua ai ona goto ifo le tagata ma'i i totonu o le koma a'o fa'atonuina sese e foma'i le tele o le lactulose.

Aisea e mafua ai le maualalo o le potassium i le toto (Hypokalemia) e mafua ai le ogaoga o le Encephalopathy o le Hepatic i tagata mama'i o lo'o inu vai (Furosemide)?¶

O tagata mama'i e maua i le cirrhosis ma le manava sua (ascites) e masani ona fa'aaogaina fa'ama'i e pei o le furosemide (Lasix), e mafua ai ona fa'amama'i e fatuga'o le potassium i le mimi. A pa'ū ifo le potassium i le toto i lalo ole 3.5 mEq/L, ona alu lea o le potassium i totonu o sela tubule fatuga'o ma ga'i i totonu iona o le hydrogen (acid) e sui ai. O le lagona ua o'o mai totonu o latou totonu, o sela tubule pito i tua o fatuga'o e fa'aola le malosi o le gaosiga o le ammonia (renal ammoniagenesis) e puipuia ai le urinary acid, ma pamu sa'o atu ai le tele o ammonia fou i totonu o veins renal. I le taimi lava e tasi, o le toto faaopoopo e avea ma alkaline (metabolic alkalosis), lea e liua ai le ammonium ua molia saogalemu (NH4+) i le kasa ammonia (NH3) oona e leʻi faʻaaogaina e oʻo saʻo i totonu o le faiʻai. Na'o le toe fa'afo'isia o le potassium toto i luga a'e o le 4.0 i le 4.5 mEq/L e tapuni ai lea fale gaosi ammonia.

Punavai ma ta'iala aloa'ia¶

• ** Asosi a Europa mo le suʻesuʻeina o le ate (EASL):** *EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy (2022 Update, Journal of Hepatology): West Haven/ISHEN Grading, Trigger Identification, Lactulose Encephalopathy, Rifaximin, ma LOLA *.
• ** American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ma le EASL Joint Practice Guideline (Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al., * Hepatology ):* * Hepatic Encephalopathy i Chronic Liver Disease: Faʻataʻitaʻiga Taʻiala e le AASLD ma le EASL *.
• New England Journal of Medicine (NEJM, Bass NM et al. & Wijdicks EFM): Rifaximin Togafitiga i le Hepatic Encephalopathy; Iloiloga Fa'ata'ita'i Falema'i ole Hepatic Encephalopathy.
• ** JAMA Totonu Faʻafomaʻi (HELP Randomized Trial, Rahimi RS, Singal AG et al.):** * Lactulose vs. Polyethylene Glycol 3350-Electrolyte Solution mo Togafitiga o Overt Hepatic Encephalopathy *.
• ** British Society of Gastroenterology (BSG) ma le British Association for the Study of the Liver (BASL):** Decompensated Cirrhosis Care Bundle: Muamua 24 Itula Pulega Faafuaseʻi.

Taiala fa'atatau¶

• Esophageal varices ta'e, cirrhosis toto, ma ate encephalopathy
• Acetaminophen (paracetamol) ova le inumaga, le leoa o le ate, ma le NAC faamalama
• Wernicke encephalopathy ma Korsakoff syndrome: 500 mg IV thiamine a'o le'i dextrose
• Maua tele le hyponatremia, inupia i le vai, ma le faoa o le cerebral edema
• Numera o fa'alavelave fa'afuase'i ile atunu'u