Hepatic Encephalopathy (Grado 3 ug 4 Liver Coma): Asterixis Flapping Tremor, Hyperammonemia, Cerebral Edema, Lactulose Retention Enema, ug Rifaximin¶

Ang Hepatic Encephalopathy (HE) usa ka potensyal nga mabalik, makadaot sa kinabuhi nga neuropsychiatrical emergency nga tungod sa severe hepatocellular insufficiency ug portosystemic venous shunting, nga nahitatabo sa Decompensated Cirrhosis / Acute-on-Ch. Encephalopathy) o ha Acute nga Kapakyasan ha Atay (ALF, Type A Fulminant Hepatic Failure, sugad han katapos han sobra nga dosis han acetaminophen o acute viral/autoimmune hepatitis). Kasagaran, ang nitroheno nga mga hilo sa tinai, labi na ammonia (\(\text{NH}_3 / \text{NH}_4+\)) nagdidiretso sa kolonik bakterya ug gutiay-nga-tinai mucosal glutaminase, kaupod sa mga mercaptan, halipot-an-kadena nga tambok nga asido, manganese, ug portsteroidal pinaagi sa neurosteroidal atay, diin an mga hepatocyte ha ligid han mga ugat nagkukuha han hilo han 85 porsyento han nasulod nga amonia ngadto ha diri nakakadaot nga urea nga matunaw ha tubig (pinaagi han Ornithine Transcarbamylase [OTC] nga siklo han urea) ngan an mga hepatocyte ha ligid han ugat nag-iipit han iba pa sugad nga glutamine. Kon an sirosis nga pretensyon ha ganghaan nagpipirit han dugo ha ganghaan nga lumabay ha atay pinaagi han mga pag-agi ha atay (o pinaagi han Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS]) ngan an napapakyas nga mga hepatocyte nawawarayan hin kapasidad han siklo han urea, an diri-na-detox. dugo-utok nga ulang nga libre ngadto ha mga astrocyto ha utok. Ha sulod han mga astrocyte, an enzyme nga glutamine synthetase nag-uupod han ammonia ngan han glutamate basi makahimo hin daku nga konsentrasyon ha sulod han selyula han osmotically active glutamine, nga nagkukuha hin tubig ngadto ha sitoplasma han astrocyte (**hamubo nga grado nga paghubag han astrocyte ha cirrhosis, makamaratay nga cytotodemahic intratemni cerebral e Matarom nga Kapakyasan ha Atay *) ngan pag-aghat han kapakyasan han pagpadara han GABAergic / NMDA. Gagamit ang West Haven Criteria, ang Hepatic Encephalopathy nag-uuswag gikan sa Grade 1 (pagbaliktad sa pagkaturog-pagmata, adlaw nga pagkaturog/gab-i nga paglinakat-lakat, diri klaro nga kawaray pagtagad) ug Grade 2 (kaluya, kawaray pagkita sa oras, pagbabag-o sa pagkatawo, hister the hepaticu. pag-uyog han mga kamot nga nag-uuyog) ngan Grado 3 (pagkaturog/pagkaturog diin an pasyente nagmamata la ha bokal o nakakadaot nga mga stimulus, markado nga kawurok, diri pagkakasumpay, ngan clonus/hyperreflexia) ngan Grado 4 (pasyente diri bug-os nga nabaton ha kasakit, nawawara ngadto ha pagkamaluya o pag-ubos han utok, ngan hirani na an paghingyap o pag-ubo han utok). Kon an bisan hin-o nga pasyente nga may sakit ha atay nagkakaada pagkaturog, kawurok, pagbaliktad han katurog ha adlaw-gab-i, o pag-uyog han kamot nga nagpapapakpak, tawagi ha iyo lokal nga . mga numero han emerhensya dayon. Repasuha liwat an amon mga giya ha kabugtoan ha . pagbuto han mga utok ha esopagus, pagdugo tungod han sirosis, ngan sakit ha utok ha atay ., sobra nga dosis han acetaminophen (paracetamol), hilom nga kapakyasan han atay, ngan bintana han NAC ., ngan . wernicke encephalopathy ug korsakoff syndrome 500 mg IV thiamine ..

An imo kadagmitan nga prayoridad ha emerhensya amo an pagpanalipod han agianan han hangin nga may temprano nga pag-intubasyon ha endotracheal ha kada pasyente nga naabot ha West Haven Grade 3 (grabe nga pagkaturog) o Grado 4 (koma, endotracheal tube o verified nasogastric tube (nga nagigin hinungdan han fatal nga aspiration pneumonitis), **paghatag hin High-Volume Acidifying Lactulose Retention Enema (\(300\text{ mL}\) [$ 1,000 teksto { mL} $ kabug-usan] nga iginbutang pinaagi hin usa nga kateter nga rectal nga lobo nga gin-ipit ha sulod hin 30 ngadto ha 60 ka minuto kada 4 ngadto ha 6 ka oras) o Nasogastric Lactulose ( $ 30 teksto { ngadto ha } 45 teksto { mL} $ kada oras tubtob ha catharsis / PL2 Rifaximin ($ 550 teksto { mg} $ duha ka beses kada adlaw) ug Intravenous L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) o Polyethylene Glycol (PEG-3350) , ug ** durungan nga pag-ayam ug pagbaliktad sa 7 nga klasiko nga precipitating triggers ("GIB Gastroction/BPSICK" Benzodiazepines/Opioids, Sodium/Potassium nga mga pagkaguba, Ileus/Pag-ubo, Creatinine/Kawarayan hin tubig tikang ha mga diuretics, ngan Kitchen/TIPS shunting).

Buhata ini yana .¶

1. Tawag dayon sa imong lokal nga numero sa emerhensya kon ang usa ka pasyente nga may nahibal-an o gindududahan nga sakit sa atay nalibog, nalilisang, makuri magmata (Grado 3), o diri nabaton (Grado 4). Pagtawag sa 911 sa Estados Unidos ug Canada, 999 sa Reino Unido, 112 sa bug-os nga European Union o mga numero han emerhensya.
2. Seguro Dayon an Away han Hangin ha West Haven Grade 3 (Grabe nga Pag-ubo) o Grado 4 (Coma, \(\text{GCS} \le 8\)) Antes Maghatag hin Enteral Lactulose. An mga pasyente ha Grado 3 o 4 nga hepatic encephalopathy in nawarayan hin protective coflex pharyngeal gapa. Ayaw gud pagbubo hin likido nga lactulose ha baba han usa nga lethargic o stuporous nga pasyente. Paghimo hin madagmit nga pagkasunod-sunod nga endotracheal intubation anay, katapos pagpasa hin Nasogastric (NG) o Orogastric (OG) Tube (tigamni: **esophageal varices in DIRI kontraindikasyon hin maupay nga pagbutang hin tubo hin malumo nga tubo; An tubo han NG ha usa nga pasyente nga gin-intub nga Grade ¾ nag-alangan han paglimpyo han amonia nga nagtatalwas hin kinabuhi ngan pag-usisa han dugo ha tiyan).
3. **Paghatag hin 1-Litro nga Lactulose Retention Enema (\(300\text{ mL}\) Lactulose + \(700\text{ mL}\) Tubig/Asin nga Gintipigan ha sulod hin 30 ngadto ha 60 ka Minutos) para han Dagmit nga Pag-ipit han Colonic Ammonia ha Grade ¾ Coma o Ileus.
4. Kay Ano nga An mga Enema nga Plain nga Tubig o Sabon-Suds Napakyas: An pag-ipit han amonia ha kolon nagkikinahanglan hin pag-asido ha lawas (pag-ubos han pH han kolon tikang ha \(7.0\) tipaubos ngadto ha \(<5.0\) salit an pagbungkag han bakterya han lactulose ngadto ha lactic ngan asetiko nga asido nagpapaprotona hin diri-nasusupsop nga \(-}\)te $ text { NH } _ 4 + $ mga ion nga ammonium) kaupod an osmotic catarsis.
5. Paonan-o Maghalo ngan Magbutang han Lactulose Retention Enema: Paghalo hin \(300\teksto{mL}\) (\(200\teksto{grams}\)) han Lactulose Syrup nga may \(700\teksto{mL}\) nga waray bunga nga tubig o \(0.9\%\) normal nga saline (kabug-usan nga kadamuon mL}$0. Ibutang an pasyente ha wala nga lateral decubitus o Trendelenburg nga posisyon, isulod an mahumok nga tubo nga may-ada inflatable retention balloon (o Foley catheter), ibutang an \(1,000\text{ mL}\) nga solusyon ngadto ha rectum/sigmoid colon, ngan **ipit an solusyon ha sulod hin 30 ngadto ha 60 minutos. lumen antes mag-awas. Utrohon kada 4 ngadto ha 6 ka oras tubtob nga magmata an pasyente ha Grade ½.
6. Ig-usa an Lactulose with Rifaximin ($ 550 teksto { mg} $ PO / NG Duha ka beses kada adlaw) o Gamita an Polyethylene Glycol (PEG-3350, $ 4 teksto { Litros} $ pinaagi han NG) para hin Madagmit nga Resolusyon.
7. Kun makumpirma na an usa nga NG tubo (o ha mga pasyente nga nagmamata nga Grade ½), ihatag an Lactulose \(30\teksto{to }45\teksto{mL}\) (\(20\teksto{to }30\teksto{g}n\)) kada 1 ngadto ha 2 ka oras tubtob nga an syahan nga pag-ihi mahitabo ha }45\text{ mL}$ duha ngadto ha upat ka beses kada adlaw para makahimo hin eksakto nga 2 ngadto ha 3 nga mahumok nga hugaw kada adlaw** (ayaw gud pag-sobra hin paglimpyo ngadto ha \(> 5\) nga tubigon nga hugaw/adlaw, nga nagdudurot hin grabe nga sobra nga pag-ubos hin tubig ha lawas ngan paradoksal nga nagpapagrabe han sakit ha utok.).
8. Co-administrate Rifaximin \(550\text{ mg}\) PO/NG duha ka beses kada adlaw (usa nga diri-masuyop nga gut-selective antibiotic nga rifamycin nga nagpupuo han urease nga nagbubunga hin bakterya ha kolon).
9. An BULIG Randomized Trial Pearl: Ha mahait nga nahospital nga HE, an paghatag hin ** $ 4 teksto { litros} $ han Polyethylene Glycol 3350 (GoLYTELY)** pinaagi han NG nga tubo ha sulod hin 4 ka oras nakakasulbad han mahait nga hepatic encephalopathy nga mas madagmit kaysa ha siyahan nga altuone 24 ho.
10. AYAW Igsalikway an Hepatic Encephalopathy Tungod kay "Normal" an Lebel han Ammonia ha Dugo ha Ugat, ngan Pirme Nagtatadong Dayon han Hypokalemia (\(K+ < 3.5\text{ mEq/L}\)).
11. Ilarum sa AASLD ug EASL Practice Guidelines, An Hepatic Encephalopathy sa cirrhosis usa ka klinikal nga pagdayagnos: ang venous nga ammonia walay maayos nga korelasyon sa grado sa West Haven (ug sayop nga nahitaas kon ang usa ka turniquet gibilin sa o ang purpura/berde-nga-igbaw nga tubo ug wala ibutang sa minuto). Bisan pa, an bug-os nga normal nga lebel han plasma nga ammonia ha diri nag-uuswag nga pasyente nga koma nagsusugo hin kadagmitan nga pagbiling hin alternatibo nga mga hinungdan han koma (subdural hematoma, non-convulsive status epilepticus, Wernicke encephalopathy, o opioid/benzodiazepine overdose).
12. Kay Ano nga An Hypokalemia Nag-aaghat hin Hepatic Coma: Kon an potasyum ha serum (\(K+\)) nahulog ha ubos han \(3.5\text{mEq/L}\) (kasagaran tikang ha mga diuretiko nga loop), an ekstraselula nga \(\text{H}+\) nabalhin ngadto ha mga selyula han pantog nga proksimal nga tubo, nga nagigin hinungdan han renal **asido ha sulod han selyula: an mga selyula han bato daku nga nag-uuswag ** an ammoniagenesis ha bato ** (paglabog hin bag-o nga $ teksto { NH} _ 3 $ direkta ha ugat han bato), samtang an sistematiko nga alkalosis nagkukombirte han karga nga $ teksto { NH} _ 4 + $ ngadto ha waray karga ** $ teksto { NH} _ 3 $ nga gas nga natabok ha dugo-utok Agresibo nga liwanan an potasiyo aron magpabilin nga ** $ K + ge 4.0 teksto { ngadto ha } 4.5 teksto { mEq / L} $ **.
13. Iglain an Cirrhotic HE (Klase C) tikang ha Makusog nga Kapakyasan ha Atay (Klase A, diin an Ammonia \(> 150\teksto{ }200\teksto{ \mu mol/L}\) Hinungdan han Makamaratay nga Hernia ha Utok). zero nga oras sa pag-export sa organiko nga osmolytes; An grado ¾ nga ensepalopatiya in nagbubunga hin maharom nga pag-ubo han utok nga nakakahilo ha utok ngan pag-ubo han utok nga diri-kal / tonsilla. Dayon nga ialsa an ulo han higdaan ngadto ha $ 30 teksto { grado} $, infuse Intravenous N-Acetylcysteine (NAC), puntirya an serum sodium ngadto ha ** $ 145 teksto { } } } 155 teksto { mEq / L} $ gamit an $ 3 % $ nga pagtikang hin sobra nga linya. Terapiya (CRRT) para malimpyohan an amonia ha dugo samtang naglilista para han tigda nga pagbalhin hin atay.

Puno han desisyon: mahait nga emerhensya nga pagpili ngan pagbaliktad han Grado 3 & 4 nga Pati han Atay¶

flowchart TD
    A["Pasyente nga may Kilala nga Cirrhosis / Portal Hypertension O Matarom nga Kapakyasan han Atay Nagpakita hin Nabag-o nga Kahimtang han Hunahuna: Grado 2 (Kaluya, Pag-ubos, Pag-uyog han Asterixis) O Grado 3 (Nangangaturog/Nangangaturog, Nagpupukaw La ha Kasakit/Tingog (Waray Pagbaton), Grado4"] --> B["Lakang 1: Dali nga ABC, Tudlo nga Glucose, ug Triage sa Hangin: Tagi 500 mg IV Thiamine ANTES Bisan Ano nga Dextrose; Kun Grade 3 (Severe Stupor) o Grade 4 (Coma, GCS <= 8), Pagbuhat Dayon hin ENDOTRACHEAL INTUBATION + Pagbutang hin Soft Nasogastric (NG) Tube"]
    B --> C["Lakang 2: Dungan nga Pag-iwas sa Structural / Toxic Mimics NGAN Pag-audit sa 7 nga 'GIB-SICK' nga Nag-aaghat nga Nag-aaghat: 1. 2. Diagnostic Paracentesis (Rule out nga SBP: PMN>= 250/mm3); 3. CBC / BUN / Rectal Exam (Isalikway nga Dugo sa GI sa Variceal); 4. BMP (Check K + <3.5, Na +, Alkalosis, AKI); 5. Mga Kultura han Dugo/Ihi; 6. Kapti an TANAN nga Diuretics, Benzodiazepines & Opioids"]
    C --> D{"Hibaroi an Klase han Kapakyasan han Atay: Klase C (Dicompensated Cirrhosis / ACLF) vs."}
    D -->|TYPE C: Decompensated Cirrhosis / Portal Hypertension| E{"Talwas ba nga Makakarawat an Pasyente hin mga Tambal nga NG / Oral, o May-ada ba Grabe nga Ileus / Waray Intuba nga Grado 3-4?"}
    E -->|Grade 3-4 Without NG Access OR Severe Paralytic Ileus / Abdominal Distension| F["RECTAL RETENTION ENEMA PROTOCOL: Instill 300 mL (200 g) Lactulose + 700 mL Water / Saline (1,000 mL Total) pinaagi sa Rectal Balloon Catheter; Pag-ipit hin 30 ngadto ha 60 ka Minuto para Maasido an Tuo nga Kolon; Utroha Kada 4 ngadto ha 6 ka Oras ."]
    E -->|Intubated with Verified NG Tube OR Awake Grade 2 Patient| G["ENTERAL AMMONIA-PURGING PROTOCOL: 1. Lactulose 30 ngadto sa 45 mL PO / NG Kada 1-2 Oras Tubtob sa Una nga Tae, Katapos Titrate (15-45 mL TID-QID) ngadto sa 2-3 Soft Stools / Day (OR 4 L PEG-345); 2. Dugangi Rifaximin 550 mg PO / NG BID; 3. Dugangi IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA 20-40 g / adlaw) kung Refractory"]
    F --> H["Lakang 3: Agresibo nga Pagtratar sa Espisipiko nga Pag-aghat sa Pag-inom: 1. Husto nga Hypokalemia (Tipigi an K + > = 4.0-4.5 mEq / L sa Pag-undang sa Renal Ammoniagenesis); 2. IV Pagbuhi sa Kadamo / Albumin alang sa AKI sa Diuretic; 3. IV Ceftriaxone kun SBP o Variceal Bleed; 4. IV Flumazenil (0.2 mg) Trial kon Benzodiazepine Trigger Suspected"]
    G --> H
    D -->|TYPE A: Fulminant Acute Liver Failure (INR >= 1.5 + Encephalopathy Without Prior Cirrhosis, Ammonia > 150 umol/L)| I["PROTOKOLO HAN HATAS NGA PELIGRO HAN HERNIASYON NGA AKUTON NGA KAPAKYASAN HAN ATAY (HITAS NGA PELIGRO HAN HERNIASYON): 1. Pag-intubate & Pag-alsa han Ulo 30 °; 2. Sugod IV N-Acetylcysteine ​​(NAC); 3. Infuse 3% Hypertonic Saline (Target Serum Na+ 145-155 mEq/L) + Mannitol Bolus for ICP Spikes; 4. Tikangi an Temprano nga Padayon nga Pagliwan han Pantog (CRRT) para Malimpyo an Amonia; 5. Paglista han Pagbalhin han Atay nga Nagtitikang ."]

Pathophysiology: kon paonan-o an ammonia, glutamine synthetase, ngan hypokalemic alkalosis nagigin hinungdan han paghubag han astrocyte ngan kon kay ano nga nawawara an Asterixis ha Grade 4 Coma¶

1. Ang Astrocyte "Trojan Horse" Hypothesis (Albrecht & Norenberg)¶

Ha mahimsog nga mga tawo, an ammonia han portal vein nga nakuha tikang ha colonic bacterial urease ngan small-intestinal enterocyte glutaminase in ginbabag-o han periportal hepatocytes ngadto ha urea pinaagi han Krebs-Henseleit urea cycle. Ha sirosis o duro nga kapakyasan han atay, an sistematiko nga amonia ha ugat nagtitikahitaas hin 3 tubtob 10 ka pilo. 1. Pagtabok han Dugo-Utok nga Barrier: Ha agos han dugo, an amonia naeksister ha usa nga balanse nga nadepende ha pH ha butnga han mga kargado nga Ion han Ammonia (\(\teksto{NH}_4+\), \(98\%\) ha pH \(7.40\)) ngan waray kargado nga Gas han Ammonia N ha pH \(\}\)3 $ 7.40 $, $ teksto {pK} _ a mga 9.15 $) : $ $ teksto {NH} _4 + tuo nga wala nga kuchara teksto {NH} _ 3 teksto { (lipophilic gas)} + teksto {H} + $ $ An alkalosis ha metabolism o ha pagginhawa (agsob nga gin-aaghat han mga diuretiko nga loop, pagsuka, o sobra nga pagginhawa) nagbabalhin hini nga ekwasyon ngadto ha too, nga nagdodoble o nagtutulo han bahin han waray karga nga \(\teksto{NH}_3\) nga gas, nga nagsasarang nga waray pangalimbasog ha sa nga selyula ha bug-os nga dugo utok han tawo nga nagtatag-iya han enzyme glutamine synthetase). 2. Osmotic Swing + Mitochondria nga pagkahilo ("An Trojan Horse"): Ha sulod han cytoplasm han astrocyte, an glutamine synthetase nag-uupod han \(\text{NH}_3\) upod han glutamate ha paghimo han Glutamine: - ** Osmotic Effect: ** An dako nga pagtirok han glutamine ha sulod han selyula nagios sugad hin osmolyte nga nagkukuha han tubig pinaagi han mga agianan han Aquaporin-4 ngadto ha mga proseso han tiil han mga astrocyte, nga nagigin hinungdan han Alzheimer Type II astrocytosis (ha chronic cirrhosis, mga astrocyte nga nag-uukoy ha Liver Failure, waray panahon ha pag-export han myo-inositol, nga nagriresulta hin fulminant cerebral edema ngan fatal brainstem herniation ha kada panahon nga an arterial ammonia sobra hin \(150\text{ ngadto ha }200\text{\mu mol/L}\)). - ** An "Trojan Horse" nga Pagpukan han Mitochondria: ** An bag-o nga ginhimo nga glutamine gindadara ngadto ha mga mitochondria han mga astrocyte, diin an glutaminase nga gin-aktibo han phosphate nagbubulag hini tipabalik dayon ngadto ha konsentrado nga amonia ha sulod han mitochondrial ( pore, nga naghimo hin reaktibo nga klase hin oksiheno/nitroheno, nag-uubos han ATP, ngan nag-uuswag han GABA-A nga tono han receptor (pinaagi han endogenous benzodiazepine-like neurosteroids sugad han allopregnanolone).

HOW LACTULOSE & RIFAXIMIN TRAP AMMONIA IN THE COLON (LUMINAL ACIDIFICATION)
===========================================================================
  [Colonic Lumen (Normal pH = 7.0)]            [Portal Venous Bloodstream]
  Urease-Producing Gut Bacteria                Uncharged Ammonia Gas (NH3)
  (Klebsiella, Proteus, E. coli)               freely crosses colonic wall
  break down protein/blood/urea                into Portal Vein --> Shunts
  into diffusible NH3 gas.                     past cirrhotic liver to Brain.
               |
  =============X===========================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 1: RIFAXIMIN (550 mg BID)
  Kills colonic urease-producing bacteria & downregulates gut glutaminase.
  =========================================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 2: LACTULOSE (Oral/NG or 300 mL Retention Enema)
  Non-absorbable disaccharide (Galactose-Fructose) reaches cecum/colon intact
  --> Colonic saccharolytic bacteria ferment Lactulose into LACTIC & ACETIC ACID
  --> Drops Colonic Luminal pH from 7.0 down to < 5.0.
  =========================================================================
               |
               v
  [ACIDIFIED COLONIC LUMEN (pH < 5.0): THE ION TRAP]
   Diffusible NH3 Gas + H+  ====>  Charged Ammonium Ion (NH4+)
   - Because NH4+ carries a positive electrical charge, it CANNOT cross the
     colonic mucosa into the blood (AND blood NH3 diffuses *into* the acidic
     colon to become trapped as NH4+.).
   - Osmotic catharsis purges trapped NH4+ out in 2 to 3 soft stools/day.
===========================================================================

2. Ano an "Asterixis" (Flapping Tremor), ngan Kay Ano Nawawara Kun Nagtitikaraot an Pasyente tikang ha Grade 3 ngadto ha Grade 4 Coma?¶

• Paano Makuha an Asterixis ha Ligid han Higdaan: Hangyoa an pasyente nga unaton an duha nga butkon hin diretso tipagawas ha ira atubangan, i-dorsiflex an ira mga pulso tipabalik ("sugad hin pag-undang han trapiko"), ibuklad an ira mga tudlo, ngan ipiyong an ira mga mata ha sakob hin 30 segundos. (Ha usa nga nangangaturog nga Grade 3 nga pasyente nga diri nakakag-alsa han ira mga butkon, passively dorsiflex an pulso han pasyente o hangyoa hira nga ipit an duha nga tudlo han nag-eksamin o igawas an ira dila).
• An Nahitatabo (Negatibo nga Myoclonus): Diri sugad han parkinsonian o importante nga pag-uyog (nga amo an ritmiko nga kaunoran pagkunot), an asterixis amo an "negatibo nga myoclonus": tigda, diri tinuyo nga pag-ubo. nga aktibidad han EMG nga aktibidad han flexor ngan extensor** nga dara han diri pag-andar han metabolismo han mga agianan han pag-urosa han motor nga diencephalic-reticular nga nagtitipig han nagpapadayon nga tono han postural. An grabidad in madaliay nga naghulog han pulso tipaunhan, nga ginsusundan hin pag-uyog nga nagpapamalandong tipabalik ngadto han ginpahilawig nga posisyon, nga naghimo hin kinaiya nga diri regular, duha ka bahin "pag-uyog han pako han tamsi."
• Kritikal nga Lit-ag ha Klinikal: An asterixis nagkikinahanglan hin boluntaryo nga tono han postura han kortikal basi mag-eksister. Sanglit, an asterixis in prominente ha West Haven Grade 2 ngan temprano nga Grado 3, pero hul-os nga NAWAWARA kun an pasyente in nalunod ha hilarom nga Grade 3 stupor o Grade 4 Coma. Ayaw gud paghunahuna nga an usa nga pasyente nga maluya nag-uuswag tungod la kay inundang an ira pag-uyog nga nagpipitik; susiha kon nag-uswag na hira ngadto ha Grade 4 nga koma (diin an bilateral nga clonus, hyperreflexia, mga tigaman han Babinski, o decerebrate posturing nagsasaliwan han asterixis).

Klinikal nga Pag-establisar: Ang mga Surundon sa West Haven nga Ginupdan sa Klasipikasyon sa ISHEN ug Sukol sa Koma sa Glasgow¶

An 7 nga Klasiko nga Pag-aghat han Pag-aghat han Grado 3 & 4 nga Pasakit ha Atay ("GIB-SICK") ngan Kon Paonan-o Baliskaron an Kada Usa¶

Ha sobra 80 tubtob 90 porsyento han mga pasyente nga may sirosis, an grado nga bahin han Grado 3 o Grado 4 nga Hepatic Encephalopathy ginsusunog han espisipiko, mababalik nga medikal nga butang. An pagtambal han ammonia gamit an lactulose samtang waray an hinungdan (sugad han Spontaneous Bacterial Peritonitis o pagdugo han variceal) in mayda hataas nga kadamo hin kamatayon:

Lakang-ha-Lakang Ospital & ICU Parmakoterapiya Protokol¶

Mga numero han emerhensya ha rehiyon ngan mga giya ha klinika .¶

• Estados Unidos ngan Canada: Pagtawag ha 911 para hin bisan hin-o nga pasyente nga mayda sirosis o grabe nga kapakyasan han atay nga nagkakaada pagkalipong, pagkaturog, asterixis, o pagdugo ha tiyan. An pagdumara in nasunod han Asosasyon han Amerika para han Pag-aram han mga Sakit ha Atay (AASLD) nga Giya ha Pagpraktis ha Atay nga Ensefalopatiya ha Talagsaon nga Sakit ha Atay ngan Papel han Posisyon han AASLD ha Matarom nga Kapakyasan ha Atay.
• United Kingdom: Pagtawag ha 999 o pagtambong ha NHS Emergency Department. An mga klinikal nasunod han British Society of Gastroenterology (BSG) / BASL Decompensated Cirrhosis Care Bundle ngan NICE Guidelines (NG50 / TA337), nga nagsusugo hin diagnostic ascitic tap ha sulod hin 6 ka oras, trigger screening, lactulose / rifaximine therapy, lactulose / rifaximine therapy,
• Unyon Europeo: Dial 112. An mga klinikal nasunod han European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines ha Pagdumara han Hepatic Encephalopathy (2022 Update), nga nag-iindorso han West Haven/ISHEN nga grado, lactulose retention enemas ha Grade ¾, rifarnite L-O (LOLA).
• Australia ug New Zealand: Dial 000 sa Australia o 111 sa New Zealand ug sunod sa Gastroenterological Society of Australia (GESA) cirrhosis ug acute liver failure protocols.

Agsob igpakiana .¶

Kay ano nga DIRI GUD mo pugngan an protina ha pagkaon han pasyente nga nag-uupay tikang ha Atay?¶

Ha sulod hin mga dekada, an daan nga mga libro ha medisina sayop nga nagsumat ha mga pasyente nga may sirosis nga kumaon hin "hamubo nga protina nga pagkaon" basi malikyan an paghimo hin amonia. An moderno nga mga giya ha hepatolohiya (AASLD ngan EASL) bug-os nga nagwara han pagpugong han protina. Kay ano? Ha usa nga pasyente nga may sirosis nga an atay diri na nakakadetoxifiar han amonia, an kaunoran han tul-an nagigin numero uno nga backup nga organo han lawas ha pagkuha han amonia tikang ha dugo (an mga lanot han kaunoran nagamit hin glutamine synthetase ha paglit-ag han amonia ha dugo). An pagpugong han protina ha pagkaon nagigin hinungdan han grabe nga pagkarag han kaunoran (sarcopenia), nga nagbubungkag han backup nga kaunoran han pasyente nga naglilimpyo han ammonia ngan nagpapagrabe gud han ira Hepatic Encephalopathy. Kon magmata na an usa nga pasyente tikang ha grabe nga koma, kinahanglan kumaon hira hin 1.2 tubtob 1.5 ka gramo nga protina kada kilo nga timbang han lawas kada adlaw, nga ginduduon an mga protina tikang ha utanon, gatas, ngan branched-chain amino acid (BCAA) nga iginpapanaltag ha gudtiay nga agsob nga mga pagkaon PLUS usa nga hataas nga protina ha gab-i.

Paonan-o nagios an Lactulose Enema kon an usa nga pasyente nga koma diri nakakatulon, ngan kay ano nga diri igo an plain nga tubig tikang ha gripo?¶

Ha Grade 3 o Grade 4 nga Hepatic Encephalopathy, an pasyente sobra katupong o koma salit diri nakakatulon hin talwas, ngan an paralitik nga ileus mahimo magpahinay han likido nga iginhahatag pinaagi han tubo han tiyan. An pagbutang hin retention enema nga hinimo hin 300 mL nga Lactulose syrup nga ginhaloan hin 700 mL nga tubig (1 litro nga kabug-usan) direkta ha colon ngan pag-clamping han rectal balloon catheter ha sakob hin 30 ngadto ha 60 minutos in nakakahatag hin lactulose diretso ngadto han colonic bacteria kun diin 70 porsyento han magut nga tinai. Diri pariho han yano nga enema nga tubig tikang ha gripo (nga mekanikal la nga naghuhugas han tai), an bakterya ha kolon madagmit nga nagpapatubo han laktulosa ngadto ha laktiko nga asido, nga nagpapaubos han pH ha sulod han kolon ha ubos han 5.0. Ito nga asido naghihimo han amonia nga gas (NH3) nga magin kargado nga mga ion han amonia (NH4+), ngan ha pagkamatuod nagkukuha han amonia tikang ha mga ugat han dugo ha kolon ngadto ha asido nga hugaw basi ihugas kon mawara na an enema.

Kay ano nga an paghatag hin sobra nga Lactulose in makakapagrabe gud han koma han pasyente?¶

An tumong han laktulosa nga terapiya katapos han siyahan nga paglimpyo amo an estrikto nga 2 tubtob 3 nga mahumok, asido nga pag-ihi kada adlaw, diri 10 nga tubigon nga hugaw ha pag-ubo kada adlaw. Tungod kay an laktulosa usa nga osmotic laxative nga nagkukuha han putli nga tubig tikang ha dugo ngadto ha mga tinai, an paghatag hin sobra nga dosis han laktulosa ha bug-os nga oras nagigin hinungdan han daku nga kawad-i hin libre nga tubig ha hugaw. Ha sulod hin 24 tubtob 48 ka oras, an pasyente nagkakaada hin grabe nga hypernatremia (nga nasaka an sodium ha dugo labaw ha 150 tubtob 160 mEq/L) ngan hypovolemic acute kidney injury. An grabe nga hypernatremia ngan dehydration pareho nagigin hinungdan han ira kalugaringon nga metabolic encephalopathy ngan nakakapugong han mga kidney ha paggawas han urea ngan ammonia, nga nagigin hinungdan nga an pasyente nalunod hin mas hilarom ha koma samtang an mga doktor nagsasayop nga padayon nga nag-oorder hin dugang nga lactulose.

Kay ano nga an ubos nga potassium ha dugo (Hypokalemia) in nag-aaghat hin grabe nga Hepatic Encephalopathy ha mga pasyente nga nag-inom hin water pills (Furosemide)?¶

An mga pasyente nga mayda cirrhosis ngan fluid belly (ascites) in agsob mag-inom hin mga loop diuretics sugad han furosemide (Lasix), nga nagigin hinungdan han pag-usik han kidney hin potasium ha ihi. Kon an potasyum ha dugo umabot ha ubos han 3.5 mEq/L, an potasium nabaya ha sulod han mga selyula han kidney tubule ngan an mga ion han hidroheno (asido) nabalhin ha sulod basi masaliwan hito. Tungod kay naabat nga an ira sulod nagin asido na, an mga selyula han proximal tubule han kidney nagpapaandar hin duro nga paghimo hin amonia (renal ammoniagenesis) basi pugngan an asido ha ihi, nga nagbobomba hin damu hinduro nga presko nga amonia diretso ha mga ugat han bato. Ha pariho nga panahon, an dugo ha gawas han selyula nagigin alkaline (metabolic alkalosis), nga nagkukombirte han talwas nga may karga nga ammonium (NH4+) ngadto ha nakakahilo nga waray karga nga ammonia nga gas (NH3) nga direkta nga natabok ngadto ha utok. An pagpahiuli la han potasiyo ha dugo nga labaw ha 4.0 tubtob 4.5 mEq/L nagpaparong hito nga pabrika han amonya ha pantog.

Mga surok ngan opisyal nga giya .¶

• ** European Association for the Study of the Liver (EASL): ** *EASL Clinical Practice Guidelines sa Pagdumala sa Hepatic Encephalopathy (2022 Update, Journal sa Hepatology): West Haven / ISHEN Grading, Trigger Identification, Lactulose Enemas, RifaLOLAmin,
• ** Asosasyon han Amerika para han Pag-aram han mga Sakit ha Atay (AASLD) ngan EASL nga Gin-usa nga Giya ha Pagpraktis (Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al., * Hepatology ):* * Hepatic Encephalopathy ha Talagsa nga Sakit ha Atay: Giya ha Pagpraktis han AASLD ngan EASL *.
• ** New England Journal of Medicine (NEJM, Bass NM et al. & Wijdicks EFM): ** * Pagtambal sa Rifaximin sa Hepatic Encephalopathy; Pagrepaso han Klinikal nga Praktis han Ensepalopatiya han Atay *.
• ** JAMA Internal Medicine (HELP Randomized Trial, Rahimi RS, Singal AG et al.): ** * Lactulose vs.
• British Society of Gastroenterology (BSG) ug Britaniko nga Asosasyon para sa Pag-aram sa Atay (BASL): Pag-ataman sa Pag-ataman sa Cirrhosis nga Waray Bayad: Una nga 24 Oras nga Pagdumara sa Emerhensya.

Mga may kalabutan nga giya .¶

• Pagbuto han mga varices ha esopagus, pagdugo tungod han sirosis, ngan sakit ha utok ha atay .
• Sobra nga dosis han acetaminophen (paracetamol), hilom nga kapakyasan han atay, ngan bintana han NAC .
• Wernicke encephalopathy ug Korsakoff syndrome: 500 mg IV thiamine ugsa sa dextrose
• Grabe nga hyponatremia, pagkahubog ha tubig, ngan pag-atake tungod han edema ha utok .
• Mga numero han emerhensya pinaagi han nasud