Hepatisk encefalopati (grad 3 og 4 leverkoma): Asterixis flagrende tremor, hyperammonemi, cerebralt ødem, laktuloseretensjonsklyster og Rifaximin¶

Leverencefalopati (HE) er en potensielt reversibel, livstruende nevropsykiatrisk nødsituasjon forårsaket av alvorlig hepatocellulær insuffisiens og portosystemisk veneshunting, som forekommer enten ved dekompensert cirrhosis / akutt-på-kronisk leversvikt eller akutt leversvikt** (ACLF) Leversvikt (ALF, Type A Fulminant leversvikt, som etter paracetamoloverdose eller akutt viral/autoimmun hepatitt). Normalt vil nitrogenholdige tarmtoksiner, først og fremst ammoniakk (\(\text{NH}_3 / \text{NH}_4+\)) produsert av tykktarmsbakterier og slimhinneglutaminase i tynntarmen, sammen med merkaptaner, kortkjedede fettsyrer, mangan og GABAerge nevrosteroider, direkte inn i den perifysiske nevroportalen av leverportalen. 85 prosent av innkommende ammoniakk til ufarlig vannløselig urea (via Ornithine Transcarbamylase [OTC] urea-syklus) og perivenøse hepatocytter fanger resten som glutamin. Når cirrhotisk portalhypertensjon tvinger portalblodet til å omgå leveren gjennom portosystemiske kollaterale shunts (eller via en Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt [TIPS]) og sviktende hepatocytter mister kapasiteten til ureasyklus, krysser ikke-avgiftet gassformig ammonik (\(3\)-tekst) inn i blodet fri i blodet. hjerneastrocytter. Inne i astrocyttene kombinerer enzymet glutaminsyntetase** ammoakk med glutamat for å danne massive intracellulære konsentrasjoner av osmotisk aktivt glutamin**, og trekker vann inn i astrocyttenes cytoplasma (**lavgradig astrocytthevelse i skrumplever; dølig cytotoksisk cerebral hjerneødem og intrakranialt brainstemisk herni Feil) og utløsende GABAersk/NMDA-nevrotransmisjonssvikt. Ved å bruke West Hen-kriteriene, utvier hepatisk encefalopati seg fra grad 1* (søv-våkne reversering, dagssøvn/nattvandring, subtil uoppmerksomhet) og grad 2** (slapphet, desorientering til tid, personlighetsforandringer, fetorhepaticus og bilateral flaixispping **"amor flaixispping **" henr) inn i to kritiske medisinske nødsituasjoner: Grad 3 (søvnighet/stupor der pasienten bare våkner av vokale eller skadelige stimuli, markert forvirring, usammenheng og klonus/hyperrefleksi)** og **Grad 4 (leverkoma, hvor pasienten ikke reerer fullstendig på smerte, asterixis etter decer og asterixis forsvinner inn i, asterisk eller asteriskis. cerebral herniering er nært forestående). Hvis en pasient med leversykdom utvikler døsighet, forvirring, reversering av nattesøvn eller en flagrende håndskjelving, ring din lokale nødnummer umiddelbart. Se også gjennom søskenguidene våre på esophageal varices ruptur, skrumplever blødning og hepatisk encefalopati, overdosering av paracetamol (paracetamol), stille leversvikt og NAC-vindu, og wernicke encefalopati og korsakoff syndrom 500 mg IV tiamin.

Din umiddelbare nødprioritet er å beskytte luftveiene med tidlig endotrakeal intubasjon hos hver pasient som når West Haven Grade 3 (alvorlig stupor) eller Grade 4 (coma, \(\text{GCS} \le 8\)), aldri tvinge oral laktulose inn i munnen til en stuporøs Grade ¾ tuberisert pasient med tuber eller nache. tube (som forårsaker fatal aspirasjonspneumonitt), administrere et høyt volum forsurende laktuloseretensjonsklyster (\(300\text{ mL}\) [\(200\text{ g}\)] laktulose blandet med \(700\text{ mL}\) vann eller vanlig kateterballe [\(0]{00} totalt per 1,000 mill. fastklemt i 30 til 60 minutter hver 4. til 6. time) eller Nasogastrisk laktulose (\)30\text{ til }45\text{ mL}$ hver time frem til katarsis, deretter titrert til 2 til 3 myk sur avføring/dag) PLUSS Enteral Rifaximin (\(550\text{ til }45\text{ mL}\) hver time inntil katarsis, deretter titrert til 2 til 3 myk, sur avføring/dag) PLUSS Enteral Rifaximin (\(550\text daglig{ mg-}\) to ganger L. (LOLA) eller polyetylenglykol (PEG-3350), og samtidig jakte og reversere de 7 klassiske utløsende triggerne ("GIB-SICK": Gastrointestinal blødning, Infeksjon/SBP, Benzodiazepiner/Opioider, Natrium/Kalium-forstyrrelser, Ileus,/Continuation, og Creation. Kjøkken/TIPS rangering).

Gjør dette nå¶

1. Ring ditt lokale nødnummer umiddelbart hvis en pasient med kjent eller mistenkt leversykdom blir forvirret, desorientert, vanskelig å våkne opp (grad 3) eller ikke svarer (grad 4). Ring 911 i USA og Canada, 999 i Storbritannia, 112 i hele EU, 000 i Australia eller kontakt vår globale katalog. nødnummer.
2. Sikre luftveiene umiddelbart i West Haven grad 3 (alvorlig stupor) eller grad 4 (coma, \(\text{GCS} \le 8\)) før administrering av enteral laktulose. Pasienter i grad 3 eller 4 hepatisk encefalopati har mistet beskyttende pharyngeal gag og hostereflekser. Hell aldri flytende laktulose i munnen til en sløv eller stuporøs pasient. Utfør endotrakeal intubasjon med hurtig sekvens først, og pass deretter et Nasogastrisk (NG) eller Orogastric (OG) rør (merk: **Esofagusvaricer er IKKE en kontraindikasjon for skånsom, myk og myk slange; tube i en intubert grad ¾-pasient forsinker livreddende ammoniakkklaring og påvisning av gastrointestinal blødning).
3. ** Administrer et 1-liters laktuloseretensjonsklyster (\(300\text{ mL}\) Laktulose + \(700\text{ mL}\) Vann/saltvann beholdes i 30 til 60 minutter) for umiddelbar colonammoniakkfanging i grad ¾ Coma eller Ileus.**
4. Hvorfor sviktende klyster fra springvann eller såpeskum: Ammoniakkfanging i tykktarmen krever luminal forsuring (redusering av kolon-pH fra \(7,0\) ned til \(< 5,0\), slik at bakteriell nedbrytning av laktulose til melkesyre og eddiksyre protonerer diffunderbar \(\text{NH}_\)3$ ammoniumgass til $\text{NH}{N} ammonium $+ ioner) sammen med osmotisk katarsis.
5. Hvordan blande og innpode laktuloseretensjonsklyster: Bland \(300\text{ mL}\) (\(200\text{ gram}\)) av laktulosesirup med \(700\text{ mL}\) sterilt vann eller \(0,9\%\) vanlig saltvann (totalt volum \(1 000}\){tekst). Plasser pasienten i venstre lateral decubitus- eller Trendelenburg-posisjon, sett inn en myk endetarmsslange med en oppblåsbar retensjonsballong (eller Foley-kateter), instill \(1000\text{ mL}\)-løsningen inn i rektum/sigmoid-tykktarmen, og klem kateteret i 30 til 60 minutter slik at løsningen kommer til høyre i tykktarmen og syren. Gjenta hver 4. til 6. time til pasienten våkner til grad ½.
6. Kombiner laktulose med Rifaximin (\(550\text{ mg}\) PO/NG to ganger daglig) eller bruk polyetylenglykol (PEG-3350, \(4\text{ Liters}\) via NG) for rask oppløsning.
7. Når et NG-rør er bekreftet (eller hos våkne pasienter i grad ½), administrer Laktulose \(30\text{ til }45\text{ mL}\) (\(20\text{ til }30\text{ g}\)) hver 1. til 2. time til den første avføringen skjer, og titrér deretter til \(15\text{ til {m}4}\) to ganger daglig. 2 til 3 myk avføring per dag (tør aldri for mye til \(> 5\) vannaktig avføring/dag, noe som forårsaker alvorlig hypernatremisk dehydrering og paradoksalt nok forverrer encefalopati.).
8. Samtidig administrer Rifaximin \(550\text{ mg}\) PO/NG to ganger daglig (et ikke-absorberbart tarmselektivt rifamycinantibiotikum som utrydder ureaseproduserende tykktarmsbakterier).
9. The HELP Randomized Trial Pearl: Ved akutt sykehusinnlagt HE, administrasjon av \(4\text{ liter}\) polyetylenglykol 3350 (GoLYTELY) via NG-rør over 4 timer, løser akutt leverencefalopati raskere i løpet av de første 24 timene enn laktulose alene.
10. Ikke utelukk hepatisk encefalopati fordi et ammoniakknivå i venøst ​​blod er "normalt", og alltid korriger hypokalemi (\(K+ < 3,5\text{ mEq/L}\)) umiddelbart.
11. Under AASLD og EASL Practice Guidelines, Leverencefalopati ved cirrhose er en klinisk diagnose: venøs ammoniakk korrelerer dårlig med West Haven-graden (og er falskt forhøyet hvis en tourniquet blir liggende på eller det lilla/grønne-toprøret ikke legges på is og spunnes innen 15 minutter). Et helt normalt plasmaammoniakknivå hos en pasient med uforbedret koma krever imidlertid et øyeblikkelig søk etter alternative årsaker til koma (subduralt hematom, ikke-konvulsiv status epilepticus, Wernicke-encefalopati eller overdose opioid/benzodiazepin).
12. Hvorfor hypokalemi utløser leverkoma: Når serumkalium (\(K+\)) faller under \(3,5\text{ mEq/L}\) (vanligvis fra loop-diuretika), skifter ekstracellulær \(\text{H}+\) til nyreproksimale tubuliceller, noe som forårsaker **intracellulær nyrealkalose og systemisk celle-alkalose **metabolsk ** opp nyreammoniagenese (dumper ny \(\text{NH}_3\) direkte i nyrevenen), mens systemisk alkalose konverterer ladet \(\text{NH}_4+\) til uladet \(\text{NH}_3\)-gass som krysser blod-hjerne-barrieren. Bytt ut kalium aggressivt for å beholde \(K+ \ge 4.0\text{ til }4.5\text{ mEq/L}\).
13. Skill cirrhotic HE (Type C) fra Fulminant akutt leversvikt (Type A, der Ammoniakk \(> 150\text{ til }200\text{ \mu mol/L}\) forårsaker dødelig hjerneherniering). Ved akutt fulminant leversvikt (som dag 3) har hjernen overdose hatt tid til å eksportere et organ. osmolytter; Grad ¾ encefalopati gir akutt cytotoksisk cerebralt ødem og uncal/tonsillar herniering. Hev umiddelbart sengehodet til \(30\text{ grader}\), infunder Intravenøs N-Acetylcystein (NAC), mål serumnatrium til \(145\text{ til }155\text{ mEq/L}\) ved å bruke \(3\%\) Hypertonisk saltvann, og start tidlig renere RT-behandling for å rense blodet**. mens du noterer for ny levertransplantasjon.

Beslutningstre: akutt nødtriage og reversering av grad 3 og 4 hepatisk encefalopati¶

flowchart TD
    A["Pasient med kjent skrumplever/portalhypertensjon ELLER akutt leversvikt med endret mental status: Grad 2 (Sløvhet, desorientering, Asterixis flagrende skjelving) ELLER Grad 3 (Sonolent/Stuporøs, vekker kun til smerte/stemme) ELLER Grad 4 (Koma, Asterixis)"] --> B["Trinn 1: Umiddelbar ABC, fingerstikkglukose og luftveistriage: Gi 500 mg IV tiamin FØR eventuell druesukker; Hvis grad 3 (alvorlig stupor) eller grad 4 (koma, GCS <= 8), utfør umiddelbar ENDOTRAKEAL INTUBASJON + plasser myk nasogastrisk (NG) sonde"]
    B --> C["Trinn 2: Utelukk samtidig strukturelle / toksiske etterligninger OG revider de 7 'GIB-SICK' utløsende triggerne: 1. STAT hode-CT uten kontrast (utelukk subduralt hematom); 2. Diagnostisk paracentese (utelukke SBP: PMN >= 250/mm3); 3. CBC/BUN/rektal undersøkelse (utelukk variceal GI Bleed); 4. BMP (Sjekk K+ < 3,5, Na+, Alkalose, AKI); 5. Blod/urinkulturer; 6. Hold ALLE diuretika, benzodiazepiner og opioider"]
    C --> D{"Bestem type leversvikt: Type C (Dekompensert cirrhosis / ACLF) vs. Type A (Fulminant akutt leversvikt)"}
    D -->|TYPE C: Decompensated Cirrhosis / Portal Hypertension| E{"Kan pasienten trygt motta enteral NG/orale medisiner, eller er alvorlig ileus/uintubert grad 3-4 tilstede?"}
    E -->|Grade 3-4 Without NG Access OR Severe Paralytic Ileus / Abdominal Distension| F["RECTAL RETENTION ENEMA PROTOCOL: Instill 300 mL (200 g) laktulose + 700 mL vann/saltvann (1000 mL totalt) via rektalballongkateter; Klem i 30 til 60 minutter for å surgjøre høyre kolon; Gjenta hver 4. til 6. time"]
    E -->|Intubated with Verified NG Tube OR Awake Grade 2 Patient| G["ENTERAL AMMONIAKK-SKYLNINGSPROTOKOLL: 1. Laktulose 30 til 45 mL PO/NG hver 1-2 time til første avføring, deretter titrere (15-45 mL TID-QID) til 2-3 myk avføring/dag (ELLER 4 L PEG-3350 over 4 timer); 2. Tilsett Rifaximin 550 mg PO/NG BID; 3. Tilsett IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA 20-40 g/dag) hvis det er ildfast"]
    F --> H["Trinn 3: Behandle den spesifikke utløsende utløseren aggressivt: 1. Korriger hypokalemi (Hold K+ >= 4,0-4,5 mEq/L for å stoppe nyreammoniagenese); 2. IV Volume Resuscitation / Albumin for diuretisk AKI; 3. IV ceftriaxone hvis SBP eller variceal blødning; 4. IV Flumazenil (0,2 mg) Forsøk ved mistanke om benzodiazepinutløser"]
    G --> H
    D -->|TYPE A: Fulminant Acute Liver Failure (INR >= 1.5 + Encephalopathy Without Prior Cirrhosis, Ammonia > 150 umol/L)| I["AKUTT LEVERFEILT HJERNEØDEMPROTOKOLL (HØY HERNIERINGSRISIKO): 1. Intuber og løft hodet 30°; 2. Start IV N-acetylcystein (NAC); 3. Infunder 3 % hypertonisk saltvann (målserum Na+ 145-155 mEq/L) + mannitolbolus for ICP-spiker; 4. Start tidlig kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) for å fjerne ammoniakk; 5. Emergent levertransplantasjon"]

Patofysiologi: hvordan ammoniakk, glutaminsyntetase og hypokalemisk alkalose forårsaker astrocytthevelse og hvorfor Asterixis forsvinner i grad 4 koma¶

1. Astrocytt-"Trojan Horse"-hypotesen (Albrecht & Norenberg)¶

Hos friske mennesker omdannes portveneammoniakk avledet fra kolonbakteriell urease og tynntarm enterocyttglutaminase av periportale hepatocytter til urea via Krebs-Henseleit ureasyklus. Ved cirrhose eller fulminant leversvikt stiger systemisk arteriell ammoniakk 3- til 10 ganger. 1. Krysse blod-hjerne-barrieren: I blodet eksisterer ammoniakk i en pH-avhengig likevekt mellom ladede Ammoniumioner (\(\text{NH}_4+\), \(98\%\) ved pH \(7,40\)) og uladet Ammoniakkgass (\(\text{NH%}_\_0}_\), \(7,3}_\)$, \(7,3}_\)$, $7. \omtrent $9,15): $\(\text{NH}_4+ \rightleftharpoons \text{NH}_3\text{ (lipofil gass)} + \text{H}+\)$ Metabolsk eller respiratorisk alkalose (ofte utløst av loop-diuretika, oppkast eller hyperventilering) forskyver denne ligningen til høyre, og dobler eller tredobler brøkdelen av uladet \(\tekst{NH}_3\)-gass, som enkelt diffunderer over blod-hjerne-barrieren inn i det eneste i braastrocyttene i menneskelige enzymer syntetase**). 2. Osmotisk hevelse + mitokondriell forgiftning ("Den trojanske hesten"): Inne i astrocytcytoplasmaet kombinerer glutaminsyntetase \(\text{NH}_3\) med glutamat for å syntetisere Glutamin: - Osmotisk effekt: Massiv intracellulær akkumulering av glutamin fungerer som en osmolytt som trekker vann gjennom Aquaporin-4-kanaler inn i astrocyttfotprosessene, og forårsaker Alzheimer Type II astrocytose (ved kronisk cirrhose kompenserer astrocytter delvis ved å eksportere myo-ino-tid, det er ingen tid, **situert; å eksportere myo-inositol, noe som resulterer i fulminant cerebralt ødem og dødelig hjernestammeprolaps når arteriell ammoniakk overstiger \(150\text{ til }200\text{ \mu mol/L}\)). - Den "trojanske hesten" mitokondriell kollaps: Nysyntetisert glutamin transporteres inn i astrocytmitokondrier, hvor fosfataktivert glutaminase spalter det rett tilbake til konsentrert intramitokondriell ammoniakk (\(\text{NH}_3\)), og åpner den mitokondriell gjenskapende overgangen (T}_3$), og åpner den mitokondriell gjenskapende overgangen. oksygen/nitrogenarter, utarming av ATP og økende GABA-A-reseptortone (via endogene benzodiazepinlignende nevrosteroider som allopregnanolon).

HOW LACTULOSE & RIFAXIMIN TRAP AMMONIA IN THE COLON (LUMINAL ACIDIFICATION)
===========================================================================
  [Colonic Lumen (Normal pH = 7.0)]            [Portal Venous Bloodstream]
  Urease-Producing Gut Bacteria                Uncharged Ammonia Gas (NH3)
  (Klebsiella, Proteus, E. coli)               freely crosses colonic wall
  break down protein/blood/urea                into Portal Vein --> Shunts
  into diffusible NH3 gas.                     past cirrhotic liver to Brain.
               |
  =============X===========================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 1: RIFAXIMIN (550 mg BID)
  Kills colonic urease-producing bacteria & downregulates gut glutaminase.
  =========================================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 2: LACTULOSE (Oral/NG or 300 mL Retention Enema)
  Non-absorbable disaccharide (Galactose-Fructose) reaches cecum/colon intact
  --> Colonic saccharolytic bacteria ferment Lactulose into LACTIC & ACETIC ACID
  --> Drops Colonic Luminal pH from 7.0 down to < 5.0.
  =========================================================================
               |
               v
  [ACIDIFIED COLONIC LUMEN (pH < 5.0): THE ION TRAP]
   Diffusible NH3 Gas + H+  ====>  Charged Ammonium Ion (NH4+)
   - Because NH4+ carries a positive electrical charge, it CANNOT cross the
     colonic mucosa into the blood (AND blood NH3 diffuses *into* the acidic
     colon to become trapped as NH4+.).
   - Osmotic catharsis purges trapped NH4+ out in 2 to 3 soft stools/day.
===========================================================================

2. Hva er "Asterixis" (flapping tremor), og hvorfor forsvinner den når pasienten forverres fra grad 3 til grad 4 koma?¶

• Hvordan fremkalle Asterixis ved sengekanten: Be pasienten strekke begge armene rett ut foran dem, bøye håndleddene bakover ("som å stoppe trafikken"), spre fingrene fra hverandre og lukke øynene i 30 sekunder. (Hos en døsig grad 3-pasient som ikke kan holde armene oppe, passivt bøyes pasientens håndledd eller be dem om å klemme to av undersøkerens fingre eller stikke ut tungen).
• Hva skjer (negativ myoklonus): I motsetning til en parkinsonisk eller viktig skjelving (som er rytmisk muskel sammentrekning), er asterixis "negativ myoklonus": en plutselig, ufrivillig $50\text{- til }200\text{-millisekunder eller ex. forårsaket av metabolsk dysfunksjon av diencefalisk-retikulære motoriske integrasjonsveier som opprettholder vedvarende postural tonus. Tyngdekraften slipper håndleddet kort fremover, etterfulgt av et refleksivt rykk tilbake til den utstrakte posisjonen, noe som skaper en karakteristisk uregelmessig, bilateral "fuglevingeflapping."
• Kritisk klinisk felle: Asterixis krever frivillig kortikal postural tonus for å eksistere. Derfor er asterixis fremtredende i West Haven grad 2 og tidlig grad 3, men forsvinner fullstendig når pasienten synker ned i dyp grad 3 stupor eller grad 4 Coma. Tro aldri at en sløv pasient blir bedre bare fordi deres flagrende skjelving stoppet; sjekk om de har utviklet seg til grad 4 koma (der bilateral klonus, hyperrefleksi, Babinski-tegn eller decerebrert kroppsholdning erstatter asterixis).

Klinisk iscenesettelse: The West Haven Criteria kombinert med ISHEN-klassifisering og Glasgow Coma Scale¶

De 7 klassiske utløsende triggere av grad 3 og 4 hepatisk encefalopati ("GIB-SICK") og hvordan reversere hver enkelt¶

Hos over 80 til 90 prosent av pasientene med cirrhose blir en akutt episode av grad 3 eller grad 4 hepatisk encefalopati antent av et spesifikt, reversibelt medisinsk precipitant. Behandling av ammoniakk med laktulose mens den underliggende triggeren mangler (som spontan bakteriell peritonitt eller variceal blødning) har høy dødelighet:

Steg-for-trinn sykehus og ICU farmakoterapiprotokoll¶

Regionale nødnumre og kliniske retningslinjer¶

• USA og Canada: Ring 911 for alle pasienter med skrumplever eller akutt leversvikt som utvikler forvirring, stupor, asterixis eller gastrointestinal blødning. Ledelsen følger American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) praksisretningslinje for hepatisk encefalopati ved kronisk leversykdom og AASLD-posisjonspapir om akutt leversvikt.
• Storbritannia: Ring 999 eller gå til en NHS-nødavdeling. Klinikere følger British Society of Gastroenterology (BSG) / BASL Decompensated Cirrhosis Care Bundle og NICE-retningslinjer (NG50 / TA337), som krever en diagnostisk ascitic-tapp innen 6 timer, utløserscreening, laktulose/rifaxminbehandling og IV Pabrinex (thiamin).
• EU: Ring 112. Klinikere følger European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy (2022 Update), og godkjenner West Haven/ISHEN-gradering, laktuloseretensjonsklyster i grad ¾, rifaximin og IV L-Ornithine (LO-Aspartatine L-LA).
• Australia og New Zealand: Ring 000 i Australia eller 111 i New Zealand og følg protokollene for Gastroenterological Society of Australia (GESA) skrumplever og akutt leversvikt.

Ofte stilte spørsmål¶

Hvorfor skal du ALDRI holde tilbake protein fra kostholdet til en pasient som blir frisk etter hepatisk encefalopati?¶

I flere tiår fortalte gamle medisinske lærebøker feilaktig pasienter med skrumplever om å spise en "lavproteindiett" for å unngå å lage ammoniakk. Moderne hepatologiske retningslinjer (AASLD og EASL) har fullstendig opphevet proteinrestriksjonen. Hvorfor? Hos en pasient med skrumplever hvis leveren ikke lenger kan avgifte ammoniakk, blir skjelettmuskulaturen kroppens nummer én reserveorgan for å fjerne ammoniakk fra blodet (muskelfibre bruker glutaminsyntetase for å fange blodammoniakk). Begrensning av diettprotein forårsaker alvorlig muskelsvinn (sarkopeni), som ødelegger pasientens reserve-ammoniakkrensende muskelmasse og gjør deres leverencefalopati dramatisk verre. Når en pasient våkner fra en akutt komaepisode, må de innta 1,2 til 1,5 gram protein per kilo kroppsvekt hver dag, med vekt på vegetabilske, meieriprodukter og forgrenede aminosyreproteiner (BCAA) fordelt på små hyppige måltider PLUSS en sen kveld proteinrik snack.

Hvordan fungerer et laktuloseklyster når en pasient med komatøst ikke kan svelge, og hvorfor er vanlig vann fra springen ikke nok?¶

Ved grad 3 eller grad 4 hepatisk encefalopati er pasienten for stuporøs eller komatøs til å svelge trygt, og paralytisk ileus kan bremse væske som gis gjennom en magesonde. Innsetting av et retensjonsklyster laget av 300 ml laktulosesirup blandet med 700 ml vann (totalt 1 liter) direkte inn i tykktarmen og klemme av rektalballongkateteret i 30 til 60 minutter leverer laktulose rett til tykktarmsbakteriene hvor 70 prosent av tarmmoniakk er laget. I motsetning til et vanlig klyster fra springen (som bare vasker ut avføring mekanisk), fermenterer tarmbakterier raskt laktulosen til melkesyre, og senker pH inne i tykktarmen under 5,0. Den syren gjør ammoniakkgass (NH3) til ladede ammoniumioner (NH4+), og trekker faktisk ammoniakk ut av blodårene i tykktarmen og inn i den sure avføringen for å skylles ut når klysteret tappes.

Hvorfor kan det å gi for mye laktulose faktisk gjøre pasientens koma verre?¶

Målet med laktulosebehandling etter den første rensingen er strengt tatt 2 til 3 myke, sure avføringer per dag, ikke 10 vannholdige diaréavføringer per dag. Fordi laktulose er et osmotisk avføringsmiddel som trekker rent vann ut av blodet og inn i tarmen, forårsaker det å gi store doser av laktulose døgnet rundt massivt tap av fritt vann i avføringen. I løpet av 24 til 48 timer utvikler pasienten alvorlig hypernatremi (natrium i blodet som stiger over 150 til 160 mEq/L) og hypovolemisk akutt nyreskade. Både alvorlig hypernatremi og dehydrering forårsaker deres egen metabolske encefalopati og stopper nyrene fra å skille ut urea og ammoniakk, noe som får pasienten til å synke dypere ned i koma mens leger feilaktig fortsetter å bestille mer laktulose.

Hvorfor utløser lavt kaliumnivå i blodet (hypokalemi) alvorlig hepatisk encefalopati hos pasienter som tar vannpiller (furosemid)?¶

Pasienter med skrumplever og flytende mage (ascites) tar ofte loop-diuretika som furosemid (Lasix), som får nyrene til å kaste bort kalium i urinen. Når blodkalium faller under 3,5 mEq/L, forlater kalium innsiden av nyretubuliceller og hydrogenioner (syre) beveger seg inn for å ta sin plass. Når de føler at interiøret deres har blitt surt, setter de proksimale tubuluscellene i nyrene på intens ammoniakkproduksjon (renal ammoniagenese) for å buffere urinsyre, og pumper enorme mengder fersk ammoniakk rett inn i nyrevenene. Samtidig blir det ekstracellulære blodet alkalisk (metabolsk alkalose), som omdanner trygt ladet ammonium (NH4+) til giftig uladet ammoniakkgass (NH3) som krysser direkte inn i hjernen. Bare å gjenopprette blodkalium over 4,0 til 4,5 mEq/L slår av nyreammoniakkfabrikken.

Kilder og offisiell veiledning¶

• European Association for the Study of the Lever (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy (2022 Update, Journal of Hepatology): West Haven/ISHEN Grading, Trigger Identification, Lactulose Enemas, Rifaximin og LOLA.
• American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) og EASL Joint Practice Guideline (Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al., Hepatology): Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: Practice Guideline av AASLD og EASL.
• New England Journal of Medicine (NEJM, Bass NM et al. & Wijdicks EFM): Rifaximin Treatment in Hepatic Encephalopathy; Gjennomgang av klinisk praksis av hepatisk encefalopati.
• JAMA indremedisin (HELP Randomized Trial, Rahimi RS, Singal AG et al.): Laktulose vs. polyetylenglykol 3350-elektrolyttløsning for behandling av åpen hepatisk encefalopati.
• British Society of Gastroenterology (BSG) og British Association for the Study of the Liver (BASL): Decompensated Cirrhosis Care Bundle: First 24 Hours Emergency Management.

Relaterte guider¶

• Esofagusvaricer ruptur, skrumpleverblødning og hepatisk encefalopati
• Acetaminophen (paracetamol) overdose, stille leversvikt og NAC-vindu
• Wernicke encefalopati og Korsakoff syndrom: 500 mg IV tiamin før dekstrose
• Alvorlig hyponatremi, vannforgiftning og cerebrale ødem anfall
• Nødnumre etter land