ACE-hemmer tungehevelse og arvelig angioødem i luftveiene¶

Rask, smertefri hevelse av leppene, tungen, munnbunnen eller strupehodet uten elveblest eller kløe er en livstruende nødsituasjon i øvre luftveier forårsaket av bradykininakkumulering snarere enn histaminfrigjøring. Når en pasient som tar en blodtrykksmedisin som slutter på "-pril" (som lisinopril, enalapril eller ramipril) eller en pasient med arvelig angioødem (HAE) utvikler dypt submukosalt ødem, vil standard anafylaksimedisiner som epinefrin, antihistaminer og kortikosteroider ofte svikte fullstendig. Hvis du eller noen nær deg utvikler progressiv tungeforstørrelse, problemer med å svelge spytt, en dempet "varm potet"-stemme eller høye pustelyder, ring ditt lokale nødnummer umiddelbart via nødnummer. Se gjennom relaterte luftveisprotokoller i allergiske reaksjoner og anafylaksi, epiglottitt, kryss og akutt obstruksjon av øvre luftveier, og peritonsillær abscess og Ludwigs angina.

Gjør dette nå¶

1. Ring ditt lokale nødnummer umiddelbart (911 i USA og Canada, 112 i hele EU, 999 i Storbritannia) hvis hevelse påvirker tungen, den bløte ganen, drøvelen, munngulvet, nakken eller stemmen. Kjør aldri selv til sykehuset under hevelse i munn eller hals, fordi luftveiene kan lukkes inne i et kjøretøy i bevegelse i løpet av minutter.
2. ** Administrer en foreskrevet arvelig angioødem (HAE) redningsmedisin umiddelbart hvis pasienten bærer en.** Hvis personen har kjent HAE eller ervervet C1-esterasehemmermangel, hjelp dem selv å injisere subkutan icatibant (30 milligram inn i bukhuden) eller infundere intravenøs C1-maesterinhibitor eller plasmaesterinhibitor. (C1-INH) eller ecallantide akkurat nå. Hver 15-minutters forsinkelse i å gi bradykinin-målrettet terapi gjør at dypere larynxødem kan utvikle seg.
3. Bruk en epinefrin auto-injektor hvis årsaken til hevelse er ukjent eller hvis elveblest, kløe eller hvesing er tilstede. Selv om bradykinin-mediert angioødem ikke reagerer pålitelig på epinefrin, kan ikke tilstedeværende alltid fortelle histamin anafylaksi bortsett fra bradykinin angioødem i de første minuttene av en krise. Å gi intramuskulær epinefrin i ytre midt på låret er trygt og livreddende dersom hevelsen viser seg å være allergisk anafylaksi.
4. Sett pasienten oppreist eller lener seg litt fremover i stativposisjon. Tving aldri noen med hoven tunge eller hals til å ligge flatt på ryggen. Tyngdekraften trekker en forstørret, tung tunge bakover mot den bakre svelgveggen når den ligger på ryggen, og blokkerer øyeblikkelig luftstrømmen. Gi en kopp eller et håndkle slik at de kan sikle eller spytte ut spytt i stedet for å prøve å svelge det.
5. Stopp alle ACE-hemmere blodtrykkspiller, sacubitril-valsartan, gliptin-diabetesmedisiner og østrogenmedisiner umiddelbart. Ta med pasientens eksakte pilleflasker (spesielt lisinopril, enalapril, ramipril, benazepril, perindopril, captopril eller legevakt) direkte til legevakten eller legevakten.
6. Hold pasienten helt uten munn (NPO) og unngå å berøre eller sondere baksiden av halsen. Ikke gi orale antihistamintabletter, vann eller knuste piller å svelge når tungen eller svelget er hoven, da kvelning og aspirasjon kan utløse fatal laryngospasme.
7. Varslet ambulansepersonell og akutttriagepersonell umiddelbart om at du mistenker bradykinin-mediert angioødem som krever forberedelse av fiberoptisk intubasjon tidlig. Fortell gjenopplivningsteamet eksplisitt dersom pasienten tar en ACE-hemmer eller har HAE, slik at anestesileger forbereder et fleksibelt fiberoptisk bronkoskop og kirurgisk trakikotyrotomi før munnen.

Beslutningstre: Triage av akutt leppe-, tunge- og luftveisangioødem¶

flowchart TD
    Start["Akutt hevelse av lepper, tunge, ansikt eller svelg"] --> AirwayCheck{"Sjekk luftveiens røde flagg: Stemmeforandring, sikling, stridor, kortpustethet eller hevelse i tungebunnen/munngulvet?"}

    AirwayCheck -->|"JA: Overhengende luftveisobstruksjon"| CallEMS["1. Ring 911 / 112 / 999 umiddelbart. 2. Sitt pasienten oppreist og len deg fremover. 3. Gi HAE redningsmiddel (icatibant / C1-INH) hvis kjent HAE, eller epinefrin hvis ukjent årsak."]

    AirwayCheck -->|"NEI: Kun hevelse i fremre leppe eller ansikt"| MediatorCheck{"Evaluer mekanisme: Elveblest (urticaria), intens kløe eller plutselig oppstått etter mat, stikk eller antibiotika?"}

    CallEMS --> HospitalPrep["Varsle sykehustriage: Forbered tidlig våken fiberoptisk nasotrakeal intubasjon + dobbel oppsett kirurgisk krikotyreotomibrett"]

    MediatorCheck -->|"JA: Elveblest og kløe til stede"| HistaminePath["HISTAMINMEDIERT (MASTCELLE) ANGIOØDEM / ANAFYLAKSIS: 1. Injiser IM epinefrin (0,3 til 0,5 mg lateralt lår). 2. Gi H1/H2 antihistaminer + kortikosteroider. 3. Akuttmottak observasjon for bifasisk reaksjon."]

    MediatorCheck -->|"NEI: Smertefri eller stram ikke-kløende hevelse UTEN elveblest"| DrugHistory{"Sjekk medisiner og personlig/familiehistorie"}

    DrugHistory -->|"Tar Lisinopril, Enalapril, Ramipril, Sacubitril-Valsartan eller DPP-4-hemmer"| ACEIPath["ACE-HEMMER / BRADYKININ ANGIOØDEM: 1. Ring legevakt for luftveisovervåking av akuttmottaket. 2. Seponer ACE-hemmeren permanent. 3. Epinefrin/steroider ineffektive; vurdere Fresh Frozen Plasma eller TXA ved alvorlig luftveisprogresjon."]

    DrugHistory -->|"Historie med arvelig angioødem (HAE), familiehistorie eller tilbakevendende magesmerter"| HAEPath["ARVELIG ELLER ERVERVET C1-INH MANGEL (HAE): 1. Administrer subkutan Icatibant (30 mg) eller IV C1-esterasehemmer umiddelbart. 2. Transport til akuttmottaket dersom det er noen oral, språklig eller larynx involvering."]

Patofysiologi: Bradykinin versus histamin ved hevelse i øvre luftveier¶

For å forstå hvorfor noen tilfeller av massiv tungehevelse reagerer på adrenalin i løpet av minutter, mens andre fortsetter å heve til tross for gjentatte doser av adrenalin, antihistaminer og steroider, krever en undersøkelse av de to forskjellige biokjemiske veiene som kontrollerer vaskulær permeabilitet.

Histamin- og mastcelleveien (allergisk angioødem)¶

Ved klassisk allergisk angioødem tverrbinder et allergen som peanøttprotein, biegift eller penicillin immunglobulin E (IgE) antistoffer på mastceller og basofiler. I løpet av minutter dumper disse cellene histamin, leukotriener, tryptase og prostaglandiner i omkringliggende vev. Histamin binder seg til H1- og H2-reseptorer på post-kapillære venoler, og forårsaker rødhet, intens kløe og forhøyede huder (urticaria eller elveblest). Fordi mastcelledegranulering stoppes av beta-2 adrenerg stimulering og alfa-1 vasokonstriksjon, stopper intramuskulær epinefrin raskt histaminmediert luftveisødem, mens antihistaminer og steroider forhindrer sekundær rebound.

Kallikrein-kinin- og bradykinin-veien (ikke-allergisk angioødem)¶

Ved bradykininmediert angioødem spiller mastceller og histamin null rolle. Den skyldige er bradykinin, et ni-aminosyre vasoaktivt peptid generert av kallikrein-kinin-kontaktsystemet. Når bradykinin binder seg til bradykinin B2-reseptorer på vaskulært endotel, utløser det nitrogenoksidfrigjøring, prostacyklinsyntese og fosforylering av vaskulært endotelialt cadherin (VE-cadherin). Dette åpner glidelåsen mellom endotelceller, og får plasmavæske til å strømme inn i den dype submucosa av tungen, strupehodet, ansiktet, ekstremiteter eller tarmveggen.

Fordi bradykinin ikke stimulerer histaminkløefibre eller overfladiske dermale mastceller, gir bradykininmediert angioødem null elveblest og null kløe. Huden eller tungen ser blek eller normal ut i fargen, føles stram eller treaktig i stedet for kløende, og bygger seg jevnt over 2 til 12 timer. Fordi bradykinin virker direkte på B2-endotelreseptorer, kan ikke difenhydramin, metylprednisolon og epinefrin lukke de ulåste endotelforbindelsene.

Hvordan ACE-hemmere forårsaker bradykinintoksisitet¶

Normalt har bradykinin en halveringstid på ca. 15 sekunder fordi det raskt inaktiveres av Angiotensin-Converting Enzyme (ACE, også kalt kininase II) og aminopeptidase P (APP), med backup-spaltning av dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) og neprilysin. - Når en pasient tar en ACE-hemmer (lisinopril, enalapril, ramipril, benazepril, quinapril, perindopril, kaptopril, fosinopril eller trandolapril), blokkerer stoffet ACE fra å konvertere angiotensin I til angiotensin II, som samtidig deaktiverer primærveier for kroppen og P-stoffet. - Hos 0,1 til 0,7 prosent av pasientene totalt, og hos 1,5 til 5 prosent av svarte og afrikanske pasienter (som oftere bærer genetiske polymorfismer i aminopeptidase P eller neprilysin), klarer ikke reserveenzymer å fjerne akkumulerende bradykinin. - Bradykininnivået øker 5- til 10 ganger i oralt vev, og retter seg selektivt mot tungen, leppene, det sublinguale rommet, drøvelen og strupehodet.

Hvordan arvelig angioødem (HAE) og ervervet C1-hemmermangel forårsaker angrep¶

Ved Hereditært angioødem (HAE) arver pasienter en autosomal dominant mutasjon (eller en spontan mutasjon i 25 prosent av tilfellene) som påvirker C1-esterasehemmer (C1-INH), en serinproteasehemmer laget av leveren. C1-INH er den primære bremsen som hemmer aktivert Faktor XIIa og plasma kallikrein. Når funksjonelle C1-INH-nivåer faller under 50 prosent av det normale: 1. Mindre fysiske traumer, tannarbeid, stress, virusinfeksjon eller østrogenstigning aktiverer faktor XII til faktor XIIa. 2. Ukontrollert faktor XIIa konverterer prekallikrein til aktivt plasma kallikrein, som spalter høymolekylært kininogen (HMWK) for å frigjøre massive bølger av bradykinin. 3. Det finnes tre genetiske typer HAE: - HAE Type I (85 prosent): Lavt C1-INH antigent proteinnivå, lav C1-INH funksjonell aktivitet og lavt komplement C4. - HAE Type II (15 prosent): Normalt eller forhøyet mutert C1-INH-proteinnivå, lav C1-INH funksjonell aktivitet og lav C4. - HAE med Normal C1-INH (sjelden): Normal C1-INH og C4, med mutasjoner i Faktor XII (F12), plasminogen (PLG), angiopoietin-1 (ANGPT1) eller kininogen-1 (KNG1) utløst sterkt av østrogen eller svangerskap. 4. Ervervet angioødem (AAE): Starter etter fylte 40 år med ingen familiehistorie, drevet av B-celle lymfoproliferative lidelser (lymfom, CLL eller MGUS) eller autoantistoffer som forbruker C1-INH og C1q komplementproteiner.

Omfattende sammenligning: Histamin vs. ACE-hemmer vs. arvelig angioødem¶

Kritiske kliniske feller i ACE-hemmer angioødem¶

Felle 1: Å anta at en medisin tatt trygt i årevis kan ikke være årsaken¶

En av de farligste misoppfatningene av både pasienter og klinikere er å anta at en allergisk eller medikamentell reaksjon bare skjer i løpet av den første uken etter å starte en ny resept. Med ACE-hemmer angioødem, mens omtrent 50 prosent av tilfellene oppstår i løpet av de første 30 dagene etter oppstart av lisinopril eller enalapril, de resterende 50 prosent oppstår måneder, år eller til og med mer enn et tiår etter at pasienten har tatt nøyaktig den samme pillen hver eneste dag uten problemer. Et sekundært treff, som mindre tannarbeid, en viral øvre luftveisinfeksjon, snorkingstraumer i drøvelen, oppstart av samtidig medisinering eller aldringsrelatert reduksjon i reserveenzymer, tipper plutselig pasienten over bradykinin-terskelen etter 8 år med stabil behandling.

Felle 2: Synergistiske medisiner som multipliserer risikoen for ACE-hemmer angioødem¶

Visse medikamentkombinasjoner blokkerer samtidig flere enzymer som er ansvarlige for å bryte ned bradykinin, noe som forårsaker en dramatisk økning i livstruende tunge og strupehode hevelse: 1. Sacubitril-Valsartan (Entresto / ARNI hjertesviktmedisin): Sacubitril hemmer neprilysin (nøytral endopeptidase). Inntak av sacubitril-valsartan samtidig som en ACE-hemmer forårsaker katastrofal bradykininakkumulering. Klinisk mandat: En streng 36-timers utvaskingsperiode er nødvendig mellom siste dose av en ACE-hemmer og den første dosen sacubitril-valsartan (og omvendt). I tillegg er sacubitril-valsartan kontraindisert hos alle med en tidligere historie med ACE-hemmer angioødem. 2. DPP-4-hemmere ("Gliptiner" for type 2-diabetes): Medisiner som sitagliptin, saksagliptin, linagliptin og alogliptin blokkerer dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), det primære reserveenzymet som bryter ned bradykinin og substans P når ACE er blokkert. Tilsetning av gliptin til en pasient som allerede tar lisinopril eller ramipril øker risikoen for bradykinin-angioødem 3-4 ganger. 3. mTOR-hemmere (Sirolimus og Everolimus hos organtransplanterte pasienter): Transplantasjonsmottakere som tar sirolimus eller everolimus sammen med en ACE-hemmer opplever høye forekomster av alvorlig lingualt angioødem på grunn av nedsatt endotelbarriere-reparasjon. 4. Rekombinant vevsplasminogenaktivator (Alteplase / Tenecteplase for akutt hjerneslag): Når en slagpasient som tilfeldigvis tar en ACE-hemmer får intravenøs trombolyse (tPA), aktiverer plasmingenerering direkte kallikrein-bradykinin-kaskaden. Opptil 5 prosent av slagpasienter på ACE-hemmere utvikler akutt orlingualt angioødem innen 30 til 120 minutter etter å ha fått IV alteplase, ofte asymmetrisk og verre på siden kontralateralt til den iskemiske hjernehalvdelen. 5. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs): Ibuprofen, naproxen og aspirin kan utløse mastcelle-leukotrienskift eller forverre underliggende ACE-hemmershevelse.

Felle 3: Rebound-vinduet etter seponering (opptil 6 uker)¶

Når en pasient lider av en episode med ACE-hemmer angioødem, må de aldri ta noen medisiner i ACE-hemmerklassen igjen resten av livet (bytte fra lisinopril til enalapril eller ramipril vil utløse nøyaktig samme reaksjon fordi det er en enzymatisk effekt for hele klassen, ikke en allergi mot en spesifikk kjemisk struktur). Selv etter at ACE-hemmeren er stoppet helt, tar vevkininasenivåer uker å regenerere; pasienter er fortsatt i fare for tilbakevendende spontane episoder med hevelse i leppe eller tunge i opptil 4 til 6 uker etter siste pille. Bytte til en angiotensinreseptorblokker (ARB) som losartan eller valsartan bør kun gjøres med forsiktighet av en lege etter fullstendig oppløsning, da det observeres en liten kryssreaktivitet eller tilbakevendende angioødem ved baseline (omtrent 2 til 8 prosent) i løpet av overgangsperioden.

Anatomisk iscenesettelse av tunge og luftveisangioødem: Ishoo-klassifiseringen¶

I akuttmottaket vurderer leger den nøyaktige anatomiske plasseringen av hevelse inne i munnen og halsen i stedet for å stole på pulsoksymetri alene. Pulsoksymetri (\(SpO_2\)) er en farlig sen indikator ved obstruksjon av øvre luftveier: en pasient med 90 prosent okkludert strupehode vil opprettholde en oksygenmetning på 98 prosent ved å jobbe rasende for å trekke luft gjennom en pinhole-åpning, og vil bare slippe \(SpO_2\) sekunder før fullstendig kvelning og hypoksisk stans.

Akuttluftveisteam bruker Ishoo Clinical Staging System for å finne ut hvem som kan observeres på en generell medisinsk avdeling kontra hvem som trenger øyeblikkelig innleggelse på intensivavdeling (ICU) og proaktiv våken intubasjon:

Hvorfor standard hurtigsekvensintubasjon (RSI) kan være dødelig ved lingualt og larynx angioødem¶

I de fleste medisinske nødstilfeller som krever pustesonde, utfører legevakten Rask Sequence Intubation (RSI) ved å gi et hurtigvirkende beroligende middel (som etomidat eller ketamin) og et nevromuskulært lammende medikament (som rokuronium eller succinylkolin), venter i 45 sekunder og ingoskopenea. munnen.

I Stage III eller Stage IV angioødem i tungen eller strupehodet er standard RSI med nevromuskulær lammelse en hovedårsak til hjertestans "Cannot Intubate, Cannot Oxygenate" (CICO): 1. Tap av svelgmuskeltonus ved lammelse: Mens en pasient med alvorlig tungebase eller supraglottisk hevelse er våken og sitter oppreist, bruker de aktivt indre muskler i nakken, kjeven og svelget for å holde en liten 3-millimeter luftveiskanal åpen. I det øyeblikket et lammende middel trer i kraft og pasienten legges flatt, forsvinner muskeltonen og den tunge tungebasen og de myraktige aryepiglottiske foldene kollapser sammen. 2. Svikt ved oral direkte- og videolaryngoskopi: Når den fremre tungen og det sublinguale gulvet i munnen er hoven til to eller tre ganger normal tykkelse, blir vevet treaktig og ikke-kompatibelt. Det er null fysisk plass inne i munnen for å sette inn et standard Macintosh- eller videolaryngoskopblad, og tungen kan ikke komprimeres inn i det submandibulære rommet for å se stemmebåndene. 3. Svikt i Supraglottic Airways (LMA) og Bag-Valve-Mask-ventilasjon: Skyve luft ovenfra med en bag-ventil-maske tvinger den hovne epiglottis nedover, mens en larynxmaske Airway (LMA) ikke kan omgå en massiv tunge eller løfte hovne supraglottiske vev.

Gullstandarden: Våken fiberoptisk nasotrakeal intubasjon med "dobbelt oppsett"¶

Når en luftvei må sikres ved alvorlig ACE-hemmer eller HAE angioødem: - Hold pasienten sittende oppreist og pust spontant. - Forbered et "dobbeltoppsett": Før du berører nesen eller halsen med et skop, merker en lege eller kirurg krikotyroidmembranen på halsen med en kirurgisk penn, renser huden med klorheksidin, injiserer lokalt lidokain over membranen, og åpner et kirurgisk-scalpel-scalpel-scalpel-surgisk-kit**-sett. ved siden av sengen. - Taktisk nesepassasjen og strupehodet: En vasokonstriktor (oksymetazolin) og forstøvet lokalbedøvelse (4 prosent lidokain) påføres det klarere neseboret og svelget for å forhindre gagging eller laryngospasme. - Awake Flexible Fiberoptic Nasotracheal Intubation: Passering av et slankt fleksibelt fiberoptisk bronkoskop lastet med en forsterket endotrakeal tube (\(6,0\text{ til }7,0\text{ mm}\) indre diameter) gjennom nesen (nasotrakeal rute) omgår fullstendig munnhulen og hoven i gulvet. stemmebåndene før noe beroligende eller paralytisk medikament gis.

Målrettet akutt farmakoterapi: Hvordan stoppe bradykinin hevelse¶

1. Førstelinje redningsbehandling for arvelig angioødem (HAE) og ervervet C1-INH-mangel¶

Internasjonale WAO/EAACI (World Allergy Organization / European Academy of Allergy and Clinical Immunology) retningslinjer krever at hver pasient med HAE bærer minst to doser av et målrettet redningsmedisin på forespørsel til enhver tid og mottar behandling ved de tidligste tegn på et oralt, ansikts-, larynx- eller alvorlig abdominalt angrep:

• Icatibant (Firazyr): En syntetisk selektiv bradykinin B2-reseptorantagonist som direkte blokkerer bradykinin fra binding til endotel B2-reseptorer. Gis som en enkelt 30-milligram (\(3\text{ mL}\)) subkutan injeksjon i bukhuden (pediatrisk dosering er vektbasert fra \(10\text{ til }30\text{ mg}\)). Pasienter og familiemedlemmer er opplært til å injisere dette hjemme før ambulansen kommer. En gjentatt dose kan gis etter 6 timer ved behov (maksimalt 3 doser i løpet av 24 timer). Det stopper hevelsesprogresjonen innen 15 til 30 minutter.
• Plasma-avledet C1-esterasehemmerkonsentrat (Berinert, Cinryze): Erstatter det manglende humane C1-INH-proteinet direkte, og stenger av faktor XIIa og plasmakallikrein. Administrert intravenøst ​​i en vektbasert dose på \(20\text{ International Units per kilogram}\) (\(20\text{ IU/kg}\)) over 5 til 10 minutter.
• Rekombinant human C1-esterasehemmer (Ruconest): Administrert intravenøst ​​ved \(50\text{ IE/kg}\) (opptil \(4200\text{ IE}\)); kontraindisert hos pasienter med kjent kaninallergi.
• Ecallantide (Kalbitor): En selektiv plasmakallikreinhemmer godkjent i USA for pasienter fra 12 år og eldre; gitt som 30 milligram via tre \(1\text{ mL}\) (\(10\text{ mg}\)) subkutane injeksjoner av en kliniker som er utstyrt for å håndtere risikoen for anafylaksi på 3 til 4 prosent.

2. Andrelinje nødalternativer når C1-INH eller Icatibant ikke er tilgjengelig¶

I landlige sykehus eller refraktære ACE-hemmere angioødem der målrettede HAE-biologiske legemidler ikke er på lager, bruker akuttleger to allment tilgjengelige midler: - Tranexamsyre (TXA, \(1000\text{ mg}\) IV over 10 minutter): Blokkerer omdannelsen av plasminogen til plasmin, og bremser ytterligere faktor XII og kallikrein-bradykininsyntese. - Fresh Frozen Plasma (FFP, 2 enheter [\(10\text{ til }15\text{ mL/kg}\)] IV): Donorplasma inneholder naturlig funksjonell C1-esterasehemmer og aktive kininase II (ACE) og aminopeptidase P-enzymer som umiddelbart begynner å spalte ACE i akkumulert bradyma-inhibitor. (I HAE brukes FFP bare hvis C1-INH og icatibant ikke er tilgjengelig).

Gjenkjenne abdominal arvelig angioødem angrep (forhindre unødvendig kirurgi)¶

Mens ACE-hemmer angioødem sjelden forårsaker isolert intestinalt ødem, påvirker Hereditært angioødem (HAE) angrep mage-tarmkanalen hos over 80 prosent av pasientene. - Hevelse i submukosal tarmvegg blokkerer tarmlumen og lekker liter væske inn i bukhulen (akutt ascites), og forårsaker 10/10 kolikksmerter, nådeløse oppkast, distensjon, vannaktig diaré og hypovolemisk sjokk. - Den kirurgiske fellen: Fordi pasienten har en øm mage og forhøyede hvite blodceller (fra hemokonsentrasjon) med null synlig hevelse i ansiktet under det angrepet, gjennomgår opptil en tredjedel av udiagnostiserte HAE-pasienter unødvendige utforskende laparotomier eller blindtarmsoperasjoner. - Hvordan differensiere: I motsetning til bakteriell peritonitt (se blindtarmbetennelse og peritonitt), et HAE abdominalt angrep mangler vanligvis høy feber, viser symmetrisk segmentell tarmveggfortykkelse ("stablet mynt"-utseende) med ascites på CT, og går over innen 30 til 90 minutter etter subkutan icatibant eller intravenøs C1-INH.

Utløsere av HAE-anfall og profylakse før prosedyre¶

Pasienter med HAE eller ervervet C1-hemmermangel må forberede seg på kjente mekaniske og hormonelle triggere som aktiverer faktor XII: 1. Tannekstraksjoner, oral kirurgi og intubasjon (høyeste risiko): Uten forbehandling utvikler 20 til 40 prosent av HAE-pasienter livstruende larynxødem innen 4 til 48 timer etter en tanntrekking. Pasienter må motta korttidsprofylakse (\(1000\text{ til }2000\text{ IU}\) eller \(20\text{ IU/kg}\) av intravenøst ​​plasma-avledet C1-INH-konsentrat) 1 til 6 timer før enhver tannprosedyre, oral kirurgi, endoskopi, eller holde intubasjon for 4 timer ved sengebehandling. 2. Østrogenmedisiner: Kombinerte p-piller og østrogenhormonerstatning øker faktor XII og utløser angrep; alternativer som kun inneholder gestagen eller ikke-hormonelle alternativer. 3. ACE-hemmere: Strengt kontraindisert hos alle HAE-pasienter.

Regionale nødnumre og byråprotokoller¶

Når du tilkaller hjelp under akutt hevelse i tunge, leppe eller svelg, oppgi tydelig at pasienten har akutt angioødem i øvre luftveier:

• USA og Canada: Ring 911 for en Advanced Life Support (ALS) ambulanse. I henhold til protokollene FDA, AAAAI og US HAEA, ta med forsyninger av icatibant, Berinert, Cinryze eller Ruconest hjem til ambulansen slik at ambulansepersonell eller akuttleger kan administrere pasientens eget medikament umiddelbart.
• Storbritannia: Ring 999 (eller 112). I henhold til NHS, Resuscitation Council UK og BSACI-retningslinjer, administrerer ambulansepersonell pasientholdt C1-INH eller icatibant og varsler mottakende akuttmottak med en "Airway Standby"-kalling for en anestesilege og ØNH-kirurg.
• EU: Ring 112. WAO og EAACI-retningslinjene anbefaler å bære et flerspråklig europeisk HAE-nødkort som viser vektbasert C1-INH (\(20\text{ IU/kg}\) IV) og icatibant (\(30\text{ mg}\) SC) dosering.
• Australia og New Zealand: Ring 000 i Australia eller 111 i New Zealand og følg ASCIA handlingsplaner for angioødem.
• India og Asia-Stillehavet: Ring 112 i India, 119 i Japan og Sør-Korea, eller 995 i Singapore. Der C1-INH eller icatibant ikke er på lager, informer legevakten om intravenøs tranexamsyre (\(1\text{ g}\) IV) og Fresh Frozen Plasma (\(2\text{ units}\) IV) redningsprotokoller.

Se nødnummer for alle internasjonale ekspedisjonsnumre.

Ofte stilte spørsmål¶

Hvorfor kan lisinopril eller ramipril plutselig forårsake tungehevelse etter at jeg har tatt det trygt i fem år?¶

ACE-hemmer angioødem er ikke en klassisk immunallergi; det er en biokjemisk bivirkning forårsaket av blokkering av ACE-enzymet som bryter ned bradykinin. Du kan ta lisinopril, enalapril eller ramipril i årevis mens reserveenzymer knapt holder tritt med bradykinin-clearance, inntil en liten andre trigger som en viral forkjølelse, tannarbeid, snorkingstraumer eller tilsetning av diabetes eller antiinflammatorisk medisin overvelder disse reserveenzymene og forårsaker akutt hevelse i tungen.

Bør jeg fortsatt bruke en EpiPen hvis noens tunge svulmer og jeg ikke er sikker på om det er en allergi eller en ACE-hemmer?¶

Ja, hvis årsaken til hevelse i tunge eller svelg er ukjent eller kan være allergisk, injiser intramuskulær adrenalin i den ytre midten av låret umiddelbart etter å ha ringt 911, 112 eller 999. Selv om adrenalin ikke vil stoppe ren bradykininhevelse fra en ACE-angioødem, eller arvelig, hvis det er ACE-angioødem, mastcelleanafylaksi, og du må likevel transportere til legevakt umiddelbart.

Kan jeg bytte fra lisinopril til en annen ACE-hemmer som enalapril eller ramipril etter hevelse i leppe eller tunge?¶

Nei, du må aldri ta noen medisiner i ACE-hemmerklassen igjen. Fordi alle legemidler som slutter på "-pril" blokkerer nøyaktig det samme enzymet (kininase II / ACE), medfører bytte fra lisinopril til enalapril eller ramipril en høy risiko for å utløse et fatalt larynxanfall; legen din må bytte deg til en annen medikamentklasse som en kalsiumkanalblokker eller nøye vurdere en angiotensinreseptorblokker (ARB).

Hvordan tester leger for arvelig angioødem hvis leppen, tungen eller magen min fortsetter å hovne opp uten elveblest?¶

En immunolog bestiller tre spesifikke blodprøver: et **komplement C4-nivå** (den beste screeningtesten, lav hos over 95 prosent av HAE Type I- og II-pasienter), et **C1-esterasehemmer (C1-INH) antigenisk proteinnivå**, og en **C1-esterasehemmer (C1-INH) funksjonelt nivå** ** for å sjekke et gammelt aktivitetsnivå** ** (pluss i ervervet agio) voksne). Rutinemessig allergihudstikk eller IgE-paneler kan ikke oppdage HAE.

Hvorfor starter mange ACE-hemmere tungehevelsesanfall midt på natten eller tidlig om morgenen?¶

Flattliggende øker det venøse hydrostatiske trykket i hode og nakke, mens nattlige kortisolnedganger mellom midnatt og 04:00 og subtile vibrasjonstraumer til den myke ganen og tungen fra snorking akselererer lokal bradykininvæskelekkasje inn i den løse orale submucosa.

Hva er utvinningstidslinjen når en ACE-hemmer eller HAE tungehevelseanfall når sykehuset?¶

Uten målrettede bradykinin-redningsmedisiner forverres ACE-hemmer eller HAE-hevelse i 12 til 24 timer og tar 48 til 72 timer å løse seg, så intuberte pasienter forblir vanligvis i respirator på intensivavdelingen i 2 til 4 dager til en mansjettlekkasjetest bekrefter at strupehodet har krympet. Når subkutan icatibant eller intravenøs C1-INH gis tidlig, stopper progresjonen innen 30 minutter og hevelsen forsvinner innen 4 til 12 timer.

Relaterte guider¶

• Allergiske reaksjoner og anafylaksi
• Epiglottitt, kryss, stridor og akutt obstruksjon av øvre luftveier
• Peritonsillær abscess, Ludwigs angina og dype nakkeinfeksjoner
• Kvelning og luftveisobstruksjon førstehjelp

Kilder og offisiell veiledning¶

• World Allergy Organization (WAO) og European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI): Den internasjonale WAO/EAACI-retningslinjen for håndtering av arvelig angioødem (Maurer et al., Allergy 2022; etablering av icatibant på forespørsel, plasmaavledet/rekombinert standard og C1-INHurs).
• American Academy of Emergency Medicine (AAEM) og American College of Emergency Physicians (ACEP, USA): Clinical Practice Statement and Consensus Guidelines on the Evaluation and Management of Bradykinin-Mediated and ACE-Inhibitor Induced Angioedema in the Emergency Department (Ishoo-staging of steroid-/futility of steroids-, ) intubasjonsprotokoller).
• United States Hereditary Angioedema Association (US HAEA) Medical Advisory Board: 2020 Guidelines for Management of Hereditary Angioedema (Busse et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice).
• American Heart Association (AHA) og American Stroke Association (ASA, USA): Retningslinjer for tidlig behandling av pasienter med akutt iskemisk slag (behandling av akutt orlingualt bradykinin angioødem utløst av intravenøs alteplase/tenecteplase hos pasienter på ACE-hemmere).
• British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI, Storbritannia) og Resuscitation Council UK: Retningslinje for behandling av C1-inhibitormangel og akutt øvre luftveisangioødem.