ACE-ингибиторы тілдің ісінуі және тұқым қуалайтын ангионевроздық ісінудің төтенше жағдайлары¶

Еріннің, тілдің, ауыз түбінің немесе көмейдің есекжемсіз немесе қышынусыз жылдам, ауыртпалықсыз ісінуі гистаминнің бөлінуінен гөрі брадикининнің жиналуынан туындаған өмірге қауіп төндіретін жоғарғы тыныс жолдарының төтенше жағдайы болып табылады. «-pril» (мысалы, лизиноприл, эналаприл немесе рамиприл) немесе тұқым қуалайтын ангионевроздық ісінуі бар емделушіде қан қысымын төмендететін дәрі-дәрмектерді қабылдайтын пациентте терең субмукозальды ісіну дамыған кезде эпинефрин, антигистаминдер және кортикостероидтар сияқты стандартты анафилактикалық препараттар көбінесе галлингті толығымен жеңеді. Егер сізде немесе сіздің маңайыңыздағы біреуде тілдің үдемелі ұлғаюы, сілекейді жұту қиындығы, тұнық «ыстық картоп» дауысы немесе қатты тыныс дыбыстары пайда болса, дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне телефон арқылы хабарласыңыз. шұғыл нөмірлер. Қатысты әуе жолдарының хаттамаларын қараңыз аллергиялық реакциялар және анафилаксия, эпиглотит, круп және жоғарғы тыныс жолдарының жедел обструкциясы, және перитонзиллярлық абсцесс және Людвиг ангинасы.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Жергілікті жедел жәрдем нөміріне дереу қоңырау шалыңыз (АҚШ пен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Біріккен Корольдікте 999) егер ісіну тілге, жұмсақ таңдайға, ауыз қуысына, ауыз түбіне, мойынға немесе дауысқа әсер етсе. Ауыз қуысының немесе тамақтың ісінуі кезінде ешқашан өзіңізді ауруханаға апармаңыз, өйткені тыныс алу жолдары бірнеше минут ішінде қозғалатын көліктің ішінде жабылуы мүмкін.
2. Егер науқаста тұқым қуалайтын ангионевроздық ісінуді (ХАЭ) құтқаратын дәрі-дәрмекті дереу енгізіңіз. Егер адамда HAE белгілі болса немесе C1-эстераза тежегішінің тапшылығы бар болса, оларға тері астына икатибант (іштің терісіне 30 миллиграмм) немесе ісінуді жоюға көмектесіңіз. Дәл қазір C1-эстераза ингибиторы (C1-INH)** немесе экалантид. Брадикининге бағытталған терапияны әр 15 минуттық кешіктіру тереңірек көмей ісінуінің дамуына мүмкіндік береді.
3. Егер ісінудің себебі белгісіз болса немесе есекжем, қышу немесе ысқырық болса, эпинефринді автоинжекторды пайдаланыңыз. Брадикининмен байланысты ангионевротикалық ісіну эпинефринге сенімді түрде жауап бермесе де, криздің алғашқы минуттарында брадикининдік ангионевроздық ісінуден басқа гистаминдік анафилаксияны байқаушылар әрқашан айта алмайды. Бұлшықет ішіне эпинефринді жамбастың сыртқы ортасына енгізу қауіпсіз және өмірді сақтайды, егер ісіну аллергиялық анафилаксия болып шықса.
4. Науқасты тік отырыңыз немесе штатив күйінде сәл алға еңкейтіңіз. Тілі немесе тамағы ісінген адамды ешқашан шалқасынан жатқызуға мәжбүрлемеңіз. Жатқанда ауырлық күші үлкейген ауыр тілді жұтқыншақтың артқы қабырғасына кері қарай тартып, ауа ағынын бірден бөгейді. Олар сілекейді жұтуға тырыспай, сілекей ағып кетуі немесе түкіруі үшін шыныаяқ немесе сүлгімен қамтамасыз етіңіз.
5. АӨФ тежегіштері бар қан қысымы таблеткаларын, сакубитрил-валсартанды, глиптинді қант диабетіне қарсы препараттарды және эстроген препараттарын дереу тоқтатыңыз. Науқастың нақты таблеткаларын (әсіресе лизиноприл, эналаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, каптоприл немесе жедел жәрдем бөлмесіне және хинаприлге) әкеліңіз.
6. Науқастың аузына ешнәрсе бермеңіз (NPO) және жұтқыншақтың артқы жағына тиіспеңіз немесе сынамаңыз. Тіл немесе жұтқыншақ ісінген кезде жұту үшін ауызша антигистаминдік таблеткаларды, суды немесе ұсақталған таблеткаларды бермеңіз, өйткені тұншығу және аспирация өлімге әкелетін ларингоспазмды тудыруы мүмкін.
7. Фельдшерлер мен жедел триаж қызметкерлеріне брадикининмен байланысты ангионевротикалық ісінуден ерте оятуға болатын талшықты-оптикалық интубацияны қажет ететін күдіктенгеніңіз туралы дереу ескертіңіз. Науқастың ACE тежегішін қабылдаса немесе HAE болса, реанимация тобына нақты айтыңыз, сондықтан анестезиологтар иілгіш талшықты-оптикалық бронхоскопты және ауыз қуысын хирургиялық блоктауға дейін дайындайды.

Шешім ағашы: Еріннің, тілдің және тыныс алу жолдарының ангионевротикалық ісінуінің триажы¶

flowchart TD
    Start["Еріннің, тілдің, беттің немесе тамақтың жедел ісінуі"] --> AirwayCheck{"Әуе жолдарының қызыл жалаушаларын тексеріңіз: дауыстың өзгеруі, сілекейдің ағуы, стридор, ентігу немесе тіл түбінің / ауыз түбінің ісінуі?"}

    AirwayCheck -->|"ИӘ: Тыныс алу жолдарының кедергісі"| CallEMS["1. Дереу 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз. 2. Науқасты алға еңкейтіп тік отырыңыз. 3. HAE белгілі болса, HAE құтқару препаратын (икатибант / C1-INH) немесе себебі белгісіз болса эпинефрин беріңіз."]

    AirwayCheck -->|"ЖОҚ: Тек алдыңғы еріннің немесе беттің ісінуі"| MediatorCheck{"Бағалау механизмі: есекжем (есекжем), қарқынды қышу немесе тамақтан кейін, шағудан немесе антибиотиктен кейін кенеттен басталуы?"}

    CallEMS --> HospitalPrep["Ескерту ауруханасының триажы: ерте оянған кезде талшықты оптикалық назотрахеальді интубация + екі рет орнату хирургиялық крикотиротомиялық науаны дайындаңыз"]

    MediatorCheck -->|"ИӘ: бөртпе және қышу бар"| HistaminePath["ГИСТАМИНДЕРДІК (МАСТ КЛЕТКА) АНГИОЕДЕМА / АНАФИЛАКСИЯ: 1. IM эпинефринді енгізіңіз (0,3-0,5 мг санның бүйір жағы). 2. H1/H2 антигистаминдер + кортикостероидтар беріңіз. 3. Төтенше жағдайлар департаментінің екі фазалы реакцияға бақылауы."]

    MediatorCheck -->|"ЖОҚ: ЕСКЕРІМСІЗ ауырмайтын немесе тығыз қышымайтын ісік"| DrugHistory{"Дәрілер мен жеке/отбасы тарихын тексеріңіз"}

    DrugHistory -->|"Лизиноприл, Эналаприл, Рамиприл, Сакубитрил-Вальсартан немесе DPP-4 тежегішін қабылдау"| ACEIPath["ACE-ИНГИБИТОР / БРАДЫКИНИНДІК ангиоэдема: 1. Төтенше жағдайлар бөліміне тыныс алу жолдарын бақылау үшін EMS шақырыңыз. 2. ACE ингибиторын біржола тоқтатыңыз. 3. Эпинефрин/стероидтер тиімсіз; Ауыр тыныс жолдарының прогрессиясында Fresh Frozen Plasma немесе TXA қарастырыңыз."]

    DrugHistory -->|"Анамнезінде тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну, отбасылық анамнез немесе іштің қайталанатын ауырсыну ұстамалары"| HAEPath["Тұқым қуалайтын немесе жүре пайда болған C1-INH тапшылығы (HAE): 1. Тері астына икатибантты (30 мг) немесе IV C1-Эстераза тежегішін дереу енгізіңіз. 2. Ауызша, тілдік немесе көмей зақымдануы болса, Төтенше жағдайлар бөліміне жеткізіңіз."]

Патофизиологиясы: жоғарғы тыныс жолдарының ісінуінде брадикининге қарсы гистамин¶

Неліктен тілдің ауқымды ісінуінің кейбір жағдайлары эпинефринге бірнеше минут ішінде жауап берсе, басқалары эпинефриннің, антигистаминдердің және стероидтердің қайталанатын дозаларына қарамастан ісінуді жалғастыратынын түсіну үшін тамырлардың өткізгіштігін бақылайтын екі түрлі биохимиялық жолды зерттеу қажет.

Гистамин және мастикалық жасуша жолы (аллергиялық ангиоэдема)¶

Классикалық аллергиялық ангионевроздық ісіну кезінде жержаңғақ протеині, ара уы немесе пенициллин сияқты аллерген мастикалық жасушалар мен базофилдердегі иммуноглобулин E (IgE) антиденелерін қиылысады. Бірнеше минут ішінде бұл жасушалар гистамин, лейкотриендер, триптаза және простагландиндерді қоршаған тіндерге тастайды. Гистамин посткапиллярлық венулалардағы H1 және H2 рецепторларымен байланысып, қызаруды, қатты қышуды және ісінуді (** есекжем немесе есекжем**) тудырады. Дің жасушаларының дегрануляциясы бета-2 адренергиялық ынталандыру және альфа-1 вазоконструкция арқылы тоқтатылатындықтан, бұлшық етке эпинефрин тыныс алу жолдарының гистаминдік ісінуін тез тоқтатады, ал антигистаминдер мен стероидтар қайталама кері серпілудің алдын алады.

Калликреин-кинин және брадикинин жолы (аллергиялық емес ангиоэдема)¶

Брадикининмен байланысты ангионевроздық ісінуде мастикалық жасушалар мен гистамин нөлдік рөл атқарады. Кінәлі брадикинин, калликреин-кинин байланыс жүйесі арқылы түзілетін тоғыз аминқышқылды вазоактивті пептид. Брадикинин тамыр эндотелийіндегі брадикинин В2 рецепторларымен байланысқанда азот оксидінің бөлінуін, простациклин синтезін және тамыр эндотелийі кадеринінің (ВЭ-кадерин) фосфорлануын қоздырады. Бұл эндотелий жасушалары арасындағы тығыз түйіспелерді босатып, плазмалық сұйықтық тілдің, көмейдің, беттің, аяқтың немесе ішек қабырғасының терең шырышты қабатына құйылады.

Брадикинин гистаминді қышыну талшықтарын немесе беткей тері жасушаларын қоздырмайтындықтан, брадикининмен байланысты ангионевротикалық ісіну нөлдік есекжем және нөлдік қышу тудырады. Терінің немесе тілдің түсі бозғылт немесе қалыпты болып көрінеді, қышу емес, тығыз немесе ағаш тәрізді болып көрінеді және 2-ден 12 сағатқа дейін тұрақты түрде түзіледі. Брадикинин В2 эндотелий рецепторларына тікелей әсер ететіндіктен, дифенгидрамин, метилпреднизолон және эпинефрин эндотелиальды түйіспелерді жаба алмайды.

ACE ингибиторлары брадикининнің уыттылығын қалай тудырады¶

Әдетте, брадикининнің жартылай шығарылу кезеңі шамамен 15 секундты құрайды, өйткені ол Ангиотензин-түрлендіретін фермент (ACE, сондай-ақ кининаза II деп аталады) және аминопептидаза P (APP), **дипептидил пептидаза-4 (DPP-nepri) арқылы резервтік бөлінуімен жылдам инактивацияланады. - Науқас ACE тежегішін (лизиноприл, эналаприл, рамиприл, беназеприл, хинаприл, периндоприл, каптоприл, фозиноприл немесе трандолаприл) қабылдағанда, препарат ангиотензин I ангиотензин II ангиотензинге түрлендіруден ACE-ны блоктайды, бұл бір мезгілде организмнің негізгі диспозиционды затын және РР затын шығару жолын тоқтатады. - Жалпы пациенттердің 0,1-0,7 пайызында және қара нәсілді және африкалық текті пациенттердің 1,5-5 пайызында (аминопептидаза Р немесе неприлизиннің генетикалық полиморфизмдерін жиі тасымалдайтын) резервтік ферменттер жинақталған брадикининді тазарта алмайды. - Брадикинин деңгейі ауыз қуысы тіндерінде 5 еседен 10 есеге дейін жоғарылайды, бұл тілге, ерінге, тіл асты кеңістігіне, бөртпе және көмейге таңдамалы түрде бағытталған.

Тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну (HAE) және алынған C1-ингибитор тапшылығы шабуылдарды қалай тудырады¶

Тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну (HAE) кезінде емделушілер С1-эстераза тежегішіне (C1-INH), бауырда жасалған сериндік протеаза тежегішіне әсер ететін аутосомды-доминантты мутацияны (немесе 25% жағдайда өздігінен жүретін мутация) тұқым қуалайды. C1-INH белсендірілген XIIa факторын және плазма калликреинін тежейтін негізгі тежегіш болып табылады. Функционалдық C1-INH деңгейлері қалыптыдан 50 пайыздан төмен түскенде: 1. Кішігірім физикалық жарақаттар, стоматологиялық жұмыс, стресс, вирустық инфекция немесе эстрогеннің жоғарылауы XII факторды XIIa факторына қосады. 2. Тексерілмеген XIIa факторы прекалликреинді белсенді плазмалық калликреинге түрлендіреді, ол жоғары молекулалық кининогенді (HMWK) бөліп, брадикинин массивті серпілістерін шығарады. 3. HAE үш генетикалық түрі бар: - HAE I типі (85 пайыз): C1-INH антигендік ақуыз деңгейі төмен, C1-INH функционалдық белсенділігі төмен және комплемент C4 төмен. - 2 типті HAE (15 пайыз): Қалыпты немесе жоғары мутацияланған C1-INH ақуыз деңгейі, төмен C1-INH функционалдық белсенділік және төмен C4. - Қалыпты C1-INH бар HAE (сирек): Қалыпты C1-INH және C4, Фактор XII (F12), плазминоген (PLG), ангиопоэтин-1 (ANGPT1) немесе кининоген-1 (KNG1) мутациялары бар немесе эстрогенмен қатты қоздырылған жүктілік. 4. Жүре пайда болған ангионевроздық ісіну (AAE): В-жасушалық лимфопролиферативті бұзылыстармен (лимфома, CLL немесе MGUS) немесе C1-INH және C1q комплемент ақуыздарын тұтынатын аутоантиденелермен туындаған отбасылық анамнезсіз 40 жастан кейін басталады.

Кешенді салыстыру: гистамин мен ACE ингибиторы және тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну¶

ACE ингибиторының ангионевротикалық ісінуіндегі критикалық клиникалық тұзақтар¶

1-тұзақ: жылдар бойы қауіпсіз қабылданған дәрі-дәрмектің себебі болуы мүмкін емес¶

Пациенттер де, клиникалар да ұстанатын ең қауіпті қате түсініктердің бірі - аллергиялық немесе дәрілік реакция жаңа рецептті бастағаннан кейінгі бірінші аптада ғана болады деп болжау. ACE тежегішінің ангионевротикалық ісінуінде жағдайлардың шамамен 50 пайызы лизиноприл немесе эналаприлді бастағаннан кейінгі алғашқы 30 күн ішінде орын алса, қалған 50 пайызы пациент дәл сол таблетканы күн сайын еш қиындықсыз қабылдағаннан кейін айлар, жылдар немесе тіпті он жылдан астам уақыт өткен соң орын алады. Кішігірім стоматологиялық жұмыс, жоғарғы тыныс жолдарының вирустық инфекциясы, түтікшенің храп жарақаты, қатарлас дәрі қабылдауды бастау немесе резервтік ферменттердің қартаюға байланысты төмендеуі сияқты қайталама соққы пациентті 8 жыл тұрақты терапиядан кейін кенеттен брадикинин шегінен асып түседі.

2-тұзақ: ACE тежегіштерінің ангионевроздық ісіну қаупін арттыратын синергетикалық препараттар¶

Кейбір дәрілік комбинациялар брадикининді ыдыратуға жауапты бірнеше ферменттерді бір уақытта блоктайды, бұл өмірге қауіп төндіретін тілде және көмейдің ісінуінде күрт өсуді тудырады: 1. Сакубитрил-Вальсартан (Entresto/ARNI жүрек жеткіліксіздігіне қарсы дәрі): Сакубитрил неприлизин (бейтарап эндопептидаза) тежейді. Сакубитрил-валсартанды ACE тежегіштерімен бір мезгілде қабылдау брадикининнің апатты жинақталуын тудырады. Клиникалық мандат: Кез келген ACE тежегішінің соңғы дозасы мен сакубитрил-валсартанның бірінші дозасы (және керісінше) арасында қатаң 36 сағаттық жуу кезеңі қажет. Бұдан басқа, сакубитрил-валсартан бұрын ACE тежегіштерінің ангионевротикалық ісіну тарихы бар кез келген адамға қарсы көрсетілімдер. 2. DPP-4 ингибиторлары (2 типті қант диабетіне арналған «Глиптиндер»): ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин және алоглиптин сияқты препараттар ACE бұғатталған кезде брадикининді және P затын ыдырататын негізгі резервтік фермент болып табылатын дипептидилпептидаза-4 (DPP-4) блоктайды. Лизиноприл немесе рамиприл қабылдаған емделушіге глиптинді қосу брадикининнің ангионевротикалық ісіну қаупін 3-4 есе арттырады. 3. mTOR ингибиторлары (мүше трансплантаты пациенттеріндегі сиролимус және эверолимус): ACE тежегішімен қатар сиролимус немесе эверолимус қабылдайтын трансплантат реципиенттерінде эндотелий тосқауылының бұзылуына байланысты ауыр тілдік ісінудің жоғары жиілігі байқалады. 4. Тіннің рекомбинантты плазминоген активаторы (Жедел инсультке арналған Альтеплаза/Тенектеплаза): Кездейсоқ ACE тежегішін қабылдаған инсультпен ауыратын науқас көктамырішілік тромболизді (tPA) қабылдағанда, плазминнің түзілуі калликреин-брадикинин каскадын тікелей белсендіреді. ACE тежегіштерін қабылдаған инсультпен ауыратын науқастардың **5% дейін IV альтеплазаны қабылдағаннан кейін 30-120 минут ішінде жедел ауызды тілдік ангионевроздық ісіну дамытады, бұл жиі асимметриялық және мидың ишемиялық жарты шарына қарама-қарсы жағында нашар. 5. Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар (ҚҚСП): Ибупрофен, напроксен және аспирин лейкотриеннің мастикалық жасушалардың ығысуын тудыруы немесе ACE тежегіштерінің негізгі ісінуін күшейтуі мүмкін.

3-тұзақ: тоқтатқаннан кейінгі қалпына келтіру терезесі (6 аптаға дейін)¶

Науқас ACE тежегіштерінің ангионевротикалық ісіну эпизодымен ауыратын болса, олар өмірінің соңына дейін ешқашан ACE тежегіштері класындағы кез келген дәрі-дәрмекті ешқашан қабылдамауы керек (лизиноприлден эналаприлге немесе рамиприлге ауысу дәл сол реакцияны тудырады, өйткені бұл белгілі бір химиялық құрылымға емес, жалпы класқа енетін ферментативті әсер). ACE ингибиторын толығымен тоқтатқаннан кейін де, тіндік кининаза деңгейінің қалпына келуі үшін апталар қажет; пациенттер соңғы таблетканы қабылдағаннан кейін 4-6 аптаға дейін еріннің немесе тілдің ісінуінің қайталанатын өздігінен пайда болу қаупін сақтайды. Лозартан немесе валсартан сияқты Ангиотензин рецепторларының блокаторларына (ARB) ауысуды дәрігер толық шешілгеннен кейін ғана абайлап орындауы керек, өйткені өтпелі кезеңде шағын кросс-реактивтілік немесе қайталанатын ангиоэдеманың бастапқы жиілігі (шамамен 2-8%) байқалады.

Тіл мен тыныс алу жолдарының ангионевротикалық ісінуінің анатомиялық сатысы: Ishoo классификациясы¶

Жедел жәрдем бөлімінде дәрігерлер тек импульстік оксиметрияға сүйенбей, ауыз және тамақ ішіндегі ісіктің нақты анатомиялық орнын бағалайды. Импульсті оксиметрия (\(SpO_2\)) жоғарғы тыныс жолдарының бітелуінің қауіпті кеш көрсеткіші болып табылады: 90% бітелген көмейі бар емделуші ауаны саңылау арқылы тарту үшін бар күш-жігерін жұмсай отырып, оттегімен қанығуды 98% сақтайды және \(SpO_2\)\(SpO_2\)ксикациясын төмендетеді және гипоксияға дейін толықтайды.

Төтенше тыныс алу жолдарының топтары Ishoo клиникалық кезеңдік жүйені пайдаланады, кімдерді жалпы медициналық палатада бақылауға болатынын және кімге жедел реанимация бөліміне (ICU) жатқызу және белсенді сергек интубация қажет екенін анықтау үшін қолданылады:

Неліктен стандартты жылдам ретті интубация (RSI) тілдік және көмейдің ангионевротикалық ісінуінде өлімге әкелуі мүмкін¶

Тыныс алу түтігін қажет ететін медициналық төтенше жағдайлардың көпшілігінде жедел жәрдем дәрігерлері тез әсер ететін седативті (мысалы, этомидат немесе кетамин) және жүйке-бұлшықетті салдандыратын дәріні (рокуроний немесе сукцинилхолин сияқты) беру арқылы Жылдам ретті интубацияны (RSI) жасайды, 45 секунд күте отырып, апельсинді күтеді. ауыз.

Тіл немесе көмейдің ангионевроздық ісінуінің III немесе IV сатысында жүйке-бұлшықет салдануымен стандартты RSI «Интубациялау мүмкін емес, оттегімен қамтамасыз етілмейді» (CICO) жүрек тоқтауының негізгі себебі болып табылады: 1. Паличке шалдыққан жұтқыншақ бұлшықеттерінің тонусының жоғалуы: Тіл түбі немесе үсті ісінуі бар науқас ояу және тік отырғанда, олар 3 миллиметрлік тыныс алу жолын ашық ұстау үшін мойынның, жақтың және жұтқыншақтың ішкі бұлшықеттерін белсенді түрде пайдаланады. Салдандырғыш зат күшіне еніп, науқасты тегіс жатқызған кезде бұлшықет тонусы жоғалып, ауыр тіл негізі мен батпақты ариэпиглоттикалық қатпарлар бірге құлап кетеді. 2. Тікелей ауызша және бейне ларингоскопияның сәтсіздігі: Алдыңғы тіл мен ауыз қуысының тіл асты түбі қалыпты қалыңдығынан екі-үш есеге дейін ісінген кезде ұлпа ағаштанады және сәйкес келмейді. Стандартты Macintosh немесе бейне ларингоскоп пышағын енгізу үшін ауыз қуысында нөлдік физикалық бөлме бар және дауыс сымдарын көру үшін тілді төменгі жақ асты аймағына қысу мүмкін емес. 3. Супраглоттикалық әуе жолдарының (LMA) және қапшық-клапан-масканы желдетудің сәтсіздігі: Қалта-клапан-маска арқылы жоғарыдан ауаны итеру ісінген эпиглоттиді төменге қарай мәжбүрлейді, ал кеңірдекке арналған тыныс алу жолы (LMA) үлкен тілді айналып өте алмайды немесе ісінген супраглоттикалық тіндерді көтере алмайды.

Алтын стандарт: «қос орнату» бар ояту талшықты-оптикалық назотрахеальді интубация¶

Ауыр ACE ингибиторы немесе HAE ангионевротикалық ісіну кезінде тыныс алу жолын бекіту қажет болғанда: - Науқастың тік отыруын және өздігінен тыныс алуын қамтамасыз етіңіз. - «Қос орнатуды» дайындаңыз: Мұрынға немесе жұлдыруға қол тигізер алдында дәрігер немесе хирург хирургиялық қаламмен мойындағы крикотироидты қабықшаны белгілейді, теріні хлоргексидинмен тазартады, қабықшаның үстіне жергілікті лидокаинді енгізеді және ототографиялық скрабты ашады. жинақ төсек жанында. - Мұрын жолын және кеңірдекті өзектілендіру: Кеуіп қалуды немесе ларингоспазмды болдырмау үшін айқынырақ танау мен жұтқыншаққа вазоконстриктор (оксиметазолин) және атомизацияланған жергілікті анестетик (4 пайыздық лидокаин) қолданылады. - Оянған икемді талшықты оптикалық мұрын-трахеальді интубация: күшейтілген эндотрахеальді түтік (ішкі диаметрі 6,0                                     (ішкі диаметрі            ) жүктелген, жұқа икемді талшықты оптикалық бронхоскопты  ** мұрын арқылы (толығымен  мұрын-трахеальді жол                                                              арқылы                   өту кез келген седативті немесе паралитикалық препаратты енгізер алдында дауыс сымдары арқылы көзбен басқару.

Мақсатты шұғыл фармакотерапия: брадикинин ісінуін қалай тоқтатуға болады¶

1. Тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну (HAE) және жүре пайда болған C1-INH тапшылығы үшін бірінші қатардағы құтқару терапиясы¶

Халықаралық WAO/EAACI (Дүниежүзілік Аллергия Ұйымы / Еуропалық Аллергия және Клиникалық Иммунология Академиясы) нұсқаулары HAE бар әрбір пациентке сұраныс бойынша мақсатты құтқару дәрісінің кемінде екі дозасын үнемі алып жүруін және кез келген ауыз қуысы, бет, көмей немесе іштің ауыр шабуылының ең ерте белгілерінде ем алуды міндеттейді:

• Икатибант (Фиразыр): синтетикалық селективті брадикинин В2 рецепторларының антагонисті, брадикининнің B2 эндотелийлік рецепторларымен байланысуын тікелей бөгейді. Іштің терісіне бір реттік 30 миллиграмм (\(3\text{ mL}\)) тері астына инъекция түрінде беріледі (балалардағы дозалау салмаққа негізделген \(10\text{-ден }30\text{ mg}\) дейін). Науқастар мен оның отбасы мүшелері жедел жәрдем келгенге дейін оны үйде инъекцияға үйретеді. Қажет болса, қайталама дозаны 6 сағаттан кейін беруге болады (24 сағат ішінде ең көбі 3 доза). Ісінудің дамуын 15-30 минут ішінде тоқтатады.
• Плазмадан алынған C1-Эстераза ингибиторы концентраты (Беринерт, Синризе): жетіспейтін адамның C1-INH протеинін тікелей ауыстырады, XIIa факторы мен плазма калликреинін өшіреді. 5-10 минут ішінде салмаққа негізделген \(20\text{ Халықаралық бірлік/клограмм}\)(\(20\text{IU/kg}\)) дозада көктамыр ішіне енгізіледі.
• Адамның С1-Эстеразаның рекомбинантты тежегіші (Руконест): **көктамыр ішіне 50 мәтін{ ХБ/кг}\(** (\)4,200 мәтін{ IU}$ дейін); қоянға белгілі аллергиясы бар науқастарға қарсы.
• Экаллантид (Калбитор): Америка Құрама Штаттарында 12 және одан жоғары жастағы емделушілер үшін мақұлданған селективті плазмалық калликреин ингибиторы; 3-4 пайыздық анафилаксия қаупін басқару үшін жабдықталған дәрігер тағайындаған 30 миллиграмм \(1\text{ mL}\) (\(10\text{ mg}\)) тері астына үш инъекция арқылы беріледі.

2. C1-INH немесе Icatibant қолжетімсіз болғанда екінші қатардағы төтенше жағдай опциялары¶

Ауылдық ауруханаларда немесе отқа төзімді ACE-ингибиторы ангионевротикалық ісінуде мақсатты HAE биологиялық препараттары жоқ жерде, жедел жәрдем дәрігерлері кең таралған екі агентті пайдаланады: - Транексам қышқылы (TXA, \(1,000\text{ mg}\) IV 10 минут ішінде): Плазминогеннің плазминге айналуын бөгейді, XII фактор мен калликреин-брадикинин синтезін одан әрі баяулатады. - Жаңа мұздатылған плазма (FFP, 2 бірлік [\(10\text{ to }15\text{ мл/кг}\)] IV): Донорлық плазмада табиғи функционалды C1-эстераза ингибиторы және белсенді кининаза II (ACE) және аминопептидаза Р ферменттері бар, олар бірден АГБИА-мулькледицинациясын бастайды. ангионевроздық ісіну. (HAE-де FFP C1-INH және икатибант қолжетімсіз болған жағдайда ғана қолданылады).

Іштің тұқым қуалайтын ангиоэдема ұстамаларын тану (қажетсіз хирургиялық араласудың алдын алу)¶

ACE ингибиторының ангионевротикалық ісінуі сирек оқшауланған ішек ісінуін тудырса, Тұқым қуалайтын ангионевроздық ісіну (ХЭ) ұстамалары пациенттердің 80 пайыздан астамында асқазан-ішек жолдарына әсер етеді. - Ішек асты қабырғасының ісінуі ішек люменін бітеп, перитонеальді қуысқа литрлермен сұйықтық ағып кетеді (жедел асцит), 10/10 колик ауруы, тынымсыз құсу, кебу, сулы диарея және гиповолемиялық шок тудырады. - Хирургиялық тұзақ: Науқастың іші нәзік және лейкоциттер жоғарылағандықтан (гемоконцентрациядан) сол шабуыл кезінде нөлдік көрінетін бет ісінуі болғандықтан, диагностикаланбаған HAE пациенттерінің үштен біріне дейін қажетсіз барлау лапаротомиясы немесе аппендэктомиясы өтеді. - Қалай ажыратуға болады: Бактериялық перитониттен айырмашылығы (қараңыз аппендицит және перитонит), HAE абдоминальды ұстама әдетте жоғары қызбаны көрсетпейді, симметриялы сегменттік ішек қабырғасының қалыңдауы («қабатталған тиын» көрінісі) КТ-да асцитпен көрінеді және тері астына икатибант немесе C1-INH көктамыр ішіне енгізгенде 30-90 минут ішінде жойылады.

HAE шабуылдарының триггерлері және процедура алдындағы профилактика¶

HAE немесе жүре пайда болған С1-ингибитор тапшылығы бар емделушілер XII факторды белсендіретін белгілі механикалық және гормондық триггерлерге дайындалуы керек: 1. Тіс жұлу, ауыз қуысы хирургиясы және интубация (ең жоғары қауіп): Алдын ала емдеусіз, HAE пациенттерінің 20-40 пайызында тіс жұлғаннан кейін 4-48 сағат ішінде өмірге қауіп төндіретін көмей ісінуі дамиды. Пациенттер кез келген стоматологиялық процедуралардан, ауыз қуысында операциядан, эндоскопиядан 1-6 сағат бұрын қысқа мерзімді профилактиканы (\(1000\text{ - }2000\text{ IU}\) немесе \(20\text{ IU/kg}\) ішілік плазмадан алынған C1-INH концентраты) алуы керек. төсек жанында 48 сағат. 2. Эстрогендік препараттар: Біріктірілген пероральді контрацептивтер мен эстроген гормонын алмастыру XII факторды жоғарылатады және шабуылдарды қоздырады; тек прогестин немесе гормоналды емес опцияларға артықшылық беріледі. 3. ACE тежегіштері: HAE бар барлық емделушілерге қатаң қарсы.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

Тілдің, еріннің немесе тамақтың жедел ісінуі кезінде көмекке жүгінген кезде науқаста жоғарғы тыныс жолдарының жедел ангионевротикалық ісінуі бар екенін анық көрсетіңіз:

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Жетілдірілген өмірді қолдау (ALS) фельдшерлік жедел жәрдем үшін 911 нөмірін теріңіз. FDA, AAAAI және АҚШ HAEA хаттамаларына сәйкес, фельдшерлер немесе жедел жәрдем дәрігерлері емделушінің жеке дәрі-дәрмегін дереу енгізе алуы үшін icatibant, Berinert, Cinryze немесе Ruconest үй құралдарын жедел жәрдемге әкеліңіз.
• Біріккен Корольдік: 999 (немесе 112) теріңіз. NHS, Reanimation Council UK және BSACI нұсқауларына сәйкес жедел жәрдем бригадалары емделуші ұстайтын C1-INH немесе icatibant енгізеді және қабылдаушы Жедел жәрдем бөліміне «Әуе жолдарының күту режимінде» шақыруымен анестезиолог пен ЛОР хирургын шақырады.
• Еуропа Одағы: 112 нөмірін теріңіз. WAO және EAACI нұсқаулары салмаққа негізделген C1-INH (\(20\text{ IU/kg}\) IV) және икатибант (\(30\text{ mg}\) SC) дозасын сипаттайтын көп тілді Еуропалық HAE жедел жәрдем картасын алып жүруді ұсынады.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 нөмірін теріп, ASCIA ангионевротикалық ісіну бойынша әрекет жоспарларын орындаңыз.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үндістанда 112, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Сингапурда 995 нөмірін теріңіз. C1-INH немесе икатибант қоймада жоқ болса, жедел жәрдем дәрігеріне көктамырішілік транексам қышқылы (\(1\text{ g}\) IV) және Fresh Frozen Plasma (\(2\text{ units}\) IV) құтқару хаттамалары туралы хабарлаңыз.

Қараңыз шұғыл нөмірлер барлық халықаралық жөнелту нөмірлері үшін.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен лизиноприл немесе рамиприлді бес жыл бойы қауіпсіз қабылдағаннан кейін кенеттен тілдің ісінуі мүмкін?¶

ACE-ингибиторының ангионевротикалық ісіну классикалық иммундық аллергия емес; бұл брадикининді ыдырататын ACE ферментін тежеуден туындаған биохимиялық жанама әсер. Сіз лизиноприлді, эналаприлді немесе рамиприлді бірнеше жылдар бойы қабылдауға болады, ал резервтік ферменттер брадикинин клиренсін әрең ұстап тұрса, вирустық суық тию, стоматологиялық жұмыс, храп жарақаты немесе қант диабеті немесе қабынуға қарсы препараттарды қосу сияқты екінші триггер сол резервтік ферменттерді басып тастап, тілдің өткір ауруын тудырады.

Егер біреудің тілі ісінсе және оның аллергия немесе ACE ингибиторы екеніне сенімді болмасам, EpiPen қолдануым керек пе?¶

Иә, тілдің немесе тамақтың ісінуінің себебі белгісіз болса немесе аллергиялық болуы мүмкін болса, 911, 112 немесе 999 нөміріне қоңырау шалғаннан кейін бірден бұлшықет ішіне эпинефринді жамбастың сыртқы ортасына енгізіңіз. Эпинефрин ACE тежегішінен таза брадикинин ісінуін тоқтата алмайды немесе гередитарлы болса, бұл өмірлік ауру. мастикалық жасушалық анафилаксия, және сіз әлі де дереу жедел жәрдем бөлмесіне апаруыңыз керек.

Еріннің немесе тілдің ісінуінен кейін лизиноприлден эналаприл немесе рамиприл сияқты басқа ACE тежегішіне ауыса аламын ба?¶

Жоқ, сіз енді ешқашан ACE ингибиторлары класындағы дәрілерді ешқашан қабылдамауыңыз керек. «-pril» белгісімен аяқталатын барлық препараттар дәл бірдей ферментті (кининаза II/ACE) блоктайтындықтан, лизиноприлден эналаприлге немесе рамиприлге ауысу өлімге әкелетін ларингистік шабуылды тудырудың жоғары қаупін тудырады; Сіздің дәрігеріңіз сізді кальций өзекшелерінің блокаторы сияқты басқа дәрі класына ауыстыруы немесе ангиотензин рецепторларының блокаторын (ARB) мұқият бағалауы керек.

Менің ернім, тілім немесе асқазаным есекжемсіз ісініп тұрса, дәрігерлер тұқым қуалайтын ангионевроздық ісінуді қалай тексереді?¶

Иммунолог үш арнайы қан анализін тағайындайды: **комплемент С4 деңгейі** (ең жақсы скринингтік сынама, I және II типті HAE пациенттерінің 95 пайызында төмен), **C1-эстераза тежегіші (C1-INH) антигендік ақуыз деңгейі** және **C1-эстераза тежегіші (C1-INH) функционалдық белсенділік деңгейіне** (плюс **C1-де **квио қызыл деңгейіне дейін тексеріледі). ересектер). Әдеттегі аллергиялық тері тесігі немесе IgE панельдері HAE анықтай алмайды.

Неліктен көптеген ACE ингибиторлары тілдің ісіну шабуылдары түн ортасында немесе таңертең басталады?¶

Тегіс жату бас пен мойындағы веноздық гидростатикалық қысымды жоғарылатады, ал түн ортасы мен таңғы сағат 4:00 аралығында түнгі кортизол деңгейінің төмендеуі және жұмсақ таңдай мен тілдің жұмсақ діріл жарақаты қорылдаудан жергілікті брадикинин сұйықтығының бос ауыз қуысының шырышты қабатына ағуын тездетеді.

ACE ингибиторы немесе HAE тілінің ісіну ұстамасы ауруханаға жеткенде қалпына келтіру уақыты қандай?¶

Мақсатты брадикининді құтқару препараттарынсыз, ACE-ингибиторы немесе HAE ісінуі 12-ден 24 сағатқа дейін нашарлайды және жойылуы 48-72 сағатты алады, сондықтан интубацияланған науқастар әдетте манжеттің ағу сынағы кеңірдектің ағып кетуін растағанға дейін 2-4 күн бойы ICU-да желдеткіште болады. Тері астына икатибант немесе көктамыр ішіне C1-INH ерте енгізілсе, прогрессия 30 минут ішінде тоқтайды және ісіну 4-12 сағат ішінде жойылады.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Аллергиялық реакциялар және анафилаксия
• Эпиглотит, круп, стридор және жоғарғы тыныс жолдарының жедел обструкциясы
• Перитонзиллярлық абсцесс, Людвиг ангинасы және терең мойын инфекциялары
• Тұншығу және тыныс алу жолдарының бітелуіне алғашқы көмек көрсету

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Дүниежүзілік Аллергия Ұйымы (WAO) және Еуропалық Аллергия және Клиникалық Иммунология Академиясы (EAACI): Тұқым қуалайтын ангионевроздық ісінуді басқаруға арналған WAO/EAACI халықаралық нұсқауы (Маурер және т.б., Аллергия 2022; сұраныс бойынша icatbinder-in-H1-ді құру, процедураға дейінгі профилактика стандарттары).
• Американдық жедел медициналық көмек академиясы (AAEM) және американдық жедел жәрдем дәрігерлері колледжі (ACEP, Америка Құрама Штаттары): Брадикининмен және ACE тежегішімен туындаған ангионевроздық ісінуді бағалау және басқару бойынша клиникалық тәжірибе мәлімдемесі және консенсус нұсқаулары (Төтенше жағдайлар департаменті, қартаю антигистаминдер/стероидтер және ояту талшықты оптикалық интубация хаттамалары).
• Америка Құрама Штаттарының тұқым қуалайтын ангиоэдема қауымдастығы (АҚШ HAEA) Медициналық кеңес беру кеңесі: 2020 тұқым қуалайтын ангиоэдеманы басқару жөніндегі нұсқаулық (Busse және т.б., Аллергия және клиникалық иммунология журналы: практикада).
• Американдық жүрек қауымдастығы (AHA) және американдық инсульт қауымдастығы (ASA, Америка Құрама Штаттары): Жедел ишемиялық инсультпен ауыратын науқастарды ерте емдеу бойынша нұсқаулық (ACE ингибиторлары бар емделушілерде көктамырішілік альтеплаза/тенектеплаза ингибиторлары тудырған жедел оролингальды брадикинин ангионевротикалық ісінуді басқару).
• Британдық аллергия және клиникалық иммунология қоғамы (BSACI, Біріккен Корольдік) және Ұлыбританияның реанимациялық кеңесі: С1-ингибитор тапшылығын және жоғарғы тыныс жолдарының жедел ангионевроздық ісінуін басқаруға арналған нұсқаулық.