Қалқанша безінің дауыл және микседема кома эндокриндік шұғыл триаж¶

Қалқанша безінің дауылдары (тиреотоксикалық криз) және микседемалық кома (декомпенсацияланған гипотиреоз) қалқанша безінің дисфункциясының екі қарама-қарсы, өмірге қауіпті шегін білдіреді. Қалқанша безінің дауылында белсенді қалқанша безінің гормондарының (\(T_3\) және \(T_4\)) жаппай көтерілуі дененің метаболикалық қозғалтқышын гипердрайвқа түсіріп, қатты қызбаны \(40,0^\circ\text{C}\) ($104,0^\circ\text/textracing per \(104,0/\)s{F}\(s) жоғарылатады. минут}\), жүрекшелердің фибрилляциясы, жоғары өнімді жүрек жеткіліксіздігі, қозу, делирий және өлімге әкелетін жүрек-қан тамырлары коллапсы. микседема комасындағы қалқанша без гормонының ұзаққа созылған қатты төмендеуі барлық мүшелер жүйесін тоқтауға жақын жағдайға дейін баяулатады, нәтижесінде терең гипотермия (негізгі температура көбінесе \(35,0^\circ\text{C}\) немесе \(95,0^\circ\text{F}\) төмен), жүрек соғу жиілігінің қауіпті баяулауы, қанның азаюы, қанның азаюы, жалпы гиповенсия. шұңқырсыз ісіну және кома. Екі жағдай да қарқынды терапия кезінде де ауруханадағы өлім-жітім көрсеткішін 10-40 пайызға дейін жеткізетіндіктен, дереу тану, мақсатты температураны басқару (қалқанша безді дауыл үшін белсенді салқындату және микседема комасының пассивті оқшаулауы) және аспирин беру немесе ыстық жылыту төсемдерін қолдану сияқты ауруханаға дейінгі өлімге әкелетін қателіктерді болдырмау өте маңызды.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Жергілікті жедел жәрдем нөміріне дереу қоңырау шалыңыз және «Қалқанша безінің дауылына күдікті» немесе «Микседемалық комаға күдікті» деп айтыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999 нөмірін теріңіз немесе барлығын қараңыз. шұғыл нөмірлер. Науқастың қалқанша безінің белгілі тарихы (Грейвс ауруы, Хашимото тиреоидиті, бұрын қалқанша безінің операциясы, радиоактивті йод терапиясы немесе амиодарон/литийді қолдану) және олардың гипертермиялық және жарысу немесе гипотермиялық және ессіз болуы туралы нақты хабарлаңыз.
2. Температураны, пульсті, теріні және психикалық жағдайды тексеру арқылы қалқанша безінің төтенше жағдайының қандай экстремалды екенін анықтаңыз.
3. Қалқанша безінің дауыл (гиперметаболикалық): Ыстық, терге малынған, дене қызуы \(\ge 38,5^\circ\text{C}\text{ - }41,0^\circ\text{C}\) (\(101,3^\circ\text{F}\text{ - {8\)rc}), пульс. \(> 130\text{ to }180\text{ bpm}\) (көбінесе тұрақты емес), қатты тремор, қатты қозу немесе сандырақ, құсу, диарея немесе сарғыш көздер (сарғаю).
4. Микседема кома (гипометаболикалық): Мұздай суық, құрғақ, қалың бозғылт-сарғыш тері, ісінген қабақтар және тіл ісінуі, дене температурасы \(< 35,5^\circ\text{C}\) (\(95,9^\circ\text{F}\)), пульстің баяулауы $< 50 минутта, тыныс алудың баяулауы ұйқышылдық, сананың шатасуы немесе кома.
5. Қалқанша безінің дауылына күдіктенген кезде: белсенді сыртқы салқындатуды дереу бастаңыз және ЕШҚАШАН аспирин бермеңіз. Ауыр киімдерді шешіңіз, желдеткішті науқасқа бағыттаңыз, терісін салқын (мұздамайтын) сумен сүртіңіз және мойынға, қолтық астына және шап аймағына оралған мұз пакеттерін немесе салқын дымқыл сүлгілерді жағыңыз. Егер пациент толығымен ояу болса және жұта алатын болса, сіз ацетаминофен (парацетамол) безгегі үшін беруге болады, бірақ аспиринге, висмут субсалицилатына (Пепто-Бисмол) немесе NSAID препараттарына қатаң тыйым салынады. Жүрек жеткіліксіздігінен тыныссыз болса, оларды жартылай тік (45 градус) күйде ұстаңыз.
6. Микседема комасының күдігі үшін: тыныс алу жолын қалпына келтіру қалпында қорғаңыз және тек ПАССИВті көрпе оқшаулауын қолданыңыз. Тілдің үлкейген ісінуі (макроглосия), тамақ ісінуі және мидың тыныс алуының төмендеуі тез тұншығуды тудыратындықтан, ес-түссіз немесе ессіз науқасты тыныс алу орнында олардың бүйіріне қарай айналдырыңыз және **қайталаңыз. Оларды құрғақ көрпеге орап, бөлме термостатын көтеріңіз, жылыту жастықшаларын, электр көрпелерін немесе ыстық су бөтелкелерін ешқашан қолданбаңыз.
7. Қандағы қантты тексеріңіз немесе қабаттасатын бүйрек үсті безінің дағдарысын (Шмидт синдромын) іздеңіз. Микседемалық кома кезінде ауыр гипогликемия жиі кездеседі және жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі 5-10% жағдайда кездеседі. Ұйқысы бар науқастың аузына тамақты немесе сұйықтықты ешқашан күштеп салуға болмайды; егер оларда бірге жүретін Аддисон ауруы үшін тағайындалған шұғыл гидрокортизон инъекция жинағы болса, оны келесі нұсқауларға сәйкес енгізіңіз. бүйрек үсті безінің дағдарысына арналған нұсқаулық.
8. Фельдшерлер үшін рецепт бойынша жазылған барлық бөтелкелерді, қосымша ыдыстарды және жақында ауруханадан шығару қағаздарын жинаңыз. Қалқанша безге қарсы таблеткаларды (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил [PTU]), қалқанша безінің гормондық таблеткаларын (левотироксин, лиотиронин), жүрекке әсер ететін препараттар (лиотиронин), психиатриялық препараттар*** (литий), қатерлі ісікке қарсы иммунотерапия карталары немесе жасырын сиыр/шошқа қалқанша безінің сығындысы бар таңбаланбаған «салмақ жоғалту/қуат» қоспалары.

Эндокриндік шұғыл триажды шешу ағашы: Қалқанша безінің дауылына қарсы микседема кома¶

Науқастың қалқанша безінің кризін жылдам жіктеу және жедел жәрдемнің келуін күту кезінде ауруханаға дейінгі дұрыс өмірді сақтайтын хаттаманы бастау үшін осы клиникалық блок-схеманы пайдаланыңыз.

flowchart TD
    Start["Белгілі немесе күдікті Қалқанша безінің бұзылуы бар емделушіде<br/>Жедел өзгерген психикалық статус + Критикалық белгінің құлдырауы дамиды"] --> VitalCheck{"Негізгі температураны, жүрек соғу жиілігін,<br/>Тері ылғалдылығын және жүйке-бұлшықет күйін бағалау"}

    VitalCheck -->|"ЫСТЫҚ, ТЕРЛЕК ЖӘНЕ ЖАРЫС:<br/>- Дене қызуы >= 38,5 C пен 41 C (101,3-105,8 F)<br/>- Тахикардия > 130-180 соққы/мин немесе AFib<br/>- Қозу, делирий, тремор, құсу/диарея"| StormBranch["ҚАЛҚАНШАҚ БҰРЫНЫНА күдікті<br/>(декомпенсацияланған тиреотоксикоз)"]

    StormBranch --> StormAction["ҚАЛҚАНШАН БАСТАУЫНЫҢ ТЕЗ ХАТТАМАСЫ:<br/>1. 911 / 112 / 999 нөміріне қоңырау шалыңыз («Қалқанша безінің дауылына күдік»)<br/>2. БЕЛСЕНДІ СЫРТҚЫ САЛҚЫНДАУ: Желдеткіштер, салқын дымқыл шүберектер, қолтық астына/шапқа мұз пакеттері<br/>3. АСПИРИН/САЛИЦИЛАТТАР ҚАТАЙ ЖОҚ (бос T3/T4 ығыстырады)<br/>4. Тыныссыз/жөтел қызғылт көбік болса, жартылай тік (45 градус) отырыңыз<br/>5. Симпатикалық адреналинді азайту үшін тыныш күңгірт бөлме"]

    StormAction --> StormHospital["Аурухананың ICU мақсатты реттілігі:<br/>1. Бета-блокатор (Пропранолол немесе Эсмолол; ауыр төмен EF жүрек жеткіліксіздігі болған жағдайда аулақ болыңыз)<br/>2. Жаңа гормондардың синтезін тежеу ​​үшін тионамид (ПТУ немесе Метимазол)<br/>3. Йод (Луголь / ССКИ) тионамидтен кейін >= 1 САҒАТ КҮТІҢІЗ<br/>4. T4-тен T3-ке айналуын блоктау үшін IV гидрокортизон (100 мг)."]

    VitalCheck -->|"СУЫҚ, КІШІК ЖӘНЕ БАЯН:<br/>- Гипотермия < 35,5 C (95,9 F) және қалтырау жоқ<br/>- Брадикардия < 50 соққы/мин және баяу терең тыныс<br/>- Ісінген бет/тіл, құрғақ қамыр тері, ессіздік/кома"| MyxBranch["МИКСЕДЕМАЛЫҚ КОМАҒА күдікті<br/>(декомпенсацияланған ауыр гипотиреоз)"]

    MyxBranch --> MyxAction["МИКСЕДЕМА КОМА ХАТТАМАСЫ:<br/>1. 911 / 112 / 999 нөміріне қоңырау шалыңыз («Микседема комасына күдік»)<br/>2. БІРІНШІ ӘУЕ ЖОЛЫ: Бүйірлік қалпына келтіру жағдайы (тіл ісінуі/глоттис қаупі)<br/>3. ТЕК ПАССИВТІ ҚАЙТАЛАУ: Құрғақ көрпелер және жылы бөлме<br/> (жылыту төсемдері/электр көрпелері ЖОҚ -> өлімге әкелетін қан тамырларын кеңейтетін шоктың алдын алады)<br/>4. Ештеңені ауызбен сақтамау (NPO); тыныс алу тоқтап қалса, ЖРЖ-ға дайындалыңыз"]

    MyxAction --> MyxHospital["Аурухананың ICU мақсатты реттілігі:<br/>1. Гиперкапникалық тыныс жетіспеушілігі кезіндегі механикалық желдету<br/>2. IV гидрокортизон (100 мг БІРІНШІ IV, левотироксинге дейін)<br/>3. IV Левотироксин (Т4) +/- Лиотиронин (Т3) жүктемесі<br/>4. Гипогликемияға және гипонатриемияны абайлап түзетуге арналған IV декстроза"]

Бетпе-бет салыстыру: Қалқанша безінің дауылына қарсы Myxedema кома¶

Адам ағзасындағы әрбір орган жүйесінде қалқанша безінің гормонының рецепторлары бар. Гормондардың қарама-қарсы деңгейлері денені қалай өзгертетінін көру үшін осы клиникалық салыстыру кестесін қарап шығыңыз (Американдық Қалқанша безі қауымдастығы [ATA], Жапон қалқанша без қауымдастығы [JTA] және Еуропалық Қалқанша безі қауымдастығы [ETA] нұсқаулары негізінде):

1-бөлім: Қалқанша безінің дауылына терең сүңгу (тиреотоксикалық дағдарыс)¶

Неліктен қарапайым гипертиреоз кенеттен Қалқанша безінің дауылына айналады¶

Қалқанша безінің шамадан тыс белсенділігі (гипертиреоз) бар науқастардың көпшілігі айлар бойы жеңіл салмақ жоғалтумен, жылы қолдармен және дереу қауіп төндірмейтін аздап жылдам импульспен өмір сүреді. Қалқанша безінің дауыл өткір физикалық стресс немесе медициналық триггер дененің артық гормонды көтере алу қабілетін шектеп, жүрек пен қан тамырларындағы бета-адренергиялық рецепторлардың жаппай жоғарылауымен қатар байланыссыз (бос) \(T_3\) және \(T_4\) кенеттен жоғарылағанда пайда болады.

Қалқанша безінің дауылын тудыратын жалпы триггерлерге мыналар жатады: 1. Қалқанша безіне қарсы препараттарды (метимазол, карбимазол немесе пропилтиоурацил [ПТУ]) құнына, ауруына немесе жанама әсерлеріне байланысты күрт тоқтату. 2. Жедел бактериялық немесе вирустық инфекция (пневмония, зәр шығару жолдарының инфекциясы, жұлдыру, COVID-19 немесе сепсис). 3. Массалық йод жүктемесі (Джод-Баседоу құбылысы): йодталған көктамырішілік КТ контрастты бояуды қабылдау, амиодарон қабылдау (әрбір таблеткада 200\(text{mg}\) амиодарон таблеткасында \(75\text{mg}\) органикалық йод бар, адамға қажетті 500 келіге тең) толықтырулар. 4. Қалқанша безіне жатпайтын хирургия, жарақат, босану немесе диабеттік кетоацидоз (DKA). 5. Қатты пальпация немесе ұлғайған зобтың жарақаты немесе жақында радиоактивті йод (\(^{131}\text{I}\)) терапиясы. 6. Жалған тиреотоксикоз: Рецепт бойынша левотироксин/лиотирониннің немесе жануарлардың құрғатылған қалқанша безі бар реттелмейтін салмақ жоғалту капсулаларының кездейсоқ немесе әдейі артық дозалануы.

Burch-Wartofsky нүктелік шкаласын (BWPS) клиникалық критерийлерді тану¶

Жедел жәрдем дәрігерлері Бюрч-Вартофский нүктелік шкаласы (BWPS) және Жапон қалқанша безі қауымдастығының (JTA) критерийлерін пайдалана отырып, төсек жанында (қалқанша без гормонының зертханалық нәтижелерін сағат күтпестен) клиникалық диагноз қояды. Науқаста өмірге қауіп төндіретін қалқанша безінің дауылдары тиреотоксикоз осы төрт аймақта көп ағзалардың декомпенсациясымен үйлеседі:

1. Терморегуляцияның бұзылуы (қызба \(\ge 38,0^\circ\text{C}\) - \(> 40,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\) - \(> 104,0^\circ\text{F}\)]): Қалыпты инфекциядан айырмашылығы, $$t fe^3rc\C жоғарылайды жүрек соғу жиілігі шамамен \(100\text{ - }110\text{ bpm}\), қалқанша дауыл кезінде жүрек соғу жиілігі қызбаға пропорционалды емес.
2. Орталық жүйке жүйесінің дисфункциясы (бірыңғай ең күшті диагностикалық анықтама): Жеңіл қатты мазасыздық пен эмоционалды қозудан ашықыл делирийге, психозға, шамадан тыс шатасуға, құрысуларға немесе комаға дейін ауытқиды. Науқаста жүрек соғу жиілігі және қызба плюс психикалық статусы өзгерсе, қалқанша безінің дауылына дереу күдіктеніңіз.
3. Асқазан-ішек-бауыр дисфункциясы: Бауырдың іркілген гипоксиясынан және гепатоциттердің некрозынан туындаған қатты сулы диарея, ауыр жүрек айнуы мен құсу, диффузды іштің ауыруы және түсініксіз сарғаю (көздің және терінің ақтарының сарғаюы).
4. Жүрек-қан тамырларының декомпенсациясы: Жүрек камераларының нашар толтырылуына әкеліп соғатын өкпе ісінуі (көбіктенген қызғылт қақырық, кенет жатуға қабілетсіздігі, кенет діріл, діріл) тудыратын синусты тахикардия немесе жылдам жүрекшелердің фибрилляциясы (\(> 140\text{ bpm}\)).

Неліктен Қалқанша безінің дауылын ауруханада емдеу қатаң 4 қадамдық уақыт тәртібін сақтауы керек¶

Аурухана ретін түсіну күтім көрсетушілерге науқасты қорғауға және дәрігерлердің триажда неге нақты сұрақтар қоятынын түсінуге көмектеседі: 1. 1-қадам: Бета-адренергиялық рецепторларды блоктау (Пропранолол, Эсмолол немесе Ландиолол): Жүрек соғу жылдамдығын \(100\text{bpm}\)-дан төмен баяулату және өлімге әкелетін аритмияны болдырмау үшін IV немесе ауыз арқылы дереу беріледі. (Критикалық ескерту: егер пациентте ауыр төмен эъекциялы-фракциялы кеңейтілген кардиомиопатия болса, пропранолол сияқты ұзақ әсер ететін бета-адреноблокаторларды беру жүректің кенеттен тоқтап қалуына әкелуі мүмкін; ICU дәрігерлері төсек басындағы ультрадыбыстық көмегімен ультра қысқа әсер ететін көктамырішілік эсмололды немесе дилтиаземді пайдаланады.) 2. 2-қадам: Жаңа гормон синтезін блоктау (Пропилтиоурацил [PTU] немесе Метимазол): Тионамидті препараттар Қалқанша безінің пероксидаза (TPO) ферментінің жаңа қалқанша безінің гормонын жасауын тоқтатады; PTU жиі алғашқы 24 сағатта қолайлы, себебі ол белсенді емес \(T_4\)-ды белсенді \(T_3\)-ға перифериялық түрлендіруді 40 пайызға блоктайды. 3. 3-қадам: Алдын ала түзілген гормонды йодпен (Луголь ерітіндісі немесе SSKI) босатуды блоктау, 2-қадамнан КЕМІ 1 САҒАТ КЕЙІН КЕЙІН: Жоғары дозадағы бейорганикалық йод қалқанша безді жабады (Вольф-Чайкофф әсері). Алайда, йод қалқанша безді PTU немесе метимазолмен бітелуден бұрын берілсе, қалқанша без сол йодты шикі отын ретінде қалқанша безі гормонының жаппай жаңа партиясын жасап, қалқанша безінің дауылына бензин құяды. 4. 4-қадам: \(T_4\)-\(T_3\) конверсиясын блоктаңыз және бүйрек үсті бездерін IV гидрокортизонмен қорғаңыз (әр 8 сағат сайын \(100\text{ mg}\) IV): Қалқанша безінің дауылы бүйрек үсті бездеріне қарағанда дененің табиғи кортизолын тезірек жағып жібереді, себебі оны тудыруы мүмкін бүйрек үсті бездері және стероидты ауруларды тудыруы мүмкін. \(T_4 \to T_3\) конверсиясы, әрбір қалқанша безінің дауылымен ауыратын науқас стресс-дозасы көктамырішілік кортикостероидтарды алады.

Кереует басындағы Бурч-Вартофский нүктелік шкаласы (BWPS) клиникалық анықтамалық кесте¶

Жедел жәрдем дәрігерлері төсек жанында қалқанша безінің дауыл ықтималдығын есептеу үшін Берч-Вартофский нүктелік шкаласын пайдаланады. 45 балл немесе одан жоғары жалпы ұпай белсенді қалқанша безінің дауылын көрсетеді, 25-тен 44 баллға дейін қалқанша безінің дауылын көрсетеді, ал 25 баллдан төмен қалқанша безінің дауылының ықтималдығын азайтады:

2-бөлім: Микседема комаға терең ену (декомпенсацияланған гипотиреоз)¶

Атауына қарамастан, «микседема комасындағы» науқас өлімге қауіп төнуі үшін толық коматозды күйде болуы МӘЖІЗІ БОЛМАЙДЫ. Пациенттердің көпшілігі бірінші кезекте ауыр летаргия, сананың шатасуы, бағдарының бұзылуы, сөйлеудің баяулауы және гипотермиямен келеді; 911 / 112 / 999 нөміріне қоңырау шалмас бұрын олар толығымен жауап бермегенше күту өмірді сақтауды кешіктіреді.

Созылмалы гипотиреозды микседема комасына итермелейтін жалпы триггерлер¶

Микседемалық кома әрдайым дерлік егде жастағы науқасты (80 пайызы 60 жастан асқан әйелдер) ұзақ уақытқа созылған гипотиреозбен (немесе онжылдықтар бұрын қалқанша безінің операциясынан кейін ұмытылған мойын шрамы) зардап шегеді, ол күнделікті левотироксин таблеткаларын ішпейді немесе қабылдауды тоқтатады, содан кейін екінші физиологиялық стрессорға тап болады: - Қысқы суық әсер (немесе қыста жылытылмайтын үйде тұру). - Седативті, опиоидты немесе транквилизаторлық препараттарды қабылдау: Бауырдың гипотиреозы дәрілерді қалыпты жылдамдықпен метаболиздендіретіндіктен, бір стандартты таблетка опиоидты ауырсынуды басатын дәрі (морфин, оксикодон, трамадол), бензодиазепин ұйықтататын таблетка, седативті антигистаминдік немесе жалпы антидепрессанттарды, қанға қарсы және антидепрессанттарды күн ішінде сақтай алады. толыққанды микседема комасының преципитациясы. - Жедел инфекция (пневмония, уросепсис, целлюлит немесе тұмау). - Қалқанша безінің жұмысын тікелей тоқтататын дәрілер: - Амиодарон (иодтың шамадан тыс жүктелуі салдарынан пациенттердің 15-20% дейін гипотиреозды тудырады). - Литий (қалқанша безінің ішінде шоғырланып, гормондардың бөлінуін блоктайды). - Қатерлі ісіктің иммундық бақылау нүктесінің тежегіштері (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб: қалқанша және гипофиз бездерінің аутоиммунды бұзылуын тудырады) және тирозинкиназа тежегіштері (сунитиниб).

Микседема комасының өмірге қауіпті 5 механизмі¶

1. Мидың тыныс алуының бұзылуы (гиперкапникалық наркоз): Микседемалық кома кезінде ми бағанының тыныс алу орталығы оттегінің төмен деңгейіне (гипоксия) және жоғары көмірқышқыл газына (гиперкапния) сезімталдығын жоғалтады. Әлсіз диафрагма бұлшықеттерімен және тілдің/көмейдің ісінуімен (микседематозды макроглоссия және көмей ісінуі) науқас көміртегі диоксиді комаға түскенше және тыныс алу тоқтағанша \(\text{CO}_2\) сақтай отырып, баяу, таяз тыныс алады.
2. Терең дірілдетпейтін гипотермия: Қалқанша безінің гормоны жасушалық жылуды (АТФ термогенезі) тудырмай, дененің негізгі температурасы \(30,0^\circ\text{C}\text{-}35,5^\circ\text{C}\) (\(86,0\circ\text{\F) дейін төмендейді. }95,9^\circ\text{F}\)). Үйдегі стандартты сандық термометрлер жиі "LO" деп оқиды, себебі олар \(34,0^\circ\text{C}\) (\(93,2^\circ\text{F}\)) төмен өлшей алмайды. Сонымен қатар, егер микседемалық комадағы науқаста пневмония немесе сепсис сияқты күшті бактериялық инфекция болса, олар көбінесе ** қызбаны мүлдем көтере алмайды**, өлімге әкелетін сепсисті жасыратын \(36,5^\circ\text{C}\) (\(97,7^\circ\text{F}\)) "қалыпты" температурамен көрінеді.
3. Неліктен белсенді сыртқы қыздыру өлімге әкелетін шокты тудырады: Микседемалық кома кезінде жүрек соғуы қатты төмендейтіндіктен, дене барлық шеткергі тері артерияларын қысу арқылы өмір сүреді (қарқынды альфа-адренергиялық вазоконстрикция). Егер жақсы ниетті күтушілер суық теріге жылыту төсемі, электр көрпе немесе ыстық су бөтелкелерін қойса, тері капиллярлары кенет кеңейеді. Теріде қан жиналып, орталық қан қысымы нөлге дейін төмендейді, науқаста қайтымсыз тамыр кеңейтетін шок және жүрек тоқтауы болады.
4. Ауыр гипонатриемия (қандағы натрий деңгейінің төмендеуі) және гипогликемия: Бүйректегі су клиренсінің төмендеуі және антидиуретикалық гормонның (ADH) артық мөлшері қандағы натрийді \(115\text{-}125\text{mmol/L}\) төмен сұйылтады, бұл мидың ісінуін және ауыр ауруды тудырды. гипогликемия.
5. Қалқанша безінің алдындағы кортизол ережесі (ятрогендік бүйрек үсті безі дағдарысының алдын алу): Микседемалық комадағы пациенттердің 10% дейін жасырын бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі (немесе аутоиммунды Аддисон ауруы [Шмидт синдромы/Полигландулярлық аутоиммундық типті жеткіліксіздік]) бар. Бүйрек үсті бездері бұзылмаған науқастарда да метаболизм кенеттен қайта басталса, олардың баяу бүйрек үсті қыртысы шыдай алмайды. Аурухана ережесі: Дәрігерлер гидрокортизонды (\(100\text{ mg}\) IV) көктамырішілік левотироксинмен (\(T_4\)) АЛДЫНДА немесе бір мезгілде енгізу керек; Қалқанша безінің гормонын беру пациенттің кортизолдың соңғы тамшыларын бауырдан тазартуды жеделдетеді және дереу өлімге әкеледі. бүйрек үсті безінің дағдарысы.

ЭМЖ күту кезінде кезең-кезеңімен алғашқы медициналық көмек көрсету және дәрігерге дейінгі көмек көрсету¶

Протокол А: Қалқанша безінің дауылына күдіктіге шұғыл көмек көрсету¶

• 1-қадам: Жүрек пен өкпені жеңілдететін орын: Егер пациент ояу болса, тынысы тарылса немесе көбікті қақырықпен жөтелсе (жедел жүрек жеткіліксіздігінің белгілері және өкпе ісінуі), сұйықтықтың жиналуын азайту үшін оларды **45-90 градусқа дейін қайтып оралу бұрышында тіке отырғызыңыз. Егер олар төмен қан қысымынан немесе есінен танып қалса, басы айналатын/есінен танып қалса, оларды қалпына келтіру қалпында тегіс немесе бүйіріне қойыңыз.
• 2-қадам: Агрессивті қауіпсіз салқындату: Көрпе мен артық киімдерді алып тастаңыз. Мойынды, кеудені, қолдар мен аяқтарды жылыдан салқынға дейін дымқыл шүберекпен сүртіңіз және булану жылу жоғалуын барынша арттыру үшін дымқыл теріге электр желдеткішті жүргізіңіз. Қолтық астына, шап аймағына және мойынның бүйірлеріне шүберекке оралған мұзды салыңыз.
• 3-қадам: Дәрілік заттардың қауіпсіздігін тексеру: Ешқашан аспирин немесе пепто-бисмол бермеңіз. Емделушіге күнделікті бета-блокатордың (мысалы, метопролол немесе пропранолол) қосымша тағайындалмаған дозаларын, егер оларда ауыр жүрек жеткіліксіздігінің, сырылдар немесе қан қысымының төмендеуінің белгілері байқалса, бермеңіз; фельдшерлер ЭКГ мониторын бекіткенше минут күтіңіз.
• 4-қадам: Делирий кезінде жарақаттанудан сақтаңыз: Қалқанша безінің дауылына ұшыраған науқастар кенеттен тиреотоксиктік психозды немесе қатты қозуды сезінуі мүмкін. Өткір заттарды алып тастаңыз, бөлме шамдарын күңгірттіңіз, қатты теледидарларды өшіріңіз және физикалық күш жұмсамай немесе емделушіні қыспай тыныш сөйлеңіз (бұл адреналин мен ішкі температураны одан әрі арттырады).

В протоколы: Микседемалық комаға күдікті болған жағдайда дереу көмек көрсету¶

• 1-қадам: Тыныс алу жолдарын қорғау және жақ сүйегі: Тіл қалың және ісінген (макроглоссия) және тамақ тіндері мукополисахарид сұйықтығымен батпақты болғандықтан, арқамен жалпақ жату тілдің тыныс алу жолын бірден жабуына әкеледі. Науқасты қалпына келтіру күйіне жағына ақырын айналдырыңыз және тыныс алу жолын ашық ұстау үшін иегін сәл алға еңкейтіңіз.
• 2-қадам: Тек пассивті сыртқы жылыту: Пациенттің денесін, қолдары мен аяқтарын 2-3 құрғақ жабық көрпемен жабыңыз, басына жылы қалпақ киіңіз және егер олар суық еденде болса, астына көрпе қойыңыз. Кез келген ыстық су бөтелкелерін, жылыту жастықшаларын немесе электр көрпелерді дереу алып тастаңыз.
• 3-қадам: Мойынның тыртықтары мен медициналық ескерту зергерлік бұйымдарын тексеріңіз: Мойынның алдыңғы бөлігінде (мойын сүйегінің ойығынан сәл жоғары) жұқа көлденең тиреоэктомиялық тыртық бар-жоғын абайлап тексеріңіз, бұл көбінесе ес-түссіз жалғыз өмір сүретін егде жастағы ересек адамның қалқанша безі мен коспасы жоқ екенін көрсететін жалғыз белгі.
• 4-қадам: Ештеңені ауызбен ұстамаңыз (NPO): Жұтыну рефлекстері салданғандықтан және ішектер көбінесе паралитикалық илеуста болғандықтан, микседемалық комадағы ұйқышыл науқасты өткізіп алған левотироксин таблеткасын жұтуға немесе су ішуге ешқашан мәжбүрлемеңіз; аурухана дәрігерлері ішілік левотироксин мен гидрокортизонды көктамыр ішіне енгізуі керек.

911/112/999 және аурухана триажы үшін нақты байланыс сценарийі¶

Диспетчерлер мен жедел жәрдем дәрігерлері эндокриндік дағдарысты жай сепсис, инсульт немесе деменция деп қате диагноз қоюдың орнына дереу тануы үшін осы анық клиникалық сценарийлерді пайдаланыңыз:

• Қалқанша безінің дауылына күдік болса:

  "Маған [Нақты мекен-жай] бойынша жедел жәрдем керек. Науқас [Грейвс ауруы / гипертиреоз / мойын зобымен] ауыратын [жасы] жастағы [ер/әйел], оның температурасы [температура] жоғары, жүрек соғу жиілігі [140+ соқ/мин] және жедел [делириум / құсу] және тыныс алудың қысқаруы. Өмірге қауіп төндіретін Қалқанша безінің дауылына күдіктенеміз, біз оны сырттан салқындатып жатырмыз және ешқандай аспирин берген жоқпыз.»

• Микседема комасының күдігі үшін:

  *"Маған [Нақты мекенжай] бойынша жедел жәрдем керек. Науқас [гипотиреозы / мойынның тыртықтары / өткізілмеген левотироксин] бар [ер/әйел] жастағы [ер/әйел], қатты шатасатын және ессіз, ұстағанда мұздай салқын, температурасы [ТМ], баяу [б] 0 мин. Микседема комасынан күдіктенеміз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Қалқанша безінің дауылында жоғары температураны түсіру үшін неге аспирин беруге болмайды?¶

Қан ағымында қалқанша безінің гормонының 99 пайыздан астамы (T4 және T3) тасымалдаушы ақуыздарға қосылады, онда ол белсенді емес болып қалады, ал 1 пайыздан азын «бос» және белсенді қалдырады. Аспирин (ацетилсалицил қышқылы) және басқа салицилаттар қалқанша безінің гормонын сол тасымалдаушы ақуыздардан химиялық жолмен сөндіреді, қандағы белсенді бос қалқанша без гормонының деңгейін бірден екі немесе үш есе арттырады және өмірге қауіп төндіретін қалқанша безінің дауылын нашарлатады; оның орнына әрқашан сыртқы салқындатқышты және ацетаминофенді (парацетамолды) пайдаланыңыз.

Неліктен микседема комасындағы, суық тиген адамға электр жылыту көрпе немесе ыстық су бөтелкесін кию қауіпті?¶

Микседемалық комадағы адамның жүрегі өте әлсіз, баяу және қан көлемі төмен, және олардың денесі терідегі барлық қан тамырларын қатты тарылту арқылы ғана қан қысымын ұстап тұрады. Олардың терісіне электр көрпе, жылыту жастықшасы немесе ыстық су бөтелкесін қою сол беткі қан тамырларын бірден ашуға (тамырларын кеңейтуге), жүрек пен мидан қанды ағызып, кенет, қайтымсыз шок пен жүректің тоқтап қалуына әкеледі; әрқашан жылы бөлмеде құрғақ көрпемен пассивті жылытуды пайдаланыңыз.

Неліктен аурухана дәрігерлері микседемалық кома кезінде қалқанша безінің гормонын бермес бұрын ішілік гидрокортизонды (стероидты) береді?¶

Аутоиммунды гипотиреозбен ауыратын науқастардың 10% дейін жасырын бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі (Аддисон ауруы немесе гипофиз жеткіліксіздігі) бар, тіпті бүйрек үсті бездері қалыпты науқастарда микседема кома кезінде кортизол өндірісі баяу болады. Егер дәрігер алдымен қалқанша безінің гормонын (левотироксин) көктамыр ішіне енгізсе, метаболизмнің кенеттен секіруі денеде қалған кортизол ізін сағат ішінде күйдіріп, өлімге әкелетін бүйрек үсті безінің дағдарысын тудырады; тамырға 100 миллиграмм гидрокортизон беру алдымен науқастың қан қысымы мен жүрегін қорғайды.

Амиодарон сияқты қарапайым жүрек дәрілері қалқанша безінің дауылын немесе микседемалық команы тудыруы мүмкін бе?¶

Иә, амиодарон (аритмиялық жүрекке кең таралған дәрі) салмағы бойынша 37 пайыз йодты құрайды және күн сайын қанға йодтың қалыпты күнделікті қажеттілігінен шамамен 500 есе көп шығарылады. Науқастың негізгі қалқанша безіне байланысты амиодарон қалқанша безді шамадан тыс жүктеп, ауыр амиодарон тудырған тиреотоксикозды (қалқанша безінің дауылына алып келеді) тудыруы мүмкін немесе қалқанша безді тоқтатып, ауыр гипотиреозды және микседема комасын тудыруы мүмкін, тіпті препаратты тоқтатқаннан кейін де айлар.

Дереккөздер тексерілді¶

• Американдық Қалқанша безі қауымдастығы (ATA, Америка Құрама Штаттары) және Американдық клиникалық эндокринология қауымдастығы (AACE): Гипертиреозды және тиреотоксикоздың басқа себептерін диагностикалау және басқару жөніндегі нұсқаулық (Ross және т.б., Қалқанша безі) және Қалқанша безінің гипотензиясы бойынша Американдық Қалқанша безінің қауымдастығын емдеуге арналған нұсқаулық: Гормондарды ауыстыру (Jonklaas және басқалар, Қалқанша безі, оның ішінде микседема комасының ICU хаттамалары).
• Жапон қалқанша безі қауымдастығы (JTA) және Жапония эндокриндік қоғамы (JES): Қалқанша безінің дауылын басқару бойынша нұсқаулық (Satoh және т.б., Эндокриндік журнал, диагностикалық критерийлер, бета-блокаторларды таңдау және өлім қаупінің стратификациясы).
• Еуропалық Қалқанша безі қауымдастығы (ETA) және Эндокринология қоғамы (Біріккен Корольдік): Эндокринология қоғамы Эндокриндік төтенше жағдай бойынша нұсқаулық: ересек пациенттердегі Қалқанша безінің дауылының және микседема дағдарысының (декомпенсацияланған гипотиреоз) жедел басқаруы (* байланыстар).
• Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Ұлыбритания): Қалқанша безінің ауруы: бағалау және басқару (NICE Guideline NG145).
• Burch HB, Wartofsky L: Өмірге қауіп төндіретін тиреотоксикоз: Қалқанша безінің дауылы (Солтүстік Американың эндокринология және метаболизм клиникалары, Бурч-Вартофскийдің негізгі шкаласы [BWPS] диагностикалық баллдық жүйе).

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Бүйрек үсті безінің дағдарысы және гидрокортизонның шұғыл инъекциясы
• Гипотермия және үсік шалғанда алғашқы көмек
• Жылу соққысы және жылуды сарқылу төтенше салқындату
• Шокты тану және алғашқы көмек көрсету
• Сепсис пен септикалық шокты тану