Онкологиялық төтенше жағдайлар: жоғарғы вена кава синдромы, омыртқаның қысылуы және ісік лизисі¶

Қатерлі ісікке шалдыққан немесе белсенді химиотерапия, иммунотерапия немесе сәулелік терапиядан өтіп жатқан пациенттер үш құрылымдық және метаболикалық төтенше жағдайға тап болады, олар тұрақты салдануға, тыныс алу жолдарының бітелуіне немесе өлімге әкеп соқтыратын жүректің тоқтап қалуына әкелуі мүмкін, егер әдеттегі емнің жанама әсерлері ретінде қате диагноз қойылса: **Жоғары Вена Кава (SVC) Сыртқы ауру синдромы (MSCC) және Ісікті лизис синдромы (TLS). Алға қарай иілу кезінде күшейетін бет пен мойын ісінуін, аяқтың әлсіздігімен немесе зәр шығарудың іркілуімен бірге жүретін жаңа арқа ауырсынуын немесе химиотерапиядан кейінгі бұлшықет спазмы мен күңгірт немесе жоқ зәрді тану отбасылар мен бірінші жауап берушілерге тіндердің қайтымсыз зақымдануы пайда болғанға дейін дереу аурухана хаттамаларын бастауға мүмкіндік береді. Белгілі немесе күдікті ісікке шалдыққан адам осы қызыл белгілердің кез келгенін дамытса, жергілікті жедел жәрдем нөміріне біздің телефон арқылы хабарласыңыз шұғыл нөмірлер анықтамалығын тауып, онкологиялық топты ескертіңіз, өйткені бұл дағдарыстар жиі қайталанады нейтропениялық қызба және химиотерапия инфекциясы, cauda equina синдромы, және өкпе эмболиясы.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Тыныс алу жолдарының, неврологиялық немесе кардиологиялық қызыл жалаулар пайда болған жағдайда дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз: Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999, Австралияда 000 немесе халықаралық нөмірімізді қараңыз. шұғыл нөмірлер каталог. Диспетчерге пациенттің нақты қатерлі ісік диагнозын айтыңыз және "Онкологиялық шұғыл жағдай: жоғары вена кавасының бітелуі, жұлынның қатерлі компрессиясы немесе ісік лизисі синдромы" деп хабарлаңыз.
2. Бет/мойын ісінуі және тыныс алуы үшін (СВК синдромына күдік) емделушіні тік отырған күйде ұстаңыз (Фаулер қалпы): Ешқашан бетінің толықтығы, мойын тамырларының созылуы, дауысының қарлығуы немесе шалқасынан жалпақ жатпаңыз. Шалқасынан жатқызу бастағы, көмейдегі және мидағы гидростатикалық веноздық қысымды арттырады, бұл кеңірдектің тыныс алу жолдарының толық бітелуін немесе церебральды ісінуді тез тудыруы мүмкін. Тығыз көйлек жағаларын, галстуктарды және алқаларды дереу босатыңыз.
3. СВС синдромында ісінген үстіңгі денені инелерден немесе қан қысымының манжеттерінен қорғаңыз: фельдшерлер мен жедел жәрдем медбикелеріне іскен қолдарға тамыр ішілік сызбаларды салмауды, қан алмауды немесе қан қысымының манжеттерін үрлемеу керектігін айтыңыз (әсіресе тұрақты орталық веноздық жолдың жағында), жүректің қан қысымы көтерілу жолын немесе жоғары қан қысымын түсіру үшін дәрі-дәрмекті жеткізу және- веноздық тромбоз немесе экстравазация қаупі бар.
4. Аяқ әлсіздігімен, ұйқышылдықпен немесе қуық ауруымен (жұлынның қысылуына күдіктенген) арқадағы жаңа ауырсынулар үшін науқасты тегіс жатқызып, омыртқаны иммобилизациялаңыз: Эпидуральды ісік метастазасы немесе патологиялық омыртқалық коллапс омыртқа бағанасын механикалық тұрақсыз ететіндіктен, емделушіні бейтарап жатқан күйде жазық жатқызыңыз. Оларға көлікке дейін жаяу жүруге, денелерін айналдыруға немесе тіреусіз отыруға жол бермеңіз. Ауруханаға келгеннен кейін шұғыл омыртқаның МРТ және жоғары дозалы дексаметазонды дереу көктамыр ішіне енгізуді талап етіңіз.
5. Ішікті емдеуден кейін 1-7 күн ішінде құрысулар, сананың шатасуы, жүрек айнуы немесе зәрдің аздығы үшін (күдікті ісік лизисі синдромы) барлық калий мен фосфорды қабылдауды тоқтатыңыз: ауызша калий қоспаларын, калийге бай тағамдарды (банандар, апельсин шырыны, NSA жаңғағы), тұзды жаңғақтарды қабылдауды дереу тоқтатыңыз. (ибупрофен, напроксен, бүйректің жедел зақымдануын нашарлатады). Жедел медициналық қызметкерлерден өлімге әкелетін гиперкалиемиялық жүрек ырғағының бұзылуын анықтау үшін жедел 12-дәрілік ЭКГ сұраңыз.
6. Науқастың онкологиялық емдеу картасын, химиотерапия күнтізбесін және орталық желі туралы ақпаратты әкеліңіз: Қол фельдшерлері соңғы химиотерапияның, мақсатты терапияның (венетоклакс, ритуксимаб немесе CAR-T жасушалық терапиясы сияқты), сәулелік емдердің нақты атаулары мен күндерін және емделушіде имплантацияланған кеуде порты (Port-CC-PI) бар-жоғын.

Шешім ағашы: үш негізгі онкологиялық төтенше жағдайдың триажы¶

flowchart TD
    Start["Белсенді, жақында немесе анықталмаған қатерлі ісігі бар науқаста жедел белгілер пайда болады"] --> SymptomBranch{"Негізгі симптомдар кластерін анықтау"}

    SymptomBranch -->|"Ісінген бет, мойын немесе қол + мойын тамырларының кеңеюі, алға еңкейгенде немесе жалпақ жатқанда күшейеді, жөтел, қарлығаш дауыс, стридор немесе бас ауруы."| SVCBranch["ҮСТІК КӨҢІЛ ВЕНА СИНДРОМЫНА күдікті: 1. Науқасты тік (45-тен 90 градусқа дейін) қатаң түрде отырғызыңыз; ЕШҚАШАН тегіс жатпаңыз 2. Пембертон белгісін тексеріңіз (егер стридор болса, қоздырмау керек) 3. Стридор, сананың шатасуы немесе қатты ентігу болса, 911/112/999 STAT нөміріне қоңырау шалыңыз. 4. Үстіңгі аяқтың ісінуі кезінде веноздық тамырларды немесе қан қысымының манжеттерінен аулақ болыңыз. Стероидтер / антикоагуляция"]

    SymptomBranch -->|"Жаңа немесе күшейіп келе жатқан арқа немесе мойын ауруы (нашар жатып қалу немесе жөтелу) + аяқтың әлсіздігі, ұйқышылдық, тұрақсыз жүру, НЕМЕСЕ қуықтың ұстап қалуы"| MSCCBranch["ЖҰлынның қатерлі ісігінің қысылуына күдікті: 1. Науқасты бейтарап омыртқаның түзуімен жазық жатқызыңыз; Жүрмеңіз 2. зембілмен МРТ қабылдау мүмкіндігі бар ауруханаға жеткізу үшін 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз. 3. Сканерлеу алдында немесе сканерлеу кезінде STAT IV дексаметазонды (10 мг-ден 16 мг-ға дейін) енгізіңіз 4. Бір сағат ішінде шұғыл түрде бүкіл омыртқа МРТ жасаңыз 5. Шұғыл декомпрессивті омыртқа стресті24."]

    SymptomBranch -->|"Химиотерапия, стероидтар, венетоклакс, моноклональды антиденелер немесе CAR-T басталғаннан кейін 12 сағаттан 7 күнге дейін: жүрек айнуы, құрысулар, жүрек соғысы, күңгірт немесе аз зәр немесе құрысулар"| TLSBranch["ІСІК ЛИЗИС СИНДРОМЫНА күдікті (TLS): 1. 911/112/999 нөміріне қоңырау шалыңыз және дереу 12-электрлік ЭКГ сұраңыз (төбеге жеткен Т-толқындарын тексеріңіз) 2. Барлық ауызша калий, фосфат және нефротоксикалық NSAIDs, Blood, Posfatric, UST 3. Панелді тоқтатыңыз. Фосфор, кальций, креатинин, LDH 4. Агрессивті IV изотоникалық кристаллоидты ылғалдандыру (тәулігіне 2-3 л/м2) 5. IV Расбуриказа (несеп қышқылын жуу) + гиперкалиемияны құтқару (IV кальций глюконаты + инсулин/глюкоза)"]

1. Жоғарғы вена кава синдромы: бас пен дененің жоғарғы бөлігінің веноздық ағуының бітелуі.¶

Патофизиология: Неліктен жоғарғы вена кавасы соншалықты оңай қысылады¶

Жоғарғы қуыс вена (SVC) - мидың, бастың, мойынның, екі қолдың және кеуденің жоғарғы қабырғасының оттегісіз қанын тасымалдайтын, жүректің оң жақ атриумына қайтатын барлық веноздық қанның **шамамен **үштен бірін ағызатын» негізгі жұқа қабырғалы, төмен қысымды вена. SVC қатты, кеңеймейтін оң жақ алдыңғы-жоғарғы медиастинаның (алдыңғы жағында төс сүйегімен, артында трахеямен және оң жақ негізгі бронхпен, оның сол жағындағы қолқамен және паратрахеальді және медиастинальды лимфа түйіндерінің тізбектерімен қоршалған) ішінде тығыз орналасқандықтан, ол ішкі немесе сыртқы қысуға өте осал:

1. Қатерлі сыртқы компрессия немесе тікелей инвазия (жағдайлардың 60-85 пайызы):
2. Өкпенің қатерлі ісігі бірінші себеп болып табылады, қатерлі SVC синдромы жағдайларының шамамен 70-75 пайызын құрайды. Ұсақ жасушалы өкпе рагы (КСК) орталық медиастинальды лимфа түйіндерінде жылдам өседі және жедел SVC обструкциясын тудырады, одан кейін оң жақты ұсақ жасушалы емес өкпе обыры (ҰТҚК, әсіресе жалпақ жасушалы карцинома және аденокарцинома).
3. Ходжкиндік емес лимфома (NHL) (мысалы, диффузды ірі В-жасушалы лимфома немесе біріншілік медиастинальды үлкен В-жасушалы лимфома) алдыңғы медиастиналық тимомалар, жыныс жасушалы ісіктері немесе сүт безінің метастатикалық ісіктері қатар қатерлі ісіктердің 10-15 пайызын құрайды.
4. (Ескертпе: Ходжкин лимфомасы әдетте медиастинаны үлкейтеді, бірақ Ходжкиндік емес лимфомамен салыстырғанда толық SVC синдромын сирек тудырады.)
5. Катетерге байланысты тромбоз (қазіргі жағдайлардың 15-40 пайызы):
6. Қатерлі ісікке шалдыққан науқастарда тұрақты орталық веноздық катетерлер, имплантацияланған кеуде порттары (Port-a-Cath), PICC желілері немесе кардиостимуляторлар тікелей субклавиялық вена мен жоғарғы қуыс вена арқылы өтеді. Қатерлі ісіктің гиперкоагуляциялық жағдайымен бірге катетердің ұшының айналасында фибринді қабық немесе қан ұйығы пайда болуы мүмкін және SVC люменін жедел жауып тастауы мүмкін.

SVC **азигос венасының түйіскен жерінен жоғары немесе әсіресе төмен (төменгі қуыс венаға кері негізгі кепіл ретінде қызмет етеді) бітеліп қалса, бастағы, мойындағы және қолдардағы веноздық қысым қалыпты 2-ден 8 мм-ден 20-дан 40 мм-ге дейін немесе одан жоғары Hg-ге дейін көтеріледі: - Егер ісік айлар бойы баяу өссе, дене кеуде қабырғасы, ішкі сүт веналары және азигос жүйесі арқылы кеңейтілген коллатеральды тамырларды тартады, бұл ішінара дренажға мүмкіндік береді. - Егер жылдам өсетін шағын жасушалы өкпе ісігі, лимфома немесе жедел катетер тромбы SVC-ті бірнеше күн бойы бөгеп тастаса, коллатеральды веналардың кеңеюге уақыты болмайды. Толтырылған капиллярлардан сұйықтық беттің жұмсақ тіндеріне, дауыс байламдарына (көмей ісінуі), бронхтың шырышты қабатына (бронхтың тарылуы) және миға (ми веналарының бітелуі және бассүйек ішілік қысымның жоғарылауы) тез ағып кетеді.

SVC синдромын тану: ерте ескерту белгілері және тыныс жолдары/церебральды дағдарыс¶

SVC синдромының симптомдары классикалық түрде таңертеңгі ең нашар бірінші нәрсе науқас түні бойы төсекте жалпақ жатқаннан кейін және пациент аяқ киімін байлау үшін алға еңкейгенде, еңкейгенде немесе жатқан сайын күрт нашарлайды:

• Бет, мойын және периорбитальды ісіну («Көйлек жағасының белгісі» / Стокс жағасы): адам оянған кезде қабақтарының ісінгенін, беті ісінген және қызарған немесе қызыл-көк болып көрінетінін байқайды (бет көптігі) және мойын шеңбері кеңейгендіктен, олар әдеттегі көйлек жағасын енді түймелей алмайды.
• Жоғарғы аяқтың екі жақты немесе бір жақты ісінуі: Сақиналар саусақтарда тарылып, бір немесе екі қол ісінген және ауыр көрінеді.
• Пульсацияланбайтын мойын венасының кеңеюі (ЖВД) және кеуде қабырғасының кеңеюі: мойынның бүйіріндегі сыртқы мойын веналары тіпті пациент тік отырғанда да қалың жіптер сияқты көзге түседі және көкіректің үстіңгі жағында және иықтарында күлгін-көк бұралған коллатеральды веналардың көрінетін өрмекші торлары пайда болады.
• Пембертон белгісі: егер пациент екі қолын құлағының жанында 30-60 секунд бойы тік көтерсе, кеуде қуысының кірісі одан әрі тарылады («бөтелкедегі тығын» әсері), бұл беттің қызаруы, цианоз, тыныс алудың стридоры және қан тамырларының бітелуін тудырады. (Алғашқы көмек көрсету туралы ескерту: Пембертон маневрін қазірдің өзінде тынысы тарылған немесе қатты ауырған науқасқа әдейі жасамаңыз, себебі бұл ессіздікке немесе тыныс алу жолдарының бітелуіне әкелуі мүмкін.)
• 3-сынып пен 4-сыныптың өмірге қауіп төндіретін қызыл жалаулары (Йель / Ю SVC ауырлық дәрежесі):
• Кең және жұтқыншақтың ісінуі: қарлығақ немесе тұнық дауыс, сілекейді жұтудың қиындауы (дисфагия), тамақты жабатын кесек сезімі және инспираторлық стридор (тыныс алғанда қатты сықырлаған дыбыс).
• Ми ісінуі: жөтелгенде немесе еңкейгенде қарқынды түрде жарылып кететін шаншып тұратын позициялық бас ауруы, бұлыңғыр көру, бас айналу, естен тану (естен тану), летаргия, сананың шатасуы немесе кома.

SVC синдромы үшін дереу алғашқы көмек және ауруханада құтқару¶

1. Қатаң тік орналасу: науқасты үнемі 45-90 градуста, оның ішінде жедел жәрдем зембілінде және жедел жәрдем төсегінде отырыңыз.
2. Қосымша оттегі: SpO2 деңгейін 94%-дан жоғары ұстау үшін оттегін енгізіңіз (немесе созылмалы гиперкапникалық COPD болса, 88-92%).
3. Ешқашан науқасты суретке түсіруге мәжбүрлемеңіз: Егер емделуші 3 минут бойы ентігусіз немесе стридорсыз тегіс жата алмаса, радиологиялық персонал кеуде қуысының контрастты КТ венограммасын жасамас бұрын тыныс алу жолын тұрақтандыруы немесе дененің жоғарғы бөлігін көтеруі керек.
4. Мақсатты ауруханалық араласулар:
5. Эндоваскулярлық SVC стенттеу: Интервенциялық радиологтар 90-дан астам науқастарда **24-72 сағат ішінде **24-72 сағат ішінде веноздық дренажды қалпына келтіріп, веноздық дренажды қалпына келтіре отырып, тарылған SVC арқылы өздігінен кеңейетін металл стентті өткізе алады. биопсия).
6. Кортикостероидтар (Дексаметазон 4 мг-ден 8 мг-ге дейін IV 6 сағат сайын): стероидтерге сезімтал ісіктерді (лимфома немесе тимома сияқты) тез қысқартады және көмей/церебральды қабыну ісінуін азайтады. (Ескертпе: Науқаста әлі расталған қатерлі ісік тінінің диагнозы болмаса және ауаға тұрақты болса, онкологтар жоғары дозада стероидтерді қабылдауды бастамас бұрын шұғыл биопсия алуға тырысады, өйткені стероидтар жылдам лизис тудыруы және лимфоманың патологиялық көрсеткішін жасыруы мүмкін.)
7. Катетердің тромболизі немесе антикоагуляциясы: Порт-а-Кат немесе PICC желісі қан ұйығынан туындаған болса, емдік антикоагулянт (төмен молекулалық салмақты гепарин немесе тікелей пероральді антикоагулянттар) басталады және катетер зақымдалған, жұқтырылған немесе антикоагулянт орнатылғаннан кейін қажет болмаса ғана жойылады.

2. Қатерлі жұлынның қысылуы (MSCC): жүру қабілетін сақтау¶

Патофизиология: метастатикалық қатерлі ісік жұлынды қалай бұзады¶

Қатерлі жұлынның қысылуы (MSCC) барлық қатерлі ісікпен ауыратын науқастардың 3-5 пайызында кездеседі (көбінесе сүт безінің обыры, простата обыры, өкпе обыры, бүйрек жасушалы карциномасы, көп миелома және лимфомада). Жағдайлардың 85-90 пайызында ісік жасушалары қан ағымы (гематогенді метастаз) немесе Батсон веноздық плексус арқылы омыртқадағы омыртқа денесінің губка тәрізді сүйегіне таралады: - Кеуде омыртқасы (T1-ден T12): барлық MSCC жағдайларының 60-тан 70 пайызға дейін құрайды (жұлын каналы ең тар жерде). - Лумбосакральды омыртқа (L1-S1): жағдайлардың 20-30% құрайды (conus medullaris немесе ** қысу.cauda equina жүйке тамырлары** L1/L2 төмен). - Мойын омыртқасы (С1-ден С7-ге дейін): жағдайлардың 10 пайызын құрайды (квадриплегия мен френикалық жүйке диафрагмасының салдану қаупі жоғары). - Бір мезгілде бірнеше деңгейлер: Пациенттердің 20-30 пайызға дейін бір уақытта екі немесе одан да көп бөлек омыртқа деңгейінде эпидуральды ісік қысылуы бар, сондықтан шұғыл бейнелеу әрқашан бүкіл омыртқаны қамтуы керек.

Ісік артқы омыртқа денесінен эпидуральды кеңістікке өсіп келе жатқанда (немесе сүйек сынықтарын омыртқа каналына артқа қарай итеретін патологиялық сынуды тудырады) ол екі кезеңде зақым келтіреді: 1. Ерте қайтымды фаза (веноздық плексустың тоқырауы және вазогендік ісіну): масса алдымен төмен қысымды эпидуральды веноздық плексусты қысып, сұйықтықтың жұлынның ақ затына ағып кетуіне әкеледі (вазогенді ісіну). Бұл кезеңде к/і дексаметазон ісінуді тез төмендетеді және жүйке өткізгіштігін қалпына келтіреді. 2. Кейін қайтымсыз фаза (артериялық ишемия және жұлын инфаркты): қысу сағаттар бойы емделмесе, қысым артериялық перфузиялық қысымнан асып, жұлын артерияларын қысып, жұлын миының тұрақты ишемиялық инфарктісін (жұлын миының инфаркті) тудырады. Сымның инфарктісі болғаннан кейін ешқандай операция немесе радиация аяқтың қозғалысын қалпына келтіре алмайды.

Клиникалық уақыт кестесі: Неліктен арқадағы ауырсыну параличтен бірнеше апта бұрын пайда болады?¶

Пациенттердің 90-95 пайызында MSCC болжамды төрт сатылы неврологиялық прогрессияны бақылайды және арқа ауруы әрқашан дерлік бірінші ескерту белгісі болып табылады, кез келген аяқтың әлсіздігінен бірнеше апта бұрын пайда болады:

1. 1-кезең: локализацияланған және тамырлы қатерлі арқа ауруы (ерте ескерту терезесі):
2. Кәдімгі бұлшық ет арқасының тартылуынан (түнде төсекте жатқанда өзін жақсы сезінеді және күндіз қозғалғанда ауырады) айырмашылығы, қатерлі омыртқаның ауыруы түнде төсекте жалпақ жатқанда (түнгі жатқан ауырсыну) классикалық түрде күшейеді, себебі шалқасынан жатқызу омыртқаны ұзартады және эпидуральды веноздық веноздық ісіктерді созады.
3. Ауырсыну жөтелгенде, түшкіргенде, күлгенде немесе дәретханада күш түскенде (Вальсальва маневрі) күрт күшейеді.
4. Радикулярлы жолақ тәрізді ауырсыну: Кеуде нервінің түбірінің қысылуы жиі қабырғаның немесе іштің екі жағына тығыз белдік немесе корсет тәрізді тығыз, жанып тұрған немесе ұшатын ауырсыну жолағын жібереді (көбінесе өт қабының ауруы, плеврит немесе шанақ деп қате диагноз қойылады).
5. 2-кезең: моторлық әлсіздік және кортикоспинальды тракттың дисфункциясы (параличтен бірнеше сағат бұрын):
6. Науқас аяқтарының «ауыр», қатайғанын немесе ебедейсіздігін байқайды. Олар аласа орындықтан немесе дәретхана креслосынан қолдарымен итермей көтерілуге ​​тырысады, аяқтарын кілемшелерге ұстайды немесе баспалдақпен көтерілгенде сүрінеді.
7. 3-кезең: сенсорлық жоғалту және сенсорлық атаксия:
8. Кеуде немесе іште ұю, түйреуіштер (парестезиялар) немесе айқын көлденең "сенсорлық деңгей", оның астында шаншу немесе температура сезімі күңгірттенеді. Арқа бағанының проприоцепциясын жоғалту (буын позициясын сезіну) пациентті «мақта жүнімен жүргендей» сезінеді және көздерін жабу кезінде қатты тұрақсыздықты тудырады.
9. 4-кезең: вегетативті сфинктердің жеткіліксіздігі (кеш, шұғыл белгі):
10. Зәрді ауыртпалықсыз ұстап қалу, толып кетуді ұстамау (қуықты толығымен босатпау, содан кейін тамшылату), анальды сфинктердің тонусының жоғалуы, іш қату немесе ершік анестезиясы (перинэяны, жыныс мүшелерін немесе ішкі бөкселерді сүрту кезінде ұю).

Күдікті MSCC үшін дереу алғашқы көмек көрсету және ауруханаға жатқызу хаттамасы¶

• Тегіс омыртқа иммобилизациясы: пациентте неврологиялық жетіспеушілікпен ауыр жаңа омыртқа ауруы болса немесе омыртқасының патологиялық сынуына күдік болса, оларды кескін жұлын бағанасы тұрақты екенін растағанша (Омыртқаның тұрақсыздығы неопластикалық көрсеткіші [SINS] көмегімен ауруханада бағаланады) растағанша, оларды қатты бетке тегіс жатқызыңыз.
• Тез көктамырішілік дексаметазон (МРТ күтер алдында беріңіз): Ұлттық нұсқаулықтар (Ұлыбританиядағы NICE NG234, АҚШ-тағы ASCO) MSCC клиникалық күдігі жоғары болған кезде (жаңа мотор/сенсорлық/қуық белгілері бар кез келген қатерлі ісік науқасында) дәрігерлерге веноздық дозаны енгізу қажет деп міндеттейді. дексаметазон (әдетте 10 мг-ден 16 мг-ға дейін IV, содан кейін 4 мг IV/PO әр 6 сағат сайын, асқазанды қорғау үшін протонды сорғы тежегішімен жұптастырылған) келгеннен кейін**, МРТ сканерлеуінің аяқталуын бірнеше сағат күтпей-ақ.
• Төтенше жағдайдағы бүкіл омыртқа гадолиний МРТ 24 сағат ішінде: Пациенттердің үштен біріне дейін көп деңгейлі өтпелі метастаздар болғандықтан, МРТ бүкіл мойын, кеуде және бел-сакрал омыртқасын сканерлеуі керек.
• 24 сағат ішінде түпкілікті декомпрессия (Патчелл сынағының стандарты): Таңдаулы рандомизацияланған сынақ (Патчелл және т.б., Lancet) бір деңгейлі компрессиясы, жақсы өнімділік күйі және омыртқаның тұрақсыздығы немесе радиорезистентті ісіктері (бүйрек жасушалары, меланома немесе жұлынның айналмалы айналмалы айналымының тұрақсыздығы**) бар емделушілерде екенін дәлелдеді. Одан кейін сәулелік терапия** тек сәулелік терапияға қарағанда сақталған амбулацияның (84%-ға қарсы 57%) айтарлықтай жоғары көрсеткіштеріне әкеледі. Сүйек тұрақсыздығы жоқ жоғары радиосезімталдық ісіктер (лимфома, миелома, өкпенің ұсақ жасушалы обыры) үшін шұғыл сыртқы сәулелік сәулелік терапия немесе дененің стереотактикалық сәулелік терапиясы (SBRT) дереу басталады.

3. Ісік лизисі синдромы (TLS): емдеуден кейінгі метаболикалық цунами¶

Патофизиология: Неліктен өліп жатқан қатерлі ісік жасушалары қан ағынын уландырады¶

Парадоксальды түрде, Ісікті лизис синдромы (TLS) қатерлі ісік емі тым жылдам жұмыс істегенде (немесе массивті ісік қанмен қамтамасыз етілуден асып, өздігінен лизиске ұшырағанда) іске асады. Бұл цитоуытты химиотерапияны, жоғары дозадағы кортикостероидтарды, мақсатты пероральді агенттерді (мысалы, BCL-2 ингибиторы венетоклакс), моноклоналды антиденелерді (ритуксимаб, обинутузумаб) немесе иммунотерапевтикалық протеинді жасушалардың жоғарылауы бар емделушілерде 12-ден 72 сағатқа дейін (7 күнге дейін) дамиды. қатерлі ісіктер: - Қауіпті қатерлі ісіктер: Буркитт лимфомасы, Жедел лимфобластикалық лейкоз (БАРЛЫҚ), Жедел миелоидты лейкоз (AML), лейкоциттер саны жоғары, Диффузды ірі В-жасушалы лимфома (ДЛБЦЛкиялық) (CLL) басталатын венетоклакс. - Қатты ісіктер (сирек, бірақ өсіп келе жатқан): өкпенің ұсақ жасушалы обыры, метастаздық жыныс жасушалы ісіктері, гепатобластома және нейробластома.

Миллиардтаған қатерлі жасушалар бір уақытта жарылғанда, олар калий, фосфор және нуклеин қышқылдарының (пуриндер) массивті жасушаішілік қорларын бүйректер шығара алатындан жылдамырақ тікелей қанға төгіп, **бір мезгілде өмірге қауіп төндіретін төрт метаболизмді қоздырады.

1. Гиперкалиемия (калий 6,0 ммоль/л немесе одан жоғары немесе бастапқы деңгейден 25%-ға жоғары) - ең шұғыл өлтіруші:
2. Калий - негізгі жасушаішілік катион. Жасушалар жарылғанда қан сарысуындағы калий мөлшері 6-24 сағат ішінде жоғарылап, жүрек жасушаларының мембраналарын деполяризациялайды және бұлшықет әлсіздігін тудырады, параличтің жоғарылауы, **Т тісшелерінің шыңы, QRS кешендерінің кеңеюі, ЭКГ синустық толқындар және кенеттен қарыншалық фибрилляция немесе асистоликалық аксаррест **і.
3. Гиперфосфатемия (ересектерде фосфор 1,45 ммоль/л [4,5 мг/дл] немесе одан жоғары, балаларда 2,1 ммоль/л [6,5 мг/дл]) және екіншілік гипокальциемия (кальций 1,75 ммоль/л [7,0 мг/дл:] немесе одан төмен)
4. Қатерлі жасушаларда қалыпты жасушаларға қарағанда жасушаішілік фосфор төрт есе көп болады. Қанға түскен кезде артық фосфат айналымдағы иондалған кальциймен (Са2+) тығыз байланысып, бүйрек түтікшелері мен миокард ішінде тұнбаға түсетін ерімейтін кальций-фосфат кристалдарын түзеді.
5. Бос иондалған кальций қаннан фосфатпен шығарылғандықтан науқаста жедел гипокальциемия дамиды, бұлшық еттердің ауырсынуын, карпопедальды спазмды (Труссо белгісі), беттің дірілдеуін (Чвостек белгісі), тетанияны, ларингельді интервалды ұзартуды тудырады. аритмия)** және жайылған ұстамалар.
6. Гиперурикемия (зәр қышқылы 476 мкмоль/л [8,0 мг/дл] немесе одан жоғары) және бүйректің жедел олигуриялық зақымдануы:
7. Бөлінген ДНҚ және РНҚ пуриндері (аденин және гуанин) бауыр ферменті ксантиноксидаза арқылы нашар еритін зәр қышқылына метаболизденеді. Қышқылды дистальды түтікшелер мен бүйректің жинағыш түтікшелерінің ішінде несеп қышқылының кристалдары мен кальций-фосфат кристалдары шлам тәрізді тұнбаға түсіп, нефрондарды бітеп, жедел олигуриялық бүйрек жеткіліксіздігін (анурия) тудырады. Зәр шығару тоқтағаннан кейін калий мен фосфор деңгейі бақылаусыз жоғары қарай көтеріледі.

Салыстыру кестесі: үш негізгі онкологиялық төтенше жағдайларды саралау¶

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: дереу 911 нөміріне қоңырау шалыңыз және пациенттің тәулік бойы жұмыс істейтін онкологиялық қызметіне хабарлаңыз. Ауруханаға күтім көрсету Ұлттық кешенді ісік желісі (NCCN), Американдық клиникалық онкология қоғамы (ASCO) және Американың жұқпалы аурулар қоғамы (IDSA) MSCC, SVC синдромы және Каир-Бишоп градингіне арналған клиникалық тәжірибе нұсқауларына сәйкес келеді.
• Біріккен Корольдік: Жедел жәрдемді алу үшін 999 нөміріне қоңырау шалыңыз және бір уақытта науқастың қызыл NHS қатерлі ісік туралы ескерту картасында көрсетілген Тәулік бойы жедел онкологиялық қызметке (AOS) / химиотерапияның сенім телефонына қоңырау шалыңыз. Барлық NHS ауруханалары NICE нұсқаулығы NG234 (Омыртқаның метастаздары және метастатикалық жұлынның қысылуы) бойынша арнайы MSCC Үйлестіру жолын басқарады, ол МРТ және мидың қысылуына күдіктенгеннен кейін 24 сағат ішінде түпкілікті емдеуді жоспарлауды талап етеді.
• Еуропалық Одақ: ЕО-ға мүше барлық елдерде 112 нөмірін теріңіз. Аурухана топтары Еуропалық медициналық онкология қоғамы (ESMO) жедел эндоваскулярлық стенттеу, бүкіл омыртқаның МРТ және расбуриказа профилактикасын қолдана отырып, онкологиялық төтенше жағдайларға арналған клиникалық тәжірибе нұсқауларын орындайды.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 нөміріне қоңырау шалыңыз. Жедел жәрдем бөлімдері eviQ (Cancer Institute NSW) MSCC (жедел дексаметазон + бүкіл омыртқаның МРТ), SVC обструкциясы және Ісік лизисі синдромы қаупінің стратификациясы үшін онкологиялық төтенше жағдайлар клиникалық хаттамаларын орындайды.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үндістанда 112, Сингапурда 995, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Гонконг пен Малайзияда 999 теріңіз. 24 сағаттық МРТ, интервенциялық радиология, нейрохирургия/омыртқа хирургиясы және гемодиализ мүмкіндіктері бар үшінші сатыдағы ауруханаға тасымалдауды сұраңыз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен жоғарғы вена кава синдромында беттің ісінуі мен бас ауруы таңертең немесе еңкейгенде күшейеді?¶

Ісік немесе қан ұйығышы жоғарғы қуыс веналарды бітеп тастаса, бас пен мойыннан веноздық қан жүрекке оңай ағып кете алмайды. Сіз отырғанда немесе тік тұрғанда, гравитация кеуде қабырғасындағы кішкентай коллатеральды тамырлар арқылы веноздық қанды төмен қарай тартуға көмектеседі. Сіз түні бойы төсекте жалпақ жатқанда немесе аяқ киіміңізді байлау үшін алға еңкейгенде, ауырлық күші жоғалып, бастағы, беттегі, қабақтардағы және көмейдегі гидростатикалық веноздық қысым жоғары көтеріліп, таңертеңгі беттің айқын ісінуін, дірілдеген бас ауруын және бір сағат бойы тік отырғаннан кейін аздап жақсаратын ентігуді тудырады.

Қатерлі ісікке шалдыққан адамда қарапайым бұлшықеттік арқа ауруы мен ерте қатерлі жұлын қысуының (MSCC) арасындағы айырмашылықты қалай айта аламын?¶

Кәдімгі бұлшықет кернеуі физикалық белсенділік кезінде әрдайым дерлік ауырады және демалу үшін төсекте тегіс жатқанда өзін әлдеқайда жақсы сезінеді. Омыртқаның метастазынан болатын қатерлі омыртқаның ауыруы мүлдем қарама-қарсы түрде жүреді: ол түнде төсекте жалпақ жатқанда өршиді (түнгі жатқан ауырсыну), науқасты ұйқыдан оятады, жөтелгенде, түшкіргенде немесе тырысқанда күрт күшейеді, жиі тығыз белбеу тәрізді сәулеленеді немесе кеуде қуысының астына түседі, сүріну, жансыздану немесе қуықты босату қиындықтары.

Неліктен жұлынның қатерлі ісігі бар науқасқа амбулаторлық МРТ-ны дүйсенбіге дейін күту қауіпті?¶

Омыртқаның ісігі жұлынды қыса бастағанда, веноздық ісіну бірнеше сағат ішінде қайтымсыз омыртқа артериясының окклюзиясына (жұлын миының инсультіне) жетуі мүмкін. Клиникалық зерттеулер дәйекті түрде дексаметазон мен декомпрессияны емдеу басталған кезде әлі де жүре алатын пациенттердің 80-90 пайызы жүру қабілетін сақтайтынын, ал емделуге дейін толық сал болып қалған пациенттердің 10-20 пайыздан азы амбулацияны қалпына келтіретінін дәйекті көрсетеді. Қатерлі ісікке шалдыққан науқаста аяқтың жаңа әлсіздігі немесе қуықтың іркілуі - бұл бір сағатта ауруханаға жеткізілетін шұғыл көмек, ешқашан амбулаториялық-емханалық мәселе емес.

Неліктен ісік лизисі синдромы венетолакс сияқты мақсатты таблеткаларды немесе тіпті стероидты таблеткаларды дәстүрлі IV химиотерапиясыз қабылдағаннан кейін пайда болуы мүмкін?¶

Кейбір қан ісіктері (әсіресе Буркитт лимфомасы, жедел лимфобластикалық лейкоз [БАРЛЫҚ] және созылмалы лимфоцитарлық лейкоз [СЛЛ]) венетолакс (олар BCL-2 тірі қалу протеинін блоктайтын) немесе тіпті предксаметонның жалғыз протеинін блоктайтын мақсатты ауызша емдеуге өте сезімтал. Бұл препараттар бірнеше сағат ішінде жаппай бағдарламаланған жасуша өлімін (апоптоз) тудыратындықтан, миллиардтаған лейкемия немесе лимфома жасушалары бір уақытта жарылып, қан ағымын калий, фосфор және зәр қышқылының өлімге әкелетін деңгейлерімен толтырады, сондай-ақ қарқынды ішілік химиотерапия сияқты тез.

Ісік лизисі синдромын емдеудегі аллопуринол мен расбуриказдың айырмашылығы неде?¶

Аллопуринол ксантиноксидаза ферментін блоктайды, осылайша организм *жаңа* зәр қышқылын жасауды тоқтатады, бірақ ол қанда айналып, бүйректерді бітеп тастайтын үлкен зәр қышқылының пулын алып тастай алмайды. Расбуриказа - қауіпті немесе белсенді ісік лизисі синдромында көктамыр ішіне енгізілетін рекомбинантты фермент (уратоксидаза), ол бар зәр қышқылын аллантоинге (несеп қышқылына қарағанда несепте 5-10 есе еритін зат) тікелей ыдыратады, бүйрек жеткіліксіздігінен кейін 4 сағат ішінде қандағы несеп қышқылы деңгейін нөлге дейін төмендетеді және бүйрек жеткіліксіздігі.

Бұл нұсқаулық шұғыл білім беру ақпаратын береді және кәсіби медициналық бағалауды немесе мамандандырылған онкологиялық көмекті алмастырмайды. Онкологиялық төтенше жағдайлар тыныс алу жолдарының бітелуіне, сал ауруына немесе жүректің гиперкалиемиялық тоқтауына тез себеп болуы мүмкін болғандықтан, біз Қызыл Крест, Сент-Джон жедел жәрдем немесе аккредиттелген жергілікті төтенше жағдайлар жөніндегі оқыту провайдерінен сертификатталған практикалық алғашқы көмек және жүрек-қан тамырлары емдеу курсынан өтуді ұсынамыз.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Нейтропениялық қызба, химиотерапия инфекциясы және онкологиялық медициналық шұғыл жағдайлар
• Cauda equina синдромы және жұлынның жедел қысылуының қызыл жалаулары
• Өкпе эмболиясы және терең вена тромбозы (DVT)
• Бүйректің жедел зақымдануы, рабдомиолиз және күңгірт зәр шығару триажы
• Диализге қол жеткізу (AV фистула) қан кету және өткізілмеген диализдік гиперкалиемия

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Біріккен Корольдік): Жұлынның метастаздары және метастатикалық жұлынның қысылуы: NICE нұсқаулығы NG234 (2023): Қызыл ту белгілері, омыртқаның иммобилизациясы, дексаметазонның дереу дозалануы, 24 сағаттық MRRI, толық радиациялық терапия және дезопрессинг жолдар.
• Ұлттық кешенді онкологиялық желі (NCCN) және Американдық клиникалық онкология қоғамы (ASCO, Америка Құрама Штаттары): Онкологиядағы клиникалық практикалық нұсқаулар: жоғары вена кава синдромын, жұлынның қатерлі қысылуын және ісік лизисі синдромын басқару.
• Еуропалық медициналық онкология қоғамы (ESMO): Онкологиялық төтенше жағдайларды диагностикалауға, емдеуге және бақылауға арналған ESMO клиникалық практикалық нұсқаулықтары.
• Британдық гематология қоғамы (BSH, Біріккен Корольдік) және Халықаралық сарапшылар тобы (Каир-Бишоп / Coiffier және т.б.): Гематологиялық қатерлі ісіктері бар ересектер мен балалардағы ісік лизисі синдромын басқаруға арналған нұсқаулық.
• Қатерлі ісік институты NSW (eviQ, Австралия): Онкологиялық төтенше жағдайларға арналған клиникалық ресурс хаттамалары: жоғары вена кава обструкциясы, жұлынның қатерлі қысылуы және ісік лизисі синдромы.