Тетродотоксин мен сакситоксинмен улану: балық, көк сақиналы сегізаяқ және паралитикалық моллюскалар¶

Тетродотоксин (TTX) және сакситоксин (STX) табиғаттағы ең күшті ақуызды емес нейротоксиндердің бірі болып табылады, олар тез көтерілетін перифериялық жүйке сал ауруын тудыруы және теңіз тағамын қабылдағаннан кейін немесе улы байланыста болғаннан кейін 15-90 минут ішінде тыныс алуды толық тоқтатуға қабілетті. Бұл ауру дұрыс дайындалмаған балық (фугу) жеу, Үнді-Тынық мұхит бассейніндегі көк сақиналы сегізаяқты (Хапалочлаена түрі) ауыртпалықсыз шағудан немесе қосжақпалы ұлуларды (мидиялар, моллюскалар, устрицалар, қырыққабаттармен немесе геологиялық ластанған) тұтынудан туындады ма. Паралитикалық ұлулардың улануын (PSP) тудыратын динофлагеллаттардың өмірге қауіп төндіретін механизмі бірдей: қозғалтқыш нервтері мен қаңқа бұлшықеттеріндегі кернеуі бар натрий арналарының прогрессивті блокадасы, диафрагматикалық параличпен және гипоксиялық жүрек тоқтауымен аяқталады. Ең бастысы, тетродотоксин де, сакситоксин де адамның гематоэнцефалдық бөгет арқылы айтарлықтай мөлшерде өтпейтіндіктен, қарашықтары бекітілген, кеңейген және өздігінен тыныс алуы нөлдік толық сал ауруына шалдыққан адам 100 пайыз есін, сергек және айналасындағылардың бәрін ести және сезіне алады. Егер кімде-кім теңіз өнімдерін жегеннен кейін немесе теңіз жануарларымен жұмыс істегеннен кейін ерін немесе тіл қышынса, жергілікті мекемеге хабарласыңыз. шұғыл нөмірлер дереу және үздіксіз құтқару тынысын орындауға дайындалыңыз (CPR). Сондай-ақ біздің бауырластарға арналған нұсқаулықтарды қарап шығыңыз ботулизм, ciguatera, скомброид және ұлулардың нейротоксинімен улану, улану кезіндегі алғашқы көмек, және тұншығуды жеңілдету.

Сіздің басты міндетіңіз - теңіз тағамы немесе сегізаяқты тістегеннен кейін бірнеше минут ішінде ерін мен тілдің ұюы немесе түйреуіштері тыныс алу бұлшықеттерінің салдануының белгісі екенін мойындау, егер олар құсса немесе сілекей ағып жатса, жәбірленушіні бүйіріне жатқызып қалпына келтіру жағдайына қойыңыз, егер австралиялық иілу болса, иммобилизацияны қолданыңыз. сегізаяқтың аяқ-қолын шағып, тыныс алу таяз болған немесе тоқтаған кезде **ауыздан-ауызға немесе қапшық-клапан-маска арқылы үзіліссіз желдетуді қамтамасыз етіңіз.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Қыршық балықтарды, ұлуларды немесе риф омыртқасыздарды жегеннен кейін немесе кішкентай сегізаяқты ұстағаннан кейін еріннің, тілдің немесе саусақ ұшының қышынуының алғашқы белгілерінде дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канададағы 911 нөміріне, Еуропалық Одақ бойынша 112 нөміріне, Біріккен Корольдіктегі 999 нөміріне, Австралиядағы және Оңтүстік Кореядағы біздің директорымыз 019y. шұғыл нөмірлер. Диспетчерге анық айтыңыз: "Тетродотоксинмен немесе паралитикалық ұлулардың улануына күдік бар, тыныс алудың жылдам тоқтау қаупі жоғары, жедел тыныс алу жолы және механикалық желдету қажет.".
2. Күдікті теңіз өнімдерін жеуді дереу ТОҚТЫҢЫЗ, тамақты бөліскендердің барлығына ескертіңіз және шикі немесе пісірілген балық, ұлулар немесе құсу үлгісін қоғамдық денсаулықты токсинге тексеру үшін жабық контейнерге сақтаңыз. Қалған тағамды тастамаңыз; Тетродотоксинді немесе сакситоксинді жылдам зертханалық анықтау аурухананың қарқынды терапиясын бағыттайды және ластанған ұлулар төсектерін шұғыл қоғамдық денсаулықты шақыруға мүмкіндік береді.
3. Егер экспозиция көк сақиналы сегізаяқтың (немесе конус ұлуының) қолына немесе аяғына шағуы болса, дереу қатты қысымды иммобилизациялау таңғышын (PIB) қолданып, аяқ-қолды толығымен қозғалтпай тастаңыз. Австралиялық реанимация кеңесі (ANZCOR нұсқаулығы 9.4.8) хаттамасына сәйкес, саусақты икемді түрде орап, саусағыңызды немесе аяқтың үстінен серпімді орап алыңыз. аяғын аяғына дейін созылған сирақ үшін қолданылатын тығыздықта (артериялық импульстарды кеспестен лимфа удың ағуын бәсеңдетуге жеткілікті қатты), аяқ-қолды қатты шнурмен иммобилизациялаңыз және науқасты толығымен қозғалтпай ұстаңыз.
4. Ешқашан құсуды тудырмаңыз, ұйқышыл немесе дірілдеген зардап шегушіні үйде су, сүт немесе көмір ішуге мәжбүрлемеңіз және жүрегі айныған науқасты жағына қаратпаңыз. Тілді, жұмсақ таңдайды және жұту рефлексін басқаратын бульбарлы бұлшықеттер тетродотоксин мен сакситоксинмен улану кезінде ерте салданатындықтан, құсу немесе триматикалық сұйықтықпен улануды тудырады. өкпе.
5. Тыныс алу тереңдігін және жылдамдығын әр 60 секунд сайын бақылаңыз және үздіксіз тыныс алуды бастаңыз (немесе импульс жоғалса, толық ЖСЖ) лезде тыныс алу таяз, баяу болады немесе тоқтайды. Егер пациент тыныс алуын тоқтатса, басын артқа еңкейтіңіз, иегін көтеріп, мұрнын қысыңыз және 1 құтқару тынысын беріңіз (әр 5-тен 60 секундқа дейін әр ересек адам тыныс алуын 1-6 секундқа бақылаңыз) кеуде қуысының көрінетін көтерілуі үшін. 10 секунд ішінде каротид пульсін сезінбесеңіз, толықтай бастаңыз CPR кеудені 30 рет қысу кезінде 2 құтқарушы тыныс алу.
6. Сал ауруына шалдыққан науқаспен сабырлы, сенімді және үздіксіз сөйлеңіз және фельдшерлер мен дәрігерлерге жәбірленушінің сал ауруына шалдыққан дененің ішінде әбден ояу екенін ескертіңіз. Тіпті тетродотоксин немесе сакситоксиннің құрбаны көзін аша алмаса, сөйлей алмаса, саусағын қимылдата немесе дем ала алмаса да, тіпті олардың қарашықтары бекініп, әр сөзін ести алмай қалады. интубация кезінде тиісті седация мен анальгезия берілмесе, бөлмеде сөйлеп, ауыр процедураларды сезінеді.

Шешім ағашы: күдікті теңіз нейротоксинінің әсері және тыныс алуды тоқтату триажы¶

flowchart TD
    A["Жақында теңіздегі теңіз өнімдері тағамы немесе теңіз бассейні байланысы"] --> B{"Экспозиция көзі қандай болды?"}
    B -->|Bite or handling of small octopus or cone snail| C["Көк сақиналы сегізаяқ TTX немесе конус ұлуларының конотоксині"]
    B -->|Ate pufferfish, toadfish, globefish, or horseshoe crab eggs| D["Жұтылған тетродотоксинмен (TTX) улану"]
    B -->|Ate mussels, clams, oysters, scallops, or whelks| E["Жұтылған паралитикалық ұлулардың улануы (сакситоксин)"]
    C --> F["Қысыммен иммобилизациялау таңғышын + аяқ-қолды дереу жағыңыз"]
    D --> G["Тамақты тоқтатыңыз, тағам үлгісін сақтаңыз, науқасты бір жағында ұстаңыз"]
    E --> G
    F --> H{"Әр 60 секунд сайын тыныс алу жолдарын, жұтынуын және тыныс алуын тексеріңіз"}
    G --> H
    H -->|Perioral tingling, slurred speech, drooling, weak cough| I["EMS-ке дереу қоңырау шалыңыз: 15-тен 60 минутқа дейін тыныс алуды тоқтату қаупі жоғары"]
    H -->|Shallow breathing, cyanosis, or respiratory arrest| J["Дереу құтқарушы тыныс алуды (әр 5-6 секунд сайын 1 тыныс алу) немесе толық ЖЖЖ бастаңыз"]
    I --> K["NPO (ауызбен ештеңе), сору немесе сілекей ағызуды қалпына келтіру күйінде ұстаңыз"]
    J --> L["Пациентті дауыстап сендіріңіз: олар сал ауруына қарамастан 100% есін сақтайды"]
    K --> M["Аурухананың ICU: седациямен эндотрахеальды интубация + 24-72 сағаттық желдету"]
    L --> M

Молекулалық патофизиология: Тетродотоксин (TTX) және Сакситоксин (STX) денені қалай парализациялайды¶

Тетродотоксин мен сакситоксиннің жасушалық механизмін түсіну тыныс алу жолдарының көмегінсіз өлімнің неліктен тез болатынын және бүйрек клиренсіне дейін өкпені желдетсе, неліктен толық қалпына келуді түсіндіреді.

1. Кернеу бар натрий арналарының гуанидиний тығынының блокадасы¶

тетродотоксин (319 Дальтон) және сакситоксин (299 Дальтон) екеуі де ықшам, суда еритін гуанидиний алкалоидтары болып табылады, олар наномолярлық жақындықпен **кернеумен жабылған натрий арналарының (NaV) жасушадан тыс тесігінің саңылауындағы **1-сайтпен, адам қаңқасындағы, бұлшықеттердегі, бұлшықеттердегі нервтердегі тесігімен байланысады.

• ** Бөтелкедегі молекулалық тығын:** Ми френикалық нервке диафрагманың жиырылуын бұйырған кезде, кернеумен жабылған натрий арналары (NaV 1.1, NaV 1.2, NaV 1.4, NaV 1.6 және NaV 1.7) эксон бойымен ашылады, ол экстремалды потенциалды таратады. Тетродотоксиннің немесе сакситоксиннің оң зарядталған гуанидиний бөлігі бөтелке мойынына итерілген физикалық тығын сияқты натрий арнасы кеугінің сыртқы селективті сүзгісіне (DEKA сақинасына) сынады.
• Толық электрлік үнсіздік: Натрий иондарының аксонға енуіне физикалық түрде тосқауыл қойылған. Сезімтал нервтер жанасуды жіберуді бастапқы қателесуден кейін (парестезиялар) тоқтатады, ал моторлы нервтер мен қаңқа бұлшықеттері әрекет потенциалын іске қосуға қабілетсіз болады, нәтижесінде жылдам үдемелі қаңқа бұлшықетінің салдануы пайда болады.

2. Неліктен жүрек гипоксия пайда болғанша салыстырмалы түрде төзімді болады¶

Адамның қаңқа бұлшықеттері мен перифериялық нервтері TTX-сезімтал натрий арналарын (NaV 1,4 және NaV 1,6 / NaV 1,7) экспрессиялайды, олар тетродотоксиннің шағын наномольдік концентрацияларымен (1-ден 10 наномолярға дейін) блокталады. Керісінше, адамның жүрек бұлшықеті негізінен натрий арнасының NaV 1,5 изоформасын экспрессиялайды, мұнда бір ғана аминқышқылдарының айырмашылығы (I домендегі цистеин) жүрек арнасының тетродотоксинге сезімталдығын 200-ден 1000 есеге дейін төмендетеді. Диафрагма мен аяқ-қолды толығымен салдандыратын дозаларда жәбірленушінің жүрегі тыныс алудың жеткіліксіздігі ауыр артериялық гипоксемияға және жүректің асфиксиялық тоқтауына әкелгенше соғуды жалғастырады (бірақ 4-ші сатыдағы массивті қабылдау симпатикалық вазомоторлы блокаданы, гипотензияны және брадикардияны тудыруы мүмкін).

3. Неліктен жәбірленуші 100% ояу және есін сақтайды (Құлыпталған псевдокома)¶

Тетродотоксин де, сакситоксин де кішкентай суда еритін (гидрофильді), полярлы молекулалар физиологиялық рН (7,4) кезінде оң зарядталғандықтан, олар липидтерге бай адамның гематоэнцефалдық тосқауылын оңай кесіп өтпейді.

• Денедегі әрбір ерікті қаңқа бұлшықеттері 100 пайыз салданған және парасимпатикалық блокада бекітілген, кеңейтілген қарашықтар (мидриаз) және мүйізді қабық рефлекстері болмаған кезде де, науқас толығымен ояу және әрбір сөйлесуді ести алады және әрбір ине таяқшасын немесе интубация жүзін сезіне алады.
• Алғашқы көмек көрсетушілер науқастың қасында ешқашан пессимистік түсініктеме бермеуі керек, көзді скотчпен немесе майлауы керек, ал жедел жәрдем дәрігерлері интубация алдында және бүкіл механикалық желдету алдында толық көктамырішілік седация және анальгезия (пропофол, мидазолам немесе кетамин және фентанил) енгізуі керек.

4. Абсолютті жылулық және химиялық тұрақтылық¶

Тетродотоксин де, сакситоксин де толық ыстыққа тұрақты және қышқылға тұрақты. Қайнату, қуыру, пісіру, бумен пісіру, қысыммен пісіру, грильдеу (100-ден 200 градусқа дейін немесе Фаренгейт бойынша 212-ден 392 градусқа дейін), мұздату (-20-дан -80 градусқа дейін, немесе -4-тен -112 градусқа дейін, фаренгейте, шырын, **фаренгейтте, гармалимеде), шырын нөлдік бейтараптандыратын әсерге ие және адамның асқазан қышқылы (рН 1,5-тен 2,0) оларды бұзбайды. Ластанған балық немесе ұлулардың сыртқы түрі, иісі және дәмі 100 пайыз қалыпты және балғын.

Негізгі экспозициялық синдромдар: балық, көк сақиналы сегізаяқ және паралитикалық моллюскалар¶

Балық (Фугу) және фугу емес тетродотоксинді қабылдау¶

Тетродотоксин балықтарда және басқа теңіз ағзаларында жасырылған жерде¶

Қасқыр балық (Жапонияда фугу, Кореяда бок-эо, Қытайда хетун және ағылшын тілінде сөйлейтін аймақтарда шабақ балығы немесе бақа балығы деп аталатын *Tetraodontidae тұқымдасы) қоректік тізбек арқылы теңіз бактерияларынан TTX алады және оны өз органдарындағы арнайы байланыстыратын ақуыздар ішінде шоғырландырады.

1. Өлімге әкелетін мүшелер (бауыр және аналық бездер): Жапон асханасында қолданылатын Такифугу түрлерінің көпшілігінде бауыр (кимо) және аналық бездер/жұмыртқалар (елік) тетродотоксиннің өлімге әкелетін концентрациясын қамтиды, мұнда 1-ден 2 миллиграмға дейін кристалдық тетродотоксин ересек адам тінін өлтіреді (бірнеше тірі). ішек және тері де өлімге әкелетін концентрацияға ие. Жапонияда балықтың бауырына қызмет ету (фугу кимо) 1984 жылдан бері тыйым салынған және тек лицензиясы бар аспаздар рұқсат етілген түрлерді дайындай алады; Қазіргі заманғы жапондық фугу өлімінің барлығы дерлік әуесқой балықшылар үй жағдайында балық аулайтын балықты дайындағанда немесе тыйым салынған бауырды жегенде болады.
2. Инвазивті және улы ет түрлері (Lagocephalus sceleratus және солтүстік американдық пафферлер): Реттелетін аквакультурадан тыс көптеген түрлерде ақ бұлшықет филелерінің өзінде тетродотоксин немесе сакситоксиннің өлімге әкелетін концентрациясы бар:
3. Күміс бетті бақа (Lagocephalus sceleratus): Суэц каналы арқылы Жерорта теңізіне (Грекия, Түркия, Кипр, Израиль, Ливан, Мысыр, Италия, Испания) қоныс аударған инвазиялық Үнді-Тынық мұхиты балықтары. Оның бұлшық етінде, ағзаларында және терісінде тетродотоксиннің көп мөлшері бар, бұл Жерорта теңізі балықшылары арасында өлімге әкелетін улануды тудырады.
4. Флорида және Атлантикалық оңтүстік паффер (Sphoeroides nephelus): Америка Құрама Штаттарында (Флоридадағы Үнді өзенінің лагунында және Мексика шығанағы мен Атлант мұхиты жағалауында) балық филесі бұлшықет етінде сакситоксин мен тетродотоксиннің жоғары мөлшерін жинайды. (Gulf of Mexico)
5. Пуфер балық емес тетродотоксин векторлары:
6. Мангров жылқы шаяны (Carcinoscorpius rotundicauda): Таиландта, Вьетнамда, Камбоджада және Малайзияда кездеседі; Ол жеуге жарамды жағалаудағы жылқы крабына (Tachypleus gigas) ұқсайды, бірақ жұмыртқаларында өлімге әкелетін тетродотоксин мен сакситоксин бар.
7. Теңіз гастроподтары, теңіз балдырлары және тритондары: Азия мен Еуропадағы ай ұлулары, піл сүйегінен жасалған ұлулар және керней қабықтары ас қорыту бездері мен бұлшықет табанында TTX жинайды; сұр бүйірлі жылтыратылған теңіз балдыры (Pleurobranchaea maculata) өлімге әкелетін TTX бар Жаңа Зеландия мен Австралия жағажайларына жуылады; және АҚШ-тың Тынық мұхитының солтүстік-батысындағы және Британдық Колумбиядағы дөрекі тері тритондары (Taricha granulosa) арқа терісінен өлімге әкелетін тетродотоксин шығарады.

Фукуда және Тани 4-сатылы клиникалық бағалау жүйесі¶

Клиниктер 4-сатылы Фукуда және Тани бағалау шкаласы арқылы тетродотоксиннің дамуын жіктейді. Егер 1-дәрежелі еріннің қышуы тамақ ішкеннен кейін 10-20 минут ішінде басталса, тыныс алудың 4-кезеңіне өтуі 30-60 минут ішінде болуы мүмкін.

1. 1-дәреже (сенсорлық және асқазан-ішек жолдарының ерте сатысы): Еріннің, тілдің және ауыз қуысының шырышты қабығының шаншу, шаншу және ұюы (тістің жергілікті анестезиясы сияқты), саусақ ұштары мен аяқ саусақтарына таралуы, сілекейдің жоғарылауы (ағызу), жүрек айну, құсу, эпигастрий аймағындағы ауырсыну және айналуы, бас айналу.
2. 2-дәреже (Ұйып кету және ерте мотор/бульбарлық әлсіздік): Ұю дененің **ауада қалқып бара жатқанын сезетіндей, бетке, мойынға, денеге және аяқ-қолдарға таралады. Қозғалыстың ерте әлсіреуі жүруді қиындатады (атаксия), ұстау күші нашарлайды, сөйлеудің бұзылуы (дизартрия), сілекейді жұтудың қиындауы (дисфагия), қабақтың жеңіл түсуі (птоз) және мүйізді қабық рефлексінің жоғалуы.
3. 3-дәреже (ауыр салдану және жақындап келе жатқан тыныс алу жеткіліксіздігі): терең сіңір рефлекстерінің жоғалуы (арефлексия) және дауыстың жоғалуы (афония) кезінде тұруға, отыруға немесе аяқ-қолды көтеруге толық қабілетсіздік. Қабырғааралық бұлшықеттердің салдануы және диафрагманың әлсіреуі таяз тыныс алу (гиповентиляция), ентігу, жөтелу, оттегімен қанығудың төмендеуі (90 пайыздан төмен), гиперкапния, цианоз, гипотензия. Науқас толық есін біледі.
4. 4-дәреже (Тыныс алудың толық тоқтауы, жүрек-қан тамырларының тұрақсыздығы және псевдокома): Толық диафрагмалық паралич (апноэ, өздігінен тыныс алудың нөл). Жедел тыныс алу немесе механикалық желдету болмаса, 3-5 минут ішінде жүректің гипоксиялық тоқтауы орын алады. Кірпікшелі ганглияның және бассүйек нервтерінің блокадасы бекітілген, кеңейген қарашықтар (мидриаз) және гаг, жөтел, мүйізді қабық және окулоцефалиялық рефлекстердің болмауы, артериялық гипотензия мен синусты брадикардияны тудырады. Желдету басталғанға дейін мидың гипоксиясы болмаса, ми қыртысы сергек болып қалады және қозғалыссыз дененің ішінде ести алады.

Көк сақиналы сегізаяқ (Hapalochlaena) шағуы және австралиялық қысымды иммобилизациялау¶

Жаратылыс пен үнсіз тістеу тұзағын тану¶

Көк сақиналы сегізаяқ Hapalochlaena (H. maculosa Оңтүстік Австралияда, H.lunulata Солтүстік Австралияда және Үнді-Тынық мұхиты Индонезия мен Филиппиннен Жапонияға дейін, H. fasciata шығыс Австралияда және H. nier) тұқымдасының төрт шағын түрінен тұрады. - Кішкентай өлшем және ескерту дисплейі: Дене гольф допының өлшемі (4-тен 6 сантиметрге дейін немесе 1,5-2,5 дюйм), қолының аралығы 10-20 сантиметр (4-8 дюйм) болып табылады. Олар лақтырылған бөтелкелердің, банкалардың, раковиналардың және таяз жартас бассейндерінің ішіне тығылады. Демалыс кезінде олар сұр қоңыр болып көрінеді; Бұрышқа бұрылғанда немесе көтергенде ғана олардың хроматофорлары 50-ден 60-қа дейін жылтылдаған электр-көк сақиналар немесе жолақтар жыпылықтайды. - Үнсіз тістеу және жылдам сілекей TTX инъекциясы: Хитинді тұмсық қол торының астында отырады. Оның тістегені соншалық, зардап шеккендердің жартысынан көбі нөлдік ауырсынуды немесе әлсіз шаншуды сезінеді, бар болғаны 1-2 миллиметрлік (0,04-0,08 дюйм) қан дақтарын немесе саусақтың немесе аяқтың ақшылдауын байқайды. Артқы сілекей бездерінің ішіндегі симбиотикалық бактериялар тері астындағы капиллярлар мен лимфа тамырларына енгізілетін тетродотоксинді өндіреді, бұл периоральды ұйқышылдықты, бұлыңғыр көруді және 5-15 минут ішінде тыныс алудың толық тоқтап қалуын тудырады.

Аустралиялық қысымды иммобилизациялау таңғышының (PIB) қадамдық хаттамасы¶

Медузаның шағуынан немесе балық омыртқасының тесілуінен айырмашылығы, **көк сақиналы сегізаяқтың шағуы (немесе конус ұлуының шағуы) ANZCOR 9.4.8 нұсқауына сәйкес қысымды иммобилизациялауды (PIB) дереу таңуды қажет ететін парентеральді нейротоксикалық улану болып табылады:

1. Жәбірленушіні толығымен қозғалыссыз ұстаңыз және оны жатқызыңыз: Жаяу жүру немесе аяқ-қолды бүгу қаңқа бұлшықетінің сорғысын белсендіреді және лимфалық TTX сіңуін жылдамдатады.
2. Жууға, кесуге, соруға немесе артериялық жгутты қолдануға БОЛМАЙДЫ: Ешқашан артериялық қан ағымын үзбеңіз немесе жараны жууға уақытты жоғалтпаңыз.
3. Тістеген жеріне 1 бинт, ал 2-ші таңғышты бүкіл аяқ-қолға жағыңыз: Тістеген жеріне кең серпімді таңғышты (10-15 сантиметр немесе ені 4-6 дюйм) мықтап ораңыз, содан кейін саусақтардың немесе аяқтың саусақтарынан қолтық астына немесе шаптың созылуына дейін ораңыз. мм с.б. аяқ). Капиллярлардың 2 секундтық толтырылуын және дистальды импульстарды тексеріңіз.
4. Қатты шинаны жағыңыз және ICU тыныс алу жолдары дайын болғанша орнында қалдырыңыз: Қатты шинаны аяқ-қолға байлаңыз, таңғышта тістеген жерді белгілеңіз және науқас интубация жабдығы дайын аурухананың реанимациялық бөлмесінде болғанша таңғышты шешпеңіз.

Паралитикалық ұлулардың улануы (PSP) және сакситоксин¶

Моллюстардың паралитикалық улануы (PSP) Солтүстік Американың (Аляска, Британдық Колумбия, Вашингтон, Орегон, Калифорния, Мэн, Массачусетс және теңіз Канада), Чили, Аргентина, Ұлыбритания, Еуропа, Оңтүстік Африка, Жапония, Филиппин, Жаңа Зеландия, Австралия және Тынық мұхиты жағалауларында кездеседі.

• Динофлагеллатты биоаккумуляция: Бір жасушалы теңіз балдырлары (Alexandrium catenella, Alexandrium tamarense, Gymnodinium catenatum және Pyrodinium bahamense) сакситоксинді (STX) және 50-ден астам гоняут аналогын синтездейді. Сүзгі арқылы қоректенетін қосжарнақтылар (мидиялар, майлы бальзамдар, ұстара бальзамдары, мойынтұмсықтар, жұмсақ қабықшалар, геоүйдектер, устрицалар, қырқыстар және кокелер) асқорыту бездері мен сифондарында сакситоксинді шоғырландырады. Жыртқыш қарынаяқтылар (бұңқырлар, ай ұлулары, абалон) және шаянтәрізділер (Dungeness краб, рок краб және омар гепатопанкреасы немесе томаллей) да өлімге әкелетін сакситоксинді жинақтайды.
• Неліктен суды визуалды тексерулер сәтсіз аяқталады: Мұхит суы 100 пайыз мөлдір болып көрінсе де, ұлулар өлімге әкелетін сакситоксинді (100 грамм ет үшін 80 микрограммнан астам) жинақтайды. Тынық мұхитының майлы бальзамы (Saxidomus gigantea) балдырлар гүлденгеннен кейін сифонында сакситоксинді **1-2 жылға дейін сақтайды, ал бақыланбайтын сулардан тұтас немесе елік етін жеу PSP өлімінің толық қаупін тудырады.

Дифференциалды диагноз: TTX және Saxitoxin Ciguatera, Scombroid, ботулизм және анафилаксияға қарсы.¶

Ауруханаға дейінгі және стационарлық реанимация: сатылы клиникалық хаттама¶

1. Тыныс алу жолдарын дереу орналастыру және құтқару тыныс алу (1-4 кезең)¶

• Науқасты қатаң түрде NPO ұстаңыз (ауыз арқылы ештеңе емес) және ешқашан құсуды тудырмаңыз: Бульбар параличімен ауыратын науқас трахеяны қорғай алмайды және сұйықтықты сорып алады немесе өкпесіне құсады. Жүрек айнуы немесе сілекейдің жиналуы байқалса, науқасты бүйірден жатқан (қалпына келтіру) күйіне қойыңыз.
• Үздіксіз құтқару тыныс алу және қапшық-клапан-маска (BVM) вентиляциясы: Тыныс алу таяз, парадоксальды немесе баяу (минутына 8 тыныс алудан аз) болған кезде немесе пациент бір демде 5-ке дейін санай алмаса, көмекші желдетуді бастаңыз. Зардап шегушіні арқасымен жазық жатқызып, басты еңкейту/иекті көтеру орындаңыз, мұрнын қысыңыз және ересек адам үшін 1 құтқару тынысын әр 5-6 секунд сайын (минутына 10-12 тыныс) беріңіз (немесе бала үшін әрбір 2-3 секунд сайын 1 тыныс), кеуде қуысының көтерілуін бақылаңыз. Әрбір 2 минут сайын каротид пульсін қайта тексеріңіз; импульстар жоғалса, толық бастаңыз CPR (2 тыныс алу үшін 30 компресс).

2. Ауруханадағы ЖТҚ басқару: интубация, седация және бүйректі жою¶

1. Міндетті седациямен ерте эндотрахеальді интубация: Теріс дем алу күші (NIF) және Мәжбүрлі маңызды сыйымдылықты (FVC) мониторы, соңғы тыныс алудағы көмірқышқыл газымен (EtCO2). FVC 15-20 мл/кг төмен түссе немесе NIF -25-тен -30 смH2O-дан кейін әлсіресе немесе бульбарды біріктіру немесе гиповентиляция үшін дереу интубация жасаңыз. Науқас сал ауруына шалдыққан денеде толығымен есін жиғандықтан, ларингоскопия алдында индукциялық седативті (этомидат, кетамин немесе пропофол) енгізіңіз және механикалық желдету кезінде үздіксіз көктамырішілік седация мен анальгезияны сақтаңыз.
2. Тыныс алу жолындағы асқазанды шаю және белсендірілген көмір (тек 60 минут ішінде): 1 сағат ішінде ауызша қабылдау үшін, манжетті эндотрахеальді түтік салынғаннан кейін ғана, емхана дәрігерлері мұрын қуысын жұмсақ шаюды және **белсендірілген көмірді **15 г/кг дейін (**5 г/кг-ға дейін) тамшылатады. сіңірілмеген тетродотоксин мен сакситоксинді байланыстырады.
3. Гемодинамикалық қолдау және бүйрек клиренсі: 4-дәрежелі гипотензия мен брадикардияны изотоникалық IV кристаллоидты болюстермен, норепинефрин немесе фенилэфрин инфузиясымен және IV атропинмен (0,5-1,0 мг) емдеңіз. Тетродотоксинге немесе сакситоксинге арналған коммерциялық адам ағзасына қарсы зат жоқ (IV неостигмин 0,05 мг/кг атропинмен кейде қосымша дәрі ретінде пайдаланылады, бірақ ешқашан желдетуді алмастырмайды). Екі токсин де бүйрек арқылы шумақтық фильтрация арқылы өзгермеген күйде шығарылады (немесе бүйрек жеткіліксіздігі кезінде гемодиализ арқылы тазартылады). Өздігінен тыныс алу әдетте 12-ден 24 сағатқа дейін қайтады, бұл 24-тен 72 сағатқа дейін нөлдік тұрақты неврологиялық зақымданумен экстубацияға мүмкіндік береді.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Кез келген күдікті балық, моллюскалар немесе теңіз нейротоксинінің әсері үшін дереу 911 нөмірін теріңіз. US Poison Control қызметіне 1-800-222-1222 телефоны арқылы немесе Канаданың провинциялық у орталығына хабарласыңыз және ластанған моллюскаларды немесе балықты сату туралы Мемлекеттік денсаулық сақтау департаментіне және FDA (1-888-SAFEFOOD) хабарлаңыз.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 теріңіз. Кез келген көк сақинасы бар сегізаяқ немесе конус ұлу шаққанда Қысымды иммобилизациялау таңғышын (ANZCOR нұсқаулығы 9.4.8) қолданыңыз және Австралиялық уланулар туралы ақпарат орталығына (13 11 26) немесе **Жаңа Зеландия ұлттық улану орталығына (080766) қоңырау шалыңыз.
• Біріккен Корольдік: 999 нөмірін теріп, 1-санаттағы жедел жәрдемді дереу алыңыз. Емхана мамандары NPIS / TOXBASE кеңесімен кеңесіп, Ұлыбританияның денсаулықты қорғау агенттігіне (UKHSA) және Азық-түлік стандарттары агенттігіне (FSA) хабарлайды.
• Еуропалық Одақ: ЕО-ға мүше барлық елдерде 112 нөмірін теріңіз. Жерорта теңізінің жағалауында инвазиялық күміс бетті бақаның (Lagocephalus sceleratus) кез келген жұтқаны туралы дереу хабарлаңыз, осылайша ICU әуе жолдарының топтары тез тетродотоксин сал ауруына дайындалады.
• Жапония, Оңтүстік Корея және Азия-Тынық мұхиты: Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119, Сингапурда 995, Малайзия мен Гонконгта 999, Таиландта 1669 немесе Үндістанда 112/108 нөмірін теріңіз. Күдікті фугу (Такифугу), мангров таға шаянына (Carcinoscorpius) немесе ұлулардың улануы туралы дереу хабарлаңыз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен балықпен немесе көк сақиналы сегізаяқпен уланған адам, тіпті кеңейтілген қарашықтарымен комаға түскендей көрінсе де, бәрін естіп, сезіне алады?¶

Тетродотоксин мен сакситоксин - мидың сыртындағы шеткергі қозғалтқыш, сенсорлық және вегетативті нервтердегі кернеуге тәуелді натрий арналарын блоктайтын, диафрагманы, дауыс байламдарын, қабақтарды және қабықты тарылтатын ирис бұлшықеттерін қоса, барлық қаңқа бұлшықеттерін салдандыратын шағын, оң зарядталған, суда еритін молекулалар. Бұл полярлы молекулалар липидті гематоэнцефалдық тосқауылдан өте алмайтындықтан, ми қыртысы сергек күйде қалады. Құтқарушы тыныс алу немесе механикалық желдеткіш миға оттегінің түсуін қамтамасыз еткенше, сал ауруына шалдыққан науқас бөлмедегі әрбір сөзді естиді және интубация кезінде толық сенімділік пен көктамырішілік седацияны қажет етеді.

Лимон шырынында балық немесе қызыл мидияларды қайнату, қуыру, мұздату немесе маринадтау тетродотоксинді немесе сакситоксинді жояды ма?¶

Жоқ. Тетродотоксин де, сакситоксин де ыстыққа тұрақты және қышқылға тұрақты алкалоидтар. 100 градус Цельсийде (212 градус Фаренгейт) моллюскаларды қайнату, терең қуыру, қысымда пісіру, мұздату немесе сірке суына немесе цитрус шырынына малынған кезде токсин де жойылмайды немесе әлсіретпейді, ластанған теңіз өнімдерінің көрінісі, иісі және дәмі мүлдем қалыпты.

Неліктен сіз көк сақиналы сегізаяқтың тістеген жеріне қысымды иммобилизациялау таңғышын орап қоясыз, ал медузаның шаққан жерін ешқашан орауға болмайды?¶

Көк сақиналы сегізаяқ тұмсығы арқылы суда еритін тетродотоксинді тері астындағы тіндерге енгізеді, онда у лимфа тамырлары арқылы орталық қанға өтіп, бірнеше минут ішінде диафрагманы сал етеді. Қатты серпімді қысымды иммобилизациялау таңғышын тістеген жеріне және шаншу аяқтың жоғары жағына жағу беткей лимфа тамырларын ыдыратады және жүйелі салдануды аурухананың тыныс алу жолдарының жабдықтары келгенше кешіктіреді. Керісінше, медуза нематоцисталары тері бетінде отырады, онда қысымды таңғышты орау күйдірілмеген шаншу капсулаларын ұсақтап, дермиске көбірек уды жібереді.

Балықтардың тетродотоксиніне, көк сақиналы сегізаяқтың шағуына немесе паралитикалық ұлулардың улануына қарсы улы немесе антидот бар ма?¶

Тетродотоксинге немесе сакситоксинге қарсы қолдануға рұқсат етілген коммерциялық антидот немесе химиялық антидот жоқ. Оның орнына, өмірді құтқаратын түпкілікті емдеу оқиға орнында ауыздан-ауызға немесе қапшық-клапан-маска арқылы құтқарушы тыныс алудан басталып, эндотрахеальді интубацияға және 24-72 сағат бойы реанимация бөлімшесіне механикалық желдетуге көшетін жедел, үздіксіз жасанды желдету болып табылады.

Уытты балық немесе параличке шалдыққан ұлуларды жегеннен кейін симптомдар қаншалықты тез басталады және сіз қауіптен қашан құтыласыз?¶

Еріннің, тілдің және қызыл иектің қышуы мен ұюы әдетте ластанған теңіз өнімдерін жегеннен кейін 5-45 минут ішінде (немесе көк сақиналы сегізаяқты шаққаннан кейін 5-15 минут ішінде) басталады. Егер шаншу 20 минуттан аз уақыт ішінде басталса, тыныс алудың толық тоқтауы 30-90 минут ішінде дамуы мүмкін. Егер адам алғашқы 24 сағатта жеткілікті желдету арқылы аман қалса, қалпына келтіру нервтердің тұрақты зақымдануынсыз келесі 1-3 күн ішінде дерлік аяқталады.

Неліктен ұлулар туралы кеңес беру кезінде крабдар немесе лобстер ішіндегі жасыл немесе қоңыр томалды (қыша) жеу қауіпті?¶

Шаяндар мен лобстер мұхит түбіндегі фильтрмен қоректенетін моллюскалар мен мидияларды аулайды. Қосжарнақтыларда динофлагеллат гүлденген сакситоксин болса, краб сакситоксинді гепатопанкреасының ішінде, томаллей немесе краб қыша деп аталатын жұмсақ жасыл немесе қоңыр ас қорыту органында шоғырландырады. Ақ краб аяғының етінде әдетте токсин аз болғанымен, гепатопанкреасты жеу паралитикалық ұлулар уының концентрацияланған, ықтимал өлімге әкелетін дозасын бере алады.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC, Америка Құрама Штаттары): CDC сары кітабы: теңіз токсиндерінен тағамдық улану (тетродотоксин, паралитикалық ұлулар/сакситоксин, цигуатера және скромроид) және *MMWR клиникалық жағдайының есептері және Pofferfish.
• Австралиялық реанимациялық кеңес (ANZCOR, Австралия және Жаңа Зеландия): ANZCOR нұсқаулығы 9.4.8: улану, қысымды иммобилизациялау техникасы және 9.4.5 нұсқаулығы: улану, көк сақиналы сегізаяқ және конус қабығы.
• Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДСҰ) және Азық-түлік және ауыл шаруашылығы ұйымы (ФАО): Теңіз биотоксиндері (ФАО Азық-түлік және тамақтану құжаты 80: паралитикалық ұлулардың улануы / сакситоксин және тетродотоксинді клиникалық басқару).
• АҚШ Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA, Америка Құрама Штаттары): Жаман қателер кітабы: тағамдық патогендік микроорганизмдер және табиғи токсиндер, сакситоксин (паралитикалық ұлулардың улануы) және тетродотоксин.
• Денсаулық, еңбек және әл-ауқат министрлігі (MHLW, Жапония): Клиникалық және қоғамдық денсаулық сақтау жөніндегі нұсқаулық (Fugu) тетродотоксинмен улану және Фукуда-Тани кезеңдері.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Ботулизм, ciguatera, скомброид және ұлулардың нейротоксинімен улану
• Ересектер үшін реанимация және құтқару тынысы
• Педиатриялық және нәрестенің жүрек-қан тамырлары рефлексиясы және тұншығу
• Улануға алғашқы көмек көрсету және улануды бақылау триажы
• Ел бойынша жедел жәрдем нөмірлері