ٹیٹروڈوٹوکسین اور سیکسیٹوکسن زہر: پفر فش، بلیو رنگڈ آکٹوپس، اور فالج زدہ شیلفش¶

Tetrodotoxin (TTX) اور saxitoxin (STX) فطرت میں سب سے زیادہ طاقتور نان پروٹین نیوروٹوکسن میں سے ہیں، جو سمندری خوراک کے اخراج یا زہریلے رابطے کے 15 سے 90 منٹ کے اندر تیزی سے اوپری اعصابی فالج اور سانس کی مکمل گرفتاری کا باعث بن سکتے ہیں۔ چاہے یہ نمائش غلط طریقے سے تیار کی گئی پفر فش (فوگو) کھانے سے ہوئی ہو، انڈو پیسیفک ٹائیڈ پول میں نیلے رنگ کے آکٹوپس (Hapalochlaena پرجاتیوں) کے بغیر درد کے کاٹنے سے ہو، یا bivalve shellfish (mussels، clams، oysters، scallopods) کے ساتھ نقصان دہ ہو dinoflagellates جس سے Paralytic Shellfish Poisoning (PSP) کا جان لیوا طریقہ کار یکساں ہے: موٹر اعصاب اور کنکال کے پٹھوں پر وولٹیج گیٹڈ سوڈیم چینلز کی ترقی پسند ناکہ بندی، جس کا نتیجہ ڈایافرامیٹک فالج اور ہائپوکسک کارڈیک گرفت میں ہوتا ہے۔ اہم بات یہ ہے کہ، کیونکہ نہ تو ٹیٹروڈوٹوکسین اور نہ ہی سیکسیٹوکسین انسانی خون کے دماغ کی رکاوٹ کو قابل قدر مقدار میں عبور کرتے ہیں، **مکمل طور پر مفلوج مریض جس میں مستقل، خستہ حال شاگرد اور بے ساختہ سانس لینے کا عمل 100 فیصد ہوش میں رہتا ہے، بیدار ہوتا ہے اور اپنے اردگرد کی ہر چیز کو سننے اور محسوس کرنے کے قابل رہتا ہے۔ اگر کسی کو سمندری غذا کھانے یا سمندری حیات کو سنبھالنے کے بعد ہونٹ یا زبان میں جھلمل محسوس ہو تو اپنے مقامی کو کال کریں۔ ہنگامی نمبر فوری طور پر اور مسلسل ریسکیو سانس لینے کی تیاری کریں (سی پی آر)۔ ہمارے بہن بھائی گائیڈز کا بھی جائزہ لیں۔ بوٹولزم، سگوٹیرا، اسکومبرائڈ، اور شیلفش نیوروٹوکسن زہر، زہر دینے والی ابتدائی طبی امداد، اور دم گھٹنے سے نجات.

آپ کی فوری ترجیح یہ تسلیم کرنا ہے کہ سمندری کھانے یا آکٹوپس کے کاٹنے کے چند منٹوں کے اندر ہونٹوں اور زبان کا بے حسی یا پن اور سوئیاں سانس کے پٹھوں کے فالج کے خطرے کی نشانی ہے، متاثرہ کو ایک طرف لیٹی ہوئی صحت یابی کی پوزیشن میں رکھیں اگر وہ قے کر رہے ہوں یا ڈرولنگ کر رہے ہوں تو فوری طور پر آسٹریلیائی بینڈنائزیشن کا اطلاق کریں۔ ایک اعضاء پر آکٹوپس کاٹتا ہے، اور بلاتعطل منہ سے منہ یا بیگ والو ماسک ریسکیو وینٹیلیشن فراہم کرتا ہے جس لمحے سانس لینا کم ہو جاتا ہے یا رک جاتا ہے۔

اب یہ کرو¶

1. پفر فش، شیل فش، یا ریف انورٹیبریٹ کھانے کے بعد یا کسی چھوٹے آکٹوپس کو سنبھالنے کے بعد ہونٹ، زبان، یا انگلی کے نوک میں جھلمل ہونے کی پہلی علامت پر فوری طور پر اپنے مقامی ایمرجنسی نمبر پر کال کریں۔ ریاستہائے متحدہ اور کینیڈا میں 911 ڈائل کریں، یورپی یونین میں 112، برطانیہ میں 999، جنوبی کوریا اور آسٹریلیا میں 990، جاپان یا جنوبی کوریا میں چیک کریں۔ کی عالمی ڈائریکٹری ہنگامی نمبر. ڈسپیچر کو واضح طور پر بتائیں: "مشتبہ ٹیٹروڈوٹوکسین یا فالج والی شیلفش پوائزننگ، تیزی سے سانس بند ہونے کا زیادہ خطرہ، ایڈوانس ایئر وے اور میکینکل وینٹیلیشن کی فوری ضرورت ہے۔"
2. مشتبہ سمندری غذا کو فوری طور پر کھانا بند کر دیں، کھانے کا اشتراک کرنے والے تمام افراد کو متنبہ کریں، اور کچی یا پکی ہوئی مچھلی، شیلفش، یا قے کا نمونہ صحت عامہ کے زہریلے ٹیسٹ کے لیے سیل بند ڈبے میں محفوظ کریں۔ باقی کھانے کو دور نہ پھینکیں؛ tetrodotoxin یا saxitoxin کی تیز رفتار لیبارٹری شناخت ہسپتال کی انتہائی نگہداشت کی رہنمائی کرتی ہے اور صحت عامہ کی ہنگامی حالت میں آلودہ شیلفش بستروں کو واپس بلانے کے قابل بناتی ہے۔
3. اگر نمائش کسی بازو یا ٹانگ پر نیلے رنگ کے آکٹوپس (یا مخروطی گھونگے) سے کاٹتی ہے، تو فوری طور پر ایک مضبوط پریشر اموبائلائزیشن بینڈیج (PIB) لگائیں اور اعضاء کو مکمل طور پر ساکن کر دیں۔ آسٹریلین ریسیسیٹیشن کونسل (ANZCOR گائیڈ لائن 9.4.8) کے بعد پروٹوکول کے ساتھ فرم کو اوور ریپ کریں اور پھر سائٹ سے اوور ریپ کریں انگلیاں یا انگلیاں پورے اعضاء تک پورے اعضاء تک اس تنگی پر جو موچ والے ٹخنے کے لیے استعمال ہوتی ہیں (شریان کی دھڑکنوں کو کاٹے بغیر لمفیٹک زہر کی نکاسی کو سست کرنے کے لیے کافی مضبوط)، اعضاء کو سخت سپلنٹ کے ساتھ متحرک کریں، اور مریض کو مکمل طور پر ساکن رکھیں۔
4. کبھی بھی قے نہ دلائیں، کبھی بھی غنودگی کے شکار کو گھر میں پانی، دودھ یا کوئلہ پینے پر مجبور نہ کریں، اور متلی والے مریض کو اپنی طرف متوجہ کریں۔ کیونکہ زبان، نرم تالو، اور نگلنے والے اضطراب کو کنٹرول کرنے والے بلبر کے پٹھے ابتدائی طور پر ٹیٹروڈوٹوکسین اور سیکسائٹوکسنگ کے لیے فالج کا شکار ہوجاتے ہیں۔ پھیپھڑوں میں مہلک پلمونری خواہش کا سبب بنتا ہے۔
5. **سانس لینے کی گہرائی کی نگرانی کریں اور ہر 60 سیکنڈ میں درجہ بندی کریں، اور مسلسل ریسکیو سانس لینا شروع کریں (یا مکمل سی پی آر اگر نبضیں ختم ہو جائیں) فوری سانس لینا اتھلی، سست یا رک جاتا ہے۔ ** اگر مریض سانس لینا بند کر دے، سر کو پیچھے کی طرف جھکائیں، ٹھوڑی اٹھائیں، ناک کو چوٹکی دیں، اور ہر 5 سے 6 سیکنڈ میں 1 ریسکیو سانس فراہم کریں، ہر بالغ سانس لینے کے لیے (12 منٹ) ظاہر سینے میں اضافہ. اگر آپ 10 سیکنڈ کے اندر اندر کیروٹڈ نبض محسوس نہیں کر سکتے ہیں، تو مکمل شروع کریں۔ سی پی آر 30 سینے کے دباؤ سے 2 ریسکیو سانسوں پر۔
6. ** مفلوج مریض سے پرسکون، تسلی کے ساتھ اور مسلسل بات کریں، اور پیرامیڈیکس اور ڈاکٹروں کو متنبہ کریں کہ متاثرہ شخص مفلوج جسم کے اندر کافی حد تک جاگ رہا ہے۔** یہاں تک کہ جب ٹیٹروڈوٹوکسین یا سیکسیٹوکسن کا شکار شخص اپنی آنکھیں نہیں کھول سکتا، بول سکتا ہے، انگلی کو حرکت نہیں دے سکتا، یا سانس نہیں لے سکتا، اور یہاں تک کہ اگر ان کے شاگرد اس قابل ہو جائیں کہ ان کے جسم کو فالج کا سامنا کرنا پڑے اور وہ ٹھیک ہو جائیں۔ کمرے میں بولے جانے والے ہر لفظ کو سنیں اور تکلیف دہ طریقہ کار محسوس کریں جب تک کہ انٹیوبیشن کے دوران مناسب مسکن اور ینالجیزیا نہ دیا جائے۔

فیصلے کا درخت: مشتبہ سمندری نیوروٹوکسن کی نمائش اور سانس کی گرفتاری کا ٹرائیج¶

flowchart TD
    A["حالیہ سمندری سمندری غذا کا کھانا یا ٹائیڈ پول سے رابطہ"] --> B{"نمائش کا ذریعہ کیا تھا؟"}
    B -->|Bite or handling of small octopus or cone snail| C["نیلے رنگ کا آکٹوپس TTX یا کون snail conotoxin"]
    B -->|Ate pufferfish, toadfish, globefish, or horseshoe crab eggs| D["انجسٹڈ ٹیٹروڈوٹوکسن (TTX) زہر"]
    B -->|Ate mussels, clams, oysters, scallops, or whelks| E["فالج زدہ شیلفش پوائزننگ (سیکسیٹوکسین)"]
    C --> F["فوری طور پر پریشر اموبائلائزیشن بینڈیج + اسپلنٹ اعضاء کا اطلاق کریں۔"]
    D --> G["کھانا بند کریں، کھانے کا نمونہ محفوظ کریں، مریض کو اپنے ساتھ رکھیں"]
    E --> G
    F --> H{"ہر 60 سیکنڈ میں ہوا کے راستے، نگلنے اور سانس لینے کی جانچ کریں۔"}
    G --> H
    H -->|Perioral tingling, slurred speech, drooling, weak cough| I["EMS کو فوری طور پر کال کریں: 15 سے 60 منٹ میں سانس بند ہونے کا زیادہ خطرہ"]
    H -->|Shallow breathing, cyanosis, or respiratory arrest| J["فوری طور پر ریسکیو سانس لینا شروع کریں (ہر 5 سے 6 سیکنڈ میں 1 سانس) یا مکمل سی پی آر"]
    I --> K["این پی او (منہ سے کچھ نہیں)، سکشن یا تھوک کو ریکوری پوزیشن میں رکھیں"]
    J --> L["مریض کو بلند آواز میں تسلی دیں: وہ فالج کے باوجود 100% ہوش میں رہتے ہیں۔"]
    K --> M["ہسپتال کا آئی سی یو: مسکن دوا + 24 سے 72 گھنٹے وینٹیلیشن کے ساتھ اینڈوٹریچل انٹیوبیشن"]
    L --> M

مالیکیولر پیتھوفیسولوجی: کس طرح ٹیٹروڈوٹوکسن (TTX) اور Saxitoxin (STX) جسم کو مفلوج کرتے ہیں¶

tetrodotoxin اور saxitoxin کے سیلولر میکانزم کو سمجھنا اس بات کی وضاحت کرتا ہے کہ موت ایئر وے کی مدد کے بغیر تیزی سے کیوں ہوتی ہے اور اگر پھیپھڑوں کو رینل کلیئرنس تک ہوادار رکھا جائے تو مکمل بحالی کیوں ہوتی ہے۔

1. وولٹیج گیٹڈ سوڈیم چینلز کی گوانڈینیم کارک ناکہ بندی¶

دونوں ٹیٹروڈوٹوکسین (319 ڈالٹن) اور سیکسیٹوکسین (299 ڈالٹن) کمپیکٹ، پانی میں گھلنشیل گانیڈینیم الکلائڈز ہیں جو نینومولر وابستگی کے ساتھ **وولٹیج گیٹڈ سوڈیم چینلز کے ایکسٹرا سیلولر پور اوپننگ پر سائٹ 1)، ہیومن ایکس این ایم ایکس، ہیومن ایکس این ایم ایکس پر اور کنکال کے پٹھوں کی جھلیوں.

• بوتل میں مالیکیولر کارک: جب دماغ ڈایافرام کو سکڑنے کے لیے فرینک اعصاب کو کمانڈ بھیجتا ہے، تو وولٹیج گیٹڈ سوڈیم چینلز (NaV 1.1، NaV 1.2، NaV 1.4، NaV 1.6، اور NaV 1.7) الیکٹرک ایکشن کے لیے ایکسون کے ساتھ کھلتے ہیں۔ tetrodotoxin یا saxitoxin کی مثبت چارج شدہ guanidinium moiety سوڈیم چینل کے سوراخ کے بیرونی سلیکٹیویٹی فلٹر (DEKA رنگ) میں اس طرح گھس جاتی ہے جیسے کسی جسمانی کارک کو بوتل کی گردن میں دھکیل دیا جاتا ہے۔
• مکمل برقی خاموشی: سوڈیم آئنوں کو جسمانی طور پر محور میں داخل ہونے سے روک دیا جاتا ہے۔ حسی اعصاب ابتدائی طور پر غلط فائرنگ (paresthesias) کے پھٹنے کے بعد رابطے کی ترسیل بند کر دیتے ہیں، اور موٹر اعصاب اور کنکال کے پٹھے ایکشن پوٹینشل کو فائر کرنے سے قاصر ہو جاتے ہیں، جس کے نتیجے میں تیزی سے ترقی پذیر فلیکسڈ کنکال کے پٹھوں کا فالج ہوتا ہے۔

2. ہائپوکسیا ہونے تک دل نسبتاً مزاحم کیوں ہوتا ہے۔¶

انسانی کنکال کے پٹھے اور پردیی اعصاب TTX-حساس سوڈیم چینلز (NaV 1.4 اور NaV 1.6 / NaV 1.7) کا اظہار کرتے ہیں، جو ٹیٹروڈوٹوکسین کے چھوٹے نانومولر ارتکاز (1 سے 10 نانومولر) کے ذریعے مسدود ہوتے ہیں۔ اس کے برعکس، انسانی دل کے عضلات بنیادی طور پر کارڈیک سوڈیم چینل isoform NaV 1.5 کا اظہار کرتے ہیں، جہاں ایک امینو ایسڈ کا فرق (ڈومین I میں ایک سیسٹین) کارڈیک چینل کو 200 سے 1,000 گنا کم حساس بناتا ہے ٹیٹروڈوٹوکسین کے لیے۔ ڈایافرام اور اعضاء کو مکمل طور پر مفلوج کرنے والی خوراکوں پر، متاثر کا دل خود ہی دھڑکتا رہتا ہے یہاں تک کہ سانس لینے کی کمی شدید آرٹیریل ہائپوکسیمیا اور اسفائیکسیل کارڈیک گرفت کا سبب بنتی ہے (حالانکہ اسٹیج 4 کا بڑے پیمانے پر ادخال ہمدرد واسوموٹر ناکہ بندی، ہائپوٹینشن اور بریڈی کارڈیا کا سبب بن سکتا ہے)۔

3. شکار کیوں 100% بیدار اور ہوش میں رہتا ہے (لاک ان سیوڈوکوما)¶

چونکہ tetrodotoxin اور saxitoxin دونوں چھوٹے پانی میں گھلنشیل (ہائیڈروفیلک)، قطبی مالیکیول جسمانی pH (7.4) پر مثبت طور پر چارج ہوتے ہیں، وہ لیپڈ سے بھرپور انسانی خون کے دماغ کی رکاوٹ کو آسانی سے پار نہیں کرتے۔

• یہاں تک کہ جب جسم میں ہر رضاکارانہ کنکال کے پٹھوں کو 100 فیصد مفلوج کر دیا جاتا ہے اور پیراسیمپیتھٹک ناکہ بندی فکسڈ، ڈیلیٹڈ پپلز (مائیڈریاسس) اور قرنیہ کے اضطراب کی غیر موجودگی کا سبب بنتی ہے، **مریض پوری طرح بیدار اور ہر گفتگو سننے اور ہر سوئی کی چھڑی یا انٹیوبیشن کو محسوس کرنے کے قابل ہوتا ہے۔
• پہلے جواب دہندگان کو **کبھی بھی ** مریض کے قریب مایوسی پر مبنی تبصرے نہیں کرنا چاہیے، آنکھوں کو ٹیپ یا چکنا کرنا چاہیے، اور ہنگامی معالجین کو انٹیوبیشن سے پہلے اور مکینیکل وینٹیلیشن کے دوران مکمل نس ناستی اور ینالجیزیا (پروپوفول، مڈازولم، یا کیٹامین پلس فینٹانیل) کا انتظام کرنا چاہیے۔

4. مطلق گرمی اور کیمیائی استحکام¶

tetrodotoxin اور saxitoxin دونوں مکمل طور پر حرارت سے مستحکم اور تیزاب سے مستحکم ہیں۔ ابلنا، فرائی کرنا، بیکنگ کرنا، بھاپنا، پریشر پکانا، گرل کرنا (100 سے 200 ڈگری سیلسیس، یا 212 سے 392 ڈگری فارن ہائیٹ)، جمنا (-20 سے -80 ڈگری سیلسیس، یا -4 سے -112 ڈگری)، لیمون یا جوس میں ** جوس** کا صفر غیر جانبدار اثر ہوتا ہے، اور انسانی پیٹ کا تیزاب (pH 1.5 سے 2.0) انہیں نہیں توڑتا۔ آلودہ پفر فش یا شیلفش کی شکل، بو اور ذائقہ 100 فیصد نارمل اور تازہ۔

بڑے ایکسپوژر سنڈروم: پفر فش، بلیو رنگڈ آکٹوپس، اور فالج زدہ شیلفش¶

پفر فش (فوگو) اور نان فوگو ٹیٹروڈوٹوکسن ادخال¶

جہاں Tetrodotoxin پفر فش اور دیگر سمندری جانداروں میں چھپا رہتا ہے۔¶

پفر فش (خاندان Tetraodontidae، جسے جاپان میں fugu، کوریا میں bok-eo، چین میں hetun، اور انگریزی بولنے والے خطوں میں بلو فِش یا ٹوڈ فِش کے نام سے جانا جاتا ہے) فوڈ چین کے ذریعے سمندری بیکٹیریا سے TTX حاصل کرتے ہیں اور اسے اپنے مخصوص بائنڈنگ پروٹینز کے اندر مرتکز کرتے ہیں۔

1. مہلک اعضاء (جگر اور بیضہ دانی): جاپانی کھانوں میں استعمال ہونے والی زیادہ تر تاکیفوگو پرجاتیوں میں، جگر (کیمو) اور بیضہ دانیاں/انڈے (رو) میں ٹیٹروڈوٹوکسن کی مہلک ارتکاز ہوتی ہے، جہاں **1 سے 2 ملی گرام ** کریڈو میں زندہ ہوتی ہے۔ ٹشو) ایک بالغ انسان کو مارتا ہے۔ آنتیں اور جلد بھی مہلک ارتکاز کو لے جاتی ہیں۔ جاپان میں، پفر فش لیور (fugu kimo) کی خدمت 1984 سے غیر قانونی قرار دی گئی ہے، اور صرف لائسنس یافتہ باورچی ہی منظور شدہ پرجاتیوں کو تیار کر سکتے ہیں۔ تقریباً تمام جدید جاپانی فوگو اموات اس وقت ہوتی ہیں جب شوقیہ اینگلرز گھر میں پفر فش تیار کرتے ہیں یا ممنوعہ جگر کھاتے ہیں۔
2. ناگوار اور زہریلے گوشت کی انواع (Lagocephalus sceleratus اور North American Puffers): ریگولیٹڈ آبی زراعت سے باہر بہت سی پرجاتیوں میں، سفید پٹھوں کے فلیٹس میں خود ٹیٹروڈوٹوکسین یا سیکسیٹوکسن کی مہلک ارتکاز ہوتی ہے:
3. چاندی کے گالوں والی ٹوڈفش (Lagocephalus sceleratus): ایک ناگوار ہند-بحرالکاہل پفر فش جو نہر سویز کے ذریعے بحیرہ روم میں منتقل ہوتی ہے (یونان، ترکی، قبرص، اسرائیل، لبنان، مصر، اٹلی، اسپین)۔ اس کے پٹھوں کے گوشت، اعضاء اور جلد میں ٹیٹروڈوٹوکسن کی بڑی مقدار ہوتی ہے، جو بحیرہ روم کے اینگلرز میں مہلک زہر کا باعث بنتی ہے۔
4. فلوریڈا اور اٹلانٹک سدرن پفر (Sphoeroides nephelus): ریاستہائے متحدہ میں (فلوریڈا اور خلیج میکسیکو اور بحر اوقیانوس کے ساحل میں ہندوستانی دریائے لگون کے ساتھ)، پفر فش فلیٹس اپنے پٹھوں میں سیکسیٹوکسین اور ٹیٹروڈوٹوکسین کی اعلی سطح جمع کرتے ہیں۔ (Gulf of Mexico)
5. نان پفر فش ٹیٹروڈوٹوکسن ویکٹر:
6. مینگروو ہارس شو کرب (Carcinoscorpius rotundicauda): تھائی لینڈ، ویتنام، کمبوڈیا اور ملائیشیا میں پایا جاتا ہے۔ یہ خوردنی ساحلی گھوڑے کی نالی کے کیکڑے (Tachypleus gigas) سے تقریباً مماثلت رکھتا ہے لیکن اپنے انڈوں میں مہلک ٹیٹروڈوٹوکسین اور سیکسیٹوکسین رکھتا ہے۔
7. سمندری گیسٹروپڈس، سی سلگس، اور نیوٹس: ایشیا اور یورپ میں چاند کے گھونگے، ہاتھی دانت کے گھونگھے، اور ٹرمپیٹ کے خول اپنے ہاضمے کے غدود اور پٹھوں کے پاؤں میں TTX جمع کرتے ہیں۔ گرے سائیڈ گیلڈ سی سلگ (Pleurobranchaea maculata) نیوزی لینڈ اور آسٹریلیا کے ساحلوں پر دھوتی ہے جس میں مہلک TTX ہوتا ہے۔ اور کھردری جلد والے نیوٹس (Taricha granulosa) یو ایس پیسفک نارتھ ویسٹ اور برٹش کولمبیا میں اپنی جلد سے مہلک ٹیٹروڈوٹوکسین خارج کرتے ہیں۔

فوکوڈا اور تانی 4-اسٹیج کلینیکل گریڈنگ سسٹم¶

طبی ماہرین 4-اسٹیج فوکوڈا اور تانی گریڈنگ اسکیل کا استعمال کرتے ہوئے ٹیٹروڈوٹوکسن کی ترقی کی درجہ بندی کرتے ہیں۔ اگر اسٹیج 1 کے ہونٹوں کا جھنجھلاہٹ کھانے کے 10 سے 20 منٹ کے اندر شروع ہو جائے تو، اسٹیج 4 میں سانس کی بندش 30 سے ​​60 منٹ کے اندر اندر ہو سکتی ہے۔

1. گریڈ 1 (ابتدائی حسی اور جی آئی اسٹیج): ہونٹوں، زبان اور زبانی میوکوسا (جیسے دانتوں کا لوکل اینستھیزیا) کا جھنجھناہٹ، کانٹے دار ہونا، اور بے حسی، انگلیوں اور انگلیوں تک پھیلنا، ہائپر سلائیویشن (ڈرولنگ)، متلی، الٹی، درد اور درد۔
2. گریڈ 2 (بڑھتی ہوئی بے حسی اور ابتدائی موٹر/بلبر کمزوری): بے حسی چہرے، گردن، تنے اور اعضاء پر پھیل جاتی ہے، اس احساس کے ساتھ کہ جسم درمیانی ہوا میں تیر رہا ہے۔ ابتدائی موٹر کی کمزوری چلنے میں دشواری (اٹیکسیا)، کمزور گرفت کی طاقت، دھندلی تقریر (ڈیسارتھریا)، تھوک نگلنے میں دشواری (ڈیسفیا)، ہلکی جھکی ہوئی پلکیں (پٹوسس)، اور قرنیہ کے اضطراری نقصان کا سبب بنتی ہے۔
3. گریڈ 3 (شدید فلیکسڈ فالج اور آنے والی سانس کی ناکامی): کھڑے ہونے، بیٹھنے، یا اعضاء کو اٹھانے میں مکمل ناکامی، گہری کنڈرا کے اضطراب (areflexia) اور آواز کی کمی (افونیا) کے ساتھ۔ انٹرکوسٹل پٹھوں کا فالج اور ڈایافرام کا کمزور ہونا تھلی سانس لینے (ہائپو وینٹیلیشن)، ڈسپنیا، کھانسی میں ناکامی، آکسیجن کی سیچوریشن (90 فیصد سے کم)، ہائپر کیپنیا، سائانوسس اور ہائپوٹینشن کا سبب بنتا ہے۔ مریض مکمل طور پر ہوش میں رہتا ہے۔
4. گریڈ 4 (مکمل سانس کی گرفتاری، قلبی عدم استحکام، اور سیوڈوکوما): مکمل ڈایافرامیٹک فالج (اپنیا، صفر بے ساختہ سانسیں)۔ فوری طور پر ریسکیو سانس لینے یا مکینیکل وینٹیلیشن کے بغیر، ہائپوکسک کارڈیک گرفت 3 سے 5 منٹ کے اندر اندر ہو جاتی ہے۔ سلیری گینگلیون اور کرینیل اعصاب کی ناکہ بندی فکسڈ، ڈیلیٹڈ پپلز (مائیڈریاسس) اور غیر حاضر گیگ، کھانسی، قرنیہ، اور اوکولوسیفالک اضطراری، آرٹیریل ہائپوٹینشن اور سائنوس بریڈی کارڈیا کے ساتھ ساتھ۔ جب تک کہ دماغی ہائپوکسیا وینٹیلیشن شروع ہونے سے پہلے واقع نہ ہو جائے، دماغی پرانتستا بیدار رہتا ہے اور بے حرکت جسم کے اندر سن سکتا ہے۔

نیلے رنگ کے آکٹوپس (Hapalochlaena) کے کاٹنے اور آسٹریلوی دباؤ کو متحرک کرنا¶

مخلوق اور خاموش کاٹنے کے جال کو پہچاننا¶

نیلے رنگ کے آکٹوپس میں Hapalochlaena (H. maculosa جنوبی آسٹریلیا میں، H. lunulata شمالی آسٹریلیا میں اور انڈو پیسفک سے انڈونیشیا اور فلپائن سے جاپان تک، H. fasciata، مشرقی آسٹریلیا کے ساتھ*) پر مشتمل ہے۔ - چھوٹا سائز اور وارننگ ڈسپلے: باڈی گولف بال کا سائز ہے (4 سے 6 سینٹی میٹر، یا 1.5 سے 2.5 انچ)، جس کا بازو 10 سے 20 سینٹی میٹر (4 سے 8 انچ) ہے۔ وہ ضائع شدہ بوتلوں، کین، سیشیل اور اتلی چٹان کے تالابوں کے اندر چھپ جاتے ہیں۔ آرام کرتے وقت، وہ بھورے رنگ کے دکھائی دیتے ہیں۔ صرف اس وقت جب ان کے کرومیٹوفورس **50 سے 60 چمکدار برقی نیلے رنگ کے حلقے یا دھاریاں چمکتے ہیں۔ - خاموش کاٹنا اور تیز تھوک کا ٹی ٹی ایکس انجیکشن: چٹائی کی چونچ بازوؤں کے جالے کے نیچے بیٹھتی ہے۔ اس کا کاٹنا اتنا چھوٹا ہے کہ **آدھے سے زیادہ متاثرین صفر درد محسوس کرتے ہیں یا صرف ایک بیہوش پن ** محسوس کرتے ہیں، صرف 1 سے 2 ملی میٹر (0.04 سے 0.08 انچ) خون کے دھبے یا انگلی یا پاؤں پر دھبے نظر آتے ہیں۔ بعد کے تھوک کے غدود کے اندر موجود سمبیوٹک بیکٹیریا ٹیٹروڈوٹوکسین تیار کرتے ہیں، جو کہ ذیلی کیپلیریوں اور لمفیٹکس میں داخل کیا جاتا ہے، جس سے پیریورل بے حسی، دھندلا پن، اور 5 سے 15 منٹ کے اندر سانس کی مکمل گرفتاری ہوتی ہے۔

مرحلہ وار آسٹریلین پریشر اموبیلائزیشن بینڈیج (PIB) پروٹوکول¶

جیلی فش کے ڈنک یا مچھلی کی ریڑھ کی ہڈی کے پنکچر کے برعکس، نیلے رنگ کا آکٹوپس کا کاٹنا (یا کونی اسنیل کا ڈنک) پیرنٹرل نیوروٹوکسک اینوینومیشن ہے جس کے لیے فوری پریشر اموبائلائزیشن بینڈیجنگ (PIB) فی ANZCOR گائیڈ لائن 9.4.8:

1. متاثرہ کو مکمل طور پر خاموش رکھیں اور انہیں لیٹائیں: چلنے یا اعضاء کو موڑنے سے کنکال کے پٹھوں کے پمپ کو متحرک کرتا ہے اور لیمفیٹک TTX جذب کو تیز کرتا ہے۔
2. ** شریانوں کو نہ دھوئیں، کاٹیں، چوسیں یا نہ لگائیں۔
3. بینڈیج 1 کاٹنے پر اور 2 پٹی پورے اعضاء پر لگائیں: کاٹنے کے اوپر ایک چوڑی لچکدار پٹی (10 سے 15 سینٹی میٹر یا 4 سے 6 انچ چوڑی) مضبوطی سے لپیٹیں، پھر انگلیوں یا انگلیوں سے بغل یا کمر تک پوری طرح لپیٹیں۔ 70 mmHg ٹانگ تک)۔ 2-سیکنڈ کیپلیری ریفل اور ڈسٹل دالوں کی تصدیق کریں۔
4. ایک سخت اسپلنٹ لگائیں اور ICU ایئر وے کی تیاری تک اپنی جگہ پر چھوڑ دیں: اعضاء پر ایک سخت اسپلنٹ باندھیں، پٹی پر کاٹنے کی جگہ کو نشان زد کریں، اور بینڈیج کو اس وقت تک نہ ہٹائیں جب تک کہ مریض ہسپتال کے ریسیسیٹیشن بے میں انٹیوبیشن آلات کے ساتھ تیار نہ ہو۔

فالج والی شیلفش پوائزننگ (PSP) اور سیکسیٹوکسن¶

فالج سے متعلق شیلفش پوائزننگ (PSP) شمالی امریکہ کے بحرالکاہل اور بحر اوقیانوس کے ساحلوں (الاسکا، برٹش کولمبیا، واشنگٹن، اوریگون، کیلیفورنیا، مین، میساچوسٹس، اور میری ٹائم کینیڈا)، چلی، ارجنٹائن، برطانیہ، یورپ، جنوبی افریقہ، جاپان، آسٹریلیا، فلپائن اور فلپائن میں پایا جاتا ہے۔

• Dinoflagellate bioaccumulation: سنگل سیلڈ سمندری طحالب (Alexandrium catenella, Alexandrium tamarense, Gymnodinium catenatum, and Pyrodinium bahamense) saxitoxin (STX) اور 50+ anagonyagueutoxin کی ترکیب کرتے ہیں۔ فلٹر فیڈنگ بائلوز (مسل، بٹر کلیمز، ریزر کلیمز، لٹل نیک کلیمز، نرم خول کے کلیم، جیوڈکس، سیپ، اسکیلپس اور کاکلز) اپنے ہاضمے کے غدود اور سائفنز کے اندر سیکسیٹوکسن کو مرکوز کرتے ہیں۔ شکاری گیسٹرو پوڈز (وہیلکس، چاند کے گھونگے، ابالون) اور کرسٹیشین (ڈنجنیس کریب، راک کریب، اور لابسٹر ہیپاٹوپینکریاس یا ٹوملی) بھی مہلک سیکسیٹوکسن جمع کرتے ہیں۔
• بصری پانی کی جانچ کیوں ناکام ہوتی ہے: شیلفش مہلک سیکسیٹوکسن (80 مائیکرو گرام فی 100 گرام گوشت) جمع کرتی ہے یہاں تک کہ جب سمندر کا پانی 100 فیصد کرسٹل صاف نظر آتا ہے۔ پیسیفک بٹر کلیم (سیکسیڈومس گیگینٹیا) ایک الگل بلوم کے ختم ہونے کے بعد 1 سے 2 سال تک اپنے سیفون میں سیکسیٹوکسن کو برقرار رکھتا ہے، اور غیر نگرانی شدہ پانیوں سے پورے یا رو-آن اسکیلپس کھانے سے PSP کی موت کا مکمل خطرہ ہوتا ہے۔

امتیازی تشخیص: TTX اور Saxitoxin بمقابلہ Ciguatera، Scombroid، Botulism، اور Anaphylaxis¶

پری ہاسپٹل اور ہسپتال کی بحالی: مرحلہ وار کلینیکل پروٹوکول¶

1. ایئر وے کی فوری پوزیشننگ اور سانس لینے سے بچاؤ (مرحلہ 1 سے 4)¶

• **مریض کو سختی سے این پی او (منہ سے کچھ نہیں) رکھیں اور کبھی بھی الٹی نہ دلائیں: ** بلبر فالج کا مریض اپنی ٹریچیا کی حفاظت نہیں کرسکتا اور اس کے پھیپھڑوں میں مائعات یا الٹیاں پیدا ہوجاتی ہیں۔ اگر متلی یا تھوک جمع ہو جائے تو مریض کو لیٹرل ریکمبنٹ (بازیابی) پوزیشن میں رکھیں۔
• مسلسل ریسکیو سانس لینا اور بیگ-والو-ماسک (BVM) وینٹیلیشن: جیسے ہی سانس اتھلی، متضاد، یا سست ہو جائے (8 سانس فی منٹ سے کم)، یا اگر مریض ایک سانس میں 5 تک نہیں گن سکتا تو معاون وینٹیلیشن شروع کریں۔ شکار کو اس کی پیٹھ پر رکھیں، سر کی طرف جھکاؤ/ ٹھوڑی اٹھائیں، ناک کو چوٹکی لگائیں، اور ہر 5 سے 6 سیکنڈ میں 1 ریسکیو سانس (10 سے 12 سانس فی منٹ) ایک بالغ کے لیے (یا ** 1 سانس ہر 2 سے 3 سیکنڈز میں**) کے لیے، سینے کو اٹھتے ہوئے دیکھیں۔ ہر 2 منٹ بعد کیروٹڈ پلس کو دوبارہ چیک کریں۔ اگر دالیں ختم ہو جائیں تو مکمل شروع کریں۔ سی پی آر (2 سانسوں تک 30 دباؤ)۔

2. ہسپتال کے آئی سی یو کا انتظام: انٹیوبیشن، مسکن دوا، اور گردوں کا خاتمہ¶

1. لازمی مسکن دوا کے ساتھ ابتدائی اینڈوٹریچیل انٹیوبیشن: مانیٹر سیریل منفی انسپائریٹری فورس (این آئی ایف) اور ** زبردستی اہم صلاحیت (FVC)** کے ساتھ ساتھ اختتامی سمندری کاربن ڈائی آکسائیڈ (EtCO2)۔ اگر FVC 15 سے 20 mL/kg سے نیچے آجائے یا NIF کمزور ہو جائے تو -25 سے -30 cmH2O، یا بلبر پولنگ یا ہائپو وینٹیلیشن کے لیے فوری طور پر لگائیں۔ چونکہ مریض مفلوج جسم کے اندر مکمل طور پر ہوش میں ہے، لہٰذا لیرینگوسکوپی سے پہلے انڈکشن سیڈیٹیو (ایٹومیڈیٹ، کیٹامین، یا پروپوفول) کا انتظام کریں اور مکینیکل وینٹیلیشن کے دوران مسلسل نس میں مسکن اور ینالجیز کو برقرار رکھیں۔
2. کفڈ ایئر وے گیسٹرک لیویج اور ایکٹیویٹڈ چارکول (صرف 60 منٹ کے اندر): 1 گھنٹے کے اندر اندر زبانی ادخال کے لیے، کفڈ اینڈوٹریچل ٹیوب لگانے کے بعد ہی، معالجین نرم ناسوگیسٹرک لیویج کر سکتے ہیں اور ** ایکٹیویٹڈ چارکول/0 گرام (5 گرام) تک ڈال سکتے ہیں۔ غیر جذب شدہ ٹیٹروڈوٹوکسین اور سیکسیٹوکسن۔
3. ہیموڈینامک سپورٹ اور رینل کلیئرنس: گریڈ 4 کے ہائپوٹینشن اور بریڈی کارڈیا کا علاج آئسوٹونک IV کرسٹلائیڈ بولس، نورپینفرین یا فینائلفرین انفیوژن، اور IV ایٹروپین (0.5 سے 1.0 ملی گرام) کے ساتھ کریں۔ ٹیٹروڈوٹوکسین یا سیکسیٹوکسین کے لیے کوئی تجارتی انسانی اینٹی وینم موجود نہیں ہے (IV neostigmine 0.05 mg/kg atropine کے ساتھ کبھی کبھار ملحقہ کے طور پر استعمال ہوتا ہے، لیکن کبھی وینٹیلیشن کی جگہ نہیں لیتا)۔ دونوں ٹاکسن گردے سے بغیر تبدیلی کے گلومیرولر فلٹریشن کے ذریعے خارج ہوتے ہیں (یا گردوں کی ناکامی میں ہیمو ڈائلیسس کے ذریعے صاف کیے جاتے ہیں)۔ بے ساختہ سانس لینا عام طور پر 12 سے 24 گھنٹے کے اندر واپس آجاتا ہے، جو صفر مستقل اعصابی نقصان کے ساتھ 24 سے 72 گھنٹے کے اندر اخراج کی اجازت دیتا ہے۔

علاقائی ہنگامی نمبر اور ایجنسی پروٹوکول¶

• ریاستہائے متحدہ اور کینیڈا: کسی بھی مشتبہ پفر فش، شیلفش یا میرین نیوروٹوکسن کی نمائش کے لیے فوری طور پر 911 ڈائل کریں۔ US Poison Control 1-800-222-1222 یا صوبائی کینیڈین پوائزن سینٹر پر رابطہ کریں، اور اپنے State Department of Health اور FDA (1-888-SAFEFOOD) کو آلودہ شیلفش یا مچھلی کی فروخت کی اطلاع دیں۔
• آسٹریلیا اور نیوزی لینڈ: آسٹریلیا میں 000 یا نیوزی لینڈ میں 111 ڈائل کریں۔ کسی بھی نیلے رنگ کے آکٹوپس یا مخروطی گھونگھے کے کاٹنے کے لیے پریشر اموبیلائزیشن بینڈیج (ANZCOR گائیڈ لائن 9.4.8) لگائیں اور آسٹریلین پوائزنز انفارمیشن سینٹر (13 11 26) یا نیوزی لینڈ نیشنل پوائزن سینٹر (0800 7676) پر کال کریں۔
• برطانیہ: فوری کیٹیگری 1 ایمبولینس کے لیے 999 ڈائل کریں۔ معالجین NPIS/TOXBASE سے مشورہ کرتے ہیں اور UK Health Security Agency (UKHSA) اور Food Standards Agency (FSA) کو مطلع کرتے ہیں۔
• یورپی یونین: تمام یورپی یونین کے رکن ممالک میں 112 ڈائل کریں۔ بحیرہ روم کے ساحل کے ساتھ، ناگوار چاندی کے گالوں والی ٹوڈفش (Lagocephalus sceleratus) کے کسی بھی ادخال کی فوری طور پر اطلاع دیں تاکہ ICU ایئر وے ٹیمیں تیزی سے ٹیٹروڈوٹوکسن فالج کے لیے تیاری کریں۔
• جاپان، جنوبی کوریا، اور ایشیا پیسیفک: جاپان اور جنوبی کوریا میں 119، سنگاپور میں 995، ملائیشیا اور ہانگ کانگ میں 999، تھائی لینڈ میں 1669، یا ہندوستان میں 112/108 ڈائل کریں۔ مشتبہ fugu (Takifugu)، مینگروو ہارس شو کرب (Carcinoscorpius)، یا شیلفش زہر کی فوری اطلاع دیں۔

اکثر پوچھے گئے سوالات¶

پفر فش یا نیلے رنگ کے آکٹوپس کے ذریعے زہر آلود شخص کیوں سب کچھ سن سکتا ہے اور محسوس کر سکتا ہے یہاں تک کہ جب وہ فکسڈ ڈیلیٹڈ شاگردوں کے ساتھ بے ہوشی کا شکار نظر آئے؟¶

Tetrodotoxin اور saxitoxin چھوٹے، مثبت چارج شدہ، پانی میں گھلنشیل مالیکیولز ہیں جو دماغ کے باہر پیریفرل موٹر، ​​حسی، اور خود مختار اعصاب پر وولٹیج گیٹڈ سوڈیم چینلز کو روکتے ہیں، جس میں ڈایافرام، مخر کی ہڈیوں، پلکوں اور پٹھے کے پٹھے سمیت تمام کنکال کے پٹھوں کو مفلوج کر دیتے ہیں۔ چونکہ یہ قطبی مالیکیول لپڈ خون دماغی رکاوٹ کو عبور نہیں کر سکتے، دماغی پرانتستا وسیع بیدار رہتا ہے۔ جب تک ریسکیو سانس لینے یا مکینیکل وینٹی لیٹر آکسیجن کو دماغ تک پہنچاتا رہتا ہے، مفلوج مریض کمرے میں موجود ہر لفظ کو سنتا ہے اور انٹیوبیشن کے دوران اسے مکمل یقین دہانی اور نس میں مسکن دوا کی ضرورت ہوتی ہے۔

کیا لیموں کے رس میں پفر فش یا ریڈ ٹائیڈ مسلز کو ابالنے، فرائی کرنے، منجمد کرنے یا میرینیٹ کرنے سے ٹیٹروڈوٹوکسین یا سیکسیٹوکسین ختم ہو جاتا ہے؟¶

نمبر۔ ٹیٹروڈوٹوکسین اور سیکسیٹوکسین دونوں ہیٹ سٹیبل اور ایسڈ سٹیبل الکلائیڈز ہیں۔ شیلفش کو 100 ڈگری سینٹی گریڈ (212 ڈگری فارن ہائیٹ) پر ابالنے، گہرے فرائی کرنے، پریشر سے پکانے، منجمد کرنے، یا سرکہ یا لیموں کے رس میں بھگونے سے زہریلے مادے کو تباہ یا کمزور نہیں ہوتا ہے، اور آلودہ سمندری غذا نظر آتی ہے، بو آتی ہے اور ذائقہ بالکل نارمل ہوتا ہے۔

آپ نیلے رنگ کے آکٹوپس کے کاٹنے پر پریشر امبلائزیشن بینڈیج کیوں لپیٹتے ہیں، جب کہ آپ کو جیلی فش کے ڈنک پر کبھی نہیں لپیٹنا چاہیے؟¶

ایک نیلے رنگ کا آکٹوپس پانی میں گھلنشیل ٹیٹروڈوٹوکسن کو اپنی چونچ کے ذریعے ذیلی بافتوں میں داخل کرتا ہے، جہاں زہر لیمفیٹک وریدوں کے ذریعے مرکزی خون کے دھارے میں داخل ہوتا ہے تاکہ چند منٹوں میں ڈایافرام کو مفلوج کر سکے۔ کاٹنے پر اور کٹے ہوئے اعضاء کے اوپر مضبوط لچکدار پریشر اموبائلائزیشن بینڈیج لگانے سے سطحی لمفیٹکس ٹوٹ جاتا ہے اور ہسپتال کے ایئر وے کے آلات کے آنے تک نظامی فالج میں تاخیر ہوتی ہے۔ اس کے برعکس، جیلی فش نیماٹوسسٹ جلد کی سطح پر بیٹھتے ہیں، جہاں دباؤ کی پٹی لپیٹنے سے بغیر فائر کیے ہوئے ڈنک کے کیپسول کچل جاتے ہیں اور زیادہ زہر کو ڈرمیس میں مجبور کر دیا جاتا ہے۔

کیا پفر فش ٹیٹروڈوٹوکسین، نیلے رنگ کے آکٹوپس کے کاٹنے، یا فالج والی شیلفش کے زہر کے لیے کوئی اینٹی وینم یا تریاق ہے؟¶

tetrodotoxin یا saxitoxin کے خلاف انسانی استعمال کے لیے کوئی تجارتی اینٹی وینم یا کیمیائی تریاق منظور شدہ نہیں ہے۔ اس کے بجائے، زندگی بچانے کا حتمی علاج فوری طور پر، بلاتعطل مصنوعی وینٹیلیشن ہے، جس کا آغاز منہ سے منہ یا بیگ-والو-ماسک ریسکیو سانس لینے سے ہوتا ہے اور 24 سے 72 گھنٹے تک ICU میں اینڈوٹراچیل انٹیوبیشن اور مکینیکل وینٹیلیشن میں منتقل ہوتا ہے جب کہ گردے کو قدرتی طور پر پانی میں منتقل کیا جاتا ہے۔

زہریلی پفر فش یا فالج زدہ شیلفش کھانے کے بعد علامات کتنی جلدی شروع ہوتی ہیں، اور آپ کب خطرے سے باہر ہیں؟¶

ہونٹوں، زبان اور مسوڑھوں میں جھنجھناہٹ اور بے حسی عام طور پر آلودہ سمندری غذا کھانے کے 5 سے 45 منٹ کے اندر شروع ہو جاتی ہے (یا نیلے رنگ کے آکٹوپس کے کاٹنے کے 5 سے 15 منٹ کے اندر)۔ اگر 20 منٹ سے کم وقت میں جھنجھناہٹ شروع ہو جائے تو 30 سے ​​90 منٹ کے اندر سانس کی مکمل گرفت ہو سکتی ہے۔ اگر کوئی شخص پہلے 24 گھنٹوں میں مناسب وینٹیلیشن کے ساتھ زندہ رہتا ہے، تو بحالی تقریباً عالمگیر طور پر اگلے 1 سے 3 دنوں میں مکمل ہو جاتی ہے بغیر کسی مستقل اعصابی نقصان کے۔

شیلفش ایڈوائزری کے دوران کیکڑوں یا لوبسٹروں کے اندر موجود ہری یا بھوری ٹوملی (سرسوں) کو کھانا کیوں خطرناک ہے؟¶

کیکڑے اور لابسٹر سمندر کے فرش پر فلٹر فیڈنگ کلیم اور مسلز کا شکار کرتے ہیں۔ جب بائلوز میں ڈائنوفلاجلیٹ بلوم سے سیکسیٹوکسین ہوتا ہے تو کیکڑا اپنے ہیپاٹوپینکریاس کے اندر سیکسیٹوکسین کو مرتکز کرتا ہے، نرم سبز یا بھورا ہاضمہ عضو جسے ٹوملی یا کراب مسٹرڈ کہا جاتا ہے۔ اگرچہ سفید کیکڑے کی ٹانگوں کے گوشت میں عام طور پر ٹاکسن کم رہتا ہے، ہیپاٹوپینکریاس کھانے سے فالج زدہ شیلفش زہر کی مرتکز، ممکنہ طور پر مہلک خوراک مل سکتی ہے۔

ذرائع اور سرکاری رہنمائی¶

• بیماریوں کے کنٹرول اور روک تھام کے مراکز (CDC, United States): CDC Yellow Book: Food Poisoning from Marine Toxins (Tetrodotoxin, Paralytic Shellfish poisoning/ Saxitoxin, Ciguatera, and Scombroid) اور MMWR کلینیکل کیس رپورٹس اور Poffersoningfoxin پر۔
• آسٹریلین ریسیسیٹیشن کونسل (ANZCOR، آسٹریلیا اور نیوزی لینڈ): ANZCOR گائیڈلائن 9.4.8: Envenomation، Pressure Immobilisation Technique اور Guideline 9.4.5: Envenomation, Blue-Ringed Octopus and Cone Shell۔
• ورلڈ ہیلتھ آرگنائزیشن (ڈبلیو ایچ او) اور فوڈ اینڈ ایگریکلچر آرگنائزیشن (ایف اے او): * میرین بایوٹوکسنز (ایف اے او فوڈ اینڈ نیوٹریشن پیپر 80: فالج سے متعلق شیلفش پوائزننگ / سیکسیٹوکسین اور ٹیٹروڈوٹوکسین کلینیکل مینجمنٹ)*۔
• یو ایس فوڈ اینڈ ڈرگ ایڈمنسٹریشن (ایف ڈی اے، یونائیٹڈ اسٹیٹس): بیڈ بگ بک: فوڈ بورن پیتھوجینک مائکروجنزمز اور نیچرل ٹاکسنز، سیکسیٹوکسن (فالج سے متعلق شیلفش پوائزننگ) اور ٹیٹروڈوٹوکسن*۔
• منسٹری آف ہیلتھ، لیبر اینڈ ویلفیئر (MHLW, Japan): Pufferfish (Fugu) Tetrodotoxin Poisoning and Fukuda-Tani Staging پر کلینیکل اور پبلک ہیلتھ گائیڈلائنز*۔

متعلقہ گائیڈز¶

• بوٹولزم، سگوٹیرا، اسکومبرائیڈ، اور شیلفش نیوروٹوکسن زہر
• بالغوں کے لیے سی پی آر اور ریسکیو سانس لینا
• اطفال اور نوزائیدہ سی پی آر اور دم گھٹنا
• زہر آلود ابتدائی طبی امداد اور زہر پر قابو پانے کا طریقہ
• ملک کے لحاظ سے ہنگامی نمبر