Катарактадан кейінгі операция немесе көзге инъекциялық инфекция (эндофтальмит): ауырсыну, қызару және көру қабілетінің төмендеуі¶

Жедел жұқпалы эндофтальмит - көз алмасының тығыздалған сұйықтық камераларының (сулы әзіл және шыны тәрізді қуысы) ішіндегі жойқын, көру үшін қауіпті бактериялық немесе саңырауқұлақ инфекциясы, ол көбінесе катаракта операциясынан кейін 2-7 күннен* кейін, көзге интравитреальді инъекциялар (мысалы, а-ГФ-ге қарсы инъекция) макулярлы дегенерация немесе диабеттік ретинопатия үшін ранибизумаб, фарисимаб немесе бевацизумаб, глаукоманы фильтрлеу операциясы (trabeculectomy) немесе мүйізді қабықтың трансплантациясы. Көздің ішкі шыны тәрізді гелі қан айналымына жүйелі антибиотиктерді жібермей, бактериялар үшін жылы Петри табақшасы сияқты әрекет ететін аваскулярлы, иммунологиялық артықшылықты орта болғандықтан, бактериялық токсиндер тордың нәзік фоторецепторлық жасушаларын 12-24 сағат ішінде біржола еріте алады. Жақында катаракта операциясын жасатқан немесе көзге инъекция жасатқан адамда көздің терең ауыруы күшейіп, көрудің төмендеуі немесе бұлыңғырлығы, қабақтың ісінуі немесе боялған иристің төменгі жағында көрінетін ақ/сары сызық пайда болса (hypopyon), офтальмологиялық жедел желіге немесе жергілікті жерге хабарласыңыз шұғыл нөмірлер дереу. Көзге қатысты төтенше жағдайларды қараңыз өткір жабық бұрышты глаукома және көздің торлы қабатының ажырауы, орбитаның жарылуының сынуы және ретробульбарлы гематома, және көздің бөтен заты, мүйізді қабықтың абразиясы және дәнекерлеу жарқылы.

Жыл сайын миллиондаған адамдар катаракта операциясын жасайды және ай сайынғы көзге әдеттегі инъекцияларды жасайды және алғашқы 24 сағат ішінде жұмсақ беткі сызаттар немесе көздің ақ бөлігінде ашық қызыл қан дақтары әдетте зиянсыз. Дегенмен, жақсы көрудің орнына нашарлайтын кез келген көру немесе алғашқы 24 сағаттан кейін басталатын немесе күшейетін кез келген терең ауырсыну интравитреальді антибиотикті енгізуді қажет ететін абсолютті офтальмологиялық төтенше жағдай болып табылады (vancomycin плюс ceftazidime) тікелей көзге 2-6 сағат ішінде.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Кезге кез келген операциядан немесе көзге инъекциядан кейін «RSVP» қызыл жалау ережесін есте сақтаңыз: қызару (диффузиялық және нашарлау), жарыққа сезімталдық (photophobia), Көру қабілетінің төмендеуі және ауырсыну. Катаракта операциясы немесе интравитреальді инъекциядан кейін көру және жайлылық күн сайын тұрақты түрде жақсаруы керек. Егер көру бұлыңғырланса, күңгірттенсе немесе қалың қараңғы нөсермен толтырылса немесе процедурадан кейін 24 сағаттан 14 күнге дейін терең, пульсті ауырсыну басталса, офтальмологтың жарықтандырғышпен тексеруімен басқаша дәлелденгенше оны жедел эндофтальмит ретінде емдеңіз.
2. Төменгі жағында ақ немесе сарғыш түсті көлденең сұйықтық сызығы бар үшін жақсы жарықта түсті иристі мұқият қараңыз (hypopyon). Пациентті тік отырғызып, қалыпты шамды немесе бөлме жарығын бүйірден жарқыратыңыз (ешқашан лазер емес). Түсті иристің ақ склерамен түйіскен жеріндегі 6 сағаттың төменгі қисығын қараңыз: **қондырылған лейкоциттер мен іріңнің кілегейлі ақ немесе бозғылт сары қабаты (hypopyon) немесе қара қарашықтың және ирис бөлшектерін жасыратын бұлыңғыр сары-ақ жарқырау - бұл көзішілік іріңнің классикалық белгісі.
3. Офтальмологтың тәулік бойы жұмыс істейтін жедел телефон нөміріне қоңырау шалыңыз НЕМЕСЕ дереу Офтальмология/Көздің жедел жәрдем қызметі бар ауруханаға барыңыз. Дүйсенбі күні таңертеңге дейін күтпеңіз, көзге антибиотиктерді енгізе алмайтын оптометрге бармаңыз** және шұғыл көмек көрсетпеңіз**. офтальмолог. 6 сағаттан астам кешіктірудің әрбір сағаты бактериялық экзотоксиндердің қайтымсыз ретинальды некрозды тудыруына мүмкіндік береді.
4. Операциядан кейінгі көзді қорғау үшін қатты перфорацияланған көз қалқанын (немесе қағаз шыныаяқтың түбін) сүйекті қас пен щекке жабыстырыңыз. Жұмсақ мақта патчты жақында ота жасалған көзге мықтап баспаңыз** және ешқашан қабақтарды ысқыламаңыз немесе қыспаңыз, өйткені жаңа тігіссіз катарактаға қысым жасау мүйізді қабықтың тесігін ашуы мүмкін (wound gape / iris prolapse) және ішке көбірек беткі бактерияларды мәжбүрлейді.
5. Қалған стерильді емес көз тамшыларын, қызаруды басатын тамшыларды (tetrahydrozoline) немесе көзді шаю үшін ағын су. Көз ауруханасына барған кезде тағайындалған зарарсыздандырылған антибиотик пен стероидті тамшыларды жоспар бойынша қатаң түрде жалғастыра аласыз (бөтелкенің ұшы жұқтырған кірпікке тиіп кетпесе), бірақ антибиотикті көздің беткі тамшылары артқы шыны тәрізді қуысына терең еніп кете алмайтынын түсініңіз.
6. Ауруханаға барар жолда науқасты ауызша (ештеңе жеуге немесе ішуге болмайды) қатаң түрде ұстаңыз. Көру күрт төмендесе (мысалы, тек қол қимылдарын немесе жарықты қабылдауды көру), ретинальды хирург науқасты шұғыл операция үшін жедел операция бөлмесіне апаруы керек парс плана витрэктомиясы (PPV) және антивитракционды шайғыштар.

Шешім ағашы: катарактадан кейінгі операция немесе көзге инъекция белгілерін триаж¶

flowchart TD
    A["Жақында жасалған катаракта хирургиясы, интравитреальды көзге инъекция немесе глаукома хирургиясы"] --> B{"Симптомдар қашан басталды және олар қалай өзгереді?"}
    B -->|"Алғашқы 1-ден 24 сағатқа дейін: жұмсақ құмды/күртті сызаттар, айқын/өткір көру немесе көздің ақ бөлігінде өткір қызыл қан дақтары"| C["Екінші көзді жабу арқылы көруді тексеріңіз"]
    C -->|"Көру анық/жақсаруда, ауырсыну жасанды көз жасымен басылады"| D["Мүмкін зиянсыз қасаң қабықтың тітіркенуі немесе субконъюнктивалық қан кету; мұқият қадағалаңыз"]
    C -->|"Қастың қатты ауруы + қатты көз + жарықтардың айналасындағы кемпірқосақ ореолдары (алғашқы 24 сағат)"| E["ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ КӨЗІІІІІІШІК ҚЫСЫМЫНЫҢ ҚҰРЫЛУЫ / САҚТАЛҒАН ТІЗІЛІК: сол күні шұғыл офтальмологиялық шақыру."]
    B -->|"2 күннен 14 күнге дейін (немесе одан кейінгі): терең ауырсынудың нашарлауы, көру қабілетінің төмендеуі, қабақтың ісінуі немесе тығыз қалтқылар"| F["ЖЕТЕКІ БАКТЕРИЯЛЫ ЭНДОФТАЛМИТКЕ КҮМІЛІК"]
    F --> G["Төменгі иристі ақ/сары ірің сызығының (Hypopyon) бар-жоғын тексеріп, емделушіні NPO ұстаңыз"]
    G --> H["Шұғыл офтальмологқа/көздің жедел жәрдем ауруханасына ТЕЗ (2-6 сағаттық терезе) барыңыз."]
    B -->|"Глаукома трабекулэктомиясынан кейінгі айлар немесе жылдар: ақ/сүтті фильтрлеуші бөртпе + қызыл ауыратын көз"| I["БЛЕБИТ / БЛЕБТЕН БАЙЛАНЫСТЫ ЭНДОФТАЛМИТ: Шұғыл офтальмологиялық көмек"]

Неліктен көздің ішкі бөлігі 12-ден 24 сағатқа дейін жойылуы мүмкін¶

Офтальмологтардың түн ортасында неліктен эндофтальмитке күдіктенген жағдайда бәрін тастайтынын түсіну үшін бұл көздің екі сұйықтық бөлімінің ерекше анатомиясын түсінуге көмектеседі.

Алдыңғы камераның артқы шыны тәрізді қуысына қарсы¶

1. Алдыңғы камера (сулы юмор): Мөлдір қасаң қабық пен түрлі-түсті ирис/объектив арасындағы кішігірім алдыңғы кеңістік, әр 100 минут сайын өзін толығымен жаңартып, ағызып тұратын сулы сулы юморға толы.
2. Артқы сегмент (әйнек тәрізді юмор): линзаның артындағы және әйнек тәрізді әзіл деп аталатын 4 миллилитр (0,14 сұйық унция) тоқырау, мөлдір мөлдір коллаген-гиалуронан гелімен толтырылған нәзік торлы қабықтың тұсында көздің үлкен артқы глобусы.

Көздің алдыңғы жағындағы сулы сулы юмордан айырмашылығы, шыны тәрізді гель ешқашан айналмайды және ағып кетпейді. Оның қан тамырлары нөлге тең, ақ қан жасушалары немесе антиденелер нөлге жуық (immunological privilege) және қан ағымынан тығыз тор қабықшасының капиллярлық түйіспелерімен (қан-торлы тосқауыл) жабылады.

Бактериялар торға қалай енеді және сұйылтады¶

Катаракта операциясы кезінде (мұнда бұлыңғыр табиғи линзаны жасанды көз ішілік линзамен ауыстыру үшін 2,4 миллиметрлік мөлдір мүйізді қабық тілігі жасалады).IOL]) немесе интравитреальді инъекция (мұнда 30 немесе 32 калибрлі ине қасаң қабықтың артындағы склера арқылы 3,5-4 миллиметрден өтеді), науқастың өз кірпіктерінде, қабақтың шетінде тұратын микроскопиялық бактериялар (blepharitis) немесе конъюнктивалық жасты қабықшаны көздің ішіне алып жүруге болады - немесе науқас мүйізді қабықтың тігілмеген тіліктерін сүртсе, сағаттан кейін ішке кіргізуге болады.

Жалпы қоздырғыш бактерияларға мыналар жатады:

• Коагулаза-теріс Стафилококктар (Staphylococcus epidermidis, катарактадан кейінгі жағдайлардың 60-70%-ы): Шыны тәрізді 3-тен 7 күнге дейін көбейетін, үдемелі ауырсынуды, гипопионды және көруді жоғалтуды тудыратын қалыпты тері флорасы.
• Streptococcus түрлері (S. viridans, S. pneumoniae): Сілекейде, тыныс алу тамшыларында (сол себепті интравитреальді инъекциялар кезінде бетпердесіз ешкім сөйлей алмайды немесе жөтелмейді) және көз жасы жолдарында кездеседі; 24-тен 48 сағатқа дейін көздің торын бұзатын фульминантты кеуек түзетін токсиндерді (пневмолизин, стрептолизин) шығарады.
• Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa және Bacillus cereus (жарақаттан кейінгі): Шыны тәрізді қабықты сұйылтатын және панофтальмитті (көздің сыртқы қабырғасынан өтетін инфекция) 2-2 битке дейін ** немесе ** кемінде агрессивті протеазалар мен гемолизиндер шығарады.

Бактериялар тоқырау шыны тәрізді гельдің ішінде бөліне бастағаннан кейін екі деструктивті күш пайда болады: біріншіден, бактериялық экзотоксиндер тордың фоторецепторларын тікелей уландырады (rods and cones) және ганглиондық жасушалар; екіншіден, дене миллиондаған нейтрофилдермен көзді толтырады (pus), торлы қабықтың васкулитін, геморрагиялық ретинальды некрозды және тордың тартылу бөлінуін тудыратын супероксидті бос радикалдарды және матрицалық металлопротеиназаларды босатады.

Процедурадан кейінгі қалыпты симптомдарды жедел эндофтальмиттен ажырату¶

Әрбір дерлік пациент көз инъекциясынан немесе катаракта операциясынан кейін алғашқы 12-24 сағат ішінде бетінің жұмсақ тітіркенуін сезінетіндіктен, пациенттер мен отбасы күтімшілері үшін ең маңызды дағды күтілетін беттің қалпына келуін көзішілік инфекциядан ажырату болып табылады.

Көз ішілік инъекциядан кейін (Eylea, Lucentis, Avastin, Vabysmo, Ozurdex): «24 сағаттық ереж延

Көз торының маманы кеңсеге интравитреальды инъекция жасағанда, олар көзді жансыздандырады және бетін 5% повидон-йод (Бетадин) антисептикалық ерітіндісімен зарарсыздандырады.

• Алғашқы 1 сағаттан 24 сағатқа дейінгі аралықтағы ҚАЛЫПТЫ:
• Повидон-йод бетінің химиялық тітіркенуі: Ұйығыш тамшылар инъекциядан кейін 1-2 сағат өткен соң, повидон-йод жиі күннің екінші жартысында және кешке көздің бетінде жану, құмды, құм, сулы сезім тудырады. Ол консерванттарсыз жасанды көз жасымен сағат сайын тұрақты түрде жақсарады және әлдеқайда жақсырақ немесе келесі күні таңертең жоғалады.
• Субконъюнктивалық қан кету (ашық қызыл қан дақтары): Кішкентай ине беттік мембранадағы микроскопиялық қан тамырларын жиі теседі (conjunctiva), көздің ақ бөлігінде ашық, бояу тәрізді қызыл қызыл дақ қалдырады. Ол толығымен ауыртпалықсыз, көруді бұлдыратпайды және 7-14 күн ішінде көгерген сияқты жоғалады.
• Көруіңіздің түбінде қалқып тұрған бір немесе екі дөңгелек, үшкір қырлы қара «ауа көпіршіктері»: Шприцтен шыққан стерильді ауа көпіршіктері немесе силикон тамшылары, деңгей деңгейінде бірқалыпты қалқып, 24-48 сағат ішінде жоғалады.
• АБНОРМАЛДЫ деген не (инъекциядан кейінгі жедел эндофтальмит):
• Инъекциядан кейін 24 сағаттан астам уақыт ішінде басталатын немесе нашарлайтын белгілер (2-7-ші күндер): Повидон-йод тітіркенуі ешқашан 2-ші күні басталмайды немесе 3-ші күні күшейеді. Бірінші түннен кейін күшейетін кез келген ауырсыну төтенше жағдай болып табылады.
• Көру қабілетінің төмендеуі (теледидардағы немесе күнтізбедегі әріптер күңгірт, бұлыңғыр немесе жоғалып бара жатқан көрінеді) немесе мыңдаған өрмекші торының қалқығыштарынан тұратын тығыз бұлт/перде көзді толтырады (vitritis).
• Терең, ауыратын, дірілдеген көз алмасының немесе қастың ауыруы жасанды көз жасымен тоқтамайтын, жарыққа қатты сезімталдықпен (photophobia) және ісінген, қызыл қабақтар.

Толық салыстыру кестесі: Операциядан кейінгі көздің төтенше жағдайлары және қатерсіз тітіркенулер¶

«Гипопионды» (көз ішіндегі ірің қабатын) қалай тексеруге болады¶

гипопион (айтылған hy-POH-pee-on) - көздің алдыңғы камерасының төменгі жағында лейкоциттер мен фибринді іріңнің көрінетін қабаттасуы, жедел бактериалды эндофтальмит жағдайларының 75-85 пайызында кездеседі.

Үйді кезең-кезеңімен тексеру¶

1. Қолыңызды сабынмен және сумен мұқият жуыңыз және операция жасалған көздің қабағына немесе көз алмасына ешқашан тиіспеңіз (немесе таза қолғап киіңіз және үстіңгі қабақ ісінген болса, қастың сүйекті жотасын ғана ұстаңыз).
2. Ауырлық күші кез келген көзішілік іріңді алдыңғы камераның түбіне түсіретіндей науқасты тік отыру кем дегенде 2-3 минутқа қалдырыңыз.
3. Қабықтың мөлдір күмбезін бүйір жағынан** **45 градус бұрышта қалам шамын немесе смартфон шамын жарқыратыңыз.
4. Түсті иристің 6-сағат төменгі жиегіне қараңыз (көздің боялған бөлігі төменгі жағындағы ақ склерамен түйісетін жерде):
5. Қалыпты көзде иристің түсті құрылымы қытырлақ және төменгі жиегіне дейін көрінеді.
6. гипопионы бар көзде жалпақ, көлденең ақ, кілегей немесе сарғыш-сұр жарты ай немесе сызық (жұқа 1 миллиметрлік жіптен көздің алдыңғы жартысын толтыруға дейін) стаканның түбіндегі сүт сияқты астыңғы жағында жиналғанын көресіз.
7. Сондай-ақ көздің ортасындағы қара қарашықтың ішінен қараңыз: егер қарашық бұлтты сұр, лас сары немесе өрмекші торымен жабылған көрінсе, қара ағынның орнына фибрин мен ірің қарашық пен шыны тәрізді қуысты толтырады.

Кешіктірілген және арнайы эндофтальмит нұсқалары¶

Катарактадан кейінгі және инъекциядан кейінгі жедел эндофтальмит әдетте 2-7 күн ішінде пайда болғанымен, үш арнайы форма апталар, айлар немесе тіпті жылдар өткен соң пайда болуы мүмкін:

1. Глаукоманы фильтрлеуші қабық инфекциясы («Блебит» және қантамырға байланысты эндофтальмит)¶

Глаукоманы фильтрлеу операциясы (трабекулэктомия немесе түтік шунты) жасалған емделушілерде көздің сағат 12-де жоғарғы қабақтың астында кішкентай сұйықтық көпіршіктері (фильтрлеуші бөртпе) болады, онда сулы сұйықтық жұқа конъюнктивалық қақпақтың астынан ағып кетеді.

• Неліктен бөртпе бактериялар үшін өмірлік шлюз болып табылады: Қатаң қасаң қабық немесе склерадан айырмашылығы, глаукоманы сүзетін бөрене үстіндегі жұқа конъюнктивалық тері жиі қағаз сияқты жұқа болады (avascular). Streptococcus және Haemophilus influenzae сияқты вирустық бактериялар **операциядан кейін айлар немесе онжылдықтар өткен соң (әсіресе жүзуден, көзді уқалаудан немесе қызғылт көз/конъюнктивитке шалдыққаннан кейін) түзу қабырға арқылы жей алады.
• Қызыл жалаулар («Қызыл-ақ» белгісі): Жоғарғы қабақтың астындағы қалыпты мөлдір, сүзгіден өтетін көпіршік бор тәрізді ақ немесе сары түске боялып, көпіршіктердің ішінде ірің бар қабынған қан тамырларының ашық қызыл сақинасымен («ақ-қызыл») қоршалған, іріңді, іріңді, бөртпелермен бірге жүреді. Қызарған, жабысқақ немесе ауыратын көзді дамытатын глаукома операциясының тарихы бар кез келген адамға операциядан кейін 20 жылдан кейін де бір сағаттық жедел офтальмологиялық тексеру қажет.

2. Созылмалы/кешіккен катарактадан кейінгі эндофтальмит (Cutibacterium acnes / саңырауқұлақ)¶

Кейде вируленттілігі төмен бактериялар (Cutibacterium acnes [бұрынғы Propionibacterium acnes]) немесе саңырауқұлақтар (Candida, Aspergillus) катаракта операциясы кезінде жасанды көз ішілік линзаның артындағы линза капсуласының қапшығы ішінде қалып қояды.

• Тұсаукесер (операциядан кейінгі аптадан айға дейін): Науқаста стероидты тамшыларды қолданған сайын жойылатын тұрақты, жанып тұрған «қайта оралған увеит» (қызару, жарыққа сезімталдық, бұлыңғыр қалтқылар) бар, олар тамшыларды тартқан сайын қайта пайда болады, линзадағы ақ бор** қабығымен бірге ұшады. Мақсатты интравитреальды терапия және капсулалық қапшықты жуу үшін офтальмологиялық бағалауды қажет етеді.

3. Эндогендік (қан ағымымен таралатын) эндофтальмит¶

Ешқашан көзіне операция жасамаған немесе көз жарақатын алмаған науқаста бактериялар немесе саңырауқұлақтар қан арқылы таралса, әлі де жедел эндофтальмит дамуы мүмкін.septicemia / fungemia) алыстағы инфекциядан және сетчатка мен шыны тәрізді жасушадан.

• Қауіп деңгейі жоғары емделушілер: тұрақты орталық веноздық катетерлері, PICC желілері немесе TPN инфузиясы (Candida саңырауқұлақ эндофтальмиті), бактериалды эндокардит (жүрек қақпақшасының инфекциясы), Клебсиелла бауыр абсцессі (әсіресе Шығыс Азияда және қант диабетімен ауыратын науқастарда), несеппен ауыратын науқастарда немесе Оңтүстік Азиядағы препараттарды қолдануда. трактінің уросепсисі.
• Шұғыл ескерту: Егер ауруханаға жатқызылған немесе қалпына келе жатқан сепсис/орталық желідегі науқас жаңа жүзулерге, бұлыңғыр көруге немесе ауыратын қызыл көзге шағымданса, көзді сақтау және жүйелік көзді бақылау үшін дереу кеңейтілген офтальмологиялық тексеру және интравитреальді + жүйелі микробқа қарсы терапия қажет.

4. Посттравматикалық эндофтальмит (Bacillus cereus және ұсталған көзішілік бөгде денелер)¶

Өткір зат (мысалы, металды металға соғу кезіндегі металл сынықтары, сым қылшық қылшықтары, қармақ, тікен немесе ағаш бұтағы) көздің қабығына немесе склераға енгенде (open-globe injury), қоршаған ортаның топырақ бактериялары мен саңырауқұлақ споралары тікелей шыны тәрізді қуысқа егіледі:

• 12 сағаттық Bacillus cereus апаты: Bacillus cereus - топырақпен ластанған металда, бау-бақша құрал-саймандарында және ауылшаруашылық құрал-жабдықтарында кездесетін спора түзетін таяқша - офтальмологиядағы жалғыз ең жойқын ағза. Ол гемолизин BL және фосфолипаза С токсиндерін шығарады, олар көздің ауыр ауруын, қасаң қабықтың сақиналы абсцессін, жоғары қызбаны, проптозды (көздің ісінуін) және жарақаттан кейін 12-24 сағат** ішінде көз алмасының жоғалуымен **толық, қайтымсыз соқырлықты тудырады.
• Өсімдік, тікен және өсімдік тектес жарақаттар (Fusarium, Aspergillus, Pseudomonas): Раушан тікенегінен, ағаш бұтағынан немесе жүгері жапырағынан сызат немесе тесілген жер жіп тәрізді саңырауқұлақтар мен грамтеріс бактерияларды алып жүреді, олар бірнеше апта бойы қабық жарасының аяқталуына себепші болады. Өсімдікпен тырналған көзге ешқашан кортикостероидты көз тамшыларын қолданбаңыз, өйткені стероидтер саңырауқұлақ инфекцияларының Дескемет қабығы арқылы көзге жарылуын тудырады.
• Кез келген күдікті көздің зақымдалуы үшін дереу әрекет ету: Жер шарына тигізбестен сүйек орбитасына қатты қорғаныш қалқаны жабыстырыңыз, науқасты ауызша ұстаңыз және орбитальды КТ сканерлеу үшін дереу жедел ауруханаға барыңыз (көз ішіндегі микроскопиялық бөтен денелерді анықтау үшін), глобусты бастапқы хирургиялық жабу және провитракцина. цефтазидим.

Неліктен қант диабетімен ауыратын науқастар мен қабақтың блефариті бар науқастарда эндофтальмит қаупі жоғары¶

Пациентке тән екі фактор процедурадан кейінгі эндофтальмиттің даму қаупін де, көз торының зақымдану дәрежесін де айтарлықтай арттырады:

1. Қант диабеті және иммундық дисфункция: Диабеттік макулярлы ісіну үшін катаракта операциясы немесе жиі интравитреальді инъекцияға ұшыраған қант диабетімен ауыратын науқастарда нейтрофилді хемотаксис бұзылған және вирулентті грам-теріс бактериялардың (Klebsiella, *PseudomonasStalocoure *EnterusStaloc) колонизациясының жоғарылауы байқалады. олардың конъюнктивасында. Сонымен қатар, диабеттік нейропатия қасаң қабықтың ауырсыну сезімін әлсіретуі мүмкін, яғни диабетпен ауыратын науқас көру қабілетінің күрт төмендеуімен және үлкен гипопионмен көрінуі мүмкін, бұл тек жеңіл ыңғайсыздықты сезінеді.
2. Созылмалы блефарит, мейбом безінің дисфункциясы және мұрын-лакримальды түтіктің бітелуі (dacryocystitis): Қытырлақ кірпіктер (blepharitis) немесе көздің ішкі бұрышындағы бітелген жас қапшығы (dacryocystitis) миллиондаған Streptococcus pneumoniae және Staphylococcus микробтарды орналастырады, олар көз жасы қабығын үздіксіз жуады. Мұрынға жақын басқан кезде көз жасы түтігінің ішкі бұрышынан іріңді ағып жатқанын байқасаңыз, кез келген катаракта операциясы немесе инъекция алдында көз хирургіне дереу хабарлаңыз.

Көздің жедел жәрдем бөлімінде не болады («Түртіп, инъекция жасау» витрэктомияға қарсы)¶

Ауруханада не күтетінін білу қорқынышты азайтады және пациенттерге көруді сақтау процедурасы кезінде біркелкі жұмыс істеуге көмектеседі:

1. Жедел жарықтандырғыш лампа және В-сканерлеу ультрадыбыстық зерттеу: Офтальмолог микроскоптың астында көздің алдыңғы бөлігін зерттейді (slit lamp) және егер ірің тордың көрінісін жасырса, витриттің тығыздығын тексеру және тордың әлі де бекітілгенін тексеру үшін жабық қабақ арқылы ауыртпалықсыз 2 минуттық B-сканерленген көздің ультрадыбыстық зерттеуін жасайды.
2. ** Төсек жанынан «Түртіп, инъекция» (жергілікті ұйытпайтын тамшылармен 15 минут ішінде орындалады):**
3. Офтальмолог жергілікті анестетикалық тамшылармен және конъюнктивальды лидокаинмен көзді толығымен жансыздандырады, көзді 5% повидон-йодпен зарарсыздандырады және 0,1-0,2 мл шыны тәрізді сұйықтықты сору үшін кішкентай инені пайдаланады (vitreous tap) бактериялық және саңырауқұлақ культураларына/ПТР.
4. Кішкентай 30 калибрлі ине арқылы дәрігер бірден интравитреальді ванкомицинді (1 мг / 0,1 мл) (барлық грам-оң бактерияларды, соның ішінде MRSA, стафилококктарды және стрептококктарды қамтитын) плюс **интравитреальді цефтамицинді (2000 мг/L 2,5 мг) енгізеді. (Грам-теріс бактерияларды, соның ішінде Pseudomonas қамтитын) тікелей шыны тәрізді гельге, содан кейін жиі деструктивті қабынуды тыныштандыру үшін интравитреальді дексаметазон стероидті.
5. Шұғыл Pars Plana Vitrectomy (PPV) хирургиясы: Науқастың көруі әлдеқашан Тек жарықты қабылдау деңгейіне дейін төмендесе (бетінің алдындағы қол қозғалысын көре алмаса) немесе қарқынды прогрессияны көрсетсе, торлы хирург науқасты іріңді гельді микроскопиялық сору үшін операция бөлмесіне апарады.vitrectomy), антибиотиктерді тамызу кезінде бактериялық жүктеме мен токсиндердің 90% жояды.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Алдымен катаракта хирургының немесе көз торы бойынша маманның операциядан кейінгі нұсқау парағындағы 24 сағаттық жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз** немесе дереу Офтальмология/Ретина қызметі бар университеттің/үшінші сатыдағы аурухананың Жедел жәрдем бөліміне барыңыз (немесе қауіпсіз көлік жүргізе алмасаңыз, 911 нөміріне қоңырау шалыңыз). Американдық Офтальмология Академиясы (AAO) Артықшылықты тәжірибе үлгісі және Американдық Тор қабық мамандарының қоғамы (ASRS) ұсынылғаннан кейін бірнеше сағат ішінде сол күні шұғыл бағалауды және интравитреальді антибиотикті енгізуді міндеттейді.
• Біріккен Корольдік: Жақын жердегі NHS Eye Casualty / Dedicated Eye Eye Department (Лондондағы Moorfields Eye Hospital, Манчестер Корольдік көз ауруханасы, Бирмингем және Мидленд көз орталығы сияқты немесе аймақтық NHS офтальмология бөлімшесі сияқты) дереу барыңыз немесе операциядан кейінгі көз клиникасына жедел жәрдем телефонына хабарласыңыз **91te **91te аудару. Корольдік офтальмологтар колледжі (RCOphth) Операциядан кейінгі эндофтальмит бойынша нұсқаулар антибиотикті интравитреальді енгізу ауруханаға келгеннен кейін 1-2 сағат ішінде жүргізілуі тиіс екенін белгілейді (Golden Hour of Endophthalmitis).
• Еуропа Одағы: 112 нөміріне қоңырау шалыңыз немесе Офтальмология университетінің клиникасының жедел жәрдем бөліміне дереу хабарлаңыз. Еуропалық катаракта және рефрактивтік хирургтер қоғамы (ESCRS) Катаракта операциясынан кейін эндофтальмиттің алдын алу және емдеу бойынша нұсқаулық дереу шыны тәрізді сынама алуды, интравитральды ванкомицин + цефтазидимді және ерте ауыр жағдайларда витрэктомияны стандарттайды.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Офтальмологқа қоңырау шалыңыз немесе мамандандырылған көздің жедел жәрдем бөліміне барыңыз (мысалы, Мельбурндегі Виктория Корольдік көз және құлақ ауруханасы немесе Сидней көз ауруханасы) немесе 000 / 111 нөміріне қоңырау шалыңыз. Корольдік Австралия және Жаңа Зеландиялық офтальмологтар колледжі (RANZCO) нұсқаулары жедел процедурадан кейінгі эндофтальмитті 1-санаттағы көру үшін қауіпті төтенше жағдай ретінде қарастырады.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: Үшінші көз институтының жедел жәрдем бөліміне дереу хабарлаңыз (мысалы, AIIMS, LV Prasad, Sankara Nethralaya немесе Үндістандағы Аравинд көз ауруханасы; Сингапурдағы SNEC) немесе 112/995/119/999 нөміріне қоңырау шалыңыз. Біздің анықтамалығымызды қараңыз халықаралық жедел жәрдем нөмірлері.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Неліктен көздің макулярлы дегенерациясы инъекциясынан кейін алғашқы бірнеше сағатта менің көзім күйіп, қышиды және оның инфекция емес екенін қалай білуге болады?¶

Интравитреальді инъекция жасамас бұрын, тордың маманы сіздің көзіңіздің бетін 5 пайыздық повидон-йод (Бетадин) антисептикімен жуады, бұл инфекцияның алдын алудың жалғыз тиімді әдісі. Бір сағаттан кейін ұйығыш тамшылар жойылғаннан кейін, повидон-йод 6-18 сағат бойы қасаң қабықтың бетін құрғақ және химиялық тітіркендіреді. Бетадиннің тітіркенуі оны зиянсыз деп айта аласыз, себебі ол инъекцияның түстен кейін бірден басталады, стерильді консерванттарсыз жасанды көз жасын тамшыларын қолданғанда тұрақты түрде жақсарады және келесі күні таңертең әлдеқайда жақсы сезінеді. Нағыз бактериалды эндофтальмит бактериялардың көбеюі үшін 24 сағаттан бірнеше күнге дейін созылады, сондықтан ауырсыну мен көрудің бұлдырлығы 2-ші күннен 7-ші күнге дейін басталады немесе күрт нашарлайды.

Катаракта операциясынан немесе көзге инъекциядан кейін көзімнің ақ бөлігінде ашық қанды қызыл дақ көрсем ше?¶

Көздің ақ бөлігінде күрт сызылған, ашық қызыл немесе қою қызыл дақ (субконъюнктивалық қан кету) микроскопиялық үстіңгі қан тамырларын айнамен немесе инъекциялық инемен тескенде пайда болады. Айнада керемет көрінсе де, субконъюнктивалық қан кету көздің таза сыртқы терісінің астында зиянсыз отырады, нөлдік терең ауырсынуды тудырады, ешқашан көруіңізге әсер етпейді және бір-екі апта ішінде өздігінен қайта сіңеді. Керісінше, қауіпті көзішілік инфекция көздің көру қабілетінің төмендеуімен, терең ауырсынумен және ағумен немесе ақ ірің сызығымен жүретін бүкіл ирис айналасында диффузды 360 градус терең қызаруды тудырады.

Неліктен мен операциядан кейінгі антибиотикті көз тамшысының қосымша дозасын көзіме тамыза алмаймын, егер мен ол жұқтырған деп ойласам?¶

Жергілікті антибиотикалық көз тамшылары (моксифлоксацин, офлоксацин немесе тобрамицин сияқты) сыртқы беткі жасты үлбірді және алдыңғы мүйізді қабықтың тесігін зарарсыздандыру үшін жасалған, бірақ олар артқы шыны тәрізді гель қуысында көбейетін бактерияларды өлтіру үшін жеткілікті жоғары концентрацияда линза мен ирис арқылы терең еніп кете алмайды. Концентрлі ванкомицин мен цефтазидимді көздің бүйірі арқылы шыны тәрізді гельге тікелей микроинъекция (офтальмолог жүргізеді) бактериялық эндофтальмиттің тор қабығын бұзуын тоқтата алады.

«Эндофтальмиттік витрэктомияны зерттеу (EVS)» тек инъекцияға қарсы операция қажет болғанда қандай ережені білдіреді?¶

Эндофтальмит витрэктомиясының маңызды зерттеуі көру қабілеті әлі күнге дейін бетінің алдында қол бұлғап тұрғанын (Hand Motions көру немесе жақсырақ) көру үшін жеткілікті жақсы болатын катарактадан кейінгі эндофтальмит пациенттері үшін дереу кеңсе/кереует жанында шыны тәрізді шүмек және интравитреальді антибиотикті енгізу визуалды хирургиялық бөлмедегі негізгі операцияны қалпына келтіруге әкелетінін көрсетті. Дегенмен, егер көру тек жарық көру деңгейіне дейін төмендеп кетсе (тек жарықты қабылдау), дереу операция бөлмесінде парс плана витрэктомия операциясы пайдалы оқу/жаяу көру қабілетін қалпына келтіру мүмкіндігін үш есе арттырады (20/40 немесе одан жоғары). Заманауи ретинальды хирургтар сонымен қатар клиникалық көрсетілімдер кезінде инъекциядан кейінгі вирулентті немесе *стрептококк* жағдайларына ерте витрэктомия жасайды.

Неліктен катаракта операциясынан кейінгі алғашқы 1-2 апта ішінде жүзуге, ваннаны пайдалануға немесе көзге ағын суды алуға тыйым салынады?¶

Заманауи катаракта хирургиясы бір жақты клапан сияқты әрекет ететін кішкентай, өздігінен жабылатын «тігіссіз» мүйізді қабықты кесуді пайдаланады. Алғашқы 7-14 күнде микроскопиялық туннель жабылатын эпителий жасушалары мен коллаген толығымен тыртық болғанша, қабақтың қысымының ауытқуы немесе көзді ысқылау ластанған судың алдыңғы камераға сіңуіне мүмкіндік береді. Бассейндер, ыстық ванналар, көл суы және тұрмыстық кран суы *Pseudomonas aeruginosa* және *Acanthamoeba* сияқты 24 сағат ішінде апатты, соқыр көз инфекцияларын тудыратын вирусты ағзаларды қамтиды.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Еуропалық катаракта және рефрактивтік хирургтар қоғамы (ESCRS, Еуропа): ESCRS катаракта хирургиясынан кейінгі эндофтальмиттің алдын алу және емдеу бойынша нұсқаулық: деректер, дилеммалар және қорытындылар (Barry P, Cordovés L, Gardner S: intravitrealcomymealcealce, provitrealcealce, цефуроксим профилактикасы және ТАСС дифференциалды диагностикасы).
• Американдық офтальмология академиясы (AAO) және американдық тор қабықша мамандары қоғамы (ASRS, Америка Құрама Штаттары): Ересектер көзіндегі катаракта таңдаулы тәжірибе үлгісі және Жедел операциядан кейінгі және постинтравитреальді инъекция эндофтиті бойынша ретина/шыны тәрізді панельдік нұсқаулық.
• Корольдік офтальмологтар колледжі (RCOphth, Біріккен Корольдік): Офтальмологиялық қызметтер бойынша нұсқаулық: жедел операциядан кейінгі эндофтальмитті басқару («Алтын сағат» интравитреальды түрту және енгізу стандарты).
• Эндофтальмит витрэктомиясын зерттеу тобы (Офтальмология мұрағаты, Ұлттық көз институты, Америка Құрама Штаттары): Эндофтальмит витрэктомиясын зерттеудің нәтижелері: операциядан кейінгі эндофтальмитті емдеуге арналған жедел витрэктомияның және көктамырішілік антибиотиктердің кездейсоқ сынағы.
• Durand ML (New England Journal of Medicine / Клиникалық микробиологияға шолулар): Бактериялық және саңырауқұлақ эндофтальмиттері (қан-көз тосқауылының оқшаулануының патофизиологиясы, Стрептококк және коагулаза теріс Стафилококк және вируллентті эндофтальмиттер).

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Жедел тұйық бұрышты глаукома және көздің торлы қабығының бұзылуы
• Орталық торлы артерия окклюзиясы (көздің инсульті) және гигант жасушалы артериит
• Орбитальды целлюлит, кавернозды синус тромбозы және қауіпті үшбұрышты бет инфекциялары
• Орбитаның жарылуы, ретробульбарлы гематома, проптоз және көз бөлімі синдромы
• Көзге бөтен зат, қасаң қабықтың абразиясы және дәнекерлеу жарқылы