Kvelt brokk, akutt tarmobstruksjon og intestinal iskemi¶

Akutt tarmobstruksjon (en fullstendig eller delvis mekanisk blokkering av tynn- eller tykktarmen), kvelt brokk (en tarmsløyfe fanget så tett inne i en lyske- eller bukveggåpning at blodtilførselen blir kvalt), volvulus (en løkke av tarm som vrir seg 180 til 360 grader ) iskemi (en plutselig blodpropp eller arteriell blokkering som stenger blodstrømmen til tarmen, ofte kalt et "hjerteinfarkt i tarmen") er tidskritiske kirurgiske nødsituasjoner. Når blodtilførselen til et segment av tynntarm eller tykktarm er kuttet, begynner den indre slimhinnen (slimhinnen) å dø i løpet av 2 til 4 timer, og full tykkelse gangrenøs tarmnekrose og perforering skjer innen 6 timer, og dumper fekale bakterier og melkesyre i blodet og bukhulen.

Ditt umiddelbare ansvar ved mistanke om kvalt brokk, tarmobstruksjon, volvulus eller intestinal iskemi er å inspisere lysken, navlen og gamle kirurgiske arr for faste, ømme, irreduserbare buler (kvelet brokk), aldri kraftig presset ("redusere, purpurfarge") inn i en nia. abdomen (som skyver død, koldbranntarm inn i bukhulen), gjenkjenne den klassiske tetraden med kolikk magesmerter, gjentatte brekninger (som blir grønn/galdebrun eller mørkebrun/fekal), mageutspilt og manglende evne til å gi gass eller avføring (obstipasjon), **gi strengt tatt ikke noe med munnen, og aldri gi noe akutt med munnen, og aldri gi noe akutt.

Gjør dette nå¶

1. Ring akuttmedisinske tjenester umiddelbart: Ring ditt lokale nødnummer (911 i USA og Canada, 112 i hele EU, 999 i Storbritannia, 000 i Australia) eller sjekk katalogen vår over nødnummer hvis noen har sterke magesmerter ledsaget av en fast, smertefull klump i lysken eller magen som ikke vil gå inn igjen, smerte som har skiftet fra krampebølger til konstante, smertefulle smerter, plutselige 10/10 magesmerter ute av proporsjon med hvor myk magen føles, mørkegrønn (illeluktende) oppkast, et raskt ballongdannende trommetett mage, eller svimmelhet, forvirring, feber og rasende hjerte.
2. Avdekk og sjekk lysken, navlen og operasjonsarr for et fastklemt brokk: Mange pasienter (spesielt eldre voksne og spedbarn) med tarmobstruksjon innser ikke at en liten tarmsløyfe er klemt inne i en lyske (lyske), femoral (øvre indre lår), navlestreng (navlebrokk), eller incisional hernia. Se og kjenn forsiktig etter enhver anspent, øm klump.
3. Dryv ALDRI kraftig på et smertefullt, rødt, lilla eller langt innestengt brokk: Hvis en brokkbule har blitt ekstremt øm, steinhard, varm, rød, lilla eller blåsvart, eller har stått ute i mer enn noen få timer med oppkast eller feber, ikke prøv å presse den inn igjen. Å tvinge en kvalt, koldbrannsløyfe av tarmen tilbake i magen ("reduksjon i massevis"), skjuler død, perforerende tarm inne i bukhulen og er raskt dødelig.
4. Gi strengt tatt ingenting gjennom munnen (NPO: null vann, null mat, null orale piller): Når tarmen er mekanisk blokkert, samler alt svelging seg over blokkeringen, strekker den skjøre tarmveggen nærmere sprengning og utløser voldsomme prosjektiloppkast og dødelig feculentonia aspiration.
5. Streng forby alle avføringsmidler, avføringsmyknere, klyster og prokinetiske stoffer: Personer med akutt tarmobstruksjon antar ofte at de bare har "dårlig forstoppelse" fordi ingenting kommer ut. Å ta et stimulerende avføringsmiddel eller gi et klyster mot en lukket mekanisk tarmobstruksjon eller volvulus forårsaker voldsomme sammentrekninger som blåser et hull gjennom den blokkerte tarmen (sterkoral eller iskemisk perforering).
6. Posisjon på siden (restitusjonsposisjon) eller med hevet hode og bøyde knær: Fordi plutselige, massive, uanstrengte prosjektiloppkast er et kjennetegn på tarmobstruksjon, hold et stort basseng klar og plasser en døsig eller brekningspasient på siden slik at mørk tarmvæske ikke kan komme inn i lungene. Hvis de er våkne og ikke aktivt rekkjerer, la dem hvile med hodet hevet 30 grader og en pute under de bøyde knærne for å fjerne spenningen fra den stramme bukveggen.

flowchart TD
    Start["Alvorlige magesmerter, oppkast, oppblåsthet/utvidelse, manglende evne til å slippe gass, eller lyske/bukklump"] --> CheckHernia{"1. Sjekk lyske, lårfold, navle og arr: Er det en fast, øm, ikke-reduserbar brokkklump?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["IKKE skyv et rødt, lilla, varmt eller smertefullt brokk inn igjen: Ring 911 / 112 / 999 for umiddelbar kirurgi"]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. Sjekk ischemi / volvulus røde flagg: konstant smerte, 10/10 smerte ut av proporsjon, grønt/avføringsoppkast, trommetett mage eller sjokk?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["Ring nødhjelp (911 / 112 / 999) umiddelbart: 6-timers vindu for å redde iskemisk tarm"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["Transport umiddelbart til akuttmottaket på sykehus for CT-skanning og nasogastrisk dekompresjon"]
    HerniaRule --> Protect["3. Ingenting gjennom munnen (ingen vann/mat), gi ALDRI avføringsmidler eller klyster, beskytt luftveiene ved oppkast"]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

Reduserbar versus fengslet versus strungulert brokk: Hvordan se forskjell¶

En bukvegg- eller lyskebrokk oppstår når en løkke av tarm- eller bukfett stikker ut gjennom et svakt punkt i muskelfascien, oftest i lyskekanalen (over lyskefolden), lårbunnskanalen (like under lyskefolden på øvre indre lår, spesielt vanlig hos eldre ** og oppover 0 kvinner). 40 prosent** fordi lårbensringen er smal og stiv), navlen (navlen), eller et gammelt kirurgisk snitt (incisional brokk).

Å forstå de tre stadiene av brokkprogresjon er viktig fordi et brokk kan gå fra ufarlig til livstruende på en enkelt ettermiddag:

Small Bowel Obstruction (SBO) versus Large Bowel Obstruction (LBO) og Volvulus¶

Når tarmrøret er blokkert fra innsiden, innenfor veggen, eller fra ekstern kompresjon, kan ikke svelget luft, spytt, magesyre, galle og bukspyttkjerteljuice (som normalt til sammen 8 til 10 liter væske per dag hos en frisk voksen) passere nedstrøms. I stedet samler væske og gass seg over blokkeringen, som utvider tarmen og utløser de klassiske 4 kardinaltegnene på tarmobstruksjon:

1. Kolikk (kramper) magesmerter (som blir konstant hvis kvelning utvikler seg)
2. Oppkast (tidlig og rikelig ved høye blokkeringer; sent og illeluktende ved lave blokkeringer)
3. Distensjon i magen (oppblåsthet og trommelignende hevelse)
4. Ostipasjon (fullstendig manglende evne til å ta avføring eller flatus/gass)

Hvordan gjenkjenne når "Simple Obstruction" har blitt til "Strangulated / Ischemic Bowel"¶

I en enkel mekanisk tarmobstruksjon (et enkelt blokkeringspunkt der blodårene i mesenteriet fortsatt er åpne), lar sykehusdekompresjon med nasogastrisk (NG) sonde og intravenøs væske ofte postoperative adhesjoner løsne uten å kutte opp magen.

Men i en lukket sløyfe-obstruksjon (hvor et tarmsegment klemmes lukket i begge ender samtidig, for eksempel inne i en brokkring, under et tett adhesjonsbånd eller i en vridd volvulus), kan ikke den fangede løkken dekomprimeres fremover inn i endetarmen eller bakover inn i magen. Trykket inne i den lukkede sløyfen skyter i været, og komprimerer først de tynnveggede mesenteriske venene (forårsaker massiv blodig hevelse i tarmveggen) og skjærer deretter av mesenterialarteriene (kvelning).

Se etter disse 5 kliniske røde flaggene som signaliserer at enkel obstruksjon har krysset inn i kvalt, døende tarm:

1. Smerten skifter fra intermitterende krampebølger til KONSTANT, uavbrutt smerte: Ved tidlig obstruksjon kommer smerten i 3-minutters peristaltiske bølger med behagelige smertefrie intervaller i mellom. I det øyeblikket tarmveggen blir iskemisk eller dør, blir smerten kontinuerlig, alvorlig, og slipper aldri mellom bølgene.
2. Utvikling av peritoneale tegn (beskytter, stivhet, hoste/hudsmerter): Magen endres fra myk og oppblåst til øm og stiv ved forsiktig berøring, hosting eller krukke (peritonitt).
3. Systemiske SIRS- og sepsis-tegn: Uforklarlig takykardi i hvile (vedvarende hjertefrekvens >100 til 110 slag per minutt), ny feber (>38,0 C / 100,4 F), rask pust eller blodtrykksfall.
4. Hematochezia (blodig, rødbrun eller "ripsgelé" avføring): Når den indre slimhinnen i tarmen løsner fra iskemi, kan pasienten få mørkerødt, rødbrun eller blodig slim fra endetarmen.
5. Sykehuslaboratoriealarmer: Stigende blod serumlaktat (>2,0 mmol/L), metabolsk acidose (lavt bikarbonat-/baseunderskudd), og markant forhøyet antall hvite blodlegemer (>15 000 til 20 000/mm3).

To kritiske intestinale nødsituasjoner du ikke bør gå glipp av: Akutt mesenterisk iskemi og pediatrisk intussusception¶

1. Akutt mesenterisk iskemi ("hjerteinfarkt i tarmen" hos voksne)¶

Ved akutt mesenterisk iskemi er det ingen fysisk brokk eller arrblokkering i det hele tatt. I stedet blir blodstrømmen gjennom Mesenteric Arterie (SMA) (den eneste gigantiske arterien som forsyner hele tynntarmen og høyre halvdel av tykktarmen) plutselig avskåret av:

• Arteriell emboli (50 % av tilfellene): En blodpropp lansert direkte fra venstre atrium i hjertet hos en pasient med atrieflimmer (uregelmessig hjerterytme), nylig hjerteinfarkteller hjerteklaffsykdom.
• Arteriell trombose (25 % av tilfellene): Plutselig koagulering av en kolesterolplakk ved opprinnelsen til den øvre mesenteriske arterien hos en pasient med perifer vaskulær sykdom (som ofte hadde måneder med "intestinal angina": kjedelig magesmerter 30 minutter etter å ha spist hvert måltid og frykt for å spise).
• Ikke-okklusiv mesenterisk iskemi (NOMI, 20%) eller mesenterisk venetrombose (5%): Alvorlig vasokonstriksjon ved bruk av sjokk/vasopressor eller kokainbruk, eller blodpropp i mesenterialvenene hos pasienter med koagulasjonsforstyrrelser eller skrumplever.

Det klassiske kjennetegnet ved akutt mesenterisk iskemi: "Smerte ute av proporsjon med den fysiske eksamen"

I løpet av de kritiske første 2 til 6 timene (når akutt uthenting av endovaskulær blodpropp eller bypass-operasjon fortsatt kan redde pasientens hele tynntarmen), skriker eller vrir pasienten med plutselige, katastrofale 10/10 sentrale magesmerter, kraftig tarmtømming (oppkast og akutt underlivssykdom, men likevel diaré) hos legen. føles helt myk og knapt øm**. Hvorfor? Fordi iskemi starter på den indre slimhinnen i tarmen, som bare utløser dype viscerale smertenerver uten å irritere den ytre parietale peritoneum. Innen magen blir hard og stiv (peritonitt), har hele tynntarmen allerede blitt svart og koldbrann, med en dødelighet på 60 til 80 prosent. Hvis en eldre voksen eller noen med atrieflimmer eller vaskulær sykdom utvikler plutselige, smertefulle magesmerter med myk mage, ring 911 / 112 / 999 umiddelbart og be legevakten om å sjekke et CT-angiogram (CTA) av mesenterialarteriene.

2. Pediatrisk intussusception og neonatal Midgut Volvulus (hos babyer og småbarn)¶

Hos spedbarn og små barn krever to unike kirurgiske tarmnødsituasjoner øyeblikkelig gjenkjennelse:

• Intussusception (toppalder 3 måneder til 3 år, #1 årsak til tarmobstruksjon hos babyer/småbarn): Ett segment av tarmen (vanligvis ileum) teleskoper inne i det tilstøtende segmentet (tykktarmen) som et sammenleggbart kikkertglass og kveler blodtilførselen.
• Slik oppdager du det: En sunn baby skriker plutselig i 15 til 20-minutters bølger av smertefulle kolikksmerte, trekker begge knærne tett opp til brystet og blir bleke, og slutter så å gråte og blir **merkelig sløv, floppy, eller de neste 30 minuttene treffer ** til wave. I løpet av timer blir oppkastet grønt, du kan føle en pølseformet klump i høyre mage, og babyen får "rødrips-gelé avføring" (mørkerødt blod blandet med utslettet slim, et sent tegn på tarmiskemi). Når de oppdages tidlig på akuttmottaket, kan radiologer forsiktig skyve den teleskoperte tarmen tilbake på plass i 85 prosent av tilfellene ved å bruke en enkel ultralydveiledet luft eller hydrostatisk saltvannsklyster uten kirurgi.
• Neonatal malrotasjon med Midgut Volvulus (nyfødte og spedbarn under 1 år):
• The Golden Rule of Pediatrics: Lysegrønne (galleaktige) oppkast hos et nyfødt eller spedbarn er en kirurgisk nødsituasjon inntil det motsatte er bevist. Hvis en baby under 1 år spytter opp eller kaster opp lysegrønn eller mørk gressgrønn væske (ikke blekgul morsmelk/formelost), kan hele tynntarmen deres ha vridd seg rundt arten (**) som kan ødelegge hele babyens tynntarm innen 3 til 6 timer. Gå rett til nærmeste pediatriske akuttmottak eller ring 911 / 112 / 999 umiddelbart.

Steg-for-steg prehospital førstehjelp og sykehusdekompresjon¶

Trinn 1: Sikker posisjonering og luftveisbeskyttelse mot fekulent oppkast¶

1. Hold pasienten strengt NPO (null vann, null isflis, null orale medisiner): Selv 30 milliliter (1 unse) vann kan utløse en plutselig geysir av mørkebrun, illeluktende tarmvæske hos en pasient med oppblåst mage.
2. Posisjon for å forhindre aspirasjon:
3. Pasienter med høygradig tarmobstruksjon kan kaste opp 1 til 2 liter stillestående tarmvæske i et enkelt uanstrengt sprut uten advarselen om vanlig kvalme.
4. Hvis pasienten er døsig, skrøpelig, eldre eller aktivt kvalm, hold dem liggende på venstre side (restitusjonsstilling) med et stort basseng rett under haken.
5. Hvis pasienten er lys våken og våken med alvorlig abdominal distensjon (som sigmoid volvulus), vil det å sitte i en 30 til 45-graders semi-oppreist vinkel med puter som støtter bøyde knær lette trykket opp mot mellomgulvet (gjør pusten lettere) mens du holder spiserøret høyere enn magen.
6. Behandling av et fengslet brokk under transport:
7. La pasienten ligge flatt med hoftene og knærne lett bøyd (og hvis de har et fengslet lyskebrokk som ikke ennå er varmt, lilla eller smertefullt, hviler stille på ryggen med hoftene lett støttet på en pute, fjerner tyngdekraften fra brokkringen, noen ganger lar et tidlig fengslet brokk skli tilbake spontant under ambulansetransport).
8. Aldri trykk hardt eller prøv manuell manipulasjon selv.

Trinn 2: Hva skjer på akuttmottaket¶

1. Øyeblikkelig intravenøs gjenopplivning og elektrolyttkorreksjon: En utspilt tilstoppet tarm binder 3 til 6 liter vann, natrium, kalium, klorid og bikarbonat inne i tarmlumen og tarmveggen, mens gjentatt oppkast forårsaker alvorlige hypokalemiske metabolske overganger til alklorose metabolsk acidose når iskemi begynner). Nødteam plasserer umiddelbart to IV-linjer med stor boring og infunderer isotoniske krystalloider med målrettet kalium- og magnesiumerstatning.
2. Nasogastrisk (NG) sondedekompresjon: Sykepleiere og leger fører forsiktig en myk fleksibel Salem sump nasogastrisk slange gjennom nesen og inn i magen og koble den til lavt intermitterende veggsug. I løpet av 60 sekunder drenerer NG-røret 500 til 2000 milliliter innestengt gass og mørk gallevæske ut av magen, dramatisk lindrer oppkast, lindrer strekksmerter i magen og forhindrer fatal aspirasjon under CT-skanning eller anestesiinduksjon.
3. Kontrast CT-skanning og endelig intervensjon:
4. CT Abdomen/Bekken med IV-kontrast (og CTA ved mistanke om mesenterisk iskemi): Angir nøyaktig millimeter av "overgangssonen" der utvidet tarm møter kollapset tarm, og oppdager vendinger med lukket sløyfe, tegn på mesenterisk virvel og dårlig blodperfusjon i tarmveggen.
5. Endoskopisk detorsjon for Sigmoid volvulus: Hvis en pasient har en ukomplisert sigmoid volvulus uten koldbrann eller perforering, kan en gastroenterolog eller kirurg føre et fleksibelt sigmoidoskop inn i endetarmen på legevakten, løsne den knekkede sigmoid-tykktarmen og frigjøre en massiv gass og etterfølgende avføring i løpet av minutter, etterfulgt av en kraftig støt av kirurgi. den overflødige løkken slik at den aldri vrir seg igjen.
6. Akutt laparotomi eller laparoskopi: Hvis en kvelt brokk, cecal volvulus, lukket tynntarmsobstruksjon eller akutt mesenterisk iskemi er tilstede, tar kirurger pasienten direkte til operasjonsstuen innenfor det gylne 6-timers vinduet for å frigjøre den vibrasjonsbare ringen, frigjøre den vibrerende blodringen, tarm før tarmreseksjon eller stomipose blir nødvendig.

Mekanisk tarmobstruksjon versus paralytisk Ileus og Ogilvie-syndrom (Pseudo-obstruksjon)¶

Ikke alle pasienter med en oppblåst, oppblåst mage og manglende avføring har en fysisk klype eller vri i tarmen. På sykehuset skiller akuttleger og kirurger mellom Mekanisk tarmobstruksjon (en fysisk veisperring som krever dekompresjon eller kirurgi) og Funksjonell/Adynamisk Ileus (der tarmrøret er vidåpent, men den glatte muskelveggen har midlertidig mistet sine elektriske peristaltiske sammentrekninger):

Spesielle pasienter med endret anatomi: Stomiblokkeringer og post-bariatriske (Roux-en-Y) indre brokk¶

To raskt voksende pasientgrupper opplever unike, høyrisikoformer for akutt tarmobstruksjon som krever spesialisert bevissthet:

1. Personer som lever med en ileostomi eller kolostomi ("stomiblokkering")¶

For en person med ileostomi (tynntarm brakt til bukveggen) eller kolostomi, er en mekanisk blokkering (ofte utløst av fibrøs mat som popcorn, sopp, selleri, rå kokosnøtt, nøtter eller tørket frukt som hevelse ved den fasciale utgangsringen, eller av en **) en akutt medisinsk nødsituasjon:

• Advarselstegn på en akutt stomiblokkering:
• Plutselig stopp i stomiproduksjonen i mer enn 4 til 6 timer (spesielt ved en ileostomi, som normalt drenerer flytende avføring kontinuerlig gjennom dagen), ELLER en plutselig sprut av illeluktende vannspray etterfulgt av fullstendig avstengning.
• Bølger av alvorlige kramper i magesmerter, progressiv oppblåst mage, kvalme og oppkast.
• Stomiutseendet endres: Den sunne, rosa, fuktige stomien svulmer raskt (skjærer inn i plastplatens flens på stomiposen) eller blir blek, mørk lilla, mørk burgunder eller svart (indikerer stomiiskemi eller kvalt parastomalt brokk).
• Øyeblikkelig førstehjelp for en hovent eller blokkert stomi:
• Hvis stomien blir blek, lilla, mørk eller svart, eller hvis det er en hard smertefull klump ved siden av stomien: Ring 911 / 112 / 999 eller gå til akuttmottaket umiddelbart.
• Fjern og erstatt den tette stomiwaferflensen umiddelbart: Når en blokkert stomi sveller som en ballong, fungerer den stive, forhåndskuttede plastringen på den nåværende stomiposen som en tourniquet og kveler stomien fra utsiden. Fjern posesystemet og skjær enten åpningen av en fersk oblat 3 til 5 millimeter (⅛ til ¼ tomme) bredere rundt den hovne stomien eller dekk den løst til du når sykehuset.
• Ta aldri avføringsmidler og stikk aldri fingre eller harde slanger inn i stomien hjemme; på akuttmottaket fører kirurger forsiktig et mykt, smurt Foley-kateter inn i stomien for å skylle matblokkeringer trygt.

2. Pasienter med tidligere gastrisk bypass-kirurgi (Roux-en-Y intern brokk)¶

Alle som noen gang har gjennomgått Roux-en-Y gastrisk bypass-operasjon (for vekttap eller refluks), til og med for 5, 10 eller 20 år siden, er i livslang risiko for Intern Mesenteric Hernia (Petersen defekt eller jejunojejunostomi mesenteric defekt):

• Hvorfor gastrisk bypass indre brokk er så forrædersk:
• Når en løkke av tynntarm sklir gjennom et indre kirurgisk vindu inne i magen og vrir seg, skaper det en lukket sløyfe kvelende obstruksjon av biliopankreatiske lem eller Roux lem.
• Fordi pasientens bittesmå magepose er atskilt fra resten av magen og tolvfingertarmen, har en pasient med kvelert indre brokk ofte alvorlige midabdominale eller ryggsmerter med DRY HEAVES (kaster seg opp uten å kunne kaste opp) og null abdominal oppblåsthet på utsiden.
• Standard abdominal røntgenbilder er helt normale, og til og med standard CT-skanninger kan gå glipp av det subtile "mesenterisk virveltegnet" med mindre det leses av en bariatrisk kirurg. Hver gastrisk bypass-pasient som utvikler plutselige, alvorlige kramper eller konstante øvre/midt-abdominale smerter, må oppsøke akuttmottaket umiddelbart og eksplisitt fortelle triagelegen: "Jeg har Roux-en-Y gastrisk bypass-anatomi; vennligst evaluer meg for et indre brokk."

Ofte stilte spørsmål¶

Kilder sjekket¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES): Bologna retningslinjer for diagnose og håndtering av adhesive small bowel obstruction (ASBO), WSES retningslinjer for nødreparasjon av kompliserte bukveggsbrokk og WSES retningslinjer for akutt mesenterisk iskemi.
• American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS, USA): Kliniske retningslinjer for behandling av kolonvolvulus og akutt tykktarmsobstruksjon.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, USA): Praksis Management Guidelines for the Evaluation and Management of Small-Bowel Obstruction.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) og Royal College of Surgeons (Storbritannia): Generell akuttkirurgi: akutt tarmobstruksjon og strungulerte brokkbaner.
• American Academy of Pediatrics (AAP): Anerkjennelse og nødbehandling av bilious emesis, malrotasjon med Midgut Volvulus og Intussusception hos spedbarn og barn.

Relaterte guider¶

• Akutt blindtarmbetennelse, sprukket blindtarm og peritonitt røde flagg
• Abdominal evisceration og åpen mage sårbehandling
• Sepsis og septisk sjokkgjenkjenning og akutt førstehjelp
• Sjokk førstehjelp og sirkulasjonskollapsposisjonering
• Testikkeltorsjon, ovarietorsjon og akutte bekkensmerter
• Nødnumre etter land