Загушена хернија, акутна опструкција на дебелото црево и интестинална исхемија¶

Акутна опструкција на дебелото црево (целосна или делумна механичка блокада на тенкото или дебелото црево), задушена хернија (јамка на цревата заробена толку цврсто во отворот на препоните или абдоминалниот ѕид што неговото снабдување со крв е задушено), волвулус (јамка на дебелото црево што се врти околу 30 вакутни и 180с мезентерична исхемија** (ненадеен згрутчување на крвта или артериска блокада што го прекинува протокот на крв во цревата, често се нарекува „срцев удар на цревата“) се временски критични хируршки итни случаи. Откако ќе се прекине снабдувањето со крв на сегмент од тенкото или дебелото црево, внатрешната обвивка (слузница) почнува да умира во рок од 2 до 4 часа, а целосна гангрена некроза на дебелото црево и перфорација се јавуваат во рок од 6 часа, исфрлајќи ги фекалните бактерии и млечната киселина во крвотокот и абдоминалната празнина.

Вашите непосредни обврски кога постои сомневање за задавена хернија, опструкција на дебелото црево, волвулус или интестинална исхемија се ** да ги прегледате препоните, папокот и старите хируршки лузни дали има некоја цврста, нежна, ненамалувачка испакнатост (давена хернија)**, никогаш немојте силно да не притискате, вжештувајте, вжештено“ болната хернија назад во абдоменот (која го турка мртвото, гангренозно црево во абдоминалната празнина), препознајте ја класичната тетрада на колична абдоминална болка, повторено повраќање (позелено/жолчно или темно кафеаво/фекално), абдоминална дистензија и неможност никогаш да не се оддава гас или столица (никогаш не дава гас или столица) клизма и веднаш повикајте итна медицинска помош.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш повикајте ги службите за итна медицинска помош: Јавете се на вашиот локален број за итни случаи (911 во САД и Канада, 112 низ Европската унија, 999 во Обединетото Кралство, 000 во Австралија) или проверете го нашиот именик на броеви за итни случаи ако некој има тешка абдоминална болка придружена со цврста, болна грутка во препоните или абдоменот што нема да се врати назад, болка која од грчеви бранови се префрлила во постојана, мачна болка, ** ненадејна стомачна болка од 10/10, непропорционална со тоа колку е мек стомакот (загадено, темен, темен или темен) повраќање**, ** стомак кој брзо се затега со тапан** или вртоглавица, конфузија, треска и забрзано срце.
2. Откријте ги и проверете ги препоните, папокот и хируршките лузни за заробена хернија: Многу пациенти (особено постарите возрасни и доенчиња) со опструкција на дебелото црево не сфаќаат дека мала јамка на цревата е штипната во ** ингвинална (препоните), бедрената коска (горната внатрешност на бутот (во бедрото или копчето).* Гледајте и чувствувајте нежно за секоја напната, нежна грутка.
3. НИКОГАШ не туркајте силно на болна, црвена, виолетова или долго заробена хернија: ако испакнатоста на хернијата стана исклучително нежна, тврда како камен, топла, црвена, виолетова или синкаво-црна или била заглавена повеќе од неколку часа со повраќање или треска, не обидувајте се да ја турнете назад внатре. Присилувањето на задавено, гангренозно јамка на дебелото црево назад во абдоменот („масовно намалување“) се крие мртво, перфорирачко црево во внатрешноста на перитонеалната празнина и е брзо фатално.
4. Не давајте строго ништо преку уста (НПО: нула вода, нула храна, нула орални апчиња): Кога цревата е механички блокирана, сè што е проголтано се собира над блокадата, го растегнува кревкиот ѕид на дебелото црево поблиску до пукање и предизвикува насилно повраќање со проектил и фатална фекулентна аспирација.
5. Строго забранете ги сите лаксативи, омекнувачи на столицата, клизма на флота и прокинетички лекови: Луѓето со акутна опструкција на дебелото црево често претпоставуваат дека едноставно имаат „лош запек“ бидејќи ништо не излегува. ** Земањето стимулативен лаксатив или администрирање на клизма против затворена механичка опструкција на дебелото црево или волвулус предизвикува насилни контракции кои дуваат дупка низ попреченото црево (стеркорална или исхемична перфорација).**
6. Позиција на страна (положба за опоравување) или со подигната глава и свиткани колена: Бидејќи ненадејното, масивно повраќање со проектил без напор е белег на опструкција на дебелото црево, чувајте го голем слив и поставете го настрана пациент со поспаност или повраќање, така што темната цревна течност не може да влезе во нивните бели дробови. Ако се будни и не се влечкаат активно, оставете ги да се одморат со крената глава за 30 степени и перница под свитканите колена за да се отстрани напнатоста од стегнатиот стомачен ѕид.

flowchart TD
    Start["Тешка абдоминална болка, повраќање, надуеност/дистензија, неспособност да се испуштаат гасови или грутка во препоните/стомакот"] --> CheckHernia{"1. Проверете ги препоните, браздата на бутовите, папокот и лузните: дали е присутна цврста, нежна, ненамалена грутка на хернија?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["НЕ туркајте црвена, виолетова, топла или агонизирачка хернија назад внатре: Јавете се на 911 / 112 / 999 за итна операција"]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. Проверете ја исхемијата / Црвените знамиња на волвулус: постојана болка, 10/10 болка вонпропорционална, зелена/фекална повраќање, стомак затегнат од барабанот или шок?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["Јавете се на службите за итни случаи (911 / 112 / 999) Веднаш: 6-часовен прозорец за зачувување на исхемичното црево"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["Веднаш транспортирајте до Одделот за итни случаи на болница за КТ скен и назогастрична декомпресија"]
    HerniaRule --> Protect["3. Строго ништо преку уста (без вода/храна), НИКОГАШ не давајте лаксативи или клизма, заштитете ги дишните патишта од страна ако повраќате"]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

Намалена наспроти затворена наспроти задушена хернија: Како да се направи разлика¶

абдоминален ѕид или хернија на препоните се јавува кога јамка од цревни или абдоминални маснотии штрчи низ слаба точка во мускулната фасција, најчесто во ингвиналниот канал (над препоните), феморалниот канал (веднаш под препоните, особено кај постарите жени, а особено кај постарите жени, горе. највисока стапка на давење до 30 до 40 проценти бидејќи феморалниот прстен е тесен и крут), папокот (папок) или стариот хируршки рез (инцизионална хернија).

Разбирањето на трите фази на прогресија на хернијата е важно бидејќи хернијата може да премине од безопасна во опасна по живот во едно попладне:

Опструкција на тенкото црево (SBO) наспроти опструкција на дебелото црево (LBO) и Volvulus¶

Кога цревната цевка е блокирана однатре, во нејзиниот ѕид или од надворешна компресија, проголтаниот воздух, плунка, желудочна киселина, жолчката и сок од панкреас (кои вообичаено вкупно 8 до 10 литри течност дневно кај здрав возрасен) не можат да поминат низводно. Наместо тоа, течноста и гасот се собираат над блокадата, растегнувајќи го цревата и предизвикувајќи ги класичните 4 кардинални знаци на опструкција на дебелото црево:

1. Колични (грчеви) абдоминална болка (која станува константна ако се развие гушење)
2. Повраќање (рано и обилно при високи блокади; доцна и со непријатен мирис при ниски блокади)
3. Абдоминална дистензија (надуеност и оток на тимпаничниот тапан)
4. Опстипација (целосна неспособност да помине столица или гас/гас)

Како да препознаете кога „едноставната опструкција“ се претворила во „гушено/исхемично дебело црев

Кај едноставна механичка опструкција на дебелото црево (една точка на блокада каде што крвните садови во мезентериумот се сè уште отворени), болничката декомпресија со назогастрична (НГ) цевка и интравенски течности често им овозможува на постхируршките адхезии да се одвртат без да се отвори абдоменот.

Меѓутоа, во Опструкција со затворена јамка (каде што сегмент од дебелото црево е притиснат затворен на двата краја истовремено, како што е внатре во прстенот на хернијата, под тесна лента за адхезија или во извиткан волвулус), заробената јамка не може да се декомпресира напред во ректумот или назад во желудникот. Притисокот во затворената јамка вртоглаво расте, притискајќи ги најпрво тенкоѕидните мезентерични вени (предизвикувајќи масивен крвав оток на ѕидот на цревата), а потоа отсекувајќи ги мезентеричните артерии (гушење).

Внимавајте на овие 5 клинички црвени знамиња кои сигнализираат дека едноставната опструкција преминала во задавено, умирачко црево:

1. Болката се префрла од интермитентни бранови на грчеви во ПОСТОЈНА, непопустлива агонија: Кај раната опструкција, болката доаѓа во 3-минутни перисталтички бранови со удобни интервали без болка помеѓу. Во моментот кога ѕидот на дебелото црево станува исхемичен или умира, болката станува континуирана, силна и никогаш не престанува меѓу брановите.
2. Развивање на перитонеални знаци (заштитување, ригидност, кашлица/болка во удирање): Стомакот се менува од мек и надуен до нежен и вкочанет кога нежно се допира, кашла или се нагризува (перитонитис).
3. Системски SIRS и знаци на сепса: Необјаснета тахикардија во мирување (срцева фреквенција постојано >100 до 110 отчукувања во минута), нова треска (>38,0 C / 100,4 F), забрзано дишење или намалување на крвниот притисок.
4. Хематохезија (крвава, тегет или „желе од рибизла“ столици): Кога внатрешната лигавица на цревата ќе се излее поради исхемија, пациентот може да помине темноцрвена, кафеава или крвава слуз од ректумот.
5. Болнички лабораториски аларми: Зголемен крвен серумски лактат (>2,0 mmol/L), метаболна ацидоза (низок бикарбонат/базен дефицит) и значително покачен број на бели крвни клетки (>15.000 до 20.000/mm3).

Две критични цревни итни случаи кои не треба да се пропуштат: акутна мезентерична исхемија и педијатриска интусусцепција¶

1. Акутна мезентерична исхемија („Срцев удар на дебелото црево“ кај возрасни)¶

Кај акутна мезентерична исхемија, воопшто нема физичка хернија или блокада на лузна. Наместо тоа, протокот на крв низ Супериорната мезентерична артерија (SMA) (единечната џиновска артерија што го снабдува целото тенко црево и десната половина на дебелото црево) наеднаш се прекинува поради:

• Артериска емболија (50% од случаите): Згрутчување на крвта директно од левата преткомора на срцето кај пациент со атријална фибрилација (неправилно чукање на срцето), неодамна срцев удар, или болест на срцевите залистоци.
• Артериска тромбоза (25% од случаите): Ненадејно згрутчување на холестеролната плоча на потеклото на горната мезентерична артерија кај пациент со периферна васкуларна болест (кој често имал месеци "цревна ангина": досадна болка во стомакот 30 минути по јадење секој оброк и страв од јадење).
• Не-оклузивна мезентерична исхемија (NOMI, 20%) или мезентерична венска тромбоза (5%): Тешка вазоконстрикција при употреба на шок/вазопресор или употреба на кокаин, или згрутчување на крвта во мезентеричните вени кај пациенти со нарушувања на коагулацијата или цироза.

Класичен белег на акутната мезентерична исхемија: „Болка надвор од пропорцијата со физичкиот преглед“

За време на критичните првите 2 до 6 часа (кога итното земање ендоваскуларно згрутчување или операцијата за бајпас сè уште може да го спаси целото тенко црево на пациентот), пациентот вреска или се грче со ненадејна, катастрофална централна абдоминална болка 10/10, силно празнење на стомакот (повраќање или повраќање и нега на лекар). стомак, **стомакот се чувствува целосно мек и едвај нежен . Зошто? Бидејќи исхемијата започнува на внатрешната мукозна обвивка на цревата, која само предизвикува длабока висцерална болка нерви без да го иритира надворешниот париетален перитонеум. До моментот кога стомакот станува тврд и крут (перитонитис), целото тенко црево веќе станало црно и гангрено, носејќи ** спка на смртност од 60 до 80 проценти **. **Доколку постар возрасен или некој со атријална фибрилација или васкуларна болест развие ненадејна, мачна болка во стомакот со мек стомак, веднаш јавете се на 911 / 112 / 999 и побарајте лекари од итната помош да проверат КТнгиограм (CTA) на мезентеричните артерии.

2. Педијатриска интусусцепција и неонатален волвулус во средното црево (кај бебиња и мали деца)¶

Кај доенчињата и малите деца, две уникатни хируршки итни случаи на дебелото црево бараат инстант препознавање:

• ** Инвагинација (највисока возраст од 3 месеци до 3 години, причина број 1 за опструкција на дебелото црево кај бебиња/мали деца):** Еден сегмент од цревата (обично илеумот) телескопира во соседниот сегмент (дебелото црево) како склопувачка шпионска чаша, што го задушува неговото снабдување со крв.
• Како да го забележите: Здраво бебе одеднаш вреска во 15-20-минутни бранови на мачна колична болка, привлекувајќи ги двете колена до градите** и стануваат бледи, потоа престанува да плаче и станува чудно летаргично, флопирано или бледо пред да удри во следните 30 минути За неколку часа, повраќањето станува зелено, може да почувствувате ** грутка во облик на колбас** во десниот абдомен, а бебето минува "црвена столица од желе од рибизла" (темноцрвена крв измешана со исцедена слуз, доцен знак за исхемија на дебелото црево). Кога ќе бидат фатени рано на одделот за итни случаи, радиолозите можат нежно да го турнат телескопираното црево назад на своето место во 85 проценти од случаите користејќи едноставна воздух водена со ултразвук или хидростатска солена клизма без никаква операција.
• Неонатална малротација со волвулус на средното црево (новороденчиња и доенчиња под 1 година):
• Златното правило на педијатријата: светло зелена (жолчка) повраќање кај новороденче или новороденче е хируршка итна помош додека не се докаже спротивното. Ако бебе под 1 година плука или повраќа светло зелена или темно тревозелена течност (не бледо жолто мајчино млеко/формули), целото нивно тенко црево може да има заматено тенко црево* околу волвулус**), кој може да го уништи целото тенко црево на бебето во рок од 3 до 6 часа. Одете директно до најблискиот оддел за итни случаи за педијатри или веднаш јавете се на 911 / 112 / 999.

Чекор-по-чекор предхоспитална прва помош и болничка декомпресија¶

Чекор 1: Безбедно позиционирање и заштита на дишните патишта од фекулентно повраќање¶

1. Дајте го пациентот строго NPO (нула вода, нула мраз чипс, нула орални лекови): Дури и 30 милилитри (1 унца) вода може да предизвика ненадеен гејзер од темно кафеава цревна течност со непријатен мирис кај пациент со надуен стомак.
2. Позиција за спречување на аспирација:
3. Пациентите со висококвалитетна опструкција на дебелото црево може да повраќаат 1 до 2 литри стагнантна интестинална течност во еден млаз без напор без предупредување за обична гадење.
4. Ако пациентот е поспан, изнемоштен, постар или активно има гадење, држете го да лежи на левата страна (положба за опоравување) со голем слив веднаш под брадата.
5. Ако пациентот е буден и внимателен со тешка абдоминална дистензија (како што е сигмоиден волвулус), седењето под 30 до 45 степени полуисправен агол со перници што ги потпираат свитканите колена го намалува притисокот нагоре врз дијафрагмата (го олеснува дишењето) додека го одржува желудникот повисоко од хранопроводникот.
6. Нега на затворена хернија при транспорт:
7. Пациентот нека легне рамно со благо свиткани колкови и колена (и ако има затворена хернија на препоните што не сè уште е жешка, виолетова или мачна, тивко потпирајќи се на грб со благо потпрени колкови на перница, ја намалува гравитацијата од прстенот на хернијата, понекогаш дозволувајќи рана затворена грбна хернија за време на брзата помош).
8. Никогаш не притискајте силно и не обидувајте се сами со рачна манипулација.

Чекор 2: Што се случува во одделот за итни случаи¶

1. Итна интравенска реанимација и корекција на електролити: Проширено опструирано дебело црево зафаќа 3 до 6 литри вода, натриум, калиум, хлорид и бикарбонати во цревниот лумен и ѕидот на дебелото црево, додека повтореното повраќање предизвикува тешка klzzwxh:0097 **млечна маболна ацидоза** штом ќе започне исхемијата). Тимовите за итни случаи веднаш поставуваат две IV линии со големи отвори и внесуваат изотонични кристалоиди со насочена замена на калиум и магнезиум.
2. Декомпресија на назогастрична (НГ) цевка: Медицинските сестри и лекарите нежно минуваат низ носот во стомакот мека флексибилна Салем симпна назогастрична цевка и ја поврзуваат со ниско интермитентно вшмукување на ѕидот. Во рок од 60 секунди, НГ цевката испушта 500 до 2.000 милилитри заробен гас и темна жолчка течност од желудникот, драматично олеснувајќи го повраќањето, олеснувајќи ја болката во истегнување на стомакот и спречувајќи фатална аспирација за време на КТ скенирање или индукција на анестезија.
3. КТМ со контраст и дефинитивна интервенција:
4. КТ Абдомен/Карлица со IV контраст (и CTA ако постои сомневање за мезентерична исхемија): Го означува точниот милиметар од „зоната на транзиција“ каде што проширеното црево се среќава со колабираното црево и детектира пресврти во затворена јамка, знаци на мезентеричен вител и слаба перфузија на крв во ѕидот на дебелото црево.
5. Ендоскопска деторзија за сигмоиден волвулус: ако пациентот има некомплициран сигмоиден волвулус без гангрена или перфорација, гастроентеролог или хирург може да внесе флексибилен сигмоидоскоп во ректумот во собата за итни случаи, развиткувајќи ја згрчената и згрчена гасна маса на трасата на сигмозата. столче во рок од неколку минути, по што подоцна ќе следи операција за да се намали или отстрани вишокот на јамка за никогаш повеќе да не се извртува.
6. Итна лапаротомија или лапароскопија: ако е присутна загушена хернија, цекален волвулус, ** опструкција на тенкото црево со затворена јамка** или акутна мезентерична исхемија, хирурзите го носат пациентот директно во операционата сала во златниот 6-часовен прозор за одмор и проток на крв за да се ослободи од дебелото црево. зачувајте го одржливото црево пред да стане неопходна ресекција на дебелото црево или кеса за остомија.

Механичка опструкција на дебелото црево наспроти паралитичен илеус и синдром Огилви (псевдо-опструкција)¶

Не секој пациент со надуен, надуен стомак и отсутни движења на дебелото црево има физички штипкање или извртување во цревата. Во болницата, лекарите и хирурзите за итни случаи прават разлика помеѓу Механичка опструкција на дебелото црево (физичка пречка која бара декомпресија или операција) и Функционален / Адинамичен илеус (каде што цревната цевка е широко отворена, но мазниот мускулен ѕид привремено ги изгубил своите електрични перисталтички контракции):

Специјални пациенти со изменета анатомија: блокади на остомија и пост-баријатрични (Roux-en-Y) внатрешни хернии¶

Две групи на пациенти кои брзо растат доживуваат уникатни, високоризични форми на акутна опструкција на дебелото црево за кои е потребна специјализирана свест:

1. Луѓе кои живеат со илеостомија или колостомија („Блокада на стома“)¶

За лице со илеостома (тенкото црево доведено до абдоминалниот ѕид) или колостомија, механичката блокада (често предизвикана од влакнести јадења како пуканки, печурки, целер, суров кокос, јаткасти плодови или сушено овошје оток на фасцијалниот излез од страна на медицинскиот прстен ***) е итен случај:

• Предупредувачки знаци на акутна блокада на стома:
• Ненадејно запирање на излезот на стома за повеќе од 4 до 6 часа (особено при илеостома, која вообичаено ја исцедува течната столица континуирано во текот на денот), ИЛИ ненадеен наплив на воден спреј со непријатен мирис проследен со целосно исклучување.
• Бранови на силни грчеви болки во стомакот, прогресивна надуеност на стомакот, гадење и повраќање.
• Изгледот на стомата се менува: Здравата розова, влажна стома брзо отекува (сече во пластичната фланша на обландата на торбичката за стома) или станува бледа, темно виолетова, темно бургундска или црна (што укажува на стома исхемија или задавена парастомална хернија).
• Итна прва помош за отечена или блокирана стома:
• Доколку стомата станува бледа, виолетова, темна или црна или ако има тврда болна грутка до стомата: Јавете се на 911 / 112 / 999 или веднаш одете во одделот за итни случаи.
• Веднаш отстранете ја и заменете ја тесната фланша од нафора за остомија: Како што попречената стома отекува како балон, крутиот претходно исечен пластичен прстен на тековната кеса за остомија делува како обвивка и ја задавува стомата однадвор. Отстранете го системот за торбичка и или исечете го отворот на свежата обланда 3 до 5 милиметри (⅛ до ¼ инчи) поширок околу отечената стома или покријте ја лабаво додека не стигнете до болницата.
• Никогаш не земајте лаксативи и никогаш не ставајте прсти или тврди туби во стомата дома; во одделот за итни случаи, хирурзите нежно пропуштаат мек подмачкан Фоли катетер во стомата за безбедно да ги наводнуваат блокадите со храна.

2. Пациенти со претходна гастрична бајпас хирургија (Внатрешна хернија Roux-en-Y)¶

Секој што некогаш бил подложен на Roux-en-Y операција на гастричен бајпас (за губење на тежината или рефлукс), дури и пред 5, 10 или 20 години, е во доживотен ризик за Внатрешна мезентерична хернија (петерсен дефект или јејунојејуностомија мезентерична дефект):

• Зошто внатрешните хернии со бајпас на желудникот се толку предавнички:
• Кога јамка од тенкото црево ќе се лизне низ внатрешен хируршки прозорец во внатрешноста на абдоменот и ќе се искриви, тоа создава давнечка опструкција со затворена јамка на билиопанкреасниот екстремитет или Рукс екстремитет.
• Бидејќи малата гастрична торбичка на пациентот е одвоена од остатокот од неговиот стомак и дуоденум, пациент со задушена внатрешна хернија често има тешка болка во средината на стомакот или грбот со СУВИ НИШЕЊА (се тегне без да може да повраќа) и надворешна абдоминална надуеност.
• Стандардните рендгенски снимки на абдоменот се сосема нормални, па дури и стандардните КТ скенови може да го пропуштат суптилниот „знак за мезентеричен вител“ освен ако не ги прочита баријатриски хирург. Секој пациент со гастричен бајпас кој развива ненадејни, тешки грчеви или постојана болка во горниот/средината на абдоменот мора веднаш да оди на одделот за итни случаи и експлицитно да му каже на лекарот за тријажа: „Имам анатомија на желудникот Roux-en-Y; ве молам проценете ме за внатрешна хернија.“

Најчесто поставувани прашања¶

Проверени извори¶

• Светско здружение за итна хирургија (WSES): Болоњски упатства за дијагноза и управување со адхезивна опструкција на тенкото црево (ASBO), WSES Упатства за итна поправка на комплицирани хернии на абдоминален ѕид и WSES Упатства за IschMeente.
• Американско здружение на хирурзи на дебелото црево и ректумот (ASCRS, САД): Упатства за клиничка пракса за управување со волвулус на дебелото црево и акутна опструкција на дебелото црево.
• Источна асоцијација за хирургија на траума (ИСТОК, Соединетите Американски Држави): Практикувајте упатства за управување за евалуација и управување со опструкција на тенкото црево.
• Национален институт за извонредност за здравје и нега (NICE) и Кралскиот колеџ за хирурзи (Обединето Кралство): Итна општа хирургија: акутна опструкција на дебелото црево и патеки за задушена хернија.
• Американска академија за педијатрија (ААП): Препознавање и управување со итни случаи на жолчен повраќање, малротација со волвулус на средното црево и интусусцепција кај доенчиња и деца.

Поврзани водичи¶

• Акутен апендицитис, пукнат слепото црево и перитонитис црвени знамиња
• Нега на абдоминална евисцерација и отворена стомачна рана
• Препознавање на сепса и септичен шок и итна прва помош
• Шок прва помош и позиционирање циркулаторен колапс
• Извртување на тестисите, торзија на јајниците и акутна карлична болка
• Броеви за итни случаи по земја