Тешка болка во бубрежни камења наспроти попречен инфициран бубрег (Urosepsis)¶

Некомплицираниот напад на бубрежни камења (акутна бубрежна колика) е познат по тоа што предизвикува некои од најинтензивните, мачни болки што човекот може да ги доживее, но некомплициран камен под 5 милиметри (0,2 инчи) на крајот ќе помине сам по себе во 80 до 90 проценти од случаите. Меѓутоа, точниот момент кога каменот во бубрег ќе ја зароби инфицираната урина зад себе во бубрежната карлица (опструктивен пиелонефритис/пионефроза), клиничката ситуација се менува од болен амбулантски камен во животно-загрозувачка уролошка хируршка итна помош. Бидејќи опструираниот бубрег продолжува да ја филтрира крвта при висок притисок, бактериите и ендотоксините заробени над каменот се принудени директно преку бубрежните папили во бубрежните вени (пиеловенски повратен проток), предизвикувајќи фулминантна уросепса, септичен шок, и смрт во рок од 6 до 24 часа освен ако веднаш не се изврши итна хируршка дренажа (уретерален JJ стент или перкутана нефростомска цевка).

Вашите непосредни обврски кога ќе се појават силни болки во зглобовите, грбот или препоните се веднаш да се провери за klzzwxh:0008) **целосно исклучување на уринарниот систем (анурија или само еден фунионален бубрег), потврдете касекој пациент на возраст над 50 до 60 години дека ненадејната болка во рамото не е руптура на абдоминална аортна аневризма (ААА), избегнувајте галони вода со активна болка (која ја балони блокира капсулата на бубрегот и ја влошува болката и повраќањето) и веднаш повикајте брза медицинска помош доколку се присутни црвени знамиња.

Направете го ова сега¶

1. Веднаш јавете се на итна медицинска помош ако каменот во бубрег е придружен со ТРЕСКА, морници или ШОК („Инфициран блокиран бубрег“): Јавете се на вашиот локален број за итни случаи (911 во САД и Канада, 112 низ Европската унија, 999 во Обединетото Кралство, 000 во Австралија) или проверете го нашиот именик на броеви за итни случаи ако некој со силна болка во зглобовите, грбот или препоните развие треска (38,0 степени Целзиусови / 100,4 степени Целзиусови или повисока) или ненормално ниска телесна температура (<36,0 C / 96,8 F), неконтролирано треперење треска (ригорозност), зашеметеност, вртоглавица ** при вртоглавица летаргија** или целосна неспособност за мокрење. Оралните антибиотици сами по себе не можат да излечат гној заробен зад камен; бубрегот мора хируршки да се исцеди во болница во рок од неколку часа.
2. Веднаш одете во одделот за итни случаи ако лицето има само ЕДЕН функционален бубрег (или трансплантација на бубрег) или е бремена: Ако камен го блокира уретерот на осамен бубрег или трансплантиран бубрег, лицето има нула резервен бубрег и веднаш влегува во анурична акутна бубрежна повреда и хиперкалемија опасна по живот.
3. ** Исклучете ја пукната абдоминална аортна аневризма (ААА) кај секој над 50 години:** Кај возрасни над 50 години (особено мажи, пушачи или луѓе со висок крвен притисок) кои никогаш претходно немале камен во бубрег, кинење или истекување аневризма на абдоминална аорта Ретроперитонеалното крварење ги притиска точно истите нерви како каменот во левиот или десниот бубрег, предизвикувајќи идентична ненадејна болка од крилото до препоните, па дури и микроскопска крв во урината. Секогаш третирајте го „каменот во бубрег за прв пат над 50 години“ како потенцијален итен случај на аортата што бара итен КТ скен или ултразвук од одделот за итни случаи.
4. ** НЕ насилувајте масивни количества вода за време на акутен спазам на бубрежна колика:** Распространет мит им кажува на луѓето да пијат литри вода за време на акутен напад на камен во бубрегот за да го „исфрлат каменот“. За време на активна уретрална опструкција, ** пиењето големи количини вода го зголемува производството на урина над заглавениот камен, надувувајќи ја бубрежната капсула како тесен балон (хидронефроза), го зголемува притисокот во бубрежната карлица, предизвикува сериозно повраќање и ризикува руптура на бубрежната чашка (бубрежна руптура)**. Пијте мали количества вода само ако сте жедни и немате мачнини.
5. Нанесете утешна локална топлина (топла бања, туш или грејна подлога) на рамото ако НЕ постои треска: За разлика од апендицитисот (каде што топлината е забранета), рандомизираните клинички испитувања покажуваат дека ставањето **топла грејна подлога или топло ќебе (од 40 до 42 степени Целзиусови / 10.6 степени Целзиусови директно пониски * степени) грб/страна го релаксира грчењето на мазните мускули на уретер и значително ја намалува акутната бубрежна колика болка и гадење за време на транспортот.
6. ** Процедете ја целата урина преку цедилка за ситна мрежа, филтер за кафе или газа ако се справите со потврден некомплициран камен:** фаќањето на излеаниот камен (кој може да изгледа како ситно назабено кафеаво, жолто или кафеаво зрно песок или чакал) им овозможува на уролозите да го анализираат неговиот хемиски состав, калциум струвит или цистин) и спречуваат идни камења.

flowchart TD
    Start["Ненадејна, агонизирачка болка во грбот/костовертебралниот агол што зрачи од страна до препоните, тестисите или лабијата"] --> CheckSepsis{"1. Проверете го попречениот инфициран бубрег (уросепсис) Црвени знамиња: треска (>=38,0 C), треска/ригорозност, заматена нечиста урина, конфузија или шок?"}
    CheckSepsis -->|Yes| CallEMS["Веднаш повикајте ги службите за итни случаи (911 / 112 / 999): Потребна е критична уролошка декомпресија"]
    CheckSepsis -->|No Fever/Chills| CheckAAA{"2. Дали пациентот има над 50 години со „камен за прв пат“, позната аневризма на аортата, вртоглавица или синкопа?"}
    CheckAAA -->|Yes| CallEMS_AAA["Веднаш повикајте ги службите за итни случаи: исклучете ја руптурирана аневризма на абдоминална аорта (ААА)"]
    CheckAAA -->|No| CheckRenal{"3. Проверете бубрези и повраќање Црвени знамиња: осамен/трансплант бубрег, бременост, нула урина или нерешливо повраќање?"}
    CheckRenal -->|Yes| UrgentED["Веднаш транспортирајте до Одделот за итни случаи на болница за IV аналгезија, антиеметици и слики"]
    CheckRenal -->|No Red Flags| EvalED["Наредете навремена медицинска евалуација (КТ без контраст / ултразвук) и истегнување на урината"]
    CallEMS --> FirstAid["4. Нанесете топло пакување на рабовите (ако нема треска), НЕ присилувајте ја водата за време на акутен спазам, поставете удобно"]
    UrgentED --> FirstAid

Некомплицирана бубрежна колика наспроти опструиран инфициран бубрег (пионефроза и уросепса)¶

Зошто каменот во бубрег без инфекција е безбедно управуван со контрола на болката и набљудување, додека каменот во бубрегот со инфекција на уринарниот тракт е еден од најсмртоносните итни случаи во болничката медицина?

Кај некомплициран бубрежен камен (ренална колика), стерилната урина се враќа зад каменот внатре во уретерот и бубрежната карлица (хидронефроза). Додека истегнувањето на фиброзната бубрежна капсула и спазмот на уретерот предизвикуваат мачна болка 10/10, самата урина е стерилна.

Во попречен инфициран бубрег (опструктивен пиелонефритис или пионефроза), бактериите (како што се Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas или Enterococcus) се заробени во затворениот собирен систем под притисок над каменот. Опструираниот бубрег во суштина станува затворен апсцес под висок притисок на артериска филтрација:

1. Зошто антибиотиците сами по себе НЕ МОЖАТ да допрат или излечат опструиран инфициран бубрег: Прво, бидејќи гломеруларната филтрација престанува во целосно опструиран бубрег, интравенските или оралните антибиотици не можат да се филтрираат во застојаната урина над каменот. Второ, високиот интрапелвичен притисок (над 30 до 40 mmHg) отвора микроскопски солзи на врвовите на бубрежните чашки (пиеловенски и пиелолимфатичен повратен проток), инјектирајќи живи бактерии и бактериски ендотоксин директно во системскиот крвоток со секое отчукување на срцето.
2. Колку брзо убива уросепсата без дренажа: без итна механичка декомпресија на бубрегот (ретроградно уретерално стентирање во операционата сала или поставување перкутана нефростомска цевка низ задниот дел со интервентна радиологија), смртноста од опструктивна уросепса надминува **20% до 4 депресирање и депресирање над 0 часа тројно го зголемуваат ризикот од септичен шок и смрт.

Анатомија на напад на бубрежни камења: Како локацијата на болката го следи патувањето на каменот низ уретерот¶

Каменот во бубрегот не боли додека седи тивко во широката бубрежна чашка на бубрегот (освен ако не е масивен инфективен камен од стагрон). Болката експлодира во моментот кога каменот ќе падне во тесниот, мускулест уретер (кој е само 2 до 4 милиметри широк) и се заглавува на една од трите анатомски точки на задушување (стеснување) на уринарниот тракт. Како што каменот се движи надолу кон мочниот меур, локацијата на болката се поместува предвидливо по илиоингвиналните и генитофеморалните нерви (T11 до L2):

Точка на задушување 1: Уретеропелвичен спој (UPJ, каде бубрежната инка се среќава со врвот на уретерот)¶

• Каде што го чувствувате: Ненадејна, длабока болка како нож, висока во костовертебралниот агол (CVA), аголот во облик на V на грбот каде долниот 12-ти ребро се среќава со 'рбетот.
• Поврзани симптоми: Бидејќи бубрежната капсула ги дели автономните нервни влакна на целијачна ганглион со желудникот, високата UPJ опструкција предизвикува непосредна, интензивна гадење и повторено повраќање што често имитира напад на жолчното кесе, панкреатитисили стомачен грип.

Точка на задушување 2: Премин на илијачните крвни садови (средината на уретерот на карличниот раб)¶

• Каде ја чувствувате: Болката зрачи напред и надолу од крилото околу страната на половината во десниот или левиот долен абдоминален квадрант и надолу во наборот на препоните.
• Дијагностичка замка: Кога каменот ќе паузира во десната средина на уретерот над псоас мускулот, тој тесно имитира акутен апендицитис (на десната страна) или акутен дивертикулитис (на левата страна). Сепак, забележи како се однесува пациентот:
• Пациент со перитонитис од апендицитис лежи замрзнат и неподвижен на креветот бидејќи секое движење го повредува перитонеумот.
• Пациент со бубрежна колика се превиткува, чекори низ ходникот, се извртува на подот и постојано ја менува положбата залудно обидувајќи се да најде агол што го ублажува внатрешниот уретерален спазам ("знак за темпо").

Точка на задушување 3: Уретеровезикален спој (UVJ, каде што дното на уретерот влегува во ѕидот на мочниот меур)¶

• Најтесната врата во уринарниот тракт (широка само 1 до 2 милиметри): Над 60 до 70 проценти од камењата пронајдени на КТ скеновите на одделот за итни случаи се заглавени токму овде кај UVJ, само милиметри пред да паднат во мочниот меур.
• Каде што го чувствувате: Бидејќи дното на уретерот ги дели генитофеморалните и пудендалните нерви (L1, L2, S2-S4) со надворешните гениталии и основата на мочниот меур (тригона), камен заглавен на UVJ предизвикува:
• ** Остра болка што зрачи директно во ипсилатералниот тестис и скротумот кај мажите, или во големите усни и вулвата кај жените ** (која бара внимателна разлика од торзија на тестисите или торзија на јајниците; кај бубрежниот камен, самиот тестис се чувствува нормално и не е отечен кога нежно се допира, додека при торзија на тестисот тестисот седи високо, отечен и исклучително нежен).
• Интензивни иритативни симптоми на мочниот меур: Ненадејно итно чувство дека треба да уринирате на секои 3 минути (уринарна итност и фреквенција), болка со печење на врвот на уретрата (дизурија) и пуштање неколку капки розова, црвена или чајна крвава урина, дури и кога нема инфекција, хематурија.
• Моментот на олеснување: Штом каменот конечно ќе се пробие низ UVJ во пространиот мочен меур, агонистичката болка од 10/10 рабовите и препоните ** исчезнува речиси веднаш**. Подоцна поминување на каменот од мочниот меур низ пошироката уретра (која е широка од 6 до 8 милиметри) обично предизвикува само кратко стегање од 2 секунди или суптилно ѕвонење во тоалетната школка.

Големината на каменот и веројатноста за природен премин: Кои камења поминуваат, а кои заглавуваат?¶

Кога лекарите за итни случаи вршат неконтрастна КТ скен на абдомен и карлица (CT KUB) или бубрежен ултразвук, единственото најважно мерење (претпоставувајќи дека нема инфекција или осамен бубрег) е попречниот дијаметар на каменот во милиметри:

Зошто НСАИЛ ги надминуваат опиоидите за стерилна болка во бубрежни камења (и кога НСАИЛ се строго забранети)¶

Ако сте во одделот за итни случаи или веќе сте биле евалуирани од лекар кој потврдил некомплициран, стерилен камен во бубрегот со нормална бубрежна функција (нормален серумски креатинин), неверојатно е корисно да се разбере како делуваат средствата за намалување на болката на уретерот:

1. Зошто нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) се насочени кон основната причина за реналната колика¶

Кога каменот го блокира уретерот, зголемениот притисок во бубрегот ја стимулира локалната синтеза на Простагландин Е2 (PGE2) и простациклин. Простагландин Е2 прави две работи кои предизвикуваат агонизирачка ренална колика:

1. Ги проширува аферентните артериоли кои влегуваат во бубрежните гломерули, го зголемува притисокот на филтрацијата на урината директно во веќе блокираниот, отечен бубрег.
2. Тоа предизвикува насилни, болни спазми на мазни мускули на ѕидот на уретерот околу каменот и го зголемува локалниот оток на ѕидот на уретрата (едем).

НСАИЛ (како што се болнички интравенски ** кеторолак [Торадол]** или ректален/орален диклофенак, ибупрофен или напроксен) директно ја блокираат синтезата на простагландин (инхибиција на циклооксигеназа). Со исклучување на Простагландин Е2, НСАИЛ истовремено го намалуваат притисокот во отечената бубрежна капсула, ги релаксираат грчевите на мускулите на уретер, го намалуваат отокот околу каменот и обезбедуваат супериорно или подеднакво олеснување на болката во споредба со интравенозниот морфин без да предизвикаат повраќање или поспаност предизвикана од опиоиди.

2. Кога НСАИЛ СЕ СТРОГО ЗАБРАНЕТ кај пациент со камења во бубрезите¶

Бидејќи НСАИЛ го намалуваат протокот на крв во филтрите на опструираниот бубрег, никогаш не земајте ибупрофен, напроксен, кеторолак или диклофенак доколку се применува некоја од следниве состојби:

• Сè уште НЕ сте направиле болнички тестови на крвта или историја што ја потврдува нормалната бубрежна функција или имате акутна бубрежна повреда (покачен креатинин) или хронична бубрежна болест (ХББ Фаза 3, 4 или 5).
• Имате само ЕДЕН функционален бубрег (осамен бубрег) или трансплантација на бубрег: Земањето НСАИЛ кога вашиот единствен бубрег е блокиран од камен го исклучува неговото преостаната аферентна артериоларна крв и предизвикува непосредна акутна бубрежна инсуфициенција.
• Вие сте бремени (НСАИЛ може да му наштетат на развојот на феталниот бубрег и предвремено да го затворат феталниот дуктус артериозус).
• Имате активна болест на пептичен улкус, гастроинтестинално крварењеили тешка дехидрација/уросепса.
• Во сите тие случаи, болничките лекари користат интравенски ацетаминофен (парацетамол) и титрирани интравенски опиоиди (или ултразвучно водени нервни блокови на erector spinae/интравенски протоколи на лидокаин) наместо НСАИЛ.

Чекор-по-чекор предхоспитална нега и долготрајна превенција на камења¶

Чекор 1: Безбедно управување со домот и транспортот за време на акутна епизода¶

1. Веднаш проверете ја температурата со термометар: Пред да лекувате сомнителен камен во бубрегот дома, измерете ја температурата на телото. Ако температурата е 38,0 степени Целзиусови (100,4 степени Целзиусови) или повисока (или под 36,0 C / 96,8 F), или ако лицето има тресење, **престанете ја сета домашна нега и одете директно во одделот за итни случаи или јавете се на 911 / 112 / 999 **.
2. Нанесете активна надворешна топлина на крилото и долниот дел на грбот: ставете топла грејна рампа, шише со топла вода завиткано во крпа или топло хемиско топлотно пакување на 40 до 42 степени Целзиусови (104 до 107,6 степени Целзиусови) над болното крило и долниот дел на грбот за време на транспортот.
3. Избегнувајте присилна хидратација за време на акутниот врв на болката: додека чекате да се смири бранот на болка или додека патувате во собата за итни случаи, не џвакајте чаши вода. Откако ќе се контролира акутниот спазам на колика и ќе се реши гадењето, продолжете со нормален, постојан внес на течности (2,0 до 2,5 литри дневно) за да помогнете да се пренесе каменот надолу.
4. Собирајте ја и исцедете ја секоја капка урина: Уринирајте во чиста пластична писоар, чаша или капа и истурете ја низ цедилка за медицински камен или филтер за кафе од бела хартија. Откако ќе се фатите тврд камен кристал, оставете го да се исуши на воздух во чисто шише со таблети (никогаш не го завиткувајте во влажна тоалетна хартија, која се раствора или се лепи за кристалот) и однесете го кај вашиот лекар за ** инфрацрвена спектроскопија со трансформација на Фурие (FTIR) или анализа на камења со дифракција на Х-зраци**.

Чекор 2: Диететски чекори засновани на докази за спречување на втор камен во бубрегот¶

Без превентивни промени, 50 проценти од оние кои првпат создаваат бубрежни камења ќе страдаат од друг камен во рок од 5 до 10 години:

• Пијте доволно вода за да создадете најмалку 2,5 литри (85 течни унци) бледо жолта урина на секои 24 часа: Оваа единствена навика го намалува повторувањето на камењата на половина кај сите видови камења.
• Додадете природен цитрат (вистински сок од лимон или лимета) во вашата дневна вода: Цитратот во урината се врзува за уринарниот калциум и природно го блокира лепењето на кристалите на калциум оксалат и калциум фосфат.
• ** НЕ ограничувајте го калциумот во исхраната (јадете обични млечни производи/калциум СО оброците), но намалете ја високата содржина на натриум (сол):** Парадоксално, диетата со ниска содржина на калциум зголемува бубрежни камења со калциум оксалат бидејќи калциумот во исхраната во цревата се врзува за оксалат од храната чај) така што остава во столицата наместо да се апсорбира во урината. Високо диететски натриум (сол) ги принудува бубрезите да го исфрлат вишокот калциум во урината (хиперкалциурија).

Разбирање на 4-те хемиски типови на бубрежни камења и специјални итни случаи¶

Кога каменот во бубрегот е фатен во цедилка или отстранет за време на уретероскопија, лабораториската анализа идентификува која од четирите главни минерални фамилии го предизвикала каменот, секоја од нив носи различни итни фактори:

Камења во бубрегот за време на бременост и кај пациенти со вграден уретерален стент¶

1. Бубрежна колика за време на бременост (Заштита на мајката и фетусот)¶

Приближно 1 од 200 до 1.500 бремени пациенти развива акутен бубрежен камен, најчесто за време на второто и третото тромесечје (кога прогестеронот ги релаксира мазните мускули на уретрата, а зголемената матка ги компресира уретерите, особено на десната страна).

• Зошто бремените пациенти со ренална колика бараат итна евалуација во болница:
• Нетретираната тешка бубрежна колика и опструктивен пиелонефритис во бременоста може да предизвикаат предвремено породување и предвремено породување, уросепса кај мајката и хипертензија слична на прееклампсија.
• Дијагностичко снимање без зрачење: Ургентните одделенија никогаш не користат стандардни КТ скенови како прв тест во бременоста; наместо тоа, тие користат Ултразвук на бубрегот и карлицата (мерење на уретрални млазови и разликување на физиолошката хидронефроза на бременост од камен) проследено ако е потребно со неконтрастна магнетна резонанца урографија (MRU) или протоколи со ултра ниски дози.
• Безбедност на лековите: НСАИЛ (ибупрофен, кеторолак, напроксен) се строго контраиндицирани во бременост. Болката се контролира безбедно со интравенски ацетаминофен и титрирани опиоиди, а ако се појави треска, уросепсија или рефрактерна болка, уролозите ставаат привремен привремен на секои 4* интернални недели бидејќи бременоста ја забрзува енкрустацијата на калциум на стентови) до по породувањето.

2. Итна помош за пациенти кои веќе имаат вграден уретерален стент („ЏЏ Стент“)¶

Ако пациентот неодамна имал двоен-J (JJ) уретерален стент поставен во уретерот од уролог (за да се заобиколи камен или да заздрави по ласерска литотрипсија), разјаснете што е нормално наспроти итен случај:

• Очекувани нормални симптоми на стент: Блага розова или црвеникава урина после одење, болка во рамото конкретно при мокрење (предизвикана од притисокот на мочниот меур кој рефлуксира на шупливата цевка на стентот) и блага итност/фреквенција на мочниот меур на долниот калем на стентот (третирана со пропишаниот тамсуленабуцинин).
• Итни случаи со стент со црвено знаме за кои е потребна итна посета на одделот за итни случаи:
• Нова треска (>=38,0 C / 100,4 F) или треска (сигнализира дека стентот е обложен или затнат со биофилм и гној).
• Враќање на постојана, тешка 10/10 болка во рабовите која не престанува по мокрењето (сигнализира дека стентот мигрирал од положбата или е затнат со згрутчување на крвта или фрагмент од камен).
• ** Густа, темноцрвена урина која содржи големи згрутчувања на крвта** или неможност за мокрење (акутна уринарна ретенција).
• Васината врвка на стентот се поместува или се влече: Некои привремени стентови имаат тенка најлонска врвка за врзување што излегува од уретрата за лесно отстранување во канцеларијата; Никогаш не влечете стент низ себе освен ако вашиот уролог не ви наложи експлицитно да го отстраните во предвиденото време.

Најчесто поставувани прашања¶

Проверени извори¶

• Европска асоцијација за урологија (EAU): Упатства на EAU за уролитијаза (Ажурирање од 2024 година): Управување со акутна бубрежна колика, медицинска експулзивна терапија и итна декомпресија на опструираниот инфициран бубрег.
• Американско уролошко здружение (AUA) и ендоуролошко друштво (Соединети Американски Држави): Медицинско управување со камења во бубрезите и Хируршко управување со камења: AUA/Endourological Society Guideline.
• Национален институт за извонредност за здравје и нега (NICE, Обединето Кралство): Бубрежни и уретерични камења: проценка и управување (NG118).
• Кампања за преживување на сепса (SSC) и здружение за заразни болести на Америка (IDSA): Меѓународни упатства за управување со уросепса и контрола на итен извор кај опструктивен пиелонефритис.
• ** Pathan SA, Mitra B, Straney LD, et al. (The Lancet):** Обезбедување безбедна и ефикасна аналгезија за управување со ренална колика во одделот за итни случаи: двојно слепа, повеќегрупна, рандомизирана контролирана студија (докажува супериорност на НСАИЛ во однос на морфинот за акутна бубрежна колика).

Поврзани водичи¶

• Препознавање на сепса и септичен шок и итна прва помош
• Аортна дисекција и пукната абдоминална аортна аневризма
• Акутна уринарна ретенција и блокиран катетер за итна помош
• Извртување на тестисите, торзија на јајниците и акутна карлична болка
• Рабдомиолиза со напор, акутна повреда на бубрезите и темна урина
• Броеви за итни случаи по земја