Hepatic Encephalopathy (Grade 3 sareng 4 Liver Coma): Asterixis Flapping Tremor, Hyperammonemia, Cerebral Edema, Lactulose Retention Enema, sareng Rifaximin¶

Hepatic Encephalopathy (HE) nyaéta kaayaan darurat neuropsychiatric anu berpotensi malik, ngancam kahirupan disababkeun ku insufficiency hépatocellular parah sareng shunting vena portosystemic, lumangsung boh dina Decompensated Cirrhosis / Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF, Type C Liver Encephalopathy) Gagal Hépatik Fulminant, sapertos saatos overdosis acetaminophen atanapi hépatitis viral/autoimun akut). Biasana, racun peujit nu ngandung nitrogén, utamana ** amonia (\(\text{NH}_3 / \text{NH}_4+\)) dihasilkeun ku baktéri kolon jeung glutaminase mukosa peujit leutik, bareng jeung mercaptans, asam lemak ranté pondok, mangan, jeung neurosteroid GABAergic, ngarambat ngaliwatan véna portal langsung kana hépatosit8 persen hépatosit, dimana periporting 5 hepatocytes. amonia jadi teu bahaya larut cai ** uréa ** (ngaliwatan **Ornithine Transcarbamylase [OTC] siklus urea **) jeung hépatosit perivenous bubu sésana salaku ** glutamin . Nalika hipertensi portal cirrhotic maksa getih portal pikeun bypass ati ngaliwatan portosystemic collateral shunts (atawa ngaliwatan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS]) jeung gagalna hépatosit leungit kapasitas urea-cycle, un-detoxified amonia gas (klzzwx0001-) meuntas halangan abra bébas dina ac. Di jero arocytes, énzim glutami synthetase ngagabgkeun amonia jeung glutamat pikeun ngabentuk konséntrasi intrasélular masif *glutamin aktifosmotik, nyerep cai kana sitoplasma astrocyte (**bareuh astrocyte kelas handap dina sirosis; sitotoksik bisa nepi ka tiwasna serebral busung lapar, hipertensi intrakranial na triggering otak **. Gagalna neurotransmisi GABAergic / NMDA. Ngagunakeun Kriteria West Haven, Hepatic Encephalopathy progresses ti Grade 1 (ngabalikeun sare-hudang, beurang sare / wengi wandering, inattention halus) jeung Grade 2 (letargi, disorientasi kana waktu, parobahan kapribadian, fetor hépaticus, sarta ciri khas **"Asterixis tremor médis" atawa bilateral dua leungeun. Darurat: ** Kelas 3 (somnolence / stupor dimana sabar wakes ukur keur rangsangan vokal atawa noxious, ditandaan kabingungan, incoherence, sarta clonus / hyperreflexia) ** jeung ** Kelas 4 (Koma hépatik, dimana sabar sagemblengna unresponsive kana nyeri, asterixis disappears kana flaccidity atanapi decerebrate cerebral) posturing atanapi aspirasi. Upami aya pasien anu kaserang panyakit ati ngaraos ngantuk, kabingungan, ngabalikeun sare beurang-peuting, atanapi tremor leungeun anu kedip-kedip, nelepon lokal anjeun. nomer darurat geuwat. Pariksa ogé pituduh duduluran urang dina varises esophageal beubeulahan, perdarahan sirosis, sarta encephalopathy hépatik, overdosis acetaminophen (paracetamol), gagal ati jempé, sareng jandela NAC, jeung wernicke encephalopathy dan sindrom korsakoff 500 mg IV tiamin.

Prioritas darurat langsung anjeun nyaéta ** ngajagi jalan napas kalayan intubasi endotrakeal awal dina unggal pasien anu ngahontal West Haven Kelas 3 (spar parah) atanapi Kelas 4 (koma, $\text {GCS} le 8 \()**, **henteu pernah maksakeun laktulosa oral kana sungut hiji stuporous Grade 3/4 penderita endified tubeless (**) pneumonitis aspirasi fatal), **kelola Enema Retensi Laktulosa Acid-Volume Tinggi (\)300\text{mL}$ [\(200\text{g}\)] Lactulosa dicampurkeun jeung \(700\text{mL}\) cai atawa normal saline [\(1,000\text{mL}\)\(total] diasupkeun kana 3 katéter rectal pikeun tiap 0 katéter 3 menit 4 nepi ka 6 jam) atawa Nasogastric Lactulose (\)30\text{nepi ka}45\text{mL}$ per jam nepi ka katarsis, tuluy dititrasi jadi 2 nepi ka 3 feses asam lembut/dinten) PLUS Enteral Rifaximin (\(550\text{mg}\) dua kali sadinten) jeung Intravena L-Ornithine L-Aslylene (L-Aslin) (PEG-3350) **, sarta ** sakaligus moro jeung ngabalikeun 7 pemicu precipitating Palasik ("GIB-SICK": perdarahan gastrointestinal, Inféksi / SBP, Benzodiazepines / Opioids, natrium / kalium derangements, Ileus / Sembelit, Kréatinin / Deurétik / Kréatinin ti IPS.

Laksanakeun ieu ayeuna¶

1. ** Langsung nelepon nomer darurat lokal anjeun upami pasien anu dikenal atanapi disangka panyakit ati janten bingung, bingung, sesah hudang (Kelas 3), atanapi henteu ngaréspon (Kelas 4).** Pencét 911 di Amérika Serikat sareng Kanada, 999 di Inggris, 112 di Uni Éropa, 000 di Australia, atanapi konsultasi diréktur global kami. nomer darurat.
2. ** Amankeun Jalan Nafas Langsung di West Haven Kelas 3 (Stupor Parah) atanapi Kelas 4 (Koma, \(\text{GCS} \le 8\)) Saméméh Administrasi Laktulosa Enteral.** Pasén di Kelas 3 atawa 4 encephalopathy hépatik geus leungit pelindung pharyngeal gag jeung batuk refleks. ** Entong tuang laktulosa cair kana sungut pasien létoy atanapi stuporoous.** Laksanakeun intubasi endotrakeal urutan gancang heula, teras lebetkeun Nasogastric (NG) atanapi Orogastric (OG) Tube (catetan: **varises esophageal BUKAN kontraindikasi pikeun lemah lembut, well-lubricated tube NG 4 grader **; menunda bersihan amonia yang menyelamatkan nyawa dan deteksi perdarahan gastrointestinal).
3. Pasihan Enema Panahan Laktulosa 1-Liter (\(300\text{mL}\) Laktulosa + \(700\text{mL}\) Cai/Saline Ditahan salami 30 dugi ka 60 Menit) kanggo Nyerep Amonia Kolon di Kelas ¾ Koma atanapi Ileus.
4. Kunaon Enema Ketok Polos atawa Sabun-Suds Gagal: Trapping amonia kolon merlukeun ** acidification luminal** (nurunkeun pH kolon tina \(7.0\) turun ka \(<5.0\) jadi ngarecahna baktéri laktulosa jadi asam laktat jeung asam asétat protonates diffusible \(\text{NH}_3\) gas sapanjang \(\texts NHb {NH _3\) sapanjang $\textable NHb _ _ _ samping $\textable NHbable katarsis osmotik.
5. Cara Campur jeung Instill Enema Retensi Laktulosa: Campur \(300\text{mL}\) (\(200\text{gram}\)) Sirop Laktulosa jeung \(700\text{mL}\) cai steril atawa \(0,9\%\) normal saline (total volume \(1,000\text{mL}\)). Teundeun pasien dina decubitus gurat kénca atawa posisi Trendelenburg, selapkeun tube rectal lemes kalayan balon ingetan inflatable (atawa Foley catheter), instill solusi \(1,000\text{mL}\) kana rectum / titik sigmoid, sarta ** clamp kateter pikeun 30 nepi ka 60 menit ** jadi solusi eta nepi ka lumen katuhu. Ngulang unggal 4 nepi ka 6 jam nepi ka sabar hudang nepi ka Grade ½.
6. Gabungkeun Laktulosa sareng Rifaximin (\(550\text{mg}\) PO/NG Dua Kali Sadinten) atanapi Paké Poliétilén Glikol (PEG-3350, \(4\text{Liter}\) via NG) pikeun Resolusi Rapid.
7. Sakali tabung NG dikonfirmasi (atawa dina penderita Grade ½ jagjag), administer ** Laktulosa $ 30 text { ka } 45 text { mL} $ ($ 20 text { ka } 30 text { g} $ ) unggal 1 nepi ka 2 jam ** nepi ka gerakan bowel kahiji lumangsung, lajeng titrate ka ** $ 15 text { nepi ka } 45 texts poean { nepi ka } 45 texts poean persis 2 nepi ka } 45 text stools per poé** (pernah over-purge ka \(> 5\) stools caian/dinten, nu ngabalukarkeun parna hypernatremic dehidrasi sarta paradoxically worsens encephalopathy.).
8. Co-administer Rifaximin \(550\text{ mg}\) PO/NG dua kali sadinten (antibiotik rifamycin selektif usus anu henteu tiasa diserep anu ngaleungitkeun baktéri kolon anu ngahasilkeun urease).
9. The HELP Randomized Trial Pearl: Dina akut dirawat di rumah sakit HE, administering \(4\text{liter}\) Polyethylene Glycol 3350 (GoLYTELY) via NG tube leuwih 4 jam ngabéréskeun éncephalopathy hépatik akut leuwih gancang dina 24 jam kahiji ti lactulose nyalira.
10. Ulah Ngaluarkeun Encephalopathy Hépatik Kusabab Tingkat Amonia Darah Véna "Normal", sareng Sok Koréksi Hipokalemia (\(K+ <3.5\text{mEq/L}\)) Langsung.
11. Dina ** Pedoman Praktek AASLD sareng EASL **, ** Encephalopathy Hépatik dina sirosis mangrupikeun diagnosis klinis **: amonia véna korelasi kirang sareng kelas West Haven (sareng leres-leres ningkat upami tourniquet ditinggalkeun atanapi tabung ungu / héjo-top henteu disimpen dina és sareng dipintal dina 15 menit). Sanajan kitu, hiji ** tingkat amonia plasma lengkep normal dina pasien koma unimproving mandates hiji pilarian saharita pikeun sabab alternatif tina koma ** (hematoma subdural, non-convulsive status epilepticus, Wernicke encephalopathy, atawa overdosis opioid / benzodiazepine).
12. Kunaon Hipokalemia Micu Koma Hépatik: Nalika kalium sérum (\(K+\)) turun di handap \(3,5\text{ mEq/L}\) (biasana tina loop diuretics), \(\text{H}+\) ekstrasélular ngageser kana sél tubulus proksimal ginjal, ngabalukarkeun **asidosis ginjal intrasélular sareng alkalosis métabolik sistemik ****: ramé sél anyar ginjal acidotic. \(\text{NH}_3\) langsung kana vena ginjal), sedengkeun alkalosis sistemik ngarobah muatan \(\text{NH}_4+\) jadi gas \(\text{NH}_3\) anu teu boga muatan anu meuntas halangan getih-otak. Ganti kalium sacara agresif pikeun ngajaga \(K+ \ge 4.0\text{ ka }4.5\text{mEq/L}\).
13. Bentenkeun Cirrhotic HE (Tipe C) ti Fulminant Acute Liver Failure (Tipe A, dimana Amonia \(> 150\text{ ka }200\text{\mu mol/L}\) Nyababkeun Herniasi Otak Fatal). Dina gagal ati fulminant akut (sapertos Poé 3 of acetamina overdose organik), nepi ka Poé 3 overdose organik. osmolit; Kelas ¾ encephalopathy ngahasilkeun ** edema cerebral sitotoksik akut sareng herniasi uncal/tonsillar . Geuwat angkat sirah ranjang ka \(30\text{ derajat}\), infuse Intravenous N-Acetylcysteine ​​(NAC), target natrium sérum ka \(145\text{ka }155\text{mEq/L}\) ngagunakeun \(3\%\) Hypertonic Saline, tur mimitian awal Continuous Renal Replacement (CRRTmergent) pikeun ngabersihan getih (CRRTmergent). cangkok ati.

Tangkal kaputusan: triage darurat akut sareng ngabalikeun Kelas 3 & 4 Hepatic Encephalopathy¶

flowchart TD
    A["Pasén kalayan Sirosis / Hipertensi Portal anu Dipikanyaah ATAWA Gagal Hati Akut Nampilkeun Status Mental anu Dirobih: Kelas 2 (Letargi, Disorientasi, Asterixis Flapping Tremor) ATAWA Kelas 3 (Somnolent / Stuporous, Ruses Ngan nyeri / Sora) ATAWA Kelas 4 (Koma, Asterixis), Absen"] --> B["Lengkah 1: ABC Segera, Glukosa Fingerstick, dan Triage Saluran Nafas: Berikan 500 mg IV Tiamin SEBELUM Dekstrosa; Upami Kelas 3 (Stupor Parah) atanapi Kelas 4 (Koma, GCS <= 8), Laksanakeun Intubasi ENDOTRACHEAL Langsung + Pasang Tube Nasogastric (NG) Lemes"]
    B --> C["Lengkah 2: Sakaligus Aturan Out Struktural / Toxic Mimics AND Audit 7 'GIB-SICK' Precipitating Pemicu: 1. STAT Non-Kontras Kepala CT (Aturan kaluar Subdural Hematoma); 2. Paracentesis diagnostik (Aturan kaluar SBP: PMN> = 250 / mm3); 3. Ujian CBC / BUN / Rectal (Atur kaluar Variceal GI Bleed); 4. BMP (Cék K+ <3,5, Na+, Alkalosis, AKI); 5. Budaya Darah/Kemih; 6. Tahan ALL Diuretik, Benzodiazepines & Opioids"]
    C --> D{"Nangtukeun Jenis Gagal Ati: Tipe C (Decompensated Cirrhosis / ACLF) vs Tipe A (Fulminant Acute Liver Failure)"}
    D -->|TYPE C: Decompensated Cirrhosis / Portal Hypertension| E{"Tiasa Pasén Aman Narima Pangobatan Enteral NG / Lisan, atanapi Dupi Ileus Parah / Kelas 3-4 Anu Henteu Ditubatkeun?"}
    E -->|Grade 3-4 Without NG Access OR Severe Paralytic Ileus / Abdominal Distension| F["RECTAL RETENSI ENEMA PROTOKOL: Instill 300 mL (200 g) Laktulosa + 700 ml Cai/Saline (1.000 ml Total) via Rectal Balon Kateter; Clamp pikeun 30 nepi ka 60 Menit pikeun Acidify titik katuhu; Ngulang Unggal 4 nepi ka 6 Jam"]
    E -->|Intubated with Verified NG Tube OR Awake Grade 2 Patient| G["ENTERAL AMMONIA-PURGING PROTOKOL: 1. Lactulose 30 nepi ka 45 ml PO / NG Unggal 1-2 Jam Nepi Kahiji Stool, Lajeng Titrate (15-45 ml TID-QID) kana 2-3 Stools lemes / Poe (OR 4 L PEG-3350 leuwih 4h); 2. Tambahkeun Rifaximin 550 mg PO / NG nawar; 3. Tambahkeun IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA 20-40 g / dinten) lamun Refractory"]
    F --> H["Lengkah 3: Agrésif Ngubaran pemicu Precipitating Spésifik: 1. Ngalereskeun Hypokalemia (Tetep K + > = 4.0-4.5 mEq / L pikeun Ngeureunkeun Renal Ammoniagenesis); 2. IV Volume Resusitasi / Albumin pikeun Diuretik AKI; 3. IV Ceftriaxone upami SBP atanapi Variceal Bleed; 4. IV Flumazenil (0,2 mg) Percobaan lamun Benzodiazepine pemicu disangka"]
    G --> H
    D -->|TYPE A: Fulminant Acute Liver Failure (INR >= 1.5 + Encephalopathy Without Prior Cirrhosis, Ammonia > 150 umol/L)| I["Gagal ati akut Protokol Edema cerebral (résiko herniasi tinggi): 1. Intubate & Elevate Kepala 30 °; 2. Mimitian IV N-Acetylcysteine ​​(NAC); 3. Infuse 3% Hypertonic Saline (Target sérum Na + 145-155 mEq / L) + Mannitol Bolus pikeun ICP paku; 4. Mimitian Terapi Ngaganti Renal Kontinyu Awal (CRRT) pikeun Hapus amonia; 5. Emergent Cangkok Ati Listing"]

Patofisiologi: kumaha amonia, glutamin synthetase, sareng alkalosis hypokalemic ngabalukarkeun bareuh astrocyte sareng kunaon Asterixis ngaleungit dina Kelas 4 Koma¶

1. Hipotesis Astrocyte "Kuda Trojan" (Albrecht & Norenberg)¶

Dina manusa séhat, amonia vena portal diturunkeun tina uréase baktéri kolon sareng glutaminase enterosit peujit leutik dirobih ku hépatosit periportal kana uréa ngaliwatan siklus urea Krebs-Henseleit. Dina sirosis atanapi gagal ati fulminant, amonia arteri sistemik naék 3-10 kali. 1. Meuntas Panghalang Getih-Otak: Dina aliran getih, amonia aya dina kasatimbangan gumantung pH antara muatan Ion Amonium (\(\text{NH}_4+\), \(98\%\) dina pH \(7,40\)) jeung Gas amonia anu teu boga muatan (\(\text{NH}_3\), $2\%ro $p, \(7,4\%rox{\) p, $7,4% $ p, $7,4% $ p. 9,15 $): $\(\text{NH}_4+ \rightleftharpoons \text{NH}_3\text{ (gas lipofilik)} + \text{H}+\)$ Alkalosis métabolik atawa engapan (sering dipicu ku loop diuretik, utah, atawa hiperventilasi) mindahkeun persamaan ieu ka katuhu, ngagandakeun atawa ngalipat gandakeun fraksi gas \(\text{NH}_3\) nu teu boga muatan, nu gampang difusi ngaliwatan halangan getih-otak kana klzzwxh:0048 myo-inositol, nyababkeun **edema cerebral fulmint sareng herniasi batang otak anu fatal iraha waé amonia arteri ngaleuwiha\(150\text{ ka }200\text{\mu mol/L}\)). - Runtuhna Mitokondria "Kuda Trojan":** Glutamin ananyar disintésis diangkut kana mitokondria astrosit, tempat glutaminase anu diaktipkeun fosfat ngabeulah deui kana amoniak intrmitokondrial pekat (\(\text{NH}_3\))**, muka mitokondrial, réduksi gén réaktif spésimén poréaktif, perméabilitas nitrogen (MP/MP). ngirangan ATP, sareng ningkatkeun ** nada reséptor GABA-A ** (ngaliwatan neurosteroid sapertos benzodiazepine endogen sapertos alopregnanolone).

HOW LACTULOSE & RIFAXIMIN TRAP AMMONIA IN THE COLON (LUMINAL ACIDIFICATION)
===========================================================================
  [Colonic Lumen (Normal pH = 7.0)]            [Portal Venous Bloodstream]
  Urease-Producing Gut Bacteria                Uncharged Ammonia Gas (NH3)
  (Klebsiella, Proteus, E. coli)               freely crosses colonic wall
  break down protein/blood/urea                into Portal Vein --> Shunts
  into diffusible NH3 gas.                     past cirrhotic liver to Brain.
               |
  =============X===========================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 1: RIFAXIMIN (550 mg BID)
  Kills colonic urease-producing bacteria & downregulates gut glutaminase.
  =========================================================================
  THERAPEUTIC INTERVENTION 2: LACTULOSE (Oral/NG or 300 mL Retention Enema)
  Non-absorbable disaccharide (Galactose-Fructose) reaches cecum/colon intact
  --> Colonic saccharolytic bacteria ferment Lactulose into LACTIC & ACETIC ACID
  --> Drops Colonic Luminal pH from 7.0 down to < 5.0.
  =========================================================================
               |
               v
  [ACIDIFIED COLONIC LUMEN (pH < 5.0): THE ION TRAP]
   Diffusible NH3 Gas + H+  ====>  Charged Ammonium Ion (NH4+)
   - Because NH4+ carries a positive electrical charge, it CANNOT cross the
     colonic mucosa into the blood (AND blood NH3 diffuses *into* the acidic
     colon to become trapped as NH4+.).
   - Osmotic catharsis purges trapped NH4+ out in 2 to 3 soft stools/day.
===========================================================================

2. Naon Dupi "Asterixis" (Flapping Tremor), sarta Naha Ieu Leungit Nalika Pasén Deteriorates ti Kelas 3 nepi ka Kelas 4 Koma?¶

• Kumaha Cara Ngaronjatkeun Asterixis di Samping Ranjang: Tanyakeun ka pasien pikeun ngalegaan kadua leungeunna langsung di hareupeunana, dorsiflex pigeulangna ka tukang ("sapertos ngeureunkeun lalu lintas"), nyebarkeun ramo, sareng nutup panonna salami 30 detik. (Dina pasien Kelas 3 drowsy anu teu bisa nahan leungeun maranéhna nepi, pasif dorsiflex pigeulang sabar urang atawa ménta aranjeunna squeeze dua ramo examiner urang atawa nempelkeun létah maranéhna).
• Naon anu Kajadian (Mioklonus Négatip): Teu kawas tremor parkinsonian atawa penting (anu otot ritmik kontraksi), asterixis nyaéta "mioklonus négatip": ngadadak, involuntary **\(50\text{- nepi ka }200\text{-milidetik}\) $elektriks dina aktivitas flexor métabolik ** dina duanana métabolik disfungsi (reureuh sarta extens) ** Jalur integrasi motor diencephalic-reticular anu ngajaga nada postural anu tetep. Gravitasi sakeudeung ngalungkeun pigeulang ka hareup, dituturkeun ku sentak refleks deui nepi ka posisi nu dipanjangkeun, nyiptakeun ciri anu henteu teratur, bilateral "guncangan jangjang manuk."
• Trap Klinis Kritis: Asterixis merlukeun nada postural kortikal sukarela pikeun aya. Ku alatan éta, asterixis téh nonjol dina ** West Haven Kelas 2 sarta mimiti Kelas 3 **, ** tapi sagemblengna ngaleungit nalika sabar sinks kana jero Kelas 3 stupor atawa Kelas 4 Koma **. Pernah nganggap hiji sabar lethargic ieu ngaronjatkeun ngan kusabab tremor flapping maranéhna dieureunkeun; pariksa naha maranéhna geus maju ka Grade 4 koma (dimana bilateral **clonus, hyperreflexia, tanda Babinski, atawa decerebrate posturing ** ngaganti asterixis).

Pementasan Klinis: Kriteria West Haven Gandeng sareng Klasifikasi ISHEN sareng Skala Koma Glasgow¶

The 7 Pemicu Precipitating Klasik tina Kelas 3 & 4 Hepatic Encephalopathy ("GIB-SICK") sareng Kumaha Ngabalikeun Masing-masing¶

Dina ** langkung ti 80 dugi ka 90 persén pasien sirosis **, épisode akut Kelas 3 atanapi Kelas 4 Hepatic Encephalopathy dihurungkeun ku présipitasi médis anu tiasa dibalikkeun. Ngubaran amonia nganggo laktulosa bari leungit pemicu dasarna (sapertos Spontaneous Bactérial Peritonitis atanapi perdarahan varises) mawa tingkat mortalitas anu luhur:

Rumah Sakit Lengkah-demi-Lengkah & Protokol Farmakoterapi ICU¶

Nomer darurat régional sareng pedoman klinis¶

• Amérika Serikat jeung Kanada: Puter 911 pikeun pasién anu sirosis atanapi gagal ati akut ngembang kabingungan, stupor, asterixis, atanapi perdarahan gastrointestinal. Manajemén nuturkeun ** Asosiasi Amérika pikeun Studi Panyakit Hati (AASLD) Pedoman Praktek on Encephalopathy Hépatik dina Panyakit Hati Kronis ** sareng ** Kertas Posisi AASLD dina Gagal Hati Akut **.
• Inggris Raya: Puter 999 atanapi angkat ka Dinas Darurat NHS. Dokter nuturkeun **British Society of Gastroenterology (BSG) / BASL Decompensated Cirrhosis Care Bundle ** sareng NICE Guidelines (NG50 / TA337), mewajibkeun diagnosis ascitic tap dina 6 jam, saringan pemicu, terapi laktulosa / rifaximin, sareng IV Pabrinex (tiamin).
• Uni Éropa: Pencét 112. Clinicians nuturkeun ** Asosiasi Éropa pikeun Studi ngeunaan Ati (EASL) Pedoman Praktek Klinis on Manajemén Encephalopathy Hépatik (2022 Update) **, endorsing West Haven / ISHEN grading, enemas ingetan laktulosa di Grade ¾, rifaximin, sarta IV L-Ornithine L-Aspartate (LOLA).
• Australia jeung Selandia Baru: Puter 000 di Australia atawa 111 di Selandia Anyar tur turutan Gastroenterological Society of Australia (GESA) sirosis jeung protokol gagal ati akut.

Patarosan anu sering ditaroskeun¶

Naha anjeun PERNAH nahan protéin tina diet pasien anu pulih tina Encephalopathy Hepatic?¶

Mangtaun-taun, buku ajar médis kuno salah nyarioskeun ka penderita sirosis pikeun tuang "diet rendah protéin" pikeun nyegah pembuatan amonia. Pedoman hépatologi modern (AASLD sareng EASL) parantos ngaleungitkeun larangan protéin. Naha? Dina pasién sirosis anu ati henteu tiasa deui nyéépkeun amonia, otot rangka janten organ cadangan nomer hiji awak pikeun ngaleungitkeun amonia tina getih (serat otot nganggo glutamine synthetase pikeun nangkep amonia getih). Ngawatesan protéin dietary ngabalukarkeun wasting otot parna (sarcopenia), nu ngancurkeun cadangan ammonia-clearing massa otot sabar urang jeung ngajadikeun hépatik Encephalopathy maranéhanana nyirorot parah. Sakali pasien hudang tina épisode koma akut, aranjeunna kedah ngonsumsi 1,2 dugi ka 1,5 gram protéin per kilogram beurat awak unggal dinten, nekenkeun protéin nabati, susu, sareng protéin asam amino rantai cabang (BCAA) anu disebarkeun dina tuangeun anu sering leutik PLUS jajanan anu ngandung protéin sapeuting.

Kumaha Laktulosa Enema tiasa dianggo nalika pasien koma teu tiasa ngelek, sareng naha cai keran biasa henteu cekap?¶

Dina Kelas 3 atawa Kelas 4 Hepatic Encephalopathy, sabar teuing stuporoous atawa koma pikeun ngelek aman, sarta ileus paralitik bisa ngalambatkeun cairan dibikeun ngaliwatan tabung lambung. Instilling enema ingetan dijieunna tina 300 ml sirop Laktulosa dicampur 700 ml cai (total 1 liter) langsung kana titik jeung clamping katéter balon rectal salila 30 nepi ka 60 menit delivers laktulosa langsung ka baktéri colonic dimana 70 persén amonia peujit dijieun. Beda sareng enema cai ketok polos (anu ngan ukur ngabersihkeun tai sacara mékanis), baktéri kolon gancang ngafermentasi laktulosa janten asam laktat, nurunkeun pH di jero kolon di handap 5.0. Asam éta ngarobih gas amonia (NH3) janten ion amonium anu bermuatan (NH4+), sareng leres-leres narik amonia tina pembuluh darah kolon kana bangku asam pikeun dibuang nalika enema dikuringkeun.

Naha masihan teuing Laktulosa tiasa nyababkeun koma pasien langkung parah?¶

Tujuan terapi laktulosa saatos ngabersihkeun awal nyaéta 2-3 gerakan usus anu lemes sareng asam per dinten, sanés 10 najis diare caian per dinten. Kusabab lactulose mangrupakeun laxative osmotic nu metot cai murni kaluar tina aliran getih kana peujit, masihan dosis kaleuleuwihan lactulose sabudeureun jam ngabalukarkeun leungitna cai bébas masif dina stool. Dina 24 nepi ka 48 jam, pasien ngamekarkeun hypernatremia parna (natrium getih naék luhureun 150 nepi ka 160 mEq/L) jeung tatu ginjal akut hypovolemic. Duanana hypernatremia parna sarta dehidrasi ngabalukarkeun encephalopathy métabolik sorangan sarta ngeureunkeun ginjal ti excreting uréa jeung amonia, ngabalukarkeun sabar tilelep deeper kana koma bari dokter salah tetep mesen langkung laktulosa.

Naha kalium getih rendah (Hypokalemia) memicu Encephalopathy Hépatik parah dina pasien anu nyandak pil cai (Furosemide)?¶

Pasién sareng sirosis sareng beuteung cairan (ascites) sering nyandak diuretik loop sapertos furosemide (Lasix), anu nyababkeun ginjal nyéépkeun kalium dina cikiih. Nalika kalium getih turun di handap 3,5 mEq/L, kalium ninggalkeun jero sél tubulus ginjal sarta ion hidrogén (asam) pindah ka jero pikeun nyokot tempatna. Sensing yén interior maranéhanana geus jadi asam, sél tubule proksimal ginjal ngahurungkeun produksi amonia sengit (ammoniagenesis ginjal) pikeun buffer asam kemih, ngompa jumlah badag amonia seger langsung kana urat ginjal. Dina waktu nu sarua, getih ekstrasélular jadi basa (alkalosis métabolik), nu ngarobah amonium muatan aman (NH4+) kana gas amonia uncharged toksik (NH3) nu meuntas langsung kana uteuk. Kantun mulangkeun kalium getih di luhur 4,0 dugi ka 4,5 mEq / L mareuman pabrik amonia ginjal.

Sumber jeung hidayah resmi¶

• ** Asosiasi Éropa pikeun Studi Ati (EASL): ** * Pedoman Praktek Klinis EASL dina Manajemén Encephalopathy Hépatik (2022 Update, Journal of Hepatology): West Haven / ISHEN Grading, Idéntifikasi pemicu, Enema Lactulose, Rifaximin, sareng LOLA *.
• ** Asosiasi Amérika pikeun Studi Panyakit Ati (AASLD) sareng Pedoman Praktek Gabungan EASL (Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al., * Hepatology *): ** * Encephalopathy Hépatik dina Kasakit Hati Kronis: Guideline Praktek ku AASLD sareng EASL *.
• ** New England Journal of Medicine (NEJM, Bass nm et al. & Wijdicks EFM): ** * Perlakuan Rifaximin di Encephalopathy hépatik; Review Praktek klinis of Encephalopathy hépatik *.
• ** Kedokteran internal JAMA (Pitulung sidang acak, Rahimi RS, Singal AG et al.): ** * Laktulosa vs Poliétilén Glycol 3350-Electrolyte Solusi pikeun pengobatan Overt hépatik Encephalopathy *.
• ** British Society of Gastroenterology (BSG) jeung British Association for Study of the Liver (BASL):** Decompensated Cirrhosis Care Bundle: Mimiti 24 Jam Manajemén Darurat.

Panungtun patali¶

• Pecah varises esophageal, perdarahan sirosis, sareng encephalopathy hépatik
• Overdosis acetaminophen (paracetamol), gagal ati jempé, sareng jandela NAC
• Wernicke encephalopathy dan sindrom Korsakoff: 500 mg IV tiamin sebelum dekstrosa
• Hiponatremia parah, karacunan cai, sareng kejang edema cerebral
• Nomer darurat dumasar nagara