سمية الديجوكسين، والتسمم بالقفاز الثعلب، وهالات الرؤية الصفراء والخضراء، وفرز عدم انتظام ضربات القلب¶

الديجوكسين (يُباع تحت أسماء تجارية مثل Lanoxin وDigitek) هو جليكوسيد قلبي مشتق في الأصل من نبات قفاز الثعلب (Digitalis lanata و Digitalis Purpurea) ويوصف للتحكم في معدل ضربات القلب البطيني في الرجفان الأذيني ولتحسين انقباض عضلة القلب في قصور القلب المزمن. لأن الديجوكسين لديه واحد من أضيق المؤشرات العلاجية في الطب السريري، فإن الحد الفاصل بين المستوى العلاجي في الدم (0.5 to 0.9 ng/mL لفشل القلب. ما يصل الى 1.2 ng/mL للرجفان الأذيني) ومستوى السم الذي يهدد الحياة ضئيل للغاية. توجد أيضًا سموم جليكوسيدات قلبية متطابقة أو متفاعلة في نباتات الزينة الشائعة والعلاجات التقليدية، بما في ذلك قفاز الثعلب والدفلى الشائعة والأصفر (دفلى نيريوم و ثيفيتيا بيروفيا) وزنبق الوادي (كونفالاريا مجاليس) والسكويل الأحمر وسم ضفدع بوفو (يُباع بشكل غير مشروع باسم شان سو أو لوف). الحجر). إذا كنت تشك في أن شخصًا ما قد تناول الكثير من الديجوكسين، أو أصيب بتسمم مزمن أثناء المرض، أو تناول نبات جليكوسيد القلب، فاتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك (911 في الولايات المتحدة وكندا، 112 عبر الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة) عبر موقعنا أرقام الطوارئ الدليل على الفور، والمراجعة التسمم الإسعافات الأولية, حالات الطوارئ الحرجة للبوتاسيوم، و الإنعاش القلبي الرئوي (CPR).

يظهر التسمم بالديجوكسين في نمطين سريريين متميزين: جرعة زائدة حادة (ابتلاع عدة حبوب أو نباتات سامة في وقت واحد، مما يسبب القيء الشديد وفرط بوتاسيوم الدم الذي يهدد الحياة** [ارتفاع بوتاسيوم الدم] في غضون ساعات) و السمية المزمنة (أكثر شيوعًا عند كبار السن الذين يصل الديجوكسين يوميًا إلى مستويات قاتلة في الأنسجة بعد نوبة من الجفاف، أو إصابة الكلى الحادة، أو نقص بوتاسيوم الدم الناتج عن مدر البول** [انخفاض بوتاسيوم الدم]، أو التسمم بالديجوكسين. الأدوية التفاعلية الموصوفة حديثًا مثل الأميودارون أو فيراباميل أو ديلتيازيم أو كلاريثروميسين). إن التعرف على الغثيان المبكر والارتباك والهالات البصرية الصفراء والخضراء (الصفراء) يسمح لفرق المستشفى بإدارة Digoxin Immune Fab (Digibind أو DigiFab) قبل حدوث تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه المميت ** أو انسداد القلب الكامل.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل بخدمات الطوارئ الطبية ومكافحة السموم على الفور: اتصل بالرقم 911 (الولايات المتحدة وكندا)، أو 112 (الاتحاد الأوروبي)، أو 999 (المملكة المتحدة) إذا أصيب الشخص الذي يتناول الديجوكسين (أو أي شخص ابتلع قفاز الثعلب، أو الدفلى، أو زنبق الوادي) بالغثيان، أو القيء، أو الدوخة، أو الارتباك، أو الهالات البصرية أو تغيرات اللون، أو الخفقان، أو النبض البطيء أو غير المنتظم. في الولايات المتحدة، اتصل أيضًا بمركز مراقبة السموم على الرقم 1-800-222-1222 حتى يتمكن اختصاصي السموم من تنسيق توفر Digoxin Immune Fab (DigiFab) مع صيدلية المستشفى.
2. امتنع عن تناول الجرعة التالية من الديجوكسين واجمع جميع زجاجات الأدوية: لا تدع الشخص يتناول المزيد من الديجوكسين أو مدرات البول (حبوب الماء مثل فوروسيميد أو هيدروكلوروثيازيد) أو أدوية تنظيم ضربات القلب. قم بجمع كل زجاجة وصفة طبية، والمكملات الغذائية المتاحة دون وصفة طبية، وأي قصاصات نباتية أو بذور معنية حتى يتمكن أطباء الطوارئ من تحديد التفاعلات الدوائية وحساب إجمالي التعرض.
3. لاحظ التوقيت الدقيق لآخر جرعة من الديجوكسين: نظرًا لأن الديجوكسين يستغرق 6 إلى 8 ساعات للتوزيع من مجرى الدم إلى أنسجة العضلات والقلب والهيكل العظمي، فإن اختبار دم الديجوكسين في الدم الذي يتم سحبه خلال 6 ساعات من الحبة اليومية العادية سيبدو مرتفعًا بشكل خاطئ ("أداة ما بعد التوزيع"). إن إخبار ممرضة الفرز بالساعة المحددة التي تم فيها ابتلاع آخر حبة دواء يساعد الأطباء على تفسير مستوى الديجوكسين في الدم بدقة.
4. أبق الشخص مستلقيًا وثابتًا تمامًا: يؤدي المجهود البدني إلى زيادة إفراز الكاتيكولامينات الودية (الإيبينفرين والنورإبينفرين)، مما يؤدي إلى حساسية عضلة القلب المثقلة بالكالسيوم في حالة التسمم بالديجوكسين ويمكن أن يؤدي على الفور إلى الرجفان البطيني المميت أو عدم انتظام دقات القلب البطيني ثنائي الاتجاه. أبقِ الشخص يستريح بهدوء حتى وصول المسعفين.
5. لا تسبب التقيؤ: لا تحاول أبدًا جعل المريض يتقيأ أو يتقيأ في المنزل. يحفز التكميم العصب المبهم بقوة، مما يؤدي إلى إطلاق موجة من الأسيتيل كولين على العقدة الأذينية البطينية المسمومة بالفعل بالديجوكسين، والتي يمكن أن تعجل من انسداد القلب الكامل الفوري أو توقف الجيوب الأنفية (توقف الانقباض).
6. حذر المسعفين وموظفي المستشفى إذا كان المريض يتناول الديجوكسين قبل إعطاء أي كالسيوم عن طريق الوريد: إذا كان المريض يعاني من ارتفاع البوتاسيوم في الدم (فرط بوتاسيوم الدم) في اختبار الدم الأولي في المستشفى، فتأكد من أن فريق الطوارئ يعرف على الفور أن المريض يتناول الديجوكسين أو يتناول نبات جليكوسيد القلب، حيث يتم تقليديًا تجنب علاج الكالسيوم عن طريق الوريد لفرط بوتاسيوم الدم أو استبداله بالعلاج الفوري بالترياق Digoxin Immune Fab.

شجرة القرار: فرز الديجوكسين الحاد مقابل المزمن وفرز الجليكوسيدات القلبية¶

flowchart TD
    Start["الاشتباه في سمية الديجوكسين أو نبات جليكوسيد القلب (قفاز الثعلب، الدفلى، زنبق الوادي)"] --> CallEMS["اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 ومكافحة السموم الإقليمية؛ حافظ على استراحة المريض بشكل مسطح"]
    CallEMS --> PatternSplit{"تحديد نمط العرض السريري"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["الفيزيولوجيا المرضية الحادة: حصار ضخم مفاجئ لمضخة Na+/K+-ATPase"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["الفيزيولوجيا المرضية المزمنة: الناجمة عن التدهور الكلوي، أو الجفاف، أو مدرات البول، أو التفاعل الدوائي"]

    AcutePath --> AcuteLabs["الميزات الحادة الرئيسية: الغثيان / القيء المبكر، فرط بوتاسيوم الدم الملحوظ (مصل K +> 5.0 إلى 5.5 ملي مكافئ / لتر)، بطء القلب / كتلة AV؛ الديجوكسين في الدم مرتفع للغاية (ما لم يكن نباتًا لا يحتوي على ديجوكسين)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["السمات المزمنة الرئيسية: أيام من فقدان الشهية / الغثيان، الهذيان، هالات الرؤية الصفراء والخضراء (زانثوبسيا)، في كثير من الأحيان نقص بوتاسيوم الدم أو نقص مغنيزيوم الدم من مدرات البول. عدم انتظام ضربات القلب البطيني عند مستويات الديجوكسين المتواضعة (> 2.0 نانوغرام / مل)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"هل يستوفي المريض معايير مضاد الديجوكسين المناعي Fab (DigiFab / Digibind)؟"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["قم بإدارة عقار الديجوكسين المناعي عن طريق الوريد على الفور"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["إدارة وحدة العناية المركزة بعد التصنيع: مراقبة البوتاسيوم في الدم عن كثب (التحول السريع مرة أخرى إلى الخلايا يسبب نقص بوتاسيوم الدم)؛ لا تقم بإعادة قياس إجمالي مستويات الديجوكسين في المصل (يؤدي ربط Fab إلى رفع الفحص بشكل خاطئ)"]

الفيزيولوجيا المرضية: كيف تسمم جليكوسيدات القلب القلب والدماغ والعينين¶

إن فهم كيفية عمل الديجوكسين على المستوى الخلوي يفسر سبب تسببه في مزيج من ارتفاع البوتاسيوم في الدم (فرط بوتاسيوم الدم)، كتل التوصيل البطيئة، **عدم انتظام ضربات القلب البطيني المفرط **، و هالات الرؤية الصفراء والخضراء:

1. تثبيط الصوديوم والبوتاسيوم ATPase (Na+/K+-ATPase) مضخة¶

تعتمد كل خلية عضلية قلبية وخلية عصبية ومستقبل ضوئي في شبكية العين على غشاء ATPase الصوديوم والبوتاسيوم (Na+/K+-ATPase) ضخ ** لضخ ** 3 أيونات الصوديوم (Na+) خارج الخلية** مقابل ضخ **2 أيونات البوتاسيوم (K+) داخل الخلية ** مقابل تدرجات تركيزها.

عندما يرتبط الديجوكسين أو جليكوسيدات القلب النباتية بوحدة ألفا الفرعية خارج الخلية Na+/K+-ATPase ضخه وتثبيطه، يحدث تفاعلان متسلسلان كارثيان في وقت واحد:

1. تراكم البوتاسيوم خارج الخلية (فرط بوتاسيوم الدم الحاد):
2. نظرًا لأن العضلات الهيكلية وخلايا القلب لم تعد قادرة على ضخ أيونات البوتاسيوم إلى الخلايا، يظل البوتاسيوم محتجزًا في الخارج في مجرى الدم.
3. في حالة جرعة زائدة حادة، تكون درجة فرط بوتاسيوم الدم في الدم هي المقياس الوحيد الأكثر دقة لعدد Na+/K+-ATPase يتم تسمم المضخات في جميع أنحاء الجسم. قبل اختراع ترياق الأجسام المضادة Digoxin Immune Fab، توفي ما يقرب من 100 بالمائة من المرضى الذين تناولوا جرعة زائدة حادة من الديجوكسين والذين تجاوز البوتاسيوم في مصلهم ** 5.5 ملي مكافئ / لتر (مليمول / لتر) **، في حين نجا أولئك الذين لديهم البوتاسيوم أقل من ** 5.0 ملي مكافئ / لتر **.
4. الحمل الزائد للصوديوم والكالسيوم داخل الخلايا (تأخر بعد إزالة الاستقطاب وعدم انتظام ضربات القلب):
5. نظرًا لأن الصوديوم لم يعد يتم ضخه خارج عضلة القلب، ** الصوديوم داخل الخلايا (Na+) يرتفع بشدة **.
6. يؤدي ارتفاع نسبة الصوديوم داخل الخلايا إلى إلغاء التدرج الذي يحتاجه مبادل الصوديوم والكالسيوم (NCX)، والذي يستخدم عادة تدفق الصوديوم إلى الداخل لدفع الكالسيوم خارج الخلية.
7. ونتيجة لذلك، ** الكالسيوم داخل الخلايا (Ca2+) يتراكم إلى مستويات سامة** داخل الشبكة الساركوبلازمية لعضلة القلب. في الجرعات العلاجية، يؤدي الارتفاع البسيط في الكالسيوم داخل الخلايا إلى تقوية تقلصات القلب بلطف (تقلص التقلص العضلي الإيجابي). في حالة التسمم، تصبح الشبكة الهيولية العضلية مثقلة تمامًا بالكالسيوم وتقوم تلقائيًا بتسرب موجات من الكالسيوم إلى السيتوبلازم أثناء الانبساط.
8. تؤدي انسكابات الكالسيوم التلقائية هذه إلى إثارة تيارات صوديوم عابرة إلى الداخل والتي تخلق تأخر استقطاب ما بعد الاستقطاب (DADs) على إمكانات عمل القلب، وتولد انقباضات بطينية مبكرة خارج الرحم، وتسرع القلب الأذيني الانتيابي، وتسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه المميت**.
9. النغمة المبهمية المفرطة (الجهاز السمبتاوي) (الإحصار العقدي الأذيني البطيني):
10. يعمل الديجوكسين في الوقت نفسه على حساسية مستقبلات الضغط الشريانية ويحفز نوى العصب المبهم المركزي، مما يؤدي إلى إغراق العقدة الجيبية الأذينية (SA) و العقدة الأذينية البطينية (AV) بالأسيتيل كولين.
11. وهكذا، فإن القلب المسموم بالديجوكسين يُظهر مفارقة مميتة: تلقائية مكبوتة وحصار توصيل شديد في العقد الجيبية الأذينية والأذينية الأذينية (بطء القلب وحصار القلب) مقترنًا بالتهيج الشديد والتحفيز التلقائي في الأذينين، وألياف هيس-بركنجي، والبطينين (اضطراب نظم ضربات القلب خارج الرحم).

2. لماذا يجعل انخفاض البوتاسيوم (نقص بوتاسيوم الدم) حتى جرعات الديجوكسين الطبيعية سامة¶

أيونات البوتاسيوم (K+) وجزيئات الديجوكسين ** تتنافس بشكل مباشر على نفس موقع الارتباط ** على السطح الخارجي لل Na+/K+-ATPase مضخة: - عندما يبدأ المريض الذي يتناول جرعة يومية عادية من الديجوكسين في استخدام مدر للبول من نوع العروة أو الثيازيد (مثل فوروسيميد [لاسيكس]، بوميتانيد، تورسيميد، أو هيدروكلوروثيازيد) أو يعاني من الإسهال/القيء، ينخفض مستوى البوتاسيوم في الدم (نقص بوتاسيوم الدم، K+ < 3.5 mEq/L). - مع وجود عدد أقل من أيونات البوتاسيوم في الدم للتنافس مع الديجوكسين في موقع ربط المضخة، يرتبط عدد أكبر بكثير من الديجوكسين بالديجوكسين ويثبطه Na+/K+-ATPase المضخات، مما يؤدي إلى تسمم الديجوكسين الشديد الذي يهدد الحياة حتى عندما يكون تركيز الديجوكسين في مصل المريض ضمن النطاق العلاجي "الطبيعي" أو أعلى منه بقليل (1.2 to 2.0 ng/mL). - نقص مغنيزيوم الدم (انخفاض المغنيسيوم، الناتج أيضًا عن مدرات البول) و فرط كالسيوم الدم (ارتفاع الكالسيوم، الذي يؤدي إلى تفاقم الحمل الزائد للكالسيوم داخل الخلايا) يؤدي أيضًا إلى تسريع عدم انتظام ضربات القلب بالديجوكسين.

الجرعة الزائدة الحادة مقابل سمية الديجوكسين المزمنة: مقارنة جنبًا إلى جنب¶

يعالج أطباء الطوارئ التسمم الحاد و المزمن بالديجوكسين بشكل مختلف لأن أنماط الإلكتروليت والجداول الزمنية للأعراض ومستويات الديجوكسين في الدم تتصرف بشكل مختلف:

التفاعلات الدوائية الشائعة والمحفزات الطبية التي تعجل بالسمية المزمنة¶

أكثر من 80% من حالات دخول المستشفى بسبب التسمم بالديجوكسين تحدث لدى المرضى الذين لم يتناولوا أي حبة إضافية على الإطلاق؛ وبدلاً من ذلك، تم حظر قدرة أجسامهم على التخلص من الديجوكسين فجأة بواسطة إحدى الآليتين:

1. إصابة الكلى الحادة (AKI) والجفاف (انسداد الترشيح الكبيبي):
2. ما يقرب من ** 70 إلى 80 بالمائة من الديجوكسين يتم إخراجه دون تغيير عن طريق الكلى ** عن طريق الترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي.
3. عندما يصاب أحد كبار السن بمرض بسبب حرارة الصيف، أو التهاب المعدة والأمعاء الفيروسي (أنفلونزا المعدة)، أو عدوى المسالك البولية/الإنتان، أو يبدأ تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (إيبوبروفين، نابروكسين) أو مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / ARB أثناء استنفاد الحجم، ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ويتراكم الديجوكسين بسرعة في الدم وعضلة القلب.
4. مثبطات مضخة التدفق للبروتين P-Glycoprotein (P-gp) (التفاعلات الدوائية):
5. داخل الأمعاء والأنابيب الكلوية القريبة، يقوم بروتين ناقل للتدفق يسمى P-glycoprotein (P-gp) بضخ الديجوكسين بشكل فعال خارج الجسم إلى تجويف الأمعاء والبول.
6. إن البدء باستخدام أي دواء يثبط البروتين السكري P ** يقلل من تصفية الديجوكسين الكلوي والأمعاء بنسبة 30 بالمائة إلى 60 بالمائة **، مما يتسبب في مضاعفة مستويات الديجوكسين في المصل ** خلال أيام ** ما لم يتم خفض جرعة الديجوكسين على الفور إلى النصف:
   • مضادات اضطراب النظم: الأميودارون، درونيدارون، الكينيدين، البروبافينون، و الفليكاينيد.
   • حاصرات قنوات الكالسيوم: فيراباميل وديلتيازيم (التي تضيف أيضًا حصارًا عقديًا تآزريًا للأذينية البطينية فوق مستويات الديجوكسين المرتفعة، مما يعجل بإحصار القلب الكامل).
   • المضادات الحيوية ومضادات الفطريات من الماكرولايد: كلاريثروميسين، وإريثروميسين، وإيتراكونازول (تقضي الماكروليدات أيضًا على بكتيريا الأمعاء مثل Eggerthella lenta التي تعمل عادةً على تعطيل نشاط الديجوكسين في الأمعاء).
   • مثبطات P-gp الأخرى: السيكلوسبورين، تاكروليموس، رانولازين، ريتونافير/نيرماتريلفير (باكسلوفيد)، و كارفيديلول.

التعرف على بصمات الديجوكسين البصرية والعصبية وتخطيط القلب¶

1. Xanthopsia (علامة الهالة الصفراء والخضراء "فان جوخ") والأدلة العصبية الهضمية¶

لأن المستقبلات الضوئية في شبكية العين (خاصة المخاريط التي تكتشف الألوان) تحافظ على تيارها الداكن باستخدام كثافة عالية. Na+/K+-ATPase مضخات الشبكية، يؤدي تثبيط الديجوكسين لمضخات الشبكية إلى ظهور أعراض بصرية لا لبس فيها والتي غالبًا ما تظهر قبل حدوث عدم انتظام ضربات القلب المميت: - Chromatopsia وXanthopsia: تظهر الأشياء والجدران والوجوه مغمورة بـ لون أصفر أو أصفر مخضر أو أبيض ثلجي، وتحيط الأضواء الساطعة (المصابيح والمصابيح الأمامية وشاشات التلفزيون) بـ هالات/هالات صفراء-خضراء أو بيضاء متوهجة. - الأورام العتمية الوامضة والرؤية غير الواضحة: بقع عمياء متلألئة، أو رؤية زجاجية بلوري، أو صعوبة في قراءة الطباعة الدقيقة. - الهذيان العصبي ("الاعتلال الدماغي بالديجوكسين"): في كبار السن، تحاكي سمية الديجوكسين المزمنة في كثير من الأحيان الخرف الحاد أو السكتة الدماغية أو المرض النفسي، حيث تظهر مع **كوابيس حية، أو هلوسة بصرية، أو لامبالاة شديدة، أو ارتباك، أو هياج، أو ألم في الوجه يشبه ألم العصب الثلاثي التوائم **.

2. نتائج مخطط كهربية القلب الكلاسيكي (ECG): "تأثير الديجوكسين" مقابل سمية الديجوكسين الحقيقية¶

يمكن للديجوكسين أن ينتج تقريبًا أي اضطراب نظم قلبي معروف باستثناء حالات عدم انتظام ضربات القلب الأذينية السريعة (لأن الديجوكسين يبطئ العقدة الأذينية البطينية). يجب على الأطباء التمييز بين التغيرات العلاجية غير الضارة في تخطيط كهربية القلب (ECG) وبين حالات عدم انتظام ضربات القلب السامة التي تهدد الحياة:

• ** "تأثير الديجوكسين" (شرائح ST / "شارب سلفادور دالي"): ليس علامة على السمية وحدها**:
• يحدث انخفاض منحدر للقطاع ST "مغرفة" (يشبه علامة الاختيار العكسية أو شارب سلفادور دالي)، وموجات T المسطحة أو المقلوبة، وفاصل QT قصير في معظم المرضى الذين يتناولون الديجوكسين العلاجي بسبب إعادة الاستقطاب البطيني المتسارع من الكالسيوم داخل الخلايا. في حد ذاته، "تأثير الديجوكسين" يثبت فقط أن المريض يتناول الديجوكسين؛ فهو لا يثبت السمية.
• عدم انتظام ضربات القلب المرضي الناتج عن سمية الديجوكسين الحقيقية:
• الانقباضات البطينية المبكرة المبكرة (PVCs) والتوائم البطينية: اضطراب نظم القلب المبكر الأكثر شيوعًا الناتج عن تسمم الديجوكسين (كل نبضة طبيعية يتبعها نبضة بطينية مبكرة).
• تسرع القلب الأذيني الانتيابي (PAT) مع الإحصار العقدي الأذيني الأذيني المتغير أو 2:1: يجمع بين زيادة التلقائية الأذينية (معدل الأذين من 150 إلى 250 نبضة في الدقيقة) مع التوصيل العقدي الأذيني الأذيني المكبوت بشكل مبهم.
• الرجفان الأذيني "المنتظم" (إحصار AV كامل مع إيقاع هروب مفصلي متسارع): عادة ما يكون لدى المريض المصاب بالرجفان الأذيني المزمن نبض غير منتظم. إذا أصيب مريض يتناول الديجوكسين بسبب الرجفان الأذيني فجأة بنبض منتظم تمامًا (إما بطيئًا عند 40 إلى 60 نبضة في الدقيقة أو متسارعًا عند 65 إلى 100 نبضة في الدقيقة)، فهذه علامة حمراء على كتلة AV كاملة من الدرجة الثالثة حيث يتولى الوصل AV دور جهاز تنظيم ضربات القلب العادي.
• تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه: إيقاع نادر، شبه مرضي، ومميت سريعًا، يُرى بشكل حصري تقريبًا في حالات التسمم القلبي الشديد بالجليكوسيدات (و VT متعدد الأشكال الكاتيكولامينية العائلي)، حيث يتناوب محور QRS من الضربات بمقدار 180 درجة على مخطط كهربية القلب (ECG) ذو 12 سلكًا (يتناوب شكل كتلة فرع الحزمة اليسرى واليمنى).

جليكوسيدات القلب غير الصيدلانية: قفاز الثعلب، الدفلى، زنبق الوادي، وسم الضفدع¶

يعاني الباحثون عن الطعام والبستانيون والأطفال والحيوانات الأليفة في كثير من الأحيان من تسمم شديد بالجليكوسيدات القلبية من النباتات والسموم الطبيعية التي تعمل بشكل مماثل للديجوكسين الموصوف طبيًا:

الإنقاذ النهائي للمستشفى: Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) وبروتوكولات وحدة العناية المركزة¶

1. الترياق النهائي: الديجوكسين المناعي (أجزاء الأجسام المضادة للديجوكسين في الأغنام)¶

يتكون Digoxin Immune Fab (يتم تسويقه باسم DigiFab أو Digibind) من أجزاء منقاة مرتبطة بمستضد (Fab) مشتقة من الأغنام المحصنة بالديجوكسين. عندما يتم حقنه في الوريد لمدة تزيد عن 30 دقيقة (أو يتم إعطاؤه على شكل دفعة سريعة فورية عبر الوريد في حالة السكتة القلبية أو الانهيار الوشيك): - تتمتع أجزاء الجسم المضاد Fab بتقارب للديجوكسين ** أقوى بـ 10 إلى 100 مرة من تقارب الديجوكسين للإنسان Na+/K+-ATPase مضخة. - تقوم شظايا Fab بربط الديجوكسين الحر على الفور في مجرى الدم، مما يخلق تدرجًا حادًا في التركيز ** يسحب جزيئات الديجوكسين مباشرة من عضلة القلب والهيكل العظمي Na+/K+-ATPase المضخات**، واستعادة نشاط المضخة الطبيعي خلال 20 إلى 60 دقيقة والسماح للكلى بإفراز مركب Fab-digoxin غير الضار في البول.

المؤشرات الرسمية للإدارة الفورية للديجوكسين المناعي:¶

يقوم أطباء المستشفى بإدارة Digoxin Immune Fab على الفور عند استيفاء أي من المعايير التالية: 1. أي اضطراب نظم تسرعي أو اضطراب نظم بطيء يهدد الحياة: بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب البطيني، أو الرجفان البطيني، أو تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه، أو الإحصار الأذيني البطيني المتقدم من الدرجة الثانية أو الثالثة، أو بطء القلب العرضي الذي لا يستجيب للأتروبين. 2. ** فرط بوتاسيوم الدم (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) في جرعة زائدة حادة**: لأن البوتاسيوم في الدم أعلاه 5.0 to 5.5 mEq/L في التسمم الحاد بالديجوكسين يتنبأ بسكتة قلبية مميتة وشيكة. 3. عدم استقرار الدورة الدموية / الصدمة القلبية: انخفاض ضغط الدم أو نقص تدفق الدم في العضو النهائي بسبب التسمم بالديجوكسين. 4. الابتلاع الحاد الشديد أو التركيز الشديد في المصل (حتى قبل بدء عدم انتظام ضربات القلب): الابتلاع الحاد المعروف أكثر من 10 ملغم لدى شخص بالغ (أو أكثر من 4 ملغم [أو > 0.1 ملغم/كغم] في الطفل)، أو تركيز الديجوكسين في الدم بعد التوزيع أكبر من 10 إلى 15 نانوغرام/مل (أو أي مستوى ** أكبر من 2.0 نانوغرام/مل** في مريض يعاني من أعراض مهددة للحياة).

جرعات ديجوكسين إميون فاب (كل قارورة = 40 ملجم من فاب، والتي تربط 0.5 ملجم من الديجوكسين):¶

• تركيز الديجوكسين المعروف في المصل (المزمن أو الحاد بعد التوزيع): مضاعف Serum Digoxin Concentration (ng/mL) بواسطة Patient Weight (kg) وتقسيمها 100 لحساب عدد القوارير. (ملاحظة: تدعم العديد من إرشادات علم السموم الآن البدء بـ 1 إلى 2 قارورة [40 إلى 80 مجم] في حالة السمية المزمنة المستقرة وتكرار 1 إلى 2 قارورة في 60 دقيقة إذا لزم الأمر، لمنع التعجيل المفاجئ بالرجفان الأذيني السريع أو تفاقم قصور القلب).
• ابتلاع حبوب منع الحمل الحاد المعروف (المليجرامات المبتلعة معروفة، المستوى معلق): اضرب Total Digoxin Ingested (mg) بواسطة 0.80 (bioavailability) وتقسيمها 0.5 mg bound per vial (أو تضاعف mg ingested by 1.6).
• الجرعات التجريبية التي تهدد الحياة (السكتة القلبية، أو الجرعة غير المعروفة، أو التسمم بالجليكوسيد في النبات/الضفدع):
• جرعة زائدة حادة / تسمم جليكوسيد النبات أو الضفدع: إدارة 10 إلى 20 قارورة (400 إلى 800 ملغ) IV تجريبيًا.
• سمية الديجوكسين المزمنة مع عدم الاستقرار (المستوى لا يزال معلقًا): قم بإدارة 3 إلى 6 قوارير (120 إلى 240 مجم) في الوريد تجريبيًا (أو 1 إلى 2 قارورة إذا كان الخط الحدودي مستقرًا).

2. ثلاثة قواعد حاسمة لوحدة العناية المركزة ومزالق في التسمم بالديجوكسين¶

3. الإدارة الداعمة لعدم انتظام ضربات القلب والكهارل أثناء تحضير Fab¶

• تطهير الجهاز الهضمي: قم بإعطاء جرعة واحدة من الفحم المنشط (1 جم/كجم حتى 50 جم) إذا حضر المريض خلال ساعة إلى ساعتين من تناول قرص حاد أو تناول نبات وهو مستيقظ ويحمي مجرى الهواء. (يمكن للفحم المنشط متعدد الجرعات أيضًا أن يقطع إعادة الدوران المعوي الكبدي للديجوكسين والديجيتوكسين إذا لم يكن DigiFab متاحًا).
• تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنيزيوم الدم فورًا في حالة التسمم المزمن: إذا كان المريض المصاب بالتسمم المزمن بالديجوكسين يعاني من انخفاض البوتاسيوم (< 3.5 to 4.0 mEq/L) أو مغنيسيوم منخفض، قم بحقن البوتاسيوم الوريدي (يستهدف 4.0 إلى 4.5 ملي مكافئ/لتر، بشرط عدم وجود كتلة AV عالية الجودة أو فشل كلوي) وIV كبريتات المغنيسيوم (2 جرام خلال 15 إلى 20 دقيقة). المغنيسيوم هو العامل المساعد ل Na+/K+-ATPase يضخ ويقمع انتباذ البطين الناجم عن الديجوكسين حتى عندما يكون مستوى المغنيسيوم في الدم طبيعيًا.
• بطء القلب وكتلة الأذينية البطينية: استخدم الأتروبين (0.5 إلى 1 مجم في الوريد) لمنع النغمة المبهمة المفرطة أثناء إعادة تكوين DigiFab. تجنب استخدام أسلاك جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الوريد إن أمكن: إن إدخال سلك تنظيم ضربات القلب في البطين الأيمن المتهيج والمثقل بالكالسيوم والسام للديجوكسين يؤدي في كثير من الأحيان إلى حدوث الرجفان البطيني. استخدم Digoxin Immune Fab بدلاً من ذلك.
• ** عدم انتظام ضربات القلب البطيني : أثناء انتظار DigiFab، ** يدوكائين (1 to 1.5 mg/kg IV) أو الفينيتوين (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) هي مضادات اضطراب النظم المفضلة لأنها تثبط تأخر الاستقطاب التالي وتحسن في الواقع التوصيل العقدي الأذيني البطيني دون تثبيط الانقباض. تجنب البروكيناميد والكينيدين وحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم (التي تؤدي إلى تفاقم انسداد الأذينية البطينية وفشل المضخة).
• تجنب تقويم نظم القلب الكهربائي إلا في حالة توقف النبض: إن توجيه صدمة كهربائية متزامنة إلى مريض مصاب بتسمم الديجوكسين ويعاني من رجفان أذيني أو عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني يؤدي في كثير من الأحيان إلى تحويل القلب إلى رجفان بطيني لا رجعة فيه أو توقف انقباض. إذا كان تقويم نظم القلب أمرًا لا مفر منه بسبب عدم الاستقرار الذي يهدد الحياة قبل وصول DigiFab، فاستخدم أقل إعداد طاقة ممكن (10 إلى 25 جول) بعد المعالجة المسبقة باستخدام الليدوكائين والمغنيسيوم.
• ** لماذا لا يستطيع غسيل الكلى إزالة الديجوكسين : لأن الديجوكسين لديه ** حجم توزيع هائل (5 to 8 L/kg) مع ارتباط أكثر من 90 بالمائة عميقًا داخل أنسجة العضلات الهيكلية والقلبية، لا يمكن لغسيل الكلى وتدفق الدم إزالة الديجوكسين من الجسم (يتم استخدام غسيل الكلى فقط لإدارة فرط بوتاسيوم الدم الشديد أو زيادة حمل السوائل في الفشل الكلوي).

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يرى الأشخاص الذين يعانون من سمية الديجوكسين هالات صفراء أو خضراء حول الأضواء (الاصفرار)؟¶

تعتمد الخلايا المخروطية الحساسة للألوان في شبكية العين البشرية على نفس مضخة الصوديوم والبوتاسيوم ATPase (Na+/K+-ATPase) التي يثبطها الديجوكسين في عضلة القلب. عندما يتراكم الديجوكسين في الجسم، فإنه يمنع هذه المضخات في شبكية العين، مما يضعف كيفية إعادة استقطاب الخلايا المخروطية بعد اكتشاف الضوء. يؤدي هذا إلى عدم وضوح الرؤية، والحساسية للضوء الساطع، وتحول إدراكي كلاسيكي يسمى زانثوبسيا، حيث تظهر الأضواء محاطة بهالات صفراء أو خضراء أو بيضاء متوهجة وتأخذ الأشياء لونًا أخضر مصفر.

لماذا أصيب قريبي بتسمم شديد بالديجوكسين على الرغم من أنهم لم يتناولوا أي حبة إضافية؟¶

يتم ترشيح ما يقرب من 70 إلى 80 بالمائة من الديجوكسين خارج الجسم دون تغيير عن طريق الكلى. إذا أصيب أحد كبار السن الذين يتناولون حبوب الديجوكسين اليومية المعتادة بجفاف خفيف بسبب خلل في المعدة، أو حرارة الصيف، أو انخفاض تناول السوائل، أو عدوى المسالك البولية، أو إذا تم وصف دواء جديد لهم مثل الأميودارون، أو فيراباميل، أو ديلتيازيم، أو كلاريثروميسين، أو إيبوبروفين، فإن كليتيهم تتوقف فجأة عن التخلص من الديجوكسين بالمعدل الطبيعي. وفي غضون أيام قليلة فقط، تتراكم جرعاتهم اليومية المنتظمة إلى مستويات سامة في مجرى الدم وعضلة القلب، خاصة إذا كانت حبة الماء المدرة للبول قد خفضت أيضًا مستوى البوتاسيوم في الدم.

لماذا يعد ارتفاع البوتاسيوم في الدم (فرط بوتاسيوم الدم) خطيرًا في حالة تناول جرعة زائدة حادة من الديجوكسين، في حين أن انخفاض البوتاسيوم في الدم (نقص بوتاسيوم الدم) يعد خطيرًا في استخدام الديجوكسين المزمن؟¶

في حالة الجرعة الزائدة الحادة (ابتلاع زجاجة من أقراص الديجوكسين مرة واحدة)، تؤدي الزيادة الهائلة في الديجوكسين إلى إيقاف ملايين مضخات الصوديوم والبوتاسيوم عبر عضلات الهيكل العظمي في الجسم في وقت واحد، مما يمنع البوتاسيوم من دخول الخلايا ويسبب ارتفاع البوتاسيوم في الدم إلى مستويات مميتة (فرط بوتاسيوم الدم). على العكس من ذلك، في الشخص الذي يتناول الديجوكسين يوميًا بشكل طبيعي على مدار أشهر، يتنافس البوتاسيوم والديجوكسين على نفس نقطة الارتباط بالضبط في مضخات القلب: إذا تسبب مدر للبول أو إسهال في انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم (نقص بوتاسيوم الدم)، فلن يتبقى بوتاسيوم لمنع الديجوكسين من الارتباط، مما يسمح حتى للجرعة العادية من الديجوكسين بإفراط في تثبيط القلب وإثارة عدم انتظام ضربات القلب المميت.

لماذا ينتظر الأطباء 6 ساعات على الأقل بعد تناول حبة الديجوكسين اليومية قبل قياس مستوى الديجوكسين الروتيني في الدم؟¶

بعد أن تبتلع قرص الديجوكسين، فإنه يدخل مجرى الدم خلال ساعة إلى ساعتين، لكن الأمر يستغرق من 6 إلى 8 ساعات حتى يتوزع الدواء ببطء خارج الدم ويرتبط بمستقبلاته المستهدفة داخل القلب والعضلات الهيكلية. إذا قام المختبر بسحب الدم بعد ساعتين أو ثلاث ساعات فقط من تناول حبوب منع الحمل اليومية العادية، فسيظهر اختبار الدم رقمًا مرتفعًا بشكل خاطئ "قبل التوزيع" في المصل على الرغم من أن مستويات الأنسجة في القلب طبيعية تمامًا. ومع ذلك، في حالة الطوارئ الناجمة عن الجرعة الزائدة الحادة، لا يزال الأطباء يرسمون مختبرات خط الأساس على الفور جنبًا إلى جنب مع البوتاسيوم وتخطيط القلب مع مراعاة فترة التوزيع البالغة 6 ساعات.

هل يمكن أن يسبب تناول قفاز الثعلب أو الدفلى أو زنبق الوادي من الحديقة نفس تسمم القلب الذي تسببه حبوب الديجوكسين الموصوفة طبيًا؟¶

نعم. تحتوي كل من قفاز الثعلب (Digitalis Purpurea)، والدفلى العادي (Nerium oleander)، والدفلى الصفراء (Thevetia peruviana)، وزنبق الوادي (Convallaria majalis) على جليكوسيدات قلبية طبيعية تسمم مضخة الصوديوم والبوتاسيوم في القلب بشكل مماثل للديجوكسين الموصوف طبيًا. إن ابتلاع الأوراق والزهور والبذور وشاي الأعشاب المخمر من الأوراق العلفية التي يظن البعض أنها السنفيتون أو الثوم البري، أو حتى شرب الماء من إناء الزهور الذي يحتوي على زنبق الوادي أو سيقان الدفلى يمكن أن يسبب انسدادًا في القلب يهدد الحياة، وفرط بوتاسيوم الدم، وعدم انتظام ضربات القلب المميت الذي يتطلب العناية المركزة في المستشفى والعلاج بالترياق المضاد للديجوكسين المناعي.

أدلة ذات صلة¶

• حالات الطوارئ الحرجة للبوتاسيوم: السكتة القلبية المفرطة في بوتاسيوم الدم وشلل نقص بوتاسيوم الدم
• فرز الجرعة الزائدة من حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم
• البحث عن الفطر البري والأماتوكسين وابتلاع النباتات السامة
• التسمم الإسعافات الأولية وفرز مكافحة السموم
• الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) ودليل AED

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• جمعية القلب الأمريكية (AHA): التحديث المركز والمبادئ التوجيهية لعام 2023 للإنعاش القلبي الرئوي والرعاية الطارئة للقلب والأوعية الدموية: إدارة حالات التسمم الحرجة (الديجوكسين والجليكوسيدات القلبية).
• الرابطة الأمريكية لمراكز مكافحة السموم (AAPCC) والكلية الأمريكية لعلم السموم الطبي (ACMT): إرشادات الممارسة السريرية لتشخيص وإدارة سمية الديجوكسين الحادة والمزمنة واستخدام عقار الديجوكسين المناعي.
• الخدمة الوطنية لمعلومات السموم (NPIS، المملكة المتحدة): إدارة TOXBASE السريرية للتسمم بالديجوكسين والديجيتال والتسمم بالغليكوزيدات القلبية.
• مجموعة عمل EXTRIP (العلاجات خارج الجسم في حالات التسمم): مراجعة منهجية وتوصيات للعلاج خارج الجسم في حالات التسمم بالديجوكسين.
• منظمة الصحة العالمية (WHO): إدارة حالات التسمم بالسموم الطبيعية ونباتات الجليكوسيدات القلبية (الدفلى الصفراء وقفاز الثعلب).

هذا الدليل مخصص لأغراض إعلامية ولا يحل محل التقييم الطبي المهني أو استشارة مكافحة السموم أو رعاية الطوارئ في المستشفى. نظرًا لأن سمية جليكوسيد القلب يمكن أن تتطور بسرعة إلى إحصار القلب الكامل أو الرجفان البطيني، فإننا نوصي بشدة بالحصول على دورة تدريبية عملية معتمدة حول الإسعافات الأولية والإنعاش القلبي الرئوي من خلال الاتحاد الدولي لجمعيات الصليب الأحمر والهلال الأحمر (IFRC)، أو جمعية الصليب الأحمر الوطنية، أو St John Ambulance، أو مقدم خدمة محلي معتمد.