Độc tính của Digoxin, Ngộ độc Foxglove, Quầng sáng màu vàng-xanh và Phân loại rối loạn nhịp tim¶

Digoxin (được bán dưới tên thương hiệu như Lanoxin và Digitek) là một glycosid tim có nguồn gốc từ cây mao địa hoàng (Digitalis lanata và Digitalis purpurea) và được kê đơn để kiểm soát nhịp tim thất trong rung nhĩ và cải thiện khả năng co bóp cơ tim trong bệnh suy tim mãn tính. Bởi vì digoxin có một trong những chỉ số điều trị hẹp nhất trong y học lâm sàng, ranh giới giữa nồng độ điều trị trong máu (0.5 to 0.9 ng/mL cho bệnh suy tim; lên đến 1.2 ng/mL rung tâm nhĩ) và mức độ độc hại đe dọa tính mạng là rất nhỏ. Các chất độc glycosid tim giống hệt hoặc phản ứng chéo cũng được tìm thấy trong các loại cây cảnh thông thường và các bài thuốc truyền thống, bao gồm cáo cáo, cây trúc đào thông thường và vàng (Nerium oleander và Thevetia peruviana), lily of the thung lũng (Convallaria majalis), squill đỏ và Nọc độc cóc Bufo (được bán bất hợp pháp với tên Chan Su hoặc Love Stone). Nếu bạn nghi ngờ ai đó đã dùng quá nhiều digoxin, phát triển tình trạng nhiễm độc mãn tính khi bị bệnh hoặc ăn phải cây glycosid trợ tim, hãy gọi đến số khẩn cấp tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh) thông qua trang web của chúng tôi. số khẩn cấp thư mục ngay lập tức và xem xét sơ cứu ngộ độc, trường hợp khẩn cấp nghiêm trọng về kalivà hồi sức tim phổi (CPR).

Ngộ độc digoxin biểu hiện ở hai dạng lâm sàng riêng biệt: quá liều cấp tính (nuốt nhiều viên thuốc hoặc thực vật có độc cùng một lúc, gây nôn mửa dữ dội và đe dọa tính mạng tăng kali máu [kali trong máu cao] trong vòng vài giờ) và độc tính mãn tính (phổ biến hơn nhiều ở người lớn tuổi mà digoxin hàng ngày tích tụ đến mức mô gây chết người sau một cơn mất nước, chấn thương thận cấp tính, hạ kali máu [kali trong máu thấp] do thuốc lợi tiểu gây ra hoặc một loại thuốc tương tác mới được kê đơn như amiodarone, verapamil, diltiazem hoặc clarithromycin). Nhận biết sớm cảm giác buồn nôn, lú lẫn và quầng sáng hình ảnh màu vàng-xanh (xanthopsia) cho phép các nhóm bệnh viện sử dụng Digoxin Immune Fab (Digibind hoặc DigiFab) trước khi xảy ra nhịp tim nhanh thất hai chiều hoặc block tim hoàn toàn gây tử vong.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Gọi ngay cho các dịch vụ y tế khẩn cấp và kiểm soát chất độc: Gọi 911 (Hoa Kỳ và Canada), 112 (EU) hoặc 999 (Anh) nếu một người dùng digoxin (hoặc người đã nuốt mao địa hoàng, cây trúc đào hoặc hoa huệ tây) bị buồn nôn, nôn mửa, chóng mặt, lú lẫn, quầng sáng hoặc thay đổi màu sắc, đánh trống ngực hoặc mạch chậm hoặc không đều. Tại Hoa Kỳ, hãy liên hệ với Cơ quan Kiểm soát Chất độc theo số 1-800-222-1222 để nhà nghiên cứu chất độc có thể phối hợp Digoxin Immune Fab (DigiFab) về tình trạng sẵn có với nhà thuốc của bệnh viện.
2. Giữ lại liều digoxin tiếp theo và thu thập tất cả các lọ thuốc: Không cho người đó dùng thêm digoxin, thuốc lợi tiểu (thuốc nước như furosemide hoặc hydrochlorothiazide) hoặc thuốc điều trị nhịp tim. Thu thập mọi chai thuốc theo toa, thực phẩm bổ sung không kê đơn và bất kỳ mảnh hoặc hạt thực vật nào có liên quan để bác sĩ cấp cứu có thể xác định tương tác thuốc và tính toán tổng mức phơi nhiễm.
3. Lưu ý thời gian chính xác của liều digoxin cuối cùng: Vì digoxin mất 6 đến 8 giờ để phân phối từ máu vào các mô cơ tim và cơ xương, nên xét nghiệm máu digoxin trong huyết thanh được thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi uống thuốc bình thường hàng ngày sẽ có vẻ tăng giả tạo ("tạo tác sau phân phối"). Việc cho y tá phân loại biết chính xác giờ nuốt viên thuốc cuối cùng sẽ giúp bác sĩ giải thích chính xác nồng độ digoxin trong huyết thanh.
4. Giữ người nằm thẳng và hoàn toàn bất động: Hoạt động thể chất làm tăng giải phóng catecholamine giao cảm (epinephrine và norepinephrine), làm nhạy cảm cơ tim bị quá tải canxi do nhiễm độc digoxin và có thể ngay lập tức gây ra rung thất gây tử vong hoặc nhịp nhanh thất hai chiều. Giữ người đó nghỉ ngơi yên tĩnh cho đến khi nhân viên y tế đến.
5. Không gây nôn: Không bao giờ cố gắng làm cho bệnh nhân bịt miệng hoặc nôn mửa ở nhà. Nôn mửa kích thích mạnh mẽ dây thần kinh phế vị, giải phóng một lượng acetylcholine dâng lên nút nhĩ thất (AV) đã bị nhiễm độc digoxin, có thể gây ra block tim hoàn toàn ngay lập tức hoặc ngừng xoang (tâm thu).
6. Cảnh báo nhân viên y tế và nhân viên bệnh viện nếu bệnh nhân đang dùng digoxin trước khi tiêm canxi qua đường tĩnh mạch: Nếu bệnh nhân có lượng kali trong máu cao (tăng kali máu) trong xét nghiệm máu ban đầu tại bệnh viện, hãy đảm bảo rằng đội cấp cứu biết ngay rằng bệnh nhân đang dùng digoxin hoặc đã uống một loại cây glycosid tim, vì phương pháp điều trị bằng canxi tiêm tĩnh mạch tiêu chuẩn cho chứng tăng kali máu theo truyền thống thường được tránh hoặc thay thế bằng liệu pháp giải độc Digoxin Immune Fab ngay lập tức.

Cây quyết định: Phân loại digoxin cấp tính và mãn tính và glycoside tim¶

flowchart TD
    Start["Nghi ngờ Digoxin hoặc độc tính Glycoside tim thực vật (Foxglove, Oleander, Lily of the Valley)"] --> CallEMS["Gọi 911/112/999 và Cơ quan Kiểm soát Chất độc Khu vực; Giữ cho bệnh nhân nằm phẳng"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Xác định mô hình trình bày lâm sàng"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["Sinh lý bệnh cấp tính: Phong tỏa bơm Na+/K+-ATPase lượng lớn đột ngột"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["Sinh lý bệnh mãn tính: Do suy thận, mất nước, lợi tiểu hoặc tương tác thuốc"]

    AcutePath --> AcuteLabs["Đặc điểm cấp tính chính: Buồn nôn/nôn sớm, TĂNG KALEMIA rõ rệt (Huyết thanh K+ > 5,0 đến 5,5 mEq/L), nhịp tim chậm/Bệnh AV; Digoxin huyết thanh cực cao (trừ khi thực vật không chứa Digoxin)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["Các đặc điểm mãn tính chính: Những ngày chán ăn/buồn nôn, mê sảng, quầng mắt màu vàng-xanh (Xanthopsia), thường bị hạ HA hoặc hạ magie máu do thuốc lợi tiểu; Rối loạn nhịp thất ở mức Digoxin vừa phải (> 2,0 ng/mL)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"Bệnh nhân có đáp ứng các tiêu chí về thuốc giải độc Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) không?"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["SỬ DỤNG FAB MIỄN DIGOXIN TRUYỀN TĨNH MẠCH NGAY LẬP TỨC"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["Quản lý ICU sau Fab: Theo dõi chặt chẽ Kali huyết thanh (Sự dịch chuyển nhanh chóng trở lại tế bào gây ra hạ kali máu); KHÔNG đo lại tổng lượng Digoxin trong huyết thanh (Xét nghiệm Bound Fab nâng cao sai lệch)"]

Sinh lý bệnh: Glycoside tim gây độc cho tim, não và mắt như thế nào¶

Hiểu cách hoạt động của digoxin ở cấp độ tế bào giải thích lý do tại sao nó gây ra sự kết hợp của kali trong máu cao (tăng kali máu), khối dẫn truyền chậm, loạn nhịp thất quá dễ bị kích thích và quầng sáng màu vàng-xanh:

1. Ức chế Natri-Kali ATPase (Na+/K+-ATPase) Máy bơm¶

Mỗi tế bào cơ tim, tế bào thần kinh và tế bào cảm quang võng mạc đều dựa vào natri-kali ATPase gắn trên màng (Na+/K+-ATPase) bơm để bơm 3 ion natri (Na+) RA NGOÀI tế bào để đổi lấy việc bơm 2 ion kali (K+) VÀO tế bào ngược với gradient nồng độ của chúng.

Khi digoxin hoặc glycoside tim thực vật liên kết với tiểu đơn vị alpha ngoại bào của Na+/K+-ATPase bơm và ức chế nó, hai phản ứng dây chuyền thảm khốc xảy ra đồng thời:

1. Tăng kali ngoại bào (Tăng kali máu cấp tính):
2. Vì cơ xương và tế bào tim không còn có thể bơm ion kali vào tế bào nên kali vẫn bị giữ lại bên ngoài trong máu.
3. Trong quá liều cấp tính, mức độ tăng kali huyết thanh là thước đo chính xác nhất về số lượng Na+/K+-ATPase máy bơm bị nhiễm độc trên toàn bộ cơ thể. Trước khi phát minh ra thuốc giải độc kháng thể Digoxin Immune Fab, gần như 100% bệnh nhân dùng quá liều digoxin cấp tính có lượng kali huyết thanh vượt quá 5,5 mEq/L (mmol/L) đã chết, trong khi những người có lượng kali dưới 5,0 mEq/L vẫn sống sót.
4. Quá tải Natri và Canxi nội bào (Sau khử cực chậm và Rối loạn nhịp tim):
5. Vì natri không còn được bơm ra khỏi tế bào cơ tim nên natri nội bào (Na+) tăng mạnh.
6. Natri nội bào cao này sẽ loại bỏ gradient cần thiết cho Bộ trao đổi Natri-Canxi (NCX), bộ phận thường sử dụng dòng natri đi vào để đẩy canxi ra khỏi tế bào.
7. Do đó, canxi nội bào (Ca2+) tích tụ đến mức độc hại bên trong mạng lưới cơ tương của cơ tim. Ở liều điều trị, sự gia tăng nhỏ lượng canxi nội bào sẽ nhẹ nhàng tăng cường các cơn co thắt tim (tăng co bóp dương tính). Trong trường hợp nhiễm độc, mạng lưới cơ tương trở nên quá tải hoàn toàn với canxi và tự phát tràn các làn sóng canxi vào tế bào chất trong thời kỳ tâm trương.
8. Những sự cố tràn canxi tự phát này kích hoạt dòng natri đi vào nhất thời tạo ra Hậu khử cực muộn (DAD) trên điện thế hoạt động của tim, tạo ra các cơn co tâm thất sớm ngoài tử cung, nhịp nhanh nhĩ kịch phát và nhịp nhanh thất hai chiều gây chết người.
9. Giai điệu âm đạo (Phóng giao cảm) quá mức (Khối nút AV):
10. Digoxin đồng thời làm nhạy cảm các thụ thể áp suất động mạch và kích thích nhân dây thần kinh phế vị trung ương, làm ngập nút xoang nhĩ (SA) và nút nhĩ thất (AV) bằng acetylcholine.
11. Do đó, một trái tim bị nhiễm độc digoxin biểu hiện một nghịch lý chết người: tính tự động bị ức chế và khối dẫn truyền nghiêm trọng ở các nút SA và AV (nhịp tim chậm và block tim) kết hợp với sự khó chịu cực độ và sự bùng phát tự phát ở tâm nhĩ, sợi His-Purkinje và tâm thất (nhịp tim nhanh ngoài tử cung).

2. Tại sao lượng kali thấp (hạ kali máu) lại khiến liều lượng Digoxin bình thường trở nên độc hại¶

Ion kali (K+) và các phân tử digoxin cạnh tranh trực tiếp để giành được cùng một vị trí liên kết ở bên ngoài Na+/K+-ATPase bơm: - Khi một bệnh nhân dùng liều digoxin bình thường hàng ngày bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide (chẳng hạn như furosemide [Lasix], bumetanide, torsemide, hoặc hydrochlorothiazide) hoặc bị tiêu chảy/nôn mửa, lượng kali trong máu của họ sẽ giảm (hạ kali máu, K+ < 3.5 mEq/L). - Với ít ion kali trong máu hơn để cạnh tranh với digoxin tại vị trí liên kết bơm, có nhiều digoxin liên kết và ức chế hơn Na+/K+-ATPase bơm, gây ra ngộ độc digoxin nghiêm trọng đe dọa tính mạng ngay cả khi nồng độ digoxin trong huyết thanh đo được của bệnh nhân nằm trong hoặc chỉ cao hơn phạm vi điều trị "bình thường" (1.2 to 2.0 ng/mL). - Hạ magie máu (magie thấp, cũng do thuốc lợi tiểu gây ra) và tăng canxi huyết (canxi cao, làm tình trạng quá tải canxi nội bào trở nên trầm trọng hơn) tương tự cũng làm tăng tốc độ rối loạn nhịp tim do digoxin.

Quá liều cấp tính và độc tính Digoxin mãn tính: So sánh song song¶

Các bác sĩ cấp cứu điều trị ngộ độc digoxin cấp tính và mãn tính khác nhau vì cấu hình điện giải, dòng thời gian triệu chứng và nồng độ digoxin trong huyết thanh của họ hoạt động khác nhau:

Tương tác thuốc thông thường và tác nhân y tế gây ra độc tính mãn tính¶

Hơn 80% số ca nhập viện do ngộ độc digoxin xảy ra ở những bệnh nhân không bao giờ uống thêm một viên thuốc nào; thay vào đó, khả năng đào thải digoxin của cơ thể họ đột ngột bị chặn lại bởi một trong hai cơ chế:

1. Tổn thương thận cấp tính (AKI) và mất nước (lọc cầu thận bị chặn):
2. Khoảng 70% đến 80% digoxin được đào thải qua thận ở dạng không đổi thông qua quá trình lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận.
3. Khi một người lớn tuổi mắc bệnh nắng nóng vào mùa hè, viêm dạ dày ruột do vi-rút (cúm dạ dày), nhiễm trùng đường tiết niệu/nhiễm trùng huyết hoặc bắt đầu dùng NSAID (ibuprofen, naproxen) hoặc thuốc ức chế ACE/ARB khi thể tích bị suy giảm, tốc độ lọc cầu thận (GFR) của họ giảm mạnh và digoxin tích tụ nhanh chóng trong máu và cơ tim.
4. Thuốc ức chế bơm Efflux P-Glycoprotein (P-gp) (Tương tác thuốc-thuốc):
5. Bên trong ruột và ống thận gần, một loại protein vận chuyển dòng ra ngoài có tên P-glycoprotein (P-gp) tích cực bơm digoxin ra khỏi cơ thể vào lòng ruột và nước tiểu.
6. Bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc ức chế P-glycoprotein làm giảm độ thanh thải digoxin ở thận và ruột từ 30% đến 60%, khiến nồng độ digoxin trong huyết thanh tăng gấp đôi trong vòng vài ngày trừ khi liều digoxin ngay lập tức được cắt giảm một nửa:
   • Thuốc chống loạn nhịp: Amiodarone, dronedarone, quinidine, propafenone và flecainide.
   • Thuốc chặn kênh canxi: Verapamil và diltiazem (cũng bổ sung thêm tác dụng phong tỏa nút AV cộng với mức độ digoxin tăng cao, dẫn đến block tim hoàn toàn).
   • Thuốc kháng sinh và thuốc chống nấm Macrolide: Clarithromycin, erythromycin và itraconazole (macrolide cũng tiêu diệt vi khuẩn đường ruột như Eggerthella lenta thường làm bất hoạt digoxin trong ruột).
   • Các chất ức chế P-gp khác: Cyclosporine, tacrolimus, ranolazine, ritonavir/nirmatrelvir (Paxlovid) và carvedilol.

Nhận biết chữ ký thị giác, thần kinh và ECG của Digoxin¶

1. Xanthopsia (Dấu hiệu hào quang màu vàng-xanh "Van Gogh") và manh mối về thần kinh-tiêu hóa¶

Bởi vì các tế bào cảm quang ở võng mạc (đặc biệt là các tế bào hình nón nhận biết màu sắc) duy trì dòng điện tối bằng cách sử dụng mật độ cao Na+/K+-ATPase máy bơm, sự ức chế digoxin của máy bơm võng mạc tạo ra các triệu chứng thị giác không thể nhầm lẫn thường xuất hiện trước khi cơn rối loạn nhịp tim gây tử vong xảy ra: - Chromatopsia và Xanthopsia: Các vật thể, tường và khuôn mặt dường như được phủ một màu vàng, vàng lục hoặc trắng tuyết và các đèn sáng (đèn, đèn pha, màn hình tivi) được bao quanh bởi vầng hào quang/quầng sáng màu vàng lục hoặc trắng. - Điểm mù nhấp nháy và tầm nhìn mờ: Điểm mù lung linh, tầm nhìn bằng kính mờ hoặc khó đọc chữ in đẹp. - Mê sảng thần kinh ("Bệnh não Digoxin"): Ở người lớn tuổi, ngộ độc digoxin mãn tính thường giống chứng mất trí nhớ cấp tính, đột quỵ hoặc bệnh tâm thần, biểu hiện những cơn ác mộng sống động, ảo giác thị giác, thờ ơ nghiêm trọng, lú lẫn, kích động hoặc đau mặt giống như đau dây thần kinh sinh ba.

2. Kết quả điện tâm đồ cổ điển (ECG): "Hiệu ứng Digoxin" so với độc tính thực sự của Digoxin¶

Digoxin hầu như có thể gây ra bất kỳ chứng rối loạn nhịp tim nào đã biết ngoại trừ nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền nhanh (vì digoxin làm chậm nút AV). Các bác sĩ lâm sàng phải phân biệt những thay đổi ECG điều trị vô hại với rối loạn nhịp tim độc hại đe dọa tính mạng:

• "Hiệu ứng Digoxin" (Đoạn ST bị thu gọn / "ria mép của Salvador Dali"): KHÔNG phải là dấu hiệu của độc tính:
• Đoạn ST chênh xuống, "múc" xuống (giống như dấu kiểm ngược hoặc bộ ria mép của Salvador Dali), sóng T dẹt hoặc đảo ngược và khoảng QT rút ngắn xảy ra ở hầu hết bệnh nhân dùng digoxin điều trị do quá trình tái cực tâm thất tăng tốc từ canxi nội bào. Bản thân “tác dụng digoxin” chỉ chứng tỏ bệnh nhân đang dùng digoxin; nó không chứng minh được tính độc hại.
• Rối loạn nhịp tim đặc trưng của độc tính Digoxin thực sự:
• Các cơn co thắt tâm thất sớm thường xuyên (PVC) và Bigeminy tâm thất: Chứng rối loạn nhịp tim sớm phổ biến nhất do nhiễm độc digoxin (mỗi nhịp bình thường theo sau là nhịp thất sớm).
• Nhịp tim nhanh kịch phát (PAT) với Block nút AV có thể thay đổi hoặc 2:1: Kết hợp tăng tính tự động của nhĩ (tần số nhĩ 150 đến 250 bpm) với dẫn truyền nút AV bị ức chế phế vị.
• Rung nhĩ "đều" (Khối AV hoàn chỉnh với nhịp thoát bộ nối tăng tốc): Một bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính thường có mạch không đều. Nếu một bệnh nhân đang sử dụng digoxin để điều trị rung tâm nhĩ đột nhiên phát triển mạch hoàn toàn đều (chậm ở mức 40 đến 60 nhịp/phút hoặc tăng tốc ở mức 65 đến 100 nhịp/phút), thì đó là dấu hiệu báo động đỏ của nghẽn AV cấp độ ba hoàn toàn trong đó bộ nối AV đã đảm nhiệm chức năng tạo nhịp tim thoát thông thường.
• Nhịp nhanh thất hai chiều: Một nhịp hiếm gặp, gần như bệnh lý và nhanh chóng gây tử vong hầu như chỉ thấy trong ngộ độc glycoside tim nặng (và VT đa hình tiết catecholamine có tính chất gia đình), trong đó trục QRS thay đổi từng nhịp 180 độ trên ECG 12 chuyển đạo (hình thái khối nhánh bó trái và phải xen kẽ).

Glycoside tim không dùng dược phẩm: Foxglove, Oleander, Lily of the Valley và Toad Venom¶

Những người hái lượm, làm vườn, trẻ em và vật nuôi thường xuyên bị ngộ độc glycoside tim nghiêm trọng từ thực vật và các chất độc tự nhiên có tác dụng giống với digoxin theo toa:

Giải cứu bệnh viện dứt khoát: Fab miễn dịch Digoxin (DigiFab / Digibind) và giao thức ICU¶

1. Thuốc giải độc cuối cùng: Fab miễn dịch Digoxin (Mảnh kháng thể kháng Digoxin của trứng)¶

Digoxin Immune Fab (được bán trên thị trường với tên DigiFab hoặc Digibind) bao gồm các mảnh liên kết kháng nguyên đã được tinh chế (Fab) có nguồn gốc từ cừu được tiêm chủng digoxin. Khi được truyền tĩnh mạch trong hơn 30 phút (hoặc được tiêm dưới dạng thuốc tiêm bolus tĩnh mạch nhanh ngay lập tức trong trường hợp ngừng tim hoặc sắp suy sụp): - Các mảnh kháng thể Fab có ái lực với digoxin mạnh hơn 10 đến 100 lần so với ái lực của digoxin đối với con người Na+/K+-ATPase bơm. - Các mảnh Fab ngay lập tức liên kết với digoxin tự do trong máu, tạo ra một gradient nồng độ dốc kéo các phân tử digoxin trực tiếp ra khỏi cơ tim và cơ xương Na+/K+-ATPase bơm, khôi phục hoạt động bơm bình thường trong vòng 20 đến 60 phút và cho phép thận bài tiết phức hợp Fab-digoxin vô hại qua nước tiểu.

Chỉ định chính thức về việc sử dụng Fab miễn dịch Digoxin ngay lập tức:¶

Các bác sĩ của bệnh viện sử dụng Digoxin Immune Fab ngay lập tức bất cứ khi nào đáp ứng BẤT KỲ tiêu chí nào sau đây: 1. Bất kỳ rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp tim chậm nào đe dọa tính mạng: Bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất, VT hai chiều, block AV độ hai hoặc độ ba tiến triển hoặc nhịp tim chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropine. 2. ** Tăng kali máu (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) trong trường hợp quá liều cấp tính**: Vì nồng độ kali huyết thanh cao hơn 5.0 to 5.5 mEq/L trong ngộ độc digoxin cấp tính dự đoán tình trạng ngừng tim sắp xảy ra. 3. Mất ổn định huyết động / Sốc tim: Hạ huyết áp hoặc giảm tưới máu cơ quan đích do ngộ độc digoxin. 4. Uống cấp tính lượng lớn hoặc nồng độ huyết thanh quá cao (ngay cả trước khi bắt đầu rối loạn nhịp tim): Đã biết uống phải lớn hơn 10 mg ở người lớn (hoặc lớn hơn 4 mg [hoặc > 0,1 mg/kg] ở trẻ em), HOẶC nồng độ digoxin huyết thanh sau phân phối lớn hơn 10 đến 15 ng/mL (hoặc bất kỳ mức nào lớn hơn 2,0 ng/mL ở bệnh nhân mắc bệnh triệu chứng đe dọa tính mạng).

Liều lượng Fab miễn dịch Digoxin (Mỗi lọ = 40 mg Fab, liên kết với 0,5 mg Digoxin):¶

• Nồng độ Digoxin trong huyết thanh đã biết (Mạn tính hoặc cấp tính sau phân phối): Nhân lên Serum Digoxin Concentration (ng/mL) bởi Patient Weight (kg) và chia cho 100 để tính số lọ. (Lưu ý: Nhiều hướng dẫn về độc tính hiện nay hỗ trợ bắt đầu với 1 đến 2 lọ [40 đến 80 mg] trong tình trạng nhiễm độc mãn tính ổn định và lặp lại 1 đến 2 lọ trong 60 phút nếu cần, để ngăn chặn tình trạng rung nhĩ nhanh đột ngột hoặc suy tim trầm trọng hơn).
• Đã biết uống thuốc cấp tính (Đã biết miligam nuốt, mức độ đang chờ xử lý): Nhân lên Total Digoxin Ingested (mg) bởi 0.80 (bioavailability) và chia cho 0.5 mg bound per vial (hoặc nhân mg ingested by 1.6).
• Liều lượng đe dọa tính mạng theo kinh nghiệm (Ngừng tim, Liều lượng không xác định hoặc Ngộ độc Glycoside thực vật/cóc):
• Quá liều cấp tính / Ngộ độc Glycoside thực vật hoặc cóc: Quản lý 10 đến 20 lọ (400 đến 800 mg) IV theo kinh nghiệm.
• Độc tính Digoxin mãn tính không ổn định (Mức độ vẫn đang chờ xử lý): Sử dụng 3 đến 6 lọ (120 đến 240 mg) IV theo kinh nghiệm (hoặc 1 đến 2 lọ nếu gần ổn định).

2. Ba quy tắc quan trọng của ICU và cạm bẫy trong ngộ độc Digoxin¶

3. Hỗ trợ kiểm soát chứng rối loạn nhịp tim và chất điện giải trong khi chuẩn bị Fab¶

• Khử nhiễm đường tiêu hóa: Sử dụng Than hoạt tính liều đơn (1 g/kg đến 50 g) nếu bệnh nhân xuất hiện trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi uống phải viên thuốc hoặc thực vật cấp tính và tỉnh táo và bảo vệ đường thở của họ. (Than hoạt tính đa liều cũng có thể làm gián đoạn quá trình tuần hoàn của digoxin và Digitoxin trong gan ruột nếu không có DigiFab).
• Điều chỉnh hạ kali máu và hạ magie máu ngay lập tức trong tình trạng nhiễm độc mãn tính: Nếu bệnh nhân bị nhiễm độc digoxin mãn tính có lượng kali thấp (< 3.5 to 4.0 mEq/L) hoặc lượng magie thấp, truyền Kali IV (nhắm mục tiêu 4,0 đến 4,5 mEq/L, miễn là không có block nhĩ thất cấp độ cao hoặc suy thận) và Magie Sulfate IV (2 gram trong 15 đến 20 phút). Magiê là một đồng yếu tố cho Na+/K+-ATPase bơm và ức chế ngoại tâm thu thất do digoxin gây ra ngay cả khi magie huyết thanh bình thường.
• Nhịp tim chậm và Chặn AV: Sử dụng Atropine (0,5 đến 1 mg IV) để chặn trương lực phế vị quá mức trong khi DigiFab đang được hoàn nguyên. Tránh dùng dây tạo nhịp tim xuyên tĩnh mạch nếu có thể: luồn dây tạo nhịp vào tâm thất phải dễ bị kích thích, bị quá tải canxi và nhiễm độc digoxin, thường xuyên gây ra tình trạng dai dẳng rung thất. Thay vào đó hãy sử dụng Digoxin Immune Fab.
• Rối loạn nhịp thất: Trong khi chờ đợi DigiFab, Lidocaine (1 to 1.5 mg/kg IV) hoặc Phenytoin (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) là những thuốc chống loạn nhịp được ưu tiên vì chúng ức chế hậu khử cực bị trì hoãn và thực sự cải thiện dẫn truyền nút AV mà không làm suy giảm khả năng co bóp. Tránh dùng procainamide, quinidine, thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi (làm trầm trọng thêm tình trạng block AV và suy bơm).
• Tránh sốc điện trừ khi bị bắt giữ vô mạch: Cung cấp một cú sốc điện đồng bộ cho bệnh nhân nhiễm độc digoxin bị rung tâm nhĩ hoặc nhịp tim nhanh trên thất thường xuyên chuyển tim thành rung thất hoặc vô tâm thu không thể đảo ngược. Nếu chuyển nhịp là không thể tránh khỏi do mất ổn định đe dọa tính mạng trước khi DigiFab xuất hiện, hãy sử dụng cài đặt năng lượng thấp nhất có thể (10 đến 25 Joules) sau khi xử lý trước bằng lidocain và magie.
• Tại sao chạy thận nhân tạo không thể loại bỏ Digoxin: Bởi vì digoxin có khối lượng phân bố lớn (5 to 8 L/kg) với hơn 90% được gắn sâu bên trong các mô cơ xương và cơ tim, chạy thận nhân tạo và truyền máu KHÔNG THỂ loại bỏ digoxin khỏi cơ thể (lọc máu chỉ được sử dụng để kiểm soát tình trạng tăng kali máu nặng hoặc quá tải dịch trong suy thận).

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao người bị nhiễm độc digoxin lại nhìn thấy quầng sáng màu vàng hoặc xanh lục xung quanh đèn (xanthopsia)?¶

Các tế bào hình nón cảm nhận màu sắc trong võng mạc của con người dựa vào cùng một loại bơm natri-kali ATPase (Na+/K+-ATPase) mà digoxin ức chế trong cơ tim. Khi digoxin tích tụ trong cơ thể, nó sẽ chặn các máy bơm này trong võng mạc, làm suy yếu khả năng tái phân cực của tế bào hình nón sau khi phát hiện ánh sáng. Điều này gây ra hiện tượng mờ mắt, nhạy cảm với ánh sáng rực rỡ và một sự thay đổi nhận thức cổ điển được gọi là xanthopsia, nơi ánh sáng xuất hiện được bao quanh bởi quầng sáng màu vàng, xanh lục hoặc trắng và các vật thể có tông màu xanh lục vàng.

Tại sao người thân của tôi lại bị ngộ độc digoxin nghiêm trọng mặc dù họ chưa bao giờ uống thêm một viên thuốc nào?¶

Khoảng 70 đến 80 phần trăm digoxin được lọc ra khỏi cơ thể dưới dạng không đổi qua thận. Nếu một người lớn tuổi dùng thuốc digoxin thường xuyên hàng ngày bị mất nước nhẹ do bệnh dạ dày, nắng nóng mùa hè, giảm lượng chất lỏng hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc nếu họ được kê đơn một loại thuốc mới như amiodarone, verapamil, diltiazem, clarithromycin hoặc ibuprofen, thận của họ đột nhiên ngừng đào thải digoxin ở mức bình thường. Chỉ trong vòng vài ngày, liều lượng thường ngày hàng ngày của họ sẽ tăng lên đến mức độc hại trong máu và cơ tim, đặc biệt nếu thuốc lợi tiểu (thuốc nước) cũng làm giảm lượng kali trong máu của họ.

Tại sao lượng kali trong máu cao (tăng kali máu) lại nguy hiểm khi dùng quá liều digoxin cấp tính, trong khi lượng kali trong máu thấp (hạ kali máu) lại nguy hiểm khi sử dụng digoxin mãn tính?¶

Trong trường hợp quá liều cấp tính (nuốt một lọ thuốc digoxin cùng một lúc), lượng digoxin tăng vọt sẽ đồng thời làm tắt hàng triệu máy bơm natri-kali trên các cơ xương của cơ thể, ngăn cản kali xâm nhập vào tế bào và khiến kali trong máu tăng vọt đến mức gây chết người (tăng kali máu). Ngược lại, ở một người dùng digoxin bình thường hàng ngày trong nhiều tháng, kali và digoxin cạnh tranh để giành được cùng một vị trí liên kết trên máy bơm của tim: nếu thuốc lợi tiểu hoặc tiêu chảy gây ra lượng kali trong máu thấp (hạ kali máu), sẽ không còn kali để ngăn chặn digoxin liên kết, thậm chí cho phép một liều digoxin bình thường có thể ức chế quá mức tim và gây ra chứng rối loạn nhịp tim gây tử vong.

Tại sao các bác sĩ phải đợi ít nhất 6 giờ sau khi uống thuốc digoxin hàng ngày trước khi đo nồng độ digoxin trong máu định kỳ?¶

Sau khi bạn nuốt một viên digoxin, nó sẽ đi vào máu trong vòng 1 đến 2 giờ, nhưng phải mất 6 đến 8 giờ để thuốc phân phối từ từ ra khỏi máu và liên kết với các thụ thể mục tiêu bên trong tim và cơ xương. Nếu phòng thí nghiệm lấy máu chỉ 2 hoặc 3 giờ sau khi uống thuốc bình thường hàng ngày, xét nghiệm máu sẽ cho thấy số lượng "trước phân phối" trong huyết thanh cao giả mặc dù nồng độ mô trong tim hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu quá liều cấp tính thực sự, các bác sĩ vẫn lập ngay các xét nghiệm cơ bản cùng với kali và ECG trong khi vẫn lưu ý đến khoảng thời gian phân phối 6 giờ.

Ăn mao địa hoàng, trúc đào hoặc hoa huệ từ vườn có thể gây ngộ độc tim giống như thuốc digoxin theo toa không?¶

Đúng. Foxglove (Digitalis purpurea), trúc đào thông thường (Nerium oleander), trúc đào vàng (Thevetia peruviana) và hoa huệ thung lũng (Convallaria majalis) đều chứa glycoside tim tự nhiên gây độc cho bơm natri-kali của tim giống hệt với digoxin theo toa. Nuốt lá, hoa, hạt, trà thảo dược pha từ lá cây được trồng nhầm với cây comfrey hoặc tỏi dại, hoặc thậm chí uống nước từ bình hoa cắm hoa huệ tây hoặc thân cây trúc đào có thể gây ra tình trạng tắc nghẽn tim, tăng kali máu và rối loạn nhịp tim gây tử vong cần được chăm sóc đặc biệt tại bệnh viện và điều trị bằng thuốc giải độc Digoxin Immune Fab.

Hướng dẫn liên quan¶

• Trường hợp cấp cứu nghiêm trọng về kali: ngừng tim do tăng kali máu và tê liệt do hạ kali máu
• Phân loại quá liều thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi
• Ăn nấm hoang dã, amatoxin và ăn thực vật có độc
• Sơ cứu ngộ độc và phân loại kiểm soát chất độc
• Hướng dẫn hồi sức tim phổi (CPR) và AED

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): Bản cập nhật tập trung và Hướng dẫn hồi sức tim phổi và chăm sóc tim mạch khẩn cấp năm 2023: Quản lý ngộ độc nghiêm trọng (Digoxin và Glycosides tim).
• Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC) và Trường Cao đẳng Chất độc Y tế Hoa Kỳ (ACMT): Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng để Chẩn đoán và Quản lý Độc tính Digoxin cấp tính và mãn tính cũng như việc sử dụng Fab miễn dịch Digoxin.
• Dịch vụ Thông tin Ngộ độc Quốc gia (NPIS, Vương quốc Anh): Quản lý lâm sàng TOXBASE đối với Ngộ độc Digoxin, Digitalis và Glycoside tim.
• Nhóm làm việc EXTRIP (Điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc): Đánh giá có hệ thống và khuyến nghị về điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc Digoxin.
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Quản lý Ngộ độc bằng Chất độc Tự nhiên và Thực vật Glycoside tim (Cây trúc đào vàng và Găng tay cáo).

Hướng dẫn này nhằm mục đích cung cấp thông tin và không thay thế đánh giá y tế chuyên nghiệp, tư vấn Kiểm soát Chất độc hoặc chăm sóc cấp cứu tại bệnh viện. Vì độc tính của glycoside tim có thể nhanh chóng tiến triển đến block tim hoàn toàn hoặc rung tâm thất, chúng tôi thực sự khuyên bạn nên tham gia khóa học sơ cứu và CPR thực hành được chứng nhận thông qua Liên đoàn Chữ thập đỏ và Trăng lưỡi liềm đỏ quốc tế (IFRC), Hội Chữ thập đỏ quốc gia của bạn, Xe cứu thương St John hoặc nhà cung cấp địa phương được công nhận.