Quái vật Gila và vết cắn của thằn lằn đính cườm Mexico: Chọc hàm cơ học, Sốc phản vệ Exendin-4 và Phù mạch đường thở¶

Quái vật Gila (Heloderma nghi ngờ, có nguồn gốc từ các sa mạc Sonoran, Mojave và Chihuahuan ở phía tây nam Hoa Kỳ và tây bắc Mexico) và thằn lằn hạt Mexico (Heloderma horridum và các loài Heloderma có liên quan trên khắp Mexico và Guatemala) là những loài thằn lằn có nọc độc cổ điển duy nhất ở châu Mỹ được trang bị tuyến nọc độc ở hàm dưới chuyên biệt và hàm răng có rãnh sâu. Không giống như rắn chuông hoặc rắn hổ mang tiêm nọc độc trong một phần giây thông qua những chiếc răng nanh dưới da rỗng ở hàm trên và ngay lập tức thả con mồi ra, thằn lằn Heloderma không có cơ chế nén nọc độc cơ bắp và những chiếc răng nanh rỗng. Thay vào đó, nọc độc chảy lên trên nhờ hoạt động mao dẫn từ các tuyến dưới hàm nằm ở hàm dưới thông qua các rãnh mở dọc theo cả răng hàm dưới và hàm trên trong khi thằn lằn kẹp chặt bằng cơ hàm giống như máy ủi và nhai nhịp nhàng vào thịt người. Mỗi giây bổ sung mà quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm vẫn bám vào sẽ khiến nhiều nọc độc thấm vào các mao mạch bị rách ở da và để con thằn lằn nặng nề treo lơ lửng mà không được hỗ trợ từ ngón tay hoặc bàn tay sẽ kích hoạt một khóa cắn phản xạ nghiền các răng có rãnh xuống màng xương và gân. Một khi nọc độc xâm nhập vào hệ tuần hoàn, helodermin, helospectin, gilpaterin, protease giống kallikrein và peptide exendin (bao gồm cả exendin-4 trong H. nghi ngờ) gây ra cơn đau rát dữ dội, phù nề lan rộng nhanh chóng, giãn mạch sâu qua trung gian kallikrein và sốc hạ huyết áp, và trong 15 đến 30% các trường hợp nhiễm độc toàn thân, phù mạch nghiêm trọng đe dọa tính mạng của cơ thể lưỡi, môi, lưỡi gà và thanh quản cùng với sốc phản vệ qua trung gian IgE thực sự. Nếu ai đó bị quái vật Gila hoặc thằn lằn cườm cắn, hãy gọi cho địa phương của bạn số khẩn cấp ngay lập tức. Đồng thời xem lại hướng dẫn dành cho anh chị em của chúng tôi về phản ứng dị ứng và sốc phản vệ, rắn cắnvà cú sốc.

Ưu tiên trước mắt của bạn là hỗ trợ toàn bộ trọng lượng của cơ thể con thằn lằn ngay lập tức để nó không bị treo trên vết thương, cạy hàm ra trong vòng vài giây bằng cách sử dụng một vật phẳng cứng hoặc que đặt phía sau răng cửa trong khi kéo chi ra một cách sạch sẽ (không bao giờ giữ ngọn lửa dưới cằm và không bao giờ nhấn chìm con thằn lằn trong nước), dùng dụng cụ tiêm tự động epinephrine tiêm bắp ngay lập tức nếu lưỡi sưng, khàn tiếng, thở rít hoặc chóng mặt và chuyển nạn nhân đến phòng cấp cứu. để bảo vệ sớm đường thở, hồi sức bằng dịch đẳng trương và chụp X-quang phim đơn giản để xác định vị trí các răng dễ gãy.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Dùng trọng lượng cơ thể của thằn lằn ngay lập tức và đặt nó nằm phẳng trên mặt đất, bàn hoặc cẳng tay còn lại của bạn. Không bao giờ để quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm Mexico lơ lửng giữa không trung do ngón tay, bàn tay hoặc cánh tay bị cắn và không bao giờ cố lắc hoặc ném nó ra. Treo kéo vết thương, xé gân và kích hoạt phản xạ kẹp phòng thủ của thằn lằn để nó nhai sâu hơn và bơm thêm nọc độc dưới hàm vào vết rách.
2. Cạy hai hàm ra trong vòng vài giây bằng cách sử dụng đòn bẩy phẳng cứng và kéo thẳng phần cơ thể bị cắn ra. Nêm một cây gậy chắc chắn, cán thìa, dao cắt bơ, thìa kim loại, chồng thẻ tín dụng hoặc dụng cụ cầm máu giữa mặt sau hoặc mặt bên của hàm, đẩy hàm mở ra trong khi giữ chặt phía sau đầu của con thằn lằn (đeo găng tay da hoặc khăn gấp nếu có ngay trong tay) và rút ngón tay bị cắn bằng một chuyển động nhanh. Không bao giờ đặt bật lửa hoặc ngọn lửa dưới cằm con thằn lằn và không bao giờ nhúng con thằn lằn và bàn tay của bạn vào xô nước; sức nóng và căng thẳng đuối nước gây ra sự đập mạnh và nhai điên cuồng.
3. Gọi ngay số điện thoại cấp cứu tại địa phương của bạn và sàng lọc tình trạng sưng tấy đường thở hoặc sốc phản vệ. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 911 ở Mexico, 112 trên khắp Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh, 000 ở Úc hoặc kiểm tra danh bạ toàn cầu của chúng tôi về số khẩn cấp. Nói với người điều phối rằng nạn nhân bị thằn lằn Heloderma có nọc độc cắn với nguy cơ cao bị phù mạch lưỡi và thanh quản nhanh chóng cũng như sốc hạ huyết áp; không có thuốc kháng nọc độc thương mại cho nọc độc Heloderma, vì vậy việc chăm sóc sớm tại bệnh viện là rất quan trọng.
4. **Tiêm ống tiêm tự động Epinephrine (EpiPen, 0,3 mg người lớn / 0,15 mg trẻ em) vào giữa đùi ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của phù mạch đường thở, sốc phản vệ hoặc hạ huyết áp. ** Theo dõi chặt chẽ cảm giác ngứa ran hoặc sưng môi và lưỡi, giọng "củ khoai tây nóng" bị bóp nghẹt, thở rít the thé, khó nuốt nước bọt, nổi mề đay, thở khò khè hoặc choáng váng nghiêm trọng. Vì nọc độc Heloderma chứa cả kallikreins giải phóng bradykinin và protein tạo miễn dịch (bao gồm exendin-4 và phospholipase A2) nên đường hô hấp trên nhanh chóng có thể bị đóng lại trong vòng 15 đến 45 phút sau khi bị cắn.
5. Cởi bỏ tất cả nhẫn, đồng hồ, vòng tay và quần áo bó sát khỏi chi bị cắn ngay lập tức, sau đó rửa kỹ vết thương bằng nước sạch và xà phòng nhẹ. Sưng bắt đầu trong vòng 5 đến 15 phút và tiến lên bàn tay và cẳng tay trong vòng một giờ, biến bất kỳ chiếc nhẫn nào thành dây garô thiếu máu cục bộ. Giữ chi bị cắn ở mức trung bình của tim (không nâng quá cao so với tim cũng không treo lủng lẳng xuống dưới).
6. KHÔNG BAO GIỜ áp dụng garô động mạch, Băng cố định áp lực (PIB), túi nước đá, liệu pháp áp lạnh, vết mổ hoặc thiết bị hút. Không giống như rắn bạch dương hoặc nhện mạng phễu của Úc, nọc độc Heloderma có chứa các chất gây tổn thương mô hyaluronidase, phospholipase A2 và các metallicoprotease xuất huyết. Bẫy nọc độc cục bộ bằng băng chặt hoặc dây garô sẽ tập trung các enzyme phá hủy ở ngón tay và bàn tay, gây ra hội chứng khoang và hoại tử mô sâu.

Cây quyết định: Quái vật Gila và thằn lằn cườm cắn giải cứu và phân loại bệnh viện¶

flowchart TD
    A["Quái vật Gila hoặc vết cắn của thằn lằn đính cườm Mexico"] --> B{"Con thằn lằn vẫn còn kẹp trên da phải không?"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["Hỗ trợ trọng lượng cơ thể thằn lằn nằm phẳng trên bề mặt ngay lập tức; KHÔNG BAO GIỜ để nó treo hoặc dùng lửa/nước"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["Di chuyển ra xa 3 mét; tháo ngay tất cả nhẫn, đồng hồ và ống tay áo bó sát khỏi chi bị cắn"]
    C --> E["Nêm thanh cứng, cán thìa hoặc thanh cạy giữa các hàm; đòn bẩy mở và kéo chi thẳng ra"]
    E --> D
    D --> F{"Có sưng lưỡi/môi, khàn giọng, thở rít, thở khò khè, nổi mề đay hoặc ngất xỉu không?"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["Gọi 911 / Số khẩn cấp NGAY BÂY GIỜ; tiêm IM Epinephrine 0,3 mg vào đùi ngoài; nằm thẳng, giơ chân lên nếu chóng mặt"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["Rửa vết thương bằng xà phòng và nước; giữ chân tay ngang tầm tim; KHÔNG BAO GIỜ sử dụng dây garô, PIB hoặc nước đá"]
    G --> I["Vận chuyển EMS ngay lập tức: đặt nội khí quản sớm trước khi phù thanh quản lên đến đỉnh điểm + dịch tinh thể IV + thuốc vận mạch"]
    H --> J["Vận chuyển đến Khoa Cấp cứu Bệnh viện để theo dõi độc tính tối thiểu 6 đến 12 giờ"]
    I --> K["Chăm sóc tại bệnh viện: Phong bế dây thần kinh khu vực hoặc truyền fentanyl để giảm đau + Chụp X-quang mô mềm cho răng còn sót lại + Uốn ván & kháng sinh"]
    J --> K

So sánh lâm sàng đối đầu: Thằn lằn Heloderma với Rắn lục Bắc Mỹ và Thằn lằn không có nọc độc¶

Bởi vì nạn nhân và những người ứng phó tại hiện trường ở Tây Nam nước Mỹ, Mexico và các cơ sở bò sát thường nhầm lẫn giữa vết cắn Heloderma có nọc độc với vết cắn của rắn đuôi chuông hoặc vết cắn của thằn lằn không có nọc độc, nên việc phân biệt cơ sinh học và độc tính là rất quan trọng:

Giải phẫu vết cắn của Heloderma và tại sao số giây lại quan trọng trong quá trình tách hàm¶

Làm thế nào các răng dưới có rãnh và cơ chế nhai bơm nọc độc¶

Để hiểu tại sao một con quái vật Gila hoặc thằn lằn cườm Mexico phải bị cạy ra trong vòng vài giây đầu tiên, hãy so sánh hệ thống nọc độc của nó với hệ thống nọc độc của rắn:

1. Cấu trúc tuyến dưới hàm: Ở cả Heloderma nghi ngờ và Heloderma horridum, các tuyến nọc độc là các tuyến dưới hàm đã được biến đổi nằm ở hàm dưới (hàm dưới), tạo ra một chỗ phình dọc theo cằm. Mỗi tuyến được chia thành ba hoặc bốn thùy, và mỗi thùy chảy qua ống dẫn riêng của nó để mở ra sàn niêm mạc miệng dọc theo chân răng hàm dưới bên ngoài.
2. Răng có rãnh và hành động mao dẫn: Quái vật Gila có khoảng 35 đến 40 chiếc răng sắc nhọn, cong lại trên hàm của nó. Cả răng hàm dưới và hàm trên đều có các rãnh dọc sâu ở mặt trước và mặt sau, với các rãnh nọc độc sâu nhất ở răng trước và hàm dưới giữa. Khi bị thằn lằn cắn, nọc độc tích tụ ở hàm dưới và được kéo lên dọc theo rãnh răng nhờ hoạt động mao dẫn trực tiếp vào lớp hạ bì bị rách của con người.
3. Tại sao Treo và Nhai Nhân lên Liều lượng Nọc độc: Bởi vì không có pít-tông cơ bắp để phun nọc độc qua một ống rỗng nên một cú liếc nhanh sẽ hầu như không truyền nọc độc (tỷ lệ cắn khô từ 20 đến 30 phần trăm trong những lần cắn ngắn). Tuy nhiên, khi Heloderma kẹp vào một ngón tay, cơ hàm chân bướm và cơ thái dương của nó sẽ khóa lại. Con thằn lằn thực hiện chuyển động nhai và nhai nhịp nhàng từ bên này sang bên kia, cưa những chiếc răng có rãnh sâu hơn qua da và các mạch máu trong khi ép các tuyến dưới hàm để bơm nọc độc mới vào vết thương.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

Tháo hàm cơ học từng bước¶

Nếu một con quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm Mexico bị kẹp vào ngón tay, bàn tay, cánh tay hoặc mắt cá chân của bạn, hãy làm theo trình tự chính xác sau:

1. Bước 1: Đặt ngay thân thằn lằn lên một mặt phẳng (Thứ hai từ 0 đến 2):
2. Nắm lấy thân của con thằn lằn hoặc đặt bàn tay bị cắn của bạn trực tiếp xuống đất, một tảng đá, mặt bàn hoặc đầu gối của chính bạn để toàn bộ bụng và cả bốn chân của con thằn lằn nằm trên một bề mặt rắn.
3. Tại sao cách này hiệu quả: Ngay khi thằn lằn cảm thấy chân của nó được đặt trên nền đất cứng và ngừng treo lủng lẳng giữa không trung, khoảng 30 đến 40 phần trăm thằn lằn Heloderma sẽ tự động bung ra và cố gắng bò vào chỗ ẩn nấp.
4. Bước 2: Nêm một đòn bẩy phẳng cứng vào phía sau các răng trước và cạy mở (Thứ hai đến thứ 10):
5. Nếu con thằn lằn vẫn bị kẹp, hãy nhờ người thứ hai (hoặc dùng tay còn lại của bạn) kẹp chặt con thằn lằn ngay sau điểm nối đầu/cổ rộng để nó không thể vặn cơ thể sang một bên (xoắn sang một bên sẽ cắt bỏ những chiếc răng giòn bên trong bao gân của bạn).
6. Lấy ngay bất kỳ dụng cụ phẳng, cứng nào có sẵn: thanh gỗ chắc chắn, thìa hoặc cán nĩa bằng kim loại, dao cắt bơ, tuốc nơ vít đầu dẹt, một chồng hai hoặc ba thẻ tín dụng hoặc dụng cụ cầm máu y tế.
7. Trượt cần gạt vào góc bên của miệng (phía sau răng cửa khóa chặt), xoay hoặc gạt hai hàm ra xa nhau theo chiều dọc, và ngay khi răng chạm vào da, kéo thẳng ngón tay bị cắn ra và di chuyển ra xa ít nhất 3 mét (10 feet).
8. Bước 3: Nếu bạn một mình trên sa mạc và không có dụng cụ:
9. Đặt con thằn lằn nằm phẳng trên mặt đất, dùng đầu gối hoặc giày ghim nhẹ cơ thể nó, dùng tay còn lại nắm lấy phần sau đầu và dùng một cây gậy sa mạc cứng hoặc một cái nêm đá phẳng để buộc hàm mở ra trước khi kéo thẳng tay ra.
10. Tại sao các phương pháp dân gian lại nguy hiểm và bị cấm:
11. KHÔNG BAO GIỜ cầm bật lửa, diêm hoặc ngọn lửa dưới cằm thằn lằn: Đốt hàm của thằn lằn sẽ gây bỏng cấp độ ba cho bàn tay của chính bạn và khiến thằn lằn đập mạnh và nhai sâu hơn.
12. KHÔNG BAO GIỜ ngâm thằn lằn và bàn tay bị cắn của bạn vào nước: Heloderma thằn lằn có thể nín thở dưới nước từ 15 đến 30 phút mà không thả ra, trong khi nước rửa sạch vi khuẩn trong miệng và dồn nọc độc vào vết rách hở của bạn.
13. KHÔNG BAO GIỜ đổ cồn, xăng hoặc amoniac vào miệng thằn lằn: Những hóa chất này đổ thẳng xuống rãnh răng vào vết thương chưa lành của bạn, gây hoại tử mô hóa học nghiêm trọng.

Sinh lý bệnh của nọc độc Heloderma: Kallikreins, Helodermin và Exendin-4 Sốc phản vệ¶

1. Đau cục bộ và phù nề lan nhanh¶

Trong vòng 2 đến 5 phút sau khi bị vết cắn độc, nạn nhân sẽ cảm thấy đau rát và đau nhói ở vị trí vết cắn lan lên toàn bộ cánh tay hoặc chân trong vòng 15 đến 30 phút. - Tại sao cơn đau dữ dội đến vậy: Nọc độc Heloderma chứa phospholipase A2, hyaluronidase ("yếu tố lan truyền" hòa tan axit hyaluronic trong ma trận ngoại bào), serotonin và glycoprotein giống kallikrein (gilatoxin trong H. nghi ngờ và độc tố horridum trong H. horridum) phân tách kininogen thành bradykinin. - Biểu hiện lâm sàng: Vết thương thường có hình bán nguyệt hoặc hình chữ V với nhiều vết thủng răng chảy máu và vết rách, thường có vết đổi màu xanh xung quanh vết răng. Phù nề căng thẳng lan nhanh từ ngón tay bị cắn qua bàn tay và lên cẳng tay trong 1 đến 4 giờ đầu tiên, kèm theo nổi hạch vùng đau ở khuỷu tay và nách. Cơn đau nhói dữ dội thường đạt đỉnh điểm sau 1 đến 4 giờ và có thể kéo dài 12 đến 48 giờ.

2. Kallikrein-bradykinin và sốc hạ huyết áp giống VIP¶

Trong 15 đến 30 phần trăm vết cắn của quái vật Gila và thằn lằn chuỗi, nọc độc sẽ xâm nhập vào hệ thống mạch máu và bạch huyết đủ để gây ra hội chứng giãn mạch toàn thân và nhiễm độc tim trong vòng 15 đến 90 phút: - Bão Gilatoxin / Kallikrein Bradykinin: Nọc độc kallikrein tạo ra các đợt bùng nổ toàn thân bradykinin, một chất làm giãn mạch nội mô mạnh và yếu tố thấm thành mạch gây giãn cơ trơn tiểu động mạch và rò rỉ dịch mao mạch. - Helodermin và Helospectin (Peptide giống VIP): Cả hai H. nghi ngờ và H. horridum nọc độc chứa helodermin và helospectin, các peptide có cấu trúc tương đồng với con người Peptide đường ruột hoạt mạch (VIP). Các peptide này liên kết với các thụ thể VIP mạch máu, kích hoạt adenylate cyclase, tăng AMP tuần hoàn nội bào (cAMP) và gây giãn mạch hệ thống sâu sắc, hạ huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 70 đến 80 mmHg), nhịp tim nhanh xoang phản xạ, toát mồ hôi (đổ mồ hôi), đỏ bừng mặt, nôn mửa khó chữa và ngất tư thế. - Thiếu máu cục bộ cơ tim trực tiếp và rối loạn nhịp tim: Các báo cáo trường hợp ghi nhận tình trạng ức chế cơ tim thoáng qua, bất thường đoạn ST và sóng T trên ECG 12 chuyển đạo, chậm dẫn truyền và hiếm khi cần nhồi máu cơ tim hoặc co thắt mạch vành do hạ huyết áp kết hợp và giải phóng chất trung gian phản vệ.

3. Phù mạch đường hô hấp cấp tính và sốc phản vệ Exendin-4 IgE¶

Một mối nguy hiểm lâm sàng đặc trưng của nọc độc Heloderma khiến các bác sĩ lâm sàng cấp cứu mất cảnh giác là phù mạch lớn, nhanh chóng ở lưỡi, môi, lưỡi gà, vòm miệng mềm và thanh quản: - Cơ chế kép (Bradykinin + Thoái hóa tế bào mast IgE): 1. Phù mạch qua trung gian Bradykinin: Cũng giống như phù mạch do chất ức chế ACE gây ra, hoạt hóa nọc độc kallikrein làm tràn bradykinin vào các mao mạch dưới lưỡi và thanh quản, khiến chất dịch không rỗ nhanh chóng thoát ra khỏi lưỡi và đường hô hấp trên thanh môn ngay cả ở vết cắn đầu tiên của nạn nhân. 2. Exendin-4 và Venom Protein Sốc phản vệ: Nọc độc Heloderma nghi ngờ là nguồn tự nhiên của exendin-4, một chất chủ vận thụ thể 39-amino-axit glucagon giống peptide-1 (GLP-1) (được phát triển tổng hợp thành thuốc trị tiểu đường ở người exenatide), trong khi Heloderma horridum nọc độc chứa exendin-3. Cùng với nọc độc phospholipase A2 và hyaluronidase, các peptide ngoại lai này hoạt động như chất gây dị ứng mạnh. Những người nuôi bò sát, nhà nghiên cứu bò sát trong vườn thú hoặc người thu gom tư nhân đã bị cắn trước đây có thể phát triển sốc phản vệ qua trung gian IgE bùng nổ, nổi mề đay toàn thân, co thắt phế quản và phù thanh quản trong vòng vài phút. - Hạ đường huyết / Tác dụng hướng insulin của Exendin-4: Vì exendin-4 là một chất chủ vận thụ thể GLP-1 mạnh với thời gian bán hủy trong huyết tương dài hơn GLP-1 ở người tự nhiên, nên việc tiêm nọc độc toàn thân có thể kích thích tiết insulin tế bào beta tuyến tụy phụ thuộc glucose, làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày và góp phần gây buồn nôn, nôn mửa và thỉnh thoảng hạ đường huyết phản ứng cần kiểm tra đường huyết liên tục ở khoa cấp cứu.

Sơ cứu trước bệnh viện và quản lý khoa cấp cứu bệnh viện¶

Danh sách kiểm tra trước khi vào viện (60 phút đầu tiên)¶

• Tách thằn lằn một cách an toàn trong vòng vài giây bằng cách đỡ trọng lượng cơ thể của nó nằm phẳng trên một bề mặt và cạy hàm ra bằng que cứng, tay cầm thìa hoặc cạnh thẻ tín dụng; không bao giờ sử dụng lửa, ngâm nước hoặc hóa chất.
• KHÔNG giết hoặc mang thằn lằn có nọc độc còn sống vào phòng cấp cứu của bệnh viện. Một bức ảnh trên điện thoại thông minh được chụp từ khoảng cách 3 mét (10 feet) là đủ để xác nhận và vì không có chất kháng nọc độc dành riêng cho loài nên việc mang Heloderma còn sống vào hộp đựng chỉ tạo ra nguy cơ cắn thứ cấp cho nhân viên bệnh viện.
• Đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn (ABC) 5 phút một lần: Nhìn vào bên trong miệng xem có sưng lưỡi gà hoặc lưỡi không, lắng nghe xem có khàn giọng hoặc thở rít hay không và kiểm tra cường độ mạch quay.
• Tiêm bắp Epinephrine (0,3 mg người lớn / 0,15 mg trẻ em vào đùi trước bên) ngay khi có dấu hiệu đầu tiên là sưng lưỡi/môi, nghẹn cổ họng, thở rít, thở khò khè, nổi mề đay lan tỏa hoặc chóng mặt do hạ huyết áp. Lặp lại sau 5 đến 15 phút nếu triệu chứng tiến triển.
• Đặt bệnh nhân nằm ngửa (nằm ngửa) với hai chân kê cao 30 cm (12 inch) nếu họ cảm thấy ngất xỉu, chóng mặt, xanh xao hoặc đổ mồ hôi, trừ khi họ đang nôn mửa hoặc khó thở thẳng do phù đường thở.
• Tháo tất cả đồ trang sức (nhẫn, đồng hồ, vòng tay) ra khỏi chi bị cắn, rửa vết thương nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước chảy, băng lại bằng băng khô vô trùng và cố định chi bằng thanh nẹp hoặc dây đeo ngang tầm tim.

Độc chất bệnh viện và quy trình cấp cứu¶

Bởi vì không có chất kháng nọc độc thương mại nào tồn tại cho Heloderma nghi ngờ hoặc Heloderma horridum, nên dịch vụ chăm sóc cấp cứu của bệnh viện nhằm mục tiêu bảo đảm sớm đường thở, hồi sức huyết động, phong tỏa cơn đau cục bộ và loại bỏ dị vật răng:

1. Đảm bảo đường thở ngay lập tức (Ưu tiên hàng đầu):
2. Bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện sưng lưỡi, phù dưới lưỡi, giọng nghèn nghẹt, chảy nước dãi, khó nuốt hoặc thở rít cần được tiêm ngay IM/IV epinephrine, thuốc kháng histamine H1/H2 (diphenhydramine + famotidine), corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolone 125 mg IV hoặc dexamethasone 10 mg IV) và gây mê khẩn cấp/tư vấn tai mũi họng để đặt nội khí quản sớm.
3. Crytical Pearl: Vì phù mạch Heloderma bao gồm một lượng lớn thành phần kallikrein-bradykinin ngoài histamine, nên các thuốc kháng histamine và steroid tiêu chuẩn có thể không ngăn được sự giãn nở của lưỡi. Đặt nội khí quản sớm bằng cách sử dụng nội soi thanh quản qua video hoặc đặt nội khí quản bằng sợi quang khi thức với thiết lập kép sẵn sàng cho phẫu thuật cắt sụn nhẫn giáp cấp cứu trước khi lỗ thanh môn sưng lên đóng lại.
4. Hồi sức huyết động cho sốc Kallikrein/Helodermin:
5. Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch có đường kính lớn và truyền ** bolus tinh thể đẳng trương (20 đến 30 mL/kg nước muối sinh lý hoặc Lactated Ringer's)** để làm đầy lại giường mạch đã giãn mạch và chống rò rỉ mao mạch khoang thứ ba.
6. Nếu hạ huyết áp vẫn tiếp tục mặc dù đã được bù dịch, hãy bắt đầu truyền liên tục thuốc vận mạch adrenergic trực tiếp: norepinephrine hoặc epinephrine được điều chỉnh để duy trì huyết áp trung bình (MAP) trên 65 mmHg.
7. Kiểm soát cơn đau dứt khoát: Tại sao chỉ riêng thuốc phong bế thần kinh khu vực có thể đánh bại được thuốc phiện liều cao:
8. Cơn đau nhức nhối khi bị vết cắn Heloderma có thể cần dùng liều cao opioid tiêm tĩnh mạch (giải phóng histamine và có thể làm tình trạng hạ huyết áp trở nên trầm trọng hơn).
9. Sau khi ghi chép kiểm tra mạch máu thần kinh và gân kỹ lưỡng của ngón tay hoặc bàn tay bị cắn, phương pháp giảm đau tiêu chuẩn vàng của bệnh viện là chặn dây thần kinh kỹ thuật số tại chỗ hoặc phong bế dây thần kinh cổ tay/cẳng tay dưới hướng dẫn siêu âm (phong tỏa dây thần kinh quay, giữa hoặc trụ) sử dụng tác dụng kéo dài bupivacain 0,5% hoặc ropivacaine KHÔNG CÓ epinephrine (không bao giờ tiêm epinephrine vào phong bế thần kinh kỹ thuật số xung quanh động mạch ngón tay). Gây tê vùng sẽ làm giảm cơn đau dữ dội trong vòng 5 đến 10 phút mà không làm giảm huyết áp.
10. Chụp X-quang mô mềm bắt buộc và thăm dò đối với răng rụng có rãnh:
11. Bởi vì răng Heloderma rất giòn và nằm dưới màng phổi nên các mảnh răng bám vào có trong 30 đến 50 phần trăm các vết cắn.
12. Chụp chụp X quang mô mềm màng trơn (X-quang) và/hoặc siêu âm tại điểm chăm sóc tần số cao của ngón tay hoặc bàn tay bị cắn ở tất cả các bệnh nhân, vì răng Heloderma bị vôi hóa có tính cản quang.
13. Sau khi gây tê bàn ​​tay bằng phong bế dây thần kinh vùng, tưới nhiều vết thương bằng nước muối thông thường vô trùng và nhẹ nhàng khám phá các đường đâm bằng kẹp mảnh để lấy bất kỳ mảnh răng nào còn sót lại (không bao giờ thực hiện các vết rạch sâu mù hoặc cắt cân dự phòng trừ khi hội chứng khoang được chứng minh bằng áp kế vượt quá 30 mmHg).
14. Bảng xét nghiệm, ECG và điều trị dự phòng:
15. Nhận ECG 12 chuyển đạo và theo dõi tim liên tục, công thức máu toàn phần (CBC), bảng chuyển hóa toàn diện (CMP) với đường huyết tại điểm chăm sóc nối tiếp (để theo dõi tình trạng hạ đường huyết qua trung gian exendin-4 hoặc giảm tưới máu thận), hồ sơ đông máu (PT/INR, PTT, fibrinogen, tiểu cầu) và creatine kinase (CK).
16. Sử dụng thuốc giải độc uốn ván / thuốc tăng cường Tdap nếu đến hạn và kê đơn một đợt kháng sinh uống phổ rộng kéo dài 5 đến 7 ngày** bao phủ các vi khuẩn gram âm trong miệng của bò sát (Salmonella, Pseudomonas, Aeromonas, Serratia) và cầu khuẩn gram dương trên da, điển hình là amoxicillin-clavulanate (875/125 mg PO hai lần mỗi ngày) hoặc ciprofloxacin cộng với clindamycin / doxycycline.
17. Quan sát tất cả bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ trong tối thiểu 6 đến 12 giờ tại khoa cấp cứu và tiếp nhận tất cả bệnh nhân có triệu chứng toàn thân, hạ huyết áp, phù mạch hoặc sưng chi tiến triển đến đơn vị theo dõi hoặc ICU trong ít nhất 24 giờ.

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

• Hoa Kỳ và Canada: Quay số 911 ngay lập tức khi có vết cắn của quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm. Liên hệ Kiểm soát chất độc Hoa Kỳ theo số 1-800-222-1222 (kết nối ở phía Tây Nam với Trung tâm thông tin thuốc và chất độc Arizona ở Tucson hoặc Trung tâm thông tin thuốc và chất độc Banner ở Phoenix) hoặc Trung tâm chất độc cấp tỉnh của Canada để biết các quy trình của bệnh viện.
• Mexico và Trung Mỹ (Guatemala): Quay số 911 trên khắp Mexico hoặc 122 / 123 ở Guatemala. Tại Mexico, các bác sĩ có thể tham khảo RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) để được hỗ trợ về Heloderma horridum và Heloderma nghi ngờ. Thuốc chống nọc độc của bọ cạp hoặc rắn hổ lục Mexico không vô hiệu hóa nọc độc Heloderma và không được tiêm.
• Vương quốc Anh: Quay số 999 để gọi xe cứu thương nếu người trông coi vườn thú hoặc bộ sưu tập bò sát được cấp phép bị cắn. Các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo NPIS / TOXBASE và Trường Y học Nhiệt đới Liverpool.
• Liên minh Châu Âu: Quay số 112 để nhận các dịch vụ y tế khẩn cấp sau khi bị côn trùng cắn thu thập và liên hệ với trung tâm kiểm soát chất độc quốc gia của bạn để biết các quy trình hỗ trợ về chất độc.
• Úc và New Zealand: Quay số 000 ở Úc hoặc 111 ở New Zealand để biết các trường hợp phơi nhiễm với loài bò sát nuôi nhốt và liên hệ với Trung tâm thông tin chất độc Úc theo số 13 11 26 (hoặc Trung tâm chất độc quốc gia New Zealand theo số 0800 764 766). Không giống như các loài rắn bản địa của Úc, KHÔNG được áp dụng Băng cố định áp lực (PIB) cho vết cắn Heloderma kỳ lạ.

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao quái vật Gila lại bám và nhai thay vì tấn công và thả ra như rắn đuôi chuông?¶

Không giống như rắn đuôi chuông, có những chiếc răng nanh dưới da rỗng ở hàm trên nối với các tuyến nọc độc có áp suất tiêm nọc độc trong một phần giây, quái vật Gila và thằn lằn cườm Mexico có tuyến nọc độc ở hàm dưới mà không có cơ nén. Nọc độc của chúng chảy vào miệng ở chân răng có rãnh sâu và bị hút lên vết thương nhờ hoạt động mao dẫn. Để cung cấp một lượng nọc độc phòng thủ, thằn lằn phải dùng bộ hàm khỏe mạnh của mình kẹp chặt và nhai nhịp nhàng vào da để nọc độc dọc theo rãnh răng đi vào các mao mạch chảy máu.

Cách nhanh nhất và an toàn nhất để khiến quái vật Gila buông tay bạn là gì?¶

Đầu tiên, ngay lập tức đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể của con thằn lằn trên mặt đất, bàn hoặc cánh tay còn lại của bạn để nó không bị treo lơ lửng giữa không trung so với ngón tay của bạn, vì việc treo lủng lẳng sẽ kích hoạt phản xạ khóa hàm và nhai sâu hơn. Tiếp theo, trượt một vật phẳng cứng như một thanh gỗ chắc chắn, cán thìa, dao cắt bơ, tuốc nơ vít đầu dẹt hoặc chồng thẻ tín dụng vào bên miệng phía sau răng cửa, cạy hàm ra và kéo thẳng tay ra. Không bao giờ đặt ngọn lửa dưới cằm thằn lằn và không bao giờ nhúng nó xuống nước, vì cả hai đều gây ra sự đập mạnh và làm rách mô nghiêm trọng hơn.

Có thuốc chống nọc độc cho vết cắn của quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm Mexico không?¶

Không. Không có thuốc kháng nọc độc quốc tế hoặc được FDA phê chuẩn thương mại để sử dụng lâm sàng ở người chống lại vết cắn của Heloderma nghi ngờ (quái vật Gila) hoặc Heloderma horridum (thằn lằn cườm Mexico). Vì kết quả gây tử vong rất hiếm xảy ra với dịch vụ chăm sóc cấp cứu hiện đại nên việc điều trị tại bệnh viện tập trung vào việc bảo vệ nhanh chóng đường hô hấp chống lại phù mạch ở lưỡi và họng, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch epinephrine, truyền dịch tinh thể trong tĩnh mạch và thuốc vận mạch để điều trị huyết áp thấp, phong bế dây thần kinh khu vực để giảm đau dữ dội và chụp X-quang để loại bỏ những chiếc răng gãy.

Tại sao các bác sĩ luôn yêu cầu chụp X-quang bàn tay của bạn sau khi bị quái vật Gila cắn?¶

Quái vật Gila và thằn lằn đính cườm có hàm răng giòn, có rãnh sâu, được gắn lỏng lẻo vào bề mặt bên trong của xương hàm thay vì neo vào các hốc xương sâu. Khi thằn lằn nhai hoặc khi nạn nhân rút tay ra, 30 đến 50% vết cắn để lại một hoặc nhiều mảnh răng gãy nằm sâu bên trong da hoặc bao gân. Vì những chiếc răng bị vôi hóa này hiện rõ trên phim X-quang mô mềm nên các bác sĩ chụp X quang và loại bỏ từng mảnh vỡ dưới khối dây thần kinh để ngăn ngừa u hạt nghiêm trọng do dị vật và nhiễm trùng sâu do vi khuẩn.

Nọc độc của quái vật Gila có mối liên hệ như thế nào với thuốc giảm cân dành cho bệnh tiểu đường và tại sao điều đó lại quan trọng trong vết cắn?¶

Vào những năm 1990, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra một peptide giống hormone trong nọc độc của quái vật Gila có tên là exendin-4, bắt chước peptide-1 giống glucagon của con người (GLP-1) và trở thành cơ sở cho thuốc trị tiểu đường tổng hợp exenatide (và truyền cảm hứng cho nhóm chất chủ vận thụ thể GLP-1). Trong một vết cắn thực sự của quái vật Gila, exendin-4 cùng với phospholipase A2 và kallikreins có thể kích thích giải phóng insulin (đôi khi làm giảm lượng đường trong máu và nôn mửa nghiêm trọng) và có thể gây sốc phản vệ nghiêm trọng qua trung gian IgE và sưng lưỡi nghiêm trọng, đặc biệt là ở những người xử lý bò sát đã bị mẫn cảm với vết cắn hoặc tiếp xúc trước đó.

Tôi nên quấn Băng cố định áp lực hay chườm đá lên vết cắn của quái vật Gila?¶

Không. Không bao giờ dùng garô, Băng cố định áp lực (PIB) hoặc túi nước đá lên vết cắn của quái vật Gila hoặc thằn lằn đính cườm Mexico. Bởi vì nọc độc Heloderma có chứa các enzym phospholipase A2 và hyaluronidase gây tổn thương mô gây sưng tấy cục bộ nhanh chóng, nên việc quấn chặt bàn tay sẽ giữ chặt nọc độc trong các ngón tay và làm tăng áp lực bên trong các khoang tay, trong khi nước đá gây co mạch nghiêm trọng và tổn thương lạnh ở phần trên của nọc độc.

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Trung tâm thông tin thuốc và chất độc Arizona (Đại học Arizona, Hoa Kỳ): Quản lý lâm sàng bệnh nhiễm độc Heloderma nghi ngờ (Gila Monster): Phù mạch đường thở, hạ huyết áp, phong tỏa dây thần kinh khu vực và nhổ răng.
• Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC) & ACMT (Hoa Kỳ): Dược lý Nọc độc Helodermatidae (Gilatoxin, Helodermin, Exendin-4) và Phân loại ICU Hỗ trợ (Cantrell et al.; Hooker & Caravati, Biên niên sử về Thuốc cấp cứu).
• Hiệp hội Y tế Hoang dã (WMS): Hướng dẫn Thực hành Điều trị Chất độc trong Môi trường Sa mạc Bắc Mỹ.
• Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC / NIOSH, Hoa Kỳ): Loài bò sát có nọc độc của Hoa Kỳ: Nhận dạng và Sơ cứu Quái vật Gila.
• Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX, Mexico): Guía de Tratamiento de Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) và Monstruo de Gila.

Hướng dẫn liên quan¶

• Phản ứng dị ứng và sốc phản vệ cấp cứu
• Sốc phản vệ hồi phục, phản ứng hai pha và thời gian EpiPen thứ hai
• Rắn cắn và các trường hợp khẩn cấp về bò sát có nọc độc
• Động vật cắn và phòng ngừa nhiễm trùng vết thương nặng
• Số khẩn cấp theo quốc gia