Viêm xương chũm kết hợp cấp tính: Tai bị đẩy ra trước và ra ngoài, sưng sau tai và nguy cơ áp xe não¶

Viêm xương chũm kết hợp cấp tính là một bệnh nhiễm trùng xương nghiêm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng của viêm xương chũm (các tế bào khí giống như tổ ong bên trong xương thái dương của hộp sọ ngay phía sau tai ngoài) phát triển khi nhiễm trùng tai giữa cấp tính (viêm tai giữa cấp tính) chặn sự thoát nước qua cổng xương chũm hẹp (aditus ad antrum) và tạo ra mủ chịu áp lực làm tan các thành xương mỏng ngăn cách các tế bào khí (kết hợp xương). Bởi vì xương chũm có thành xương mỏng như giấy với hố sọ sau và giữa của não, xoang tĩnh mạch sigma (tĩnh mạch chính dẫn máu não vào tĩnh mạch cảnh trong), dây thần kinh mặt (dây thần kinh sọ số VII) và mê nhĩ tai trong, viêm xương chũm không được kiểm soát có thể nhanh chóng ăn mòn ra phía sau tai để tạo thành áp xe dưới màng xương sau tai HOẶC xói mòn vào trong hộp sọ gây ra huyết khối nhiễm trùng xoang sigmoid, áp xe ngoài màng cứng hoặc thái dương/thùy não, viêm màng não do vi khuẩn, liệt mặt hoặc hội chứng Gradenigo (liệt dây thần kinh VI với đau sâu ở mặt do viêm mỏm đá). Nếu trẻ em hoặc người lớn đang bị nhiễm trùng tai hoặc gần đây bị nhiễm trùng tai đỏ, sưng tấy hoặc đau xương nghiêm trọng ngay sau tai, mất nếp nhăn da tự nhiên phía sau tai hoặc tai ngoài (loa tai) bị đẩy ra ngoài, về phía trước và xuống đáng kể (lộ ra ("tai lệch"), hãy tìm kiếm sự chăm sóc khẩn cấp tại bệnh viện hoặc gọi cho địa phương của bạn số khẩn cấp ngay lập tức. Trong khi chuẩn bị vận chuyển đến bệnh viện, hãy xem lại các hướng dẫn liên quan đến nhiễm trùng và thần kinh về phân loại phát ban viêm màng não và nhiễm trùng huyết do não mô cầu, viêm mô tế bào hốc mắt, huyết khối xoang hang và tam giác nguy hiểm ở mặtvà Bệnh bại liệt của Bell so với chứng sụp mặt do đột quỵ.

Bởi vì có tới 50% trẻ bị viêm xương chũm cấp tính ĐÃ dùng thuốc kháng sinh đường uống được kê đơn để điều trị nhiễm trùng tai (có nghĩa là amoxicillin uống có thể che giấu cơn sốt sớm trong khi mủ tiếp tục làm tan chảy xương chũm bên dưới bề mặt), việc kiểm tra trực quan quan trọng nhất của bạn đối với bất kỳ trẻ nào bị đau tai hoặc sốt là ** đứng ngay phía sau trẻ và so sánh cả hai tai từ phía sau: nếu một tai nhô ra một bên và hướng xuống dưới như một cái cốc và gờ xương phía sau có màu đỏ, sưng húp hoặc mềm khi gõ nhẹ, thì có thể dùng kháng sinh đường uống. thất bại và trẻ cần dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch ngay lập tức, chụp CT/MRI và phẫu thuật dẫn lưu tai mũi họng**.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Đứng ngay phía sau bệnh nhân ở nơi có ánh sáng tốt và thực hiện "Kiểm tra nếp nhăn và căn chỉnh từ phía sau tai". Nhìn từ phía trước thường che giấu tình trạng sưng tấy sớm ở xương chũm. Đứng thẳng phía sau trẻ hoặc người lớn và so sánh tai trái và tai phải cạnh nhau:
2. Mũi tai nhô ra (Pinna): Một tai ngoài có bị đẩy ra khỏi hộp sọ, về phía trước và xuống dưới (đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi dưới 2 tuổi, nơi mủ đẩy tai xuống và ra ngoài rõ rệt) không?
3. Xóa bỏ rãnh sau tai: Hãy quan sát nếp nhăn da tự nhiên sắc nét (rãnh sau tai) nơi phía sau tai nối với hộp sọ. Trong viêm xương chũm kết hợp cấp tính hoặc áp xe dưới màng xương, vết sưng sẽ lấp đầy và làm phẳng hoàn toàn nếp nhăn này (trong khi ở tai của người bơi đơn giản [viêm tai ngoài], nếp nhăn vẫn được giữ nguyên hoặc sâu hơn).
4. Gọi ngay số điện thoại cấp cứu tại địa phương của bạn nếu sưng sau tai đi kèm với bất kỳ Dấu hiệu báo động đỏ nào về dây thần kinh nội sọ hoặc thần kinh sọ. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh, 000 ở Úc hoặc kiểm tra danh sách của chúng tôi về số khẩn cấp nếu bệnh nhân có:
5. Nhức đầu dữ dội liên tục, cứng cổ, nhạy cảm với ánh sáng, thờ ơ, khó chịu hoặc nôn mửa (dấu hiệu viêm màng não, áp xe não hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch sigma).
6. Nhìn đôi hoặc một mắt không thể quay ra ngoài về phía tai cùng một bên (liệt dây thần kinh thứ sáu /hội chứng Gradenigo).
7. Điểm yếu một bên mặt hoặc không thể nhắm mắt hoặc cười đều (liệt dây thần kinh mặt [CN VII]).
8. Chóng mặt quay cuồng nghiêm trọng, rung giật nhãn cầu (giật mắt) hoặc điếc đột ngột (viêm mê đạo mủ).
9. Sốt cao theo kiểu "hàng rào" kèm theo ớn lạnh hoặc sưng tấy giống như dây rốn ở một bên cổ (Viêm huyết khối tĩnh mạch cảnh trong giống Lemierre / Dấu hiệu Griesinger).
10. Nếu không có dấu hiệu cảnh báo về thần kinh, hãy vận chuyển bệnh nhân ngay đến bệnh viện Khoa Cấp cứu với phẫu thuật Nhi khoa/Người lớn Tai mũi họng (ENT) (không bao giờ là phòng khám chăm sóc khẩn cấp). Mọi bệnh nhân nghi ngờ viêm xương chũm cấp tính đều cần kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch, chụp CT tương phản khẩn cấp (và MRI/MRV nếu nghi ngờ biến chứng nội sọ) và phẫu thuật cắt bỏ màng nhĩ (dẫn lưu màng nhĩ) và/hoặc cắt bỏ xương chũm.
11. Giữ bệnh nhân nghiêm ngặt NPO (không ăn gì: không ăn, không sữa, không nước) trên đường đến bệnh viện. Gần như tất cả trẻ em và nhiều người lớn bị viêm xương chũm kết hợp cấp tính đều cần phải phẫu thuật dẫn lưu khẩn cấp (phẫu thuật cắt bỏ màng nhĩ bằng cách đặt ống thông khí quản, rạch và dẫn lưu áp xe dưới màng xương, hoặc cắt bỏ xương chũm vỏ não) dưới gây mê toàn thân trong vòng vài giờ sau khi nhập viện; giữ cho dạ dày trống rỗng sẽ ngăn ngừa sự chậm trễ trong gây mê.
12. KHÔNG cho bất cứ thứ gì vào ống tai (không dùng thuốc nhỏ tai tại nhà, không dùng oxy già, không dùng dầu ô liu ấm, không dùng tăm bông và không dùng nến tai). Trong bệnh viêm xương chũm kết tụ, màng nhĩ thường phồng lên dưới áp lực cực lớn hoặc đã bị thủng và chảy mủ dày; đưa chất lỏng hoặc gạc không được kê toa vào ống tai có thể đưa hóa chất độc hại vào tai giữa và tai trong (độc tính trên tai) hoặc đẩy các mảnh vụn vào các xương nhỏ. Nếu mủ chảy ra khỏi ống tai, bạn chỉ cần lau nhẹ bên ngoài tai bằng một miếng gạc sạch.
13. Nhẹ nhàng kiểm tra "Boggy Fluctuance" trên xương chũm và vẹo cổ mà không ấn mạnh. Dùng một bàn tay chạm nhẹ vào hình tam giác phẳng của xương ngay phía sau nửa trên của ống tai (Tam giác MacEwen). Nếu da trên xương có cảm giác mềm, xốp hoặc nhão như một quả bóng nước (dao động), mủ đã vỡ qua vỏ ngoài của hộp sọ để tạo thành áp xe dưới màng xương. Ngoài ra, hãy kiểm tra xem trẻ có giữ đầu nghiêng cứng về một bên vai hay không (vẹo cổ), điều này cảnh báo về áp xe Bezold di chuyển vào các cơ sâu ở cổ.

Cây quyết định: đau tai cấp tính, sưng sau tai và phân loại tai lồi¶

flowchart TD
    Start["Trẻ em hoặc người lớn bị đau tai, chảy dịch tai hoặc viêm tai giữa tiến triển sưng, tấy đỏ hoặc đau sau tai"] --> StandBehind{"Bước 1: Đứng ngay phía sau bệnh nhân & Kiểm tra cả hai tai: Tai ngoài (Pinna) có bị đẩy về phía trước/ra ngoài/xuống dưới không, nếp gấp sau tai có bị dẹt không, HOẶC xương chũm mềm/lầy lội?"}

    StandBehind -->|"CÓ: Loa tai nhô ra, nếp nhăn sau tai bị xóa, độ mềm của xương chũm hoặc dao động không đều"| CheckNeuro{"Bước 2: Sàng lọc các dấu hiệu báo động đỏ về thần kinh nội sọ và thần kinh sọ: Nhức đầu dữ dội, hôn mê/nôn mửa, cứng cổ, nhìn đôi (CN VI Palsy), xệ mặt (CN VII), chóng mặt hoặc vẹo cổ?"}

    CheckNeuro -->|"CÓ với BẤT KỲ Cờ Đỏ nào"| IntracranialMast["Viêm xương chũm kết hợp cấp tính phức tạp (Nghi ngờ huyết khối xoang sigmoid, Áp xe não/ngoài màng cứng, Hội chứng Gradenigo hoặc Áp xe Bezold): Gọi 911 / 112 / 999 ngay lập tức; NPO nghiêm ngặt"]

    CheckNeuro -->|"KHÔNG CÓ dấu hiệu thần kinh nguy hiểm: Sưng khu trú/ban đỏ & vành tai nhô ra"| AcuteMast["Viêm xương chũm kết hợp cấp tính / Áp xe dưới màng ngoài tim: Đến ngay khoa cấp cứu bệnh viện (Có bảo hiểm phẫu thuật tai mũi họng); NPO nghiêm ngặt về gây mê"]

    StandBehind -->|"KHÔNG xương chũm bị mềm hoặc nhô ra: Đau tăng lên rõ rệt khi kéo vành tai ngoài hoặc ấn vào vành tai; Ống tai bị sưng"| OtitisExterna["Có khả năng xảy ra Viêm tai ngoài cấp tính ('Tai của người bơi lội') hoặc Viêm hạch sau tai: Tìm kiếm đánh giá y tế ngay trong ngày (Lưu ý: Nếu bị tiểu đường hoặc bị suy giảm miễn dịch với cơn đau sâu nghiêm trọng/mô hạt, hãy loại trừ bệnh viêm tai ngoài ác tính/hoại tử)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Gói Chẩn đoán & Phẫu thuật Tức thì tại Bệnh viện: 1. Stat IV Vancomycin + IV Ceftriaxone/Cefepime (hoặc Piperacillin-Tazobactam), 2. CT cản quang độ phân giải cao xương thái dương + MRI/MR tĩnh mạch não (MRV), 3. Phẫu thuật tai mũi họng khẩn cấp Cắt myringotomy +/- Cắt bỏ xương chũm & dẫn lưu áp xe"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Giải phẫu và sinh lý bệnh: từ dịch tai giữa đơn giản đến sự kết tụ xương và thủng sọ¶

Để hiểu lý do tại sao mọi trẻ bị nhiễm trùng tai giữa đều có dịch trong các tế bào khí ở xương chũm khi chụp CT, nhưng chỉ có một phần nhỏ tiến triển thành phẫu thuật thực sự viêm xương chũm cấp tính, nó giúp theo dõi năm giai đoạn giải phẫu của bệnh:

1. Aditus ad Antrum: Nút cổ chai hẹp phía sau tai giữa¶

Trong giải phẫu sọ người, khoang tai giữa (khoang nhĩ, ngay sau màng nhĩ) được nối ở góc trên phía sau với một buồng khí trung tâm lớn trong xương thái dương được gọi là hang chũm thông qua một ô cửa xương nhỏ, hẹp được gọi là aditus ad antrum (chỉ rộng vài mm). Tỏa ra từ hang vị chũm giống như một miếng bọt biển hoặc tổ ong là hàng chục túi khí lót niêm mạc liên kết với nhau được gọi là tế bào khí chũm. - Giai đoạn 1: Viêm tai chũm cấp tính đơn giản (Bình thường trong mọi trường hợp nhiễm trùng tai): Vì màng nhầy lót tai giữa liên tục với lớp lót của tế bào hơi xương chũm nên hầu như 100% trẻ em bị viêm tai giữa cấp tính thông thường đều có chất dịch viêm bên trong tế bào hơi xương chũm. Miễn là cửa aditus ad antrum vẫn mở, chất lỏng đó sẽ tự do chảy ngược vào tai giữa và xuống ống Eustachian, phân giải mà không gây tổn thương xương. - Giai đoạn 2: Viêm xương chũm cấp tính kèm viêm màng ngoài tim: Nếu niêm mạc sưng tấy, mô hạt hoặc dịch tiết mủ đặc làm tắc nghẽn hoàn toàn nút thắt aditus ad antrum, các tế bào khí ở xương chũm sẽ trở thành một nồi áp suất kín. Vi khuẩn (phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [Strep nhóm A], Staphylococcus aureus, Haemophilusenzae và Fusobacter necrophorum) sinh sôi dưới áp suất cao, buộc nhiễm trùng thông qua các kênh tĩnh mạch siêu nhỏ trong xương để làm viêm màng ngoài xương bao phủ phía sau tai (đỏ và đau sau tai). - Giai đoạn 3: Viêm xương chũm cấp tính (Viêm xương và tiêu hủy xương): Trong vòng vài ngày bị tắc nghẽn hoàn toàn, mủ bị nén, nhiễm toan và độc tố vi khuẩn sẽ kích hoạt tế bào xương hòa tan và khử canxi vách ngăn xương canxi-photphat mỏng manh đang phân chia các tế bào khí xương chũm riêng lẻ. Các tế bào tổ ong nhỏ bé kết hợp lại (hợp nhất) thành một khoang khổng lồ chứa mủ và xương hoại tử. Khi khám xương thái dương qua ống soi tai, bác sĩ lâm sàng không chỉ nhìn thấy màng nhĩ phồng lên mà còn thấy dấu hiệu bệnh lý cổ điển của viêm xương chũm kết hợp: "chảy xệ" (phình xuống) của thành sau trên của ống thính giác sâu bên ngoài, do mủ bị nén ở hang chũm đẩy xương ống tai mỏng ngay sau màng nhĩ xuống dưới.

2. Nơi mủ bị áp lực vỡ ra: 6 con đường dẫn đến xói mòn xương¶

Khi khoang liên kết chứa đầy mủ, nó sẽ ăn mòn qua bất kỳ thành xương nào của xương chũm mỏng nhất:

1. Xói mòn bên qua vỏ ngoài (Tam giác MacEwen) -> Áp xe dưới màng xương sau tai (Biến chứng ngoài màng xương phổ biến nhất): Mủ xuyên qua bề mặt bên ngoài của xương chũm ngay sau tai, nhấc màng xương cứng ra khỏi hộp sọ và tạo thành một túi mủ căng, lầy lội (áp xe dưới màng xương) đẩy vành tai ngoài về phía trước, ra ngoài và xuống dưới.
2. Xói mòn kém qua đầu xương chũm (Incisura Mastoidea) -> Áp xe Bezold: Ở trẻ lớn hơn và người lớn có đầu xương chũm được thông khí tốt, mủ thoát ra qua thành trong mỏng của đầu dưới của xương chũm và đổ sâu vào bên trong màng bao của cơ ức đòn chũm (SCM) và cơ hai cơ của cổ. Vì mủ nằm sâu bên dưới cơ cổ dày nên có thể hơi sưng ngay sau tai; thay vào đó, bệnh nhân có biểu hiện sưng đau, cứng ở phía trên cổ, cứng cổ nghiêm trọng (vẹo cổ) và nguy cơ mủ chảy thẳng xuống bao động mạch cảnh vào ngực (viêm trung thất). (Nếu mủ chảy ngược về phía sau dưới cơ lách đầu về phía sau hộp sọ thì được gọi là áp xe Citelli; nếu mủ vỡ về phía trước qua gốc của vòm gò má phía trước tai thì được gọi là áp xe Luc).
3. Xói mòn trung gian vào Đỉnh đá -> Hội chứng Viêm đỉnh đá và Hội chứng Gradenigo: Mủ chảy sâu về phía đầu đường giữa của xương thái dương đá (đỉnh đá), ngay tại nơi hạch sinh ba (CN V) và dây thần kinh bắt cóc (CN VI) đi qua ống Dorello. Điều này tạo ra Bộ ba Gradenigo cổ điển: (1) Viêm tai giữa mủ / chảy dịch tai, (2) Đau sâu, đau nhức sau hốc mắt phía sau mắt và ngang thái dương (kích thích dây thần kinh V) và (3) liệt trực tràng một bên (liệt dây thần kinh VI, trong đó mắt ở bên bị ảnh hưởng hướng vào trong và không thể nhìn ra ngoài về phía tai, gây ra song thị theo chiều ngang).
4. Xói mòn phía sau qua tấm Sigmoid -> Huyết khối nhiễm trùng xoang Sigmoid ("Sốt hàng rào"): Thành sau của khoang xương chũm là một tấm xương mỏng như tờ giấy ngăn cách các tế bào khí xương chũm với xoang tĩnh mạch màng cứng sigmoid. Xói mòn hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối trên tấm này gây ra cục máu đông bị nhiễm trùng bên trong xoang sigmoid và tĩnh mạch cảnh trong, gây ra sốt "hàng rào" kịch tính, nhức đầu dữ dội, Dấu hiệu Griesinger (phù lõm và đau ở phía sau xương chũm do huyết khối của tĩnh mạch chũm), phù gai thị do tăng áp lực nội sọ (não úng thủy) và thuyên tắc phổi nhiễm trùng. phổi.
5. Xói mòn vượt trội qua mái nhà (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> Áp xe ngoài màng cứng, Viêm mủ màng cứng dưới màng cứng, Viêm màng não hoặc Thùy thái dương / Áp xe não tiểu não: Mủ vỡ lên qua mái xương mỏng ngăn cách xương chũm với khoang não.
6. Xói mòn trước-trong vào ống mặt hoặc ống bán khuyên -> Liệt dây thần kinh mặt (CN VII) hoặc viêm mê đạo mủ: Mủ chèn ép hoặc viêm dây thần kinh mặt bên trong ống dẫn trứng (gây liệt toàn bộ mặt bao gồm cả trán) hoặc ăn mòn vào ống bán khuyên bên (gây chóng mặt dữ dội, nôn mửa, rung giật nhãn cầu và mất thính giác thần kinh vĩnh viễn).

Phân biệt viêm xương chũm cấp tính với tai của người bơi lội (viêm tai ngoài), viêm hạch bạch huyết và nhiễm trùng tai không biến chứng¶

Bởi vì các hạch bạch huyết nhỏ nằm ngay trên xương chũm phía sau tai (hạch bạch huyết tai sau) và sưng lên bất cứ khi nào trẻ bị bọ xít cắn trên da đầu, viêm da tiết bã hoặc tai của người bơi lội, nên hãy sử dụng bảng kê cạnh giường ngủ này để phân biệt viêm xương chũm thực sự với các bệnh bắt chước lành tính:

5 hội chứng cờ đỏ nội sọ và ngoài sọ cần kiểm tra ngay đầu giường¶

Trong khi chờ chuyển đến khoa cấp cứu của bệnh viện, hãy thực hiện sàng lọc thần kinh trong 60 giây này và báo cáo ngay mọi phát hiện dương tính cho y tá và bác sĩ phân loại:

1. Kiểm tra chuyển động của mắt để phát hiện Hội chứng Gradenigo (Liệt dây thần kinh sọ VI): Giữ một món đồ chơi hoặc ngón tay của bạn trước mặt bệnh nhân và di chuyển nó từ từ theo chiều ngang sang trái và phải mà không di chuyển đầu của họ. Nếu mắt cùng bên với tai nhiễm trùng không quay ra ngoài về phía thái dương (khiến mắt lác và bệnh nhân nhìn đôi, hoặc khiến trẻ nghiêng đầu hoặc che một mắt khi xem tivi), kết hợp với đau phía sau mắt đó thì nhiễm trùng đã lan đến đỉnh đá (hội chứng Gradenigo) ngay cạnh xoang hang và động mạch cảnh trong.
2. Kiểm tra nụ cười và chớp mắt đối với bệnh liệt dây thần kinh mặt (Dây thần kinh sọ VII): Yêu cầu bệnh nhân cười thật tươi, phồng má, nhắm chặt cả hai mắt và nhướng mày. Nếu một bên mặt bị nhiễm trùng tai sa xuống (bao gồm cả khóe miệng VÀ trán/mí mắt), mủ bên trong tai giữa hoặc xương chũm đang chèn ép dây thần kinh mặt bên trong xương ống dẫn trứng. Điều này đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ màng nhĩ ngay lập tức (và thường là giải nén xương chũm) cộng với kháng sinh tiêm tĩnh mạch và corticosteroid trong vòng vài giờ để ngăn ngừa liệt mặt vĩnh viễn.
3. Kiểm tra tĩnh mạch phát ra xương chũm để tìm dấu hiệu Griesinger (Huyết khối xoang sigmoid): Nhìn và cảm nhận xa hơn một chút về phía sau quá trình phẫu thuật xương chũm (phía trên bờ sau của xương chũm nơi tĩnh mạch phát ra xương chũm thoát ra khỏi hộp sọ). Sưng rỗ (sưng tấy và để lại vết lõm khi ấn vào) và đau nhức rõ rệt ở xương chũm sau, kết hợp với sốt cao, nhức đầu hoặc nôn mửa, là Dấu hiệu Griesinger, dấu hiệu bên ngoài cổ điển của huyết khối nhiễm trùng xoang tĩnh mạch màng cứng sigmoid.
4. Kiểm tra vùng cổ để phát hiện áp xe Bezold: Quan sát tư thế cổ của bệnh nhân và cảm nhận nhẹ nhàng dọc theo cơ chéo dày chạy từ sau tai xuống xương đòn (cơ ức đòn chũm). Nếu bệnh nhân không chịu quay cổ (vẹo cổ) và có cảm giác đau sâu, căng tức ở phần cổ trên phía dưới đầu xương chũm, nghĩa là mủ đã vỡ qua đầu xương chũm trong vào các khoang cổ sâu (Áp xe Bezold).
5. Kiểm tra bệnh tiểu đường / suy giảm miễn dịch đối với bệnh viêm tai ngoài ác tính (hoại tử): Ở một người lớn tuổi bị đái tháo đường, hóa trị, HIV hoặc đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, người bị đau tai và nền sọ không ngừng, nhàm chán, sâu vào ban đêm (thường kèm theo chảy mủ tai và liệt dây thần kinh sọ VII, IX, X hoặc XII), thủ phạm hầu như luôn là Pseudomonas aeruginosa viêm tủy xương ở xương thái dương nền sọ (Viêm tai ác tính Externa), cần điều trị bằng thuốc kháng vi khuẩn giả qua đường tĩnh mạch ngay lập tức (cefepim, piperacillin-tazobactam, ceftazidime hoặc ciprofloxacin liều cao) và CT/MRI cản quang.

Chẩn đoán bệnh viện chính xác và quản lý phẫu thuật tai mũi họng¶

Khi một đứa trẻ hoặc người lớn đến khoa cấp cứu của bệnh viện với bệnh viêm xương chũm cấp tính, việc điều trị sẽ tuân theo lộ trình phối hợp y tế, X quang và tai mũi họng:

1. Thuốc kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch ngay lập tức (bao gồm phế cầu khuẩn kháng Penicillin, Strep nhóm A, S. vàng và Fusobacteria)¶

Bởi vì kháng sinh đường uống không thể xuyên qua áp xe xương chũm đông đặc và tới một nửa số bệnh nhân đã thất bại với amoxicillin đường uống, các bác sĩ lâm sàng ngay lập tức lấy mẫu máu và bắt đầu kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm liều cao có khả năng xuyên qua hàng rào máu não và xuyên qua xương: - Phác đồ tiêm tĩnh mạch bậc một tiêu chuẩn (Hướng dẫn của IDSA / AAP / ENT Vương quốc Anh): Vancomycin tiêm tĩnh mạch (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (để bao gồm Staphylococcus vàng [MRSA] kháng methicillin và kháng penicillin Streptococcus pneumoniae) PLUS Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch (50 to 100 mg/kg/day ở liều màng não) HOẶC Cefepime / Piperacillin-Tazobactam / Meropenem (để điều trị Streptococcus pyogenes, Haemophilusenzae, kỵ khí Fusobacter necrophorum và Pseudomonas aeruginosa ở tai mãn tính/đục lỗ). - Bổ sung Metronidazole: Nếu nghi ngờ áp xe ngoài màng cứng/não nội sọ hoặc huyết khối xoang sigmoid Fusobacteria và sử dụng ceftriaxone, metronidazole tiêm tĩnh mạch sẽ được thêm vào để thâm nhập hệ thống thần kinh trung ương kỵ khí nghiêm ngặt.

2. CT tương phản độ phân giải cao của xương thái dương + MRI não / Chụp tĩnh mạch MR (MRV)¶

• Chụp cắt lớp điện toán độ phân giải cao (HRCT) của xương thái dương với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: Lộ trình phẫu thuật chính. Cửa sổ xương lát mỏng không cản quang cho thấy sự xói mòn và mất vách ngăn xương bên trong giữa các tế bào khí xương chũm (kết hợp xương), xói mòn vỏ xương chũm bên ngoài hoặc xói mòn tấm sigmoid/mái tegmen bên trong, trong khi thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch làm nổi bật túi tăng cường viền của áp xe dưới màng xương sau tai, áp xe cổ Bezold hoặc khiếm khuyết lấp đầy ("dấu delta trống") bên trong xoang tĩnh mạch sigma.
• MRI não tăng cường tương phản với chụp tĩnh mạch MR (MRV): Được chỉ định cùng với CT bất cứ khi nào có đau đầu, hôn mê, sốt dai dẳng, liệt dây thần kinh thứ sáu hoặc nghi ngờ huyết khối xoang sigmoid, áp xe ngoài màng cứng, tràn mủ dưới màng cứng hoặc áp xe não thùy thái dương/tiểu não (vì MRI vượt trội hơn nhiều so với CT trong việc phát hiện sớm ngấm thuốc màng cứng nội sọ, huyết khối tĩnh mạch và viêm não).

3. Phẫu thuật dẫn lưu từng bước tai mũi họng (Mở lại nồi áp suất)¶

Theo **giao thức Học viện Tai mũi họng-Phẫu thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS) và ENT UK, dẫn lưu phẫu thuật được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn bệnh: 1. Phẫu thuật cắt myringotomy rộng bằng cách chèn ống thông nhĩ (Grommet) (Thực hiện trong hầu hết các trường hợp): Khi gây mê toàn thân trong thời gian ngắn (hoặc gây tê tại chỗ ở bệnh nhân lớn tuổi), bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để rạch một màng nhĩ phồng lên, hút mủ tai giữa đã được điều áp để nhuộm vi khuẩn Gram, nuôi cấy hiếu khí/kỵ khí và kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh, đồng thời đặt một ống thông khí (ống thông khí quản) sao cho tai giữa và antrum xương chũm có thể chảy liên tục ra ngoài và nhận thuốc nhỏ tai kháng sinh-steroid tại chỗ (ciprofloxacin-dexamethasone). Trong giai đoạn sớm của bệnh viêm xương chũm không kết tụ mà không có áp xe, kháng sinh tiêm tĩnh mạch cộng với phẫu thuật cắt bỏ màng cứng sẽ giải quyết tình trạng nhiễm trùng ở 70 đến 80% bệnh nhân trong vòng 48 giờ. 2. Dẫn lưu áp xe dưới màng xương và cắt bỏ xương chũm (Cắt bỏ xương chũm đơn giản): Nếu bệnh nhân bị áp xe dưới màng xương sau tai, kết xương trên CT, áp xe Bezold, liệt dây thần kinh mặt, hội chứng Gradenigo, biến chứng nội sọ, HOẶC không cải thiện sau 24 đến 48 giờ dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch và cắt myringotomy, bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng sẽ đưa ra quyết định Vết mổ được giấu gọn gàng sau tai, dẫn lưu mủ dưới màng xương và sử dụng mũi phẫu thuật kim cương tốc độ cao dưới kính hiển vi để mở vỏ ngoài của xương chũm (cắt bỏ xương chũm vỏ não), loại bỏ tất cả các vách ngăn xương hoại tử, rửa sạch hang vị chũm và mở lại aditus ad antrum bị tắc để hệ thống dẫn lưu khỏe mạnh được phục hồi vĩnh viễn mà không làm tổn thương xương thính giác (xương).

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

Nghi ngờ viêm xương chũm cấp tính cần được đánh giá nhanh chóng tại bệnh viện. Khoa Cấp cứu được trang bị ** chụp ảnh CT/MRI 24 giờ và Phẫu thuật Tai mũi họng (ENT) Trẻ em/Người lớn**:

• Hoa Kỳ và Canada: Quay số 911 nếu có bất kỳ dấu hiệu đỏ nào về thần kinh, mắt, dây thần kinh mặt hoặc nhiễm trùng huyết hoặc đến thẳng khoa cấp cứu của bệnh viện lớn (lý tưởng nhất là khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng dành riêng cho bệnh nhân nhi). Được quản lý theo hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và Học viện Tai mũi họng Hoa Kỳ-Phẫu thuật Đầu và Cổ (AAO-HNS).
• Vương quốc Anh: Quay số 999 khi có dấu hiệu báo động đỏ nội sọ hoặc đến ngay bệnh viện cấp tính gần nhất Khoa Cấp cứu (A&E) với dịch vụ trực Phẫu thuật tai mũi họng. Được quản lý theo Viện chăm sóc sức khỏe và chăm sóc sức khỏe xuất sắc (NICE NG91: Lộ trình viêm tai giữa, cấp tính, viêm xương chũm) và **tiêu chuẩn lâm sàng ENT UK.
• Liên minh Châu Âu: Quay số 112. Được quản lý theo Học viện Tai mũi họng và Thần kinh Châu Âu (EAONO) và Hiệp hội Tai mũi họng Nhi khoa Châu Âu (ESPO) hướng dẫn về viêm xương chũm cấp tính.
• Úc và New Zealand: Quay số 000 ở Úc hoặc 111 ở New Zealand. Được quản lý theo Hiệp hội phẫu thuật đầu và cổ tai mũi họng Úc (ASOHNS) và Hướng dẫn thực hành lâm sàng bệnh viêm xương chũm cấp tính của Bệnh viện Nhi Hoàng gia (RCH) Melbourne.
• Ấn Độ và Châu Á-Thái Bình Dương: Quay số 112 (hoặc 108 ở Ấn Độ), 995 ở Singapore, 119 ở Nhật Bản và Hàn Quốc hoặc 999 ở Malaysia và Hồng Kông. Yêu cầu một bệnh viện cấp ba có dịch vụ tai mũi họng và phẫu thuật thần kinh.

Câu hỏi thường gặp¶

Làm thế nào tôi có thể phân biệt được sự khác biệt giữa nhiễm trùng tai thông thường và viêm xương chũm cấp tính bằng cách nhìn vào tai của con tôi?¶

Trong nhiễm trùng tai giữa thông thường (viêm tai giữa cấp tính), nhiễm trùng vẫn ở bên trong màng nhĩ: trẻ bị đau tai và sốt, nhưng bên ngoài tai và xương sọ phía sau tai nhìn và cảm thấy hoàn toàn bình thường. Để kiểm tra bệnh viêm xương chũm cấp tính, hãy đứng ngay phía sau con bạn ở nơi có ánh sáng tốt và so sánh cả hai tai từ phía sau: trong bệnh viêm xương chũm, da ngay trên xương phía sau tai chuyển sang màu đỏ, sưng húp và rất mềm khi chạm vào, nếp gấp tự nhiên sắc nét nơi phía sau tai gặp đầu sẽ lấp đầy và dẹt ra, và tai ngoài (loa tai) bị đẩy ra ngoài, về phía trước và xuống dưới rõ rệt như một chiếc cốc nhô ra.

Liệu một đứa trẻ vẫn có thể bị viêm xương chũm cấp tính ngay cả khi chúng đã dùng thuốc kháng sinh đường uống (như Amoxicillin) trong nhiều ngày?¶

Đúng. Trong các nghiên cứu lâm sàng, khoảng 35 đến 50 phần trăm trẻ em nhập viện vì viêm xương chũm kết hợp cấp tính hoặc áp xe dưới màng xương sau tai đã dùng thuốc kháng sinh đường uống được kê đơn để điều trị nhiễm trùng tai. Được gọi là "viêm xương chũm đeo mặt nạ", thuốc kháng sinh đường uống thường làm giảm sốt và đau tai tạm thời trong khi không thể xâm nhập vào các tế bào khí xương chứa đầy mủ bị chặn của xương chũm (hoặc thất bại do vi khuẩn kháng lại amoxicillin đường uống). Nếu trẻ dùng kháng sinh đường uống để điều trị nhiễm trùng tai bị đỏ hoặc sưng sau tai, tai lòi ra ngoài hoặc sốt tái phát và đau đầu, hãy đến thẳng phòng cấp cứu của bệnh viện để tiêm kháng sinh qua đường tĩnh mạch.

Làm thế nào các bác sĩ có thể phân biệt được sự khác biệt giữa viêm xương chũm cấp tính và "tai của người bơi lội" (viêm tai ngoài) hoặc sưng hạch bạch huyết phía sau tai?¶

Đầu tiên, kéo nhẹ sụn tai ngoài hoặc đẩy miếng tam giác nhỏ trước ống tai (tragus): ở tai người bơi lội (viêm tai ngoài), cử động tai ngoài gây đau dữ dội vì da ống tai ngoài bị viêm, trong khi bản thân xương chũm không mềm và màng nhĩ bình thường. Thứ hai, trong một hạch bạch huyết sưng lên vô hại phía sau tai (thường do vết côn trùng cắn, bệnh chàm hoặc bệnh chàm trên da đầu), bạn có thể cảm thấy một vết sưng nhỏ, rời rạc, có kích thước bằng hạt đậu có thể di chuyển được nằm trên đầu xương, nếp nhăn phía sau tai vẫn sắc nét, tai không bị đẩy về phía trước và màng nhĩ bên trong trông hoàn toàn bình thường.

Hội chứng Gradenigo là gì và tại sao nhiễm trùng tai lại gây ra song thị hoặc lác mắt?¶

Sâu bên trong hộp sọ, đầu xương thái dương (đỉnh đá) nằm ngay cạnh dây thần kinh sọ thứ sáu (dây thần kinh bắt cóc, điều khiển cơ quay nhãn cầu hướng ra ngoài về phía thái dương) và dây thần kinh sọ thứ năm (dây thần kinh sinh ba, điều khiển cảm giác trên khuôn mặt). Nếu mủ do nhiễm trùng xương chũm chảy vào trong đỉnh đá (viêm chóp đá), nó sẽ chèn ép cả hai dây thần kinh, tạo ra bộ ba Gradenigo: (1) tai bị nhiễm trùng, chảy nước, (2) đau sâu, dữ dội phía sau mắt và khắp thái dương ở bên đó, và (3) không thể hướng mắt ra ngoài (liệt dây thần kinh thứ sáu, gây lác mắt và nhìn đôi). Đó là một dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp về tổn thương nền sọ và xoang hang cần phải dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch ngay lập tức và phẫu thuật tai mũi họng.

Tại sao huyết khối xoang sigma là mối nguy hiểm lớn trong viêm xương chũm cấp tính?¶

Thành sau của các tế bào khí chũm được ngăn cách chỉ bằng một lớp vỏ xương mỏng như tờ giấy từ xoang tĩnh mạch màng cứng sigmoid, tĩnh mạch khổng lồ dẫn máu ra khỏi não vào tĩnh mạch cảnh trong ở cổ. Khi viêm xương chũm kết hợp ăn mòn hoặc làm viêm thành xương mỏng đó, một cục máu đông bị nhiễm trùng (huyết khối nhiễm trùng) sẽ hình thành bên trong xoang sigmoid. Điều này ngăn chặn máu tĩnh mạch rời khỏi não, làm tăng áp lực bên trong hộp sọ (gây nhức đầu dữ dội, nôn mửa, mờ mắt do sưng dây thần kinh thị giác và co giật) và khiến các cục máu đông bị nhiễm trùng rơi xuống phổi, cần dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch ngay lập tức, phẫu thuật dẫn lưu xương chũm và thường dùng thuốc làm loãng máu.

Có phải mọi trẻ em bị viêm xương chũm cấp tính đều cần phẫu thuật mở xương chũm (phẫu thuật cắt bỏ xương chũm) không?¶

Không phải lúc nào cũng vậy. Nếu viêm xương chũm cấp tính được phát hiện sớm (trước khi các thành xương bên trong tan chảy thành áp xe đông lại hoặc hình thành túi mủ dưới da sau tai), 70 đến 80 phần trăm trẻ em hồi phục hoàn toàn bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch liều cao kết hợp với một thủ thuật nhỏ kéo dài 10 phút vào màng nhĩ gọi là phẫu thuật cắt màng nhĩ và đặt ống thông khí (ống thông khí) để áp lực thoát ra ngoài qua ống tai. Nếu chụp CT cho thấy áp xe dưới màng xương đã hình thành phía sau tai, nếu các tế bào khí trong xương đã kết lại hoặc nếu trẻ không cải thiện trong vòng 24 đến 48 giờ, bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng sẽ thực hiện phẫu thuật cắt bỏ xương chũm vỏ não phía sau tai để rửa sạch xương bị nhiễm trùng mà vẫn bảo tồn được thính giác của trẻ.

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE) & ENT UK (Vương quốc Anh): Viêm tai giữa (Cấp tính): Kê đơn kháng sinh và Chuyển cấp cứu cho trường hợp nghi ngờ Viêm xương chũm cấp tính (Hướng dẫn NICE NG91) (tiêu chí chuyển viện ngay lập tức đối với sưng sau tai, lồi vành tai và dây thần kinh sọ não hoặc dấu hiệu đỏ nội sọ).
• Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) & Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (AAFP, Hoa Kỳ): Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng: Chẩn đoán và Quản lý Viêm tai giữa cấp tính (Nhi khoa, tiến triển thành viêm xương chũm kết hợp cấp tính, thất bại của amoxicillin đường uống trong bệnh viêm xương chũm che giấu và dẫn lưu phẫu thuật tai mũi họng khẩn cấp).
• Học viện Tai mũi họng-Phẫu thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS, Hoa Kỳ): Đồng thuận lâm sàng và Hướng dẫn thực hành về các biến chứng mưng mủ của viêm tai giữa (Viêm xương chũm kết hợp, Áp xe dưới màng xương, Áp xe Bezold, Viêm mỏm đá / Hội chứng Gradenigo và Huyết khối xoang Sigmoid Otogen).
• Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA, Hoa Kỳ): Hướng dẫn thực hành lâm sàng để quản lý viêm màng não liên quan đến chăm sóc sức khỏe và tai, áp xe ngoài màng cứng và áp xe não (vancomycin tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm cộng với phác đồ cephalosporin và metronidazole thế hệ thứ ba/thứ tư).
• Bệnh viện Nhi đồng Hoàng gia (RCH) Melbourne & Hiệp hội Phẫu thuật Đầu và Cổ Tai mũi họng Úc (ASOHNS, Úc): Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng: Viêm xương chũm cấp tính ở Trẻ em (Xác định phân loại, Phác đồ IV Ceftriaxone/Flucloxacillin/Vancomycin và Chỉ định phẫu thuật).

Hướng dẫn liên quan¶

• Phân loại phát ban không trắng da và viêm màng não do não mô cầu
• Viêm mô tế bào hốc mắt, huyết khối xoang hang và nhiễm trùng vùng mặt tam giác nguy hiểm
• Bệnh bại liệt của Bell và đột quỵ
• Chăm sóc mất thính lực thần kinh đột ngột (đột quỵ tai) và thủng màng nhĩ
• Nhận biết nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng và sơ cứu