Quá liều Acetaminophen (Paracetamol / Tylenol) và Cửa sổ thuốc giải độc trong 8 giờ¶

Quá liều acetaminophen (được quốc tế biết đến với tên gọi paracetamol và được bán dưới các nhãn hiệu như Tylenol, Panadol, Calpol và Excedrin, cũng như trong hàng trăm loại thuốc kết hợp opioid trị cảm lạnh, cúm, xoang, ngủ và theo toa đa triệu chứng) là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp tính ở Hoa Kỳ, Vương quốc Anh, Canada, Úc và khắp Châu Âu. Điều khiến ngộ độc acetaminophen trở nên đặc biệt nguy hiểm là ** "cửa sổ im lặng" lừa đảo trong 24 giờ đầu**: một người nuốt một liều có khả năng gây chết người thường cảm thấy hoàn toàn bình thường hoặc chỉ cảm thấy buồn nôn và đổ mồ hôi nhẹ và hết vào sáng hôm sau, khiến họ và gia đình tin rằng họ đã thoát khỏi tác hại trong khi các chất chuyển hóa độc hại đang âm thầm phá hủy tế bào gan.

Bởi vì thuốc giải độc tiêm tĩnh mạch hoặc uống N-acetylcystein (NAC) đạt hiệu quả từ 98% đến 100% trong việc ngăn ngừa tổn thương gan nghiêm trọng và tử vong khi bắt đầu sử dụng trong vòng 8 giờ sau khi nhiễm độc cấp tính, việc đợi cho đến khi bạn cảm thấy ốm, đau bụng trên bên phải hoặc thấy da vàng (vàng da) vào Ngày 2 hoặc Ngày 3 có thể là một sai lầm chết người. Hướng dẫn khẩn cấp toàn diện này trình bày chi tiết về cách phân loại kiểm soát chất độc ngay lập tức, cách tính toán mức phơi nhiễm chính xác miligam trên mỗi kg đối với các loại thuốc kết hợp ẩn, bốn giai đoạn lâm sàng của nhiễm độc gan, biểu đồ nồng độ trong máu Rumack-Matthew 4 giờ so với các lần uống siêu trị liệu so le và các quy trình cấp cứu ICU của bệnh viện được liên kết với Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC), Dịch vụ Thông tin Chất độc Quốc gia Vương quốc Anh (NPIS / TOXBASE) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Làm điều này ngay bây giờ¶

Nếu bạn hoặc người khác đã dùng quá nhiều acetaminophen (paracetamol) cùng một lúc hoặc vô tình dùng liều cao chồng chéo trong vòng 24 đến 72 giờ:

1. KHÔNG đợi các triệu chứng xuất hiện: Hãy gọi ngay cho trung tâm chống độc khu vực của bạn (ở Hoa Kỳ, gọi 1-800-222-1222; ở Vương quốc Anh, gọi NHS 111 hoặc 999; ở Úc, gọi 13 11 26; ở Canada, gọi 1-844-POISON-X hoặc đường dây cấp tỉnh của bạn) hoặc đến thẳng khoa cấp cứu bệnh viện gần nhất. Nếu người đó buồn ngủ, lú lẫn, nôn mửa liên tục hoặc cố ý uống thuốc, hãy gọi đến số khẩn cấp tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên khắp Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh) qua trang web của chúng tôi. số khẩn cấp thư mục.
2. Thu thập từng lọ thuốc, vỉ thuốc và giấy gói cảm lạnh/cúm: Kiểm tra nhãn "Thành phần hoạt tính" trên mỗi loại thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn uống trong 72 giờ qua để tìm Acetaminophen, Paracetamol hoặc APAP (viết tắt theo toa của N-acetyl-para-aminophenol, được tìm thấy trên chai hydrocodone/APAP hoặc oxycodone/APAP). Mang theo mọi hộp đựng đến phòng cấp cứu.
3. Ghi lại đồng hồ chính xác về thời gian uống thuốc và cân nặng của người đó: Các bác sĩ của bệnh viện dựa vào xét nghiệm máu được thực hiện lúc 4 giờ sau khi uống thuốc (được vẽ trên biểu đồ Rumack-Matthew) để xác định độc tính sau một lần dùng quá liều cấp tính. Cho y tá phân loại biết chính xác thời điểm nuốt viên thuốc (hoặc thời gian sớm nhất và muộn nhất nếu uống trong vài giờ) và trọng lượng cơ thể của người đó tính bằng kilogam (hoặc pound).
4. Không bao giờ gây nôn ở nhà: Không sử dụng xi-rô ipecac, nước muối hoặc bịt miệng. Gây nôn không loại bỏ được các viên thuốc hòa tan một cách đáng tin cậy và có thể gây viêm phổi hít hoặc trì hoãn việc sử dụng than hoạt tính đường uống và N-acetylcystein trong bệnh viện.
5. Hỏi về Than hoạt tính nếu đến trong vòng 1 đến 2 giờ (tối đa 4 giờ đối với thuốc giải phóng kéo dài): Nếu người đó đến khoa cấp cứu trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi nuốt một liều độc hại (hoặc tối đa 4 giờ đối với viên nén viêm khớp 650 mg giải phóng kéo dài hoặc thuốc uống đồng thời làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày), nhân viên cấp cứu có thể cho một liều uống duy nhất than hoạt tính (1 gam mỗi kg, tối đa 50 gam) để trói những phần không được hấp thu acetaminophen trong đường tiêu hóa trước khi vào máu.
6. Đảm bảo rằng N-acetylcystein (NAC) được bắt đầu trong khoảng thời gian vàng 8 giờ nếu được chỉ định: Nếu không thể đo được một mức máu duy nhất trước 8 giờ sau khi uống hoặc nếu bệnh nhân dùng quá liều so le trong nhiều ngày, hướng dẫn của bệnh viện sẽ hướng dẫn bắt đầu tiêm tĩnh mạch hoặc uống N-acetylcysteine ​​(NAC) theo kinh nghiệm ngay lập tức trong khi chờ kết quả xét nghiệm.

Phân loại quá liều Acetaminophen và sơ đồ dòng thời gian của thuốc giải độc NAC¶

flowchart TD
    Start["Nghi ngờ quá liều Acetaminophen / Paracetamol<br/>(Uống một lần cấp tính HOẶC Liều lượng so le lặp đi lặp lại)"] --> TimeCheck["Ghi lại (các) Thời gian Đồng hồ Chính xác của Quá trình Uống, Công thức Thuốc viên<br/>(Ngay lập tức so với Giải phóng kéo dài so với Chất lỏng) và Trọng lượng Cơ thể (kg)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Gọi cho Cơ quan Kiểm soát Chất độc (1-800-222-1222 ở Hoa Kỳ) hoặc Đến Bệnh viện ED<br/>Kiểm tra TẤT CẢ các chai Cảm lạnh/Cúm/Ngủ/APAP có nhiều triệu chứng để biết liều lượng ẩn"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Đây có phải là uống thuốc cấp tính một lần<br/>(tất cả các viên thuốc được uống trong khoảng thời gian <4 đến 8 giờ)<br/>HOẶC là uống thuốc siêu trị liệu so le/lặp đi lặp lại không?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Thời gian kể từ khi uống?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Dùng than hoạt tính liều đơn (1 g/kg đến 50 g)<br/>nếu bệnh nhân tỉnh và bảo vệ đường thở"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Vẽ mức Acetaminophen trong huyết thanh chính xác sau 4 giờ sau khi uống<br/>(hoặc ngay khi đến nơi nếu xuất hiện trong khoảng từ 4 đến 8 giờ)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Vẽ biểu đồ mức huyết thanh từ 4 đến 24 giờ trên Rumack-Matthew Nomogram<br/>(Dòng điều trị của Hoa Kỳ: 150 mcg/mL lúc 4 giờ / Dòng Anh: 100 mg/L lúc 4 giờ)<br/>LƯU Ý: Đối với viên nén 650 mg phóng thích kéo dài (ER), lặp lại mức 4-6 giờ sau"]

    Nomogram --> AboveLine{"Mức độ bằng hoặc trên mức điều trị<br/>HOẶC kết quả sẽ bị trì hoãn sau 8 giờ?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["BẮT ĐẦU THUỐC GIẢI ĐỘC N-ACETYLCYSTEINE (NAC) NGAY LẬP TỨC<br/>Bảo vệ gần như 100% khỏi suy gan khi bắt đầu trong vòng 8 giờ"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Giấy chứng nhận y tế sau khi xác nhận AST/ALT bình thường<br/>và đánh giá an toàn tâm thần nếu có chủ ý"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["ĐỪNG CHỜ KẾT QUẢ PHÒNG THÍ NGHIỆM: Rumack-Matthew Nomogram KHÔNG ÁP DỤNG<br/>1. Bắt đầu dùng N-Acetylcysteine ​​(NAC) theo kinh nghiệm IV/uống ngay<br/>2. Vẽ STAT Huyết thanh Acetaminophen, AST, ALT, INR, Bilirubin, Creatinine, Lactate, pH<br/>3. Tiếp tục NAC nếu phát hiện thấy Acetaminophen (>10 mcg/mL) HOẶC AST/ALT tăng cao"]

Sinh lý bệnh: Acetaminophen phá hủy gan như thế nào (Cuộc khủng hoảng NAPQI & Glutathione)¶

Tại sao acetaminophen hoàn toàn an toàn và nhẹ nhàng đối với dạ dày ở liều điều trị bình thường nhưng lại có khả năng gây hoại tử trung tâm tiểu thùy gan và hoại tử ống thận cấp tính khi dùng quá mức?

1. Chuyển hóa trị liệu thông thường (glucuronid hóa và sunfat hóa an toàn)¶

Khi một người trưởng thành khỏe mạnh nuốt một liều điều trị thông thường của acetaminophen (ví dụ: 500 mg đến 1.000 mg):

• Khoảng 85% đến 90% thuốc được xử lý an toàn ở gan nhờ các enzyme liên hợp Giai đoạn II (glucuronosyltransferase và sulfotransferase), gắn các phân tử glucuronide hoặc sulfate với acetaminophen để có thể bài tiết vô hại qua nước tiểu.
• Khoảng 2% đến 5% được đào thải qua thận dưới dạng không đổi.
• 5% đến 10% còn lại bị oxy hóa bởi hệ thống enzyme cytochrome P450 ở gan (chủ yếu CYP2E1, cùng với CYP1A2 và CYP3A4) thành một chất chuyển hóa có tính phản ứng cao, ái điện tử và có độc tính mạnh được gọi là NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine).
• Trong điều kiện bình thường, gan có lượng dự trữ dồi dào tripeptide chống oxy hóa nội bào tự nhiên, glutathione (GSH). Glutathione ngay lập tức liên kết với NAPQI, vô hiệu hóa nó thành liên hợp axit mercapturic và cysteine vô hại được thải ra ngoài qua nước tiểu.

2. Chuyển hóa quá liều: Sự suy giảm Glutathione ở ngưỡng 30%¶

Khi một người nuốt phải quá liều cấp tính nghiêm trọng hoặc dùng liều lượng quá mức so le ngày này qua ngày khác:

1. Sự bão hòa của các con đường an toàn: Các con đường sulfat hóa và glucuronid hóa bình thường của gan trở nên bão hòa và quá tải, buộc một tỷ lệ lớn acetaminophen phải đi qua con đường oxy hóa CYP2E1 và tạo ra một lượng lớn chất độc hại NAPQI.
2. Vách đá suy giảm Glutathione 70% đến 80%: Miễn là gan có đủ glutathione (GSH) thì tế bào gan sẽ không chết. Tuy nhiên, một khi lượng glutathione dự trữ nội bào cạn kiệt 70% đến 80% (giảm xuống dưới 30% công suất bình thường), gan sẽ mất đi lá chắn bảo vệ.
3. Liên kết cộng hóa trị và hoại tử trung tâm (Vùng 3): Không trung hòa NAPQI liên kết cộng hóa trị với các nhóm cysteine ​​sulfhydryl trên các protein ty thể quan trọng bên trong tế bào gan, gây ra căng thẳng oxy hóa ty thể lớn, hình thành peroxynitrite, suy giảm ATP và phân mảnh DNA. Vì Vùng gan 3 (vùng trung tâm bao quanh tĩnh mạch trung tâm) có nồng độ enzyme CYP2E1 cao nhất và mức độ căng thẳng oxy và glutathione cơ bản thấp nhất, tế bào gan Vùng 3 vỡ ra và chết theo từng đợt, khiến các men gan (AST và ALT) tăng vọt 1.000 đến 10.000 IU/L đồng thời ngăn chặn khả năng tạo ra các yếu tố đông máu của gan (tăng INR/PT), làm sạch amoniac (gây bệnh não gan và phù não) và duy trì lượng đường trong máu (hạ đường huyết).
4. Độc tính trực tiếp trên thận: Vì thận cũng biểu hiện các enzyme CYP2E1 và tổng hợp prostaglandin, nên NAPQI không được trung hòa được tạo ra trực tiếp bên trong ống thận có thể gây ra hoại tử ống thận cấp tính (ATN) và suy thận, đôi khi ngay cả ở những bệnh nhân bị tổn thương gan đang bắt đầu hồi phục.

3. Thuốc giải độc N-Acetylcysteine (NAC) cứu gan theo hai cách như thế nào¶

N-acetylcystein (NAC) là chất cho nhóm sulfhydryl và là tiền thân trực tiếp của L-cysteine, loại axit amin giới hạn tỷ lệ mà gan cần để sản xuất glutathione mới:

• Cơ chế sớm (0 đến hơn 8 giờ, Ngăn ngừa chết tế bào): Khi dùng trong vòng 8 giờ sau khi nuốt phải cấp tính (trước khi lượng glutathione dự trữ giảm xuống dưới ngưỡng quan trọng 30%), NAC nhanh chóng bổ sung glutathione (GSH) của gan và cũng cung cấp các nhóm sulfhydryl trực tiếp liên kết NAPQI và tăng cường chuyển hóa sulfation không độc hại. Khi bắt đầu dùng trong vòng 8 giờ, NAC ngăn ngừa nhiễm độc gan ở gần 100% bệnh nhân, bất kể nồng độ acetaminophen trong máu ban đầu cao đến mức nào.
• Cơ chế muộn (8 đến hơn 72 giờ, Cấp cứu trong trường hợp suy gan đã xác định): Ngay cả khi bệnh nhân đến bệnh viện trễ 12, 24 hoặc 48 giờ với mức AST/ALT đã tăng vọt và suy gan cấp tính, NAC KHÔNG BAO GIỜ "quá muộn" để cho dùng. Trong các biểu hiện muộn, NAC hoạt động như chất loại bỏ gốc tự do, cải thiện lưu lượng máu vi tuần hoàn ở gan và cung cấp oxit nitric, tăng cường sử dụng oxy của ty thể, giảm phù não và cải thiện đáng kể khả năng sống sót không cần cấy ghép.

Bẫy Acetaminophen ẩn giấu: Tình trạng "Liều gấp đôi" xảy ra như thế nào¶

Gần một nửa số trường hợp suy gan liên quan đến acetaminophen ở Bắc Mỹ và Châu Âu là không chủ ý ("điều trị sai lầm"): do người bị đau răng nghiêm trọng, đau lưng hoặc bị cúm nặng dùng hai hoặc ba loại thuốc khác nhau cùng một lúc mà không nhận ra rằng mỗi lọ đều chứa acetaminophen.

Tính ngưỡng độc hại: Khi nào bạn phải đến bệnh viện?¶

Các nhà nghiên cứu chất độc y tế và trung tâm kiểm soát chất độc chia phơi nhiễm acetaminophen thành hai dạng riêng biệt: Uống cấp tính một lần (nuốt tất cả các viên thuốc trong một khoảng thời gian duy nhất dưới 4 đến 8 giờ) và Uống quá mức điều trị lặp đi lặp lại (RSTI / Quá liều so le) (liều quá mức được thực hiện liên tục trong hơn 8 đến 24 giờ).

1. Ngưỡng nuốt phải cấp tính duy nhất (Tiêu chí giới thiệu đến khoa cấp cứu)¶

Hãy đến ngay khoa cấp cứu của bệnh viện (hoặc gọi tới Cơ quan Kiểm soát Chất độc theo số 1-800-222-1222 ở Hoa Kỳ) nếu một lần nuốt phải cấp tính đáp ứng hoặc vượt quá bất kỳ ngưỡng nào sau đây:

• Người lớn và thanh thiếu niên khỏe mạnh tiêu chuẩn: Nuốt tổng cộng 7,5 gam đến 10 gam (7.500 mg đến 10.000 mg), HOẶC 150 mg đến 200 mg mỗi kg (68 đến 90 mg mỗi pound) trọng lượng cơ thể (tùy theo giá trị nào ít hơn) trong khoảng thời gian 8 giờ.
• Ví dụ về số lượng viên thuốc nhanh: 15 đến 20 viên Acetaminophen Extra-Strength (500 mg), HOẶC 24 đến 30 viên Acetaminophen có hàm lượng thông thường (325 mg).
• Trẻ em dưới 6 tuổi: Nuốt 200 mg mỗi kg (90 mg mỗi pound) trọng lượng cơ thể trở lên trong một lần nuốt phải cấp tính (vì trẻ nhỏ có tỷ lệ gan trên cơ thể tương đối lớn hơn và khả năng sunfat hóa cao hơn, mặc dù bất kỳ lần nuốt nào vượt quá 150 mg/kg cần phải tính toán Kiểm soát chất độc ngay lập tức).
• Cá nhân có nguy cơ cao (Ngưỡng thấp hơn: 75 đến 100 mg/kg hoặc > 4 gam): Ở những cá nhân có enzyme CYP2E1 bị cảm ứng mãn tính hoặc lượng dự trữ glutathione (GSH) cơ bản đã cạn kiệt, nhiễm độc gan nghiêm trọng có thể xảy ra ở liều thấp 75 đến 100 mg/kg (hoặc chỉ hơn 4.000 mg đến 6.000 mg). Các tình trạng có nguy cơ cao bao gồm:
• Rối loạn sử dụng rượu nặng mãn tính (etanol mãn tính khiến CYP2E1 sản xuất nhiều NAPQI hơn trong khi suy dinh dưỡng làm cạn kiệt glutathione; lưu ý rằng việc uống rượu cấp tính một lần thực sự cạnh tranh với CYP2E1, trong khi chứng nghiện rượu mãn tính làm tăng độc tính đáng kể).
• Nhịn ăn kéo dài, nhịn đói, rối loạn ăn uống (chán ăn tâm thần), hoặc nôn mửa/mất nước nghiêm trọng (làm cạn kiệt lượng glutathione dự trữ ở gan).
• Bệnh gan mãn tính đã có từ trước (xơ gan, Viêm gan B hoặc C mãn tính, bệnh gan nhiễm mỡ chuyển hóa tiến triển).
• Sử dụng đồng thời các thuốc gây cảm ứng CYP450: chẳng hạn như isoniazid (thuốc trị lao), carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, rifampin hoặc St. John's Wort.
• Bất kỳ hành vi cố ý nuốt phải thuốc gây hại nào: Bất kể số lượng thuốc đã nêu, mỗi lần dùng thuốc quá liều có chủ ý đều cần được bệnh viện đánh giá ngay lập tức và nồng độ acetaminophen trong huyết thanh trong 4 giờ, vì lịch sử số lượng thuốc của bệnh nhân trong cơn khủng hoảng thường không chính xác.

2. Ngưỡng uống thuốc siêu trị liệu lặp đi lặp lại (RSTI / Quá liều so le)¶

Bởi vì biểu đồ Rumack-Matthew không thể được sử dụng khi uống thuốc nhiều liều trong hơn 8 đến 24 giờ, cần phải xét nghiệm máu tại bệnh viện (nồng độ Acetaminophen trong huyết thanh + men gan AST/ALT) nếu bệnh nhân đã dùng:

• Trong khoảng thời gian 24 giờ: Hơn **Tổng cộng hơn 10 gram (10.000 mg) HOẶC hơn 200 mg/kg (tùy theo mức nào ít hơn) trong một khoảng thời gian 24 giờ.
• Trong khoảng thời gian 48 giờ: Hơn 6 gram (6.000 mg) mỗi khoảng thời gian 24 giờ HOẶC hơn 150 mg/kg mỗi khoảng thời gian 24 giờ trong 48 giờ hoặc lâu hơn.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (sử dụng rượu mãn tính, nhịn ăn/suy dinh dưỡng, bệnh gan hoặc trẻ bị mất nước do sốt): Hơn 4 gam (4.000 mg) mỗi ngày (hoặc hơn 100 mg/kg/ngày ở trẻ em) trong hơn 24 đến 48 giờ, HOẶC bất kỳ bệnh nhân nào bị đau bụng, buồn nôn hoặc đau ở vùng bụng trên bên phải sau khi dùng liều cao acetaminophen.

Bốn giai đoạn lâm sàng của ngộ độc Acetaminophen (Dòng thời gian từng giờ)¶

Hiểu biết về bốn giai đoạn lâm sàng giải thích tại sao các bác sĩ cấp cứu điều trị ngộ độc acetaminophen bằng nồng độ trong máu và giờ đồng hồ, chứ không bao giờ bằng việc bệnh nhân trông khỏe mạnh như thế nào trong phòng chờ.

Quy trình chẩn đoán và thuốc giải độc của bệnh viện: Điều gì sẽ xảy ra trong phòng cấp cứu¶

1. Biểu đồ Rumack-Matthew (Tại sao việc lấy máu trong 4 giờ lại quan trọng)¶

Khi một bệnh nhân đến bệnh viện sau một lần dùng quá liều cấp tính vào thời điểm đã biết:

• Tại sao không thể lập đồ thị máu trước 4 giờ: Acetaminophen uống phải mất tới 4 giờ để hoàn thành sự hấp thu tối đa qua đường tiêu hóa và phân bố vào mô. Nồng độ trong máu được lấy sau 1 hoặc 2 giờ sau khi uống không phản ánh mức cao nhất và không thể sử dụng để loại trừ độc tính.
• Dòng điều trị 4 giờ đến 24 giờ: Tại 4 giờ sau khi uống (hoặc ngay khi đến nơi nếu đã hơn 4 giờ trôi qua), máu được lấy để định lượng nồng độ acetaminophen trong huyết thanh:
• Hoa Kỳ / Canada / Úc ("150-Line" / Rumack-Matthew Treatment Line): Nếu nồng độ trong huyết thanh bằng hoặc cao hơn 150 mcg/mL (150 mg/L hoặc 993 micromol/L) sau 4 giờ (giảm dần với thời gian bán hủy trong 4 giờ xuống 75 mcg/mL sau 8 giờ, 37,5 mcg/mL sau 12 giờ, 18,8 mcg/mL sau 16 giờ và 4,7 mcg/mL sau 24 giờ), bệnh nhân được bắt đầu sử dụng N-acetylcystein (NAC).
• Vương quốc Anh ("Hướng dẫn 100-Line" / MHRA & TOXBASE): Kể từ năm 2012, các bệnh viện ở Vương quốc Anh thậm chí còn sử dụng một phác đồ điều trị duy nhất thận trọng hơn bắt đầu từ 100 mg/L (100 mcg/mL) sau 4 giờ (giảm xuống 15 mg/L sau 16 giờ) cho tất cả các trường hợp quá liều cấp tính.
• Quy tắc viên nén giải phóng kéo dài (ER) 650 mg: Nếu bệnh nhân nuốt viên nén giải phóng kéo dài (viêm khớp 8 giờ) viên acetaminophen hoặc thuốc uống đồng thời làm chậm nhu động ruột (opioid hoặc thuốc kháng cholinergic như diphenhydramine/Benadryl), sự hấp thu có thể đạt đỉnh sau 4 giờ. Nếu mức 4 giờ ban đầu dưới vạch điều trị, bác sĩ cấp cứu sẽ lấy mức máu lặp lại lần thứ hai sau 4 đến 6 giờ sau (lúc 8 đến 10 giờ sau khi uống); nếu một trong hai mức vượt qua ranh giới, NAC sẽ được bắt đầu ngay lập tức.

2. Phác đồ giải độc N-Acetylcysteine (NAC) tiêm tĩnh mạch và uống¶

Cả NAC tiêm tĩnh mạch (IV) (chẳng hạn như Acetadote hoặc acetylcystein IV chung) và NAC đường uống (chẳng hạn như Mucomyst) đều có hiệu quả như nhau khi bắt đầu trong vòng 8 giờ:

1. NAC tiêm tĩnh mạch (IV) (Ưu tiên dùng cho nôn mửa, hôn mê, mang thai hoặc suy gan cấp tính):
2. Được quản lý trước đây thông qua Chế độ Prescott ba túi 21 giờ (150 mg/kg hơn 60 phút thì 50 mg/kg sau đó hơn 4 giờ 100 mg/kg trên 16 giờ = tổng cộng 300 mg/kg).
3. Ngày nay, hầu hết các trung tâm chống độc ở Hoa Kỳ, Vương quốc Anh (SNAP 12 giờ: Phác đồ nghiên cứu ngộ độc Paracetamol trước điều trị bằng thuốc chống nôn của Scotland và Newcastle) và Úc đều sử dụng Chế độ NAC hai túi IV đơn giản hóa (ví dụ: 200 mg/kg over 4 hours [hoặc 100 mg/kg over 2 hours trong giao thức SNAP của Anh], tiếp theo là 100 mg/kg over 16 hours [hoặc 200 mg/kg over 10 hours trong SNAP]). Kết hợp hai túi đầu tiên sẽ làm chậm tốc độ truyền cao nhất ban đầu và giảm tỷ lệ phản ứng histamine/phản vệ không gây dị ứng (đỏ bừng, nổi mề đay, thở khò khè) hơn 75%.
4. Lưu ý quan trọng về NAC "Anaphylactoid" Flushing: Khoảng 5% đến 15% bệnh nhân nhận túi NAC IV đầu tiên bị đỏ bừng mặt, ngứa hoặc phát ban nhẹ do giải phóng histamine trực tiếp không phải IgE (thật thú vị, điều này phổ biến hơn khi nồng độ acetaminophen trong huyết thanh thấp, vì nồng độ acetaminophen cao ức chế tế bào mast). Đó không phải là dị ứng thực sự và KHÔNG phải là lý do để từ bỏ vĩnh viễn thuốc giải độc cứu mạng: y tá chỉ cần tạm dừng truyền trong 15 đến 30 phút, tiêm tĩnh mạch diphenhydramine (kháng histamine) và hít albuterol nếu thở khò khè, và khởi động lại NAC với tốc độ chậm hơn.
5. NAC đường uống (Chế độ điều trị 72 giờ):
6. Được đưa ra dưới dạng liều nạp 140 mg/kg, tiếp theo là 17 liều 70 mg/kg cứ sau 4 giờ (tổng cộng 72 giờ, mặc dù thường được rút ngắn bằng cách dừng tiêu chí sau khi phòng thí nghiệm rõ ràng).
7. Bởi vì NAC dạng uống là một hợp chất chứa lưu huỳnh có mùi và vị mạnh như trứng thối, nên nó được làm lạnh trên đá, trộn với cola hoặc nước ép trái cây trong cốc có nắp đậy bằng ống hút và trước đó là thuốc chống buồn nôn qua đường tĩnh mạch như ondansetron (Zofran). Nếu bệnh nhân nôn trong vòng 60 phút sau khi nuốt một liều NAC đường uống, liều đó phải được lặp lại (hoặc chuyển sang NAC đường tĩnh mạch).
8. Tiêu chí dừng (Không bao giờ dừng NAC chỉ theo đồng hồ):
9. Khi kết thúc quy trình IV NAC tiêu chuẩn kéo dài 12 đến 21 giờ, các bác sĩ của bệnh viện sẽ kiểm tra lại nồng độ acetaminophen trong huyết thanh, AST, ALT và INR. NAC bị dừng chỉ khi: (a) nồng độ acetaminophen trong huyết thanh không thể phát hiện được (< 10 mcg/mL), (b) AST và ALT là bình thường (hoặc rõ ràng có xu hướng giảm dần so với mức đỉnh) và © INR là bình thường (\(< 1,3\text{ đến }1,5\)) và bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt. Nếu men gan tăng cao, túi IV NAC cuối cùng được tiếp tục liên tục cho đến khi gan hồi phục.
10. Cứu trợ bổ sung cho trường hợp quá liều lớn (Fomepizole & chạy thận nhân tạo):
11. Trong trường hợp quá liều có nguy cơ cao (nồng độ acetaminophen trong 4 giờ > 500 to 900 mcg/mL hoặc nhiễm toan lactic sớm nghiêm trọng), các nhà nghiên cứu chất độc y tế ngày càng sử dụng Fomepizole (4-methylpyrazole, 15 mg/kg IV) cùng với NAC, vì fomepizole trực tiếp ngăn chặn CYP2E1 (ngăn chặn việc tạo ra NAPQI mới) và ức chế c-Jun N-terminal kinase (JNK) hoại tử ty thể và bắt đầu chạy thận nhân tạo theo hướng dẫn EXTRIP (Điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc).

3. Tiêu chí của King's College: Cách bác sĩ xác định bệnh nhân cần ghép gan khẩn cấp¶

Ở những bệnh nhân xuất hiện muộn ở Giai đoạn III (48 đến 96 giờ sau khi uống) bị suy gan tối cấp, các bác sĩ chuyên khoa gan của ICU theo dõi Tiêu chí của King's College đối với bệnh suy gan cấp tính do acetaminophen gây ra để đưa bệnh nhân vào ghép gan cứu mạng siêu khẩn cấp trước khi xảy ra chứng phù não không hồi phục:

• Tiêu chí A (Dấu hiệu đơn): Máu động mạch \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3.0\text{ mmol/L}\)) sau được hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch đầy đủ, bất kể mức độ bệnh não; HOẶC
• Tiêu chí B (Cả ba điểm đánh dấu hiện diện đồng thời trong khoảng thời gian 24 giờ):
• Bệnh não gan độ III hoặc độ IV (lú lẫn nặng, sững sờ hoặc hôn mê), VÀ
• Thời gian Protrombin (PT) \(> 100\text{ giây}\) (hoặc \(\text{INR} > 6,5\)), VÀ
• Creatinine huyết thanh \(> 3,4\text{ mg/dL}\) (\(> 300\text{ micromol/L}\)).

Danh sách kiểm tra phòng ngừa: Sử dụng Acetaminophen an toàn tại nhà¶

• Tuân theo Quy tắc "Mỗi lần một chai": Không bao giờ dùng hai loại thuốc có chứa acetaminophen, acetaminophen hoặc APAP trong cùng một khoảng thời gian 6 giờ. Khi dùng chất lỏng hoặc thuốc có nhiều triệu chứng để điều trị cảm lạnh, cúm hoặc áp lực xoang, hãy sử dụng các loại thuốc đơn thành phần đơn giản thay vì chất lỏng kết hợp.
• Tôn trọng mức trần hàng ngày (Tối đa 4.000 mg/ngày; ưu tiên 3.000 mg/ngày): Người lớn khỏe mạnh không bao giờ nên vượt quá 4.000 mg (8 viên Extra-Strength 500 mg hoặc 12 viên Regular-Sức mạnh 325 mg) trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào, và nhiều chuyên gia về gan khuyên bạn nên giới hạn lượng tiêu thụ hàng ngày ở mức 3.000 mg/ngày (hoặc 2.000) mg/ngày nếu bạn bị bệnh gan, suy dinh dưỡng hoặc uống rượu thường xuyên).
• ** Liều lượng nghiêm ngặt cho trẻ theo cân nặng (10 đến 15 mg/kg mỗi liều)**: Luôn sử dụng ống tiêm định lượng uống mililit (mL) được đóng gói bên trong hộp, không bao giờ dùng thìa cà phê trong bếp và ghi lại từng thời điểm dùng thuốc để hai người chăm sóc không vô tình cho trẻ uống gấp đôi liều vào ban đêm.

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao tôi không thể đợi đến sáng mai xem mình có thấy mệt không rồi mới đến bệnh viện sau khi uống quá nhiều Tylenol/paracetamol?¶

Chờ cho đến khi cảm thấy mệt là sai lầm nguy hiểm nhất khi ngộ độc acetaminophen. Trong 24 giờ đầu tiên sau khi nuốt một liều thuốc chết người, hầu hết mọi người đều không có triệu chứng hoặc buồn nôn nhẹ biến mất vào Ngày thứ 2, trong khi các chất chuyển hóa NAPQI độc hại đang âm thầm làm cạn kiệt glutathione của gan và giết chết tế bào gan. Thuốc giải độc N-acetylcystein (NAC) có hiệu quả gần 100% trong việc ngăn ngừa tổn thương gan nếu bắt đầu sử dụng trong vòng 8 giờ sau khi uống, khi bạn vẫn cảm thấy hoàn toàn bình thường. Vào thời điểm bụng trên bên phải của bạn đau hoặc mắt bạn chuyển sang màu vàng sau 48 đến 72 giờ, tế bào gan đã chết hàng loạt.

"APAP" có nghĩa là gì trên lọ thuốc giảm đau theo toa như Hydrocodone-APAP hoặc Oxycodone-APAP?¶

"APAP" là tên viết tắt dược phẩm tiêu chuẩn của N-acetyl-para-aminophenol, tên hóa học của acetaminophen (paracetamol). Một lọ thuốc kê đơn có nhãn "Hydrocodone-APAP 5-325" chứa 5 mg opioid hydrocodone và 325 mg acetaminophen trong mỗi viên. Không bao giờ dùng Tylenol, Excedrin hoặc NyQuil/DayQuil không kê đơn trong khi đang dùng bất kỳ loại thuốc kê đơn nào có nhãn "APAP", vì liều acetaminophen kết hợp có thể nhanh chóng gây suy gan cấp tính.

Nếu ai đó đến phòng cấp cứu 16 hoặc 24 giờ sau khi dùng quá liều acetaminophen, liệu có quá muộn để thuốc giải độc NAC phát huy tác dụng không?¶

Không: không bao giờ là quá muộn để bắt đầu sử dụng N-acetylcystein (NAC). Mặc dù NAC mang lại khả năng bảo vệ cao nhất (ngăn ngừa gần 100% nhiễm độc gan) khi bắt đầu trong vòng 8 giờ đầu tiên, các thử nghiệm lâm sàng chứng minh rằng sử dụng IV NAC lúc 12, 24, 48 hoặc thậm chí 72 giờ sau khi uống, ngay cả sau khi suy gan cấp tính nặng đã bắt đầu, vẫn cải thiện đáng kể vi tuần hoàn gan, cung cấp oxy, phù não và khả năng sống sót không cần cấy ghép.

Việc dùng ibuprofen (Advil / Motrin) hoặc naproxen (Aleve) có được tính vào giới hạn acetaminophen hàng ngày của tôi không?¶

Không. Ibuprofen, naproxen và aspirin thuộc một nhóm thuốc hoàn toàn khác gọi là Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), được đào thải chủ yếu qua thận và ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày thay vì làm suy giảm glutathione của gan thông qua NAPQI. Tuy nhiên, các sản phẩm trị đau đầu hoặc cảm lạnh có nhiều triệu chứng (chẳng hạn như viên Excedrin hoặc Dual Action Acetaminophen + Ibuprofen) đôi khi kết hợp cả hai loại trong một viên thuốc, vì vậy hãy luôn đọc hộp "Thành phần hoạt tính" ở mặt sau bao bì.

Hướng dẫn này nhằm mục đích cung cấp thông tin và không thay thế đánh giá y tế chuyên nghiệp hoặc tư vấn Kiểm soát Chất độc. Vì dùng thuốc quá liều nghiêm trọng có thể dẫn đến thay đổi trạng thái tâm thần, nôn mửa hoặc tổn thương đường thở, chúng tôi thực sự khuyên bạn nên tham gia khóa học sơ cứu và hô hấp nhân tạo được công nhận thông qua Liên đoàn Chữ thập đỏ và Trăng lưỡi liềm đỏ quốc tế (IFRC), Hội Chữ thập đỏ quốc gia của bạn, Xe cứu thương St John hoặc nhà cung cấp đào tạo địa phương được chứng nhận.

Đã kiểm tra nguồn¶

• Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC) và Trường Cao đẳng Độc chất Y tế Hoa Kỳ (ACMT): Hướng dẫn Đồng thuận về Quản lý Ngộ độc Acetaminophen ở Hoa Kỳ và Canada (Mạng lưới JAMA Mở / Độc chất Lâm sàng).
• Dịch vụ Thông tin Chất độc Quốc gia (NPIS, Vương quốc Anh) & Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Chăm sóc Sức khỏe (MHRA): Hướng dẫn Quản lý Quá liều Paracetamol TOXBASE và Chế độ SNAP 12 giờ.
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Quản lý lâm sàng ngộ độc cấp tính: Giao thức Paracetamol (Acetaminophen) và thuốc giải độc N-Acetylcysteine ​​(NAC).
• Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD): Hướng dẫn Thực hành Quản lý Suy gan Cấp tính và Tiêu chí Cấy ghép của Đại học King's.
• Nhóm làm việc EXTRIP (Điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc): Đánh giá có hệ thống và khuyến nghị về điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc Acetaminophen.

Hướng dẫn liên quan¶

• Sơ cứu ngộ độc và phân loại kiểm soát chất độc
• Aspirin (salicylate), thuốc sắt và thuốc huyết áp quá liều
• Quá liều opioid và giải cứu naloxone (Narcan)
• Metanol, ethylene glycol (chất chống đông) và ngộ độc rượu độc
• Số khẩn cấp theo quốc gia