Sốt giảm bạch cầu trong trường hợp khẩn cấp về hóa trị và điều trị ung thư¶

Đối với bất kỳ ai được hóa trị, liệu pháp tủy xương nhắm mục tiêu hoặc ghép tế bào gốc, một cơn sốt đơn giản không bao giờ "chỉ là cảm lạnh": đó là một trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tính mạng được gọi là Giảm bạch cầu do sốt (Sốt giảm bạch cầu). Hóa trị phá hủy các tế bào bạch cầu phân chia nhanh chóng được gọi là bạch cầu trung tính, bộ binh tuyến đầu của cơ thể chống lại vi khuẩn và nấm, đặc biệt là trong thời kỳ "nadir" (\(7\text{ đến }14\text{ ngày}\) sau khi truyền hóa trị). Khi số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống 0 hoặc gần bằng 0, vi khuẩn vô hại sống tự nhiên trong miệng, ruột hoặc trên da xung quanh cổng tĩnh mạch trung tâm có thể xâm nhập vào máu và tăng gấp đôi cứ sau 20 phút mà không gây ra mủ, đỏ hoặc ho. Nếu không điều trị tại nhà dù chỉ vài giờ, bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính sẽ nhanh chóng tiến triển thành cơn kịch phát. nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Khả năng sống sót phụ thuộc vào Quy tắc Giờ vàng "Từ cửa đến kháng sinh": đến khoa cấp cứu ngay lập tức để truyền kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút kể từ khi phân loại và không bao giờ che giấu cơn sốt đang gia tăng bằng acetaminophen (paracetamol) hoặc ibuprofen không kê đơn trước khi gọi cho nhóm ung thư.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Kiểm tra nhiệt độ miệng (miệng) hoặc nhiệt độ màng nhĩ/thời gian ngay lập tức và áp dụng quy tắc nghiêm ngặt \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) / \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)). Theo Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hiệp hội Châu Âu đối với hướng dẫn về Ung thư Nội khoa (ESMO) và NICE của Vương quốc Anh, Sốt giảm bạch cầu được định nghĩa là:
2. Nhiệt độ ở miệng một lần là \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) trở lên, HOẶC
3. Nhiệt độ ở miệng từ \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) trở lên kéo dài trong 1 giờ (hoặc được đo hai lần cách nhau ít nhất 1 giờ).
4. (Lưu ý: Nhiều quỹ tín thác và trung tâm ung thư NHS của Vương quốc Anh sử dụng ngưỡng đọc một lần thậm chí còn nghiêm ngặt hơn là \(38,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\)] một lần hoặc \(37,5^\circ\text{C}\) [\(99,5^\circ\text{F}\)] hai lần cách nhau 1 giờ; luôn tuân theo ngưỡng thẻ nghiêm ngặt nhất của trung tâm ung thư của bạn.)
5. Gọi ngay số điện thoại cấp cứu tại địa phương của bạn nếu bệnh nhân bị ớn lạnh/ớn lạnh, chóng mặt, lú lẫn, khó thở hoặc huyết áp thấp. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh hoặc xem tất cả số khẩn cấp nếu bệnh nhân ớn lạnh (ớn lạnh), cảm thấy ngất xỉu khi đứng, nhịp tim nhanh (\(>100\text{ bpm}\)), có huyết áp tâm thu dưới \(100\text{ mmHg}\) hoặc trông nhợt nhạt, lốm đốm hoặc lú lẫn, ngay cả khi nhiệt kế của họ chỉ bình thường hoặc thấp bất thường (\(<36,0^\circ\text{C}\) hoặc \(<96,8^\circ\text{F}\)), vì nhiễm trùng huyết lạnh là dạng sốc nhiễm trùng nguy hiểm nhất.
6. Nếu cơn sốt ổn định, hãy gọi ngay cho Đường dây Phân loại Ung thư 24 giờ của bạn và đến thẳng Khoa Cấp cứu. Đừng đợi đến giờ hành chính buổi sáng. Nhờ ai đó đưa bệnh nhân đến bệnh viện ngay lập tức và yêu cầu bác sĩ chuyên khoa ung thư trực gọi tới bàn phân loại của phòng cấp cứu để cấy máu và kháng sinh tiêm tĩnh mạch sẵn sàng khi đến nơi.
7. KHÔNG cho bất kỳ loại thuốc hạ sốt nào (không dùng acetaminophen, acetaminophen, ibuprofen hoặc aspirin) và không bao giờ sử dụng nhiệt kế trực tràng. Đo nhiệt độ dưới lưỡi (miệng) hoặc dưới cánh tay (nách; lưu ý rằng số đo ở nách có giá khoảng \(0,5^\circ\text{C}\) [\(0,9^\circ\text{F}\)] thấp hơn so với số đo ở miệng, do đó, số đo ở nách là \(37,8^\circ\text{C}\) [\(100,0^\circ\text{F}\)] tương đương với sốt miệng).
8. Đeo mặt nạ phẫu thuật hoặc mặt nạ phòng độc N95/FFP2 vừa khít cho bệnh nhân trước khi bước vào phòng chờ Khoa Cấp cứu. Vì bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hầu như không có khả năng phòng vệ miễn dịch nên ngồi không đeo mặt nạ trong phòng chờ cấp cứu đông đúc bên cạnh bệnh nhân ho là rất nguy hiểm. Hãy xuất trình "Thẻ cảnh báo nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu do hóa trị" của bạn cho y tá phân loại ngay lập tức và yêu cầu được đưa vào phòng khám cách ly ngay lập tức.
9. Kiểm tra bốn trường hợp cấp cứu ung thư chính khác. Trong khi chuẩn bị vận chuyển, hãy nhanh chóng sàng lọc Ép nén tủy sống ác tính (đau lưng mới kèm theo yếu chân, tê hoặc có vấn đề về bàng quang), Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC) (sưng mặt/cổ và khó thở), Hội chứng ly giải khối u (co rút cơ, nước tiểu sẫm màu/không có, đánh trống ngực trong những ngày kể từ khi bắt đầu hóa trị) và Tăng canxi máu ác tính (cực đoan) khát nước, đi tiểu thường xuyên, táo bón và lú lẫn).

Cây quyết định khủng hoảng cấp cứu và điều trị ung thư¶

Sử dụng sơ đồ lâm sàng này để phân loại bất kỳ triệu chứng cấp tính nào ở bệnh nhân đang điều trị ung thư đang hoạt động hoặc trong vòng 6 tuần hóa trị.

flowchart TD
    Start["Bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng hóa trị, liệu pháp miễn dịch,<br/>hoặc xạ trị phát triển các triệu chứng cấp tính"] --> SepsisFlags{"Bước 1: Kiểm tra tình trạng sốc nhiễm trùng ngay lập tức/Cảnh báo nguy hiểm về khủng hoảng<br/>1. Ớn lạnh (nghiêm khắc), ngay cả khi không có nhiệt độ cao?<br/>2. Hạ thân nhiệt: Nhiệt độ < 36,0°C (96,8°F)?<br/>3. Chóng mặt, ngất xỉu, lú lẫn hoặc nói ngọng?<br/>4. Khó thở, thở nhanh hoặc đau ngực?<br/>5. Mẩn đỏ, mủ hoặc đau ở đường Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"CÓ: Bất kỳ 1 món quà nào"| Call911["SEPSIS NGHIÊM TRỌNG / KHỦNG HOẢNG:<br/>1. Gọi ngay 911 / 112 / 999 để được cấp cứu<br/>2. Tuyên bố 'Cấp cứu nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu do hóa trị liệu'<br/>3. Thực thi mục tiêu 60 phút từ lúc tiêm kháng sinh vào tĩnh mạch<br/>4. Giữ tư thế nằm thẳng (hoặc đứng thẳng nếu khó thở); tổ chức phi lợi nhuận"]

    SepsisFlags -->|"KHÔNG"| TempCheck{"Bước 2: Kiểm tra nhiệt độ ở miệng<br/>(KHÔNG BAO GIỜ sử dụng nhiệt kế trực tràng)<br/>Nhiệt độ có >= 38,3°C (101,0°F) MỘT LẦN<br/>HOẶC >= 38,0°C (100,4°F) trong 1 giờ không?"}

    TempCheck -->|"CÓ: Đã đạt ngưỡng sốt"| NeutFever["KHẨN CẤP SỐT CƠ THỂ:<br/>1. KHÔNG cho Tylenol/paracetamol, ibuprofen hoặc aspirin<br/>2. Gọi Đường dây Phân loại Ung thư 24 giờ NGAY BÂY GIỜ khi khởi hành<br/>3. Đeo mặt nạ cho bệnh nhân; đến Khoa Cấp cứu NGAY BÂY GIỜ<br/>4. Xuất trình Thẻ Cảnh báo Hóa chất khi phân loại: yêu cầu cách ly +<br/> Cấy máu (Cổng + Ngoại vi) & Kháng sinh qua đường tĩnh mạch < 60 phút"]

    TempCheck -->|"KHÔNG: Không có dấu hiệu sốt hoặc nhiễm trùng huyết"| OncEmerg{"Bước 3: Kiểm tra các trường hợp khẩn cấp về ung thư cấu trúc và chuyển hóa:<br/>A. Mới bị đau lưng/cổ + yếu chân, tê hoặc thay đổi bàng quang?<br/>B. Mặt/cổ/cánh tay bị sưng + ho/khó thở nặng hơn khi nằm?<br/>C. Hóa trị gần đây (1-7 ngày) + chuột rút, buồn nôn, nước tiểu sẫm màu?<br/>D. Khát nước, lú lẫn, táo bón, đau xương?"}

    OncEmerg -->|"A: Đau lưng + dấu hiệu thần kinh"| MSCC["NGHI NGỜ ÉP TẦNG CỘT SỐNG ÁC TÍNH:<br/>Chụp MRI cột sống cấp cứu + Dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều cao NGAY BÂY GIỜ"]

    OncEmerg -->|"B: Sưng mặt/cổ + khó thở"| SVCS["NGHI NGỜ HỘI CHỨNG TĨNH TĨNH TĨNH CỰC TRÊN CAVA (SVC):<br/>Ngồi thẳng (45-90 độ); CT ngực cấp cứu + Chăm sóc ung thư"]

    OncEmerg -->|"C hoặc D: Khủng hoảng trao đổi chất"| Metabolic["Nghi ngờ ly giải khối u hoặc tăng canxi huyết:<br/>Khoa cấp cứu NGAY BÂY GIỜ đối với điện tâm đồ, chất điện giải và dịch truyền tĩnh mạch"]

Phần 1: Tìm hiểu về Sốt giảm bạch cầu và Cửa sổ Nguy hiểm “Nadir”¶

1. "Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối" (ANC) và Chemo Nadir là gì?¶

Tế bào bạch cầu (bạch cầu) bao gồm một số loại tế bào, nhưng bạch cầu trung tính là tế bào tiêu diệt vi khuẩn chính. Các bác sĩ tính toán Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) bằng cách nhân tổng số bạch cầu với phần trăm số lượng bạch cầu trung tính được phân đoạn ("các phân đoạn") và các dải chưa trưởng thành: - ANC khỏe mạnh bình thường: \(1.500\text{ đến }8.000\text{ ô trên mỗi microliter }(\mu\text{L})\) (hoặc \(1,5\text{ đến }8,0 \times 10^9/\text{L}\)). - Giảm bạch cầu trung tính: ANC dưới \(1.500\text{ cell}/\mu\text{L}\) (\(<1,5 \times 10^9/\text{L}\)). - Giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng (Nguy cơ sốt cao): ANC dưới \(500\text{ cell}/\mu\text{L}\) (\(<0,5 \times 10^9/\text{L}\)) hoặc Dưới \(1.000\text{ cell}/\mu\text{L}\) dự kiến ​​sẽ giảm xuống dưới \(500\) trong vòng 48 giờ tới. - Giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng (Nguy cơ cực cao): ANC dưới \(100\text{ cell}/\mu\text{L}\) (\(<0,1 \times 10^9/\text{L}\)), thường gặp trong quá trình gây ra bệnh bạch cầu cấp tính hoặc ghép tế bào gốc.

Khi nào "Nadir" xảy ra? Sau khi truyền một chu kỳ hóa trị liệu qua đường tĩnh mạch tiêu chuẩn vào Ngày 1, các bạch cầu trung tính đã lưu thông trong máu sẽ tồn tại trong vài ngày trong khi nhà máy sản xuất tủy xương tạm thời bị tê liệt. Do đó, số lượng bạch cầu đạt đến điểm thấp nhất (điểm thấp nhất) thường trong khoảng Ngày 7 đến Ngày 14 sau khi hóa trị (mặc dù điều này có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong các liệu pháp nhắm mục tiêu bằng đường uống hàng ngày, xạ trị hoặc ung thư huyết học như bệnh bạch cầu, ung thư hạch và đa u tủy).

2. Tại sao nhiễm trùng trông hoàn toàn vô hình khi bạn không có bạch cầu trung tính¶

Ở người có hệ thống miễn dịch bình thường, nhiễm trùng là điều hiển nhiên vì hàng triệu bạch cầu trung tính đổ xô đến vị trí đó và chết, tạo ra mủ dày màu vàng, da sưng đỏ, dịch tiết đau họng hoặc các mảng trắng dày đặc trên X-quang ngực: - Không có bạch cầu trung tính = Không có mủ và không có triệu chứng điển hình: Ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng: - Viêm phổi do vi khuẩn gây chết người có thể gây không ho, không có đờm và chụp X-quang ngực hoàn toàn rõ ràng, chỉ cho thấy sốt và thở hơi nhanh. - Nhiễm trùng đường tiết niệu nặng (urosepsis) có thể gây không rát khi đi tiểu và không có bạch cầu (mủ mủ) trên que thăm nước tiểu, chỉ biểu hiện bằng sốt. - Viêm da hoặc viêm mô tế bào quanh trực tràng chết người xung quanh hậu môn hoặc cổng tĩnh mạch trung tâm có thể không có mủ hoặc áp xe dao động**, chỉ biểu hiện bằng cảm giác nóng nhẹ, hơi hồng nhạt hoặc đau cục bộ cùng với sốt. - Cảnh báo về Corticosteroid để che giấu cơn sốt: Nhiều bệnh nhân ung thư dùng dexamethasone hoặc prednisone hàng ngày hoặc hàng tuần** (đối với sưng não, ung thư hạch, đa u tủy, tác dụng phụ của liệu pháp miễn dịch hoặc buồn nôn). Corticosteroid ức chế mạnh mẽ bộ điều nhiệt vùng dưới đồi của não. Một bệnh nhân dùng dexamethasone có thể bị nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu toàn phần với nhiệt độ bình thường là \(37,0^\circ\text{C}\) (\(98,6^\circ\text{F}\)). Ở những bệnh nhân dùng steroid, thay vào đó hãy theo dõi ớn lạnh (ớn lạnh), kiệt sức đột ngột, lú lẫn nhẹ, chóng mặt, nhịp tim nhanh hoặc nhiệt độ giảm xuống dưới \(36,0^\circ\text{C}\) (\(96,8^\circ\text{F}\)).

3. “Quy tắc kháng sinh từ kim tiêm trong 60 phút”¶

Khi vi khuẩn xâm nhập vào máu của bệnh nhân không có bạch cầu trung tính (thường Gram âm như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae hoặc Pseudomonas aeruginosa di chuyển qua các vết loét miệng bị tổn thương do hóa trị liệu [viêm niêm mạc] hoặc niêm mạc ruột hoặc Cầu khuẩn gram dương như Staphylococcus và Streptococcus từ ống thông tĩnh mạch trung tâm), tỷ lệ tử vong tăng mạnh sau mỗi giờ trì hoãn. - Quyết định của Bệnh viện Quốc tế: Hướng dẫn của ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign và NICE của Vương quốc Anh (CG151) quy định rằng mọi khoa cấp cứu phải quản lý liều đầu tiên của kháng sinh beta-lactam tiêm tĩnh mạch chống pseudomonal theo kinh nghiệm (chẳng hạn như cefepime, piperacillin-tazobactam [Zosyn/Tazocin] hoặc meropenem) trong vòng 60 phút kể từ khi bệnh nhân bước vào bệnh viện cửa, không cần đợi kết quả đếm bạch cầu (CBC) trong phòng thí nghiệm sẽ quay trở lại nếu nghi ngờ giảm bạch cầu. - Điều gì xảy ra trong 60 phút đầu tiên đó: Các y tá ngay lập tức rút ra hai bộ cấy máu (một bộ lấy qua mỗi lumen của thiết bị cấy ghép Port-a-Cath, đường PICC hoặc ống thông Hickman của bệnh nhân, và một bộ lấy từ tĩnh mạch ngoại vi ở cánh tay), lấy Công thức máu toàn bộ (CBC có phân biệt), bảng chuyển hóa và máu mức lactate và treo kháng sinh qua đường tĩnh mạch ngay sau khi lấy máu. - Phân loại rủi ro cao so với rủi ro thấp (Điểm MASCC): Sau khi bắt đầu dùng liều kháng sinh tiêm tĩnh mạch ban đầu, bác sĩ ung thư và bác sĩ cấp cứu sẽ tính toán Chỉ số rủi ro của Hiệp hội chăm sóc hỗ trợ ung thư đa quốc gia (MASCC) và điểm CISNE để xác định xem bệnh nhân có phải ở trong phòng cách ly nội trú hay không (bắt buộc đối với bệnh bạch cầu, ghép tế bào gốc, huyết áp thấp, viêm phổi, đau bụng, lú lẫn hoặc viêm niêm mạc nghiêm trọng) hoặc có thể chuyển sang liệu pháp được theo dõi chặt chẽ.

Phần 2: Nhận biết năm trường hợp khẩn cấp về ung thư đe dọa tính mạng khác¶

Ngay cả khi bệnh nhân ung thư không bị sốt, bệnh ác tính đang hoạt động và các phương pháp điều trị ung thư hiện đại (hóa trị, xạ trị và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) có thể gây ra năm cơn khủng hoảng về cấu trúc hoặc chuyển hóa cụ thể cần được chăm sóc tại khoa cấp cứu ngay lập tức:

Chăm sóc trước bệnh viện từng bước trong khi chuẩn bị vào Khoa Cấp cứu¶

Bước 1: Cách đo nhiệt độ chính xác một cách an toàn cho bệnh nhân đang hóa trị¶

1. Sử dụng nhiệt kế kỹ thuật số ở miệng (dưới lưỡi), nhiệt độ màng nhĩ (tai) hoặc động mạch thái dương (trán).
2. Nếu bệnh nhân vừa uống trà nóng hoặc nước đá, hãy đợi 15 đến 20 phút trước khi đo nhiệt độ qua đường miệng để kết quả đo không bị sai lệch.
3. Nghiêm cấm: Không bao giờ sử dụng nhiệt kế trực tràng.
4. Hóa trị làm tổn thương các tế bào niêm mạc phân chia nhanh chóng dọc theo toàn bộ đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn (viêm niêm mạc). Đẩy đầu nhiệt kế cứng (hoặc thuốc đạn, thuốc xổ hoặc băng vệ sinh) vào trực tràng có thể tạo ra một vết rách cực nhỏ ở niêm mạc trực tràng mỏng manh, tạo điều kiện cho hàng triệu E. coli và vi khuẩn đường ruột kỵ khí xâm nhập vào máu ngay lập tức (nhiễm khuẩn huyết) và gây ra áp xe quanh trực tràng nguy hiểm hoặc chảy máu không kiểm soát được nếu tiểu cầu thấp (giảm tiểu cầu).

Bước 2: Kiểm tra các vị trí xâm nhập của "Năm ẩn"¶

Trong khi nói chuyện với y tá phân loại ung thư hoặc chờ vận chuyển, hãy kiểm tra trực quan năm điểm sau (không bao giờ bóp, bật hoặc chọc bất kỳ vết loét nào) và báo cáo những gì bạn nhìn thấy: 1. Thiết bị truy cập tĩnh mạch trung tâm (Port-a-Cath, PICC Line hoặc Hickman Tunnelled Catheter): Nhìn vào vùng da phía trên cổng ngực hoặc đường PICC trên cánh tay mà không bóc lớp băng trong suốt vô trùng. Có bất kỳ đỏ, sưng, nóng, đau hoặc đóng vảy màu vàng dọc theo đường hầm không? Cơn sốt hoặc ớn lạnh có bắt đầu trong vòng 30 đến 60 phút sau khi xả nước hoặc sử dụng cổng không? (Một dấu hiệu kinh điển của lòng ống thông bị nhiễm khuẩn; nhân viên bệnh viện phải lấy mẫu cấy máu từ cổng trước khi quyết định cách điều trị.) 2. Miệng, Nướu và Họng (Viêm niêm mạc miệng): Chiếu đèn điện thoại vào trong miệng. Có vết loét đỏ đau đớn, mảng trắng giống như sữa đông (tưa miệng/nấm candida), chảy máu nướu răng hoặc khó nuốt chất lỏng không? 3. Phổi và nhịp thở: Đếm số lần bệnh nhân hít thở trong 60 giây khi nghỉ ngơi (nhịp thở trên 20 đến 22 nhịp thở mỗi phút là dấu hiệu cảnh báo sớm về nhiễm trùng huyết hoặc viêm phổi ngay cả khi không ho) và kiểm tra máy đo oxy xung ngón tay nếu có. 4. Bụng và vùng quanh trực tràng: Hỏi bệnh nhân xem họ có bị đau bụng bên phải không (viêm typhlitis) hoặc bất kỳ đau, rát hoặc đau quanh hậu môn hoặc xương cụt khi ngồi hoặc đi đại tiện (viêm mô tế bào quanh hậu môn là nguồn lây nhiễm trùng huyết gram âm và kỵ khí đe dọa tính mạng thường xuyên, tiềm ẩn ở bệnh nhân giảm bạch cầu). 5. Nước tiểu và Da: Hỏi xem việc đi tiểu có cảm thấy khó chịu, có màu đục hoặc màu hồng hay lượng nước tiểu giảm đáng kể trong 12 giờ qua hay không.

Bước 3: Quản lý đồng thời tình trạng giảm tiểu cầu (tiểu cầu thấp)¶

Vì hóa trị liệu ức chế toàn bộ tủy xương nên bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp (giảm bạch cầu) thường có số lượng tiểu cầu trong máu thấp đến mức nguy hiểm (giảm tiểu cầu, đặc biệt là khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới \(10.000\text{ đến }20.000/\mu\text{L}\)) cùng một lúc: - Kiểm tra vùng da ở cẳng chân, mắt cá chân và cẳng tay để tìm những chấm nhỏ màu đỏ hoặc tím không mờ khi ấn vào (xuất huyết), vết bầm tím không rõ nguyên nhân (ecchymoses) hoặc mụn nước trong miệng (ban xuất huyết ướt). - Nếu bệnh nhân bị chảy máu cam hoặc chảy máu nướu kèm theo sốt, hãy ngồi thẳng người về phía trước, nhéo phần mũi dưới mềm liên tục trong 20 phút (xem chảy máu cam) và báo cho phòng cấp cứu ngay lập tức vì họ có thể cần truyền tiểu cầu khẩn cấp cùng với thuốc kháng sinh qua đường tĩnh mạch.

Bước 4: Cảnh báo khẩn cấp đặc biệt cho bệnh nhân có kháng thể đặc hiệu kép và tế bào CAR-T (CRS và ICANS)¶

Nếu một bệnh nhân gần đây đã nhận được liệu pháp tế bào CAR-T (liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm) hoặc kháng thể kháng tế bào T đặc hiệu kép cho bệnh bạch cầu, ung thư hạch hoặc đa u tủy trong vòng 4 tuần qua, thì một cơn sốt đột ngột có hai nguyên nhân đe dọa tính mạng đồng thời: 1. Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn giảm bạch cầu (cần dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch ngay lập tức trong 60 phút), VÀ 2. Hội chứng giải phóng Cytokine (CRS) và Hội chứng nhiễm độc thần kinh liên quan đến tác nhân miễn dịch (ICANS): Kích hoạt miễn dịch mạnh gây sốt cao (\(>38,0^\circ\text{C}\) đến \(40,5^\circ\text{C}\)), tụt huyết áp, lượng oxy thấp và thay đổi thần kinh đột ngột (run, thay đổi chữ viết, khó tìm từ, nhầm lẫn hoặc co giật). - Hành động bắt buộc: Luôn xuất trình **Thẻ ví CAR-T / Bispec của bệnh nhân ngay lập tức khi phân loại cấp cứu; Ngoài kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ rộng, những bệnh nhân này cần sử dụng khẩn cấp thuốc đối kháng thụ thể interleukin-6 tocilizumab và/hoặc corticosteroid phối hợp với trung tâm trị liệu tế bào của họ.

Kịch bản liên lạc chính xác cho 911/112/999 và Phân loại khẩn cấp¶

Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ung thư giảm bạch cầu trung tính thường phải chịu sự chậm trễ nguy hiểm trong khu vực chờ đợi đông đúc trong phòng cấp cứu trừ khi bệnh nhân hoặc thành viên gia đình nói rõ các từ lâm sàng "Hóa trị nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu: Cửa sổ kháng sinh 60 phút" ngay lần tiếp xúc đầu tiên. Sử dụng tập lệnh này từng chữ một:

• Khi gọi 911 / 112 / 999 (nếu có cảm giác ớn lạnh, chóng mặt, khó thở hoặc lú lẫn):

  "Tôi cần xe cứu thương đến [Địa chỉ chính xác] vì nghi ngờ Nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu. Bệnh nhân là một [Tuổi] [nam/nữ] đang trải qua hóa trị liệu cho [Loại ung thư], lần truyền hóa chất cuối cùng vào [Ngày, X ngày trước]. [Anh ấy/Cô ấy] có nhiệt độ [X độ C / F] kèm theo [ớn lạnh run rẩy / chóng mặt / khó thở / lú lẫn] và được cấy ghép [ngực Port-a-Cath / dòng PICC cánh tay]. Chúng tôi KHÔNG cung cấp bất kỳ Tylenol hoặc ibuprofen nào."

• Khi bước lên Bàn phân loại của Khoa Cấp cứu (nếu đến bằng ô tô):

  "Bệnh nhân này đang hóa trị liệu tích cực (Ngày [X] sau truyền, bên trong cửa sổ nadir) và bị Sốt giảm bạch cầu trung tính [X.X°C / XXX.X°F]. Đây là Thẻ cảnh báo nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu trung tính về ung thư của [anh ấy/cô ấy]. Theo hướng dẫn của ASCO, IDSA và NICE, [anh ấy/cô ấy] yêu cầu cách ly bảo vệ ngay lập tức, cấy máu ngoại vi và Port-a-Cath, và kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch liều đầu tiên bên trong 60 phút phân loại."

• Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng Liệu pháp miễn dịch (Thuốc ức chế điểm kiểm tra như Pembrolizumab/Keytruda, Nivolumab/Opdivo hoặc Ipilimumab/Yervoy):

  "Lưu ý quan trọng khi phân loại: Bệnh nhân này đang nhận Liệu pháp miễn dịch ung thư ([Tên thuốc]), không chỉ hóa trị liệu truyền thống. Các triệu chứng của họ có thể là Tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch (irAE) chẳng hạn như viêm phổi tự miễn, viêm đại tràng, viêm cơ tim hoặc suy thượng thận, đòi hỏi phải tư vấn ngay với bác sĩ ung thư về corticosteroid liều cao ngoài việc loại trừ nhiễm trùng."

Những gì cần lấy trong 2 phút cho Túi đựng của Khoa Cấp cứu¶

• "Thẻ cảnh báo ví hóa trị / liệu pháp miễn dịch" của bệnh nhân (hiển thị chế độ dùng thuốc chính xác, ngày của chu kỳ cuối cùng, số điện thoại/máy nhắn tin 24 giờ của bác sĩ ung thư và loại cổng).
• Thẻ nhận dạng Port-a-Cath hoặc cổng fob có thể tiêm điện (cho y tá cấp cứu biết cổng ngực có phải là "Power-Tiêm" để chụp CT tương phản hay không và kim Huber cỡ nào [\(3/4\text{-inch}\) so với \(1\text{-inch}\)] vừa với cổng).
• Kem gây tê (kem lidocain/prilocain EMLA) nếu được kê đơn: bôi một miếng kem gây tê theo quy định lên ngực Port-a-Cath được bọc bằng màng nhựa khi ngồi trên ô tô đến bệnh viện sẽ làm tê da trong 30 phút nên việc tiếp cận cảng bằng kim Huber sẽ không gây đau đớn.
• Tất cả các loại thuốc điều trị tại nhà hiện tại (đặc biệt là bất kỳ loại kháng sinh dự phòng nào như levofloxacin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole, thuốc chống nấm như fluconazole/posaconazole, thuốc chống vi rút như acyclovir, thuốc tiêm yếu tố tăng trưởng như pegfilgrastim [Neulasta] hoặc filgrastim [Neupogen] và thuốc làm loãng máu).
• Sạc điện thoại và khẩu trang sạch dự phòng.

Phòng ngừa nhiễm trùng hàng ngày trong thời gian hóa trị thấp nhất (Ngày 7 đến 14)¶

Mặc dù không có biện pháp phòng ngừa nào có thể ngăn ngừa 100% số ca sốt giảm bạch cầu trung tính (vì hầu hết các bệnh nhiễm trùng đều xuất phát từ hệ vi sinh vật bình thường trong đường tiêu hóa của bệnh nhân), việc tuân theo các quy tắc dựa trên bằng chứng này trong những ngày đếm ít sẽ giúp giảm số ca nhập viện có thể phòng ngừa được: 1. Chăm sóc răng miệng (Ngăn ngừa viêm niêm mạc xâm nhập): Súc miệng 4 lần một ngày (sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ) bằng dung dịch nhạt nhẽo gồm \(1/2\text{ thìa cà phê}\) muối và \(1/2\text{ thìa cà phê}\) baking soda (natri bicarbonate) hòa tan trong \(240\text{ mL}\) (\(8\text{ ounces}\)) nước ấm. Sử dụng bàn chải đánh răng siêu mềm và tránh các loại nước súc miệng thương mại có chứa cồn làm khô và nứt niêm mạc miệng. 2. Ngăn ngừa Táo bón & Nứt hậu môn: Hóa trị và thuốc chống buồn nôn (như ondansetron/Zofran) gây táo bón nặng. Việc gắng sức để đi đại tiện sẽ làm rách lớp niêm mạc hậu môn mỏng manh (vết nứt hậu môn), tạo ra một cổng trực tiếp cho vi khuẩn đường ruột xâm nhập vào máu. Hãy sớm dùng thuốc làm mềm phân/thuốc nhuận tràng do bác sĩ ung thư khuyên dùng, uống nhiều nước và không bao giờ sử dụng thuốc đạn hoặc thuốc thụt trực tràng. 3. Vệ sinh thực phẩm & tay: Rửa tay bằng xà phòng và nước ấm trong 20 giây trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. Nấu kỹ tất cả các loại thịt, gia cầm, cá và trứng ở nhiệt độ bên trong an toàn, rửa trái cây và rau sống cẩn thận, đồng thời tránh dùng sữa chưa tiệt trùng, rau mầm sống, động vật có vỏ/sushi sống và đồ ăn tự chọn để ở nhiệt độ phòng. 4. Hiểu rõ Đau xương của Pegfilgrastim (Neulasta) so với Sốt thực sự: Nhiều bệnh nhân được tiêm thuốc tăng cường bạch cầu (pegfilgrastim hoặc filgrastim, G-CSF) 24 giờ sau khi hóa trị. Do tủy xương nhanh chóng sản xuất bạch cầu trung tính mới trong 2 đến 5 ngày tới, bệnh nhân thường cảm thấy đau nhức sâu ở hông, xương ức và lưng dưới (thường giảm bớt khi dùng loratadine [Claritin] nếu được bác sĩ ung thư chấp thuận). Tuy nhiên, đừng bao giờ cho rằng cơn sốt \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) trở lên là "chỉ do tiêm Neulasta": luôn kiểm tra nhiệt độ của bạn và gọi cho bác sĩ ung thư ngay lập tức nếu có bất kỳ cơn sốt nào.

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao dùng Tylenol (acetaminophen/paracetamol) hoặc ibuprofen khi bị sốt nhẹ hoặc đau đầu lại nguy hiểm trong quá trình hóa trị?¶

Khi hóa trị làm giảm tế bào bạch cầu (bạch cầu trung tính), cơ thể bạn không thể tạo ra mủ, mẩn đỏ hoặc sưng tấy cục bộ khi vi khuẩn xâm nhập, do đó sốt tăng cao thường là dấu hiệu cảnh báo DUY NHẤT cho thấy nhiễm trùng máu đe dọa tính mạng đã bắt đầu. Dùng acetaminophen, acetaminophen, ibuprofen hoặc aspirin sẽ làm giảm nhiệt độ của bạn một cách giả tạo trong vài giờ và che giấu dấu hiệu cảnh báo đó trong khi vi khuẩn nhân lên nhanh chóng trong máu của bạn. Không bao giờ dùng bất kỳ loại thuốc hạ sốt nào trong quá trình hóa trị mà không kiểm tra nhiệt độ trước và nhận được sự cho phép rõ ràng từ nhóm ung thư của bạn.

Chỉ số nhiệt kế chính xác nào được coi là trường hợp cấp cứu y tế trong quá trình hóa trị?¶

Theo hướng dẫn ung thư quốc tế (ASCO, IDSA và ESMO), trường hợp cấp cứu sốt giảm bạch cầu trung tính là bất kỳ nhiệt độ miệng nào từ 38,3°C (101,0°F) trở lên, HOẶC nhiệt độ miệng từ 38,0°C (100,4°F) trở lên kéo dài trong 1 giờ (nhiều bệnh viện NHS ở Vương quốc Anh sử dụng quy tắc thậm chí còn nghiêm ngặt hơn là đo một lần 38,0°C / 100,4°F). Ngoài ra, nếu bệnh nhân đang hóa trị liệu bị ớn lạnh (ớn lạnh), chóng mặt, lú lẫn, khó thở hoặc nhiệt độ THẤP bất thường dưới 36,0°C (96,8°F), thì đó là trường hợp khẩn cấp ngay lập tức ngay cả khi không có chỉ số nhiệt kế cao.

Tại sao các hướng dẫn khẩn cấp cấm sử dụng nhiệt kế trực tràng hoặc thuốc đặt trực tràng ở bệnh nhân đang hóa trị?¶

Hóa trị làm mỏng và làm suy yếu màng nhầy mỏng manh lót trực tràng và ruột đồng thời làm giảm cả tế bào bạch cầu chống nhiễm trùng và tiểu cầu đông máu. Việc đưa nhiệt kế trực tràng, thuốc đạn hoặc thuốc xổ có thể dễ dàng làm xước hoặc rách thành trực tràng mỏng manh, đưa hàng triệu vi khuẩn đường ruột trực tiếp vào máu (gây nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm gây tử vong) và gây chảy máu trực tràng nghiêm trọng.

Tại sao đau lưng ở bệnh nhân ung thư cần phải kiểm tra khẩn cấp tình trạng chèn ép tủy sống?¶

Nhiều bệnh ung thư phổ biến (đặc biệt là vú, tuyến tiền liệt, phổi, thận và đa u tủy) có thể di căn đến xương cột sống. Nếu khối u phát triển vào ống sống, triệu chứng đầu tiên ở hơn 90% bệnh nhân là đau lưng hoặc cổ mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn (nghiêm trọng hơn khi nằm thẳng trên giường hoặc ho) vài ngày hoặc vài tuần trước khi chân trở nên yếu hoặc tê. Phát hiện sớm tình trạng chèn ép tủy sống ác tính bằng chụp MRI khẩn cấp và tiêm tĩnh mạch dexamethasone liều cao trong khi bệnh nhân vẫn có thể đi lại để duy trì khả năng đi lại và duy trì khả năng kiểm soát bàng quang.

Đã kiểm tra nguồn¶

• Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA, Hoa Kỳ): Quản lý Ngoại trú Sốt và Giảm bạch cầu trung tính ở Người lớn được Điều trị Bệnh Ác tính: Cập nhật Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của ASCO và IDSA (Taplitz và cộng sự, Tạp chí Ung thư Lâm sàng) và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của IDSA về Sử dụng Thuốc Kháng sinh ở Bệnh nhân Ung thư Giảm bạch cầu (Freifeld và cộng sự).
• Viện chăm sóc sức khỏe và chăm sóc sức khỏe xuất sắc (NICE, Vương quốc Anh): Nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu: Phòng ngừa và quản lý ở người bị ung thư (Hướng dẫn lâm sàng của NICE CG151, chỉ định dùng kháng sinh tại cửa trong 60 phút) và Nén tủy sống di căn ở người lớn: Đánh giá, chẩn đoán và quản lý rủi ro (Hướng dẫn NICE NG234).
• Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO): Quản lý Sốt giảm bạch cầu trung tính: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ESMO (Klastersky và cộng sự, Biên niên sử về Ung thư) và Hướng dẫn ESMO về Quản lý Độc tính từ Liệu pháp Miễn dịch.
• Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN, Hoa Kỳ): Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của NCCN trong Ung thư: Phòng ngừa và Điều trị các Nhiễm trùng liên quan đến Ung thư và Quản lý Độc tính liên quan đến Chất ức chế Điểm kiểm soát Miễn dịch.
• Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư (ONS) & Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư Vương quốc Anh (UKONS): Hướng dẫn Quản lý Ban đầu về Ung thư Cấp tính và Bộ công cụ Đánh giá Nhanh Phân loại 24 giờ.

Hướng dẫn liên quan¶

• Nhận biết nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng và ứng phó khẩn cấp
• Hội chứng đuôi ngựa và dấu hiệu báo động đỏ chèn ép tủy sống cấp tính
• Khủng hoảng tuyến thượng thận và tiêm thuốc khẩn cấp bệnh Addison
• Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Chảy máu đe dọa tính mạng do thuốc làm loãng máu hoặc bệnh máu khó đông