केमोथेरपी आणि कर्करोग उपचार आणीबाणी दरम्यान न्यूट्रोपेनिक ताप¶

केमोथेरपी, टार्गेट बोन मॅरो थेरपी किंवा स्टेम सेल ट्रान्सप्लांट प्राप्त करणाऱ्या प्रत्येकासाठी, साधा ताप कधीच "फक्त सर्दी" नसतो: तो फेब्रिल न्यूट्रोपेनिया (न्यूट्रोपेनिक ताप) नावाचा जीवघेणा वैद्यकीय आणीबाणी आहे. केमोथेरपी न्युट्रोफिल्स म्हणून ओळखल्या जाणाऱ्या पांढऱ्या रक्तपेशींचे जलद विभाजन करते, जिवाणू आणि बुरशी विरुद्ध शरीराची आघाडीची पायदळ, विशेषत: "नादिर" विंडो दरम्यान (\(7\text{ ते }14\text{ दिवस}\) केमोथेरपी ओतल्यानंतर). जेव्हा न्यूट्रोफिलची संख्या शून्यावर किंवा जवळपास शून्यावर येते तेव्हा तोंड, आतडे किंवा मध्यवर्ती शिरासंबंधीच्या बंदराच्या आसपासच्या त्वचेवर नैसर्गिकरित्या राहणारे निरुपद्रवी जीवाणू रक्तप्रवाहात प्रवेश करू शकतात आणि पू, लालसरपणा किंवा खोकला निर्माण न करता दर 20 मिनिटांनी दुप्पट होऊ शकतात. काही तास घरी उपचार न केल्यास न्यूट्रोपेनिक ताप झपाट्याने वाढतो सेप्सिस आणि सेप्टिक शॉक. जगणे गोल्डन अवर "डोअर-टू-अँटीबायोटिक" नियम वर अवलंबून असते: ताबडतोब आपत्कालीन विभागात पोहोचणे त्यामुळे इंट्राव्हेनस ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स ट्रायजच्या ६० मिनिटांच्या आत ** ओतत आहेत आणि ओव्हर-द-काउंटर ॲसिटामिनोफेन किंवा आयपॅरेसब्युलॉजी (टीमपेरेस) ऑन-द-काउंटर ऍसिटामिनोफेनने वाढत्या तापाला कधीही मास्क करू नका.

आता हे करा¶

1. **तत्काळ तोंडी (तोंड) किंवा टायम्पॅनिक/टेम्पोरल तापमान तपासा आणि कठोर \(38.3^\circ\text{C}\) (\(101.0^\circ\text{F}\)) / \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{C}\)) (\(100.4^\circ\text{F}\)) अमेरिकन सोसायटी ** SA नुसार अमेरिकेतील रोग (SA) नुसार लागू करा. सोसायटी ऑफ क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी (ASCO), युरोपियन सोसायटी फॉर मेडिकल ऑन्कोलॉजी (ESMO), आणि UK NICE मार्गदर्शक तत्त्वे, न्यूट्रोपेनिक फीव्हर ची व्याख्या अशी केली आहे:
2. एकल तोंडी तापमान \(38.3^\circ\text{C}\) (\(101.0^\circ\text{F}\)) किंवा उच्च, किंवा
3. ** तोंडी तापमान \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)) किंवा जास्त जे 1 तास टिकते (किंवा किमान 1 तासाच्या अंतराने दोनदा मोजले जाते)**.
4. *(टीप: अनेक UK NHS ट्रस्ट आणि कर्करोग केंद्रे \(38.0^\circ\text{C}\) [\(100.4^\circ\text{F}\)] एकदा, किंवा *\(37.5^\circ\text{C}\) [\(99.5^\circ\text{C}\) [\(99.5^\circ\text{C}\) [$99.5^\circ\c] भाग नेहमी आपल्या तासाचे अनुसरण करा; कर्करोग केंद्राचा सर्वात कठोर कार्ड थ्रेशोल्ड.)
5. रुग्णाला थंडी वाजणे/कठोरता, चक्कर येणे, गोंधळ, श्वास लागणे किंवा कमी रक्तदाब असल्यास आपल्या स्थानिक आपत्कालीन क्रमांकावर ताबडतोब कॉल करा. युनायटेड स्टेट्स आणि कॅनडामध्ये 911, युरोपियन युनियनमध्ये 112, युनायटेड किंगडममध्ये 999 डायल करा किंवा सर्व पहा. आपत्कालीन क्रमांक जर रुग्णाला थंड थंडी वाजत असेल (कठोरपणा), उभे असताना अशक्त वाटत असेल, हृदय गती वेगवान असेल (\(>100\text{ bpm}\)), सिस्टॉलिक रक्तदाब \(100\text{ mmHg}\) पेक्षा कमी असेल, किंवा त्याचे थर्मामीटर असामान्य किंवा कमी असले तरीही, फिकट गुलाबी, चिवट किंवा गोंधळलेला दिसत असेल. (\(<36.0^\circ\text{C}\) किंवा \(<96.8^\circ\text{F}\))**, कारण कोल्ड सेप्सिस हा सेप्टिक शॉकचा सर्वात धोकादायक प्रकार आहे.
6. ** तापाने स्थिर असल्यास, तुमच्या 24 तासांच्या ऑन्कोलॉजी ट्रायज लाईनवर ताबडतोब कॉल करा आणि थेट आपत्कालीन विभागात जा.** सकाळी कार्यालयीन वेळेपर्यंत थांबू नका. कोणीतरी रुग्णाला ताबडतोब हॉस्पिटलमध्ये नेण्यास सांगा आणि ऑन-कॉल ऑन्कोलॉजिस्टला इमर्जन्सी रूम ट्रायज डेस्कवर कॉल करण्यास सांगा जेणेकरून आगमन झाल्यावर रक्त संस्कृती आणि इंट्राव्हेनस अँटीबायोटिक्स तयार असतील.
7. ताप कमी करणाऱ्या गोळ्या देऊ नका (ॲसिटामिनोफेन, पॅरासिटामॉल, आयबुप्रोफेन किंवा ऍस्पिरिन नाही) आणि रेक्टल थर्मामीटर कधीही वापरू नका. जिभेखाली (तोंडी) किंवा हाताखाली तापमान मोजा (अक्षीय; लक्षात ठेवा की एक्सीलरी रीडिंग अंदाजे \(0.5\)C\c$0.5} मजकूर चालते. तोंडी वाचनापेक्षा [\(0.9^\circ\text{F}\)] कमी, त्यामुळे \(37.8^\circ\text{C}\) [\(100.0^\circ\text{F}\)] चे अंडरआर्म वाचन तोंडी तापाच्या बरोबरीचे असते).
8. इमर्जन्सी डिपार्टमेंटच्या वेटिंग रूममध्ये जाण्यापूर्वी रुग्णाला घट्ट बसणारा सर्जिकल किंवा N95/FFP2 रेस्पिरेटर मास्क लावा. न्यूट्रोपेनिक रुग्णाला अक्षरशः शून्य प्रतिकारशक्ती असल्याने, खोकला असलेल्या रुग्णांच्या शेजारी गर्दीच्या इमर्जन्सी वेटिंग रूममध्ये मास्क न लावता बसणे धोकादायक आहे. तुमचे "केमोथेरपी न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस अलर्ट कार्ड" ट्रायज नर्सला ताबडतोब सादर करा आणि लगेचच एका विलग परीक्षा कक्षात ठेवण्यास सांगा.
9. इतर चार प्रमुख ऑन्कोलॉजिक इमर्जन्सी तपासा. वाहतुकीची तयारी करत असताना, मॅलिग्नंट स्पाइनल कॉर्ड कॉम्प्रेशन (पाय कमजोर होणे, बधीरपणा किंवा मूत्राशयाच्या त्रासासह नवीन पाठदुखी), सुपीरियर व्हेना कावा (SVC) सिंड्रोम (आणि चेहऱ्यावर सूज येणे**) ** लयीनम ** किंवा सूज येणे (स्नायूंमध्ये पेटके, गडद/गैर मूत्र, केमो सुरू केल्याच्या काही दिवसांत धडधडणे), आणि हायपरकॅल्सेमिया ऑफ मॅलिग्नन्सी (अत्यंत तहान, वारंवार लघवी, बद्धकोष्ठता आणि गोंधळ).

इमर्जन्सी ट्रायज आणि कॅन्सर उपचार संकट निर्णय वृक्ष¶

सक्रिय कर्करोग उपचार घेत असलेल्या रुग्णामध्ये किंवा केमोथेरपीच्या 6 आठवड्यांच्या आत कोणत्याही तीव्र लक्षणांचे परीक्षण करण्यासाठी या क्लिनिकल फ्लोचार्टचा वापर करा.

flowchart TD
    Start["केमोथेरपी, इम्युनोथेरपी,<br/>किंवा रेडिएशनवर कर्करोगाचा रुग्ण तीव्र लक्षणे विकसित करतो"] --> SepsisFlags{"पायरी 1: तात्काळ सेप्टिक शॉक / क्रायसिस रेड फ्लॅग तपासा<br/>1. थंडी वाजून येणे (कठोरपणा), अगदी उच्च तापमान नसतानाही?<br/>2. हायपोथर्मिया: तापमान < 36.0°C (96.8°F)?<br/>3. चक्कर येणे, मूर्च्छा येणे, गोंधळ होणे किंवा अस्पष्ट बोलणे?<br/>4. श्वास लागणे, जलद श्वास घेणे किंवा छातीत दुखणे?<br/>5. पोर्ट-ए-कॅथ / पीआयसीसी / हिकमन लाइनवर लालसरपणा, पू किंवा वेदना?"}

    SepsisFlags -->|"होय: कोणतेही 1 उपस्थित"| Call911["क्रिटिकल ऑन्कोलॉजिक सेप्सिस / संकट:<br/>1. रुग्णवाहिकेसाठी तात्काळ 911/112/999 वर कॉल करा<br/>2. 'केमोथेरपी न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस इमर्जन्सी' घोषित करा<br/>3. 60-मिनिटांच्या दार-टू-IV-अँटीबायोटिक लक्ष्याची अंमलबजावणी करा<br/>4. सपाट पडून राहा (किंवा श्वास घेत असल्यास सरळ); NPO"]

    SepsisFlags -->|"नाही"| TempCheck{"पायरी 2: तोंडी तापमान तपासा<br/>(कधीही रेक्टल थर्मामीटर वापरू नका)<br/>तापमान >= 38.3°C (101.0°F) एकदा<br/>किंवा >= 1 तासासाठी 38.0°C (100.4°F) आहे का?"}

    TempCheck -->|"होय: तापाचा उंबरठा पूर्ण झाला"| NeutFever["न्यूट्रोपेनिक ताप आणीबाणी:<br/>1. टायलेनॉल/पॅरासिटामॉल, आयबुप्रोफेन किंवा ऍस्पिरिन देऊ नका<br/>2. निघताना 24-तास ऑन्कोलॉजी ट्रायज लाइनवर कॉल करा<br/>3. रुग्णाला मास्क लावा; आत्ताच आपत्कालीन विभागात जा<br/>4. ट्रायजमध्ये केमो अलर्ट कार्ड दाखवा: अलगावची विनंती करा +<br/> रक्त संस्कृती (पोर्ट + पेरिफेरल) आणि IV अँटीबायोटिक्स < 60 मिनिटे"]

    TempCheck -->|"नाही: ताप किंवा सेप्सिसची चिन्हे नाहीत"| OncEmerg{"पायरी 3: संरचनात्मक आणि चयापचय कर्करोग आणीबाणी तपासा:<br/>ए. नवीन पाठ/मानेचे दुखणे + पाय अशक्त होणे, बधीर होणे किंवा मूत्राशय बदलणे?<br/>B. सुजलेला चेहरा/मान/हात + खोकला/आडवे पडणे वाईट?<br/>C. अलीकडील केमो (1-7 दिवस) + पेटके, मळमळ, गडद लघवी?<br/>D. अत्यंत तहान, गोंधळ, बद्धकोष्ठता, हाडे दुखणे?"}

    OncEmerg -->|"A: पाठदुखी + न्यूरो चिन्हे"| MSCC["संशयास्पद द्वेषयुक्त स्पाइनल कॉर्ड कॉम्प्रेशन:<br/>इमर्जन्सी स्पाइन एमआरआय + हाय-डोस IV डेक्सामेथासोन आता"]

    OncEmerg -->|"ब: चेहरा/मानेवर सूज येणे + श्वास लागणे"| SVCS["संशयित सुपीरिअर वेना कावा (एसव्हीसी) सिंड्रोम:<br/>सरळ बसा (४५-९० डिग्री); इमर्जन्सी चेस्ट सीटी + ऑन्कोलॉजी केअर"]

    OncEmerg -->|"सी किंवा डी: चयापचय संकट"| Metabolic["संशयित ट्यूमर लिसिस किंवा हायपरकॅलेसेमिया:<br/>ईसीजी, इलेक्ट्रोलाइट्स आणि IV द्रवपदार्थांसाठी आता आपत्कालीन विभाग"]

भाग 1: न्यूट्रोपेनिक ताप आणि "नादिर" धोक्याची विंडो समजून घेणे¶

1. "संपूर्ण न्यूट्रोफिल काउंट" (ANC) आणि केमो नादिर म्हणजे काय?¶

पांढऱ्या रक्तपेशी (ल्युकोसाइट्स) मध्ये अनेक प्रकारच्या पेशींचा समावेश होतो, परंतु न्यूट्रोफिल्स प्राथमिक जीवाणू मारणाऱ्या पेशी आहेत. डॉक्टर ॲबसोल्युट न्युट्रोफिल काउंट (ANC) ची गणना करतात एकूण पांढऱ्या रक्त पेशींची संख्या सेगमेंटेड न्युट्रोफिल्स ("सेग्स") आणि अपरिपक्व बँडच्या टक्केवारीने गुणाकार करून: - सामान्य आरोग्यदायी ANC: \(1,500\text{ ते }8,000\text{ सेल प्रति मायक्रोलिटर }(\mu\text{L})\) (किंवा \(1.5\text{ ते }8.0 \times 10^9/\text{L}\)). - न्यूट्रोपेनिया: ANC खाली \(1,500\text{ पेशी}/\mu\text{L}\) (\(<1.5 \times 10^9/\text{L}\)). - गंभीर न्यूट्रोपेनिया (उच्च तापाचा धोका): ANC खाली \(500\text{ पेशी}/\mu\text{L}\) (\(<0.5 \times 10^9/\text{L}\)), किंवा \(1,000\text{cell}/\mu\text{L}\) च्या खाली पुढील \(500\) 8 तासांच्या आत कमी होण्याची अपेक्षा आहे. - सखोल न्यूट्रोपेनिया (अत्यंत धोका): ANC खाली \(100\text{ पेशी}/\mu\text{L}\) (\(<0.1 \times 10^9/\text{L}\)), तीव्र ल्युकेमिया इंडक्शन किंवा स्टेम सेल प्रत्यारोपणादरम्यान सामान्य.

"नादिर" कधी होतो? पहिल्या दिवशी मानक इंट्राव्हेनस केमोथेरपी सायकल टाकल्यानंतर, रक्तामध्ये आधीच फिरणारे न्यूट्रोफिल्स काही दिवस जिवंत राहतात आणि अस्थिमज्जा कारखाना तात्पुरता स्तब्ध होतो. परिणामी, पांढऱ्या रक्त पेशींची संख्या सामान्यत: **केमोथेरपीनंतर **दिवस ७ आणि १४ व्या दिवसादरम्यान सर्वात कमी रॉक-बॉटम पॉईंट (नदीर) वर पोहोचते (जरी हे ल्युकेमिया, लिम्फोमा, आणि मल्टिपल मायलोमा यांसारख्या दैनंदिन तोंडी लक्ष्यित थेरपी, रेडिएशन किंवा हेमेटोलॉजिक कर्करोगादरम्यान केव्हाही होऊ शकते).

2. जेव्हा तुमच्याकडे शून्य न्यूट्रोफिल्स असतात तेव्हा संक्रमण पूर्णपणे अदृश्य का दिसतात¶

सामान्य रोगप्रतिकारक शक्ती असलेल्या व्यक्तीमध्ये, संसर्ग स्पष्ट आहे कारण लाखो न्युट्रोफिल्स साइटवर धावतात आणि मरतात, जाड पिवळा पू, लाल सुजलेली त्वचा, वेदनादायक घसा बाहेर पडणे किंवा छातीच्या एक्स-रेवर दाट पांढरे चट्टे तयार होतात: - न्यूट्रोफिल्स नाही = पू नाही आणि क्लासिक लक्षणे नाहीत: गंभीरपणे न्यूट्रोपेनिक रुग्णामध्ये: - प्राणघातक बॅक्टेरियल न्यूमोनियामुळे शून्य खोकला, शून्य कफ, आणि पूर्णपणे स्पष्ट छातीचा एक्स-रे होऊ शकतो, जे फक्त ताप आणि किंचित वेगवान श्वास दाखवते. - तीव्र मूत्रमार्गाच्या संसर्गामुळे (यूरोसेप्सिस) लघवी करताना शून्य जळजळ होऊ शकते आणि लघवीच्या डिपस्टिकवर शून्य पांढऱ्या रक्तपेशी (पाय्युरिया) दर्शवू शकतात, जे फक्त तापाने उपस्थित होते. - गुद्द्वार किंवा मध्यवर्ती शिरासंबंधीच्या पोर्टभोवती प्राणघातक त्वचा किंवा पेरीरेक्टल सेल्युलायटिस शून्य पू किंवा अस्थिर गळू दिसू शकते, जे केवळ सूक्ष्म उबदारपणा, अशक्त गुलाबीपणा किंवा तापासोबत स्थानिक कोमलता दर्शवू शकते. - कॉर्टिकोस्टिरॉईड्सवर मास्किंग द तापावर चेतावणी: कर्करोगाचे बरेच रुग्ण दररोज किंवा साप्ताहिक डेक्सामेथासोन किंवा प्रेडनिसोन घेतात (मेंदूची सूज, लिम्फोमा, मल्टिपल मायलोमा, इम्युनोथेरपी साइड इफेक्ट्स किंवा मळमळ यासाठी). कॉर्टिकोस्टिरॉईड्स मेंदूच्या हायपोथालेमस थर्मोस्टॅटला ताकदीने दाबतात. डेक्सामेथासोन घेणाऱ्या रुग्णाला \(37.0^\circ\text{C}\) (\(98.6^\circ\text{F}\)) च्या सामान्य तापमानासह पूर्ण विकसित न्यूट्रोपेनिक रक्तप्रवाह सेप्सिस होऊ शकतो. स्टिरॉइड्सच्या रूग्णांमध्ये, थरथरणाऱ्या थंडी वाजून येणे (कठोरपणा), अचानक थकवा किंवा हृदयाचे तापमान कमी होणे, हृदयविकाराचा वेग कमी होणे, मंद गतीने कमी होणे, स्टेरॉईड्स घेणे याकडे लक्ष द्या. \(३६.०^\circ\text{C}\) (\(96.8^\circ\text{F}\)).

3. "60-मिनिटांच्या दार-टू-सुई प्रतिजैविक नियम"¶

एकदा जीवाणू न्युट्रोफिल्स नसलेल्या रुग्णाच्या रक्तप्रवाहात प्रवेश करतात (वारंवार ग्राम-नेगेटिव्ह रॉड्स जसे की एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला न्यूमोनिया, किंवा स्यूडोमोनास एरुगिनोसा केमोथेरपीमुळे खराब झालेल्या तोंडाच्या अल्सरमध्ये स्थलांतरित होते सेंट्रल वेनस कॅथेटरमधून स्टॅफिलोकोकस आणि स्ट्रेप्टोकोकस सारखे cocci), प्रत्येक तासाच्या विलंबाने मृत्यूचे प्रमाण खूप वाढते. - आंतरराष्ट्रीय रुग्णालय आदेश: ASCO, IDSA, ESMO, सर्व्हायव्हिंग सेप्सिस कॅम्पेन आणि UK NICE (CG151) कडील मार्गदर्शक तत्त्वे असा आदेश देतात की प्रत्येक आणीबाणी विभाग अनुभवविरोधी अँटी-स्यूडोमोनल इंट्राव्हेनस बीटा-लैक्टॅम अँटीबायोटिक (जसे की इलॅक्टॅमिन-सीएएम) पहिला डोस प्रशासित करतो. [झोसिन/टाझोसिन], किंवा मेरोपेनेम) रुग्ण रुग्णालयाच्या दारातून पाऊल टाकल्यानंतर 60 मिनिटांच्या आत, न्युट्रोपेनियाचा संशय असल्यास प्रयोगशाळेतील पांढऱ्या रक्त पेशी संख्या (CBC) निकालाची वाट न पाहता. - त्या पहिल्या ६० मिनिटांत काय होते: परिचारिका ताबडतोब रक्त संस्कृतीचे दोन संच काढतात (रुग्णाच्या प्रत्यारोपित केलेल्या पोर्ट-ए-कॅथ, पीआयसीसी लाइन, किंवा हिकमन कॅथेटरच्या प्रत्येक लुमेनमधून काढलेला एक संच, आणि एक परिधीय आर्म वेनमधून काढलेला एक संच), संपूर्ण ब्लड काउंट काढतात (सीबीसी) आणि ब्लड काउंट (सीबीसी) भिन्न. पातळी**, आणि रक्त काढल्यानंतर लगेच IV अँटीबायोटिक लटकवा. - उच्च-जोखीम वि. कमी-जोखीम ट्रायज (एमएएससीसी स्कोअर): एकदा प्रारंभिक IV अँटीबायोटिक डोस चालू झाल्यावर, कर्करोग तज्ञ आणि आपत्कालीन चिकित्सक **कर्करोग तज्ञ आणि आपत्कालीन डॉक्टर मल्टी नॅशनल असोसिएशन फॉर सपोर्टिव्ह केअर इन कॅन्सर (MASCC) जोखीम निर्देशांक आणि CISNE स्कोअर ची गणना करतात की रुग्णाला खोलीत राहणे आवश्यक आहे की नाही हे निर्धारित करण्यासाठी. स्टेम सेल प्रत्यारोपण, कमी रक्तदाब, न्यूमोनिया, ओटीपोटात दुखणे, गोंधळ, किंवा गंभीर म्यूकोसिटिस) किंवा बारकाईने निरीक्षण केलेल्या थेरपीमध्ये संक्रमण होऊ शकते.

भाग २: इतर पाच जीवघेण्या ऑन्कोलॉजिक आणीबाणी ओळखणे¶

कर्करोगाच्या रुग्णाला ताप नसतानाही, सक्रिय घातक आणि आधुनिक कर्करोग उपचार (केमोथेरपी, रेडिएशन आणि इम्यून चेकपॉईंट इनहिबिटर) पाच विशिष्ट संरचनात्मक किंवा चयापचय संकटांना चालना देऊ शकतात ज्यांना तात्काळ आपत्कालीन विभागाच्या काळजीची आवश्यकता असते:

आणीबाणी विभागाची तयारी करताना चरण-दर-चरण प्री-हॉस्पिटल काळजी¶

पायरी 1: केमोथेरपी पेशंटमध्ये अचूक तापमान सुरक्षितपणे कसे घ्यावे¶

1. डिजिटल तोंडी (जीभेखाली), टायम्पॅनिक (कान), किंवा टेम्पोरल आर्टरी (कपाळ) थर्मामीटर वापरा.
2. जर रुग्णाने फक्त गरम चहा किंवा बर्फाचे पाणी प्यायले असेल, तर तोंडी तापमान घेण्यापूर्वी 15 ते 20 मिनिटे प्रतीक्षा करा जेणेकरून वाचन चुकीच्या पद्धतीने बदलले जाणार नाही.
3. कठोरपणे निषिद्ध: रेक्टल थर्मामीटर कधीही वापरू नका.
4. केमोथेरपी तोंडापासून गुद्द्वार (म्यूकोसिटिस) पर्यंत संपूर्ण गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्टचे अस्तर असलेल्या वेगाने विभाजित होणाऱ्या श्लेष्मल पेशींना नुकसान करते. कडक थर्मामीटरची टीप (किंवा सपोसिटरी, एनीमा किंवा टॅम्पॉन) गुदाशयात ढकलल्याने नाजूक गुदाशयाच्या अस्तरात सूक्ष्म झीज निर्माण होऊ शकते, ज्यामुळे लाखो ई. कोलाई आणि ॲनारोबिक आतड्यातील जीवाणू रक्तप्रवाहात त्वरित प्रवेश करतात (बॅक्टेरेमिया) आणि प्लेटलेट्स कमी असल्यास धोकादायक पेरीरेक्टल गळू किंवा अनियंत्रित रक्तस्त्राव सुरू करतात (थ्रॉम्बोसाइटोपेनिया).

पायरी 2: "लपलेले पाच" संक्रमण प्रवेश साइट्सची तपासणी करा¶

ऑन्कोलॉजी ट्रायज नर्सशी बोलत असताना किंवा वाहतुकीची वाट पाहत असताना, हे पाच स्पॉट्स दृष्यदृष्ट्या तपासा (कधीही पिळू नका, पॉप करू नका किंवा फोडू नका) आणि तुम्ही काय पाहता ते कळवा: 1. सेंट्रल वेनस ऍक्सेस डिव्हाइस (पोर्ट-ए-कॅथ, पीआयसीसी लाइन, किंवा हिकमन टनेल्ड कॅथेटर): निर्जंतुकीकरण पारदर्शक ड्रेसिंग न सोलता छातीच्या बंदरावर किंवा हाताच्या पीआयसीसी लाइनवरील त्वचेकडे पहा. बोगद्याच्या मार्गावर काही लालसरपणा, सूज, उबदारपणा, कोमलता किंवा पिवळे क्रस्टिंग आहे का? ताप किंवा थरथरणाऱ्या थंडी फ्लश केल्यानंतर किंवा पोर्ट वापरल्यानंतर ३० ते ६० मिनिटांच्या आत सुरू झाली का? (कॉलोनाइज्ड कॅथेटर लुमेनचे एक उत्कृष्ट चिन्ह; हॉस्पिटलच्या कर्मचाऱ्यांनी त्यावर उपचार कसे करायचे हे ठरवण्यापूर्वी *बंदरातून रक्त संस्कृती काढणे आवश्यक आहे.) 2. तोंड, हिरड्या आणि घसा (ओरल म्यूकोसिटिस): तोंडाच्या आत फोन लाइट लावा. वेदनादायक लाल व्रण, पांढरे दह्यासारखे चट्टे (थ्रश / कॅन्डिडिआसिस), हिरड्यांमधून रक्तस्त्राव किंवा द्रव गिळण्यात अडचण आहे का? 3. फुफ्फुसे आणि श्वासोच्छ्वास: विश्रांतीच्या वेळी रुग्णाला 60 सेकंदात किती श्वास घेतात ते मोजा (श्वसन दर 20 ते 22 श्वास प्रति मिनिटापेक्षा जास्त हे खोकला नसतानाही सेप्सिस किंवा न्यूमोनियाचे प्रारंभिक चेतावणी लक्षण आहे) आणि उपलब्ध असल्यास बोट पल्स ऑक्सिमीटर तपासा. 4. ओटीपोट आणि पेरीरेक्टल क्षेत्र: रुग्णाला उजव्या बाजूने ओटीपोटात वेदना (टायफ्लायटिस) किंवा बसताना किंवा स्टूल जात असताना गुद्द्वार किंवा शेपटीच्या हाडाभोवती कोणतीही वेदना, जळजळ किंवा कोमलता असल्यास ते विचारा (पेरिअनल सेल्युलायटिस हा जीवघेणा आणि जीवघेणा रक्तवाहिन्यांतील रक्तवाहिन्यासंबंधी रोगाचा वारंवार, छुपा स्रोत आहे. न्यूट्रोपेनिक रुग्ण). 5. मूत्र आणि त्वचा: लघवी अस्वस्थ वाटत आहे का, ढगाळ किंवा गुलाबी दिसत आहे किंवा गेल्या 12 तासांमध्ये आवाजात लक्षणीय घट झाली आहे का ते विचारा.

पायरी 3: एकाच वेळी थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (कमी प्लेटलेट्स) व्यवस्थापित करा¶

केमोथेरपीमुळे संपूर्ण अस्थिमज्जा दाबली जात असल्यामुळे, कमी पांढऱ्या रक्त पेशी (न्यूट्रोपेनिया) असलेल्या रुग्णाला रक्तातील प्लेटलेट्स (थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, विशेषतः जेव्हा प्लेटलेट्स \(10,000\text{ ते }20,000/\mu\text{L}\)) पेक्षा कमी होतात त्याच वेळी धोकादायकपणे कमी होतात: - नडगी, घोट्याची आणि हाताची त्वचा तपासा लहान लाल किंवा जांभळ्या ठिपक्यांसाठी जे दाबल्यावर कोमेजत नाहीत (पेटेचिया), अस्पष्ट गडद जखमा (एकाइमोसे), किंवा तोंडाच्या आत रक्ताचे फोड (ओले पुरपुर). - जर रुग्णाला तापासोबत नाकातून रक्तस्त्राव होत असेल किंवा हिरड्यातून रक्त येत असेल, तर त्यांना सरळ पुढे झुकवून बसवा, मऊ खालच्या नाकाला 20 मिनिटे सतत चिमटावा (पहा. नाकातून रक्त येणे), आणि ताबडतोब आणीबाणीच्या कक्षाला सांगा कारण त्यांना त्यांच्या IV प्रतिजैविकांसह तातडीच्या प्लेटलेट रक्तसंक्रमणची आवश्यकता असू शकते.

पायरी 4: CAR-T सेल आणि बायस्पेसिफिक अँटीबॉडी पेशंटसाठी विशेष आपत्कालीन इशारा (CRS आणि ICANS)¶

जर एखाद्या रुग्णाला नुकतीच CAR-T सेल थेरपी (काइमरिक अँटीजेन रिसेप्टर टी-सेल थेरपी) किंवा ल्युकेमिया, लिम्फोमा किंवा मल्टिपल मायलोमासाठी बिस्पेसिफिक टी-सेल एंगेजर अँटीबॉडी मिळाली असेल तर, अचानक ताप येण्याची दोन एकाचवेळी जीवघेणी कारणे आहेत: 1. न्यूट्रोपेनिक बॅक्टेरियल सेप्सिस (तत्काळ ६०-मिनिट IV प्रतिजैविक आवश्यक), आणि 2. सायटोकाइन रिलीज सिंड्रोम (CRS) आणि इम्यून इफेक्टर सेल-संबंधित न्यूरोटॉक्सिसिटी सिंड्रोम (ICANS): मोठ्या प्रमाणात रोगप्रतिकारक सक्रियता ज्यामुळे उच्च ताप येतो (\(>38.0^\circ\text{C}\) ते \(40.5^\circ\text{C}\) कमी होणे, रक्तातील कमी दाब, रक्त कमी होणे, कमी होणे). (कंप, हस्तलेखनात बदल, शब्द शोधण्यात अडचण, गोंधळ किंवा झटके). - अनिवार्य कृती: आणीबाणीच्या वेळी रुग्णाचे CAR-T/ Bispecific Wallet कार्ड नेहमी दाखवा; ब्रॉड-स्पेक्ट्रम IV अँटीबायोटिक्स व्यतिरिक्त, या रूग्णांना त्यांच्या सेल्युलर थेरपी सेंटरसह समन्वित इंटरल्यूकिन-6 रिसेप्टर विरोधी टोसिलिझुमॅब आणि/किंवा कॉर्टिकोस्टिरॉईड्स ची तातडीने आवश्यकता असते.

911/112/999 आणि इमर्जन्सी ट्रायजसाठी अचूक संप्रेषण स्क्रिप्ट¶

अभ्यास दर्शविते की न्यूट्रोपेनिक कर्करोगाच्या रुग्णांना गर्दीच्या इमर्जन्सी रूमच्या प्रतिक्षा क्षेत्रात वारंवार धोकादायक विलंब सहन करावा लागतो जोपर्यंत रुग्ण किंवा कुटुंबातील सदस्य क्लिनिकल शब्द "केमोथेरपी न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस: 60-मिनिट अँटीबायोटिक विंडो" अगदी पहिल्या संपर्कात सांगत नाहीत. शब्दासाठी हा स्क्रिप्ट शब्द वापरा:

• 911/112/999 वर कॉल करताना (सर्दी, चक्कर येणे, धाप लागणे किंवा गोंधळ असल्यास):

  "मला संशयित न्यूट्रोपेनिक सेप्सिससाठी [अचूक पत्त्यावर] रुग्णवाहिकेची गरज आहे. रुग्ण [वय] वर्षाचा [पुरुष/स्त्री] आहे जो [कर्करोगाचा प्रकार] साठी केमोथेरपी घेत आहे, [तारीख, X दिवसापूर्वी] शेवटची केमोथेरपी ओतली आहे. [त्याचे/तिचे] तापमान [एक्सपीए] डिग्री सेल्सियस आहे. [थंड थंडी वाजणे / चक्कर येणे / श्वास लागणे / गोंधळ], आणि प्रत्यारोपित केले आहे [छाती पोर्ट-ए-कॅथ / हात PICC लाइन] आम्ही कोणतेही टायलेनॉल किंवा आयबुप्रोफेन दिलेले नाही."

• इमर्जन्सी डिपार्टमेंट ट्रायज डेस्कवर जाताना (कारने येत असल्यास):

  "हा रुग्ण सक्रिय केमोथेरपीवर आहे (दिवस [X] पोस्ट-इन्फ्युजन, नादिर विंडोच्या आत) आणि त्याला न्यूट्रोपेनिक ताप [X.X°C / XXX.X°F] आहे. हे आहे [त्याचे/तिचे] ऑन्कोलॉजी न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस अलर्ट कार्ड. ASCO, IDSA, आणि NICE अंतर्गत मार्गदर्शक तत्त्वे संरक्षणाची आवश्यकता आहे. परिधीय आणि पोर्ट-ए-कॅथ रक्त संस्कृती आणि प्रथम-डोस इंट्राव्हेनस ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स ट्रायजच्या ६० मिनिटांच्या आत."

• रुग्ण इम्युनोथेरपीवर असल्यास (चेकपॉईंट इनहिबिटर जसे की पेम्ब्रोलिझुमॅब/कीट्रुडा, निव्होलुमॅब/ऑपडिवो, किंवा इपिलिमुमॅब/येरवॉय):

  "ट्रायएजसाठी महत्त्वाची सूचना: या रुग्णाला कर्करोग इम्युनोथेरपी ([औषधाचे नाव]) मिळत आहे, केवळ पारंपारिक केमोथेरपी नाही. त्यांची लक्षणे प्रतिकार-संबंधित प्रतिकूल घटना (आयआरएई) असू शकतात जसे की ऑटोइम्यून न्यूमोनिटिस, कोलायटिस, मायोकार्डिटिस, किंवा संकटासाठी त्वरित सल्ला घेणे आवश्यक आहे. कॉर्टिकोस्टिरॉईड्स* व्यतिरिक्त संसर्ग नियमबाह्य."*

आपत्कालीन विभाग गो-बॅगसाठी 2 मिनिटांत काय पकडायचे¶

• रुग्णाचे "केमोथेरपी / इम्युनोथेरपी वॉलेट अलर्ट कार्ड" (अचूक औषध पथ्ये, शेवटच्या चक्राची तारीख, ऑन्कोलॉजिस्टचा 24-तास पेजर/फोन नंबर आणि पोर्ट प्रकार दर्शवते).
• पोर्ट-ए-कॅथ ओळखपत्र किंवा पॉवर-इंजेक्टेबल पोर्ट फोब (आपत्कालीन परिचारिकांना सीटी स्कॅन कॉन्ट्रास्टसाठी चेस्ट पोर्ट "पॉवर-इंजेक्टेबल" आहे की नाही आणि Huber सुई [\(3/4\text{-inch}\) वि. \(1\text{-inch}\)] पोर्टला बसते किंवा नाही हे सांगते).
• नंबिंग क्रीम (लिडोकेन/प्रिलोकेन ईएमएलए क्रीम) लिहून दिल्यास: कारमधून हॉस्पिटलमध्ये जाताना प्लास्टिकच्या आवरणाने झाकलेल्या पोर्ट-ए-कॅथच्या छातीवर विहित नंबिंग क्रीम लावल्याने त्वचा ३० मिनिटांत बधीर होते त्यामुळे ह्युबर सुईने बंदरात प्रवेश करणे वेदनारहित आहे.
• सध्याची सर्व घरगुती औषधे (विशेषत: लेव्होफ्लॉक्सासिन किंवा ट्रायमेथोप्रिम-सल्फॅमेथॉक्साझोल सारखी कोणतीही रोगप्रतिबंधक प्रतिजैविक, फ्लुकोनाझोल/पोसाकोनाझोल सारखी अँटीफंगल्स, एसायक्लोव्हिर सारखी अँटीव्हायरल, **पेगफिलग्रास्टिम [न्युलास्टा] किंवा ब्लडपोथीमॅन [**न्युलास्टा] किंवा फिल्ग्रास्टीम सारखी वाढ घटक इंजेक्शन्स).
• फोन चार्जर आणि स्वच्छ स्पेअर मास्क.

केमोथेरपी नादिर (दिवस 7 ते 14) दरम्यान दैनिक संसर्ग प्रतिबंध¶

कोणतीही खबरदारी न्युट्रोपेनिक तापास 100 टक्के प्रतिबंध करत नाही (कारण बहुतेक संक्रमण रुग्णाच्या स्वतःच्या सामान्य पचनसंस्थेतून येतात), तुमच्या कमी-गणनेच्या दिवसांमध्ये या पुराव्या-आधारित नियमांचे पालन केल्याने प्रतिबंधित हॉस्पिटलायझेशन कमी होते: 1. ओरल केअर (म्यूकोसिटिस प्रवेश प्रतिबंधित करणे): तुमचे तोंड दिवसातून ४ वेळा (प्रत्येक जेवणानंतर आणि झोपण्यापूर्वी) \(1/2\text{ चमचे}\) मीठ आणि \(1/2\text{ चमचे}\) बेकिंग सोडा (सोडियम बायकार्बोनेट) मध्ये विरघळलेल्या \(240\){\(}\) टेक्स्ट मध्ये विरघळवून स्वच्छ धुवा. पाणी. अल्ट्रा-सॉफ्ट टूथब्रश वापरा आणि अल्कोहोल-आधारित व्यावसायिक माउथवॉश टाळा जे तोंडाच्या अस्तरांना कोरडे करतात आणि क्रॅक करतात. 2. बद्धकोष्ठता आणि गुदद्वारावरील फिशर प्रतिबंधित करणे: केमोथेरपी आणि मळमळ विरोधी औषधे (जसे की ऑनडानसेट्रॉन/झोफ्रान) गंभीर बद्धकोष्ठता निर्माण करतात. कठीण स्टूलला जाण्यासाठी ताण दिल्याने नाजूक गुदद्वाराचे अस्तर (गुदद्वाराचे विदारक) फाटते, ज्यामुळे आतड्यांतील जीवाणू रक्तात जाण्यासाठी थेट पोर्टल तयार करतात. तुमचे ऑन्कोलॉजिस्टने शिफारस केलेले ओरल स्टूल सॉफ्टनर/रेचक लवकर घ्या, भरपूर द्रव प्या आणि कधीही रेक्टल सपोसिटरीज किंवा एनीमा वापरू नका. 3. अन्न आणि हात स्वच्छता: खाण्यापूर्वी आणि बाथरूम वापरल्यानंतर 20 सेकंद साबणाने आणि कोमट पाण्याने हात धुवा. सर्व मांस, कुक्कुटपालन, मासे आणि अंडी सुरक्षित अंतर्गत तापमानापर्यंत पूर्णपणे शिजवा, कच्ची फळे आणि भाज्या काळजीपूर्वक धुवा आणि अनपेस्ट्युराइज्ड डेअरी, कच्चे स्प्राउट्स, कच्चे शेलफिश/सुशी आणि खोलीच्या तपमानावर बसलेले बुफे अन्न टाळा. 4. पेगफिलग्रास्टिम (न्युलास्टा) हाडांचे दुखणे विरुद्ध खरा ताप समजून घ्या: अनेक रुग्णांना केमोथेरपीनंतर २४ तासांनी पांढऱ्या-रक्तपेशी बूस्टिंग इंजेक्शन (पेगफिलग्रास्टिम किंवा फिलग्रास्टिम, जी-सीएसएफ) मिळते. पुढील 2 ते 5 दिवसांत अस्थिमज्जा वेगाने नवीन न्यूट्रोफिल्स तयार करत असल्याने, रुग्णांना त्यांच्या कूल्हे, छातीचे हाड आणि पाठीच्या खालच्या भागात तीव्र वेदना जाणवतात (कॅन्कोलॉजिस्टने मंजूर केल्यास लॉराटाडीन [क्लॅरिटिन] मुळे आराम मिळतो). तथापि, कधीही ताप \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)) किंवा त्यापेक्षा जास्त आहे असे समजू नका "फक्त Neulasta शॉट": नेहमी तुमचे तापमान तपासा आणि कोणत्याही तापासाठी त्वरित ऑन्कोलॉजीला कॉल करा.

वारंवार विचारले जाणारे प्रश्न¶

केमोथेरपी दरम्यान सौम्य ताप किंवा डोकेदुखीसाठी टायलेनॉल (ॲसिटामिनोफेन / पॅरासिटामॉल) किंवा आयबुप्रोफेन घेणे इतके धोकादायक का आहे?¶

जेव्हा केमोथेरपी तुमच्या पांढऱ्या रक्तपेशी (न्यूट्रोफिल्स) कमी करते, तेव्हा तुमचे शरीर पू, लालसरपणा किंवा स्थानिक सूज बनवू शकत नाही जेव्हा जीवाणू आक्रमण करतात, त्यामुळे वाढणारा ताप हा जीवघेणा रक्तप्रवाहाचा संसर्ग सुरू झाल्याचा एकमात्र इशारा असतो. ॲसिटामिनोफेन, पॅरासिटामॉल, आयबुप्रोफेन किंवा ऍस्पिरिन घेतल्याने तुमचे तापमान कृत्रिमरीत्या कित्येक तास कमी होते आणि तुमच्या रक्तात बॅक्टेरिया झपाट्याने वाढतात तेव्हा चेतावणी चिन्ह लपवतात. केमोथेरपी दरम्यान ताप कमी करणारी कोणतीही औषधे आधी तुमचे तापमान तपासल्याशिवाय आणि तुमच्या ऑन्कोलॉजी टीमकडून स्पष्टपणे मंजूर केल्याशिवाय कधीही घेऊ नका.

केमोथेरपी दरम्यान वैद्यकीय आणीबाणी म्हणून नेमके कोणते थर्मामीटर वाचन मोजले जाते?¶

आंतरराष्ट्रीय ऑन्कोलॉजी मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार (ASCO, IDSA आणि ESMO), न्यूट्रोपेनिक ताप आणीबाणी म्हणजे 38.3°C (101.0°F) किंवा त्याहून अधिक तोंडी तापमान किंवा 38.0°C (100.4°F) किंवा त्याहून अधिक तोंडी तापमान जे 1 पूर्ण तास टिकते (अनेक UK NHS/3 °C रीडिंगचा एकच नियम वापरतात. 100.4°F). याव्यतिरिक्त, केमोथेरपीच्या रुग्णाला थंडी वाजून येणे (कठोरपणा), चक्कर येणे, गोंधळ, श्वास लागणे, किंवा असामान्यपणे कमी तापमान 36.0°C (96.8°F) पेक्षा कमी असल्यास, उच्च थर्मामीटर रीडिंग न करताही ही त्वरित आणीबाणी आहे.

आणीबाणीची मार्गदर्शक तत्त्वे केमोथेरपीच्या रुग्णामध्ये रेक्टल थर्मामीटर किंवा रेक्टल सपोसिटरी वापरण्यास मनाई का करतात?¶

केमोथेरपी गुदाशय आणि आतड्यांमधली नाजूक श्लेष्मल त्वचा पातळ आणि कमकुवत करते आणि एकाच वेळी संक्रमणाशी लढणाऱ्या पांढऱ्या रक्तपेशी आणि रक्त गोठणारे प्लेटलेट्स दोन्ही कमी करते. रेक्टल थर्मोमीटर, सपोसिटरी किंवा एनीमा घातल्याने नाजूक गुदाशयाची भिंत सहजपणे स्क्रॅच किंवा फाटू शकते, लाखो आतड्यांतील जीवाणू थेट रक्तप्रवाहात प्रवेश करतात (घातक ग्राम-नकारात्मक सेप्सिस होऊ शकतात) आणि तीव्र गुदाशय रक्तस्त्राव सुरू करतात.

कर्करोगाच्या रूग्णाच्या पाठदुखीसाठी पाठीचा कणा कॉम्प्रेशनसाठी त्वरित तपासणी का आवश्यक आहे?¶

अनेक सामान्य कर्करोग (विशेषतः स्तन, प्रोस्टेट, फुफ्फुस, मूत्रपिंड आणि एकाधिक मायलोमा) मणक्याच्या हाडांमध्ये पसरू शकतात. स्पायनल कॅनालमध्ये ट्यूमर जमा झाल्यास, 90 टक्क्यांहून अधिक रूग्णांमध्ये पहिले लक्षण म्हणजे नवीन किंवा खराब होणे पाठ किंवा मान दुखणे (अंथरुणावर झोपताना किंवा खोकताना शास्त्रीयदृष्ट्या वाईट) पाय कमकुवत किंवा बधीर होण्याच्या दिवस किंवा आठवडे. इमर्जन्सी एमआरआय आणि उच्च-डोस IV डेक्सामेथासोनच्या सहाय्याने रीढ़ की हड्डीतील घातक कम्प्रेशन लवकर पकडणे, रुग्ण अजूनही चालत असताना त्याची चालण्याची आणि मूत्राशयावर नियंत्रण ठेवण्याची क्षमता टिकवून ठेवते.

स्रोत तपासले¶

• अमेरिकन सोसायटी ऑफ क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी (एएससीओ) आणि संसर्गजन्य रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका (आयडीएसए, युनायटेड स्टेट्स): बाह्य पेशंट मॅनेजमेंट ऑफ फीव्हर आणि न्यूट्रोपेनिया इन ॲडल्ट्स इन मॅलिग्नेंसीसाठी उपचार: एएससीओ आणि आयडीएसए क्लिनिकल प्रॅक्टिस गाइडलाइन अपडेट (टॅपलिट्झ एट अल., प्रॅक्टिकल ऑन सीएडॉलॉजी जर्नल) कर्करोगाच्या न्यूट्रोपेनिक रुग्णांमध्ये प्रतिजैविक एजंट्सच्या वापरासाठी मार्गदर्शक तत्त्वे (फ्रीफेल्ड एट अल.).
• नॅशनल इन्स्टिट्यूट फॉर हेल्थ अँड केअर एक्सलन्स (NICE, युनायटेड किंगडम): न्यूट्रोपेनिक सेप्सिस: कर्करोग असलेल्या लोकांमध्ये प्रतिबंध आणि व्यवस्थापन (NICE क्लिनिकल गाइडलाइन CG151, 60-मिनिटांच्या डोर-टू-अँटीबायोटिक आदेश) आणि मेटास्टॅटिक स्पाइनल कॉर्ड कॉम्प्रेशन: ॲडस्ल्ट्स, डायग्नोसिस आणि एनआयआय, मॅनेजमेंट मार्गदर्शक तत्व NG234).
• युरोपियन सोसायटी फॉर मेडिकल ऑन्कोलॉजी (ESMO): फेब्राइल न्यूट्रोपेनियाचे व्यवस्थापन: ESMO क्लिनिकल प्रॅक्टिस गाइडलाइन्स (क्लास्टरस्की एट अल., ऑनल्स ऑफ ऑन्कोलॉजी) आणि इम्युनोथेरपीमधून टॉक्सिसिटीच्या व्यवस्थापनावर ESMO मार्गदर्शक तत्त्वे.
• नॅशनल कॉम्प्रिहेन्सिव्ह कॅन्सर नेटवर्क (NCCN, युनायटेड स्टेट्स): एनसीसीएन क्लिनिकल प्रॅक्टिस गाईडलाईन्स इन ऑन्कोलॉजी: कॅन्सर-संबंधित संक्रमणांचे प्रतिबंध आणि उपचार आणि इम्यून चेकपॉईंट इनहिबिटर-संबंधित टॉक्सिसिटीचे व्यवस्थापन.
• ऑन्कोलॉजी नर्सिंग सोसायटी (ONS) आणि UK ऑन्कोलॉजी नर्सिंग सोसायटी (UKONS): एक्यूट ऑन्कोलॉजी इनिशियल मॅनेजमेंट गाइडलाइन्स आणि 24-तास ट्रायज रॅपिड असेसमेंट टूलकिट.

संबंधित मार्गदर्शक¶

• सेप्सिस आणि सेप्टिक शॉक ओळख आणि आपत्कालीन प्रतिसाद
• कॉडा इक्विना सिंड्रोम आणि तीव्र रीढ़ की हड्डी कॉम्प्रेशन रेड फ्लॅग्स
• अधिवृक्क संकट आणि एडिसन रोग आणीबाणी इंजेक्शन
• पल्मोनरी एम्बोलिझम आणि डीप वेन थ्रोम्बोसिस (DVT)
• रक्त पातळ करणाऱ्यांवर किंवा हिमोफिलियामध्ये जीवघेणा रक्तस्त्राव