Gila čudovište i meksički gušter sa perlama koji žvaće: mehaničko vađenje čeljusti, anafilaksa eksendina-4 i angioedem dišnih puteva¶

Gila čudovište (Heloderma suspectum, porijeklom iz pustinja Sonoran, Mojave i Chihuahuan na jugozapadu Sjedinjenih Država i sjeverozapadnog Meksika) i Meksički gušter s perlama (Heloderma horridum i srodne vrste Heloderma opremljene tipom opremljene Heloderma širom Meksika i Gvatemale) su jedini gušteri s klasičnim otrovom u Americi. otrovne žlijezde donje vilice i zubi s dubokim žljebovima. Za razliku od zvečarki ili kobri, koje ubrizgavaju otrov u djeliću sekunde kroz šuplje potkožne očnjake gornje čeljusti i odmah oslobađaju svoj plijen, Heloderma gušterima nedostaju mišićni mehanizmi kompresije otrova i šuplji očnjaci. Umjesto toga, otrov teče prema gore kapilarnim djelovanjem iz submandibularnih žlijezda smještenih u donjoj čeljusti kroz otvorene žljebove duž donjih i gornjih zuba, dok se gušter steže muskulaturom vilice poput buldožera i ritmično žvače ljudsko meso. Svaka dodatna sekunda u kojoj Gila čudovište ili gušter s perlama ostane pričvršćen, omogućava da više otrova prodre u napukline dermalne kapilare, a puštanje teškog guštera da visi bez podrške s prsta ili ruke pokreće refleksnu bravu grizenja koja brusi užljebljene zube do periosta i tetiva. Jednom kada otrov uđe u cirkulaciju, helodermin, helospektin, gilpaterin, proteaze slične kalikreinu i eksendin peptidi (uključujući eksendin-4 u H. suspectum) pokreću agonizirajuću pekuću bol, edem koji se brzo širi, duboku vazodilataciju i hipotenski šok u kaliokreinu15 i hipotenziju 30 posto sistemskih otrova, fulminantni po život opasan angioedem jezika, usana, uvule i larinksa uz istinsku anafilaksiju posredovanu IgE. Ako nekoga ugrize Gila čudovište ili gušter s perlama, pozovite lokalnog brojevi za hitne slučajeve odmah. Također pregledajte naše vodiče za braću i sestre alergijske reakcije i anafilaksija, ugrize zmije, i šok.

Vaš neposredan prioritet je da odmah podržite punu težinu gušterovog tijela kako ne bi visio iz rane, otvorite čeljusti u roku od nekoliko sekundi pomoću krutog ravnog predmeta ili štapa postavljenog iza prednjih zuba dok čisto izvlačite ud (nikada nemojte držati plamen ispod brade i nikada ne potapajte guštera u vodu**), adminitramusster odmah, adminitramusster** Razvija se oticanje jezika, promuklost, stridor ili vrtoglavica i transportirajte žrtvu u hitnu pomoć radi rane zaštite disajnih puteva, reanimacije izotonične tekućine i rendgenskih snimaka na običnom filmu za lociranje ispalih lomljivih zuba.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah podržite gušterovu tjelesnu težinu i stavite ga ravno na tlo, sto ili svoju slobodnu podlakticu. Nikada nemojte dozvoliti da Gila čudovište ili meksički gušter sa perlama visi u zraku s ugrizenog prsta, šake ili ruke i nikada ga ne pokušavajte otresti ili odbaciti. Visenje povlači ranu, kida tetive i aktivira odbrambeni refleks stezanja guštera tako da žvače dublje i pumpa više submandibularnog otrova u ranu.
2. Razvojite čeljusti u roku od nekoliko sekundi pomoću krute ravne poluge i izvucite ugrizeni dio tijela ravno van. Zabijte čvrst štap, dršku kašike, nož za puter, metalnu lopaticu, snop kreditnih kartica ili hemostat između stražnje ili bočne strane čeljusti, gurnite čeljusti otvorene držeći stražnji dio gušterove glave čvrsto (zaglavite ili odmah izvadite kožu iz ruke) ugrizen prst jednim brzim pokretom. Nikada ne držite upaljač ili plamen ispod gušterove brade, i nikada ne uranjajte guštera i svoju ruku u kantu vode; vrućina i stres od utapanja uzrokuju mlaćenje i mahnito žvakanje.
3. Odmah pozovite svoj lokalni broj hitne pomoći i provjerite da li imate oticanje dišnih puteva ili anafilaktički šok. Pozovite 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 911 u Meksiku, 112 u cijeloj Evropskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili provjerite naš globalni imenik brojevi za hitne slučajeve. Recite dispečeru da žrtva ima otrovni Heloderma ugriz guštera sa visokim rizikom za brzi angioedem jezika i larinksa i hipotenzivni šok; ne postoji komercijalni antiotrov za otrova Heloderma, tako da je rana bolnička nega kritična.
4. Ubrizgajte intramuskularni auto-injektor epinefrina (EpiPen, 0,3 mg odrasla osoba / 0,15 mg dijete) u sredinu vanjske strane butine odmah ako se pojave bilo kakvi znaci angioedema disajnih puteva, anafilaksije ili hipotenzije. Pažljivo pazite na trnce ili oticanje usana, peckanje i vreo jezik. inspiratorni stridor, otežano gutanje pljuvačke, difuzna koprivnjača, piskanje ili teška vrtoglavica. Budući da otrov Heloderme sadrži i kalikreine koji oslobađaju bradikinin i imunogene proteine ​​(uključujući eksendin-4 i fosfolipazu A2), brzo zatvaranje gornjih disajnih puteva može doći u roku od 15 do 45 minuta od ugriza.
5. Odmah skinite sve prstenje, satove, narukvice i usku odjeću sa ugrizenog ekstremiteta, a zatim dobro isperite ranu čistom tekućom vodom i blagim sapunom. Otok počinje u roku od 5 do 15 minuta i napreduje prema šaci i podlaktici u roku od sat vremena, pretvarajući svaki prsten u ishemijski podvezak. Ugrizeni ud držite na neutralnom nivou srca (ni izdignut visoko iznad srca niti visi prema dolje).
6. NIKAD ne stavljajte arterijski podvez, zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB), ledene obloge, krioterapiju, rezove ili uređaje za usisavanje. Za razliku od australskih zmija elapida ili pauka s ljevkastim mrežama, otrov Heloderme sadrži **hijaluronidazu, A2, fosfoliagu i metalnu proporciju koja oštećuje tkivo. Lokalno hvatanje otrova čvrstim zavojem ili podvezom koncentrira destruktivne enzime u prstima i šaci, uzrokujući kompartment sindrom i duboku nekrozu tkiva.

Drvo odluke: spašavanje od ugriza čudovišta Gila i guštera i bolnička trijaža¶

flowchart TD
    A["Gila čudovište ili ugriz meksičkog guštera od perli"] --> B{"Je li gušter još uvijek pričvršćen za kožu?"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["Podržite tjelesnu težinu guštera odmah na površini; NIKADA ne ostavljajte da visi ili stavljajte plamen/vodu"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["Odmaknite se 3 metra dalje; odmah skinite sve prstenje, satove i uske rukave sa ugrizenog ekstremiteta"]
    C --> E["Čvrsti štap, ručka kašike ili šipka za klin između čeljusti; otvorite polugu i izvucite ekstremitet pravo van"]
    E --> D
    D --> F{"Ima li oticanja jezika/usana, promuklim glasom, stridorom, zviždanjem, koprivnjačom ili nesvjesticom?"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["Pozovite 911 / Broj hitne pomoći SADA; ubrizgati IM adrenalin 0,3 mg u vanjsku stranu butine; legnite ravno sa podignutim nogama ako imate vrtoglavicu"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["Isperite ranu sapunom i vodom; držati ud u nivou srca; NIKADA ne koristite podvezu, PIB ili led"]
    G --> I["Neposredni EMS transport: rana endotrahealna intubacija prije vrhunca edema larinksa + IV kristaloidi + vazopresori"]
    H --> J["Prevoz u bolničko odjeljenje hitne pomoći radi minimalno 6 do 12 sati toksikološkog pregleda"]
    I --> K["Bolnička njega: blok regionalnog živca ili IV fentanil za bol + rendgenski snimak mekog tkiva za retinirane brazde zube + tetanus i antibiotici"]
    J --> K

Kliničko poređenje: Heloderma gušteri vs sjevernoameričke jame zmije protiv neotrovnih guštera¶

Budući da žrtve i osobe koje reaguju na terenu na američkom jugozapadu, u Meksiku i objektima za gmizavce često brkaju otrovne ugrize Heloderme sa udarima zvečarke ili neotrovnim gušterima, biomehanička i toksikološka diferencijacija je kritična:

Anatomija zagriza Heloderme i zašto su sekunde važne prilikom odvajanja vilice¶

Kako užljebljeni donji zubi i mehanika žvakanja pumpaju otrov¶

Da biste razumjeli zašto Gila čudovište ili meksički gušter sa perlama moraju biti oduzeti u prvih nekoliko sekundi, uporedite njegov sistem otrova sa zmijskim:

1. Arhitektura submandibularne žlezde: I kod Heloderma suspectum i Heloderme horridum, otrovne žlezde su modifikovane submandibularne žlezde koje se nalaze u donjoj vilici (mandibuli), stvarajući ispupčenje duž brade. Svaka žlijezda je podijeljena na tri ili četiri režnja, a svaki režanj drenira kroz svoj kanal kako bi se otvorio na mukozni dno usne šupljine uz bazu vanjskih zuba donje čeljusti.
2. Užljebljeni zubi i kapilarno djelovanje: Gila čudovište ima otprilike 35 do 40 oštrih, zakrivljenih zuba preko čeljusti. I donji i gornji zubi imaju duboke uzdužne brazde na prednjoj i zadnjoj površini, sa najdubljim kanalima za otrov na prednjim i srednjim donjim zubima. Kada gušter ugrize, otrov se nakuplja u donjoj čeljusti i povlači se nagore duž žljebova zuba kapilarnim djelovanjem direktno u razderanu ljudsku dermis.
3. Zašto vješanje i žvakanje umnožavaju dozu otrova: Budući da nema mišićavog klipa koji bi ubrizgavao otrov kroz šuplju cijev, brzi ugriz ne prenosi gotovo nikakav otrov (stopa suhog ugriza od 20 do 30 posto u kratkim ugrizima). Međutim, kada se Heloderma stegne za prst, njeni pterygoid i temporalis vilični mišići se zaključavaju. Gušter izvodi brušenje sa jedne na drugu stranu i ritmične pokrete žvakanja, pileći užljebljene zube dublje kroz kožu i digitalne žile, dok stišće submandibularne žlijezde kako bi upumpao svježi otrov u ležište rane.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

Mehaničko odvajanje čeljusti korak po korak¶

Ako vam se Gila čudovište ili meksički gušter s perlama pričvrsti za prst, šaku, ruku ili gležanj, slijedite tačan slijed:

1. Korak 1: Odmah podržite tijelo guštera na ravnoj površini (drugi 0 do 2):
2. Zgrabite gušterov torzo ili stavite ugrizenu ruku direktno na tlo, kamen, ploču stola ili svoje koleno tako da gušterov cijeli trbuh i sva četiri stopala budu na čvrstoj površini.
3. Zašto ovo funkcionira: Čim gušter osjeti da su mu noge oslonjene na čvrsto tlo i prestane da visi u zraku, oko 30 do 40 posto guštera Heloderme spontano će se osloboditi i pokušati otpuzati u zaklon.
4. Korak 2: Zabijte čvrstu ravnu polugu iza prednjih zuba i otvorite (drugi 2 do 10):
5. Ako gušter ostane stegnut, neka druga osoba (ili upotrijebite svoju slobodnu ruku) čvrsto uhvati guštera odmah iza širokog spoja glave/vrata tako da ne može izvrnuti tijelo u stranu (bočno uvijanje makaze skida krhke zube unutar vaših tetivnih ovojnica).
6. Uzmite bilo koji čvrsti, ravan alat koji je odmah dostupan: čvrsti drveni štap, metalnu ručku kašike ili viljuške, nož za puter, ravni odvijač, hrpu od dvije ili tri kreditne kartice ili medicinske hemostatike.
7. Gurnite polugu u bočni ugao usta (iza čvrsto spojenih prednjih zuba), zarotirajte ili razdvojite čeljusti okomito, i čim zubi očiste kožu, izvucite ugrizeni prst ravno i odmaknite se najmanje 3 metra (10 stopa).
8. Korak 3: Ako ste sami u pustinji bez alata:
9. Postavite guštera ravno na tlo, nježno pričvrstite njegovo tijelo koljenom ili cipelom, uhvatite potiljak slobodnom rukom i upotrijebite čvrsti pustinjski štap ili plosnati kameni klin kako biste nasilno otvorili čeljusti prije nego što izvučete ruku ravno.
10. Zašto su narodni lijekovi opasni i zabranjeni:
11. NIKAD ne držite upaljač, šibicu ili otvoreni plamen ispod gušterove brade: Spaljivanje gušterove čeljusti uzrokuje opekotine trećeg stepena vaše ruke i izaziva bjesomučno lupanje i dublje žvakanje.
12. NIKAD ne uranjajte guštera i svoju ugrizenu ruku u vodu: Heloderma gušteri mogu zadržati dah pod vodom 15 do 30 minuta bez puštanja, dok voda ispire oralne bakterije i nakupljeni otrov u vašim otvorenim ranama.
13. NIKAD ne sipajte alkohol za trljanje, benzin ili amonijak u gušterova usta: Ove hemikalije se izlivaju pravo niz zubne žljebove u vašu sirovu ranu, uzrokujući tešku hemijsku nekrozu tkiva.

Patofiziologija otrova heloderme: anafilaksa kalikreina, helodermina i eksendina-4¶

1. Mučni lokalni bol i edem koji se brzo širi¶

U roku od 2 do 5 minuta od otrovnog ugriza, žrtve doživljavaju nesvakidašnji bol koji peče i pulsira na mjestu ugriza koji se širi kroz cijelu ruku ili nogu u roku od 15 do 30 minuta. - Zašto je bol tako intenzivan: Heloderma otrov sadrži fosfolipazu A2, hijaluronidazu ("faktor širenja" koji otapa hijaluronsku kiselinu u ekstracelularnom matriksu), serotonin i klzzwxh:00 koji cijepa kininogen u bradikinin**. - Klinički izgled: Rana tipič pokazuje polukružni ili V-oblik višestrukih uboda zuba koji krvare i razderotina, često s plavkastom diskoloracijom oko tragova zuba. Napeti edem se brzo širi od ugrizenog prsta preko šake i gore po podlaktici tokom prvih 1 do 4 sata**praćen osjetljivom regionalnom limfadenopatijom u laktu i pazuhu. Teški pulsirajući bol obično dostiže vrhunac nakon 1 do 4 sata i može potrajati 12 do 48 sati.

2. Kalikrein-bradikinin i hipotenzivni šok nalik VIP-u¶

U 15 do 30 posto ugriza Gila čudovišta i guštera s perlama, dovoljno otrova ulazi u vaskularni i limfni sistem da izazove po život opasan sistemski vazodilatatorni i kardiotoksični sindrom u roku od 15 do 90 minuta: - Gilatoxin / Kalikrein Bradykinin Storm: Kalikreini otrova stvaraju masivne sistemske eksplozije bradikinina, snažnog endotelnog vazodilatatora i faktora vaskularne permeabilnosti koji uzrokuje opuštanje glatkih mišića arteriola i curenje kapilarne tekućine. - Helodermin i helospektin (peptidi slični VIP): Oba H. suspectum i H. horridum otrovi sadrže helodermin i helospektin, peptide koji su strukturni homolozi ljudskog vazoaktivnog intestinalnog peptida (VIP). Ovi peptidi se vezuju za vaskularne VIP receptore, aktiviraju adenilat ciklazu, podižu intracelularni ciklički AMP (cAMP) i uzrokuju duboku sistemsku arterijsku vazodilataciju, ozbiljnu hipotenziju (sistolički krvni pritisak pada ispod 70 do 80 mmHg), refleksnu sinusnu tahikardiju, influenciju sinusa (tahikardiju koja se može ubrzati, flushing influshing) povraćanje i ortostatska sinkopa. - Direktna ishemija miokarda i aritmije: Izvještaji o slučajevima dokumentuju prolaznu depresiju miokarda, abnormalnosti ST-segmenta i T-talasa na EKG-u u 12 odvoda, kašnjenja provođenja i rijetko zahtijevaju infarkt miokarda ili koronarni vazospazam izazvan kombinovanom hipotenzijom i oslobađanjem medijatorafilakije.

3. Fulminantni angioedem disajnih puteva i anafilaksa Exendin-4 IgE¶

Karakteristična klinička opasnost od otrova Heloderme koja zateče hitne kliničare je brzi, masivni angioedem jezika, usana, uvule, mekog nepca i larinksa: - Dvojni mehanizam (bradikinin + degranulacija IgE mastocita): 1. Angioedem posredovan bradikininom: Baš kao angioedem izazvan ACE inhibitorom, aktivacija kalikreina otrova preplavljuje sublingvalne i laringealne kapilare bradikininom, uzrokujući brzu ekstravazaciju tekućine koja se ne ispušta u jezik i na prvim disajnim putevima supraglota**. 2. Anafilaksa proteina eksendina-4 i otrova: Heloderma suspectum otrov je prirodni izvor eksendina-4, agonista receptora peptida-1 (GLP-1) od 39 aminokiselina (koji je sintetički razvijen u lijek za dijabetes kod ljudi eksenatid venom), dok eksenatid venom sadrži exendin-3. Zajedno sa fosfolipazom otrova A2 i hijaluronidazom, ovi strani peptidi djeluju kao moćni alergeni. Čuvari reptila, herpetolozi u zoološkim vrtovima ili privatni sakupljači koji su prethodno bili ugrizeni mogu razviti eksplozivni IgE posredovan anafilaktički šok, generaliziranu urtikariju, bronhospazam i edem larinksa u roku od nekoliko minuta. - Hipoglikemija / inzulinotropni efekat eksendina-4: Budući da je eksendin-4 moćan **agonist GLP-1 receptora sa dužim poluživotom u plazmi od nativnog humanog GLP-1, sistemska otrovnost može stimulirati o glukozi zavisne beta-ćelije pankreasa beta-ćelijama, odgoditi lučenje želučane kiseline i odgoditi povremeno izlučivanje inzulina iz želuca. reaktivna hipoglikemija koja zahtijeva serijske kontrole glukoze u krvi u hitnoj pomoći.

Prehospitalna prva pomoć i upravljanje bolničkim urgentnim odjelom¶

Prehospitalna kontrolna lista (prvih 60 minuta)¶

• Sigurno odvojite guštera u roku od nekoliko sekundi tako što ćete njegovu tjelesnu težinu ravno postaviti na površinu i otvoriti čeljusti čvrstim štapom, ručkom kašike ili rubom kreditne kartice; nikada ne koristite vatru, potapanje u vodu ili hemikalije.
• NE ubijajte niti unosite živog otrovnog guštera u bolničku hitnu pomoć. Fotografija s pametnog telefona snimljena sa udaljenosti od 3 metra (10 stopa) dovoljna je za potvrdu, a budući da ne postoji antiotrov specifičan za vrstu, donošenje žive Heloderme u kontejneru stvara samo sekundarnu opasnost od ugriza za bolničko osoblje.
• Procijenite disajne puteve, disanje i cirkulaciju (ABC) svakih 5 minuta: Pogledajte u uvularnoj šupljini ili oticanje jezika, osluškujte promuklost ili stridor i provjerite jačinu radijalnog pulsa.
• Primenite intramuskularno adrenalin (0,3 mg odrasloj osobi / 0,15 mg detetu u anterolateralnu butinu) odmah kod prvih znakova otoka jezika/usne, stezanja u grlu, stridora, zviždanja, difuzne koprivnice ili hipotenzivne vrtoglavice. Ponovite za 5 do 15 minuta ako simptomi napreduju.
• Postavite pacijenta ležeći (ravno na leđima) s nogama podignutim 30 centimetara (12 inča) ako osjeća nesvjesticu, vrtoglavicu, blijedo ili se znoji, osim ako aktivno povraća ili muči uspravno disanje zbog edema disajnih puteva.
• Uklonite sav nakit (prstenje, satove, narukvice) sa ugrizenog ekstremiteta, nježno operite ranu sapunom i tekućom vodom, pokrijte sterilnim suhim zavojem i imobilizirajte ud u udlagu ili remen u neutralnom nivou srca.

Protokol bolničke toksikologije i hitne medicine¶

Budući da ne postoji komercijalni antiotrov za Heloderma suspectum ili Heloderma horridum, bolnička hitna pomoć cilja na rano osiguranje dišnih puteva, hemodinamsku reanimaciju, regionalnu blokadu bola i uklanjanje stranog tijela:

1. Neposredno osiguranje dišnih puteva (najveći prioritet):
2. Svaki pacijent koji ima oticanje jezika, sublingvalni edem, prigušen glas, slinjenje, disfagiju ili stridor zahtijeva hitnu primjenu IM/IV epinefrina, H1/H2 antihistaminika (difenhidramin + famotidin), IV kortikosteroida mg prednizolona ili metila 25 mg 1x2ha 10 mg IV) i hitna anestezija/konsultacija ORL za ranu endotrahealnu intubaciju.
3. Kritični biser: Budući da angioedem Heloderma uključuje masivnu komponentu kalikrein-bradikinina pored histamina, standardni antihistaminici i steroidi možda neće uspjeti zaustaviti širenje jezika. Rano intubirajte koristeći video laringoskopiju ili budnu fiberoptičku intubaciju sa dvostrukom postavom spremnom za hitnu hiruršku krikotirotomiju prije nego što se glotični otvor zatvori.
4. Hemodinamska reanimacija za kalikrein/helodermin šok:
5. Uspostavite dvije intravenske linije velikog otvora i ubacite izotonične kristaloidne boluse (20 do 30 mL/kg normalnog fiziološkog rastvora ili laktatnog Ringera) da biste ponovo napunili vazodilatirani vaskularni krevet i spriječili curenje kapilara iz trećeg prostora.
6. Ako hipotenzija perzistira uprkos reanimaciji tekućine, započnite kontinuiranu infuziju direktnog adrenergičkog vazopresora: noradrenalina ili adrenalina titriranih za održavanje srednjeg arterijskog tlaka (MAP) iznad 65 mmHg.
7. Definitivna kontrola bola: Zašto regionalni nervni blokovi pobeđuju same visoke doze opioida:
8. Pekuća bol ugriza Heloderme može zahtijevati visoke doze intravenskih opioida (koji oslobađaju histamin i mogu pogoršati hipotenziju).
9. Kada se dokumentuje detaljan neurovaskularni pregled i pregled tetiva ugrizenog prsta ili šake, bolnička analgezija po zlatnom standardu je lokalni digitalni nervni blok ili ultrazvučno vođen regionalni nervni blok zapešća/podlaktice (radijalni, srednji ili ulnarni nervni blok) uz upotrebu dugodjelujućeg THOUTCAINA ili bupivacaina 0. epinefrin (nikada nemojte ubrizgavati epinefrin u blok digitalnog živca oko arterija prsta). Regionalni blok gasi nesnosnu bol u roku od 5 do 10 minuta bez pada krvnog pritiska.
10. Obavezni rendgenski snimci mekog tkiva i istraživanje za izlivene zube:
11. Budući da su zubi Heloderma lomljivi i suppleurodonti, ugrađeni fragmenti zuba prisutni su u 30 do 50 posto žvakaćih ugriza.
12. Napravite radiografiju mekog tkiva (rendgenski snimci) i/ili visokofrekventni ultrazvuk na mjestu liječenja ugrizenog prsta ili šake kod svih pacijenata, jer su kalcificirani zubi Heloderma radionepropusni.
13. Jednom kada se ruka anestezira regionalnim nervnim blokom, obilno irigirajte ranu sterilnom normalnom fiziološkom otopinom i nježno istražite ubodne puteve finim pincetama kako biste izvukli sve zaostale komadiće zuba (nikada nemojte izvoditi slijepe duboke rezove ili profilaktičke fasciotomije osim ako kompartment sindrom nije dokazan od strane čovjeka30 mmH).
14. Laboratorijski panel, EKG i profilaksa:
15. Nabavite EKG sa 12 odvoda i kontinuirano praćenje srca, kompletnu krvnu sliku (CBC), sveobuhvatni metabolički panel (CMP) sa serijskim nivoom glukoze u krvi (za praćenje hipoglikemije posredovane eksendinom-4 ili hipoperfuzije bubrega), koagulacija, profil koagulacije, PTT/ploča, PTT/ploča** kreatin kinaza (CK).
16. Dajte tetanus toksoid / Tdap booster ako je potrebno, i prepišite 5- do 7-dnevni kurs oralnih antibiotika širokog spektra koji pokrivaju oralne Gram-negativne štapiće gmizavaca (Salmonella, Pseudomonas, Aeromonas, *Serratia-posi tipični kožni covek) i amoksicilin-klavulanat (875/125 mg PO dva puta dnevno) ili ciprofloksacin plus klindamicin/doksiciklin.
17. Posmatrajte sve asimptomatske ili blago simptomatske pacijente minimalno 6 do 12 sati u odjelu hitne pomoći i primite sve pacijente sa sistemskim simptomima, hipotenzijom, angioedemom ili progresivnim oticanjem ekstremiteta u jedinicu pod nadzorom ili intenzivnu intenzivnost najmanje 24 sata.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911 odmah za ugriz Gila čudovišta ili guštera. Kontaktirajte Kontrolu otrova u SAD na 1-800-222-1222 (povezivanje na jugozapadu sa Informacijskim centrom za otrove i lijekove u Arizoni u Tucsonu ili Informacijskim centrom za otrove i lijekove Banner u Phoenixu) ili kanadskim provincijskim centrom za trovanje radi bolničkih protokola.
• Meksiko i Centralna Amerika (Gvatemala): Birajte 911 širom Meksika ili 122 / 123 u Gvatemali. U Meksiku, ljekari mogu konsultovati RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) za podršku Heloderma horridum i Heloderma suspectum. Protuotrov meksičke škorpione ili zmije ne neutralizira otrov Heloderme i ne smije se davati.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Pozovite 999 za hitnu pomoć ako je ugrizen čuvar u zoološkom vrtu ili licenciranoj kolekciji reptila. Kliničari bi trebali konsultovati NPIS / TOXBASE i Liverpool School of Tropical Medicine.
• Evropska unija: Pozovite 112 za hitnu medicinsku pomoć nakon ujeda u zatočeništvu i kontaktirajte svoj nacionalni centar za kontrolu trovanja za prateće toksikološke protokole.
• Australija i Novi Zeland: Pozovite 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu za izloženost gmizavcima u zatočeništvu i kontaktirajte Australski informacioni centar za otrove na 13 11 26 (ili Nacionalni centar za otrove Novog Zelanda na 0800 64). Za razliku od domaćih australskih zmija, zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) NE smije se stavljati na egzotični ugriz Heloderme.

Često postavljana pitanja¶

Zašto se Gila čudovište drži i žvaće umjesto da udari i pusti kao zvečarka?¶

Za razliku od zvečarki, koje imaju šuplje potkožne očnjake gornje čeljusti povezane s otrovnim žlijezdama pod pritiskom koje ubrizgavaju otrov u djeliću sekunde, Gila čudovišta i meksički gušteri s perlama imaju otrovne žlijezde u donjoj čeljusti bez mišićnih kompresora. Njihov otrov teče u usta u podnožju duboko užljebljenih zuba i kapilarnim djelovanjem se uvlači prema gore u ranu. Da bi isporučio obrambenu dozu otrova, gušter se mora stisnuti svojim snažnim čeljustima i ritmično žvakati kožu kako bi otrov probio duž zubnih žljebova u krvareće kapilare.

Koji je najbrži i najsigurniji način da natjerate Gila čudovište da vam pusti ruku?¶

Prvo, odmah oslonite gušterovu punu tjelesnu težinu na tlo, sto ili slobodnu ruku tako da ne visi u zraku s vašeg prsta, jer klaćenje pokreće refleksno zaključavanje vilice i dublje žvakanje. Zatim gurnite čvrsti ravan predmet kao što je čvrsti drveni štap, drška kašike, nož za puter, ravni odvijač ili hrpa kreditnih kartica u stranu usta iza prednjih zuba, otvorite čeljusti i izvucite ruku ravno. Nikada nemojte držati plamen ispod gušterove brade i nikada ga ne uranjajte pod vodu, jer oboje izazivaju mahnito lupanje i još gore kidanje tkiva.

Postoji li protivotrov za ugriz Gila čudovišta ili meksičkog guštera?¶

Ne. Ne postoji komercijalni antiotrov odobren od strane FDA ili međunarodni protivotrov za ljudsku kliničku upotrebu protiv ugriza Heloderma suspectum (Gila čudovište) ili Heloderma horridum (meksički gušter s perlama). Budući da su smrtni ishodi rijetki uz modernu hitnu pomoć, bolničko liječenje se fokusira na brzu zaštitu dišnih puteva od angioedema jezika i grla, intramuskularnog ili intravenskog epinefrina, intravenskih kristaloidnih tekućina i vazopresora za nizak krvni tlak, regionalnih nervnih blokova za jake bolove i rendgenskih zraka za uklanjanje slomljenih zuba.

Zašto doktori uvijek naručuju rendgenski snimak vaše ruke nakon ujeda Gila čudovišta?¶

Gila čudovišta i gušteri s perlama imaju lomljive zube s dubokim žljebovima koji su labavo cementirani na unutrašnjoj površini čeljusne kosti, a ne usidreni u duboke koštane šupljine. Kada gušter žvače ili kada žrtva povuče ruku, 30 do 50 posto ugriza ostavlja jedan ili više slomljenih fragmenata zuba ugrađenih duboko u kožu ili ovojnice tetiva. Budući da se ovi kalcificirani zubi jasno vide na rendgenskim snimcima mekih tkiva, doktori snimaju radiografiju i uklanjaju svaku krhotinu ispod nervnog bloka kako bi spriječili teške granulome stranog tijela i duboke bakterijske infekcije.

Kako je otrov Gila čudovišta povezan s lijekovima za mršavljenje za dijabetes i zašto je to važno u zalogaju?¶

1990-ih, istraživači su otkrili peptid sličan hormonu u otrovu Gila čudovišta pod nazivom exendin-4, koji oponaša ljudski peptid sličan glukagonu-1 (GLP-1) i postao je osnova za sintetički lijek za dijabetes eksenatid (i inspirirao klasu agonista GLP-1 receptora). U stvarnom ugrizu Gila čudovišta, eksendin-4 zajedno s fosfolipazom A2 i kalikreinima može stimulirati oslobađanje inzulina (povremeno uzrokujući pad šećera u krvi i jako povraćanje) i može izazvati tešku anafilaksiju posredovanu IgE i masivno oticanje jezika, posebno kod onih koji su prethodno koristili reptile ili su bili izloženi biposu.

Da li da umotam zavoj za imobilizaciju pod pritiskom ili da stavim led na ugriz Gila čudovišta?¶

Ne. Nikada nemojte stavljati podvezu, zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) ili paket leda na ujed Gila čudovišta ili meksičkog guštera sa perlama. Budući da otrov Heloderme sadrži enzime fosfolipaze A2 i hijaluronidaze koji oštećuju tkivo koji uzrokuju brzo lokalno oticanje, omatanje šake čvrsto zadržava otrov u prstima i povećava pritisak u odjeljcima šake, dok led uzrokuje ozbiljnu vazokonstrikciju i hladnoću povrh oštećenja otrova.

Izvori i službene upute¶

• Informativni centar za otrove i lijekove u Arizoni (Univerzitet Arizone, Sjedinjene Države): Kliničko liječenje Heloderma suspectum (Gila Monster) otrova: angioedem disajnih puteva, hipotenzija, regionalna blokada živaca i vađenje zuba.
• Američka asocijacija centara za kontrolu trovanja (AAPCC) & ACMT (Sjedinjene Američke Države): * Farmakologija otrova Helodermatidae (Gilatoxin, Helodermin, Exendin-4) i potporna trijaža intenzivne nege* (Cantrell et al.; Hooker & Caravati, Annals of Emergency Medicine).
• Wilderness Medical Society (WMS): Praktične smjernice za liječenje envenomacija u pustinjskim sredinama Sjeverne Amerike.
• Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC / NIOSH, Sjedinjene Države): Otrovni gmizavci Sjedinjenih Država: Identifikacija i prva pomoć za Gila čudovišta.
• Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX, Meksiko): Guía de Tratamiento de Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) i Monstruo de Gila.

Povezani vodiči¶

• Hitna pomoć za alergijske reakcije i anafilaksu
• Rebound anafilaksa, dvofazne reakcije i drugi EpiPen tajming
• Ugrizi zmija i hitni slučajevi otrovnih gmizavaca
• Prevencija ugriza životinja i teških infekcija rana
• Brojevi za hitne slučajeve po zemljama