Udar na glavu kod starijih osoba na razrjeđivačima krvi: odgođeni kronični subduralni hematom sedmicama nakon manjeg pada¶

Milioni starijih osoba svakodnevno uzimaju oralne antikoagulanse ili lijekove protiv trombocita na recept kako bi spriječili moždane udare atrijalne fibrilacije, plućne embolije ili zgrušavanje koronarnih stenta, uključujući apiksaban (Eliquis), **rivaroksaban (Xarelto) **, dabixaban (Xarelto), dabix (Savaysa), varfarin (Coumadin), klopidogrel (Plavix), ticagrelor (Brilinta) i dnevni aspirin. Kada se starija osoba koja uzima bilo koji od ovih lijekova oklizne na prostirku, padne i slomi kuk, ili samo udari glavom o otvorena vrata kuhinjskog ormarića ili okvir vrata automobila, porodica često odahne ako stariji ne izgubi svijest, nema posjekotinu na tjemenu koja krvari i čak se ponaša potpuno normalno za ostatak. Taj lažni osjećaj sigurnosti jedna je od najsmrtonosnijih zamki u gerijatrijskoj hitnoj medicini.

Kod starije odrasle osobe koja uzima lijekove za razrjeđivanje krvi, intrakranijalno krvarenje prati dva različita, životno opasna vremenska razdoblja: akutno ili odgođeno traumatsko intrakranijalno krvarenje u prvih 6 do 48 sati, ILI kronični subduralni hematom koji sporo curi (cSDH) koji se širi unutar 2 sedmice nakon 2 sedmice** zaboravljeni manji udarac glavom ili pad u tlo sve dok ne stisne mozak i oponaša moždani udar ili brzu demenciju. Ako starija osoba koja uzima lijekove za razrjeđivanje krvi pretrpi bilo kakav udar ili pad u glavu, ili razvije novu zbunjenost, pospanost, glavobolju, nejasan govor ili jednostrano zanošenje nogu danima ili sedmicama nakon pada, pozovite svoj lokalni broj hitne pomoći (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 širom Evropske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu; vidi brojevi za hitne slučajeve) odmah. Za povezane gerijatrijske hitne slučajeve, vidi stariji se oporavljaju od pada kada ne mogu da stoje, povrede glave, i polifarmacija, predoziranje lijekovima, propuštene doze i greške organizatora pilula.

Uradi ovo sada¶

1. Idite u najbližu bolničku hitnu službu radi hitnog CT skeniranja glave bez kontrasta svaki put kada starija odrasla osoba koja uzima antikoagulans ili antiagregacijski lijek udari u glavu, čak i ako se nikada nije onesvijestila i osjećala se 100 posto normalno. Smjernice za kliničke traume (ACEP, NICE NG232 i ACS CT hitno skeniranje glave**) pacijent sa antikoagulacijom nakon traume glave, bez obzira na to koliko se mala kvrga pojavila ili koliko je normalan njihov rezultat na Glasgow skali kome.
2. Zadržite sljedeću zakazanu dozu Eliquisa, Xarelta, Pradaxe, varfarina ili Plavixa dok ljekar Hitne pomoći ne pregleda CT glave. Nikada nemojte davati večernje ili jutarnje tablete za razrjeđivanje krvi odmah nakon pada ili udara u glavu prije nego što se CT snimkom isključi krvarenje u mozgu. Odnesite tačne bočice sa tabletama u Hitnu i recite medicinskoj sestri za trijažu tačno vrijeme na satu kada je posljednja doza progutana.
3. Nikada nemojte davati aspirin, ibuprofen (Advil/Motrin), naproksen (Aleve) ili Goody's/BC prašak za glavobolju ili bol u kukovima nakon pada. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID) i aspirin onemogućuju trombocite i umnožavaju brzinu smrtonosne intrakranialne intrakranialne bolesti kod starijih osoba.
4. Posumnjate na "odloženi hronični subduralni hematom" ako stariji razvije novo nesigurno hodanje, suptilnu slabost u nogama, pospanost tokom dana, promjene ličnosti ili tupu glavobolju 1 do 6 sedmica nakon BILO KOGA pada. Čak i ako je početni CT CT glave u hitnoj pomoći na dan pada bio 100 posto 100 posto, ali im se iznenadna glava nikada nije udarila u glavu (ili ako im je iznenadna posuda nikada nije udarila glavom na kuku ili zadnjici), vensko curenje u subduralni prostor može potrajati 14 do 42 dana da komprimira mozak. Odmah zatražite ponoviti CT bez kontrasta glave.
5. Ako je senior pao i ne može podnijeti težinu na jednoj nozi, ili je jedno stopalo okrenuto prema van (spolja rotirano) i izgleda kraće od druge, držite ih na podu i pozovite 911 (112 ili 999) za sumnju na frakturu kuka. Nikada ne dižite starije osobe sa antikoagulacijom sa slomljenim kukom u stolicu ili autosjedalicu: nazubljeni vrat femura ili fragmenti intertrohanternih kostiju mogu razderati okolne krvne sudove i iskrvariti 1 do 1,5 litara krvi iznutra u butinu kada se nepravilno pomjeraju.
6. Odmah recite trijažnoj službi hitne pomoći da je pacijent na antikoagulansu kako bi pokrenuli protokol "Trauma koda / antikoagulirani udar u glavu". Navedite tačan naziv lijeka kako bi bolnička ljekarna mogla pripremiti specifični intravenozni povratni agens (kao što je **Andexxa / 4-Fa **Andexxa / 4-Fa Eliqui) Praxbind za Pradaxu ili Vitamin K + Kcentra za varfarin) ako CT skeniranje pokaže aktivno krvarenje u mozgu.

Stablo odluke: Trijaža za starije osobe sa antikoagulacijama nakon pada ili udarca u glavu¶

flowchart TD
    A["Starija odrasla osoba na razrjeđivačima krvi (Eliquis, Xarelto, Warfarin, Plavix) doživi pad ili udar u glavu"] --> B{"Da li se pad dogodio DANAS (akutna faza) ili PRIJE DANA/NEDJELJA (odložena faza)?"}
    B -->|"Dogodilo se danas / u roku od 48 sati"| C{"Ima li znakova crvene zastavice: gubitak svijesti, povraćanje, jaka glavobolja, konfuzija, nejednake zjenice ili deformitet kukova?"}
    C -->|"Da: Crvene zastavice prisutne"| D["Nazovite 911 / 112 / 999 Odmah: budite mirni, držite sljedeću dozu razrjeđivača krvi, pripremite se za CT glave u hitnoj pomoći + povratni agent"]
    C -->|"Ne: Izgleda 100% normalno, bez simptoma"| E["JOŠ DANAS Idite U BOLNICU za obavezni osnovni CT skeniranje glave bez kontrasta"]
    E --> F{"Šta pokazuje Initial ER Head CT?"}
    F -->|"Pozitivan na akutno krvarenje"| G["Neposredna neurohirurška konsultacija intenzivne nege + IV poništenje antikoagulansa (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Negativno (čisti početni CT)"| H["Monitor za 6-nedjeljni odloženi kronični subduralni prozor: Pazite na pomake u hodu, pospanost ili novu konfuziju"]
    B -->|"Desilo se prije 3 dana do 6 sedmica"| I{"Da li stariji pokazuje NOVU suptilnu nestabilnost u hodu, pospanost, fluktuirajuću zbunjenost, nejasan govor ili glavobolju?"}
    I -->|"Da: čak i ako je početna CT prije nekoliko sedmica bila jasna"| J["Idite u hitnu hitnu bolnicu i zatražite ponovljeni CT glave bez kontrasta kako biste isključili kronični subduralni hematom"]
    I -->|"Nema simptoma"| K["Nastavite sa rutinskom prevencijom pada i nedjeljnim neurološkim pregledima do 6. sedmice"]

Faza 1 (sati od 0 do 48): Rizik od akutnog krvarenja u mozgu i hitno poništavanje antikoagulansa¶

Kada starija osoba koja uzima lijekove za razrjeđivanje krvi danas udari u glavu, ljekari hitne pomoći prvo se zabrinu zbog akutnog subduralnog hematoma, subarahnoidalnog krvarenja ili intraparenhimske kontuzije. U kliničkim studijama starijih osoba sa antikoagulacijama koje se javljaju na odjel hitne pomoći potpuno budne sa savršenom skalom koma u Glasgowu od 15 (normalan razgovor, nula fokalna slabost, nula amnezija) nakon pada na nivou tla, 6 do 10 posto već ima aktivno intrakranijalno krvarenje vidljivo na CT-u glave.2 posto odgode. 2 posto.. akutno krvarenje između 6 i 24 sata kasnije**.

Upoređivanje lijekova za razrjeđivanje krvi, rizika od krvarenja i antidota za hitne slučajeve u bolnici¶

U Hitnu pomoć uvijek nosite listu lijekova ili bočice s tabletama za starije osobe. Tačna klasa razrjeđivača krvi diktira kako bolnica zaustavlja krvarenje mozga opasno po život ili priprema pacijenta za hitnu operaciju prijeloma kuka ili rupice:

Faza 2 (od 3. do 6. sedmice): Prepoznavanje odloženog kroničnog subduralnog hematoma (cSDH)¶

Čak i kada starija odrasla osoba ode u hitnu na dan pada, dobije CT bez kontrasta glave i kaže joj "Dobre vijesti, CT je potpuno normalan, možete ići kući", opasnost NIJE prošla.

U stvari, do 25 do 35 posto starijih osoba s dijagnozom velikog kroničnog subduralnog hematoma ili je imalo normalan početni CT skener glave na dan pada ili se čak ne sećaju da su udarili glavom jer je početna izbočina (ili iznenadna tegla za trzaj od trzanja) bila tako mala.

1. Patofiziologija u 3 faze 4-tjednog odgođenog krvarenja u mozgu¶

Kako se krvarenje u mozgu može pojaviti 3 do 5 sedmica nakon normalnog CT skeniranja?

flowchart TD
    A["Dan 1: Manji udarac glavom ili pad na kuk/stražnjicu (ubrzanje trzajnog udara)"] --> B["Mikro-trgovina u zategnutom premošćujućem venu koji prelazi atrofirani subduralni prostor"]
    B --> C["Dani 1 do 5: sićušni venski iscjedak (previše tanak da bi se vidio na CT-u prvog dana ili nakratko prestaje)"]
    C --> D["7. do 21. dani: fibrinski ugrušak se razgrađuje u koncentriranu proteinsku tekućinu + inflamatorna neomembrana se formira oko sakupljanja"]
    D --> E["Sedmice 2 do 6: Krhke kapilare koje propuštaju u neomembrani kontinuirano mikrokrvare (podstaknute antikoagulansima i povlačenjem osmotske tekućine)"]
    E --> F["Dosegnuta kritična masa (80 do 150 mL): pomaci srednje linije mozga -> iznenadni pomak u hodu, pospanost, konfuzija ili slabost nalik na moždani udar"]

1. Faza 1 - Tihi mikro-pucaj (od 1. do 5. dana): Manji udar ili iznenadni trzaj glavom pokida sićušnu venu za premošćivanje. U starijem mozgu s izdašnim subduralnim prostorom, tanak film venske krvi curi duž konveksnosti mozga.
2. Faza 2 - Inkapsulacija i ukapljivanje membrane (7. do 21. dan): Tokom druge i treće sedmice, tijelo pokušava da ogradi staru krv rastom tanke vaskularne kapsule (neomembrane) oko nje, dok enzimi ukapljuju tamnu zgrušanu krv u gustu tekućinu nalik motornom ulju** / kroničnu tečnost nalik na motorno ulje (hematomama).
3. Faza 3 - Kontinuirano kapilarno krvarenje (od 2. do 6. sedmice): Novoformirana neomembrana je prepuna ultra lomljivih mikroskopskih kapilara koji propuštaju. Budući da stariji uzima Eliquis, Xarelto, varfarin ili Plavix, te membranske kapilare koje propuštaju kontinuirano iz dana u dan ponovo krvare svježu crvenu krv u šupljinu. Prve 3 sedmice, skupljeni mozak prihvata rastuću vreću bez bola. Zatim, 21. ili 35. dana, vrećica dostiže 80 do 150 mililitara, iscrpljuje sav preostali prostor unutar lubanje i gura mozak u stranu (pomak srednje linije).

2. "Veliki neurološki imitator": 6 suptilnih znakova hroničnog subduralnog hematoma¶

Neurolozi nazivaju kronični subduralni hematom "Veliki imitator" jer rijetko izaziva dramatičan holivudski kolaps u početku. Umjesto toga, članovi porodice i ljekari primarne zdravstvene zaštite često to pogrešno dijagnosticiraju kao "pogoršanje Alchajmerove bolesti", "depresija", "starost" ili "mini moždani udar".

Pazite na ovih 6 klasičnih znakova upozorenja bilo gdje između 3 dana i 6 sedmica nakon pada ili udarca:

1. Novo "odstupanje u hodu" ili neobjašnjivo posrtanje (često najraniji znak broj 1):
2. Stariji počinje lagano da skreće na jednu stranu niz hodnik, premješta nogama, hvata se za nožni prst ili treba da se drži za zidove kako bi otišao do kupaonice. Budući da se subduralni hematom nalazi iznad gornje motorne trake mozga (koja kontrolira nogu i trup), suptilna apraksija nogu i gubitak ravnoteže često se pojavljuju danima prije slabosti ruku ili promjene govora.
3. Fluktuirajuća dnevna pospanost i letargija "dobar/loš sat":
4. U 09:00 stariji izgleda bistro i upućeno, ali do 13:00 klimaju glavom u stolici tokom razgovora, teško ostaju budni ili zure u prazno. Fluktuirajuća budnost je obeležje porasta intrakranijalnog pritiska iz tečne subduralne kolekcije.
5. Subakutna promjena ličnosti, apatija ili "demencija brzog početka":
6. Prava Alchajmerova bolest napreduje tokom godina, nikada više od 2 nedelje. Ako je stariji koji je mogao da se oblači, koristi daljinski upravljač za TV i vodi normalan razgovor prije 3 sedmice iznenada zbunjen, razdražljiv, apatičan ili inkontinentno mokraće ove sedmice, sumnjajte na Hronični subduralni hematom (ili tihu infekciju; vidi iznenadna konfuzija kod starijih osoba: tihi UTI, urosepsa naspram moždanog udara).
7. Blaga, tupa, uporna glavobolja (ili tapkanje/trljanje po čelu kod neverbalnih seniora):
8. Oko 50 posto starijih osoba s kroničnim subduralnim hematomom prijavilo je tupu, bolnu glavobolju koja se pogoršava kada leže ravno ili kašlju, dok ostalih 50 posto ima glavobolju nula jer atrofija mozga otupljuje duralne receptore za istezanje.
9. Suptilna jednostrana slabost (hemipareza) ili pronatorski pomak:
10. Zamolite starijeg da obje ruke drži ispružene ispred sebe sa dlanovima okrenutim prema gore 10 sekundi sa zatvorenim očima: ako se jedna ruka polako okrene prema unutra i spušta prema dolje (pronator drift), ili ako počnu ispuštati šolju kafe ili vući jednu papuču, odmah idite u hitnu pomoć.
11. Pauze u pronalaženju riječi, nejasan govor ili žarišne napade:
12. Ako hematom pritisne jezični korteks lijeve hemisfere, stariji se može mučiti da pronađe uobičajene riječi, nerazgovijetne slogove ili doživi kratko ritmično trzanje jedne ruke ili kuta usana.

Scenario 2: Antikoagulirana fraktura kuka naspram frakture zdjelice nakon pada u seniorima¶

Kada starija osoba na razrjeđivačima krvi padne, glava nije jedino mjesto krvarenja koje je opasno po život. prijelom kuka (prijelom proksimalnog femura) ili prijelom zdjeličnog prstena kod starijih osoba s antikoagulacijama je ortopedski i hemodinamski hitan slučaj:

1. Prepoznajte klasične znakove prijeloma kuka na podu:
2. Skraćena i spolja rotirana noga: Pogledajte oba stopala seniora dok leže na leđima: ako je jedna noga zabačena prema podu pod uglom od 45 do 90 stepeni i ta noga izgleda 2 do 5 centimetara (1 do 2 inča) kraća od druge noge, vrat između preloma bedrene kosti ili kuka.
3. Bol u preponama ili prednjem dijelu butine pri bilo kojoj rotaciji kuka: Čak i sa "impaktiranim" ili dlakavim prelomom kuka gdje stopalo izgleda ravno, stariji će doživjeti oštar bol duboko u preponama kada pokušava podići petu s poda ili podnijeti težinu.
4. Okultni prelom kuka ili pubičnog ramusa (kada je početni rendgenski snimak normalan): U do 5 do 10 posto starijih osoba s osteoporozom koji padaju i ne mogu podnijeti težinu na nozi bez bola u preponama, početni ravni rendgenski snimak kuka u urgentnom centru izgleda normalno jer linija prijeloma nije pomjerena (okultna fraktura bedrene kosti). Ako stariji ne može hodati nakon pada uprkos negativnom rendgenskom snimku kuka, kliničke smjernice zahtijevaju hitnu magnetnu rezonancu kuka ili CT prije nego što mu se dopusti da pokuša podnijeti težinu.
5. Skriveni rizik od unutrašnjeg krvarenja kod razrjeđivača krvi:
6. Femur i karlica imaju ogromnu vaskularnu opskrbu krvlju. Intertrohanterični prijelom kuka ili fraktura pubičnog ramusa ili sakralne zdjelice kod pacijenta koji uzima Eliquis, Xarelto ili varfarin može iskrvariti 1.000 do 2.000 mililitara (2 do 4 pinte) krvi tiho u duboke odjeljke butine ili retroperito, bez ijedne kapi krvi na koži hipovolemijski šok (bleda koža, ubrzan slab puls, vrtoglavica, pad krvnog pritiska).
7. Zašto rana hirurška popravka u roku od 24 do 48 sati spašava živote:
8. Kliničke ortopedske smjernice (AAOS i NICE CG124) dokazuju da sanacija prijeloma kuka kod starijih osoba u roku od 24 do 48 sati od dolaska u bolnicu smanjuje 30-dnevni mortalitet, smrtonosnu plućnu emboliju, upalu pluća i delirijum na pola.
9. Odmah odlaskom u hitnu i držanjem sljedeće doze razrjeđivača krvi, anestezijski i ortopedski timovi za traumatologiju mogu izmjeriti nivoe lijeka, primijeniti ciljano poništenje ili odrediti vremenski period 24-satnog DOAC ispiranja i bez odlaganja obaviti operaciju sigurno.

Šta raditi dok na podu čekate hitnu pomoć (911 / 112 / 999)¶

Ako je starija osoba s antikoagulacijama pala na tvrdu pločicu ili drveni pod i sumnjate na udar u glavu ili prijelom kuka:

• Držite starijeg da leži ravno ili u tačno utvrđenom položaju: Nikada ga ne povlačite za ruke i nikada im nemojte dozvoliti da ga "odšetaju" do spavaće sobe. Povlačenje antikoaguliranog seniora u uspravno stanje nakon pada može pomaknuti oštećenu frakturu vrata bedrene kosti (pretvarajući jednostavnu popravku igle s 3 vijka u potpunu zamjenu kuka) ili izazvati sinkopalni gubitak svijesti ako im je unutrašnje krvarenje snizilo krvni tlak.
• Kontrolirajte svaku vidljivu ranu na koži glave direktnim čvrstim pritiskom: Vlasište je jedno od najvaskularnijih tkiva u ljudskom tijelu, a rascjep glave od 3 centimetra (1,2 inča) na Eliquisu ili varfarinu može iskrvariti 500 mililitara krvi na pod za 15 minuta. Presavijte čisti peškir za kupanje ili sterilni jastučić od gaze u debeo kvadrat i pritisnite ga čvrsto i neprekidno pravo nadole na ranu na vlasištu koja krvari (osim ako ispod ne osetite meku, spužvastu, depresivnu frakturu lobanje, u kom slučaju primenite blagi pritisak prstenom oko ivica).
• Spriječite hipotermiju poda (zaštita od rabdomiolize i koagulopatije): Hladna tjelesna temperatura (hipotermija ispod 35 stepeni Celzijusa / 95 stepeni Farenhajta) paralizira ljudske enzime za zgrušavanje krvi (smrtonosna trijada traumatske koagulopatije), čineći razrjeđivače krvi još opasnijim. Zavucite tople ćebad oko i ispod ramena i torza starijeg bez prevrtanja slomljenog kuka i pojačajte sobni termostat dok su hitni na putu.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Koristite ove brojeve za hitne slučajeve i nacionalne protokole o kliničkim traumama kada starija osoba koja uzima lijekove za razrjeđivanje krvi doživi pad ili udar u glavu:

• Sjedinjene Američke Države i Kanada:
• Hitna hitna pomoć i trijaža traume: Pozovite 911. Prema CDC-ovim smjernicama terenske trijaže za ozlijeđene pacijente, starije odrasle osobe (\(\ge\)65 godina) koje uzimaju antikoagulanse sa udarom glave ili sumnjivim prijelomom kuka ispunjavaju visokorizične kriterije trijaže traume za transport u bolnicu sa 24/7 CT snimanjem i neurohirurškim/ortopedskim mogućnostima.
• Smjernice za poništavanje antikoagulacije: Odjeljenja za hitne slučajeve slijede Kliničku politiku Američkog koledža urgentnih liječnika (ACEP) o blagim traumatskim ozljedama mozga i Smjernice Američkog udruženja za srce (AHA) / Društva za neurokritičku njegu za poništavanje antitrombotike u Intracragenimor.
• Ujedinjeno Kraljevstvo:
• Hitno: Pozovite 999 (ili 111 samo ako ste potpuno nesigurni u pogledu vrlo manjeg ogrebotina bez glave; svaka povreda glave na razređivačima krvi zahteva procenu Hitne pomoći).
• Klinički mandat NICE (NG232): Prema Smjernici Nacionalnog instituta za izvrsnost zdravlja i njege (NICE) NG232 (Povreda glave: procjena i rano liječenje), svaki pacijent na antikoagulansnoj terapiji (varfarin ili DOAC) ili antitrombocitnoj terapiji (isključujući aspirin 8 monoterapiju glave) koji je podvrgnut skeniranju glave 8 CT monoterapije sati od povrede** (ili unutar 1 sata ako je prisutan bilo koji neurološki simptom), čak i bez gubitka svijesti i nulte amnezije.
• Evropska unija:
• Hitno: Pozovite 112. Evropski traumatski centri slijede smjernice Skandinavskog komiteta za neurotraumu (SNC) i Evropske organizacije za moždani udar (ESO) koje nalažu hitno snimanje CT glave i poništavanje PCC/Andexanet/Idarucizumaba za antikoagulacijsku traumu glave.
• Australija i Novi Zeland:
• Hitno: Pozovite 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Prema Smjernicama za blage do umjerene ozljede glave (PREDICT) za Australiju i Novi Zeland i Smjernicama za zdravstvenu traumu odraslih u NSW / Queenslandu, sve starije osobe koje uzimaju antikoagulanse ili klopidogrel/tikagrelor zahtijevaju obaveznu ED opservaciju i CT glave nakon bilo kakvog udara u glavu.
• Indija i azijsko-pacifički region:
• Hitno: Pozovite 112 (ili 108 ambulantna kola) u Indiji; transport direktno u tercijarnu bolnicu opremljenu 24-satnim CT skenerom i jedinicom za neurohirurgiju.

Kontrolna lista za nadzor doma u trajanju od 6 sedmica nakon jeseni za njegovatelje¶

Ako je vaš roditelj koji je uzimao lijekove za razrjeđivanje krvi dobio odobrenje u Hitnoj pomoći s negativnim CT-om glave prvog dana i poslan kući, odštampajte ili sačuvajte ovu 6-nedjeljnu kontrolnu listu odloženog subduralnog nadzora:

• 1. Zabilježite tačan datum jeseni na kalendaru frižidera i označite "2. sedmica, sedmica 4. i sedmica 6": Većina porodica zaboravi manji pad nakon 3 dana. Označavanje 6-sedmičnog prozora u kalendaru osigurava da ako vaš roditelj počne da se ponaša pospano ili nestabilno za mjesec dana od sada, odmah povežete simptom sa padom i obavijestite doktora hitne pomoći.
• 2. Izvršite „Jutarnju provjeru hodanja od 30 sekundi i ručne provjere“ svaki dan: Gledajte kako vaš roditelj svakog jutra hoda do stola za doručak (provjeravajte ima li novih bočnih skretanja ili povlačenja stopala) i pazite da li koriste obje ruke simetrično.
• 3. Pitajte kardiologa koji propisuje lijek ili liječnika primarne zdravstvene zaštite prije ponovnog uzimanja lijeka za razrjeđivanje krvi nakon krvarenja: Ako se primijeti bilo kakvo malo subduralno krvarenje, nikada nemojte ponovo pokretati Eliquis, Xarelto, varfarin ili aspirin dok se neurohirurgija i kardiologija ne dogovore o tačnom datumu ponovnog pokretanja na osnovu ponovljene stabilnosti CT-a.
• 4. Pregledajte sve lijekove protiv bolova i suplemente bez recepta: Uklonite sve ibuprofen, naproksen, aspirin, ginkgo bilobu, visoke doze ribljeg ulja i kapsule vitamina E iz organizatora pilula, jer povećavaju rizik od krvarenja zajedno s antikoagulansima na recept. Koristite acetaminophen/paracetamol (Tylenol) u granicama sigurnih doza za jetru (obično \(\le\)2,000 do 3,000 mg/dan kod starijih odraslih osoba) ako je odobrio njihov liječnik za modrice nakon pada.
• 5. Uklonite opasnost od pada iz okoline već danas: Pokupite labave prostirke, namotajte električne kablove, postavite noćna svjetla duž puta od spavaće sobe do kupatila i provjerite da krvni tlak starijih osoba ne pada kada ustane (ortostatska hipotenzija).

Često postavljana pitanja¶

Da li moj roditelj zaista treba da ide u Hitnu pomoć na CT glave ako je udario glavom na Eliquis ili varfarin, ali se osjeća potpuno dobro?¶

Da, svaki put. Smjernice za kliničku hitnu medicinu u Sjedinjenim Državama, UK (NICE NG232), Kanadi i Australiji nalažu CT bez kontrasta za svaku stariju odraslu osobu koja uzima antikoagulans (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, varfarin) ili jake antitrombocitne pločice (Plavix, Brilinta) čak i ako nikada ne izgube simptome. Studije pokazuju da 6 do 10 posto starijih osoba s antikoagulacijama koje izgledaju i govore potpuno normalno nakon manjeg udarca glavom već imaju aktivno krvarenje u mozgu vidljivo na CT-u.

Kako se krvarenje u mozgu može pojaviti 4 sedmice nakon pada ako je CT skener glave hitne pomoći na dan pada bio potpuno normalan?¶

CT skener glave prvog dana isključuje samo brzo akutno krvarenje pod visokim pritiskom na dan ozljede. Kod starijih osoba, prirodno skupljanje mozga rasteže krhke vene koje prelaze subduralni prostor. Manji udarac ili pad može uzrokovati mikroskopsko pucanje u jednoj od ovih vena niskog pritiska; tokom 2 do 6 nedelja, telo formira tanku vaskularnu membranu oko male kolekcije tečnosti, a kapilare koje propuštaju unutar te membrane neprekidno ponovo krvare pod uticajem razređivača krvi sve dok hronični subduralni hematom ne naraste dovoljno da komprimuje mozak.

Da li stariji može razviti subduralni hematom od pada kada je pao na zadnjicu ili kuk, a da nije udario glavom o pod?¶

Da. Neurohirurzi često liječe kronične subduralne hematome kod starijih osoba s antikoagulacijama čije glave nikada nisu dodirivale tlo. Kada se stariji oklizne i snažno se spusti na trtičnu kost, kuk ili leđa, iznenadno nasilno usporavanje uzrokuje da mozak zaostaje za lubanjom na djelić sekunde (inercijska sila smicanja biča), što je više nego dovoljno da pukne zategnutu, godinama rastegnutu venu za premošćivanje u subduralnom prostoru.

Da li da dam roditeljima večernju dozu Eliquisa, Xarelta ili varfarina odmah nakon što padnu i udare glavom?¶

Ne. Ako starija osoba koja uzima lijekove za razrjeđivanje krvi doživi udar u glavu ili značajan pad, zadržite sljedeću zakazanu dozu antikoagulansa ili antitrombocitnog lijeka dok ne bude procijenjena u Hitnoj pomoći i dok CT glave ne isključi intrakranijalno krvarenje. Gutanje još jedne doze razrjeđivača krvi dok vena za premošćivanje aktivno curi unutar lubanje će ubrzati krvarenje i otežati bolničko liječenje.

Kako mogu razlikovati kronični subduralni hematom i normalno napredovanje demencije?¶

Neurodegenerativne demencije poput Alchajmerove bolesti postepeno napreduju mesecima i godinama, dok hronični subduralni hematom izaziva subakutni pad funkcije tokom dana do nekoliko nedelja. Ako stariji dobiju novo nesigurno hodanje, pomjeranje u hodu u stranu, fluktuirajuću pospanost tokom dana (klimanje usred rečenice), novu urinarnu inkontinenciju ili suptilnu jednostranu slabost ruku ili nogu tokom perioda od 1 do 6 sedmica, nikada za to ne krivite osnovnu demenciju sve dok CT ne-kontraska hematologa ne otkrije pravilo o suburalnoj demenci glave.

Koji lijek protiv bolova je bezbedno dati starijoj odrasloj osobi na razrjeđivačima krvi koja je bolna nakon manjeg pada (kada se isključi krvarenje u mozgu)?¶

Jednom kada liječnik riješi krvarenje ili frakturu mozga, obični acetaminofen (paracetamol/tilenol) je općenito najsigurniji lijek za ublažavanje bolova bez recepta za pacijente na antikoagulansima (ukupno ispod 2.000 do 3.000 miligrama u 24 sata kod starijih odraslih osoba s normalnom funkcijom jetre). Nikada nemojte davati aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin), naproksen (Aleve), meloksikam, diklofenak ili bizmut subsalicilat (Pepto-Bismol), jer ovi lijekovi ometaju zgrušavanje trombocita i uzrokuju teško gastrointestinalno i intrakranijalno krvarenje u kombinaciji s razrjeđivačima krvi.

Povezani vodiči¶

• Starije osobe se oporavljaju od pada kada ne mogu da stoje
• Prva pomoć za povrede glave i potres mozga
• Iznenadna konfuzija kod starijih osoba: tihi UTI, urosepsa naspram moždanog udara
• Polifarmacija, predoziranje lijekovima, propuštene doze i greške organizatora pilula

Izvori i službene upute¶

• American College of Emergency Physicians (ACEP): Klinička politika: kritična pitanja u liječenju odraslih pacijenata koji se obraćaju hitnoj službi sa blagom traumatskom ozljedom mozga (antikoagulacijski i antitrombocitni obavezni CT kriteriji).
• Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Smjernica NG232: Povreda glave: Procjena i rano liječenje (vremenski rokovi za antikoagulans i antitrombocitnu CT glave).
• Američki koledž hirurga (ACS) Program poboljšanja kvaliteta traume (TQIP): Smjernice za najbolje prakse u upravljanju gerijatrijskom traumom i poništavanju antikoagulacije.
• Društvo za neurokritičnu njegu i Društvo kritične medicine (SCCM): Smjernice za poništavanje primjene antitrombotika kod intrakranijalnog krvarenja (Andexanet Alfa, Idarucizumab i 4-faktorski PCC protokoli).
• Nacionalni institut za starenje (NIA) i Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC): STEADI (Zaustavljanje nesreća, smrti i povreda kod starijih osoba) Prevencija padova i traumatskih ozljeda mozga kod starijih odraslih.