Cop de cap sènior en anticoagulants: hematoma subdural crònic retardat setmanes després d'una caiguda lleu¶

Milions d'adults grans prenen anticoagulants orals amb recepta o medicaments antiagregants cada dia per prevenir ictus de fibril·lació auricular, embòlies pulmonars o coàguls de stent coronari, inclosos apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), yavadaxaban) (codinava)** clopidogrel (Plavix), ticagrelor (Brilinta) i aspirina diària. Quan un adult gran que pren algun d'aquests medicaments llisca sobre una catifa, cau i es fractura un maluc, o simplement xoca el cap contra la porta d'un armari de cuina oberta o el marc de la porta del cotxe, la família sovint respira alleujada si la persona gran no perd el coneixement, no té un tall de cuir cabellut amb hemorràgia i actua completament normal durant la resta de la nit. Aquesta falsa sensació de seguretat és una de les trampes més mortals de la medicina d'urgències geriàtrica.

En un adult gran que pren anticoagulants, l'hemorràgia intracranial segueix dos períodes de temps diferents i que amenacen la vida: una hemorràgia intracranial traumàtica aguda o retardada dins de les primeres 6 a 48 hores, O un hematoma subdural crònic de supuració lenta (cSDH) que s'expandeix en silenci durant 6 setmanes** després de 6 setmanes**. un cop de cap menor o una caiguda a nivell del terra fins que comprimeix el cervell i imita un ictus o una demència ràpida. Si un adult gran amb anticoagulants pateix un cop o una caiguda al cap, o desenvolupa una nova confusió, somnolència, mal de cap, distorsió de la parla o desviació unilateral de les cames dies o setmanes després d'una caiguda, truqueu al vostre número d'emergència local (911 als Estats Units i al Canadà, 112 a tota la Unió Europea, 999 al Regne Unit; veure números d'emergència) immediatament. Per a emergències geriàtriques relacionades, vegeu recuperació de la caiguda de la gent gran quan no es pot mantenir dempeus, lesions al cap, i polifarmàcia, sobredosi de medicaments, dosis perduts i errors en l'organitzador de píndoles.

Fes això ara¶

1. **Aneu al servei d'urgències de l'hospital més proper per a una TAC immediata sense contrast cada cop que un adult gran que pren un anticoagulant o un fàrmac antiplaquetari li toca el cap, fins i tot si mai s'ha desaparegut i se senti 100 per cent normal. va aparèixer un cop o com de normal és la seva puntuació de l'escala de coma de Glasgow.
2. Mantingueu la següent dosi programada d'Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfarina o Plavix fins que el metge del Servei d'Urgències revisi la tomografia computada del cap. No doneu mai la píndola anticoagulant al vespre o al matí just després d'una caiguda o un cop de cap abans que s'hagi descartat una hemorràgia cerebral per TC. Porteu les ampolles exactes de la pastilla a l'ER i digueu a la infermera de triatge l'hora exacta del rellotge la darrera dosi es va empassar.
3. No doneu mai aspirina, ibuprofèn (Advil/Motrin), naproxè (Aleve) o Goody's/BC Powder per a un mal de cap o maluc després de la caiguda. Els fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINE) i l'aspirina desactiven les plaquetes de la sang i multipliquen la velocitat de l'hemorràgia intracranial mortal en una persona sènior anticoagulada.
4. Sospitar d'un "hematoma subdural crònic retardat" si una persona gran desenvolupa una nova marxa inestable, debilitat subtil a les cames, somnolència diürna, canvis de personalitat o un mal de cap sord d'1 a 6 setmanes després de QUALSEVOL caiguda. Fins i tot si la TAC inicial del cap d'ER el dia de la caiguda estava al 100 per cent clara (o si la gent gran mai va patir un cop de cap directament a la terra, però mai va patir un cop de maluc). o les natges), la transpiració venosa a l'espai subdural pot trigar de 14 a 42 dies a comprimir el cervell. Demaneu una repetició de TAC del cap sense contrast immediatament.
5. Si el sènior ha caigut i no pot suportar pes amb una cama, o si un peu està girat cap a fora (girat externament) i sembla més curt que l'altre, mantingueu-los quiets a terra i truqueu. 911 (112 o 999) per a una sospita de fractura de maluc. No aixequi mai una persona sènior anticoagulada amb un maluc trencat a una cadira o un seient de cotxe: el coll femoral irregular o els fragments d'os intertrocantèric poden lacerar els vasos sanguinis circumdants i sagnar d'1 a 1,5 litres de sang internament a la cuixa quan es mou incorrectament.
6. Indiqueu immediatament al taulell de triatge d'ER que el pacient està prenent un anticoagulant perquè desencadenin un protocol "Codi Trauma / Golpe de cap anticoagulat". Indiqueu el nom exacte del medicament perquè la farmàcia de l'hospital pugui preparar l'agent de reversió intravenós específic (com ara Andexxa / 4-Factor PCC per a Eliquis/Pradaxín**, **Pradaxín, **Pradaxín, Praxamin, ** K + Kcentra per a warfarina) si la TAC mostra hemorràgia cerebral activa.

Arbre de decisió: triatge per a un sènior anticoagulat després d'una caiguda o cop de cap¶

flowchart TD
    A["L'adult més gran amb anticoagulants (Eliquis, Xarelto, Warfarin, Plavix) pateix una caiguda o un cop al cap"] --> B{"La caiguda ha passat AVUI (fase aguda) o FA DIES/SETMANES (fase retardada)?"}
    B -->|"Ha passat avui / en 48 hores"| C{"Algun signe de bandera vermella: pèrdua de consciència, vòmits, mal de cap sever, confusió, pupil·les desiguals o deformitat del maluc?"}
    C -->|"Sí: Banderes vermelles presents"| D["Truqueu immediatament al 911 / 112 / 999: mantingueu-vos quiet, mantingueu la següent dosi de diluent de sang, prepareu-vos per a ER Head CT + Reversal Agent"]
    C -->|"No: sembla 100% normal, zero símptomes"| E["ENCARA ANEU A L'HOSPITAL ER AVUI per a una tomografia de capçal de referència obligatòria sense contrast"]
    E --> F{"Què mostra el CT inicial del cap d'ER?"}
    F -->|"Positiu per a sagnat agut"| G["Consulta Neuroquirúrgica Immediata a la UCI + Reversió d'Anticoagulant IV (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Negatiu (TC inicial clara)"| H["Monitor per a la finestra subdural crònica retardada de 6 setmanes: vigileu la deriva de la marxa, la somnolència o la nova confusió"]
    B -->|"Va passar fa 3 dies a 6 setmanes"| I{"La persona sènior mostra NOU subtil inestabilitat de la marxa, somnolència, confusió fluctuant, parla amb problemes o mal de cap?"}
    I -->|"Sí: encara que la TC inicial de setmanes estigués clara"| J["Aneu immediatament a les urgències de l'hospital i demaneu una repetició de TC del cap sense contrast per descartar l'hematoma subdural crònic"]
    I -->|"Sense símptomes"| K["Continueu amb la prevenció de caigudes de rutina i els controls neurològics setmanals fins a la setmana 6"]

Fase 1 (hores 0 a 48): risc d'hemorràgia cerebral aguda i reversió anticoagulant d'emergència¶

Quan un adult gran que pren anticoagulants es colpeja el cap avui, els metges d'emergències es preocupen primer per un hematoma subdural agut, hemorràgia subaracnoidea o contusió intraparenquimatosa. En estudis clínics d'ancians anticoagulats que es presenten al servei d'urgències amb una puntuació perfecta de l'escala de coma de Glasgow de 15 (parlant normalment, debilitat focal zero, amnèsia zero) després d'una caiguda a nivell del sòl, 6 a 10% ja tenen una hemorràgia intracranial activa visible a la TC del cap, i un altre 0,56% es desenvolupa amb retard entre el 2,56 i 10% aguda. 24 hores després.

Comparació de anticoagulants, riscos d'hemorràgia i antídots d'inversions hospitalàries d'emergència¶

Porteu sempre la llista de medicaments de la gent gran o els flascons de pastilles al Servei d'Urgències. La classe exacta de diluent de la sang dicta com l'hospital atura un sagnat cerebral que amenaça la vida o prepara el pacient per a una cirurgia d'urgència de fractura de maluc o forat:

Fase 2 (dels dies 3 a la setmana 6): reconeixement d'un hematoma subdural crònic retardat (cSDH)¶

Fins i tot quan un adult gran va a les urgències el dia de la caiguda, li fa una TAC del cap sense contrast i se li diu "Bona notícia, la TAC és completament normal, pots tornar a casa", el perill NO s'ha acabat.

De fet, entre un 25 i un 35 per cent de les persones grans diagnosticades amb un gran hematoma subdural crònic van tenir una TC inicial normal del cap el dia de la caiguda o ni tan sols recorden haver-se colpejat al cap perquè el cop inicial (o un cop de sobte per ensopegar) va ser tan menor.

1. La fisiopatologia en 3 etapes d'un sagnat cerebral retardat de 4 setmanes¶

Com pot aparèixer un sagnat cerebral entre 3 i 5 setmanes després d'una TC normal?

flowchart TD
    A["Dia 1: cop de cap lleu o caiguda de malucs/natges (acceleració de latigaz cervical)"] --> B["Micro-llàgrima a la vena de pont tensa que creua l'espai subdural atrofiat"]
    B --> C["Dies 1 al 5: petita supuració venosa (massa prim per veure'l el dia 1 TC o s'atura breument)"]
    C --> D["Dies 7 a 21: el coàgul de fibrina es descompon en líquid de proteïna concentrada + neomembrana inflamatòria al voltant de la recollida"]
    D --> E["Setmanes 2 a 6: capil·lars amb fuites fràgils en microsagnat de neomembrana contínuament (impulsat per anticoagulants i tracció de líquid osmòtic)"]
    E --> F["Massa crítica aconseguida (80 a 150 ml): Canvis de la línia mitjana del cervell -> Desviació sobtada de la marxa, somnolència, confusió o debilitat semblant a un ictus"]

1. Etapa 1 - La micro-llàgrima silenciosa (Dies 1 a 5): Un cop menor o un cop de cap sobtat trenca una petita vena pont. En un cervell més vell amb un espai subdural generós, una fina pel·lícula de sang venosa flueix al llarg de la convexitat del cervell.
2. Etapa 2 - Encapsulació i liqüefacció de la membrana (Dies 7 a 21): Durant la segona i la tercera setmana, el cos intenta tapar la sang vella fent créixer una càpsula vascular fina (neomembrana) al seu voltant, mentre que els enzims liqüen la sang fosca coagulada en un líquid gruixut, semblant a l'oli de motor** / crònic (**himatoma).
3. ** Etapa 3 - Re-sagnat capil·lar continu (setmanes 2 a 6):** La neomembrana de nova formació està plena de capil·lars microscòpics ultrafràgils i amb fuites. Com que la gent gran està prenent Eliquis, Xarelto, warfarina o Plavix, aquests capil·lars de membrana amb fuites tornen a sagnar contínuament sang vermella fresca a la cavitat dia rere dia. Durant les 3 primeres setmanes, el cervell encongit acomoda el sac en creixement sense dolor. Aleshores, el dia 21 o el dia 35, el sac arriba a 80 a 150 mil·lilitres, esgota tota l'espai que queda dins del crani i empeny el cervell cap als costats (desplaçament de la línia mitjana).

2. El "gran imitador neurològic": 6 signes subtils d'un hematoma subdural crònic¶

Els neuròlegs anomenen hematoma subdural crònic "El gran imitador" perquè poques vegades provoca un col·lapse dramàtic de Hollywood al principi. En canvi, els membres de la família i els metges d'atenció primària solen diagnosticar-ho erròniament com a "empitjorament de l'Alzheimer", "depressió", "vellesa" o "mini-ictus".

Compte amb aquests 6 senyals d'advertència clàssics entre 3 dies i 6 setmanes després de qualsevol caiguda o cop:

1. Nou "Gait Drift" o ensopegada inexplicable (sovint el primer signe número 1):
2. El sènior comença a girar lleugerament cap a un costat pel passadís, remenant els peus, agafant-se el dit del peu o necessitant agafar-se a les parets per anar al bany. Com que un hematoma subdural s'assenta sobre la franja motora superior del cervell (que controla la cama i el tronc), l'apràxia subdural de les cames i la pèrdua d'equilibri sovint apareixen dies abans de la debilitat del braç o els canvis de parla.
3. ** Somnolència diürna fluctuant i letargia "hora bona / hora dolenta":**
4. A les 09:00 el sènior sembla brillant i familiar, però a les 13:00 ja està assentint a la cadira durant la conversa, és difícil mantenir-se despert o mirant en blanc. L'alerta fluctuant és un segell distintiu de l'augment de la pressió intracranial d'una col·lecció subdural líquida.
5. Canvi subagut de personalitat, apatia o "demència d'inici ràpid":
6. La veritable malaltia d'Alzheimer progressa durant anys, mai en 2 setmanes. Si una persona d'edat avançada que podria vestir-se sol, utilitzar el comandament del televisor i mantenir una conversa normal fa 3 setmanes esta de sobte confús, irritable, apàtic o incontinent d'orina aquesta setmana, sospita d'un hematoma subdural crònic (o infecció silenciosa; vegeu confusió sobtada en gent gran: ITU silenciosa, urosèpsis vs ictus).
7. ** Cefalea lleu, sorda i persistent (o tocs/frecs al front en gent gran no verbal):**
8. Al voltant del 50 per cent dels adults majors amb un hematoma subdural crònic informen d'un mal de cap per pressió sord i dolorós que empitjora quan es troben estirats o tossiu, mentre que l'altre 50 per cent té cefalea zero perquè l'atròfia cerebral embota els receptors d'estirament dural.
9. Debilitat unilateral subtil (hemiparesi) o deriva del pronador:
10. Demaneu a la persona gran que mantingui els dos braços estirats davant d'ells amb els palmells cap amunt durant 10 segons amb els ulls tancats: si una mà gira lentament cap a dins i es desplaça cap avall (deriva del pronador), o si comencen a deixar caure la tassa de cafè o arrossegant una sabatilla, aneu a urgències immediatament.
11. Pauses per trobar paraules, convulsions o convulsions focals:
12. Si l'hematoma pressiona l'escorça del llenguatge de l'hemisferi esquerre, la gent gran pot lluitar per trobar paraules comunes, insultar síl·labes o experimentar breus contraccions rítmiques d'una mà o de la cantonada de la boca.

Escenari 2: Fractura anticoagulada de maluc vs. Fractura pèlvica després d'una caiguda d'un sènior¶

Quan cau un adult gran amb anticoagulants, el cap no és l'únic lloc de sagnat que amenaça la vida. Una fractura de maluc (fractura de fèmur proximal) o fractura de l'anell pèlvic en una persona sènior anticoagulada és una emergència ortopèdica i hemodinàmica:

1. Reconeix els signes clàssics d'una fractura de maluc al terra:
2. Cama escurçada i girada externament: Mireu els dos peus de la gent gran mentre estan ajaguts d'esquena: si un peu s'inclina cap a l'exterior cap al terra en un angle de 45 a 90 graus i aquesta cama sembla de 2 a 5 centímetres (1 a 2 polzades) més curta que l'altra cama, el maluc o l'os intertrocant del femoral és fracturat.
3. Dolor a l'engonal o a la cuixa anterior en qualsevol rotació de maluc: Fins i tot amb una fractura de maluc "impactada" o de la línia del cabell on el peu sembla recte, la gent gran experimentarà un dolor agut al plec de l'engonal quan intenti aixecar el taló del terra o suportar pes.
4. Fractura oculta del maluc o de la ram púbica (quan la radiografia inicial és normal): En fins a un 5 a 10 per cent de les persones grans osteoporòtiques que cauen i no poden suportar pes a la cama sense dolor a l'engonal, la radiografia plana inicial del maluc a l'ER sembla normal perquè la línia de fractura no està desplaçada (**fractura oculta del coll femoral). Si una persona gran no pot caminar després d'una caiguda malgrat una radiografia negativa de maluc, les directrius clíniques requereixen una RMN o TC d'emergència de maluc abans de deixar-li intentar suportar pes.
5. Risc de sagnat intern ocult en anticoagulants:
6. El fèmur i la pelvis tenen un subministrament sanguini vascular enorme. Una fractura de maluc intertrocantèrica o una fractura de la rama púbica o de la pelvis sacra en un pacient que pren Eliquis, Xarelto o warfarina pot sagnar 1.000 a 2.000 mil·lilitres (2 a 4 pintes) de sang en silenci als compartiments profunds de la cuixa o retroperitoneu sense ni una sola gota de sang visible a la pell, que condueix a un xoc hipolèmic** pols feble, marejos, baixada de la pressió arterial).
7. Per què la reparació quirúrgica precoç en un termini de 24 a 48 hores salva vides:
8. Les directrius ortopèdiques clíniques (AAOS i NICE CG124) demostren que la reparació d'una fractura de maluc d'una gent gran en un termini de 24 a 48 hores després de l'arribada a l'hospital redueix a la meitat la mortalitat de 30 dies, l'embòlia pulmonar mortal, la pneumònia i el deliri.
9. En anar a urgències immediatament i mantenir la següent dosi de diluent de sang, els equips d'anestèsia i trauma ortopèdic poden mesurar els nivells de fàrmacs, administrar una reversió dirigida o programar la finestra de rentat de DOAC de 24 hores i realitzar la cirurgia sense demora.

Què fer mentre esperes l'ambulància a terra (911 / 112 / 999)¶

Si un sènior anticoagulat ha caigut sobre una rajola dura o un terra de fusta i sospiteu un cop al cap o una fractura de maluc:

• Mantingueu la persona sènior estirada o en la posició exacta trobada: No l'aixequis mai pels braços i mai deixis que intenti "caminar-se'n" cap al dormitori. Estirar una persona sènior anticoagulada en posició vertical després d'una caiguda pot desplaçar una fractura de coll femoral impactada (convertir una simple reparació de clavilles de 3 cargols en un reemplaçament total de maluc) o desencadenar un apagament sincopal si l'hemorràgia interna ha baixat la seva pressió arterial.
• Controleu qualsevol laceració visible del cuir cabellut amb una pressió ferma directa: El cuir cabellut és un dels teixits més vasculars del cos humà, i un cuir cabellut dividit de 3 centímetres (1,2 polzades) a Eliquis o warfarina pot sagnar 500 mil·lilitres de sang al terra en 15 minuts. Doblegueu una tovallola de bany neta o un coixinet de gasa estèril en un quadrat gruixut i premeu-lo firmament i contínuament directament cap avall sobre la ferida del cuir cabellut que sagna (tret que sentiu una fractura de crani suau, esponjosa i deprimida a sota, en aquest cas apliqueu una suau pressió al voltant de les vores).
• Prevenir la hipotèrmia del sòl (protecció de rabdomiòlisi i coagulopatia): La temperatura corporal freda (hipotermia per sota dels 35 graus Celsius / 95 graus Fahrenheit) paralitza els enzims de coagulació de la sang humana (la tríada letal de la coagulopatia traumàtica), fent que els anticoagulants siguin encara més perillosos. Col·loqueu mantes càlides al voltant i per sota de les espatlles i el tors de la gent gran sense fer rodar el maluc trencat i puja el termòstat d'habitació mentre els paramèdics estan de camí.

Números d'emergència regionals i protocols de l'agència¶

Utilitzeu aquests números d'emergència i protocols nacionals de trauma clínic quan un adult gran amb anticoagulants pateix una caiguda o un cop de cap:

• Estats Units i Canadà:
• ** Ambulància d'emergència i triatge de trauma:** Truca 911. A les Directrius de triatge de camp dels CDC per a pacients lesionats, els adults majors (\(\ge\)65 anys) que prenen anticoagulants amb un cop de cap o sospita de fractura de maluc compleixen els criteris de triatge de trauma d'alt risc per al transport a un hospital amb imatge TC i capacitat neuroquirúrgica/ortopèdica les 24 hores del dia, els 7 dies de la setmana**.
• Orientació per a la reversió de l'anticoagulació: Els departaments d'emergències segueixen la Política clínica de l'American College of Emergency Physicians (ACEP) sobre la lesió cerebral traumàtica lleu i American Heart Association (AHA) / Neurocritical Care Society Guidelines for Reversal of Antithrombotics in intracranial Hemorrhage.
• Regne Unit:
• Emergència: Truca 999 (o 111 només si està completament incert sobre un raspat molt menor que no sigui el cap; Qualsevol lesió al cap amb anticoagulants requereix una avaluació del Servei d'Emergències).
• ** Mandat clínic de NICE (NG232): ** En virtut de la Directriu NG232 de l'Institut Nacional per a la Salut i l'Excel·lència Assistencial (NICE) (Lesió cranial: avaluació i gestió precoç), qualsevol pacient amb tractament anticoagulant (warfarina o DOAC) o tractament antiagregant plaquetari (exclosa la monoteràpia amb aspirina) que pateix una lesió al cap en ** 8 hores de TAC (o en 1 hora si hi ha algun símptoma neurològic), fins i tot amb pèrdua de consciència zero i amnèsia zero.
• Unió Europea:
• Emergència: Truca 112. Els centres de trauma europeus segueixen les directrius del Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) i European Stroke Organization (ESO) que obliguen a la TC immediata del cap i la reversió de PCC/Andexanet/Idarucizumab per al traumatisme cranial anticoagulat.
• Austràlia i Nova Zelanda:
• Emergència: Truca 000 a Austràlia o 111 a Nova Zelanda. Segons les Directrius d'Austràlia i Nova Zelanda per a lesions al cap de lleus a moderades (PREDICTE) i Directrius de trauma per a adults de salut de NSW/Queensland, tots els adults grans que prenen anticoagulants o clopidogrel/ticagrelor requereixen una observació obligatòria d'ED i una TC del cap després de qualsevol cop de cap.
• Índia i Àsia-Pacífic:
• Emergència: Truca 112 (o 108 ambulància) a l'Índia; transport directe a un hospital terciari equipat amb un escàner TC 24 hores i una unitat de neurocirurgia.

Llista de control de control de la llar després de la tardor de 6 setmanes per als cuidadors¶

Si els vostres pares amb anticoagulants van ser aprovats al Departament d'Emergències amb una tomografia computada del cap del dia 1 negatiu i els va enviar a casa, imprimiu o deseu aquesta Llista de comprovació de vigilància subdural retardada de 6 setmanes:

• 1. Registreu la data exacta de la tardor al calendari de la nevera i marqueu "Setmana 2, Setmana 4 i Setmana 6": La majoria de famílies obliden una caiguda menor després de 3 dies. Si marqueu una finestra de 6 setmanes al calendari, s'assegura que si els vostres pares comencen a comportar-se amb somnolència o inestable d'aquí un mes, connecteu immediatament el símptoma a la caiguda i aviseu al metge d'urgències.
• 2. Realitzeu la "Comprovació de la marxa i la deriva de les mans de 30 segons al matí" cada dia: Mireu com els vostres pares caminen cap a la taula de l'esmorzar cada matí (comprovant si hi ha cap nou gir lateral o arrossegament dels peus) i mireu si fan servir les dues mans simètricament.
• 3. Pregunteu al cardiòleg prescriptor o al metge d'atenció primària abans de reiniciar els anticoagulants després d'un sagnat: Si es va observar qualsevol petit sagnat subdural, no reinicieu mai Eliquis, Xarelto, warfarina o aspirina fins que la neurocirurgia i la cardiologia acordin la data exacta de reinici basada en l'estabilitat de repetició de la TC.
• 4. Auditoria de tots els analgèsics i suplements de venda lliure: Traieu tot l'ibuprofè, el naproxè, l'aspirina, el ginkgo biloba, l'oli de peix en dosis altes i les càpsules de vitamina E de l'organitzador de píndoles, ja que augmenten el risc de sagnat juntament amb els anticoagulants amb recepta. Utilitzeu acetaminofè / paracetamol (Tylenol) dins dels límits segurs de dosi hepàtica (normalment entre 2.000 i 3.000 $/dia en adults grans) si el seu metge ho aprova per a contusions després de la caiguda.
• **5. Elimineu el perill ambiental de caiguda avui: ** Agafeu catifes soltes, enrotlleu els cables elèctrics, instal·leu llums nocturnes al camí del dormitori al bany i comproveu que la pressió arterial de la gent gran no baixa quan s'aixeca (hipotensió ortostàtica).

Preguntes freqüents¶

Els meus pares realment necessiten anar a la sala d'urgències per a una TC del cap si s'han topat amb el cap amb Eliquis o warfarina però se senten completament bé?¶

Sí, cada cop. Les directrius clíniques de medicina d'emergència als Estats Units, el Regne Unit (NICE NG232), el Canadà i Austràlia obliguen a una TC del cap sense contrast per a qualsevol persona gran que pren un anticoagulant (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfarina) o un fort antiagregant plaquetari (Plavix, Brilinta) que es colpeja el cap, fins i tot si mai no ha perdut cap simptomatologia. Els estudis mostren que entre el 6 i el 10% de les persones grans anticoagulades que es veuen i parlen amb total normalitat després d'un cop de cap menor ja tenen un sagnat cerebral actiu visible a la TC.

Com pot aparèixer un sagnat cerebral 4 setmanes després d'una caiguda si la TAC del cap d'ER el dia de la caiguda era completament normal?¶

Una TC del cap del dia 1 només descarta un sagnat agut ràpid i d'alta pressió el dia de la lesió. En els adults grans, la contracció natural del cervell estira les fràgils venes pont que creuen l'espai subdural. Un cop o una caiguda menor pot provocar una llàgrima microscòpica en una d'aquestes venes de baixa pressió; Al llarg de 2 a 6 setmanes, el cos forma una fina membrana vascular al voltant de la petita col·lecció de líquid i els capil·lars amb fuites dins d'aquesta membrana tornen a sagnar contínuament sota la influència dels anticoagulants fins que l'hematoma subdural crònic creix prou per comprimir el cervell.

Pot una persona gran desenvolupar un hematoma subdural a partir d'una caiguda on va caure sobre les natges o el maluc sense colpejar el cap a terra?¶

Sí. Els neurocirurgians tracten freqüentment els hematomes subdurals crònics en adults grans anticoagulats els caps dels quals no van tocar mai el terra. Quan un sènior rellisca i aterra amb força al coxis, al maluc o a l'esquena, la desacceleració violenta sobtada fa que el cervell es quedi darrere del crani durant una fracció de segon (una força de cisalla inercial de fuet cervical), que és més que suficient per trencar una vena de pont tensa i estirada per l'edat a l'espai subdural.

He de donar als meus pares la dosi nocturna d'Eliquis, Xarelto o warfarina just després de caure i colpejar-se el cap?¶

No. Si un adult gran amb anticoagulants pateix un cop de cap o una caiguda important, mantingui la següent dosi programada del seu medicament anticoagulant o antiagregant plaquetari fins que hagi estat avaluat al Servei d'Urgències i una TAC del cap ha descartat l'hemorràgia intracranial. Empassar una altra dosi d'un diluent de sang mentre una vena pont supura activament dins del crani accelerarà l'hemorràgia i farà que la reversió de l'hospital sigui molt més difícil.

Com puc distingir entre un hematoma subdural crònic i una progressió normal de la demència?¶

Les demències neurodegeneratives com la malaltia d'Alzheimer progressen gradualment al llarg de mesos i anys, mentre que un hematoma subdural crònic provoca una disminució subaguda de la funció durant dies a poques setmanes. Si una persona gran desenvolupa una nova marxa inestable, desplaçament de la marxa lateral, somnolència diürna fluctuant (assentint amb el cap a mitja frase), nova incontinència urinària o debilitat unilateral del braç o la cama durant un període d'1 a 6 setmanes, mai la culpis a la demència inicial fins que una TC del cap sense contrast hagi descartat un hematoma subdural curable.

Quin medicament per al dolor és segur donar a un adult gran amb anticoagulants que pateix dolor després d'una caiguda lleu (un cop es descarta una hemorràgia cerebral)?¶

Una vegada que un metge ha netejat el sènior d'una hemorràgia o fractura cerebral, l'acetaminofè normal (paracetamol / Tylenol) és generalment l'analgèsic sense recepta més segur per als pacients que prenen anticoagulants (quedant menys de 2.000 a 3.000 mil·ligrams en total per 24 hores en adults grans amb funció hepàtica normal). No doneu mai aspirina, ibuprofè (Advil, Motrin), naproxè (Aleve), meloxicam, diclofenac o subsalicilat de bismut (Pepto-Bismol), ja que aquests fàrmacs perjudiquen la coagulació plaquetària i causen hemorràgies gastrointestinals i intracranials greus quan es combinen amb anticoagulants.

Guies relacionades¶

• La gent gran es recupera quan no es pot mantenir dempeus
• Lesions al cap i primers auxilis de commoció cerebral
• Confusió sobtada en gent gran: ITU silenciosa, urosèpsis vs ictus
• Polifarmàcia, sobredosi de medicaments, dosis omitides i errors en l'organitzador de píndoles

Fonts i orientació oficial¶

• American College of Emergency Physicians (ACEP): Política clínica: qüestions crítiques en la gestió de pacients adults que es presenten al servei d'urgències amb lesió cerebral traumàtica lleu (criteris TC obligatoris d'anticoagulació i antiplaquetària).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regne Unit): Directriu NG232: Head Injury: Assessment and Early Management (Anticoagulant and Antiplatelet Head CT Timelines).
• Programa de millora de la qualitat del trauma (TQIP) de l'American College of Surgeons (ACS): Directrius de bones pràctiques en la gestió del trauma geriàtric i la reversió de l'anticoagulació.
• Societat d'Atenció Neurocrítica i Societat de Medicina Crítica (SCCM): Directriu per a la reversió dels antitrombòtics en l'hemorràgia intracranial (Andexanet Alfa, Idarucizumab i protocols PCC de 4 factors).
• National Institute on Aging (NIA) i Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC): STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries) Prevenció de la caiguda de la gent gran i la prevenció de lesions cerebrals traumàtiques.