Ekcem Herpeticum (Kaposi varičeliformna erupcija): monomorfne izbušene vezikule preko atopijskog dermatitisa, herpetičnog keratitisa i IV trijaže aciklovira¶

Eczema herpeticum (EH), također klasificiran pod širim okriljem Kaposi varičeliformna erupcija (KVE) kada komplikuje druge bolesti kožne barijere kao što su Darierova bolest, Hailey-Haileyeva bolest, Pemphigus foliaceus, Mycosis fungoides, ili teška termalna opekotina uzrokovana folijom, eksplozivno, diseminirano kožno širenje Virusa Herpes Simplex tipa 1 (HSV-1, 80% do 90% slučajeva) ili tipa 2 (HSV-2). Kod zdrave osobe sa netaknutim stratum corneumom i normalnim urođenim imunim peptidima, dodirivanje ili ljubljenje nekoga sa aktivnom čirevom na usnama (herpes labialis) rezultira najviše lokaliziranim plikovim na usnama. Međutim, kod novorođenčeta, djeteta ili odrasle osobe s atopijskim dermatitisom (ekcemom), koža pati od dvije kritične ranjivosti: prvo, defekt strukturne barijere (često uzrokovan mutacijama filagrina [FLG] gena za gubitak funkcije i kroničnim češanjem) ostavlja grubu neravninu na glavi i mikro-figlice; drugo, pomoćno okruženje citokina T-ćelija tipa 2 (Th2) atopične kože (Interleukin-4 [IL-4] i Interleukin-13 [IL-13]) potiskuje prirodne antivirusne peptide kože (humani beta-defenzini HBD-2/HBD-3) i dampenslicidin i dampenslicidin. Interferon-gama (IFN-gama) i funkcija plazmacitoidnih dendritičnih ćelija. Kada HSV-1 (od afte roditelja ili negovatelja, ili od samo-inokulacije) dođe u kontakt s ekcematoznom kožom, virus se nekontrolirano replicira iz keratinocita u keratinocit u cijelom tijelu. Klinički, Eczema Herpeticum se manifestira kao iznenadna, bolna erupcija stotina kupolastih, monomorfnih (identične veličine, 2 do 4 mm) pupčane vezikule i pustule koje brzo pucaju u patognomonične ujednačene, kružne, "izbijene bubrege" praćeno visokom temperaturom, malaksalošću i osjetljivom regionalnom limfadenopatijom. Budući da porodice i kliničari primarne zdravstvene zaštite rutinski greše Eczema Herpeticum za "loš ekcem" (i primjenjuju topikalne kortikosteroidne kreme ili lokalne inhibitore kalcineurina kao što je takrolimus, koji sipaju benzin na replikaciju virusa) ili ga pomiješaju sa bakterijskim impetigom (i propisuju samo antibakterijski antibakterijski lijek za E. Delezem). Herpeticum nosi historijsku stopu mortaliteta od 10 do 50 posto od viremijskog HSV meningoencefalitisa, fulminantnog herpetičnog hepatitisa, diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) i sekundarnog Staphylococcus aureus ili Grupe A Streptococcus bacterement, dok periensorna biološka opasnost uključuje** periensorbitnu bakteriju sljepoća od herpetičnog epitelnog/stromalnog keratitisa**. Ako neko s ekcemom razvije iznenadne nakupine jednoličnih plikova, izbodenih čireva, groznice ili lezije u blizini oka, pozovite lokalnog brojevi za hitne slučajeve ili odmah idite u hitnu pomoć. Također pregledajte naše vodiče za braću i sestre stafilokokni sindrom opečene kože (SSSS) kod novorođenčadi, celulitis, erizipel i trijaža limfangitisa, i prepoznavanje sepse i septičkog šoka.

Vaši hitni prioriteti za hitne slučajeve su započeti sistemski aciklovir bez čekanja laboratorijske potvrde virusne PCR (svaka 24-satna odgoda početka primjene sistemskog aciklovira kod hospitalizirane djece s Eczema Herpeticum povećava dužinu boravka za 11% do 25% i podiže gornji rizik od sepse/inhibitorske inhibicije i svih glavnih kortikosteroidnih inhibitora**), . (takrolimus, pimekrolimus) na aktivnoj virusnoj koži odmah**, zatražite hitan oftalmološki pregled istog dana sa fluoresceinskom prorezanom lampom ako se na licu, kapcima ili periorbitalnoj koži nalaze vezikule ili izbušene erozije (traži se patognomonični dendrijatni udubljenje), istovremena sekundarna Staphylococcus aureus ili Streptococcus pyogenes bakterijska superinfekcija** kada su prisutne gnojne kore boje meda ili celulitis koji se širi.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah uputite hitnu pomoć u bolnicu ako novorođenče, dijete ili odrasla osoba s ekcemom razvije iznenadni izrez jednolikih malih plikova ili "izbušenih" kružnih čireva, posebno ako ih prati groznica, letargija, loše hranjenje ili rane na licu ili kapcima. Pozovite 911 u Sjedinjenim Državama, 99 i 12 u Sjedinjenim Državama, 9 i 12 u Sjedinjenim Državama. Europskoj uniji, 000 u Australiji, ili konsultujte naš globalni imenik brojevi za hitne slučajeve.
2. **Zaustavite sve lokalne kortikosteroide (hidrokortizon, triamcinolon, mometazon, klobetasol) i lokalne inhibitore kalcineurina (takrolimus [Protopic], pimekrolimus [Elidel]) na zahvaćena područja. na aktivnu erupciju HSV-a paralizira lokalni imunitet T-ćelija tokom prvih 48 sati širenja virusa, ubrzavajući kožnu diseminaciju i kornealnu/sistemsku viremiju. Koristite samo obični sterilni bijeli vazelin (vazelin) ili hladne fiziološke obloge na erodiranoj koži dok sistemski aciklovir ne kontrolira replikaciju virusa.
3. Započnite sistemsku antivirusnu terapiju (intravenski aciklovir ili visoke doze oralnog valaciklovira/aciklovira) odmah nakon kliničke sumnje i NIKADA ne čekajte 24 do 48 sati za HSV PCR rezultate:
4. Ko zahtijeva hitan prijem u bolnicu i intravenski aciklovir:
   1. Sva dojenčad mlađa od 1 godine (i svako dijete mlađe od 2 godine sa umjerenom do teškom erupcijom).
   2. Svaki pacijent sa visokom temperaturom, sistemskom toksičnošću, letargijom, dehidracijom ili nemogućnošću da pije.
   3. Svaki pacijent sa vezikulama ili izbušenim erozijama na očnim kapcima, vrhu nosa ili periorbitalnoj koži (rizik za oči/rožnicu).
   4. Svaki imunokompromitovani pacijent (ili pacijent koji uzima sistemske steroide, ciklosporin, JAK inhibitore [upadacitinib, abrocitinib] ili dupilumab sa raširenim lezijama).
   5. Obimna kožna diseminacija (> 10% do 15% površine tijela).
5. Intravenozno doziranje aciklovira: Dajte IV aciklovir u dozi od 10 do 15 mg/kg/dozi svakih 8 sati kod dojenčadi i male djece (ili 20 mg/kg/doza svakih 8 sati kod novorođenčadi < 28 dana ili ako se sumnja na CNS meningoencefalitis; 1 mg/kg/doza svakih 8 sati** ** na svakih 5 do 8 sati adolescenti i odrasli) u toku 60 minuta infuzijom velike intravenske izotonične hidratacije tečnosti prije i tokom svake doze kako bi se spriječila kristalna nefropatija aciklovira.
6. Ambulantno oralno antivirusno doziranje (blaga, afebrilna, lokalizirana bolest kod starije djece i odraslih bez zahvaćenosti oka): Dajte oralni valaciklovir (odrasli: 1.000 mg dva puta dnevno 7 do 10 dana; djeca: **20 mg/kg dva puta dnevno, maks. 0 mg/doza) Oralni aciklovir (djeca: 15 do 20 mg/kg/doza četiri do pet puta dnevno, maksimalno 80 mg/kg/dan; odrasli: 400 mg pet puta dnevno ili 800 mg tri puta dnevno) uz obaveznu kliničku procjenu od 24 do 48 sati.
7. Pregledajte oči i obavite hitni oftalmološki pregled sa prorezom lampom za isti dan sa bojenjem fluoresceinom ako postoje bilo kakve lezije na licu ili periorbitu:
8. Do 15 do 30 posto pacijenata sa ekcemom lica herpeticum razvije očni HSV zahvaćenost, posebno herpetički blefarokonjunktivitis i herpetički epitelni keratitis (dendritični čir rožnice).
9. Ako pacijent ima crvenilo oka, suzenje, fotofobiju, vezikule na očnim kapcima ili ne može otvoriti oko, oftalmolog mora obojati rožnicu fluoresceinom pod kobalt-plavim svjetlom prorezane lampe (tražeći razgranati "dendritični" čir rožnice s klasičnim zelenim fluorescentnim terminalom u obliku buldožera njihove natečene ivice sa ružičastim ili lisamin zelenim) i započnite topikalnu primjenu Trifluridin 1% oftalmoloških kapi (9 puta dnevno) ili Ganciclovir 0,15% oftalmološki gel (5 puta dnevno) ili Acyclovir 3% oftalmološka mast. NIKAD ne ukapajte kortikosteroidne kapi za oči u oko sa sumnjom na HSV epitelni keratitis (uzrokuje katastrofalne geografske ulceracije i perforacije rožnjače).
10. Otkrijte svježu netaknutu vezikulu i obrišite bazu za HSV-1/HSV-2 + VZV PCR I bakterijsku kulturu:
11. Upotrijebite sterilnu iglu ili oštricu skalpela da otvorite svježi mjehurić, energično obrišite ćelijski dno (bazu) erozije (HSV živi unutar bazalnih epitelnih ćelija, a ne samo slobodna tekućina) i pošaljite na **STAT Herpes Simplex Virus 1 & 2 (HSV-1/HSV-ZZV) i VaricTime Virus (HSV-2) PCR enterovirusa ako je Eczema Coxsackium u diferencijalu).
12. Ako brzi PCR nije dostupan, Tzanck bris uz krevet (struganje dna vezikula na staklenu pločicu i bojenje Giemsa ili Wright bojom) otkriva višejezgarne džinovske epitelne ćelije sa fasetiranim "ukalupljenim" jezgrima u roku od 15 minuta.
13. Dodajte ciljanu sistemsku antibakterijsku terapiju (cefaleksin, klindamicin, cefazolin ili vankomicin) kada je prisutna sekundarna bakterijska superinfekcija:
14. Preko 30 do 60 posto lezija Eczema Herpeticum postaje sekundarno superinficirano Staphylococcus aureus (MSSA ili MRSA) ili beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (S. pyogenes), koji je glavni pokretač bakteremije i toksičnog šoka.
15. Ako pacijent ima debele zlatno-žute kore boje meda, pustularni eksudat, topli eritem koji se širi (celulitis) ili sistemsku sepsu (NE dajte rutinske profilaktičke antibiotike blagim, čistim virusnim slučajevima, prema studiji pedijatrijske bolnice Aronson), uzmite bakterijsku početnu ranu, hemokulturu i hemokulturu** Oksacilin/flukloksacilin, klindamicin ili vankomicin** uz IV aciklovir.

Stablo odluke: pacijent s atopijskim dermatitisom koji ima akutnu vezikularnu ili "izbijenu" erupciju¶

flowchart TD
    A["Dojenčad, dijete ili odrasla osoba s atopijskim dermatitisom (ekcemom) se manifestira naglim bolnim izrezivanjem monomorfnih (identičnih 2-4 mm) kupolastih vezikula ili kružnim 'izbušenim' hemoragičnim erozijama kore + groznica"] --> B{"Korak 1: Neposredna trijaža: Zaustavite sve lokalne steroide i lokalni takrolimus/pimekrolimus na lezijama + uklonite svježi blister i bazu za bris za HSV-1/2, VZV i enterovirus PCR + bakterijska kultura"}
    B --> C{"Korak 2: Pregled za obavezni prijem u bolnicu i IV Acyclovir Crvene zastavice: 1. Starost < 1 godine; 2. Visoka temperatura, letargija, dehidracija ili sepsa; 3. Bilo koji kapak / periorbitalni / facijalni vezikuli; 4. Imunokompromitovani ili na JAK inhibitorima; 5. > 10%-15% BSA uključenosti"}
    C -->|ANY Red Flag Present (Moderate-to-Severe Disease)| D["ODMAH PRIMITE U BOLNICU I započnite IV ACYCLOVIR u roku od 1 sata (NE čekajte PCR): 10 do 15 mg/kg/doza IV q8h kod djece (20 mg/kg q8h ako novorođenčad ili CNS znaci; 5-10 mg/kg q8h kod odraslih) + Pre-Hotoniclu F"]
    C -->|ZERO Red Flags (Afebrile Older Child/Adult, Mild Localized Non-Facial Crop, Drinking Well)| E["Visoka doza oralnog valaciklovira za ambulantu (20 mg/kg dva puta dnevno, maksimalno 1000 mg dva puta dnevno) ili oralni aciklovir (15-20 mg/kg 4-5 puta dnevno) x 7-10 dana + obavezna ponovna provjera u trajanju od 24-48 sati"]
    D --> F{"Korak 3: Da li postoje vezikule na kapcima, vrhu nosa, čelu ili crvenilo konjunktiva/fotofobija?"}
    F -->|YES: Periorbital or Ocular Involvement| G["HITNI ISTODNEVNI OFTALMOLOŠKI PREGLED FLUORESCEINOM SA PROŽEĆENOM LAMPOM: Provjerite grananje dendritičnog čira rožnjače sa terminalnim sijalicama; Započnite topikalno ganciklovir 0,15% gel ili trifluridin 1% kapi (STROGO BEZ steroidnih kapi za oči)"]
    F -->|NO: Eyes & Eyelids Completely Spared| H{"Korak 4: Procijenite sekundarnu bakterijsku superinfekciju (Staph aureus / Grupa A Strep) ili ekcem Coxsackium Mimic"}
    G --> H
    H -->|Golden Honey Crusts, Purulent Exudate, Cellulitis, or Septic Appearance| I["Dodajte empirijske antistafilokokne/antistreptokokne antibiotike: IV Cefazolin/Flucloxacillin/Clindamycin (ili IV vankomicin ako postoji rizik od MRSA)"]
    H -->|Oval 'Football-Shaped' Vesicles on Palms, Soles, Buttocks & Eczema Plaques + Oral Herpangina Ulcers + Negative HSV PCR| J["ECZEMA COXSACKIUM (Coxsackievirus A6 enterovirusna superinfekcija): Podržava hidratacija + kontrola bola + atraumatski blagi emolijensi (samoograničavaju se za 7-10 dana)"]

Patofiziologija: zašto je atopična koža super-put za HSV-1 i šta znači "Kaposi varičeliformna erupcija"¶

Prvi put opisao 1887. mađarski dermatolog Moriz Kaposi (koji je u početku mislio da su plikovi nalik na vodene kozice kod njegovih pacijenata s ekcemom dojenčadi uzrokovani gljivičnom infekcijom i skovao opisni izraz Kaposi varičeliformna erupcija), Eccema varicelliform eruption**, Eczema varicelliform eruption**, Eczema varicelliform eruption** je rezultat razgradnje ekcema herpeticuma** i Th2-iskrivljena urođena imunološka paraliza:

WHY ATOPIC DERMATITIS SKIN CANNOT CONTAIN HERPES SIMPLEX VIRUS
=======================================================================
[1. STRUCTURAL BARRIER BREACH (Filaggrin 'FLG' & Ceramide Deficiency)]
   * Loss of filaggrin, tight-junction claudin-1, and lipid lamellae +
     chronic scratching exposes raw basal keratinocytes directly to
     HSV-1 from a caregiver's cold sore (or self-reactivation).
   * Eczema keratinocytes overexpress NECTIN-1 (CD111), the primary
     cell-surface entry receptor that HSV-1 glycoprotein D uses to
     invade human skin cells.
                               |
                               v
[2. TH2 CYTOKINE PARALYSIS OF ANTIVIRAL PEPTIDES (IL-4 & IL-13 Surge)]
   * High local levels of Interleukin-4 (IL-4) and Interleukin-13
     (IL-13) activate STAT6 inside keratinocytes, which transcriptionally
     SHUTS OFF production of:
     - Cathelicidin (LL-37) (an innate peptide that punches holes straight
       through the lipid envelope of HSV-1 virions).
     - Human Beta-Defensins 2 and 3 (HBD-2, HBD-3).
   * Simultaneously, atopic patients with EH have defective Plasmacytoid
     Dendritic Cells (pDCs) and low Interferon-alpha / Interferon-gamma.
                               |
                               v
[3. CELL-TO-CELL VIRAL STAMPEDE -> MONOMORPHIC "PUNCHED-OUT" EROSIONS]
   * Unchecked by LL-37 or Interferon, HSV-1 spreads laterally from cell
     to cell, causing ballooning degeneration, multinucleated giant cell
     syncytia, and uniform 2-to-4-mm dome vesicles -> Blister roofs slough
     off to leave hundreds of identical, circular "PUNCHED-OUT" pits.
=======================================================================

Puni spektar Kaposijeve varičeliformne erupcije (KVE): izvan atopijskog dermatitisa¶

Dok se 90 posto slučajeva Kaposi varičeliformne erupcije javlja kod atopijskog dermatitisa (Eczema Herpeticum), identična eksplozivna diseminacija HSV-1/HSV-2 javlja se u bilo kojoj dermatozi koja remeti adheziju epidermalne ćelije na ćeliju ili integritet barijere: 1. Darierova bolest (Keratosis Follicularis): uzrokovana mutacijama ATP2A2 kalcijumske pumpe koje uzrokuju diskeratotičnu akantolizu; HSV superinfekcija (Kaposi-Juliusbergova erupcija) često oponaša rutinsko izbijanje masnih hiperkeratotskih papula sve dok groznica i izbušene erozije ne izbiju. 2. Hailey-Haileyeva bolest (benigni porodični pemfigus): uzrokovana ATP2C1 mutacijama u fleksuralnim kožnim naborima; svako vatrostalno, iznenadno bolno pogoršanje aksilarnog ili preponskog plaka zahtijeva hitan HSV PCR bris. 3. Pemphigus Foliaceus i Pemphigus Vulgaris: Pacijenti sa imunosupresivnim pemfigusom razvijaju superponiranu HSV akantolizu koja oponaša pemfigus otporan na steroide osim ako se ne prepozna i ne liječi IV aciklovirom. 4. Limfom kože T-ćelija (Mycosis Fungoides / Sezary sindrom), Ichthyosis Vulgaris, Nethertonov sindrom, Seboroični dermatitis i Termalne opekotine drugog stepena („HSV od opekotina“).

Usporedna diferencijalna dijagnoza: Ekcem Herpeticum vs Impetiginizirani ekcem (bakterijski) vs Eczema Coxsackium vs Kontaktni dermatitis vs Varicella¶

Budući da nanošenje steroidne kreme na Eczema Herpeticum ili uskraćivanje IV aciklovira za vrijeme liječenja "impetiga" oralnim cefaleksinom može dovesti do viremijskog encefalitisa ili sljepoće rožnice, koristite ovu tablicu za usporedbu:

Bolnički protokol korak po korak: doziranje antivirusnih lijekova, sprječavanje kristalne nefropatije aciklovira, oftalmološko spašavanje i siguran ponovni početak terapije ekcema¶

1. Intravenski i oralni antivirusni protokoli na osnovu težine i starosti¶

• Intravenski aciklovir (prva linija za sve hospitalizirane pacijente):
• Novorođenčad (od rođenja do 28 dana) ili bilo koje dijete sa sumnjom na HSV meningoencefalitis / diseminirani visceralni HSV: 20\(\text{ mg/kg/doza}\) IV svakih 8 sati (60\(\text{ mg/kg/dan}\)) tokom **14 do 21 dan **14 do 21 dan i provjerite lumbarnu punkciju za CSF PSV transaminaze AST/ALT).
• Dojenčad i djeca (od 1 mjeseca do 12 godina): 10 do 15 mg/kg/doza IV svakih 8 sati (30 do 45 mg/kg/dan; ili 250 do 500 mg po kvadratnom metru po dozi IV q8h).
• Adolescenti (>= 12 godina) i odrasli: 5 do 10 mg/kg/doza IV svakih 8 sati (na osnovu idealne tjelesne težine kod gojaznih pacijenata kako bi se spriječila neurotoksičnost/nefrotoksičnost).
• Obavezna prevencija aciklovir kristalne nefropatije:
• Intravenski aciklovir ima nisku rastvorljivost u urinu (maksimalna rastvorljivost 2,5 mg/mL pri fiziološkom pH) i brzo se filtrira i izlučuje u bubrežnim tubulima. Ako se daju brzom IV injekcijom ili se daju dehidriranom febrilnom djetetu, igličasti dvolomni kristali aciklovira talože se unutar distalnih bubrežnih tubula, uzrokujući akutnu opstruktivnu ozljedu bubrega u roku od 24 do 48 sati.
• Tri pravila prevencije: (1) Uvijek razblažite IV aciklovir do koncentracije <= 7 mg/mL and infuse slowly over a minimum of 60 minutes; (2) Pre-hydrate the patient with intravenous isotonic crystalloids (0.9% Normal Saline) to maintain brisk urine output (>= 1 do 2 mL/kg/h); i (3) Provjerite kreatinin u serumu i BUN na početku i svakih 48 sati (prilagođavajući interval doziranja ako eGFR opada).
• Kriterijumi za prelazak sa IV aciklovira na oralni valaciklovir/aciklovir:
• Nakon što je pacijent afebrilan >= 24 do 48 sati, izbija nula novih vezikula, postojeće izbušene erozije su se prekrile, a dijete normalno pije tečnost, pređite na Oralni valaciklovir (20 mg/kg/doza dva puta dnevno, maksimalno 1,0 mg jedinjenja za malu djecu); Aciklovir (15 do 20 mg/kg/doza 4 puta dnevno) da biste završili ukupni antivirusni kurs od 10 do 14 dana. (Valaciklovir ima 3 do 5 puta veću oralnu bioraspoloživost [55%) od oralnog aciklovira [15% do 20%]).
• Za HSV otporan na aciklovir (mutante na timidin kinazu UL23 u domaćinima sa teškom imunokompromitacijom): Ako lezije nastave da izbijaju nakon 5 do 7 dana terapije IV aciklovirom kod pacijenata sa transplantacijom koštane srži ili HIV-a, pređite na Intravenozno davanje svakih 40 mg/kg direktno na svakih 40 mg Foscar-a inhibira virusnu DNK polimerazu bez potrebe za fosforilacijom virusne timidin kinaze.

2. Oftalmološki protokol za facijalni i periorbitalni ekcem herpeticum¶

• Kad god Eczema Herpeticum zahvati lice, čelo, nos ili kapke, obavite odmah uz krevet fluorescein pregled očiju i zatražite konsultaciju oftalmologa istog dana.
• Ako je prisutan herpetički blefarokonjunktivitis (vezikule očnih kapaka/konjunktiva bez čira rožnice) ili epitelni dendritični keratitis:
• Nastavite sa sistemskim intravenskim aciklovirom (koji dostiže terapeutske nivoe u suznom filmu, očne vodice i trigeminalnom gangliju) I dodajte lokalnu antivirusnu terapiju: Ganciklovir 0,15% oftalmološki gel (1 kap 5 puta dnevno dok se rožnjača, zatim epitel 3 puta dnevno) otklanja gripa 7 puta dnevno. 1% oftalmološki rastvor (1 kap svaka 2 sata dok ste budni, do 9 kapi dnevno)** ili Acyclovir 3% oftalmološka mast (5 puta dnevno u UK/EU/Australiji).
• Apsolutna kontraindikacija za steroidne kapi za oči kod epitelnog keratitisa: Nikada nemojte dozvoliti pacijentu da nanese kapi za oči prednizolon acetat ili deksametazon na aktivni HSV dendritični epitelni ulkus, jer lokalni očni steroidi omogućavaju da se HSV širi po cijeloj površini rožnice, pretvarajući malu granastu masu rožnjače (de**) čir rožnjače** koji topi stromu i perforira globus.

3. Kada je bezbedno ponovo početi sa primenom lokalnih kortikosteroida za osnovni ekcem i kako sprečiti recidive?¶

• Pravilo uvođenja antivirusnog lijeka od 48 do 72 sata: Prvog dana Eczema Herpeticum, zaustavite sve lokalne steroide i lokalne inhibitore kalcineurina na aktivnim virusnim regijama. Međutim, retrospektivne multicentrične pedijatrijske kohorte (uključujući Aronsonovu Pedijatriju kohortu od 1.331 hospitalizirane djece) pokazale su da nakon što sistemski IV aciklovir počne da radi 48 do 72 sata i replikacija virusa je kontrolirana, ** oprezno ponovno započinjanje potencijalnih topikalnih nemedicinskih kortikosteroida ekcematozni plakovi pod zaštitnim kišobranom sistemskog aciklovira** liječe oštećenu kožnu barijeru bez produženja hospitalizacije.
• Dugotrajna prevencija rekurentnog herpetičnog ekcema:
• Agresivna dnevna obnova barijere: Svakodnevne mlake kupke praćene u roku od 3 minuta gustom ceramidnom/vazelinskom mastom bez mirisa ("natopite i zapečatite") i proaktivna antiinflamatorna kontrola atopijskog dermatitisa popravlja defekte filagrina/lipida i vraća prirodne nivoe LL-37 cathelicidin.
• Biološka blokada IL-4/IL-13 (Dupilumab): Kod pacijenata s teškim atopijskim dermatitisom i rekurentnim Eczema Herpeticum (ADEH+ fenotip), objedinjeni podaci ispitivanja faze 3 dokazuju da Subkutani dupilumab (Dupixent od) smanjuje rizik od Ecuzema za 5% 70% u poređenju sa placebom isključivanjem osovine Th2 IL-4/IL-13 koja potiskuje kožni antivirusni imunitet.
• Hronični profilaktički oralni valaciklovir/aciklovir: Pacijenti koji pate od >= 2 do 3 epizode ekcema herpeticum godišnje treba da primaju dnevno supresivni oralni valaciklovir (500 mg jednom ili dva puta dnevno) ili oralni aciklovir, ili 400 mg do 6 mg dva puta dnevno za djecu 12 mjeseci.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911 za svako novorođenče ili dijete sa ekcemom herpeticum praćeno letargijom, lošom perfuzijom, napadima (HSV encefalitis) ili zahvaćenošću lica/oka. Kliničari slijede smjernice Američke akademije za dermatologiju (AAD), Američke akademije za pedijatriju (AAP) Crvena knjiga i Američke akademije za oftalmologiju (AAO) HSV keratitisa.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Pozovite 999 ili idite u odjel za hitne slučajeve NHS-a. U skladu sa smjernicama Nacionalnog instituta za zdravlje i brigu (NICE CG57: Atopijski ekcem kod mlađih od 12 godina) i Britanskog udruženja dermatologa (BAD), djeca sa sumnjom na ekcem herpetikum dobijaju trenutni sistemski aciklovir i istog dana ako se upućuju na oftalmologiju.
• Evropska unija: Birajte 112 u svim državama članicama EU. Slijedite Smjernice Evropske akademije za dermatologiju i venerologiju (EADV) / EuroGuiDerm atopijski ekcem.
• Australija, Novi Zeland i azijsko-pacifički region: Pozovite 000 u Australiji / 111 na Novom Zelandu (Kraljevska dječja bolnica [RCH] Melbourne Eczema Herpeticum CPG), 119 u Japanu i Južnoj Koreji, 995 u Australiji / 111 u Singapuru / 08112

Često postavljana pitanja¶

Kako izgledaju čirevi Eczema Herpeticum i kako ih roditelji mogu razlikovati od običnog ekcema?¶

Obični ekcem uzrokuje crvene, suhe, ljuskave mrlje koje intenzivno svrbe sa ogrebotinama. Eczema Herpeticum izgleda i osjeća se potpuno drugačije: izbija iznenada tokom 24 do 48 sati kao stotine malih plikova u obliku kupole koji su potpuno iste veličine (prečnika 2 do 4 milimetra, koji se nazivaju "monomorfne vezikule") sa sićušnom udubljenjem u sredini. U roku od nekoliko sati, ti krhki plikovi pucaju i ostavljaju za sobom ujednačene, okrugle kratere oštrih ivica koji izgledaju kao da je neko koristio sićušni kružni kalup za kolače ili bušio rupe na koži („izbušene erozije“) prekrivene tamnocrvenim ili krvavim krastama. Dok obični ekcem svrbi, Eczema Herpeticum uzrokuje jake pekuće bolove, osjetljivost na dodir i visoku temperaturu.

Zašto bebe i djeca s ekcemom dobijaju tako jak, rasprostranjen osip od jednostavnog virusa herpesa (HSV-1)?¶

Kod osobe sa zdravom kožom, vanjska kožna barijera je čvrsto zatvorena poput zida od cigle, a stanice kože neprestano luče prirodne antivirusne antibiotike zvane katelicidin (LL-37) i beta-defenzine koji uništavaju virus herpes simpleksa pri kontaktu. Kod djeteta sa atopijskim dermatitisom (ekcemom), oba ova štita su slomljena: genetske mutacije filagrina i grebanje ostavljaju mikroskopske pukotine po koži, a alergijske Th2 imune hemikalije u koži ekcema (interleukin-4 i interleukin-13) isključuju proizvodnju kožnog interleukin-a i interleukin-13 katelicidina. Kada neko sa herpesom poljubi bebu s ekcemom, virus herpesa ulazi u ispucalu kožu i širi se poput šumskog požara od ćelije do ćelije bez ikakvih prirodnih antivirusnih kočnica.

Zašto je opasno stavljati hidrokortizon ili takrolimus (Protopic) mast na Eczema Herpeticum prije nego počnete uzimati Acyclovir?¶

Lokalne kortikosteroidne kreme (poput hidrokortizona, triamcinolona ili klobetasola) i lokalni inhibitori kalcineurina (kao što su takrolimus ili pimekrolimus) smiruju ekcem tako što isključuju lokalni imunološki odgovor T-stanica u koži. Kada roditelji ili doktori pomiješaju rani Eczema Herpeticum sa rutinskim izbijanjem ekcema i namažu mjehuriće steroidom ili takrolimusnom mastom bez davanja sistemskog aciklovira, oni paraliziraju preostale lokalne imunološke stanice koje pokušavaju da se bore protiv virusa Herpes Simplex. To omogućava virusu da se eksponencijalno umnožava, šireći se po tijelu i u krvotok ili rožnicu. Svi lokalni steroidi i inhibitori kalcineurina moraju se pauzirati na aktivnoj virusnoj koži dok intravenski ili oralni aciklovir ne kontrolira virus najmanje 48 do 72 sata.

Zašto očni ljekar (oftalmolog) mora pregledati svakog pacijenta koji ima Eczema Herpeticum na licu ili kapcima?¶

Kada se Eczema Herpeticum proširi na obraze, čelo, vrh nosa ili kapke, Herpes Simplex Virus može lako inficirati prozirni prednji prozor oka (rožnicu), uzrokujući stanje koje ugrožava vid pod nazivom Herpetički epitelni keratitis. Koristeći specijalnu žutu boju zvanu fluorescein i mikroskop plave svjetlosti, oftalmolog traži klasični čir u obliku grane na rožnici ("dendritični čir"). Ako se rano uhvati i liječi antivirusnim kapima za oči (ganciklovir gel ili trifluridin kapi) plus sistemski aciklovir, rožnjača potpuno zacijeli; ako se propusti ili ako se steroidne kapi za oči slučajno stave u oko, virus može uzrokovati trajne ožiljke na rožnici i sljepoću.

Kako biološka injekcija za ekcem Dupilumab (Dupixent) utiče na Eczema Herpeticum u poređenju sa JAK inhibitorskim pilulama (Rinvoq / Cibinqo)?¶

Iako oba lijeka liječe teške ekceme, oni imaju suprotne efekte na rizik od virusa Herpes Simplex virusa. Dupilumab (Dupixent) blokira samo interleukin-4 i interleukin-13, tačna dva alergijska citokina koji potiskuju prirodne antivirusne peptide kože; stoga klinička ispitivanja pokazuju da Dupilumab zapravo smanjuje rizik od Eczema Herpeticum za 65 do 70 posto tako što liječi kožnu barijeru i obnavlja prirodnu odbranu katelicidina. Nasuprot tome, oralne pilule inhibitora JAK (upadacitinib [Rinvoq], abrocitinib [Cibinqo] i baricitinib) blokiraju intracelularnu interferonsku signalizaciju, što povećava rizik od Eczema Herpeticum i šindre, što zahtijeva da se JAK inhibitori odmah pauziraju ako dođe do HSV infekcije.

Izvori i službene upute¶

• Pediatrics (Aronson PL, Yan AC, Mittal MK, Mohr N, Shah SS): Delayed Acyclovir and Outcomes of Children Hospitalized With Eczema Herpeticum (Multicenter Study of 1,331 Children Demonstrating Increased Length of Stay With Every Day of Antiviral Delay).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom): Clinical Guideline CG57: Atopic Eczema in Under 12s: Diagnosis and Management (Immediate Systemic Acyclovir and Same-Day Ophthalmological Referral for Eczema Herpeticum).
• Američka akademija za dermatologiju (AAD) i Američka akademija za pedijatriju (AAP) Crvena knjiga: Smjernice za liječenje atopijskog dermatitisa i herpes Simplex virusnih infekcija (Kaposi varičeliformna erupcija).
• Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI, Beck LA, Boguniewicz M, Hata T, et al., Atopic Dermatitis Research Network): Phenotype of Atopic Dermatitis Subjects with a History of Eczema Herpeticum (ADEH+: Filaggrin Mutations, Th2 Skewing, Cathelicidin Deficiency, and Dupilumab Protection).
• Pediatrics (Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, et al.): "Eczema Coxsackium" and Unusual Cutaneous Findings in an Enterovirus Outbreak (Coxsackievirus A6 Differential Diagnosis).

Povezani vodiči¶

• Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS / Ritter disease) in infants and toddlers
• Pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid crisis: flaccid blisters, oral erosions, and Nikolsky sign
• Celulitis, erizipel, limfangitis crvenih pruga i progresija apscesne sepse
• Prepoznavanje sepse i septičkog šoka i prva pomoć
• Brojevi za hitne slučajeve po zemljama