Spontani bakterijski peritonitis (SBP) i cirkulatorna disfunkcija paracenteze velikog volumena (PPCD): groznica ili konfuzija u ascitesu, ascitična tekućina PMN >= 250/mm3 i obavezna IV zamjena albuminom¶

Spontani bakterijski peritonitis (SBP) i Cirkulatorna disfunkcija nakon paracenteze (PPCD) su dva po život opasna abdominalna i hemodinamska hitna stanja koja se javljaju kod pacijenata sa dekompenziranom cirozom jetre i portalnom hipertenzivnim ascitesom (kao i kod djece sa teškim** sindrofnim sindromom**). - Spontani bakterijski peritonitis (SBP) je akutna bakterijska infekcija prethodno sterilne ascitične tekućine koja se javlja u potpunom odsustvu bilo kakvog intraabdominalnog kirurškog izvora (kao što je perforirani slijepo crijevo, perforirani čir ili divertikularni apsces). Kod dekompenzirane ciroze, portalna hipertenzija uzrokuje edem crijevne sluzokože, oštećenu propusnost crijeva, prekomjerni rast crijevnih bakterija i nedostatak komplementa ascitične tekućine/opsonične aktivnosti (posebno kada je ukupni protein ascitične tekućine $< 1,0}1\dL{ to ). Enterični gram-negativni bacili (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae) i gram-pozitivni koki (Streptococcus pneumoniae i Enterococcus) prenose se direktno preko intaktnog zida crijeva u mezenteričnu tečnost u peritofnoj kupki. Za razliku od hirurškog peritonitisa (koji uzrokuje rigidni hirurški abdomen nalik na dasku), jastučića kupka od 5 do 10 litara ascitične tekućine razdvaja visceralni i parijetalni peritoneum, tako da 30 do 50 posto pacijenata sa smrtonosnim SBP-om ima NULU bolova u trbuhu, NULA bolova u trbuhu i NULA povratne temperature novonastala hepatična encefalopatija (konfuzija/asteriksis), neobjašnjiva akutna ozljeda bubrega (hepatorenalni sindrom tip 1 / HRS-AKI), pogoršanje žutice, ileusa ili septičkog šoka. Svaki sat kašnjenja prije izvođenja Dijagnostičke paracenteze i primjene Intravenoznog cefalosporina treće generacije (Ceftriaxone \(2\text{ g}\) IV) povećava bolnički mortalitet za 3,3 posto po satu. Kritično je da terapija antibiotikom sama po sebi nije dovoljna: bakterijski endotoksini pokreću ogroman porast peritonealnog dušikovog oksida (NO) i splanhničnu arterijsku vazodilataciju koja izgladnjuje bubrege za protok krvi, uzrokujući smrtonosni Hepatorenalni sindrom osim ako pacijent istovremeno ne primi 1 \(25% u ljudskom albumu\$5%* g/kg}\) na dan 1, i \(1.0\text{ g/kg}\) na dan 3, Sort Landmark Protocol), koji smanjuje smrtnost za skoro 70 posto. - Cirkulatorna disfunkcija nakon paracenteze (PPCD) je jatrogeni hemodinamski kolaps koji se pokreće kada kliničar izvede paracentezu velikog volumena (LVP, dreniranje \(> 5\text{ litara}\) napetog ascitesa u jednoj sesiji) djeluje**bez 25% ljudi u albumu (\(6\text{ do }8\text{ grama}\) albumina za svaki litar uklonjenog ascitesa). Brza dekompresija abdomena snižava intraabdominalni pritisak i uzrokuje refleksnu splanhničku arterijsku vazodilataciju, smanjenje efektivnog volumena arterijske krvi, povećanje nivoa renina i aldosterona u plazmi 2 do 6 dana kasnije, i precipitaciju brze ponovne akumulacije, napetog dilucijatornog poremećaja hemoroida Sindrom (AKI), hepatična encefalopatija i smrt.

Ako neki pacijent s cirozom i ascitesom razvije temperaturu, bol u trbuhu, novu zbunjenost/pospanost, smanjeno izlučivanje mokraće ili otežano disanje zbog napetog natečenog abdomena, pozovite lokalnog brojevi za hitne slučajeve odmah. Također pregledajte naše vodiče za braću i sestre hepatična encefalopatija stepena 3 i 4 jetrena koma, asteriksis i laktulozni klistir, ruptura varikoziteta jednjaka, krvarenje od ciroze i hepatična encefalopatija, i upala slijepog crijeva, ruptura slijepog crijeva, peritonitis i bol u desnom donjem kvadrantu.

Uradi ovo sada¶

1. Izvršite dijagnostičku paracentezu uz pomoć ultrazvuka u roku od 6 sati (idealno u roku od 1 do 2 sata) na SVAKOM pacijentu s cirozom i ascitesom koji je primljen u bolnicu, čak i ako nema bolove u trbuhu i nultu temperaturu. Nazovite 911 u Sjedinjenim Državama,9 i 12 u Ujedinjenom Kraljevstvu,9 Europska unija, 000 u Australiji, ili konsultujte naš globalni imenik brojevi za hitne slučajeve. Do 15 do 30 posto svih hospitaliziranih pacijenata s cirozom s ascitesom ima aktivan SBP nakon prijema, često se manifestira samo suptilnom konfuzijom (hepatična encefalopatija) ili porastom serumskog kreatinina.
2. NIKAD ne odgađajte dijagnostičku paracentezu da biste dali svježe smrznutu plazmu (FFP) ili trombocite za povišen INR ili nizak broj trombocita.
3. Univerzalna bolnička greška je odgađanje dijagnostičkog ascitičnog tapkanja na 6 do 12 sati radi transfuzije FFP-a jer pacijent s cirozom ima \(\text{INR}\) \(2,2\) ili trombocite \(45,000/\text{\mu L}\).
4. Smernice AASLD, EASL i BSG nedvosmisleno navode: Cirotična koagulopatija je rebalansirana; Rizik od značajnog krvarenja zbog dijagnostičke paracenteze vođene ultrazvukom je manji od \(0,2\%\), a ni povišeni INR ni trombocitopenija nisu kontraindikacija za paracentezu (jedina isključenja su klinički evidentna fibrinoliza ili diseminirana intravaskularna koagulacija). Koristite ultrazvuk uz krevet sa kolor doplerom da ciljate lijevi donji kvadrant (gdje je trbušni zid tanji, a cekum je izbjegnut) i ostanite najmanje \(5\text{ cm}\) lateralno od srednje linije kako biste izbjegli donju epigastričnu arteriju.
5. Izračunajte apsolutni broj polimorfonuklearnih leukocita (PMN/neutrofila) i inokulirajte \(10\text{ mL}\) ascitične tekućine direktno u boce za aerobnu i anaerobnu krvnu kulturu uz krevet:
6. Dijagnostički prag za SBP: ascitična tekućina Apsolutni broj PMN (neutrofila) \(\ge 250\text{ ćelija/mm}3\) (\(0,25 \x 109\text{/L}\)) potvrđuje Spontani bakterijski mandat peritonitisa immedija i intravenski antibiotik albumin** bez čekanja 48 sati na rezultate kulture.
7. Formula za korekciju krvavog tapkanja: Ako traumatski dodir uvede crvena krvna zrnca (\(\text{RBCs}\)) u tekućinu, oduzmite \(1\text{ PMN}\) za svakih \(250\text{ RBCs/mm}3\) da dobijete pravi ispravljeni broj PMN.
8. Zašto su boce za krvnu kulturu obavezne: Slanje ascitične tekućine u laboratoriju u običnom sterilnom špricu ili čaši daje pozitivne kulture u manje od \(40\%\) slučajeva SBP (jer SBP ima vrlo nizak broj kolonija bakterija od \(\približno 1\mL}{\) organizma). Inokulacija \(10\text{ mL}\) ascitične tekućine direktno u boce za aerobnu i anaerobnu hemokulturu uz krevet povećava osjetljivost kulture iznad \(80\%\).
9. Dajte empirijske intravenske antibiotike odmah nakon točenja:
10. SBP stečenog u zajednici (bez septičkog šoka, bez nedavne izloženosti beta-laktamu): Dajte Intravenski ceftriakson \(2\text{ grams}\) IV svaka 24 sata (ili IV cefotaksim \(2\text{ grama}\) svakih 8 sati) tokom **5 do 7 dana.
11. Nozokomijalni / SBP povezan sa zdravstvenom skrbi, septički šok ili nedavna hospitalizacija: Zato što je 30 do 40 posto bolničkog SBP-a uzrokovano proširenim spektrom beta-laktamaze (ESBL) gram-negativnim ili Enterococcusom, započnite innemtravenskim MRom (\(1\text{ g}\) IV svakih 8 sati) ili Piperacillin-Tazobactam (\(4,5\text{ g}\) IV svakih 6 do 8 sati) PLUS Vankomicin ili Daptomicin** (ili Tigecycline u VRE/MDRO područjima).
12. Obvezno dajte intravenski \(25\%\) humanog albumina koristeći protokol sortiranja (\(1,5\text{ g/kg}\) prvog dana + \(1,0\text{ g/kg}\) trećeg dana) i DRŽITE sve beta-blokatore, diuretike i NSAIL.
13. U znamenitosti Sort et al. (NEJM 1999) ispitivanje, dodavanjem Intravenski \(25\%\) humanog albumina, \(1,5\text{ grams/kg}\) tjelesne težine u roku od 6 sati od dijagnoze SBP-a prvog dana (maksimalno \(100\text{ g}\)), nakon čega slijedi $1,0}\text{ dan\0 gram/kgma (maksimalno \(100\text{ g}\)) g}$), smanjio je stopu hepatorenalnog sindroma sa \(30\%\) na \(10\%\) i smanjio bolnički mortalitet sa \(29\%\) na \(10\%\). (Posebno kritično ako je osnovni Kreatinin u serumu \(> 1,0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\) ili ukupni bilirubin \(> 4,0\text{ mg/dL}\) [\(68\L}{]\) \mu).
14. Odmah DRŽITE neselektivne beta-blokatore (propranolol, nadolol, karvedilol), diuretike (furosemid, spironolakton), ACE inhibitore/ARB i aminoglikozide tokom aktivnog SBP: beta-blokatori koji otupljuju srčani minutni volumen tokom SBP značajno povećavaju rizik od srčanog minutnog volumena tokom SBP Hepatorenalni sindrom i smrt.
15. Spriječite cirkulatornu disfunkciju nakon paracenteze (PPCD) tokom bilo koje paracenteze velikog volumena (uklonjeno \(> 5\text{ litara}\)): unesite \(6\text{ do }8\text{ grama}\) od 25 \(\%\) IV albumina po uklonjenom litru.
16. Nikada nemojte izvoditi paracentezu velikog volumena (LVP \(> 5\text{ L}\)) tokom aktivnog spontanog bakterijskog peritonitisa (drenaža velikih količina tokom aktivnog SBP-a ubrzava akutnu ozljedu bubrega; izvodite samo mali dijagnostički tap [\(30\text{ do }50\text{ L}\), dok se ne tretira kao mLP, osim ako se ne liječi 10$). uzrokujući trenutnu respiratornu insuficijenciju).
17. Svaki put kada izvodite elektivnu ili hitnu paracentezu velikog volumena (\(> 5\text{ L}\) uklonjeno u sterilnom ascitesu), ubrizgajte \(6\text{ do }8\text{ grama}\) od \(25\%\) Intravenski humani albumin za svaki litar uklonjenog ascitesa (na primjer, ako se unese \(8\text{ **\)48\text{ do }64\text{ grama}$ [\(200\text{ do }250\text{ mL}\) od \(25\%\) Albumin] IV** tokom ili neposredno nakon procedure).

Stablo odluke: dijagnostička paracenteza, SBP naspram trijaže sekundarnog peritonitisa i prevencija PPCD¶

flowchart TD
    A["Pacijent sa cirozom i ascitesom se javlja u bolnicu sa BILO KAKVOM dekompenzacijom: groznica/hipotermija, bol u stomaku, nova hepatička encefalopatija (konfuzija/asteriksis), porast kreatinina (AKI), GI krvarenje, leukocitoza, ILI napeti ascites"] --> B["Korak 1: Izvedite ultrazvučno vođenu dijagnostičku paracentezu uz krevet unutar < 6 sati (lijevi donji kvadrant, izbjegavajte donju epigastričnu arteriju; NEMOJTE odlagati za INR ili niske trombocite)"]
    B --> C["Korak 2: Pošaljite STAT ascitne tečnosti za: 1. Broj ćelija i diferencijal (apsolutni broj PMN); 2. Ukupni protein i albumin (Izračunajte SAAG: serumski albumin minus albumin ascitesa >= 1,1 g/dL potvrđuje portalnu hipertenziju); 3. Glukoza, LDH, boja po Gramu; 4. Inokulirajte 10 mL direktno u boce za aerobnu i anaerobnu kulturu krvi pored kreveta"]
    C --> D{"Procijenite broj apsolutnih neutrofila ascitne tekućine (PMN) (oduzmite 1 PMN na 250 eritrocita ako je krvav)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Provjerite Runyon-ove kriterije za sekundarni hirurški peritonitis: Da li tekućina ima >= 2 od 3: 1. Proteini > 1,0 g/dL; 2. Glukoza < 50 mg/dL; 3. LDH > ULN seruma (ili polimikrobna boja po Gramu)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SUMNJA NA SEKUNDARNI BAKTERIJSKI PERITONITIS (perforirani čir, slijepo crijevo ili divertikulum): Naručite STAT CT abdomena/zdjelice + dodajte anaerobnu pokrivenost (IV Piperacilin-Tazobaktam ili Ceftriakson + Metronidazol) + Hitna kirurška konzultacija"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["POTVRĐENI SPONTANI BAKTERIJSKI PERITONITIS (SBP): NEMOJTE izvoditi paracentezu velikog obima tokom aktivnog SBP"]
    G --> H["DEFINITIVNI SBP RESCUE BUNDLE: 1. Immediate IV Antibiotici: Ceftriakson 2 g IV q24h (ili Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin u slučaju bolničkog/septičkog šoka); 2. Obavezno IV 25% humanog albumina (protokol sortiranja): 1,5 g/kg 1. dan (unutar 6 sati) + 1,0 g/kg 3. dan; 3. DRŽITE sve beta-blokatore (propranolol/karvedilol), diuretike i NSAIL; 4. Započnite sekundarnu profilaksu prije otpuštanja"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Provjerite klinički status i naredni 48-satni rezultat boce kulture krvi"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Monomikrobni neutrocitni bakterasciti")| J["Ako je simptomatično (groznica, bol, encefalopatija, AKI): liječite identično kao i puni SBP; Ako je potpuno asimptomatska: odmah ponovite dijagnostičku paracentezu"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["PARACENTEZA VELIKOG VOLUME (LVP) + PROTOKOL ZA PREVENCIJU PPCD: Iscijedite ascite do suhoće u jednoj sesiji I ulijte 6 do 8 grama 25% IV ljudskog albumina za SVAKI uklonjeni litar (npr. 50-64 g albumina za 8 L uklonjenih)"]

Patofiziologija: bakterijska translokacija, splanhnička vazodilatacija dušikovim oksidom i zašto SBP i paracenteza velikog volumena izazivaju hepatorenalni sindrom¶

1. Zašto se cirotična ascitična tečnost inficira bez perforiranog organa¶

Kod uznapredovale ciroze, sinusoidna portalna hipertenzija dovodi tekućinu siromašnu proteinima preko jetrenih sinusoida i splanhničkih kapilara u peritonealnu šupljinu (Gradijent albumina seruma-ascitesa [SAAG] \(\ge 1.1\text{ g/dL}\) sa Ascitic g/dL}\(** sa **Ascitic g/dL}\) sa **Ascitic g/dL}\(**{ **Ascitic Total Protein. Tri defekta konvergiraju kako bi zapalili spontani bakterijski peritonitis: 1. **Preterani rast crevnih bakterija i disbioza:** Oštećena pokretljivost tankog creva i smanjeno lučenje žučne kiseline omogućavaju gram-negativnim **Enterobacteriaceae (*E. coli*, *Klebsiella*)** da prerastu u tankom crevu (što se dodatno pogoršava hroničnom upotrebom **Protonske pumpe u** [PPI]**). 2. **Neuspjeh crijevne barijere i bakterijska translokacija:** Portalna venska kongestija uzrokuje subepitelni edem crijevnog zida i širi međućelijske čvrste spojeve, omogućavajući živim bakterijama da pređu u mezenterične limfne čvorove, limfu torakalnog kanala i krvotok. 3. **Nedostatak opsonične aktivnosti ascitične tečnosti:** Budući da cirotična ascitična tečnost ima vrlo nizak ukupni protein (\)< 1,0\text{ do }1,5\text{ g/dL}$), nedostaje joj komplement C3 i imunoglobulini potrebni za opsonizaciju i ubijanje translociranih bakterija. Jedna bakterija koja uđe u tečnu kupku od 8 litara nekontrolirano se razmnožava u Spontani bakterijski peritonitis.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Potpuna dijagnostička klasifikacija infekcija ascitične tekućine: SBP naspram kulture negativnih neutrocitnih ascitesa naspram bakterascita naspram sekundarnog peritonitisa¶

Svaka slavina za ascitičnu tečnost mora biti klasifikovana u jedan od pet različitih entiteta na osnovu Korigovanog apsolutnog broja PMN (\(\text{Ukupni WBC} \puta \%\text{Neutrofili}\)), Rezultata kulture krvi pored kreveta i Runyonove biohemije:

Korak po korak bolnički protokol za izvođenje paracenteze vođene ultrazvukom, liječenje SBP i prevenciju PPCD¶

Korak 1: Sigurna tehnika vođena ultrazvukom (lijevi donji kvadrant i "Z-track" metoda)¶

1. Zašto je lijevi donji kvadrant (LLQ) poželjniji u odnosu na desni donji kvadrant:
2. Trbušni zid u lijevom donjem kvadrantu (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cefalada i \(2\text{ fingerbreadths}\) medijalno od prednje gornje ilijačne kičme [ASIS]) je tanji i ima dublju bazenu ascitične tekućine i dublji bazen tečnosti i izbjegavajte desnu srednju liniju**, izbjegavajte desnu srednju liniju** Kvadrant (koji je često proširen gasovima od terapije laktulozom), kao i hepatomegalija desnog gornjeg kvadranta.
3. Obavezni ultrazvuk uz krevet + kolor dopler provjera:
4. Identificirajte najdublji džep slobodno plutajuće anehogene tekućine bez crijevnih petlji ili omentuma.
5. Koristite Dopler u boji da locirate i izbjegnete Donju epigastričnu arteriju (koja ide okomito unutar ovojnice rektusa \(4\text{ do }8\text{ cm}\) lateralno od pupka) i sve proširene caput medusae / portosistemske kolateralne vene trbušnog zida.
6. Tehnika umetanja igle "Z-Track" (sprečava curenje ascitične tečnosti nakon dodira):
7. Nakon sterilnog preparata za hlorheksidin i \(1\%\) lidokaina dole do peritoneuma, povucite kožu \(2\text{ centimeters}\) kaudalno (nadole) nedominantnom rukom dok pomerate iglu za paracentezu okomito na trbušni zid, aspirirajući kontinuirano dok peritonealni prsten ne uđe u peritonealni prsten. Kada se igla izvuče na kraju slavine, koža klizi nazad u prvobitni položaj, stvarajući offset "Z-track" brtvu tako da ascitična tečnost ne curi na krevet. (Ako se ikada pojavi uporno ascitično curenje nakon paracenteze, stavite sterilnu vreću za stomu preko mjesta da biste kvantifikovali gubitke ili zatvorite rupicu na koži jednim šavom veličine osam ili lepkom za tkivo dok pacijent leži na suprotnoj strani).

Korak 2: Kompletan paket bolničkog liječenja SBP-a (Antibiotici, albumin, Zadržavanje lijekova i 48-satna provjera dodira)¶

Korak 3: Sigurno izvođenje paracenteze velikog volumena (LVP) i prevencija cirkulatorne disfunkcije nakon paracenteze (PPCD)¶

Kada pacijent ima sterilni napeti ascites (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) koji uzrokuje udvajanje dijafragme, dispneju ili ranu sitost: 1. Možete li isušiti svu tečnost u jednoj sesiji („Totalna paracenteza do suvoće“)? - Da, pod uslovom da se intravenski albumin od 25\(\%\) daje istovremeno. Moderna randomizirana ispitivanja (Ginès, Tito et al.) dokazuju da je potpuno isušivanje 8, 10 ili 15 litara sterilnog ascitesa do sušenja u jednoj sesiji od 1 do 2 sata, i da uzrokuje bezbednije, brže ponavljanje malog lokalnog kompozita** AKO i SAMO AKO zamijenite intravaskularni onkotski pritisak sa \(25\%\) intravenskim ljudskim albuminom. 2. Tačna pravila zamjene albumina prema uklonjenom volumenu (AASLD / EASL): - Uklonjen volumen \(< 4\text{ do }5\text{ Litara}\): Rizik od PPCD je nizak; intravenski albumin nije striktno potreban osim ako pacijent ima istovremenu akutnu kroničnu insuficijenciju jetre (ACLF) ili akutnu ozljedu bubrega. - Uklonjen volumen \(\ge 5\text{ litara}\) (paracenteza velikog volumena): Dajte \(6\text{ do }8\text{ grama}\) od \(25\%\) Intravenski ljudski albumin za SVAKI litar uklonjene ascitične tekućine (izračunato na cijeli volumen iznad uklonjenog L\teksta} $5, ili svaki lokalni {litar uklonjene tečnosti $5 protokol AASLD i EASL preporučuju \(6\text{ do }8\text{ g}\) po litru ukupne uklonjene tečnosti kada se ispusti \(> 5\text{ L}\)). - Praktični primjer: Za \(10\text{-liter}\) paracentezu velikog volumena, dajte \(60\text{ do }80\text{ grams}\) od \(25\%\) Ljudskog albumina (na primjer, tri \(100\text{-mL}\) bočice od \(25\%5\)\text{gl. g}$ ukupno]), infuzija \(50\%\) tokom drenaže i \(50\%\) tokom 1 do 2 sata odmah nakon uklanjanja katetera.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i kliničke smjernice¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911 za svakog pacijenta sa cirozom i ascitesom koji razvije temperaturu, bol u stomaku, zbunjenost, gastrointestinalno krvarenje ili tešku otežano disanje. Menadžment slijedi Upute za praksu Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD) 2021 o dijagnostici, evaluaciji i liječenju ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma (Biggins SW et al., Hepatologija).
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Pozovite 999 ili idite u NHS hitnu službu. Kliničari slijede Britansko društvo za gastroenterologiju (BSG) i BASL smjernice o liječenju ascitesa kod ciroze (Aithal GP et al., Gut) i BSG Dekompenzirani paket za liječenje ciroze (obavezna dijagnostička ascitična slavina, odmah nakon 6 sati{8 sati nakon unosa antibiotika) albumin po litri u LVP \(> 5\text{ L}\)).
• Evropska unija: Pozovite 112. Kliničari slijede Smjernice za kliničku praksu Evropskog udruženja za proučavanje jetre (EASL) za liječenje pacijenata sa dekompenziranom cirozom (Journal of Hepatology).
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu i slijedite smjernice Gastroenterološkog društva Australije (GESA) za liječenje ciroze i SBP.

Često postavljana pitanja¶

Zašto do polovine svih pacijenata sa po život opasnim spontanim bakterijskim peritonitisom (SBP) nema bol u stomaku i nultu temperaturu?¶

Kod osobe bez bolesti jetre, abdominalna infekcija (poput pucanja slijepog crijeva) uzrokuje da se upaljeno crijevo trlja direktno o na bol osjetljivu sluznicu vanjskog trbušnog zida (parietalni peritoneum), izazivajući mučan bol i kruti trbuh nalik na dasku kad god doktor pritisne. Kod pacijenata s cirozom i ascitesom, 5 do 15 litara tekućine djeluje kao tekući jastuk koji fizički odvaja unutrašnje organe od vanjskog trbušnog zida, sprječava trenje peritonea i maskira bol u trbuhu i povratnu osjetljivost. U isto vrijeme, pacijenti s cirozom imaju oslabljen imunološki odgovor na citokine i nisku početnu tjelesnu temperaturu, tako da često ne mogu dobiti groznicu. Umjesto bola ili groznice, njihov prvi znak SBP-a često je iznenadna konfuzija (hepatična encefalopatija), nizak krvni tlak ili zatajenje bubrega, zbog čega ljekari moraju izvršiti ubod igle po trbuhu svakog pacijenta s cirozom koji je primljen u bolnicu.

Zašto je opasna greška čekati na transfuziju svježe smrznute plazme (FFP) ili trombocita prije nego što se uradi dijagnostička paracenteza?¶

Pacijenti s uznapredovalom cirozom gotovo uvijek imaju abnormalni test zgrušavanja krvi (povišeni INR od 1,8 do 2,5) i nizak broj trombocita (40 000 do 70 000) jer njihova jetra proizvodi manje faktora zgrušavanja, a njihova povećana slezena zadržava trombocite. Međutim, moderna hematologija dokazuje da pacijenti s cirozom također proizvode manje prirodnih razrjeđivača krvi (protein C i antitrombin), tako da je njihovo zgrušavanje krvi zapravo "rebalansirano". Studije hiljada paracenteza vođenih ultrazvukom dokazuju da je rizik od krvarenja manji od 1 na 500, bez obzira na INR ili broj trombocita, dok odgađanje dijagnostičke pipete i antibiotika za samo 6 sati za odmrzavanje i transfuziju nepotrebne plazme povećava smrtnost od SBP septičkog šoka za gotovo 20 posto.

Kako intravenski albumin spašava živote kod SBP-a kada Ceftriakson već ubija bakterije?¶

Čak i kada intravenski ceftriakson brzo ubije bakterije E. coli ili Klebsiella u ascitičnoj tekućini, umiruće bakterije oslobađaju endotoksin (lipopolisaharid) koji izaziva masivni nalet dušikovog oksida u krvnim žilama crijeva. Taj dušikov oksid uzrokuje širenje svih krvnih žila u abdomenu, nakupljajući krv u crijevima i izgladnjujući bubrege za protok krvi, što izaziva fatalni hepatorenalni sindrom (akutno zatajenje bubrega) kod 30 posto pacijenata. Infuzija koncentriranog 25% humanog albumina na dan 1 (1,5 g/kg) i dan 3 (1,0 g/kg) čini dvije stvari koje spašavaju živote koje solna voda IV tekućine ne mogu učiniti: njegov snažan onkotski tlak drži tekućinu unutar centralnih arterija kako bi bubrege održavali perfuziranim, a molekula proteina albumina direktno se veže i neutralizira endotflamoksid, nitrični oksid u bakterijama. citokini, smanjujući stopu smrtnosti za dvije trećine.

Šta se dešava ako lekar ispusti 8 litara tečnosti iz natečenog stomaka (paracenteza velikog volumena) bez davanja IV albumina?¶

Kada doktor ispusti više od 5 litara napete ascitične tečnosti u jednoj sesiji bez davanja intravenozno 25% albumina, nagli pad pritiska unutar abdomena uzrokuje da se arterije koje hrane creva brzo prošire. U sljedeća 24 do 72 sata, tekućina izlazi iz krvotoka natrag u trbuh kako bi ponovo ispunila prostor, uzrokujući kolaps efektivnog volumena arterijske krvi pacijenta, stanje koje se naziva postparacentezna cirkulatorna disfunkcija (PPCD). Bubrezi reaguju tako što oslobađaju masivne navale renina, aldosterona i antidiuretičkog hormona (ADH), što uzrokuje nizak nivo natrijuma u krvi (hiponatremiju), akutno zatajenje bubrega (hepatorenalni sindrom), brz povratak ascitesa i veću smrtnost. Infuzijom 6 do 8 grama 25% IV albumina za svaki litar uklonjene tečnosti u potpunosti sprečava PPCD.

Izvori i službene upute¶

• Američka asocijacija za proučavanje bolesti jetre (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatologija): Dijagnostika, evaluacija i liječenje ascitesa, spontane bakterijske peritonizne disfunkcije, cirkulaparatorne funkcije i hepatološke funkcije Sindrom.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis.
• European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Decompensated Cirrhosis (Journal of Hepatology).
• British Society of Gastroenterology (BSG) i BASL (Aithal GP et al., Gut): Smjernice o liječenju ascitesa kod ciroze i BSG dekompenzirane ciroze 6-satne njege.
• Runyon's Ascitic Fluid Criteria (Runyon BA, Hepatology): Differentiation of Spontaneous Bacterial Peritonitis from Secondary Bacterial Peritonitis (Perforated Viscus) Using Ascitic Fluid Protein, Glucose, and LDH.

Povezani vodiči¶

• Hepatic encephalopathy (Grade 3 and 4 liver coma), asterixis, and lactulose enema
• Esophageal varices rupture, cirrhosis bleeding, and hepatic encephalopathy
• Nephrotic syndrome, periorbital morning eye puffiness, frothy protein urine, and SBP in children
• Appendicitis, ruptured appendix, peritonitis, and right lower quadrant pain
• Brojevi za hitne slučajeve po zemljama