Peritonitis bacteriana espontánea (SBP) e disfunción circulatoria de paracentesis de gran volume (PPCD): febre ou confusión na ascitis, PMN de líquido ascítico >= 250/mm3 e substitución obrigatoria de albúmina IV.¶

Peritonitis bacteriana espontánea (SBP) e Disfunción circulatoria post-paracentesis (PPCD) son dúas urxencias abdominais e hemodinámicas que ameazan a vida que se producen en pacientes con cirrose hepática descompensada e ascitis hipertensiva portal (así como en nenos ou adultos con síndrome **nefrótico grave). - Peritonitis bacteriana espontánea (SBP) é unha infección bacteriana aguda de líquido ascítico previamente estéril que ocorre na ausencia total de calquera fonte cirúrxica intraabdominal (como un apéndice perforado, úlcera perforada ou absceso diverticular). Na cirrose descompensada, a hipertensión portal causa edema da mucosa intestinal, alteración da permeabilidade das unións estreitas do intestino, crecemento excesivo de bacterias intestinales e deficiencia do complemento do líquido ascítico/actividade opsónica (especialmente cando a proteína total do líquido ascítico é de \(< 1,0\text{ a }1,5\text\)). Os bacilos Gram negativos entéricos (Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae) e os cocos Gram positivos (Streptococcus pneumoniae e Enterococcus) trasládanse directamente a través da parede intestinal intacta nos ganglios linfáticos mesentéricos e sementan o baño de líquido peritoneal. A diferenza da peritonite cirúrxica (que causa un abdome cirúrxico ríxido, semellante a unha táboa), un baño amortiguado de líquido ascítico de 5 a 10 litros separa o peritoneo visceral e parietal, polo que entre un 30 e un 50 por cento dos pacientes con PAS letal teñen CERO dor abdominal, CERO presenta febre de rebote en lugar de rebote, e , con , tenrura de rebote nova. Encefalopatía hepática (confusión/asterixis), lesión renal aguda inexplicada (síndrome hepatorrenal tipo 1 / HRS-AKI), empeoramento da ictericia, íleo ou choque séptico. Cada hora de retraso antes de realizar unha Paracentese diagnóstica e administrar Cefalosporina de terceira xeración intravenosa (ceftriaxona \(2\text{ g}\) IV) aumenta a mortalidade hospitalaria nun 3,3 por cento por hora. Criticamente, a terapia antibiótica por si soa non é suficiente: as endotoxinas bacterianas provocan un aumento masivo de óxido nítrico (NO) e vasodilatación arterial esplácnica peritoneal que priva de fame aos riles de fluxo sanguíneo, causando a síndrome hepatorrenal mortal, a menos que o paciente reciba simultaneamente Álbum intravenoso humano de 25 kg o día. 1 e \(1,0\text{ g/kg}\) o día 3, o Protocolo de clasificación de puntos de referencia), que reduce a mortalidade nun case un 70 por cento. - La disfunción circulatoria posterior a la paracentesis (PPCD) é un colapso hemodinámico iatroxénico desencadeado cando un médico realiza unha Paracentesis de gran volumen (LVP, drenando \(> 5\text{ litros}\) de ascitis tensa nunha única sesión) sen administrar por vía intravenosa a Álbum de texto humano$2{5} gramos}$ de albúmina por cada litro de ascitis eliminado). A descompresión rápida do abdome fai caer a presión intraabdominal e provoca unha vasodilatación arterial esplácnica reflexa, diminución do volume sanguíneo arterial efectivo, aumento dos niveis plasmáticos de renina e aldosterona de 2 a 6 días despois e precipitando rápida acumulación de ascitis tensa, hiponatremia dilucional grave, morte hepatorrenal, síndrome hepatorrenal e hepatopatía (morte hepatorrenal).

Se algún paciente con cirrose e ascitis presenta febre, dor de barriga, nova confusión/somnolencia, redución da produción de orina ou falta de aire por un abdome tenso e inchado, chame ao seu local. números de emerxencia inmediatamente. Revisa tamén as nosas guías de irmáns encefalopatía hepática grao 3 e 4 coma hepático, asterixis e enema de lactulosa, ruptura de varices esofáxicas, hemorraxia da cirrose e encefalopatía hepática, e apendicite, rotura do apéndice, peritonite e dor no cuadrante inferior dereito.

Fai isto agora¶

1. Realiza unha paracentesis diagnóstica guiada por ecografía á cabeceira nun prazo de 6 horas (idealmente en 1 a 2 horas) a TODOS os pacientes con cirrose e ascitis ingresados no hospital, aínda que teñan cero dor abdominal e febre cero. Chame ao 911 nos Estados Unidos e Canadá, en toda a Unión Europea, 9902, 9902, 9902. Australia, ou consulte o noso directorio global de números de emerxencia. Ata o 15 ao 30 por cento de todos os pacientes cirróticos hospitalizados con ascitis teñen PAS activa ao ingreso, a miúdo só presentan confusión sutil (encefalopatía hepática) ou un aumento da creatinina sérica.
2. NUNCA atrasar unha paracentesis diagnóstica para dar plasma fresco conxelado (FFP) ou plaquetas para un INR elevado ou un recuento de plaquetas baixo.
3. Un erro hospitalario universal está atrasando un toque ascítico de diagnóstico de 6 a 12 horas para transfundir FFP porque un paciente cirrótico ten \(\text{INR}\) de \(2,2\) ou plaquetas de \(45.000/\text{\mu L}\).
4. As directrices AASLD, EASL e BSG afirman inequívocamente: A coagulopatía cirrótica está reequilibrada; o risco de hemorraxia significativa dunha paracentese diagnóstica guiada por ecografía é menos de \(0,2\%\), e nin un INR elevado nin a trombocitopenia son unha contraindicación para a paracentese (as únicas exclusións son a fibrinólise clínicamente evidente ou a coagulación intravascular diseminada [CID]). Use a ecografía de cabeceira con Doppler cor para apuntar ao cuadrante inferior esquerdo (onde a parede abdominal é máis delgada e se evita o ciego) e mantéñase polo menos \(5\text{ cm}\) lateral á liña media para evitar a arteria epigástrica inferior.
5. Calcule o reconto absoluto de leucocitos polimorfonucleares (PMN/neutrófilos) do fluído ascítico E inocule \(10\text{ mL}\) de líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo aeróbico e anaeróbico ao lado da cama:
6. O umbral de diagnóstico para SBP: Un líquido ascítico Recuento absoluto de PMN (neutrófilos) \(\ge 250\text{ cells/mm}3\) (\(0,25 \times 109\text{/L}\)) confirma Peritonitis bacteriana espontánea e obriga a esperar **4 antibióticos por vía intravenosa inmediata + **4 antibióticos por vía intravenosa inmediata. horas para resultados culturais.
7. Fórmula de corrección de golpes sangrientos: se un golpe traumático introduce glóbulos vermellos (\(\text{RBCs}\)) no líquido, resta \(1\text{ PMN}\) por cada \(250\text{ RBCs/mm}3\) para obter o reconto PMN verdadeiro corrixido.
8. Por que son obrigatorias as botellas de hemocultivo de cabeceira: O envío de líquido ascítico ao laboratorio nunha xeringa ou cunca estéril simple produce cultivos positivos en menos de \(40\%\) dos casos de SBP (porque a SBP ten un recuento de colonias bacterianas moi baixo de \(\aprox. 1\text{ organismo/mL}\)). A inoculación de \(10\text{ mL}\) de líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo aeróbico e anaeróbico á beira da cama aumenta a sensibilidade do cultivo por encima de \(80\%\).
9. Administre antibióticos empíricos intravenosos inmediatamente despois do toque:
10. SBP adquirido na comunidade (sen choque séptico, sen exposición recente a betalactámicos): Administre Ceftriaxona intravenosa \(2\text{ gramos}\) IV cada 24 horas (ou IV Cefotaxime \(2\text{ gramos}\) cada 8 horas) durante 5 a 7 días.
11. PAS nosocomial/asociada á asistencia sanitaria, choque séptico ou hospitalización recente: porque entre o 30 e o 40 por cento da PAS adquirida no hospital é causada por Betalactamasas de espectro estendido (ESBL) Gram-negativos ou Enterococo/SARM, comeza cada texto de amplo espectro intravenoso. 8 horas) ou Piperacilina-Tazobactam (\(4,5\text{ g}\) IV cada 6 a 8 horas) MÁIS Vancomicina ou Daptomicina** (ou Tigeciclina en áreas VRE/MDRO).
12. Administre albúmina humana de \(25\%\) por vía intravenosa obrigatoria mediante o protocolo de clasificación (\(1,5\text{ g/kg}\) o día 1 + \(1,0\text{ g/kg}\) o día 3) e manteña todos os betabloqueantes, diuréticos e AINE.
13. No fito Sort et al. (NEJM 1999), engadindo Albúmina humana de \(25\%\) intravenosa, **\(1,5\text{ gramos/kg}\) de peso corporal dentro das 6 horas posteriores ao diagnóstico de PAS o día 1 (máximo \(100\text{ g}\)), seguido de \(1,0\text{ gramos/kg}\) de peso corporal (máximo \(100\text{ g}\)), seguido de \(1,0\text{ gramo/kg}\)$texto día reduciu a taxa de síndrome hepatorrenal de \(30\%\) ata \(10\%\) e reduciu a mortalidade hospitalaria de \(29\%\) a \(10\%\). (Especialmente crítico se o valor inicial de **Creatinina sérica \(> 1,0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\) ou bilirrubina total \(> 4,0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. MANTENGA inmediatamente os betabloqueantes non selectivos (propranolol, nadolol, carvedilol), diuréticos (furosemida, espironolactona), inhibidores da ECA/ARAB e aminoglicósidos durante a PAS activa: os betabloqueantes que reducen o gasto cardíaco durante a PAS aumentan o risco de vasodilatación espontánea e de morte hepatorinal marcada.
15. Previr a disfunción circulatoria post-paracentese (PPCD) durante calquera paracentesis de gran volume (\(> 5\text{ Litros}\) eliminado): infundir \(6\text{ a }8\text{ Gramos}\) de \(25\%\) IV albúmina por litro eliminado.
16. Nunca realice unha paracentesis de gran volume (LVP \(> 5\text{ L}\)) durante a peritonitis bacteriana espontánea activa (a drenaxe de grandes volumes durante a PAS activa acelera a lesión renal aguda; realice só un pequeno toque de diagnóstico [\(30\text{ a }50\text{ mL}\)] ata que a PAS sexa tratada como unha insuficiencia respiratoria inmediata e sen causa inmediata).
17. Sempre que se realice unha paracentesis de gran volume electiva ou urxente (\(> 5\text{ L}\) eliminados en ascitis estéril), infundir \(6\text{ a }8\text{ gramos}\) de \(25\%\) albúmina humana intravenosa por cada litro de ascitis eliminado (por exemplo, se \(8\text{ infundidos** litros) }64\text{ gramos}\) [\(200\text{ a }250\text{ mL}\) de \(25\%\) albúmina] IV** durante ou inmediatamente despois do procedemento).

Árbore de decisión: paracentesis diagnóstica, triaxe de PAS vs peritonitis secundaria e prevención de PPCD¶

flowchart TD
    A["Paciente con cirrose e ascitis preséntase ao hospital con CALQUERA descompensación: febre/hipotermia, dor abdominal, nova encefalopatía hepática (confusión/asterixis), aumento da creatinina (IRA), hemorraxia gastrointestinal, leucocitose OU ascitis tensa que causa disnea."] --> B["Paso 1: Realice a paracentesis diagnóstica guiada por ecografía dentro de menos de 6 horas (cuadrante inferior esquerdo, evite a arteria epigástrica inferior; NON demore para INR ou plaquetas baixas)"]
    B --> C["Paso 2: enviar STAT de fluído ascítico para: 1. Conta celular e diferencial (conto absoluto de PMN); 2. Proteína total e albúmina (Calcular SAAG: albúmina sérica menos albúmina de ascitis >= 1,1 g/dL confirma a hipertensión portal); 3. Glicosa, LDH, tinción de Gram; 4. Inocular 10 ml directamente en frascos de hemocultivo aeróbico e anaeróbico á beira da cabeceira."]
    C --> D{"Avaliar o reconto absoluto de neutrófilos (PMN) do líquido ascítico (restar 1 PMN por 250 glóbulos rojos se está sanguento)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Comproba os criterios de Runyon para a peritonitis cirúrxica secundaria: o fluído ten >= 2 de 3: 1. Proteína > 1,0 g/dL; 2. Glicosa < 50 mg/dL; 3. LDH > ULN sérica (ou tinción de Gram polimicrobiana)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SOSPEITA DE PERITONITE BACTERIAL SECUNDARIA (Úlcera perforada, apéndice ou divertículo): Orde STAT TC abdominal/pélvica + Engadir cobertura anaeróbica (IV Piperacilina-Tazobactam ou Ceftriaxona + Metronidazol) + Consulta cirúrxica urxente"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["PERITONITE BACTERIAL ESPONTÁNEA CONFIRMADA (PAS): NON Realice paracentesis de gran volume durante a PAS activa"]
    G --> H["PAQUETE DE RESCATE DE SBP DEFINITIVO: 1. Antibióticos IV Inmediato: Ceftriaxona 2 g IV cada 24h (ou Meropenem/Pip-Tazo + Vancomicina se Choque Nosocomial/Séptico); 2. Obrigatorio IV 25% Albúmina Humana (Protocolo de clasificación): 1,5 g/kg Día 1 (dentro de 6 h) + 1,0 g/kg Día 3; 3. MANTÉN Todos os betabloqueantes (propranolol/carvedilol), diuréticos e AINE; 4. Iniciar a profilaxe secundaria antes da alta"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Comproba o estado clínico e o resultado posterior do frasco de hemocultivo de 48 horas"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Bacterascitis monomicrobiana non neutrocítica")| J["Se é sintomático (febre, dor, encefalopatía, IRA): trate de forma idéntica á PAS completa; Si está completamente asintomático: repita a paracentesis diagnóstica inmediatamente"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["PARACENTESIS DE GRAN VOLUMEN (LVP) + PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE PPCD: drenar a ascitis ata secar nunha única sesión E infundir de 6 a 8 gramos de albúmina humana 25% IV por CADA litro eliminado (por exemplo, 50-64 g de albúmina por 8 l eliminados)"]

Fisiopatoloxía: translocación bacteriana, vasodilatación esplácnica de óxido nítrico e por que a PAS e a paracentesis de gran volume desencadean a síndrome hepatorrenal¶

1. Por que o fluído ascítico cirrótico se infecta sen un órgano perforado¶

Na cirrose avanzada, a hipertensión portal sinusoidal conduce o fluído pobre en proteínas a través dos sinusoides hepáticos e os capilares esplácnicos cara á cavidade peritoneal (Gradiente de albúmina de ascitis sérica [SAAG] \(\ge 1,1\text{ g/dL}\) con **Proteína total de ascítica $text \({1/d5\text}. Tres defectos conflúen para inflamar a peritonitis bacteriana espontánea: 1. **Sobrecrecemento bacteriano intestinal e disbiose:** A motilidade deteriorada do intestino delgado e a reducida secreción de ácidos biliares permiten que **Enterobacteriaceae Gram negativas (*E. coli*, *Klebsiella*)** medre demasiado no intestino delgado (empeora aínda máis polo uso crónico de **Proton Pump Inhibitor). 2. **Insuficiencia da barreira intestinal e translocación bacteriana:** A conxestión venosa portal causa edema subepitelial da parede intestinal e ensancha as unións estreitas intercelulares, permitindo que as bacterias viables atravesen os ganglios linfáticos mesentéricos, a linfa do conducto torácico e o torrente sanguíneo. 3. **Actividade opsónica do fluído ascítico deficiente:** Debido a que o líquido ascítico cirrótico ten unha proteína total moi baixa (\)< 1,0\text{ a }1,5\text{ g/dL}$), carece do complemento C3 e das inmunoglobulinas necesarias para opsonizar e matar as bacterias translocadas. Unha soa bacteria que entra no baño fluído de 8 litros multiplícase sen control en Peritonite bacteriana espontánea.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Clasificación diagnóstica completa das infeccións por fluído ascítico: SBP vs. ascitis neutrocítica con cultivo negativo vs. bacteriascites vs. peritonitis secundaria¶

Cada toma de líquido ascítico debe clasificarse nunha das cinco entidades distintas en función do Reconto de PMN absoluto corrixido (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrófilos}\)), Resultado de botella de cultivo de sangue de cabeceira e Bioquímica de Runyon:

Protocolo hospitalario paso a paso para a realización de paracentesis guiada por ecografía, o tratamento da PAS e a prevención do PPCD¶

Paso 1: Técnica segura guiada por ultrasóns (o cuadrante inferior esquerdo e o método "Z-Track")¶

1. Por que se prefire o cuadrante inferior esquerdo (LLQ) sobre o cuadrante inferior dereito:
2. A parede abdominal no Cuadrante Inferior Esquerdo (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cefálico e \(2\text{ fingerbreadths}\) medial á espina ilíaca anterior superior [ASIS]) é máis delgada e ten unha piscina máis profunda de fluído ascítico que o cuadrante inferior dereito** e evita o cuadrante inclinado** e inferior dereito**. (que a miúdo se dilata con gas da terapia con lactulosa) así como a hepatomegalia do cuadrante superior dereito.
3. Ecografía de cabeceira obrigatoria + Comprobación Doppler cor:
4. Identifique o peto máis profundo de líquido anecoico flotante libre de asas intestinales ou epiplón.
5. Use Doppler color para localizar e evitar a arteria epigástrica inferior (que discorre verticalmente dentro da vaíña do recto \(4\text{ a }8\text{ cm}\) lateral ao umbilico) e calquera vea colateral portosistémica da parede abdominal** dilatada.
6. A técnica de inserción da agulla "Z-Track" (evita a fuga de líquido ascítico posterior ao toque):
7. Despois da preparación de clorhexidina estéril e de \(1\%\) de lidocaína cara ao peritoneo, tire da pel \(2\text{ centimeters}\) caudalmente (cara abaixo) coa man non dominante mentres avanza a agulla de paracentese perpendicularmente á parede abdominal, aspirando continuamente ata que o líquido peritoneal entre na xiringa. Cando se retira a agulla ao final da billa, a pel deslízase cara atrás á súa posición orixinal, creando un selo "Z-track" para que o fluído ascítico non se filtre na cama. (Se algunha vez se produce unha fuga ascítica post-paracentese persistente, coloque unha bolsa de ostomía estéril sobre o lugar para cuantificar as perdas ou pecha o orificio estenopeico da pel cunha única sutura en forma de oito ou adhesivo tisular mentres o paciente está deitado no lado oposto).

Paso 2: o paquete completo de tratamento hospitalario de SBP (antibióticos, albúmina, retención de medicamentos e comprobación do toque de 48 horas)¶

Paso 3: Realización de paracentesis de gran volume (LVP) de forma segura e prevención da disfunción circulatoria post-paracentese (PPCD)¶

Cando un paciente ten ascitis tensa estéril (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) que causa férula diafragmática, disnea ou saciedade precoz: 1. Podes drenar todo o fluído nunha única sesión ("Paracentesis total ata sequedad")? - Si, sempre que se administre de forma simultánea albúmina intravenosa de \(25\%\). Os ensaios aleatorios modernos (Ginès, Tito et al.) demostran que drenar 8, 10 ou 15 litros de ascitis estéril completamente ata secar nunha única sesión de 1 a 2 horas é máis seguro, máis rápido e máis rápido que repetir pequenas complicacións ** SE REPETIDOS ** SE** substitúe a presión oncótica intravascular por \(25\%\) Albúmina Humana Intravenosa. 2. Elimináronse as regras exactas de substitución de albúmina por volume (AASLD/EASL): - Eliminouse o volume \(< 4\text{ a }5\text{ Litros}\): O risco de PPCD é baixo; A albúmina intravenosa non é estrictamente necesaria a menos que o paciente teña concomitante insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) ou lesión renal aguda. - Volumen eliminado \(\ge 5\text{ Litros}\) (Paracentesis de gran volume): Administre \(6\text{ a }8\text{ gramos}\) de \(25\%\) Albúmina Humana Intravenosa por CADA litro de líquido ascítico eliminado (calculado sobre o todo o protocolo litro* de protocolo que se eliminou, ou por cada litro de protocolo local que se elimina; AASLD e EASL recomendan \(6\text{ a }8\text{ g}\) por litro de líquido total eliminado cando se drena \(> 5\text{ L}\)). - Exemplo práctico: Para unha paracentesis de gran volume de \(10\text{-litro}\), administre \(60\text{ a }80\text{ gramos}\) de \(25\%\) albúmina humana (por exemplo, tres frascos de \(100\text{-mL}\) de \(25\text{-grs}\) de albúmina de \(25\text{/25\text{7\%\)] g}$ total]), infundindo \(50\%\) durante a drenaxe e \(50\%\) durante 1 ou 2 horas inmediatamente despois de retirar o catéter.

Números rexionais de emerxencia e pautas clínicas¶

• Estados Unidos e Canadá: Marque 911 para calquera paciente con cirrose e ascitis que teña febre, dor abdominal, confusión, hemorraxia gastrointestinal ou falta de aire grave. A xestión segue a Asociación americana para o estudo das enfermidades do fígado (AASLD) 2021 Practice Guidance on the Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorrenal Syndrome (Biggins SW et al., Hepatology).
• Reino Unido: Marque 999 ou acuda a un departamento de emerxencias do NHS. Os médicos seguen a British Society of Gastroenterology (BSG) e as Directrices BASL sobre o manexo da ascitis na cirrose (Aithal GP et al., Gut) e o BSG Descompensated Cirrhosis Care Bundle (toque ascítico diagnóstico obrigatorio dentro das 6 horas posteriores ao ingreso, inmediato e antibióticos por albumin{}\(8\)$$\(texto por albumin{}\)$$$$$$$$$$$$$\(texto para o coidado da cirrose. 5\text{ L}\)).
• Unión Europea: Marque 112. Os médicos seguen as Pautas de práctica clínica da Asociación Europea para o Estudo do Fígado (EASL) para a xestión de pacientes con cirrose descompensada (Journal of Hepatology).
• Australia e Nova Zelanda: Marque 000 en Australia ou 111 en Nova Zelandia e siga as directrices de xestión da cirrose e da SBP da Sociedade Gastroenterolóxica de Australia (GESA).

Preguntas frecuentes¶

Por que ata a metade de todos os pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (SBP) que ameaza a vida teñen cero dor de estómago e cero febre?¶

Nunha persoa sen enfermidade hepática, unha infección abdominal (como unha explosión de apéndice) fai que o intestino inflamado se frote directamente contra o revestimento sensible á dor da parede abdominal externa (o peritoneo parietal), provocando unha dor agonizante e unha barriga ríxida, semellante a unha táboa cada vez que un médico presiona cara abaixo. Nun paciente con cirrose e ascitis, de 5 a 15 litros de líquido actúan como unha almofada líquida que separa fisicamente os órganos internos da parede abdominal externa, evitando o rozamento peritoneal e enmascarando a dor abdominal e a sensibilidade do rebote. Ao mesmo tempo, os pacientes cirróticos teñen respostas inmunitarias de citocinas deterioradas e baixas temperaturas corporales de referencia, polo que con frecuencia non poden desenvolver febre. En lugar de dor ou febre, o seu primeiro sinal de PAS é a miúdo confusión súbita (encefalopatía hepática), presión arterial baixa ou insuficiencia renal, polo que os médicos deben realizar un golpe de agulla na barriga de cada paciente cirrótico ingresado no hospital.

Por que é un erro perigoso esperar a transfusións de Plasma Fresco Conxelado (FFP) ou plaquetas antes de facer unha paracentese diagnóstica?¶

Os pacientes con cirrose avanzada case sempre teñen unha proba de coagulación sanguínea anormal (un INR elevado de 1,8 a 2,5) e un reconto de plaquetas baixo (40.000 a 70.000) porque o seu fígado produce menos factores de coagulación e o seu bazo agrandado atrapa as plaquetas. Non obstante, a hematoloxía moderna demostra que os pacientes cirróticos tamén fabrican menos anticoagulantes naturais (proteína C e antitrombina), polo que a súa coagulación sanguínea está realmente "reequilibrada". Estudos de miles de paracenteses guiadas por ecografía demostran que o risco de hemorraxia é inferior a 1 de cada 500, independentemente do INR ou o reconto de plaquetas, mentres que atrasar a toma de diagnóstico e os antibióticos en só 6 horas para desconxelar e transfundir plasma innecesario aumenta a morte por choque séptico SBP en case un 20 por cento.

Como a albúmina intravenosa salva vidas na SBP cando a ceftriaxona xa está matando as bacterias?¶

Mesmo cando a ceftriaxona intravenosa mata rapidamente as bacterias E. coli ou Klebsiella no fluído ascítico, as bacterias moribundas liberan endotoxinas (lipopolisacáridos) que desencadean unha explosión masiva de óxido nítrico nos vasos sanguíneos dos intestinos. Ese óxido nítrico fai que todos os vasos sanguíneos do abdome se dilaten de par en par, acumulando sangue no intestino e matando os riles de fluxo sanguíneo, o que desencadea a fatal síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal aguda) no 30 por cento dos pacientes. A infusión de albúmina humana concentrada ao 25% o día 1 (1,5 g/kg) e o día 3 (1,0 g/kg) fai dúas cousas que salvan vidas que os fluídos IV de auga salgada non poden facer: a súa poderosa presión oncótica mantén o líquido dentro das arterias centrais para manter os riles perfundidos, e a molécula de proteína de albúmina únese directamente e neutraliza, a inflamación, oxidatoxina, inflamatoria bacteriana e endotoxina bacteriana. reducindo as taxas de mortalidade en dous terzos.

Que pasa se un médico drena 8 litros de líquido dunha barriga inchada (paracentesis de gran volumen) sen darlle albúmina IV?¶

Cando un médico drena máis de 5 litros de líquido ascítico tenso nunha soa sesión sen administrar albúmina intravenosa ao 25%, a caída repentina da presión dentro do abdome fai que as arterias que alimentan os intestinos se dilaten rapidamente. Durante as próximas 24 a 72 horas, o fluído sae do torrente sanguíneo de volta ao ventre para encher o espazo, facendo que o volume sanguíneo arterial efectivo do paciente colapse, unha condición chamada Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis (PPCD). Os riles responden liberando aumentos masivos de renina, aldosterona e hormona antidiurética (ADH), causando un baixo nivel de sodio no sangue (hiponatremia), insuficiencia renal aguda (síndrome hepatorrenal), retorno rápido da ascitis e maior mortalidade. A infusión de 6 a 8 gramos de albúmina IV ao 25% por cada litro de líquido eliminado prevén completamente o PPCD.

Fontes e orientacións oficiais¶

• Asociación Americana para o Estudo das Enfermidades Hepáticas (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatology): Diagnóstico, avaliación e xestión da ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome post-paracentesis, e distorrenal circulatorio.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Efecto da albúmina intravenosa sobre a insuficiencia renal e a mortalidade en pacientes con cirrose e peritonitis bacteriana espontánea.
• Asociación Europea para o Estudo do Fígado (EASL): Directrices de práctica clínica da EASL para o manexo de pacientes con cirrose descompensada (Journal of Hepatology).
• Sociedade Británica de Gastroenteroloxía (BSG) e BASL (Aithal GP et al., Gut): Directrices sobre o manexo da ascitis na cirrose e o paquete de coidados de 6 horas de cirrose descompensada de BSG.
• Criterios de fluído ascítico de Runyon (Runyon BA, Hepatoloxía): Diferenciación da peritonitis bacteriana espontánea da peritonitis bacteriana secundaria (visco perforado) usando proteína de fluído ascítico, glicosa e LDH.

Guías relacionadas¶

• Encefalopatía hepática (coma hepático de grao 3 e 4), asterixis e enema de lactulosa
• Rotura de varices esofáxicas, hemorraxia da cirrose e encefalopatía hepática
• Síndrome nefrótico, hinchazón ocular periorbital matinal, urina proteínica espumosa e PAS en nenos
• Apendicite, rotura do apéndice, peritonite e dor no cuadrante inferior dereito
• Números de emerxencia por país