Digoxinen toxikotasuna, Foxglove intoxikazioa, Ikusmen halo hori-berdeak eta Arritmiaren Triage¶

Digoxina (Lanoxin eta Digitek bezalako marka izenekin saltzen da) jatorriz azeri landaretik eratorritako glukosido kardiakoa da (Digitalis lanata eta Digitalis purpurea) eta fibrilazio aurikularrean bihotz-maiztasun bentrikularra kontrolatzeko eta bihotz-gutxiegitasun kronikoetan miokardioaren uzkurgarritasuna hobetzeko agindua. Digoxinak medikuntza klinikoko indize terapeutiko estuenetako bat duenez, odol terapeutikoaren maila baten arteko muga (0.5 to 0.9 ng/mL bihotz-gutxiegitasunagatik; arte 1.2 ng/mL fibrilazio aurikularretarako) eta bizitza arriskuan jartzen duen maila toxiko bat labana-mehea da. Bihotz-glukosidoen pozoi berdinak edo erreakzio gurutzatuak landare apaingarrietan eta erremedio tradizionaletan ere aurkitzen dira, besteak beste, azerizi, oleander arrunta eta horia (Nerium oleander eta Thevetia peruviana), muria (Convallaria majalis), txintxo gorria eta Chacit venom* Su* edo Love Stone). Norbaitek digoxina gehiegi hartu duela, gaixotasun batean toxikotasun kronikoa garatu duela edo bihotzeko glukosido landare bat irentsi duela susmatzen baduzu, deitu zure tokiko larrialdi-zenbakira (911 Estatu Batuetan eta Kanadan, 112 Europar Batasun osoan, 999 Erresuma Batuan) gure bidez. larrialdi zenbakiak direktorioa berehala, eta berrikusi intoxikazioak lehen laguntzak, potasio larrialdi kritikoak, eta bihotz-biriken suspertzea (CPR).

Digoxinen intoxikazioak bi eredu kliniko desberdinetan agertzen dira: gaindosi akutua (pilula edo landare toxiko ugari irenstea aldi berean, eta horrek oka larriak eta bizitza arriskuan jartzen dituen hiperkalemia [odoleko potasio altua] ordu gutxitan) eta toxikotasun kronikoa (askoz ohikoagoa da adineko helduengan, eguneroko digoxina maila deshidratatu ondoren, eguneroko digoxina maila igotzen denean). giltzurrunetako lesioa, diuretikoek eragindako hipokalemia [odoleko potasio baxua] edo interakzioan agindu berri duten botika bat, hala nola amiodarona, verapamila, diltiazem edo klaritromizina). Goragalea, nahasmena eta halo bisual hori-berdeak (xantopsia) goiztiarrak ezagutzeak Digoxin Imune Fab (Digibind edo DigiFab) administratzeko aukera ematen die takikardia bentrikular bidirekzional edo bihotz-blokeo osoa gertatu aurretik.

Egin hau orain¶

1. Deitu berehala larrialdietako mediku zerbitzuetara eta pozoi-kontrolera: deitu 911 (AEB eta Kanada), 112 (EB) edo 999 (Erresuma Batua) zenbakira, baldin eta digoxina hartzen duen pertsona batek (edo azeria, adelfa edo mugueta irentsi dituenak) goragalea, oka, zorabioak, nahasmena, ikusmen-haloak edo kolore-aldaketak edo kolore-aldaketa motela edo irregularra eragiten badu. Estatu Batuetan, jarri harremanetan Poison Control-en 1-800-222-1222 telefonora, toxikologo batek Digoxin Immune Fab (DigiFab) erabilgarritasuna ospitaleko farmaziarekin koordinatu dezan.
2. Eutsi digoxinaren hurrengo dosia eta bildu botika botila guztiak: ez utzi digoxinarik, diuretikorik (furosemida edo hidroklorotiazida bezalako ur pilulak) edo bihotz-erritmoko botikarik hartzen. Bildu errezeta-botila, errezetarik gabeko osagarri eta landare-mozkin edo hazi guztiak, larrialdietako medikuek droga-interakzioak identifikatu eta esposizio osoa kalkulatu ahal izateko.
3. Kontuan izan azken digoxina dosiaren erlojuaren ordu zehatza: digoxinak 6 eta 8 ordu behar dituenez odol-zirkulaziotik bihotzeko eta hezur-muskulu-ehunetara banatzeko, eguneroko pilula arruntetik 6 orduren barruan egindako serum digoxina odol-probak faltsuki goratu egingo du ("banaketaren osteko artefaktua"). Triage erizainari azken pilula irentsi zen ordu zehatza esateak medikuei digoxina serumaren maila zehaztasunez interpretatzen laguntzen die.
4. Eutsi pertsona etzanda eta erabat geldi: esfortzu fisikoak katekolaminen askapen jatorra areagotzen du (epinefrina eta norepinefrina), eta horrek kaltzioz gainkargatutako bihotzeko muskulua digoxinen toxikotasunean sentsibilizatzen du eta berehala fibrilazio bentrikular hilgarria edo takikardia bentrikular bidirekzionala eragin dezake. Mantendu pertsona lasai atseden hartzen paramedikuak iritsi arte.
5. Ez eragin okarik: Inoiz ez saiatu gaixoari etxean amorratu edo oka egiten. Gagging-ek nerbio vagoa indarrez estimulatzen du, azetilkolinaren gorakada bat askatuz dagoeneko digoxinaz pozoituta dagoen nodo auriculobentrikularra (AV), eta horrek berehalako bihotz-blokeo osoa edo sinu-blokeoa (asistolia) eragin dezake.
6. Abisatu paramedikuei eta ospitaleko langileei pazientea digoxina hartzen ari bazara, IV kaltzioa eman baino lehen: pazienteak odoleko potasioa (hiperkalemia) altua badu ospitaleko hasierako odol-analisian, ziurtatu larrialdi-taldeak berehala dakiela pazienteak digoxina hartzen duela edo bihotzeko glikosido landare bat irensten duela, hiperkalemiaren kaltzio-tratamendu estandarra ohikoa denez berehalako digoxina saihesten baita** terapia.

Erabakien zuhaitza: digoxina akutua eta kronikoa eta glukosidoen triagea¶

flowchart TD
    Start["Ustezko digoxina edo landareen bihotzeko glikosidoen toxikotasuna (azerina, oleandroa, bailarako lilia)"] --> CallEMS["Deitu 911 / 112 / 999 eta Eskualdeko Pozoien Kontrola; Mantendu pazientea atseden hartzen"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Aurkezpen klinikoaren eredua zehaztu"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["Fisiopatologia akutua: bat-bateko Na+/K+-ATPasaren ponparen blokeo masiboa"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["Fisiopatologia kronikoa: giltzurrunaren gainbehera, deshidratazioa, diuretikoak edo drogen elkarreraginak eragindakoa"]

    AcutePath --> AcuteLabs["Ezaugarri akutu nagusiak: Goragalea/Oka goiztiarra, HIPERKALEMIA markatua (K+ serum > 5,0 eta 5,5 mEq/L), Bradikardia/AV blokeoa; Serum digoxina oso altua (digoxina ez den landarea izan ezik)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["Ezaugarri kroniko nagusiak: Anorexia/Gogaleko egunak, Delirioa, Ikusmen-halos hori-berdeak (Xantopsia), Askotan HIPOKALEMIA edo diuretikoen HIPOmagnesemia; Arritmia bentrikularrak digoxina maila apalean (> 2,0 ng/mL)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"Pazienteak betetzen al ditu Digoxin Imune Fab (DigiFab / Digibind) antidotorako irizpideak?"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["ADMINISTRATU DIGOXIN BARREKOA IMMUNE FAB BEREHALA"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["Post-Fab UCI kudeaketa: serum potasioa gertutik kontrolatu (Zeluletara itzuli azkarrak hipokalemia eragiten du); EZ berriro neurtu serumeko digoxina-maila osoa (Lotu Fabrik faltsuki igotzen du saiakera)"]

Fisiopatologia: nola bihotzeko glikosidoek pozoitzen duten bihotza, garuna eta begiak¶

Digoxinak zelula mailan nola funtzionatzen duen ulertzeak odoleko potasio altua (hiperkalemia), eroapen-bloke motelak, arritmia bentrikular hiperkizitagarriak eta ikusmen-halo hori-berdeak konbinatzea azaltzen du:

1. Sodio-Potasio ATPasaren inhibizioa (Na+/K+-ATPase) Ponpa¶

Bihotz-gihar-zelula, nerbio-zelula eta erretinako fotohartzaile bakoitzak mintzarekin loturiko sodio-potasio ATPasean oinarritzen dira (Na+/K+-ATPase) ponpatu ponpatzeko 3 sodio ioi (Na+) Zelulatik KANPO 2 potasio ioi ponpatzearen truke (K+) Zelulan barne haien kontzentrazio-gradienteen aurka.

Digoxina edo landare kardiako glikosido bat zelulaz kanpoko alfa-azpiunitatera lotzen denean Na+/K+-ATPase ponpatzen eta inhibitzen du, bi kate-erreakzio katastrofiko gertatzen dira aldi berean:

1. Zelulaz kanpoko potasio pilaketa (hiperkalemia akutua):
2. Hezur-muskuluak eta bihotzeko zelulek potasio ioiak zeluletan sartu ezin dituztenez, potasioa kanpoan harrapatuta geratzen da odolean.
3. Gaindosi akutu batean, serum hiperkalemia maila da zenbat barometro zehatzena. Na+/K+-ATPase ponpak gorputz osoan pozoitzen dira. Digoxin Immune Fab antigorputz antidotoa asmatu baino lehen, potasio serikoa 5,5 mEq/L (mmol/L) gainditzen zuten digoxina gaindosi akutuen pazienteen ia ehuneko 100 hil zen, eta 5,0 mEq/L azpitik zuten potasioa bizirik atera zen.
4. Zelular barneko sodio eta kaltzio gainkarga (ondoren despolarizazio eta arritmiak atzeratuak):
5. Sodioa bihotzeko miozitotik ateratzen ez denez, zelula barneko sodioa (Na+) aldapatsu igotzen da.
6. Zelula barneko sodio altu honek Sodio-Kaltzio Trukagailuak (NCX)-k behar duen gradientea ezabatzen du, normalean barruko sodio-fluxua erabiltzen du kaltzioa zelulatik kanporatzeko.
7. Ondorioz, zelula barneko kaltzioa (Ca2+) maila toxikoetara metatzen da bihotz-muskuluaren erretikulu sarkoplasmikoaren barruan. Dosi terapeutikoetan, zelula barneko kaltzioaren igoera txiki batek bihotzeko uzkurdurak indartzen ditu (inotropia positiboa). Toxikotasunean, erretikulu sarkoplasmatikoa kaltzioz guztiz gainkargatzen da eta berez kaltzio uhinak isurtzen ditu zitoplasman diastolean.
8. Berezko kaltzio isurketa hauek barnerako sodio korronte iragankorrak eragiten dituzte, Ondoren despolarizazio atzeratuak (DAD) sortzen dituztenak, bihotzeko ekintza-potentzialean, uzkurtze bentrikular goiztiar ektopikoak, takikardia aurikular paroxikoa eta takikardia bentrikular bidirekzional hilgarria sortzen dutenak.
9. Gehiegizko tonu vagal (parasinpatikoa) (blokeo nodal AV):
10. Digoxinak aldi berean arteria barorezeptoreak sentsibilizatzen ditu eta nerbio bago zentrala estimulatzen du, nodo sinoaurikularra (SA) eta nodo aurikulobentrikularra (AV) azetilkolinarekin gainezka.
11. Horrela, digoxinaz pozoitutako bihotzak paradoxa hilgarria erakusten du: automatikotasun zapaldua eta kondukzio-blokeo larria SA eta AV nodoetan (bradikardia eta bihotz-blokeoa) muturreko suminkortasuna eta aurikuletan, His-Purkinje zuntzetan eta bentrikuluetan (takiarritmia ektopikoak) konbinatuta.

2. Zergatik potasio baxuak (hipokalemia) digoxina dosi normalak ere toxikoak bihurtzen ditu¶

Potasio ioiak (K+) eta digoxina molekulak zuzenean lehiatzen dira lotura-gune bera lortzeko kanpoaldean Na+/K+-ATPase ponpa: - Digoxina dosi normal bat hartzen duen paziente batek begizta edo tiazida diuretiko bat hasten duenean (adibidez, furosemida [Lasix], bumetanida, torsemida edo hidroklorotiazida) edo beherakoa/oka jasaten duenean, odoleko potasio-tantak jasaten ditu (hipokalemia, K+ < 3.5 mEq/L). - Odolean potasio ioi gutxiagorekin digoxinarekin lehiatzeko ponpa lotzeko gunean, digoxina askoz gehiago lotzen da eta inhibitzen du. Na+/K+-ATPase ponpak, bizitza arriskuan jartzen duen digoxinen toxikotasun larria eraginez, nahiz eta pazientearen neurtutako serumeko digoxina-kontzentrazioa "normal" tarte terapeutikoaren barruan dagoenean edo ia-ia gorago egon (1.2 to 2.0 ng/mL). - Hipomagnesemia (magnesio baxua, diuretikoek ere eragiten dute) eta hiperkaltzemiak (kaltzio altua, zelula barneko kaltzio gainkarga okertzen duena) digoxina-arritmiak ere bizkortzen dituzte.

Gaindosi akutua vs digoxinen toxikotasun kronikoa: alboz-alboko konparazioa¶

Larrialdietako medikuek modu ezberdinean tratatzen dituzte digoxinen intoxikazio akutua eta kronikoa, haien elektrolito-profilak, sintomak eta serum-digoxina-mailak desberdin jokatzen dutelako:

Droga-interakzio arruntak eta toxikotasun kronikoa prezipitatzen duten abiarazle medikoak¶

Digoxinen toxikotasunagatik ospitaleratzeen ehuneko 80 baino gehiago pilula gehigarririk hartu ez duten pazienteetan gertatzen da; horren ordez, haien gorputzak digoxina garbitzeko duen gaitasuna bat-batean blokeatu zen bi mekanismo hauetako batek:

1. Giltzurrunetako lesio akutua (AKI) eta deshidratazioa (iragazte glomerularra blokeatuta):
2. Gutxi gorabehera digoxinaren ehuneko 70 eta ehuneko 80 giltzurrunetatik kanporatzen da iragazketa glomerular eta jariatze tubular bidez.
3. Heldu heldu batek udako bero-gaixotasun bat, gastroenteritis birikoa (urdaileko gripea), gernu-infekzioa/sepsia edo AINE (ibuprofenoa, naproxenoa) edo ACE inhibitzailea / ARB bat hasten duenean, bolumena agortzen duen bitartean, haien iragazketa-tasa glomerularra (GFR) behera egiten du eta digoxina odolean eta bihotzeko muskuluan azkar pilatzen da.
4. P-glikoproteina (P-gp) isurketa-ponparen inhibitzaileak (droga-droga elkarrekintzak):
5. Hesteen eta giltzurruneko hodi proximalen barruan, P-glikoproteina (P-gp) izeneko isurketa-garraiatzaile-proteina batek aktiboki ponpatzen du digoxina gorputzetik heste-lumenera eta gernura.
6. P-glikoproteina inhibitzen duen edozein botika hastea giltzurruneko eta hesteetako digoxinaren garbiketa ehuneko 30etik 60ra murrizten du, eta digoxina-maila serumikoa egunetan bikoiztu egiten da, digoxina dosia berehala erdira murrizten ez bada:
   • Antiarritmikoak: Amiodarona, dronedarona, kinidina, propafenona eta flekainida.
   • Kaltzio-kanalen blokeatzaileak: Verapamil eta diltiazem (digoxina-maila igotzeari gain AV nodal blokeo sinergikoa gehitzen dutenak, bihotz-blokeo osoa preziatzen dutenak).
   • Makrolidoen antibiotikoak eta antifungikoak: Klaritromizina, eritromizina eta itraconazol (makrolidoek hesteetan normalean digoxina desaktibatzen duten Eggerthella lenta bezalako hesteetako bakterioak ere desagerrarazten dituzte).
   • Beste P-gp inhibitzaileak: Cyclosporine, tacrolimus, ranolazina, ritonavir/nirmatrelvir (Paxlovid) eta carvedilol.

Digoxinen sinadura bisualak, neurologikoak eta EKG ezagutzea¶

1. Xanthopsia ("Van Gogh" halo hori-berdearen seinalea) eta arrasto neuro-gastro-intestinalak¶

Erretinako fotohartzaileek (batez ere koloreak detektatzeko konoak) dentsitate handiko korronte iluna mantentzen dutelako Na+/K+-ATPase ponpak, erretinako ponpen digoxina inhibitzeak sarritan agertzen diren ikusmen sintoma nahastezinak sortzen ditu arritmia hilgarri bat gertatu baino lehen: - Kromatopsia eta Xantopsia: Objektuak, hormak eta aurpegiak horia, berdexka-horia edo elurra zuria kolorez garbituta agertzen dira, eta argi distiratsuak (lanparak, faroak, telebista-pantailak) hori-berde edo zuri distiratsuko koroa/haloez inguratuta daude. - Eskotoma distiratsuak eta ikusmen lausoa: puntu itsu distiratsuak, beira izoztuaren ikusmena edo letra xeheak irakurtzeko zailtasunak. - Delirio neurologikoa ("Digoxinen Entzefalopatia"): adineko helduengan, digoxinen toxikotasun kronikoak maiz dementzia akutua, trazua edo gaixotasun psikiatrikoa imitatzen du, amesgaizto biziak, aluzinazio bisualak, apatia larria, nahasmena, asaldura edo trigemino-neuralgia bezalako aurpegiko mina.

2. Elektrokardiograma klasikoa (EKG) aurkikuntza: "Digoxina efektua" vs. Benetako digoxina toxikotasuna¶

Digoxinak ia bihotz-arritmia ezagutzen den edozein sor dezake, azkar egiten diren takiarritmia aurikularrak izan ezik (digoxinak AV nodoa moteltzen duelako). Klinikariek ECG terapeutiko kaltegabeen aldaketak bereizi behar dituzte bizitza arriskuan jartzen duten arritmia toxikoetatik:

• ** "Digoxina efektua" (ST segmentuak bilduak / "Salvador Dali bibotea"): EZ da toxikotasunaren seinale bakarra**:
• Beheko malda, ST-segmentuko depresioa (alderantzizko marka edo Salvador Daliren bibotearen antzekoa), T uhin berdinduak edo alderantzikatuak eta QT tartea laburtua gertatzen dira digoxina terapeutikoa hartzen duten paziente gehienetan, kaltzio zelula barneko bentrikuluaren birpolarizazio azeleratuaren ondorioz. Berez, "digoxina efektuak" gaixoak digoxina hartzen ari dela frogatzen du; ez du ez frogatzen toxikotasuna.
• Egiazko Digoxinen Toxikotasunaren Arritmia Patognomonikoak:
• Uzkurdura bentrikular goiztiar maiz (PVC) eta bigeminia bentrikularra: digoxinen toxikotasunaren arritmia goiztiar ohikoena (taupada normal bakoitzari taupada bentrikular goiztiarra jarraitzen zaio).
• Takikardia aurikular paroxistikoa (PAT) blokeo nodal aldakorra edo 2:1 AV: automatismo aurikular areagotua (150 eta 250 bpm aurikularra) konbinatzen du AV nodal kondukzio vagally kenduta.
• Fibrilazio aurikular "erregularizatua" (AV blokeo osoa ihes-erritmo bizkortu batekin): fibrilazio aurikular kronikoa duen pazienteak normalean pultsu irregularki irregular izaten du. Fibrilazio aurikularrako digoxina hartzen duen paziente batek bat-batean pultsu guztiz erregularra garatzen badu (motela 40 eta 60 bpm-tan edo 65-100 bpm-tan azeleratua), hirugarren graduko blokeo AV osoaren seinale gorria da, non AV bidegurutzea ihes-taupada-markatzaile arrunt gisa hartu duen.
• Takikardia bentrikular bidirekzionala: Erritmo arraroa, ia patognomonikoa eta azkar hilgarria, bihotzeko glikosidoen intoxikazio larrian (eta familiako VT katekolaminergiko polimorfikoan) ikusten den erritmo arraroa, non QRS ardatza taupadaz taupada 180 gradutan txandakatzen den 12 adarrean ezkerreko adarrean eta eskuineko ECG morfologia txandakatuan.

Glukosido kardioko ez-farmazeutikoak: Foxglove, Oleander, Lily of the Valley eta Toad Venom¶

Bazkatzaileek, lorezainek, haurrek eta maskotek maiz bihotzeko glikosidoen intoxikazio larria pairatzen dute preskripzioko digoxinaren berdin-berdin jokatzen duten landare eta toxina naturalengatik:

Behin betiko Ospitaleko Erreskatea: Digoxin Immun Fab (DigiFab / Digibind) eta ICU Protokoloak¶

1. Behin betiko antidotoa: Digoxin Immun Fab (Ardi-digoxinaren aurkako antigorputz zatiak)¶

Digoxin Imune Fab (DigiFab edo Digibind gisa merkaturatua) digoxinarekin immunizatutako ardietatik eratorritako antigenoarekin lotzeko zati araztuek (Fab) osatzen dute. 30 minututan zehar infusioan (edo berehalako IV bolus bultzada) bihotz-geldialdi batean edo berehalako kolapsoan ematen denean): - Fab antigorputz zatiek digoxinarekiko duten afinitatea, gizakiarekiko digoxinarekiko duten afinitatea baino 10 eta 100 aldiz handiagoa da. Na+/K+-ATPase ponpa. - Fab zatiek berehala lotzen dute digoxina askea odolean, eta kontzentrazio-gradiente handia sortuz, digoxina molekulak bihotzeko eta hezur-muskulutik zuzenean ateratzen dituena. Na+/K+-ATPase ponpak, ponparen jarduera normala berreskuratuz 20 eta 60 minutura** eta giltzurrunei Fab-digoxina konplexu kaltegabea gernuan kanporatzeko aukera emanez.

Digoxin Immun Fab Administratzeko berehalako adierazpen ofizialak:¶

Ospitaleko medikuek berehala administratzen dute Digoxinaren Fabrika immunea, irizpide hauetakoren bat betetzen den bakoitzean: 1. Bizitzeko arriskuan dagoen edozein takiarritmia edo bradiarritmia: takikardia bentrikularra, fibrilazio bentrikularra, VT bi norabidekoa, bigarren edo hirugarren graduko AV blokeo progresiboa edo atropinari erantzuten ez dion bradikardia sintomatikoa barne. 2. Hiperkalemia (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) gaindosi akutu batean: Serum potasio gainetik 5.0 to 5.5 mEq/L digoxinen intoxikazio akutuetan bihotz-geldialdi hilgarria berehala aurreikusten du. 3. Egonkortasun hemodinamikoa / Shock kardiogenoa: digoxinaren toxikotasunari egotzitako hipotentsioa edo amaierako organoen hipoperfusioa. 4. Irenste akutua masiboa edo muturreko serum-kontzentrazioa (arritmiak hasi baino lehen ere): 10 mg baino handiagoa heldu batean (edo 4 mg [edo > 0,1 mg/kg] haur batean baino handiagoa) EDO banaketa osteko serum digoxina kontzentrazio bat (edo **m/L **5 ng baino handiagoa) 2,0 ng/mL baino handiagoa bizitza arriskuan jartzen duten sintomak dituen paziente batean).

Digoxin Imune Fab dosifikatzea (Vial bakoitza = 40 mg Fab, 0,5 mg Digoxin lotzen dituena):¶

• Serum-digoxina-kontzentrazio ezaguna (kronikoa edo banaketa osteko akutua): biderkatu Serum Digoxin Concentration (ng/mL) arabera Patient Weight (kg) eta zatitu 100 vialen kopurua kalkulatzeko. *(Oharra: toxikologia-jarraibide askok orain onartzen dute 1 edo 2 via [40 eta 80 mg] toxikotasun kroniko egonkorrean hastea eta 1 edo 2 via 60 minututan errepikatzea behar izanez gero, fibrilazio aurikular azkarra edo bihotz-gutxiegitasuna okertzea saihesteko).
• Pilula akutua irenstea ezaguna (Miligramo irensita ezaguna, maila zain dagoen): biderkatu Total Digoxin Ingested (mg) arabera 0.80 (bioavailability) eta zatitu 0.5 mg bound per vial (edo biderkatu mg ingested by 1.6).
• ** Bizitza arriskuan jartzen duen dosi enpirikoa (bihotz-geldialdia, dosi ezezaguna edo landare/apo glikosidoen intoxikazioa)**:
• Gaindosi akutua / Landareen edo apoen glikosidoen intoxikazioa: administratu 10 eta 20 via (400 eta 800 mg) IV enpirikoki.
• Digoxinen toxikotasun kronikoa ezegonkortasunarekin (maila oraindik zain dagoen): administratu 3 eta 6 via (120 eta 240 mg) IV modu enpirikoan (edo 1 eta 2 via muga egonkorra bada).

2. Digoxinen intoxikazioaren hiru UCI arau kritiko eta hutsuneak¶

3. Arritmien eta elektrolitoen kudeaketa solidarioa Fab prestatzerakoan¶

• Hesteetako deskontaminazioa: administratu Dosi bakarreko ikatz aktibatua (1 g/kg eta 50 g arte) pazientea tableta akutua edo landarea irenstetik 1 eta 2 ordura aurkezten bada eta esna badago eta arnasbideak babesten baditu. (Dosi anitzeko ikatz aktibatuak digoxina eta digitoxinaren birzirkulazio enterohepatikoa ere eten dezake DigiFab erabilgarri ez badago).
• Hipokalemia eta hipomagnesemia zuzena berehala toxikotasun kronikoan: digoxinen toxikotasun kronikoa duen paziente batek potasio gutxi badu (< 3.5 to 4.0 mEq/L) edo magnesio baxua, infusio IV potasioa (4,0 eta 4,5 mEq/L bideratuta, baldin eta maila handiko AV blokeorik edo giltzurrun-gutxiegitasunik ez badago) eta IV magnesio sulfatoa (2 gramo 15 eta 20 minututan zehar). Magnesioa kofaktore bat da Na+/K+-ATPase ponpatzen du eta digoxinak eragindako bentrikulu-ektopia kentzen du serum-magnesioa normala denean ere.
• Bradikardia eta AV blokeoa: administratu Atropina (0,5 eta 1 mg IV) gehiegizko tonu vagal blokeatzeko DigiFab berreraikitzen ari den bitartean. Saihestu taupada-markagailuen hariak, ahal bada: taupada-markagailuen hari bat kaltzioz gainkargatutako eskuin bentrikulu sumingarri batean sartzeak maiz fibrilazio bentrikularra erregogorrak eragiten ditu. Erabili Digoxin Immune Fab horren ordez.
• Takiarritmia bentrikularrak: DigiFab-en zain dagoen bitartean, Lidokaina (1 to 1.5 mg/kg IV) edo Fenitoina (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) antiarritmiko hobetsiak dira, despolarizazio atzeratuak kentzen dituztelako eta benetan hobetzen dute AV nodalaren eroankortasuna uzkurgarritasuna murriztu gabe. Saihestu prokainamida, kinidina, beta-blokeatzaileak eta kaltzio kanalen blokeatzaileak (AV blokeoa eta ponparen porrota okerrera egiten dutenak).
• Saihestu kardiobertsio elektrikoa Pultsurik gabeko geldialdian izan ezik: fibrilazio aurikularra edo takikardia suprabentrikularra duen digoxina toxikoa duen paziente bati deskarga elektriko sinkronizatua emateak maiz bihotza fibrilazio bentrikular itzulezina edo asistolia bihurtzen du. DigiFab iritsi baino lehen kardiobertsioa ezinbestekoa bada bizitza arriskuan dagoen ezegonkortasunagatik, erabili ahalik eta energia ezarpen baxuena (10 eta 25 Joule) lidokaina eta magnesioarekin aldez aurretik tratatu ondoren.
• Zergatik ezin du Hemodialisiak digoxina garbitu: digoxinak banaketa-bolumen handia duelako (5 to 8 L/kg)** ehuneko 90etik gora hezur eta bihotzeko muskulu-ehunen barnean loturik, hemodialisia eta hemoperfusioa EZIN DUTE digoxina kendu gorputzetik (dialisi hiperkalemia larria edo giltzurruneko gutxiegitasunean likido gainkarga kudeatzeko soilik erabiltzen da).

Eskualdeko larrialdi-zenbakiak eta agentziaren protokoloak¶

Maiz egiten diren galderak¶

Zergatik ikusten dute digoxinen toxikotasuna duten pertsonek halo horiak edo berdeak argien inguruan (xantopsia)?¶

Giza erretinan kolorea hautemateko kono-zelulek digoxinak bihotzeko muskuluan inhibitzen duen sodio-potasio ATPasa (Na+/K+-ATPasa) ponpa berdinean oinarritzen dira. Digoxina gorputzean pilatzen denean, erretinan ponpa horiek blokeatzen ditu, argia detektatu ondoren kono-zelulak nola birpolarizatzen diren kaltetuz. Honek ikusmen lausoa, argi distiratsuarekiko sentikortasuna eta xantopsia izeneko pertzepzio-aldaketa klasikoa eragiten du, non argiak halo horia, berde edo zuri distiratsuz inguratuta agertzen diren eta objektuek horixka-berde kolorea hartzen duten.

Zergatik garatu zuen nire senideak digoxinen intoxikazio larria, nahiz eta inoiz pilula gehigarririk hartu?¶

Digoxinaren ehuneko 70 eta 80 inguru gorputzetik iragazten da giltzurrunek aldatu gabe. Eguneroko digoxina pilulak hartzen dituen adineko batek urdaileko akats baten, udako beroaren, fluidoen kontsumo murriztuaren edo gernu-infekzio baten ondorioz deshidratazio arina sortzen badu edo amiodarona, verapamila, diltiazem, klaritromizina edo ibuprofenoa bezalako botika berri bat agintzen badiote, giltzurrunak bat-batean gelditzen dira digoxina normala garbitzeko. Egun gutxiren buruan, ohiko dosia odolean eta bihotzeko muskuluan maila toxikoetara iristen da, batez ere diuretiko batek (ur pilula) odoleko potasioa ere jaitsi badu.

Zergatik da arriskutsua odoleko potasio altua (hiperkalemia) digoxina gaindosi akutu batean, eta odoleko potasio baxua (hipokalemia) arriskutsua da digoxina erabilera kronikoan?¶

Gaindosi akutu batean (digoxina pilulen botila bat aldi berean irenstea), digoxinaren gorakada izugarriak gorputzaren hezur-muskuluetan zehar milioika sodio-potasio ponpa ixten ditu aldi berean, potasioa zeluletan sartzea eragotziz eta odoleko potasioa maila hilgarrietara igotzea eraginez (hiperkalemia). Aldiz, hilabeteetan zehar eguneroko digoxina normala hartzen duen pertsona batean, potasioa eta digoxina bihotz-ponpetan lotura berdina lortzeko lehiatzen dira: diuretiko edo beherako batek odoleko potasio baxua eragiten badu (hipokalemia), ez da potasiorik geratzen digoxina lotzea eragozteko;

Zergatik itxaroten dute medikuek gutxienez 6 ordu eguneroko digoxina pilula baten ondoren ohiko digoxina odol-maila marraztu aurretik?¶

Digoxina tableta bat irentsi ondoren, odolera sartzen da 1 eta 2 orduren buruan, baina 6 eta 8 ordu behar ditu sendagaia odoletik poliki-poliki banatzeko eta bihotzaren eta hezur-muskuluen barruko xede-hartzaileei lotzeko. Laborategi batek eguneroko pilula arrunt baten ondoren 2 edo 3 ordura bakarrik ateratzen badu odola, odol-analisiak "aurre-banaketa" kopuru faltsu bat erakutsiko du serumean, nahiz eta bihotzeko ehun-maila guztiz normala izan. Hala ere, benetako gaindosi larrialdi akutu batean, medikuek oinarrizko laborategiak marrazten dituzte berehala potasioarekin eta EKGarekin batera, 6 orduko banaketa-leihoa kontuan izanik.

Lorategi batetik azeria, oleandroa edo mugueta jateak digoxina errezetadun pilulen bihotz-intoxikazio bera eragin al dezake?¶

Bai. Foxglove (Digitalis purpurea), oleander arrunta (Nerium oleander), horia oleander (Thevetia peruviana) eta ibarreko lilia (Convallaria majalis) bihotzeko glukosido naturalak dituzte bihotzeko sodio-potasio ponpa errezeta-digoxinaren antzera pozoitzen dutenak. Hostoak, loreak, haziak, bazka-hostoetatik prestatutako belar-infusioak konfrey edo basa-baratxuriarekin nahastuta irenstea, edo baita mugueia edo adelaren zurtoinak zituen loreontzi bateko ura edateak bizitza arriskuan jartzen duen bihotz-blokea, hiperkalemia eta arritmia hilgarriak sor ditzake ospitaleko zainketa intentsiboa eta Fab Digoxin Immune antidoxina tratamendua behar dutenak.

Erlazionatutako gidak¶

• Potasio larrialdi kritikoak: bihotz-geldialdi hiperkalemikoa eta paralisi hipokalemikoa
• Beta-blokeatzaileak eta kaltzio kanalen blokeatzaileak gaindosiaren triage
• Perretxiko basatiak biltzea, amatoxina eta landare pozoitsuak irenstea
• Intoxikazioak lehen sorospenak eta pozoi-kontrolaren triagea
• Bihotz-biriken suspertzea (CPR) eta AED gida

Iturriak eta orientabide ofiziala¶

• American Heart Association (AHA): 2023ko eguneraketa eta jarraibideak Bihotz-biriketako bizkortzea eta larrialdietako zainketa kardiobaskularra: pozoitze kritikoaren kudeaketa (digoxina eta glikosido kardiokoak).
• Pozoiaren Kontrolerako Zentroen Amerikako Elkartea (AAPCC) eta Toxikologia Medikoko American College (ACMT): Digoxinen Toxikotasun Akutuaren eta Kronikoen eta Digoxinaren Immunaren Fabrikazioen Diagnostiko eta Kudeaketarako Praktika Klinikoaren Gidalerroak.
• National Poisons Information Service (NPIS, Erresuma Batua): TOXBASE Digoxin, Digitalis, and Cardiac Glycoside Poisoning-en kudeaketa klinikoa.
• EXTRIP (Tratamendu Extracorporeal en Poisoning) Lan-taldea: Bizterketa Sistematikoa eta Gomendioak Digoxin Poisoning in Gorpuz kanpoko Tratamenduak.
• Osasunaren Mundu Erakundea (OME): Toxina naturalen eta bihotzeko glikosidoen landareen intoxikazioaren kudeaketa (Oleander horia eta Foxglove).

Gida hau informazio-helburuetarako da eta ez du ordezkatzen mediku-ebaluazio profesionala, Pozoien Kontroleko kontsulta edo ospitaleko larrialdietako arreta. Bihotz-glukosidoen toxikotasunak bihotz-blokeoa edo fibrilazio bentrikularra osatzeko azkar aurrera egin dezakeenez, biziki gomendatzen dugu lehen sorospen eta CPR ikastaro ziurtatu bat egitea Gurutze Gorriaren eta Ilargi Gorriaren Elkarteen Nazioarteko Federazioaren (IFRC), zure Gurutze Gorriaren elkarte nazionalaren, San Juan Anbulantziaren edo tokiko hornitzaile akreditatu baten bidez.