Fistula aortoenterike 'Herald Bleed' dhe hemorragji masive e sipërme gastrointestinale pas operacionit të transplantit të aortës¶

Një fistula aortoenterike (AEF) është një lidhje anormale katastrofike, menjëherë kërcënuese për jetën midis aortës abdominale me presion të lartë dhe traktit gastrointestinal ngjitur, më së shpeshti në pjesën e tretë ose të katërt të duodenit ku kalon drejtpërdrejt mbi shtyllën kurrizore. Mbi 90 për qind e rasteve janë fistula aortoenterike dytësore që zhvillohen nga muaj deri në 15 vjet pas riparimit të hapur kirurgjik të graftit Dacron ose riparimit të stent-graftit endovaskular (EVAR) të një aneurizmi të aortës abdominale (AAA), kur pulsimi mekanik dhe infeksioni i graftit të shkallës së ulët gërryen drejtpërdrejt në vijën e gërryerjes dunale. Për shkak se një fistula aortoenterike e patrajtuar është 100 për qind fatale, mbijetesa varet tërësisht nga njohja e shenjës së saj kryesore paralajmëruese klinike: "gjakderdhja lajmëruese" (gjakderdhja e sentinelit). Deri në 60 deri në 80 për qind të pacientëve, eksanguinimi katastrofik paraprihet nga një episod në dukje i vogël, vetëkufizues i të vjellave të një sasie të vogël gjaku të kuq të ndezur ose materiali të bluar me kafe (hematemesis), dalje jashtëqitjes ngjyrë gështenjë të errët ose të zezë (melena ose hematochezie) (sinkopa) që ndalon plotësisht vetë kur një mpiksje e përkohshme gjaku mbyll traktin e vogël të fistulës dhe presioni i gjakut bie. Brenda ** orëve deri në disa ditë, enzimat tretëse dhe presioni i gjakut në rritje shpërndajnë ose nxjerrin në erë atë prizë të brishtë të trombit, duke rezultuar në hemorragji arteriale të rrëmbyeshme dhe të pandalshme në zorrë. Nëse dikush që **** ka pasur një riparim të aneurizmit të aortës abdominale, grafit aortal bypass ose aneurizëm të njohur të aortës abdominale përjeton **ndonjë gjakderdhje gastrointestinale, jashtëqitje të zezë ose të fikët e pashpjegueshme, telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës menjëherë. Ndërsa prisni transportin e ambulancës, rishikoni udhëzuesit përkatës të urgjencës diseksioni i aortës dhe aneurizma e aortës abdominale e çarë, gjakderdhje gastrointestinale, të vjella gjaku dhe melena, dhe ruptura e ezofagut (sindroma Boerhaave) dhe lotët Mallory-Weiss.

Për shkak se endoskopia e sipërme standarde (EGD) arrin vetëm në pjesën e parë dhe të dytë të duodenit (shpesh mungon një fistulë e fshehur më thellë në pjesën e tretë të duodenit) dhe për shkak se pompimi agresiv i lëngut intravenoz mund të rrisë presionin e gjakut mjaftueshëm për të eleminuar prizën mbrojtëse të trombit brenda duodenit , veprimi juaj më i rëndësishëm është para-eksiti1. dispeçeri, ndihmësmjekët dhe mjeku i urgjencës fjalët e sakta: "Ky pacient ka një transplant të aortës abdominale dhe ka një gjakderdhje gastrointestinale; përjashto një gjakderdhje lajmëruese të fistulës aortoenterike."

Bëje këtë tani¶

1. Telefononi menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale dhe lajmëroni një të dyshuar të Fistulës Aortoenterike Herald Bleed. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, 000 në Australi ose kontrolloni listën tonë të numrat e urgjencës. Tregoni qartë: "Urgjenca mjekësore: gjakderdhje gastrointestinale në një pacient me një histori riparimi të transplantit të aneurizmës së aortës abdominale. Fistula e dyshuar aortoenterike paralajmëron gjakderdhje."
2. Edhe nëse të vjellat e gjakut ose gjakderdhja rektale janë ndalur plotësisht dhe personi ndihet 100 për qind i rikthyer në normalitet, trajtojeni si një urgjencë të menjëhershme kirurgjikale. Mos supozoni kurrë se një episod i vetëm i jashtëqitjes së errët ose një filxhan i vogël me gjak të vjella ishte vetëm një ulçerë stomaku, hemorroide ose gastrit që u zgjidh vetë. Kjo periudhë qetësie mashtruese është përkufizimi i saktë klinik i një gjakderdhjeje lajmëruese (ku vazospazma dhe një mpiksje e vogël e përkohshme e gjakut mezi po e frenojnë presionin e plotë të aortës abdominale).
3. Shtrojeni pacientin në shpinë (ose rrokulliset në anën e majtë në pozicionin e rikuperimit nëse ka të përziera ose të vjella) dhe ndaloni të gjithë qëndrimin në këmbë, ulur ose ecjen. Qëndrimi në këmbë zvogëlon perfuzionin cerebral dhe rrit tensionin e murit intra-abdominal, i cili mund të shkaktojë sinkopë ose të shqetësojë mekanikisht busulën e brishtë. duodenum.
4. Zbatoni NPO strikte (asgjë nga goja: zero ujë, zero ushqim, zero antacidë oralë dhe zero hollues gjaku ose ilaçe kundër dhimbjes). Gëlltitja e lëngjeve ose ushqimit stimulon acidin gastrik, biliare dhe enzimat proteolitike pankreatike (tripsina dhe kimotripsina, ku së treti derdhet në pjesën kimike të derdhjes). mpiksja e përkohshme e fibrinës që mbyll fistulën e aortës dhe shkakton ekzanguinim të menjëhershëm.
5. MOS shtypni, palponi ose masazhoni barkun. Një kalimtar i rastësishëm ose klinik që shtyp thellë në mes të barkut për të kontrolluar ndjeshmërinë ose një masë pulsuese, mund të ngjesh fizikisht duodenin kundër transplantit të aortës protetike dhe të zhvendosë mpiksjen sentinel.
6. Gjeni kartën e implantit kirurgjik të pacientit ose përmbledhjen e shkarkimit nga spitali që tregon datën dhe llojin e operacionit të aortës, dhe ia dorëzoni direkt mjekëve ndihmës. Duke ditur nëse pacienti ka një transplant bipass aortobifemoral Dacron të hapur**, një graft me tuba interpozimi ose një graft endovaskular që merr të dyja një stent të aortës Ekipi i Kirurgjisë Vaskulare dhe Skaneri i Angiografisë CT para se pacienti të rrokulliset nëpër dyer.

Pema e vendimit: hematemeza akute, melena, ose analiza e gjakderdhjes pas të vjellave¶

flowchart TD
    Start["Të vjella akute të gjakut (hematemesis), të vjella me kafe, jashtëqitje të zinj të zi (Melena) ose jashtëqitje ngjyrë kafe"] --> CheckAorta{"Hapi 1: A ka pacienti një histori riparimi të aneurizmit të aortës abdominale (AAA) (graft i hapur ose stent EVAR), Bypass aortoiliac, AAA të njohur ose masë abdominale pulsuese?"}

    CheckAorta -->|"PO (Edhe nëse operacioni ishte 5 deri në 15 vjet më parë dhe gjakderdhja ishte e vogël ose e ndaluar)"| HeraldAEF["FISTULA E DYSHUARA E AORTOENTERIKËS (AEF) HERALD BLEDED: Telefononi 911 / 112 / 999 Menjëherë; Alert Kirurgjia Vaskulare + Urdhëroni Menjëherë Angiogram Multifazike CT (CTA) përpara çdo endoskopie"]

    CheckAorta -->|"NUK njihet graft apo aneurizëm i aortës"| CheckVomitContext{"Hapi 2: A filloi gjakderdhja menjëherë pas tërheqjes së fortë ose të vjellave?"}

    CheckVomitContext -->|"PO: Tërheqjet e forta ose të vjellat i paraprinë simptomave"| CheckMackler{"Hapi 3: Kontrolloni këputjen e Boerhaave kundrejt grisjes Mallory-Weiss: A ka dhimbje agonike grisëse 10/10 në gjoks ose shpinë, gulçim ose kërcitje të ajrit nën lëkurën e qafës (krepitus)?"}

    CheckMackler -->|"PO: Dhimbje të forta gjoksi/shpine, dispne ose krepitus në qafë"| Boerhaave["SINDROMI I DYSHUAR BOERHAAVE (RUPTURA TRANSMURALE EZOFAGIAL): Telefononi menjëherë shërbimet e urgjencës; NPO strikte (As 1 gllënjkë ujë), Uluni gjysmë drejt 30 deri në 45 gradë"]

    CheckMackler -->|"JO dhimbje gjoksi ose dispne: Rriza gjaku me ngjyrë të kuqe të ndezur pas disa të vjellave normale"| MalloryWeiss["Prishje mukoze e dyshuar Mallory-Weiss: Mbani rreptësisht NPO; Transporti në departamentin e urgjencës për kontrollin e hemoglobinës, inhibitorin IV të pompës protonike dhe vlerësimin endoskopik"]

    CheckVomitContext -->|"JO tërheqje paraprake: të vjella spontane pa dhimbje me gjak, llum kafeje ose jashtëqitje të zeza"| CheckCirrhosis{"Hapi 4: A ka pacienti cirrozë të mëlçisë, hipertension portal ose histori të rëndë NSAID/ulçere?"}

    CheckCirrhosis -->|"Cirroza / Verdhëza / Asciti OSE Gjak i rrëmbyeshëm masiv"| VaricesUlcer["RREPTURA E DYSHME E VARICEVE TË EZOFAGJIT OSE GJAKRORJA E ULCERAVE PEPTIKE ARTERIale (DIEULAFOY): Telefononi menjëherë shërbimet e urgjencës; Pozicioni i Rimëkëmbjes, OJF e rreptë"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protokolli i menjëhershëm i ringjalljes AEF: Pushim i rreptë në shtrat, Palpim abdominal zero, NPO i rreptë, Hipotension lejues (Synohet presioni i gjakut sistolik 80 deri në 100 mmHg në mënyrë që priza e mpiksjes të mos fryhet), kontrollues urgjent endovaskular i stentit-graft rimbushjeje (EVAR)"]

Anatomia dhe patofiziologjia: pse grafti i aortës gërryen në pjesën e tretë të duodenit¶

Për të kuptuar se si një arterie e madhe në retroperitoneum lidhet drejtpërdrejt me traktin tretës dhe pse gjakderdhja ndodh në dy faza të dallueshme (gjakderdhja e qetë** e ndjekur nga ekzanguinimi katastrofik), është e dobishme të ekzaminohet anatomia e barkut qendror:

1. Kryqëzimi anatomik në pjesën e tretë të duodenit (D3)¶

Në anatominë e njeriut, aorta abdominale shkon vertikalisht poshtë pjesës së përparme të shtyllës kurrizore brenda hapësirës retroperitoneale. Pikërisht nën origjinën e arterieve renale (ku ndodhin 95 për qind e aneurizmave të aortës abdominale dhe ku graftet protetike kirurgjikale janë qepur në vend), pjesa e tretë (horizontale) e duodenit (D3) kalon horizontalisht nga e djathta në të majtë *drejtpërsëdrejti në pjesën e përparme të vijës së përparme të aortës, ndarja e aortatozës së barkut vetëm nga një shtresë e hollë si letra e yndyrës retroperitoneale dhe peritoneumit.

• Fistula primare aortoenterike (Rrallë, <10% i rasteve): Ndodh në një pacient me aneurizëm të aortës abdominale të patrajtuar e të paoperuar (shpesh një aneurizëm "mikotik" i infektuar, aortit tuberkuloz ose sifilitik, dëmtim i shkaktuar nga rrezatimi ose tumor pankreatik/duodenal) ku aneurizma në zgjerim e sipër drejtpërsëdrejti aneurizmës duodenale. çarje në njëri-tjetrin.
• ** Fistula aortoenterike dytësore (e zakonshme, >90% i rasteve):** Ndodh muaj deri në 15+ vjet (mesatarja 3 deri në 5 vjet) pas riparimit të hapur kirurgjik të një aneurizmi të aortës abdominale me një transplantim protetik të thurur ose të endur Dacron ose PTFE, ose pas riparimit të aneurizmit endovaskular (EVAR) me transplantim metalik. Dy mekanizma sinergjikë hapën një tunel nga aorta në zorrë:
• Nekroza e pamëshirshme e presionit me pulsim mekanik: Nëse mbështjellja e hollë e indeve e vendosur midis transplantit protetik dhe duodenit gjatë operacionit origjinal hollohet, vija e qepjes proksimale e ngurtë, pulsuese e graftit sintetik bie në murin e pasmë të duodenit të tretë të fiksuar 100,0 herë në ditë. Me kalimin e viteve, kjo goditje mekanike me çekan shkakton ishemi presioni dhe ulçerim të murit duodenal derisa fijet e zhveshura sintetike të graftit të ekspozohen drejtpërdrejt brenda lumenit të zorrëve.
• Infeksioni bakterial i shkallës së ulët të perigraftit: Pasi bakteret mikroskopike të zorrëve (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides dhe Candida) zhvendosen në të gjithë mushkencën e dyfishtë, në pjesën e poshtme të tyre. formojnë një biofilm kronik rreth anastomozës së graftit, duke lëshuar proteaza bakteriale që shpërndajnë qepjet e murit të aortës së bujtësit dhe krijojnë një kanal të drejtpërdrejtë të fistulës (paraprotetike-enterike ose fistula aorto-duodenale).

2. Vende anatomike të prekura në Fistulën Aortoenterike¶

Ndërsa çdo segment i traktit gastrointestinal që prek aortën mund të gërryhet, shpërndarja anatomike është e përqendruar në masë të madhe në duodenin e thellë:

1. **Pjesa e tretë dhe e katërt e duodenit (D3 / D4): ** 75 deri në 80 përqind ** e të gjitha rasteve (sepse D3 është e lidhur në mënyrë të palëvizshme nëpër anastomozën e graftit aortal proksimal nga ligamenti i Treitz).
2. Jejunum dhe Ileum (Zorra e Hollë): 10 deri në 15 përqind të rasteve.
3. Colon sigmoid ose cekum: 3 deri në 5 përqind (veçanërisht kur një gjymtyrë anashkaluese aortobifemorale gërryen në zorrën e trashë sigmoid në legenin e majtë).
4. Stomaku ose Ezofag: 2 deri në 5 përqind (graftet e stentave të aortës torakale që gërryhen në mes të ezofagut, e njohur si fistula aortoezofageale, e cila shfaqet me triada e Chiari: dhimbje në mes të kraharorit, një ndalim i jashtëm i arterieve, hematema e mëvonshme e arterieve sentinel).

3. Biomekanika e "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) dhe pse ai ndalon vetë¶

Pacientët, familjet dhe madje edhe mjekët e papërvojë shpesh habiten nga gjakderdhja lajmëruese: "Si mundet që një vrimë në aortën kryesore të barkut të rrjedh gjak vetëm nga një filxhan gjak dhe pastaj të ndalojë plotësisht vetë?" Katër mekanizma fiziologjikë shpjegojnë këtë pauzë mashtruese:

1. Vrima fillestare mikroskopike e mukozës: Kur linja e qepjes së aortës gërryerje ose pseudoaneurizmi depërton fillimisht përmes muskulaturës dhe mukozës së duodenit të tretë, vrima shpesh është vetëm 1 deri në 3 milimetra e gjerë sesa një çarje e hapur.
2. Vazospazma arteriale dhe hipotensioni kalimtar: Një rrymë e papritur prej 200 deri në 500 mililitra (7 deri në 17 ons) gjaku arterial që derdhet në duoden, ul presionin sistemik të gjakut (shpesh duke shkaktuar një kohë të shkurtër të fikëti ose marramendje) dhe shkakton refleks muskulor intensiv ***** muri duodenal.
3. Formimi i një tape të përkohshme të trombit të trombociteve-fibrinës: Ndërsa presioni i gjakut ulet dhe fistula ngushtohet, trombocitet dhe fibrina koagulohen me shpejtësi brenda traktit të përdredhur midis transplantit sintetik dhe mukozës duodenale, duke e mbyllur vrimën si një tapë në shishe.
4. ** Tretja dhe fryrja e tapës së trombit (dritarja latente):** Pasi gjakderdhja pushon, presioni i gjakut i pacientit kthehet në normale (ose rritet edhe më i lartë nëse një ekip spitalor administron bolus të shpejtë të lëngjeve intravenoze ose transfuzion gjaku për të "normalizuar" shenjat vitale). Në të njëjtën kohë, lëngu acidik i stomakut, biliare dhe enzimat e fuqishme pankreatike (tripsina, elastaza dhe lipaza) lahen vazhdimisht mbi anën e ekspozuar duodenale të mpiksjes së gjakut, duke tretur kimikisht prizën e fibrinës. Pas një dritareje latente që varion nga disa orë deri në disa ditë (në 50 për qind të rasteve brenda 6 deri në 24 orë dhe në 90 për qind brenda 1 deri në 2 javë), priza e mpiksjes fryhet plotësisht, duke hapur një tubacion të drejtpërdrejtë me presion të lartë nga aorta në zorrë që mund të rrjedh gjak ** 1 deri në 2 litra.**.

Diferencimi i 4 gjakderdhjeve të sipërme gastrointestinale dhe urgjencave pas të vjellave¶

Për shkak se gjakderdhja e sipërme gastrointestinale dhe urgjencat pas të vjellave në gjoks/bark kërkojnë ndërhyrje të menjëhershme rrënjësisht të ndryshme (duke filluar nga hipotensioni lejues dhe angiografia CT për një fistulë aortoenterike deri te drenazhimi i menjëhershëm kirurgjik i kraharorit për sindromën Boerhaave), përdorni këtë tabelë krahasimi klinike:

Flamujt e kuq klinik: Triada klasike dhe shenjat paralajmeruese "Graft Sepsis" subakute¶

Ndërsa tekstet shkollore përshkruajnë një Triadë Klasike të Fistulës Aortoenterik që përbëhet nga (1) Gjakderdhje gastrointestinale, (2) Dhimbje barku ose shpine dhe (3) Një masë e prekshme pulsuese e barkut, studimet tregojnë se të treja shenjat shfaqen së bashku në ** vetëm 11 deri në 25 përqind të pacientëve pas operacionit të indeve ovale* stent-graftet shpesh parandalojnë që të ndihet një masë e palpueshme). Në vend të kësaj, shikoni nga afër këto modele klinike të botës reale:

1. Modeli "Herald Bleed + Syncope" (Shihet në 60% deri në 80% të rasteve)¶

• Pacienti befas ndihet i ngrohtë, i përzier, i trullosur ose kokëfortë dhe mund të të fikët për një kohë të shkurtër (sinkopë) në dyshemenë e banjës.
• Ata vjellin një sasi të vogël gjaku të kuq ose "llum kafeje" të errët OSE kalojnë një lëvizje të vetme të zorrëve me gjak ngjyrë gështenjë të errët ose jashtëqitje të zezë me erë të keqe (melena).
• Brenda 15 deri në 30 minuta, ngjyra e tyre kthehet, gjakderdhja ndalet dhe ata këmbëngulin se ndihen mirë dhe nuk duan të shkojnë në spital. Ky është momenti i saktë kur transporti emergjent u shpëton jetën.

2. Prodromi "Infeksioni i graftit okult + dhimbje shpine".¶

Në shumë pacientë me një fistulë aortoenterike dytësore, javë ose muaj përpara se të shfaqet pika e parë e gjakut të dukshëm, duodeni gërryes derdh baktere në graftin protetik të aortës, duke shkaktuar sepsë kronike të perigraftit: - Ethet intermitente të pashpjegueshme, djersitje gjatë natës ose ashpërsi (shpesh keqdiagnostikuar për javë të tëra si sëmundje virale, infeksion i traktit urinar ose ethe me origjinë të panjohur). - Dhimbje e re, e thellë, e mërzitshme e mesit të mesit ose dhimbje barku periumbilikale (e shkaktuar nga inflamacioni retroperitoneal dhe zgjerimi i pseudoaneurizmit duke shtypur shtyllën lumbale). - Embolitë septike të këmbëve ose gishtërinjve ("Sindroma e gishtit blu"): Mpiksje të vogla të infektuara që thyejnë transplantin e kolonizuar të aortës dhe derdhen poshtë në këmbë, duke shkaktuar njolla të dhimbshme vjollce në gishta ose osteomielit të njëanshëm të këmbës. - Bakteremia me organizmat e zorrëve: Rritja e kulturave të gjakut Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides ose Candida në çdo pacient me transplant aortal është patognomonik për një fistulë aortoenterike ose infeksion grafti.

Dy kurthe vdekjeprurëse spitalore: "Kurthi standard i endoskopisë" dhe "Kurthi i mbi-ringjalljes"¶

Kur shoqëroni një person të dashur me një transplant të mëparshëm të aortës në departamentin e urgjencës, njohja e dy kurtheve kritike klinike të mbrojtura nga Shoqëria për Kirurgjinë Vaskulare (SVS) dhe Shoqata Evropiane për Kirurgjinë Vaskulare (ESVS) mund të ndihmojë për t'u siguruar që kujdesi i shpejtë dhe i koordinuar të ndodhë:

Kurthi 1: Pse një endoskopi e sipërme standarde (EGD) shpesh humbet një fistulë aortoenterike¶

Në një gjakderdhje rutinë të pjesës së sipërme gastrointestinale, mjekët e urgjencës thërrasin një gastroenterolog për të kryer një ezofagogastroduodenoskopi (EGD). Megjithatë, një gastroskop standard është krijuar vetëm për të arritur pjesën e parë dhe të dytë të duodenit (D1 dhe D2), duke u ndalur pikërisht rreth ampulës së Vaterit. Për shkak se 75 deri në 80 përqind e fistulave aortoenterike janë të vendosura më thellë në pjesën e tretë dhe të katërt të duodenit (D3 dhe D4), një EGD rutinë duket krejtësisht normale në më shumë se gjysmën e të gjitha rasteve të fistulave aortoenterike.

Gjatë endoskopisë ekzistojnë dy rreziqe shtesë: - Kurthi i "Ulçerës së rastësishme": Pacientët vaskularë të moshuar marrin shpesh aspirinë çdo ditë ose hollues gjaku dhe shpesh kanë gastrit të lehtë, erozione të vogla të stomakut ose një ulçerë peptike të vogël të shëruar në stomak. Nëse një endoskopist sheh gastrit të lehtë në stomak dhe e ndalon ekzaminimin pa inspektuar deri në pjesën e katërt të duodenit (ose pa urdhëruar një angiogramë CT), ai mund t'ia atribuojë në mënyrë të rreme gjakderdhjen lajmëruese gastritit, ndërsa fistula e aortës qëndron inç më thellë, gati për t'u çarë. - Zhvendosja e mpiksjes Herald brenda laboratorit gastrointestinal: Nëse një endoskopist shtyn një kolonoskop të gjatë pediatrik ose shtytje-enteroskop thellë në pjesën e tretë të duodenit, sheh një mpiksje gjaku të errët pulsuese të mbërthyer në murin duodenal dhe klzzwxh:0034 aorta abdominale dhe nxitja e menjëhershme, vdekjeprurëse larg dhomës së operacionit. Prandaj, nëse doskopia kryhet për të inspektuar D3/D4, udhëzimet e kirurgjisë vaskulare diktojnë që ajo të kryhet në sallën e operacionit me ekipin kirurgjik vaskular të pastruar dhe gati për shtrëngimin e menjëhershëm të aortës.

Kurthi 2: Pse "hipotensioni lejues" është shpëtimtar përpara se aorta të mbyllet¶

Gjatë dritares latente pas një gjakderdhjeje lajmëruese, një mpiksje e brishtë e trombociteve-fibrinë është e vetmja pengesë që ndan gjakun e aortës me presion të lartë nga lumeni i hapur i zorrëve. Nëse mjekët ndihmës ose stafi i spitalit administrojnë litra me solucion fiziologjik intravenoz të shpejtë ose transfuzojnë njësi të shumta të qelizave të kuqe të gjakut të mbushura për të rritur presionin sistolik të gjakut të pacientit deri në 130 to 150 mmHg, kjo rritje e presionit hidrostatik do të nxjerrë spinën e mpiksjes menjëherë nga trakti i fistulës (ashtu si në një aneurizëm të këputur të aortës abdominale).

• Rregulli Lejues i Hipotensionit: Për sa kohë që pacienti është zgjuar, vigjilent dhe flet (duke treguar rrjedhjen adekuate të gjakut në tru dhe zemër), trauma vaskulare dhe udhëzimet e ringjalljes synojnë hipotensionin lejues të kontrolluar (një presion sistolik i gjakut afërsisht 80 to 100 mmHg) duke përdorur lëngje të kujdesshme dhe të titruara derisa kirurgu vaskular të ketë mbyllur aortën nëpërmjet një stenti-grafti endovaskular ose kapëse tërthore të aortës.

Diagnoza përfundimtare spitalore dhe shpëtimi kirurgjik: CTA, ura EVAR dhe rindërtimi¶

Kur një pacient me një fistulë të dyshuar aortoenterike arrin në departamentin e urgjencës, spitali aktivizon një rrugë të shpejtë kirurgjikale vaskulare:

1. Testi i parë standard i artë: Angiografia multifazike CT (CTA) e barkut dhe legenit: e kryer pa kontrast pozitiv oral (i cili do të fshihte gjakderdhje aktive brenda duodenit), CTA zgjat më pak se 5 minuta, ka 85 deri në 95 përqind ndjeshmëri dhe zbulon: shenjën patognomike
2. Gazi ektopik i perigraftit: Flluskat e ajrit rreth transplantit të aortës (gjithmonë jonormale më shumë se 4 deri në 6 javë pas operacionit).
3. Humbja e planit dhjamor aorto-duodenal: Lidhja direkte e duodenit të tretë në murin e mëparshëm të graftit ose një pseudoaneurizëm anastomotike.
4. Ekstravazimi aktiv i kontrastit: Derdhja intravenoze e kontrastit nga aorta në lumenin duodenal.
5. Faza 1 Shpëtimi: Mbështetja endovaskulare e stent-graftit ("EVAR Bridge to Surgery"): Sipas udhëzimeve të SVS dhe ESVS, në vend të laparotomisë së hapur të menjëhershme (e cila mbart 50 deri në 70 përqind vdekshmëri gjatë hemorragjisë aktive), kirurgët vaskularë kryejnë një punksion femoral dhe femoral. Stent-graft aortal endovaskular brenda transplantit të vjetër përgjatë fistulës (ose fryni një balonë REBOA të aortës në arrest). Brenda 20 minutash, gjakderdhja ndalet dhe presioni i gjakut stabilizohet. Antibiotikët IV me spektër të gjerë (piperacilin-tazobactam ose meropenem + vancomycin) plus një antifungal IV (flukonazol ose micafungin) fillojnë menjëherë.
6. Faza 2 Riparimi përfundimtar: Pasi të ringjallet, kirurgët shkëputin dhe riparojnë duodenin e tretë, vendosin një përplasje të trashë omentumi më të madh midis zorrës dhe aortës, heqin graftin sintetik të infektuar dhe rivendosin rrjedhën e gjakut nëpërmjet aksillobive ekstra-anatomike ose. rindërtim** duke përdorur venë autogjene femorale-popliteale (NAIS), homograft të krioprezervuar ose Dacron të ngopur me rifampinë/argjend.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

Fistula e dyshuar aortoenterike kërkon transport të menjëhershëm me ambulancë në një Qendër terciare të Kirurgjisë Vaskulare të pajisur me Angiografi CT 24-orëshe, Dhoma Operative Endovaskulare Hibride, Protokollin e Transfuzionit Masiv dhe Kujdesin Intensiv Kirurgjik:

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono 911. Tregoju mjekëve ndihmës se pacienti ka pasur një riparim të aneurizmës së aortës abdominale dhe ka nevojë për një spital të madh me ** Kirurgji Vaskulare 24/7** (asnjëherë një ER ose klinikë komunitare e pavarur). Menaxhuar nën **Udhëzimet praktike të Society for Vascular Surgery (SVS) mbi Kujdesin e Pacientëve me Aneurizëm të Aortës Abdominale dhe Deklaratat Shkencore të Infeksionit Vaskular të Graftit Vaskular të Shoqatës Amerikane të Zemrës (AHA).
• Mbretëria e Bashkuar: Telefono 999 për një ambulancë të menjëhershme të kategorisë ½ në një Qendra Vaskulare Arteriale të caktuar rajonale. Menaxhuar sipas protokolleve Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE NG156) dhe Shoqëria Vaskulare e Britanisë së Madhe dhe Irlandës (VSGBI).
• Bashkimi Evropian: Telefono 112. Menaxhuar nën **Udhëzimet e praktikës klinike të Shoqërisë Evropiane për Kirurgjinë Vaskulare (ESVS) 2020 mbi Menaxhimin e Infeksioneve të Graftit Vaskular dhe Endograftit.
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Menaxhuar sipas protokolleve Shoqëria Australiane dhe Zelanda e Re për Kirurgjinë Vaskulare (ANZSVS).
• India dhe Azia-Paqësori: Telefono 112 (ose 108 në Indi), 995 në Singapor, 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut, ose 999 në Malajzi dhe Hong Kong. Kërkoni një qendër terciare me aftësi kirurgjikale endovaskulare dhe kardiotorakale/vaskulare.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Çfarë është një "gjakderdhje lajmëruese" (gjakderdhje sentinel) në një fistulë aortoenterike?¶

Një gjakderdhje lajmëruese është një episod mashtrues, vetëkufizues i gjakderdhjes gastrointestinale (si p.sh. të vjellat e një sasie të vogël gjaku ose materiali të bluar me kafe, nxjerrja e një jashtëqitjeje të zezë ose ngjyrë gështenjë të errët, ose për një kohë të shkurtër të fikët) që ndodh në 60 deri në 80 për qind të pacientëve me një fistulë aortoenterike të goditur para kafkës. Kur grafti gërryes i aortës bën fillimisht një hapje gjilpëre në duoden, një rënie e përkohshme e presionit të gjakut dhe vazospazma arteriale lejojnë një mpiksje të vogël gjaku të mbyllë vrimën, duke ndaluar gjakderdhjen plotësisht për disa orë deri në disa ditë. Pasi acidi i stomakut, enzimat pankreatike dhe rritja e presionit të gjakut shpërndahen ose shpërthejnë atë prizë të brishtë të mpiksjes, fillon hemorragjia arteriale masive, kërcënuese për jetën. Thirrja e shërbimeve të urgjencës gjatë dritares së qetë të gjakderdhjes është parashikuesi i vetëm më i madh i mbijetesës.

A mund të ndodhë një fistula aortoenterike 10 ose 15 vjet pas operacionit të aneurizmit të aortës abdominale?¶

po. Ndërsa disa fistula aortoenterike dytësore zhvillohen brenda disa muajve nga operacioni i hapur i transplantit të aortës ose riparimi i stent-graftit endovaskular (EVAR), koha mesatare nga operacioni origjinal i aortës deri në formimin e fistulës është 3 deri në 5 vjet dhe rastet e mirëdokumentuara ndodhin rregullisht 10, 15 ose edhe 20 vjet pas riparimit të aneurizmës. Për pjesën tjetër të jetës së pacientit, pas çdo grafti të aortës abdominale ose procedurë stentimi, çdo episod i të vjellave me gjak, jashtëqitjes me ngjyrë të zezë, gjakderdhje rektale ngjyrë gështenjë ose ethe të pashpjegueshme me dhimbje në mes të shpinës duhet të trajtohet si një fistulë e mundshme aortoenterike derisa të përjashtohet nga një angiogram CT.

Pse është një angiogramë CT (CTA) më e mirë se një endoskopi standarde e sipërme (EGD) si testi i parë për një fistulë të dyshuar aortoenterike?¶

Një fushë standarde e endoskopisë së sipërme është projektuar për të inspektuar ezofagun, stomakun dhe pjesën e parë dhe të dytë të duodenit, duke u ndalur në pjesën e tretë dhe të katërt të thellë horizontale të duodenit ku ndodhen 75 deri në 80 përqind e të gjitha fistulave aortoenterike. Si rezultat, endoskopia rutinë e sipërme humbet më shumë se gjysmën e të gjitha fistulave aortoenterike dhe gabimisht mund të fajësojë gjakderdhjen te gastriti i butë i stomakut. Në të kundërt, një CT Angiogramë shumëfazore (CTA) e barkut dhe legenit zgjat më pak se 5 minuta, vizualizon të gjithë aortën dhe duodenin në të njëjtën kohë dhe zbulon 85 deri në 95 për qind të fistulave duke treguar flluska ajri të bllokuara rreth transplantit të aortës, humbjen e rrafshit të dhjamit në rrafshin e dhjamit nga dhjami i dhjamit ose transplantimi i zorrës së trashë dhe indeve.

Pse mjekët ndihmës dhe mjekët e urgjencës duhet të shmangin ngritjen e presionit të gjakut shumë të lartë ("hipotension lejues") pas një gjakderdhjeje lajmëruese?¶

Menjëherë pasi gjakderdhja ndalon vetë, e vetmja gjë që pengon aortën abdominale me presion të lartë të pompojë litra gjak në zorrën e hollë është një mpiksje e vogël, e brishtë e fibrinës së trombociteve që mbyll traktin e fistulës. Nëse ekipet mjekësore japin lëngje agresive intravenoze ose transfuzione të shpejta gjaku për të shtyrë presionin sistolik të gjakut të pacientit në nivele normale ose të larta (siç janë 130 deri në 150 mmHg) përpara se kirurgu vaskular të mbyllë aortën, kjo rritje e papritur e presionit arterial mund të shkaktojë mekanikisht mpiksjen e mpiksjes dhe mpiksjen. Nëse pacienti nuk ka ishemi të rëndë të trurit, ekipet vaskulare mbajnë "hipotension lejues" të butë (një presion gjaku sistolik prej 80 deri në 100 mmHg, aq sa për ta mbajtur pacientin zgjuar dhe të flasë) derisa një stentë-graft endovaskular ose kapëse kirurgjikale të mbyllë aortën.

Pse dikush me një lajmëtar të dyshuar për gjakderdhje nuk duhet të pijë ujë ose të marrë ilaçe për ulçerën orale në shtëpi?¶

Së pari, pirja e ujit, ngrënia e ushqimit ose marrja e medikamenteve nga goja stimulon stomakun, fshikëzën e tëmthit dhe pankreasin për të sekretuar acid klorhidrik, biliare dhe enzima të fuqishme për tretjen e proteinave (tripsina dhe kimotripsina) drejt e në pjesën e tretë të duodenit, ku ato shpërndajnë kimikisht mpiksjen mbrojtëse të mpiksjes së gjakut që bllokon mpiksjen e gjakut. Së dyti, pacienti do të ketë nevojë për një CT të menjëhershme me kontrast dhe anestezi të përgjithshme urgjente për kirurgji endovaskulare ose të aortës së hapur, ku të kesh lëngje ose ushqim në stomak krijon një rrezik të lartë për të vjella dhe aspirim në mushkëri gjatë intubimit.

Çfarë është një "ura EVAR" dhe si ka përmirësuar mbijetesën në fistulën aortoenterike?¶

Në të kaluarën, mënyra e vetme për të ndaluar një fistulë aortoenterike me gjakderdhje aktive ishte një laparotomi e hapur urgjente (prerja e të gjithë barkut, disektimi përmes indit të dendur të mbresë dhe shtrëngimi i aortës), i cili mbante një shkallë vdekjeje prej 50 deri në 70 për qind nga humbja e gjakut dhe shoku. Sot, kirurgët vaskulare përdorin një "urë EVAR": përmes një shpimi të vogël me gjilpërë në arterien ijë, ata rrëshqitin një stentë të mbuluar endovaskular lart brenda transplantit të vjetër të aortës dhe e vendosin atë përgjatë vrimës në më pak se 20 minuta. Kjo ndalon menjëherë gjakderdhjen e brendshme dhe stabilizon pacientin në mënyrë që riparimi përfundimtar i duodenit dhe transplantit të infektuar të mund të kryhet në mënyrë të sigurt pasi pacienti të jetë ringjallur plotësisht.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Shoqëria Evropiane për Kirurgjinë Vaskulare (ESVS, Evropë): Udhëzimet e Praktikës Klinike ESVS 2020 mbi Menaxhimin e Infeksioneve të Graftit Vaskular dhe të Endograftit (Chakfe et al., Revista Evropiane e Kirurgjisë Vaskulare dhe Endovaskulare, Seksioni mbi Blerjen e saj Sekondare të Shëndetit Sekondar. CTA shumëfazore si modalitet diagnostik i linjës së parë, kalim endovaskular EVAR në pacientë të paqëndrueshëm dhe rindërtim in-situ kundër ekstra-anatomik).
• Shoqëria për Kirurgjinë Vaskulare (SVS, Shtetet e Bashkuara): Udhëzimet e Praktikës së Shoqatës për Kirurgjinë Vaskulare për Kujdesin e Pacientëve me Aneurizëm të Aortës Abdominale (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnoza dhe menaxhimi urgjent i sëmundjeve primare dhe sekondare).
• Shoqata Amerikane e Zemrës (AHA, Shtetet e Bashkuara): Infeksionet e graftit vaskular, aneurizmat mikotike dhe infeksionet endovaskulare: Një deklaratë shkencore nga Shoqata Amerikane e Zemrës (Qarkullimi, mikrobiologjia, patogjeneza e biofilmave, mbulimi antimikrobial dhe antifungale dhe mbulimi kirurgjik i mjekëve).
• Kolegji Amerikan i Gastroenterologjisë (ACG) dhe Shoqata Evropiane e Endoskopisë Gastrointestinale (ESGE): Udhëzimet klinike mbi menaxhimin e gjakderdhjes akute gastrointestinale (njohja e fistulës aortoenterike te pacientët me grafte protetike të aortës, kufizimet në arritjen e standardit të D3D/D3D).
• Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Mbretëria e Bashkuar): Aneurizmi i aortës abdominale: Diagnoza dhe menaxhimi (Udhëzuesi NICE NG156).

Udhëzues të lidhur¶

• Diseksioni i aortës dhe këputja e aneurizmës së aortës abdominale
• Gjakderdhje gastrointestinale, gjak të vjella (hematemesis) dhe melena
• Ruptura e ezofagut (sindroma Boerhaave), lot Mallory-Weiss dhe të vjella dhimbje gjoksi
• Shkëputja e variçeve të ezofagut, gjakderdhja nga cirroza dhe encefalopatia hepatike
• Ndihma e parë e shokut dhe njohja e kolapsit të qarkullimit të gjakut