Aorto-enteriese fistel 'Herald Bleed' en massiewe boonste GI-bloeding na aorta-oorplantingsoperasie¶

'n Aortoenteriese fistel (AEF) is 'n katastrofiese, onmiddellik lewensgevaarlike abnormale verband tussen die hoëdruk abdominale aorta en die aangrensende spysverteringskanaal, meestal die derde of vierde gedeelte van die duodenum waar dit direk oor die ruggraat kruis. Meer as 90 persent van die gevalle is sekondêre aorto-enteriese fistels wat maande tot 15 jaar na oop chirurgiese Dacron-transplantaatherstel of endovaskulêre stent-entherstel (EVAR) van 'n abdominale aorta-aneurisme (AAA) ontwikkel, wanneer meganiese pulsasie en laegraadse transplantaatinfeksie die duortiese wand direk deur die duortiese wand erodeer. Omdat 'n onbehandelde aortoenteriese fistel 100 persent dodelik is, hang oorlewing geheel en al af van die herkenning van sy kenmerkende kliniese waarskuwingsteken: die "herald bloeding" (sentinel-bloeding). In tot 60 tot 80 persent van pasiënte word katastrofiese bloedverlies voorafgegaan deur 'n oënskynlik geringe, selfbeperkende episode van braking van 'n klein hoeveelheid helderrooi bloed of koffiegemaalde materiaal (hematemese), die verbygaan van donker kastanjebruin of swart teeragtige stoelgang (melena of hematochezial) of 'n ** kortstondige ervaring van die spel. op sy eie wanneer 'n tydelike bloedklont die piepklein fistelkanaal verstop en bloeddruk daal. Binne ure tot 'n paar dae los spysverteringsensieme en stygende bloeddruk daardie brose trombusprop op of blaas dit uit, wat lei tot stormagtige, onstuitbare arteriële bloeding in die derm. As iemand wat ** ooit** 'n abdominale aorta-aneurisme herstel, aorta-omleidingsoorplanting of bekende abdominale aorta-aneurisme gehad het, enige gastroïntestinale bloeding, swart stoelgang of onverklaarbare floute ervaar, skakel jou plaaslike noodnommers onmiddellik. Terwyl u op ambulansvervoer wag, hersien verwante noodgidse op aorta disseksie en gebarste abdominale aorta aneurisme, gastroïntestinale bloeding, braking bloed en melena, en slukdermbreuk (Boerhaave-sindroom) en Mallory-Weiss-trane.

Omdat standaard boonste endoskopie (EGD) slegs die eerste en tweede dele van die duodenum bereik (dikwels ontbreek 'n fistel wat dieper in die derde deel van die duodenum versteek is) en omdat aggressiewe binneaarse vloeistofpomp bloeddruk genoeg kan verhoog om die beskermende trombusprop in die herald bloeding uit te blaas, is jou belangrikste pre-hospitaal aksie om die noodgevalle te vertel,1 geneesheer die presiese woorde: "Hierdie pasiënt het 'n abdominale aorta-oorplanting en het 'n GI-bloeding; sluit 'n aortoenteriese fistel uit wat bloeding aankondig."**

Doen dit nou¶

1. Bel jou plaaslike noodnommer onmiddellik en kondig 'n vermoedelike Aortoenteric Fistula Herald Bleed aan. Skakel 911 in die Verenigde State en Kanada, 112 regoor die Europese Unie, 999 in die Verenigde Koninkryk, 000 in Australië, of kyk na ons lys van noodnommers. Noem duidelik: "Mediese noodgeval: gastro-intestinale bloeding by 'n pasiënt met 'n geskiedenis van abdominale aorta-aneurisme-oorplanting. Vermoedelike aortoenteriese fistel kondig bloeding aan."
2. Selfs al het die braking van bloed of rektale bloeding heeltemal opgehou en die persoon voel 100 persent terug na normaal, behandel dit as 'n onmiddellike chirurgiese noodgeval. Moet nooit aanvaar dat 'n enkele episode van donker stoelgang of 'n klein koppie bloed wat opgegooi is net 'n maagseer, aambei of gastritis was wat op sy eie opgelos het nie. Daardie misleidende kalmteperiode is die presiese kliniese definisie van 'n herald bloeding (waar vasospasma en 'n klein tydelike bloedklont skaars die volle druk van die abdominale aorta terughou).
3. Lê die pasiënt plat op hul rug (of gerol op hul linkersy in die herstelposisie indien aktief naar of braak) en verbied alle staan, sit of loop. Opstaan ​​laat serebrale perfusie daal en verhoog intra-abdominale wandspanning, wat sinkopee kan veroorsaak of meganies die brose die trombus-entprop see versteur.
4. Dwing streng NPO af (niks deur die mond nie: geen water, geen kos, geen orale teensuurmiddels en geen bloedverdunners of pynmedikasie nie). Deur vloeistowwe of voedsel te sluk, stimuleer maagsuur, gal en pankreas proteolitiese ensieme (trypsien en chymotrypsien) om in die derde deel van die duodenum te vloei, waar dit in die duodenum vloei. prop die aorta fistel en veroorsaak onmiddellike bloedverlies.
5. Moenie op die buik druk, palpeer of masseer nie. 'n Omstander of klinikus wat diep in die middel van die buik druk om te kyk vir sagtheid of 'n polsende massa kan die duodenum fisies teen die onderliggende prostetiese aorta-oorplanting saamdruk en die sentinelklont losmaak.
6. Vind die pasiënt se chirurgiese inplantingskaart of hospitaalontslagopsomming wat die datum en tipe aorta-chirurgie toon, en gee dit direk aan die paramedici. Om te weet of die pasiënt 'n oop aortobifemorale Dacron-omleidingsoorplanting, 'n interposisie-buisoorplanting, of 'n **endovaskulêre aorta-stent-ent hospitaal het wat beide die aorta-rektiv-ent geaktiveer Vaatchirurgie-span en die CT-angiografieskandeerder voordat die pasiënt selfs deur die deure rol.

Besluitboom: akute hematemese, melena, of bloeding na braking¶

flowchart TD
    Start["Akute braking van bloed (Hematemesis), Koffie-Ground Emesis, Swart Teeragtige stoelgang (Melena), of Maroen stoelgang"] --> CheckAorta{"Stap 1: Het die pasiënt 'n geskiedenis van abdominale aorta-aneurisme (AAA) herstel (oop transplantaat of EVAR-stent), aortoiliacale omleiding, bekende AAA of polsende abdominale massa?"}

    CheckAorta -->|"JA (Selfs al was die operasie 5 tot 15 jaar gelede en die bloeding was klein of gestop)"| HeraldAEF["VERMEENDE AORTOENTERIESE FISTEL (AEF) HERALD BLOED: Skakel 911 / 112 / 999 Dadelik; Waarskuwing van vaatchirurgie + bestel onmiddellike multifasiese CT-angiogram (GTA) voor enige endoskopie"]

    CheckAorta -->|"GEEN bekende aorta-oorplanting of aneurisme nie"| CheckVomitContext{"Stap 2: Het die bloeding onmiddellik begin na kragtige gekook of braking?"}

    CheckVomitContext -->|"JA: Kragtige gekwel of braking het die simptome voorafgegaan"| CheckMackler{"Stap 3: Kontroleer Boerhaave-breuk vs. Mallory-Weiss-skeur: Is daar pynlike 10/10-skeurende bors- of rugpyn, kortasem of krakende lug onder die nekvel (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"JA: Erge bors-/rugpyn, dyspnee of nekkrepitus"| Boerhaave["VERMOEDE BOERHAAVE-SINDROOM (TRANSMURALE ESOFAGEALE STREKING): Skakel Nooddienste Onmiddellik; Streng NPO (nie eers 1 slukkie water nie), sit halfregop 30 tot 45 grade"]

    CheckMackler -->|"GEEN borspyn of dyspnee nie: Helderrooi bloedstrepe na verskeie normale brakings"| MalloryWeiss["Verdagte Mallory-Weiss Mukosale skeur: Hou Streng NPO; Vervoer na noodafdeling vir hemoglobienkontrole, IV-protonpompinhibeerder en endoskopiese evaluering"]

    CheckVomitContext -->|"GEEN voorafgaande kokhals nie: Spontane pynlose braking van bloed, koffiegronde of swart stoelgang"| CheckCirrhosis{"Stap 4: Het pasiënt lewersirrose, portaal hipertensie of swaar NSAID/ulkusgeskiedenis?"}

    CheckCirrhosis -->|"Sirrose / Geelsug / Askites OF Massiewe Torrentiale Bloed"| VaricesUlcer["VERMOEDE ESOFAGEAL VARICES RUPTUUR OF ARTERIAL PEPTIESE BLOEDE (DIEULAFOY): Skakel Nooddienste Onmiddellik; Herstelposisie, Streng OSW"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Onmiddellike AEF-resussitasieprotokol: Streng bedrus, Geen abdominale palpasie, Streng NPO, Permissiewe hipotensie (Teiken Sistoliese BP 80 tot 100 mmHg sodat klontprop nie uitblaas nie), Opkomende Endovaskulêre Stent-Graft Relining (EVAR-brug) of Oop Aortic Bridge"]

Anatomie en patofisiologie: waarom die aorta-oorplanting in die derde deel van die duodenum erodeer¶

Om te verstaan hoe 'n hoofslagaar in die retroperitoneum direk in die spysverteringskanaal verbind, en waarom die bloeding in twee verskillende fases plaasvind (die stil herald bloeding gevolg deur katastrofiese bloeding), is dit nuttig om die anatomie van die sentrale buik te ondersoek:

1. Die anatomiese kruispad by die derde gedeelte van die duodenum (D3)¶

In menslike anatomie loop die abdominale aorta vertikaal langs die voorkant van die lumbale ruggraat binne die retroperitoneale ruimte af. Net onder die oorsprong van die nierslagare (waar 95 persent van abdominale aorta-aneurismes voorkom en waar chirurgiese prostetiese oorplantings in plek vasgewerk word), kruis die derde (horisontale) gedeelte van die duodenum (D3) horisontaal van regs na links **direk oor die voorkant van die abdominale aortoomlyn, geskei slegs deur 'n suksi-aortoom en die proksi papierdun laag retroperitoneale vet en peritoneum.

• Primêre Aortoenteriese Fistel (Skaars, <10% van gevalle): Kom voor by 'n pasiënt met 'n onbehandelde, onbehandelde abdominale aorta-aneurisme (dikwels 'n besmette "mikotiese" aneurisme, tuberkulose of sifilitiese aortitis, bestraling-geïnduseerde besering, of pankreas-/duodenale gewas) waar die uitdyende aneurisme-wand-duodenum-sakkus direk teen mekaar invryf en die twee duodenumsakke invryf.
• Sekondêre Aortoenteriese Fistel (Algemeen, >90% van gevalle): Kom voor maande tot 15+ jaar (mediaan 3 tot 5 jaar) na oop chirurgiese herstel van 'n abdominale aorta-aneurisme met 'n gebreide of geweefde Dacron- of PTFE-prostetiese oorplanting, of na endovaskulêre aneurisme-herstel (EVAR) met 'n metaalstent-graft. Twee sinergistiese meganismes het 'n tonnel van die aorta in die ingewande gedra:
• Onverbiddelike meganiese pulsasiedruknekrose: Indien die dun weefselomhulsel wat tydens die oorspronklike operasie tussen die prostetiese oorplanting en die duodenum geplaas is, verdun, klop die rigiede, pulserende proksimale hechtingslyn van die sintetiese oorplanting 100 000 keer per dag teen die agterwand van die vaste derde duodenum. Oor jare, veroorsaak hierdie meganiese jackhammering druk-iskemie en ulserasie van die duodenale wand totdat die kaal sintetiese entvesels direk binne die dermlumen blootgestel word.
• Laegraadse Perigraft Bakteriële Infeksie: Sodra mikroskopiese dermbakterieë (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides en Candida spesies) oor die sintetiese verdunde duodenale translokasie oor die sintetiese verdunde duodenale vorm vorm chroniese biofilm rondom die ent-anastomose, wat bakteriële proteases vrystel wat die gasheer-aorta-wandsteke oplos en 'n direkte fistelkanaal skep (paraprosteties-enteriese of aorto-duodenale fistel).

2. Anatomiese plekke aangetas in Aortoenteric Fistel¶

Terwyl enige segment van die spysverteringskanaal wat aan die aorta raak, geërodeer kan word, is die anatomiese verspreiding oorweldigend gekonsentreer in die diep duodenum:

1. Derde en vierde gedeeltes van die duodenum (D3 / D4): 75 tot 80 persent van alle gevalle (omdat D3 deur die ligament van Treitz onbeweeglik oor die proksimale aorta-oorplanting-anastomose vasgemaak is).
2. Jejunum en Ileum (Dunderm): 10 tot 15 persent van gevalle.
3. Sigmoïed Kolon of Cecum: 3 tot 5 persent (veral wanneer 'n aortobifemorale omleidingsledemaat erodeer in die sigmoïed dikderm in die linkerbekken).
4. Maag of slukderm: 2 tot 5 persent (torakale aorta-stent-oorplantings wat in die middel-slukderm erodeer, bekend as 'n aorto-sofagus fistel, wat met Chiari se triade verskyn: mid-torakale pyn, 'n sentinel arteriële hematemes ure wat later uitwendige hematemes stop.

3. Die biomeganika van die "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) en hoekom dit op sy eie stop¶

Pasiënte, families en selfs onervare klinici word gereeld verstom deur die herald-bloeding: "Hoe kan 'n gat in die hoofabdominale aorta net 'n koppie bloed bloei en dan heeltemal ophou?" Vier fisiologiese meganismes verduidelik hierdie bedrieglike pouse:

1. Mikroskopiese aanvanklike mukosale speldegat: Wanneer die eroderende aorta-hegtinglyn of pseudoaneurisme eers deur die muscularis en mukosa van die derde duodenum breek, is die opening dikwels net 1 tot 3 millimeter breed eerder as 'n wyd oop skeur.
2. Arteriële vasospasma en verbygaande hipotensie: 'n Skielike straal van 200 tot 500 milliliter (7 tot 17 onse) arteriële bloed wat in die duodenum spuit, laat sistemiese bloeddruk daal (wat dikwels 'n kort floute of duiseligheid veroorsaak) en veroorsaak intense refleks gladde-spier ** en duodentale spierweefsel.
3. Vorming van 'n tydelike plaatjie-fibrien trombusprop: Soos bloeddruk daal en die fistel vernou, stol plaatjies en fibrien vinnig binne die kronkelende kanaal tussen die sintetiese oorplanting en die duodenale slymvlies, wat die gaatjie soos 'n prop in 'n bottel toeprop.
4. Vertering en uitblaas van die trombusprop (Die Latente Venster): Sodra die bloeding pouseer, keer die pasiënt se bloeddruk terug na normaal (of word selfs hoër gedryf as 'n hospitaalspan vinnige binneaarse vloeistofbolusse toedien of bloed oortappings om lewenstekens te "normaliseer"). Terselfdertyd spoel suur maagsap, gal en kragtige pankreasensieme (tripsien, elastase en lipase) voortdurend oor die blootgestelde duodenale kant van die bloedklont, wat die fibrienprop chemies oplos. Na 'n latente venster wat wissel van 'n paar uur tot 'n paar dae (in 50 persent van die gevalle binne 6 tot 24 uur, en in 90 persent binne 1 tot 2 weke), blaas die klontprop heeltemal uit, wat 'n direkte hoëdrukpypleiding vanaf die aorta in die ingewande oopmaak wat **1 tot ** 2 liter per minuut kan bloei.

Onderskei die 4 hoë-insette boonste GI-bloeding en na-braking noodgevalle¶

Omdat boonste gastroïntestinale bloeding en na-braking bors-/abdominale noodgevalle radikaal verskillende onmiddellike intervensies vereis (wat wissel van permissiewe hipotensie en CT-angiografie vir 'n aortoenteriese fistel tot onmiddellike chirurgiese borsdreinasie vir Boerhaave-sindroom), gebruik hierdie kliniese vergelykingstabel:

Kliniese rooi vlae: die Classic Triad en subakute "Graft Sepsis" waarskuwingstekens¶

Terwyl handboeke 'n Klassieke Triade van Aorto-enteriese Fistel beskryf wat bestaan uit (1) Gastroïntestinale bloeding, (2) Abdominale of rugpyn, en (3) 'n tasbare pulserende abdominale massa, toon studies dat al drie tekens saam verskyn in **slegs 11 tot 25 persent van pasiënte wat dikwels na-operatiewe weefsel gebruik word of na-operatiewe end-graftweefsel gebruik word. voorkom dat 'n tasbare massa gevoel word). Kyk eerder noukeurig na hierdie werklike kliniese patrone:

1. Die "Herald Bleed + Syncope"-patroon (gesien in 60% tot 80% van gevalle)¶

• Die pasiënt voel skielik warm, naar, duiselig of lighoofdig, en kan ** kortstondig flou word (sinkopee)** op die badkamervloer.
• Hulle braak 'n klein hoeveelheid rooi bloed of donker "koffiegronde," OF slaag 'n enkele stoelgang van donker maroenbloed of gitswart, onwelriekende teerstoelgang (melena).
• Binne 15 tot 30 minute keer hul kleur terug, die bloeding stop, en hulle dring daarop aan dat hulle goed voel en nie hospitaal toe wil gaan nie. Dit is die presiese oomblik wanneer noodvervoer hul lewe red.

2. Die "Occult Graft Infection + Back Pain" Prodrome¶

In baie pasiënte met 'n sekondêre aorto-enteriese fistel, weke of maande voordat die eerste druppel sigbare bloed verskyn, lek die eroderende duodenum bakterieë op die prostetiese aorta-oorplanting, wat chroniese perigraft-sepsis veroorsaak: - **Onverklaarbare intermitterende koors, nagsweet of strawwe ** (dikwels vir weke verkeerd gediagnoseer as 'n virussiekte, urienweginfeksie of koors van onbekende oorsprong). - Nuwe, diep, vervelige middel-lumbale rugpyn of periumbilikale abdominale pyn (veroorsaak deur retroperitoneale inflammasie en pseudoaneurisme-uitsetting wat teen die lumbale ruggraat druk). - Septiese embolie aan die bene of tone ("Bloutoon-sindroom"): Klein besmette klonte wat die gekoloniseerde aorta-oorplanting afbreek en in die voete stort, wat pynlike pers kolle op die tone of eensydige beenosteomiëlitis veroorsaak. - Bakteremie met ingewande organismes: Bloedkulture wat Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides of Candida in enige pasiënt met 'n aorta-oorplanting groei, is patognomonies vir 'n aortoenteriese fistel of entinfeksie.

Twee dodelike hospitaallokvalle: die "Standard Endoskopie-val" en die "Oor-resussitasie-val"¶

Wanneer 'n geliefde met 'n vorige aorta-oorplanting na die noodafdeling vergesel word, kan die kennis van twee kritieke kliniese slaggate wat deur die Society for Vascular Surgery (SVS) en European Society for Vascular Surgery (ESVS) voorgestaan word, help om seker te maak dat vinnige, gekoördineerde sorg plaasvind:

Val 1: Waarom 'n standaard boonste endoskopie (EGD) gereeld 'n aortoenteriese fistel mis¶

In 'n roetine boonste gastro-intestinale bloeding, bel nooddokters 'n gastroënteroloog om 'n esophagogastroduodenoskopie (EGD) uit te voer. 'n Standaard gastroskoop is egter net ontwerp om die eerste en tweede gedeeltes van die duodenum (D1 en D2) te bereik, en stop reg rondom die ampul van Vater. Omdat 75 tot 80 persent van aortoenteriese fistels dieper in die derde en vierde gedeeltes van die duodenum (D3 en D4) geleë is, lyk 'n roetine-EGD heeltemal normaal in meer as die helfte van alle aortoenteriese fistelgevalle.

Twee bykomende gevare bestaan tydens endoskopie: - Die "Toevallige ulkus"-val: Bejaarde vaskulêre pasiënte neem gereeld aspirien of bloedverdunners daagliks en het dikwels ligte gastritis, klein maag-erosies of 'n klein geneesde maagsweer in die maag. As 'n endoskopist ligte gastritis in die maag sien en die ondersoek stop sonder om tot by die vierde deel van die duodenum te inspekteer (of sonder om 'n CT-angiogram te bestel), kan hulle die herald-bloeding valslik aan gastritis toeskryf terwyl die aorta-fistel sentimeter dieper sit en gereed is om te skeur. - Verwyder die Herald-klont binne-in die GI-laboratorium: As 'n endoskopist 'n lang pediatriese kolonoskoop of stoot-enteroskoop diep in die derde deel van die duodenum druk, sien 'n pulserende donker bloedklont aan die duodenale muur vassit, en **probeer om dit af te was, biopsie dit in die abdominale suite, of knip dit binne-in die abdominale prop uit, of knip dit uit. aorta en sneller onmiddellike, dodelike bloedbloeding ver van 'n operasiesaal. As endoskopie dus uitgevoer word om D3/D4 te inspekteer, bepaal vaskulêre chirurgie-riglyne dat dit uitgevoer moet word in die operasiesaal met die vaskulêre chirurgiese span ingeskrop en gereed vir onmiddellike aorta-klem.

Val 2: Waarom "permissiewe hipotensie" lewensreddend is voordat die aorta verseël word¶

Tydens die latente venster na 'n herald-bloeding is 'n brose plaatjie-fibrienklont die enigste versperring wat hoëdruk aortabloed van die oop lumen van die ingewande skei. As paramedici of hospitaalpersoneel liters vinnige binneaarse soutbolusse toedien of veelvuldige eenhede verpakte rooibloedselle oortap om die pasiënt se sistoliese bloeddruk tot 130 to 150 mmHg, daardie hidrostatiese drukpunt sal **die klontprop reg uit die fistelkanaal laat ** (net soos in 'n gebarste abdominale aorta-aneurisme).

• Die Permissiewe Hipotensie-reël: Solank as wat die pasiënt wakker, waaksaam en praat (wat voldoende bloedvloei na die brein en hart aandui), teiken vaskulêre trauma en resussitasieriglyne beheerde permissiewe hipotensie ('n sistoliese bloeddruk van ongeveer 80 to 100 mmHg) met versigtige, getitreerde vloeistowwe totdat die vaskulêre chirurg die aorta verseël het deur middel van 'n endovaskulêre stent-graft of aorta-kruisklem.

Definitiewe hospitaaldiagnose en chirurgiese redding: GTA, EVAR-oorbrugging en rekonstruksie¶

Wanneer 'n pasiënt met 'n vermoedelike aortoenteriese fistel die noodafdeling bereik, aktiveer die hospitaal 'n vinnige vaskulêre chirurgiese pad:

1. Goudstandaard Eerste Toets: Multifasiese CT-angiografie (GTA) van buik en bekken: Uitgevoer sonder positiewe orale kontras (wat aktiewe bloeding binne die duodenum sal verberg), neem GTA minder as 5 minute, het 85 tot 95 persent sensitiwiteit, en openbaar patognomoniese tekens:
2. Ektopiese perigraftgas: Lugborrels rondom die aorta-oorplanting (altyd abnormaal meer as 4 tot 6 weke na die operasie).
3. Verlies van die aorto-duodenale vetvlak: Direkte binding van die derde duodenum in die anterior entwand of 'n anastomose pseudoaneurisme.
4. Aktiewe kontras-ekstravasasie: Binneaarse kontras wat van die aorta na die duodenale lumen spuit.
5. Fase 1 Redding: Endovascular Stent-Graft Relining ("EVAR Bridge to Surgery"): Onder SVS- en ESVS-riglyne, in plaas van onmiddellike oop laparotomie (wat 50 tot 70 persent mortaliteit dra tydens aktiewe bloeding), steek vaskulêre chirurge die kuif- of akuëlaar in 'n -spier en ontplooi stent-graft binne die ou ent oor die fistel (of blaas 'n REBOA aortaballon in arrestasie op). Binne 20 minute stop bloeding en bloeddruk stabiliseer. Breëspektrum IV antibiotika (piperasillien-tazobactam of meropenem + vankomisien) plus 'n IV antifungale middel (flukonasool of micafungien) word onmiddellik begin.
6. Stadium 2 Definitiewe Herstel: Sodra hulle herleef, maak chirurge los en herstel die derde duodenum, plaas 'n dik flap van groter omentum tussen die derm en aorta, sny die geïnfekteerde sintetiese oorplanting uit, en herstel bloedvloei via óf 'n ekstra-anatomiese aksillobifemorale óf ingeboude omleiding of in-omleiding of in-omleiding femorale-popliteale aar (NAIS), gekruipreserveerde homograft, of rifampien/silwer-geïmpregneerde Dacron.

Streeksnoodnommers en agentskapprotokolle¶

Verdagte aortoenteriese fistel benodig onmiddellike ambulansvervoer na 'n tersiêre Vaatchirurgiesentrum toegerus met 24-uur CT-angiografie, hibriede endovaskulêre operasiekamers, massiewe oortappingsprotokol en chirurgiese intensiewe sorg:

• Verenigde State en Kanada: Skakel 911. Vertel paramedici die pasiënt het 'n abdominale aorta-aneurisme herstel en benodig 'n groot hospitaal met 24/7 Vaskulêre Chirurgie (nooit 'n vrystaande ER of gemeenskapskliniek nie). Bestuur onder Society for Vascular Surgery (SVS) Praktykriglyne oor die versorging van pasiënte met 'n abdominale aorta-aneurisme en American Heart Association (AHA) Vaskulêre Oorplantingsinfeksie Wetenskaplike Verklarings.
• Verenigde Koninkryk: Skakel 999 vir 'n onmiddellike Kategorie ½-ambulans na 'n aangewese streeks-Arteriële Vaskulêre Hub. Bestuur onder Nasionale Instituut vir Gesondheid en Sorg Uitnemendheid (NICE NG156) en Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) protokolle.
• Europese Unie: Skakel 112. Bestuur onder die Europese Vereniging vir Vaskulêre Chirurgie (ESVS) 2020 Kliniese Praktykriglyne oor die Bestuur van Vaskulêre Oorplantings- en Endograft-infeksies.
• Australië en Nieu-Seeland: Skakel 000 in Australië of 111 in Nieu-Seeland. Bestuur onder Australiese en Nieu-Seelandse Vereniging vir Vaskulêre Chirurgie (ANZSVS) protokolle.
• Indië en Asië-Stille Oseaan: Skakel 112 (of 108 in Indië), 995 in Singapoer, 119 in Japan en Suid-Korea, of 999 in Maleisië en Hong Kong. Versoek 'n tersiêre sentrum met endovaskulêre en kardiotorakale/vaskulêre chirurgiese vermoë.

Gereelde vrae¶

Wat is 'n "herald-bloeding" (sentinel-bloeding) in 'n aortoenteriese fistel?¶

'n Herald-bloeding is 'n misleidende, selfbeperkende episode van gastroïntestinale bloeding (soos om 'n klein hoeveelheid bloed of koffiegemaalde materiaal op te braak, 'n enkele swart teeragtige of donker maroen stoelgang te laat verbygaan, of kortstondig flou word) wat by 60 tot 80 persent van pasiënte met 'n aortoenteriese fistel voorkom voor katastrofiese bloeding. Wanneer die eroderende aorta-oorplanting eers 'n gaatjie in die duodenum maak, laat 'n tydelike daling in bloeddruk en arteriële vasospasma 'n klein bloedklont toe om die gaatjie toe te stop, wat die bloeding heeltemal stop vir 'n paar uur tot 'n paar dae. Sodra maagsuur, pankreas-ensieme en stygende bloeddruk daardie brose klontprop oplos of uitblaas, begin massiewe, lewensgevaarlike arteriële bloeding. Om nooddienste te bel tydens die stil herald-bloedvenster is die enkele grootste voorspeller van oorlewing.

Kan 'n aorto-enteriese fistel 10 of 15 jaar na abdominale aorta-aneurisme-operasie plaasvind?¶

Ja. Terwyl sommige sekondêre aorto-enteriese fistels binne 'n paar maande van oop aorta-oorplantingsoperasie of endovaskulêre stent-graft herstel (EVAR) ontwikkel, is die gemiddelde tyd vanaf die oorspronklike aorta-operasie tot fistelvorming 3 tot 5 jaar, en goed gedokumenteerde gevalle kom gereeld voor 10, 15 of selfs 20 jaar na die aneurisme herstel. Vir die res van 'n pasiënt se lewe na enige abdominale aorta-oorplanting of stentprosedure, moet enige episode van braking van bloed, swart teeragtige stoelgang, maroen rektale bloeding, of onverklaarbare koors met middelrugpyn as 'n potensiële aortoenteriese fistel behandel word totdat dit deur 'n CT-angiogram uitgesluit word.

Waarom is 'n CT-angiogram (GTA) beter as 'n standaard Bo-endoskopie (EGD) as die eerste toets vir 'n vermoedelike aortoenteriese fistel?¶

'n Standaard boonste endoskopie-omvang is ontwerp om die slukderm, maag en die eerste en tweede dele van die duodenum te inspekteer, en stop kort van die diep horisontale derde en vierde dele van die duodenum waar 75 tot 80 persent van alle aortoenteriese fistels geleë is. As gevolg hiervan, mis roetine boonste endoskopie meer as die helfte van alle aortoenteriese fistels en kan die bloeding verkeerdelik blameer op ligte maag gastritis. Daarteenoor neem 'n multifasiese CT-angiogram (CTA) van die buik en bekken minder as 5 minute, visualiseer die hele aorta en duodenum gelyktydig, en bespeur 85 tot 95 persent van fistels deur lugborrels te wys wat vasgevang is rondom die aorta-oorplanting, verlies van die vetvlak tussen die ent en kontras van die derm in, of kontras in die ingewande.

Waarom moet paramedici en nooddokters vermy om bloeddruk te hoog te verhoog ("permissiewe hipotensie") na 'n herald-bloeding?¶

Net nadat 'n herald-bloeding op sy eie stop, is die enigste ding wat die hoëdruk abdominale aorta verhoed om liters bloed in die dunderm te pomp, 'n klein, brose plaatjie-fibrienklont wat die fistelkanaal toestop. As mediese spanne aggressiewe binneaarse vloeistofbolusse of vinnige bloedoortappings gee om die pasiënt se sistoliese bloeddruk op te stoot na normale of hoë vlakke (soos 130 tot 150 mmHg) voordat 'n vaskulêre chirurg die aorta verseël het, kan daardie skielike piek in arteriële druk meganies die klonterbloedprop uit die vetgat stoot. Tensy die pasiënt ernstige brein-iskemie het, handhaaf vaskulêre spanne sagte "permissiewe hipotensie" ('n sistoliese bloeddruk van 80 tot 100 mmHg, net genoeg om die pasiënt wakker te hou en te praat) totdat 'n endovaskulêre stent-oorplanting of chirurgiese klem die aorta verseël.

Hoekom moet iemand met 'n vermoedelike herald bloeding nie water drink of mondsere medisyne by die huis neem nie?¶

Eerstens stimuleer drinkwater, eet van kos of neem orale medikasie die maag, galblaas en pankreas om soutsuur, gal en kragtige proteïenverterende ensieme (trypsien en chymotrypsien) reguit in die derde deel van die duodenum af te skei, waar hulle die beskermende bloedklont wat die aorta-fistel verstop, chemies oplos. Tweedens, sal die pasiënt 'n onmiddellike kontras CT-skandering en nood algemene narkose benodig vir endovaskulêre of oop aorta chirurgie, waar vloeistof of kos in die maag 'n hoë risiko skep om te braking en aspirasie in die longe tydens intubasie.

Wat is 'n "EVAR-brug" en hoe het dit oorlewing in aortoenteriese fistel verbeter?¶

In die verlede was die enigste manier om 'n aktief bloeiende aortoenteriese fistel te stop 'n nood oop laparotomie (sny die hele buik oop, dissekteer deur digte littekenweefsel en klem die aorta vas), wat 'n 50 tot 70 persent sterftesyfer as gevolg van bloedverlies en skok gedra het. Vandag gebruik vaatchirurge 'n "EVAR-brug": deur 'n piepklein naaldpunt in die liesslagaar, skuif hulle 'n bedekte endovaskulêre stent-oorplanting in die ou aorta-oorplanting op en ontplooi dit binne minder as 20 minute oor die gaatjie. Dit stop onmiddellik die interne bloeding en stabiliseer die pasiënt sodat definitiewe herstel van die duodenum en besmette oorplanting veilig uitgevoer kan word sodra die pasiënt ten volle geresussiteer is.

Bronne en amptelike leiding¶

• Europese Vereniging vir Vaskulêre Chirurgie (ESVS, Europa): ESVS 2020 Kliniese Praktykriglyne oor die Bestuur van Vaskulêre Oorplantings- en Endograft-infeksies (Chakfe et al., Europese Tydskrif vir Vaskulêre en Endovaskulêre Chirurgie, Afdeling oor Sekondêre Aortoenteriese Fistela, CTA, eerste gediagnoseer, multifaline-recognostiese bloeding modaliteit, endovaskulêre EVAR-oorbrugging in onstabiele pasiënte, en in-situ vs. ekstra-anatomiese rekonstruksie).
• Society for Vascular Surgery (SVS, Verenigde State): Die Vereniging vir Vaskulêre Chirurgie Praktykriglyne oor die Versorging van Pasiënte met 'n Abdominale Aorta Aneurisme (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnose en opkomende bestuur van primêre en sekondêre aortoenteriese erosie).
• American Heart Association (AHA, Verenigde State): Vaatoorplantingsinfeksies, mikotiese aneurismes en endovaskulêre infeksies: 'n Wetenskaplike verklaring van die American Heart Association (Sirkulasie, mikrobiologie, biofilmpatogenese, antimikrobiese en antifungale dekking, en chirurgiese bestuur van aortoenteriese).
• American College of Gastroenterology (ACG) & European Society of Gastrointestinal Endoskopie (ESGE): Kliniese riglyne oor die hantering van akute boonste gastro-intestinale bloeding (herkenning van aortoenteriese fistel by pasiënte met prostetiese aorta-oorplantings, beperkings van standaard-EGD4, en D3-prioritisering in die bereiking van CGD4, en D3-prioritisering).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Verenigde Koninkryk): Abdominale Aorta Aneurisme: Diagnose en Bestuur (NICE Riglyn NG156).

Verwante gidse¶

• Aorta disseksie en gebarste abdominale aorta aneurisme
• Gastroïntestinale bloeding, braking van bloed (hematemese) en melena
• Esofageale breuk (Boerhaave-sindroom), Mallory-Weiss-trane en braking op die borspyn
• Esofageale spatare ruptuur, sirrose bloeding en hepatiese enkefalopatie
• Skok noodhulp en sirkulatoriese ineenstorting erkenning