Outo-brouery-sindroom (endogene dermfermentasie) vs giftige alkohol (metanol en etileenglikol) osmolale gaping¶

Noodnommers verskil volgens land. Hierdie bladsy gebruik 911, die nommer vir die Verenigde State en Kanada. Baie ander lande gebruik 112, 999 of 'n ander nommer. Vind die nommer vir jou land.

Wanneer 'n persoon presenteer met onverklaarbare onduidelike spraak, ataksie (stollende gang), duiseligheid, verwarring of oënskynlike dronkenskap terwyl hulle daarop aandring dat hulle nie 'n enkele druppel alkoholiese drank gedrink het nie, staar noodklinici 'n kritieke diagnostiese vurk tussen twee heeltemal teenoorgestelde toestande te staan: Outo-brouery-sindroom, wat 'n seldsame metaboliese afwyking (Endogene) Sindroom (Endogene) oorgroei van fermenterende swamme (mees algemeen Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans, of Candida glabrata) of hoë-etanol-produserende bakterieë (Klebsiella pneumoniae en Enterococcus faecium) binne die dunderm of urienblaas, omskep vrugtesap, pasta, urienblaas, direk in suiwer endogene etanol ($\text{CH}_3\text{CH}_2\text{OH}$), en okkultiese toksiese alkoholvergiftiging van toevallige, omgewings-, vervalste-gees of selfskadelike inname van Methanol (ruitwasservloeistof, geblikte kafbrandstofE-verf**, moonshine) vriesmiddel, ontdooimiddel, remvloeistof), of Isopropanol (vryf alkohol, handreiniger). Terwyl 'n pasiënt met Auto-Brewery-sindroom 'n verhoogde serum-etanolvlak (dikwels $100\text{ tot }400\text{ mg/dL}$ na 'n koolhidraatmaaltyd) het met 'n normale arteriële bloed-pH, normale serumbikarbonaat, en geen onverklaarbare osmolale gaping, 'n pasiënt wat 'n Metanol- of etieleen-etanol ingeneem het. vlak**, 'n aanvanklike hemelhoë serum-osmolale gaping ($> 10\teks{ tot }20\teks{ mOsm/kg}$) wat progressief oor 6 tot 24 uur via hepatiese Alkoholdehidrogenase (ADH) omskakel na 'n dodelike Hoë-anioon-suurgaping van metaboliese A-suur** (HAGMA-suurgaping**) (wat die optiese senuwee en putamen vernietig, wat "loop in 'n sneeustorm" visuele blindheid en respiratoriese stilstand veroorsaak) of glikoliese en oksaalsuur van etileenglikol (wat koevertvormige kalsiumoksalaatkristalle in die niere neerslaan, wat veroorsaak dat oliguriese ** nierversaking, oliguriese ** nierversaking koma**). As iemand akuut dronk voorkom sonder om alkohol te drink, of versteurde/sneeuveldvisie, vinnige diep asemhaling (Kussmaul-asemhaling), flankpyn, aanvalle of nie-reageerbaarheid ontwikkel, skakel jou plaaslike noodnommers onmiddellik. Hersien ook ons broers en sustersgidse oor metanol, etileenglikol antivriesmiddel en giftige alkoholvergiftiging, alkoholbedwelming, babelaas en veilige vervoer, en vergiftiging en giftige blootstelling noodhulp.

Jou onmiddellike prioriteit in enige onverklaarbare dronkenskap is om EERS ** lewensgevaarlike hipoglukemie en toksiese alkohol-inname uit te sluit**, bereken beide die Serum Osmolale Gaping (Gemete Vriespunt Serum Osmolaliteit minus Berekende Osmolariteit, insluitend die etanol-faktor-deel-vir-4) en die G**-faktor-deel-by-4. [Cl- + HCO3-]$)**, dien Intraveneuse Fomepizole (4-methylpirazole, $15\text{ mg/kg}$ IV laaidosis) onmiddellik toe sonder om te wag vir uitstuur-gaschromatografie-resultate indien metanol of etileenglikol nie uitgesluit kan word nie, koppel Fomepizool met spesifieke **Fomepizole met 'n spesifieke Vitamien-metanol-metanolsid; IV Piridoksien [Vitamien B6] + Tiamien [Vitamien B1] vir etileenglikol), en reserwe Oorale glukose-uitdagingstoetse vir die hospitaal vir die diagnose van outo-brouery-sindroom sodra akute toksiese en neurologiese noodgevalle uitgesluit is.

Doen dit nou¶

Bel jou plaaslike noodnommer en Gifbeheersentrum onmiddellik as iemand onverklaarbare dronkenskap toon wat gepaard gaan met visuele veranderinge, vinnige diep asemhaling, erge abdominale/flankpyn, verwarring of verdwaasheid. Skakel 911 in die Verenigde State en Kanada (en Amerikaanse gifbeheer by **1-800-222-129912 in die Verenigde Koninkryk, 129912 in die Europese Unie, in die Europese Unie, in die Europese Unie). 000 in Australië (Inligting oor gifstowwe 13 11 26), of sien ons globale gids van noodnommers.
Gaan 'n Vingerstok Kapillêre Bloedglukose onmiddellik na en beskerm die lugweg. Ernstige hipoglukemie, diabetiese ketoasidose (DKA, wat vrugtige asetoonasem produseer wat dikwels met alkohol verwar word), posterior sirkulasie beroerte en hepatiese enkefalopatie boots almal dronkenskap na. As die pasiënt lomerig is of braak, rol hulle op hul sy in die laterale herstelposisie.
Inspekteer die toneel vir motor-, huishoudelike of tuisgemaakte houers, OF onlangse antibiotika / hoë-koolhidraat-snellers:
Gifse alkohol-leidrade: Soek vir blou of pienk ruitwasservloeistof, fluoresserende geelgroen of oranje verkoeler-anvriesmiddel, ingemaakte fonduebrandstof, verfstroper, handreiniger / vryf alkohol, of ongemerkte drankbottels.
Auto-brouery-sindroom-leidrade: Vra of die pasiënt kort derm-sindroom, Crohn se siekte, Roux-en-Y maagomleiding, lewersirrose/NAFLD, diabetes of onlangse breëspektrum antibiotika kursusse het, en of hul episodes **1 tot 4 uur ná hoë-koolhidraat, soetrissies, soetrissies, sop, pasta, **, ** maaltyd tref. hulle is nugter wanneer hulle vas.
Bestel die Verpligte 5-delige Hospitaal Triage Lab Panel (Gemete Osmolaliteit deur Vriespunt Depressie, Basiese Metaboliese Paneel, Serum Etanol, Bloedgas + Laktaat, en Urinalysis met Mikroskopie). Verifieer die laboratorium gebruik Vriespunt Depressie Osmometrie (nooit **Vaporetanol en etanol afblaas nie, en etanol druk nie. gee 'n vals normale osmolale gaping).
Indien toksiese alkohol (metanol of etileenglikol) vermoed word: Dien intraveneuse fomepizool toe (15 mg/kg IV oor 30 minute) Onmiddellik, MOENIE wag vir gaschromatografie-bevestiging nie. Fomepizool (Antizol) het 'n affiniteit vir hepatiese **AD-hepatiese **AD-dishidrogenase. 8 000 keer hoër as metanol of etileenglikol, sluit die ensiem binne minute toe sodat geen toksiese mieresuur of oksaalsuur kan vorm nie. (As Fomepizole nie beskikbaar is nie, gee 'n IV of orale Etanol-laaidosis om 'n mededingende serum-etanolvlak van $100\text{ tot }150\text{ mg/dL}$ te handhaaf.)
As laboratoriumtoetse suiwer endogene etanol (outo-brouery-sindroom) bevestig met normale bloed-pH, normale bikarbonaat en nul ontoerekeningsvatbare osmolale gaping: Plaas die pasiënt op 'n streng nul-eenvoudige-suiker-, lae-koolhidraat-, hoë-proteïen-dieet, hou onnodige toesig tot $0-antibiotika/etanol, hou toesig tot $0-etanol, en verwys vir 'n Toesig binnepasiënt 100g-tot-200g orale glukose-uitdagingstoets, derm-swam/bakteriekulture, en geteikende antifungale (flukonasool, nystatien of echinocandin) of antibakteriese terapie.

Waarom ouermetanol en etileenglikol jou nie doodmaak totdat alkoholdehidrogenase dit omskakel nie (die 12-tot-24-uur latente venster)

In hul oorspronklike ongemetaboliseerde ("ouer") chemiese vorms is metanol en etileenglikol relatief nie-giftig, hulle veroorsaak bloot ligte dronkheid vir die eerste 1 tot 6 uur terwyl dit 'n hoë Serum Osmolale Gap met 'n heeltemal NORMALE Anioongaping en NORMALE bloed pH skep. Oor die volgende 6 tot 24 uur (of tot 48 tot 72 uur indien die persoon ook regte etanol gedrink het, wat alkoholdehidrogenase tydelik beset), skakel die lewer se Alkoholdehidrogenase (ADH) en Aldehied Dehidrogenase (ALDH) ensieme metanol om in mieresuur-etielblindendeenglycina ensieme. Glikoliese en oksaalsuur (vernietig die niere). Soos die oueralkohol verbruik word en in suur omgeskakel word, val die Osmolale Gap terug na normaal terwyl die Anion Gap die hoogte inskiet. Moet nooit laat toksiese alkoholvergiftiging uitsluit net omdat die Osmolale Gap normaal is nie, en moet nooit vroeë toksiese alkoholvergiftiging uitsluit net omdat die Anion Gap normaal is nie.

Besluitboom: onverklaarbare kliniese dronkenskap, osmolale gaping en anioongaping triage¶

flowchart TD
    A["Pasiënt presenteer met onverklaarbare dronkenskap (ataksie, onduidelike spraak, verwarring of versteuring) en ontken alkoholverbruik"] --> B{"Onmiddellike bed- en STAT-laboratorium Triage: vingerstokglukose + gemete vriespunt serum osmolaliteit + BMP (Na+, Cl-, HCO3-, Cr, glukose, BUN) + serumetanol + bloedgas"}
    B -->|Serum Ethanol ELEVATED (50 to 400 mg/dL) + Normal Blood pH (7.35-7.45) + Normal HCO3- + Osmolal Gap Fully Explained by Ethanol (OG < 10 after subtracting EtOH/4.6)| C{"Het pasiënt herhalende na-koolhidraat-maaltyddronkenskap met waarneembare geen eksogene alkoholinname?"}
    C -->|YES: Episodes Triggered 1-4 Hrs After Bread/Pasta/Sugar in Patient with Short Bowel, Roux-en-Y, Crohn's, Cirrhosis, or Post-Antibiotics| D["VERMOEDE OUTO-BROUWY SINDROOM (Endogene Gut Fermentation deur Saccharomyces, Candida of Klebsiella pneumoniae)"]
    C -->|NO: Acute Exogenous Ethanol Ingestion| E["Standaard etanol-dronkenskapsorg: lugwegbeskerming, IV tiamien (100 mg) voor glukose, vloeistowwe, waarneming"]
    D --> F["Onmiddellike akute sorg: Streng laekoolhidraat-/hoëproteïendieet + veilige waarneming tot BAC = 0 + bevestigende toesig 24-uur vas en mondelinge glukose-uitdagingstoets + geteikende antifungale (flukonasool/nystatien) of antibakteriese terapie"]
    B -->|Serum Ethanol ZERO or Low (or Unaccounted Osmolal Gap > 10 mOsm/kg After Subtracting Ethanol) OR High-Anion-Gap Metabolic Acidosis (pH < 7.30, HCO3- < 18)| G["VERMEENDE GIFTIGE ALKOHOLVERGIFTIGING (metanol, etileenglikol of isopropanol)"]
    G --> H{"Gaan suur-basisstatus (aniongaping) en kliniese orgaantekens na"}
    H -->|Elevated Osmolal Gap (> 10-20) WITH Normal Anion Gap & Normal pH + Sweet/Fruity Acetone Breath + Ketonuria/Ketonemia (Zero Acidosis)| I["ISOPROPANOL (vryf alkohol) Inname: Gemetaboliseer deur ADH na asetoon (ketoon, NIE 'n suur nie); Behandel SLEGS met Ondersteunende Sorg (Moenie Fomepizole gee nie)"]
    H -->|Visual Blurred/Snowstorm Vision, Blindness, Dilated Unreactive Pupils, Optic Disc Hyperemia + Severe HAGMA| J["METANOL VERGIFTIGING (mieresuur toksisiteit)"]
    H -->|Flank Pain, Hematuria, Oliguria/AKI, Envelope/Needle Calcium Oxalate Crystals in Urine, Hypocalcemic Tetany + Severe HAGMA + Falsely Sky-High Point-of-Care Lactate| K["ETILEENGLIKOL VERGIFTIGING (Glikoliese & Oksaalsuur toksisiteit)"]
    H -->|Very Early Presentation (< 1 to 6 Hours): High Osmolal Gap (> 15-20) with Normal Anion Gap (Before ADH Converts Parent Alcohol to Acid)| L["VROEë METANOL OF ETILEENGLIKOL INNEEM"]
    J --> M["ONMIDDELLIKE teenmiddel: Gee IV FOMEPIZOLE 15 mg/kg Meer as 30 min NOU (Voor gaschromatografie-resultate) + IV natriumbikarbonaat (indien pH < 7.30)"]
    K --> M
    L --> M
    M --> N["Voeg Spesifieke Metaboliese Kofaktore by: 1. Vir Metanol: IV FOLIENSUUR (Leucovorin) 1 mg/kg (tot 50 mg) elke 4 uur; 2. Vir Etileenglikol: IV PYRIDOXINE (Vit B6) 50-100 mg q6h + IV THIAMINE (Vit B1) 100 mg q6h"]
    N --> O{"Enige aanduiding vir opkomende hemodialise? (Koma/aanvalle, visuele gebreke, akute nierbesering, pH < 7,15-7,25, of toksiese vlak > 50 mg/dL)"}
    O -->|YES| P["OPKOMENDE INTERMITTERENDE HEMODIALISE (Verhoog Fomepizolfrekwensie tot elke 4 uur tydens dialise)"]
    O -->|NO| Q["Gaan voort IV Fomepizole 10 mg/kg elke 12 uur totdat vlak < 20 mg/dL en asidose/osmolale gaping opgelos is"]

Hoe om die serum osmolale gaping en die serum anion gaping by die bed te bereken¶

Omdat die meeste hospitaallaboratoriums nie 24-uur-in-huis gaschromatografie (GC) het om die bloedmetanol- of etileenglikolvlakke direk te meet nie, en die monsters na 'n verwysingslaboratorium uitstuur wat 12 tot 48 uur neem, maak noodgeneeshere staat op twee bedkant wiskundige vergelykings plus 'n **net-van-versorgingspunt in 5 minute:

1. Vergelyking 1: Bereken die serum-osmolale gaping (waarom jy etanol deur 4.6 moet deel, nie 3.7 nie)¶

Bestel eers 'n Gemete Serum Osmolaliteit ($\text{Osm}_{\text{measured}}$) deur Vriespuntdepressie (normaal: $275\text{ tot }295\text{ mOsm/kg}$) te gebruik. Tweedens, bereken die Berekende serumosmolariteit ($\text{Osm}_{\text{calculated}}$) vanaf die gelyktydige Basiese Metaboliese Paneel en Serum Etanol-vlak:

In tradisionele Amerikaanse eenhede ($\text{Glukose, BUN en Etanol in mg/dL}$; $Na+\text{ in mmol/L}$): $$\text{Berekende osmolariteit} = 2 \maal [Na+] + \frac{\text{Glukose}}{18} + \frac{\text{BUN}}{2.8} + \frac{\text{Etanol (mg/dL)}}{4.6}$$ (Kliniese Nota: Terwyl etanol se ware molekulêre gewig 46 is [deel deur 4.6], omdat hoë konsentrasies etanol nie-ideale osmotiese gedrag in menslike serum toon, verdeel baie toksikoloë $\text{Ethanol (mg/dL)}$ deur $3.7$ tot $4.0$er vir 'n ewe kort regstelling.)
In internasionale SI-eenhede (alle waardes, $Na+, \text{Glukose, Ureum en Etanol}$, reeds in $\text{mmol/L}$): $$\text{Berekende osmolariteit} = 2 \keer [Na+] + [\text{Glukose}] + [\text{Ureum}] + [\text{Etanol (mmol/L)}]$$
Die serum-osmolale gaping ($\text{OG}$): $$\text{Osmolale Gap} = \text{Gemete Osmolaliteit} - \text{Berekende Osmolariteit}$$
Normale osmolale gaping: $-10\text{ tot }+10\text{ mOsm/kg}$.
In Auto-Brewery Syndrome (of Pure Beverage Ethanol): Sodra die pasiënt se gemete serum-etanolvlak by die vergelyking ingeprop is ($\text{Ethanol} / 4.6$), is die oorblywende Osmolale Gap heeltemal normaal ($< 10\text{ mOsm/kg}$0)-persent van die ekstra etanol self.** kom van die ekstra etanol self.
In vroeë metanol-, etileenglikol- of isopropanolvergiftiging: Omdat die berekende formule nie metanol of etileenglikol insluit nie, is die onverantwoorde osmolale gaping merkbaar verhoog ($> 10\text{ tot }20\text{ mOsm/kg}$, en dikwels $> 40}}\teks./teks.**/teks. (Elke $1\text{ mOsm/kg}$ toename in die osmolale gaping stem ooreen met ongeveer $3.2\text{ mg/dL}$ van metanol, $6.2\text{ mg/dL}$ van Etileenglikol, of $6.0\text{ mg/dL}$ van isopropanol.)

2. Vergelyking 2: Die omgekeerde verhouding tussen die osmolale gaping en die anioon gaping oor tyd¶

TIME-COURSE OF OSMOLAL GAP vs. ANION GAP IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
Gap Magnitude
  |
  |  [OSMOLAL GAP]                            [ANION GAP (HAGMA)]
  |  (Unmetabolized Parent                    (Toxic Acid Metabolites:
  |   Methanol or Ethylene Glycol)             Formate or Glycolate/Oxalate)
  |   \                                               /
  |    \   HIGH OSMOLAL GAP                          /   HIGH ANION GAP
  |     \  + NORMAL ANION GAP                       /    + NORMAL OSMOLAL GAP
  |      \ (Hours 0 to 4)                          /     (Hours 12 to 36)
  |       \                 \                     /
  |        \                 \   BOTH ELEVATED   /
  |         \                 \ (Hours 4 to 12) /
  |          \_________________\_______________/_______________________
  +------------------------------------------------------------------->
  Hour 0 (Ingestion)        Hour 6          Hour 12         Hour 24-36
=======================================================================

3. Die "laktaatgaping" leidraad vir etileenglikolvergiftiging¶

'n Briljante vinnige diagnostiese leidraad in noodkamers is die vergelyking van die Point-of-Care Blood Gas Analyzer Lactate met die Sentral Laboratory Serum Lactate: - Glikolsuur (die hoofsuurmetaboliet van etileenglikol-vriesmiddel) het 'n chemiese struktuur wat byna identies is aan L-laktaat. - Die meeste bedkant Point-of-Care / Arteriële Bloed Gas (ABG) masjiene gebruik 'n L-laktaat oksidase elektrode wat nie glikolsuur van laktaat kan onderskei nie, wat 'n vals hemelhoë "laktaat" van $15\text{ tot }40\text{ mmol/L}$ sentraal, terwyl die hospitaal dehidrogeen* bepaling meet ware laktaat op slegs $2\text{ tot }4\text{ mmol/L}$. 'n Massiewe Laktaatgaping ($> 10\text{ mmol/L}$ verskil tussen die ABG-masjien en die sentrale laboratorium) is feitlik patognomonies vir Etileenglikolvergiftiging.

Sy-aan-sy vergelyking: Outo-brouery-sindroom vs. Metanol vs. Etileenglikol vs. Isopropanol¶

Kenmerk	Outo-brouery-sindroom (endogene dermfermentasie)	Metanolvergiftiging (Houtalkohol / Wasvloeistof)	Etileenglikolvergiftiging (Radiator Antifries)	Isopropanolvergiftiging (vryf alkohol / ontsmettingsmiddel)
Bron / Etiologie	Derm- of blaaskolonisasie deur **Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans/glabrata, of Klebsiella pneumoniae** wat dieetkoolhidrate in etanol fermenteer.	Ruitensproeiervloeistof, ingemaakte fonduebrandstof (Sterno), verfverwyderaar, industriële oplosmiddels of vervalste maanskyn.	Motorverkoeler-vriesmiddel, ontdooivloeistof, hidrouliese remvloeistof (soet smaak vloeistof).	70% vryf alkohol, alkoholgebaseerde handreinigers, velroom, naskeermiddel.
Lewer ADH & ALDH metaboliete	Etanol $\rightarrow$ Asetaldehied $\rightarrow$ Asetaat (gaan skadeloos in die Krebs-siklus as asetiel-CoA).	Metanol $\rightarrow$ Formaldehied $\rightarrow$ Miersuur (Formaat) (inhibeer mitochondriale sitochroom c-oksidase).	Etileenglikol $\rightarrow$ Glikoolaldehied $\rightarrow$ Glikolsuur $\rightarrow$ Glioksielsuur $\rightarrow$ Oksaalsuur (kalsiumoksalaat).	Isopropanol $\rightarrow$ Asetoon ('n neutrale ketoon, NIE 'n karboksielsuur nie; kan nie verder geoksideer word nie).
Serum-etanolvlak	VERHOOG ($50\text{ tot }400\text{ mg/dL}$) 1 tot 4 uur na koolhidraat-inname; nul wanneer jy vas.	Nul (tensy dit saam met alkoholiese drankies ingeneem word).	Nul (tensy dit saam met alkoholiese drankies ingeneem word).	Nul (tensy dit saam ingeneem word).
Onverantwoorde osmolale gaping (na aftrekking van etanol)	NORMAL ($< 10\text{ mOsm/kg}$) een keer gemeet serum-etanol word by die berekening ingesluit.	VERHOOG Vroeg ($> 10\text{ na }50\text{ mOsm/kg}$); val soos metanol na formaat omskakel.	VERHOOG Vroeg ($> 10\text{ na }50\text{ mOsm/kg}$); daal soos etileenglikol na glikolaat omskakel.	MERKLIK VERHOOG ($> 15\text{ na }60\text{ mOsm/kg}$).
Anioongaping en arteriële pH	NORMALE anioongaping en NORMALE bloed pH (tensy gelyktydige hongersnood/alkoholiese ketoasidose).	ERNGE Hoë-anioongaping Metaboliese Asidose (HAGMA): $\text{pH}$ dikwels $< 7.10$, $HCO3- < 8\text{ mmol/L}$.	ERGE Hoë-anioon-gaping metaboliese asidose (HAGMA) + Positiewe punt-van-sorg laktaat gaping.	NUL Asidose. NORMALE Bloed pH en NORMALE Anion Gap (asetoon is 'n neutrale ketoon, nie 'n suur nie).
Teikenorgaantoksisiteit en klassieke leidrade by die bed	Na-ete episodiese dronkenskap, chroniese moegheid, breinmis, opgeblasenheid, belching, NAFLD/NASH; normale visie en normale niere.	Okulêre en basale ganglia-toksisiteit: Dowwe visie, "loop in 'n sneeustorm", sentrale skotoom, blindheid, verwydde pupille en bilaterale putaminale nekrose/bloeding op brein CT/MRI.	Nier- en hipokalsemiese toksisiteit: Flankpyn, oliguriese akute nierbesering, omhulselvormige (dihidraat) of naaldvormige (monohidraat) kalsiumoksalaatkristalle in urine, Wood's lamp urine fluoressensie (vanaf fluorescerende fluorescerende middel / fluoresseermiddel) QTc**.	Diepgaande SSS-depressie (2x sterker SSS-depressant as etanol), hemorragiese gastritis, vrugtige asetoonasem, en sterk positiewe serum/urine-ketone sonder asidose.
Spesifieke teenmiddel en kofaktore	Nul Fomepizole. Behandel met Nul-suiker / Hoë-proteïen-dieet + Flukonasool / Nystatin / Echinocandin (of geteikende antibiotika vir Klebsiella) + Probiotika.	IV Fomepizole + IV Natriumbikarbonaat + IV Foliensuur (Leucovorin) 50 mg q4h (of Foliensuur) + Hemodialise.	IV Fomepizool + IV Natriumbikarbonaat + IV Piridoksien (Vit B6) 50-100 mg q6h + IV Tiamien (Vit. B1) 100 mg q6h + Hemodialise.	SLEGS Ondersteunende Sorg. Moet Fomepizole NOOIT in isopropanolvergiftiging gee nie (blokkering van ADH verleng koma nie).

Diepduik 1: Outo-brouery-sindroom (endogene dermfermentasie), patofisiologie, diagnose en behandeling¶

1. Hoe die menslike ingewande in 'n interne mikro-brouery verander¶

In 'n gesonde menslike spysverteringskanaal word spore van endogene etanol (minder as $0.5\text{ tot }1.0\text{ mg/dL}$) elke dag deur kolonbakterieë geproduseer en word moeiteloos met hul eerste deurgang deur die poortaar verwyder deur hepatiese Alkoholdehidrogenase (ADH). Outo-brouery-sindroom (ABS) breek uit wanneer 'n "perfekte storm" van drie faktore saamvloei: 1. Anatomiese stase of veranderde derm-argitektuur: Kortderm-sindroom, Roux-en-Y maagomleidingschirurgie, Crohn se siekteverstrengeling, chroniese derm-pseudo-obstruksie, gastroparese, of dunderm bakteriese/swam oorgroei (SIFO) en vang die karrehidrate vas (SIFO) warm, anaërobiese lumen van die jejunum en ileum. 2. Disbiose na breëspektrum antibiotika: 'n Langdurige of herhaalde kursus van breëspektrum antibiotika (soos amoksisillien-klavulanaat, fluorokinolone, tetrasikliene of kefalosporiene) vee beskermende kommensale Lactobacillus en Bifidobacteriums, wat die meeste flora, fermentasie toe, uit. Saccharomyces cerevisiae (brouers-/bakkersgis), Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilose, of Candida krusei, of hoë-alkohol-produserende stamme van **Klebsiella pneumonie, Ecchium to colcoccus Ecicherococcus, *Ecchium kolonier die boonste derm dig. 3. *Eerste-pas hepatiese versadiging: Wanneer d pasiënt 'n koolhidraatryke maaltyd eet (witbrood, pizzakors, pasta, wit rys, gebak, of suikerhdende drankies), skakel die gis of Klebsiella glose en uktose via piruvaat-dekarbsilae en alkohol-dehidrogenase van **-massa's vanhepatigeenose, **hepatiese **maa's om. eerste deurgang-opruiming en stende perifere bloedalkoholkonsentrasies (BAC) tot **klzwxh:0046 (klzwxh:0047 tot klwxh:0048)** binne **1 tot uur na die maaltyd**. - *Nota oor Urinêre Blaas Ou-brouery-sindro: By pasiënte met swak beheerde diabetes mellitus (gemerkte glikosurie) en urinêre stase/neurogeniese blaas gekoloniseer deur Candida glabrata, gis gis suiker direk binne die urienblaas, wat steeds ** ** bloedetanol-toetsresultate lewer $0.0\text{ mg/dL}$** (omdat etanol nie oor die blaas-urotheel in die bloedstroom kan diffundeer nie).

2. Die goue standaard diagnostiese protokol: hospitaal mondelinge glukose-uitdagingstoets onder toesig¶

Omdat pasiënte wat daarvan beskuldig word dat hulle onder die invloed (DUI) bestuur of dronkenskap in die werkplek dikwels ongeloof deur klinici en howe in die gesig staar, vereis die diagnose van ware outo-brouery-sindroom 'n streng, peutervrye Toesig binnepasiënt gestandaardiseerde koolhidraatuitdagingstoets: 1. Streng 24-uur waargenome kwarantyn: Die pasiënt word in 'n gemonitorde hospitaalkamer opgeneem nadat hy besittings deursoek het om nul toegang tot buite alkohol, mondspoelmiddel of handreiniger te verseker, met 'n basislyn-asemtoetser en veneuse bloed-etanolvlak wat bevestig is op $0.0\text{ mg/dL}$ na 'n oornagvas. 2. Oral Glucose Challenge ($100\text{ tot }200\text{ gram}$): Die pasiënt neem $100\text{ tot }200\text{ gram}$ suiwer orale glukose (of 'n gestandaardiseerde hoë-koolhidraatmaaltyd) in. 3. Serie-tyd veneuse bloed- en asem-etanolmonsterneming: Bloed- en asem-etanolvlakke word getrek teen $0, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16,\text{ en }24\text{ ure}$ (toetsing tot 24 uur is belangrik, want stadige swam-oorgangstyd kan 'n vertraagde 8 tot 16 uur piek veroorsaak). Enige styging in veneuse bloed of asem etanol bo $20\text{ tot }50\text{ mg/dL}$ onder geslote waarneming bevestig Auto-Brewery Syndrome. 4. Bo-GI Endoskopiese / Jejunale Aspiraatkultuur: Gastroënteroloë versamel vloeibare aspirate van die maag, duodenum en proksimale jejunum (plus stoelgangmonsters) vir swam- en bakteriële kultuur met antifungale/antibiotiese vatbaarheidstoetse.

3. Vier-stap behandelingsregimen vir bevestigde outo-brouery-sindroom¶

** Akute Fase Dieet (Streng nul-suiker, baie-lae-koolhidraat-, hoë-proteïen-dieet):** Deur onmiddellik alle eenvoudige suikers en verfynde koolhidrate uit te sny, verhonger die fermenterende gis/bakterieë van hul substraat, en stop endogene etanolproduksie binne 24 tot 48 uur.
** Geteikende antifungale of antibakteriese uitwissing (gelei deur kultuursensitiwiteite):**
Vir Saccharomyces cerevisiae of Candida albicans: Orale flukonasool ($100\text{ tot }200\text{ mg}$ daagliks vir 3 tot 6 weke) en/of Orale nie-absorbeerbare nystatien ($500,000\text{ tot }200\text{ mg}$ daagliks vir 3 tot 6 weke) en/of **Orale nie-absorbeerbare nystatien ($500,000\teks\teks{ IU) of vier keer per dag.
Vir Asool-weerstandige Candida glabrata of Candida krusei: Intraveneuse Echinocandin (Micafungin $100\text{ mg}$ IV daagliks) of orale posakonasool.
Vir Hoë-alkohol-produserende Klebsiella pneumoniae: Geteikende orale/IV-antibiotiese kursus (soos karbapenem of fluorokinolon gebaseer op sensitiwiteite).
Mikrobioom-herstel: Hoë-sterkte multi-stam bakteriese probiotika (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus acidophilus, Lacticaseibacillus rhamnosus, Bifidobacterium), streng vermy Saccharomyces boulardii gis-probiotika-komplekse, wat geleidelik vergiftig word, met geleidelike vorming van swamfersing. lae-glukemiese koolhidrate oor 6 tot 12 weke terwyl 'n tuis-asemtoetser gemonitor word.

Diepduik 2: Hospitaal-teenmiddelprotokol vir metanol- en etileenglikolvergiftiging¶

METABOLIC BLOCKADE & COFACTOR SHUNTING IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
1. METHANOL PATHWAY:
   [Methanol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Formaldehyde] ==> [FORMIC ACID]
                                                                          |
                                     +------------------------------------+
                                     |  <== IV FOLINIC ACID (Leucovorin 50 mg q4h)
                                     v      Accelerates 10-Formyl-THF Synthetase.
                          [Harmless CO2 + H2O Exhaled by Lungs]

2. ETHYLENE GLYCOL PATHWAY:
   [Ethylene Glycol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Glycolic Acid]
                                                                |
                                                                v
                                                        [Glyoxylic Acid]
                                                       /                \
        +--(IV PYRIDOXINE [Vit B6] 50-100 mg q6h)--+  /                  \
        |   & IV THIAMINE [Vit B1] 100 mg q6h       |v                    v
        +==> [Harmless Glycine & Alpha-OH-Beta-Ketoadipate]     [TOXIC OXALIC ACID]
                                                                (Calcium Oxalate Stones)
=======================================================================

1. Intraveneuse Fomepizol (Antizol) Dosering Protokol (Insluitend Dialise Aanpassing)¶

Laaidosis: $15\text{ mg/kg}$ IV toegedien oor 30 minute (verdun in $100\text{ml}$ van $0.9\%$ normale soutoplossing of $\text{D5W}$).
Onderhoudsdosering (Sonder hemodialise): $10\teks{ mg/kg}$ IV elke 12 uur vir 4 dosisse (48 uur), toeneem dan na $15\teks{ mg/kg}$ IV elke 12 uur vanaf uur 48 (omdat Fomepizool P450 8 ure sitoE 1 uur sy eie metabolisme induseer).
Verpligte dosisaanpassing tydens hemodialise: Omdat Fomepizole 'n klein, wateroplosbare molekule is wat vinnig uit die bloed verwyder word deur die hemodialise filter, moet jy Fomepizool doseringsfrekwensie verhoog na elke 4 uur tydens hemodialise (of 'n deurlopende infusie van $1\.5 toedien. mg/kg/uur}$).

2. Waarom binneaarse natriumbikarbonaat krities is in metanol en etileenglikolasidose¶

Wanneer arteriële bloed pH tot onder $7.30 $ daal, kruis nie-geïoniseerde mieresuur en glikolsuur maklik lipiedselmembrane in die retina, optiese senuwee, brein basale ganglia en nierbuisvormige selle (**"ioonvangende"). - Toediening van Intraveneuse natriumbikarbonaat ($1\text{ tot }2\text{ mEq/kg}$ IV-bolus, gevolg deur 'n isotoniese infusie van $132\text{ tot }150\text{ mEq}$ natriumbikarbonaat in $1\text{ Liter}$ van $\text{D50}\text{D50}\text{D50}\$0 mL/hr}$ om arteriële $\text{pH} > 7.35\text{ na }7.45$) te handhaaf, verskuif mieresuur na sy gelaaide, geïoniseerde vorm (formiaat), wat nie die bloedbrein- of bloedretinale versperring kan oorsteek nie, wat neurotoksiene uit die optiese senuwee trek en urienuitskeiding verhinder terwyl urienuitskeiding verhoog word.

3. Spesifieke Vitamien Kofaktor Rangering¶

In bevestigde of vermoedelike metanolvergiftiging: Gee Intraveneuse Foliensuur (Leucovorin) $1\text{ mg/kg}$ (tot $50\text{ mg}$) IV elke 4 tot 6 uur (of IV Foliensuur $50\text{ mg}$ elke 4 uur is nie beskikbaar nie). Folaat verskaf die aktiewe tetrahidrofolaat-kofaktor wat deur hepatiese 10-formiel-THF-sintetase benodig word om toksiese mieresuur in onskadelike koolstofdioksied ($\text{CO}_2$) en water om te skakel.
In Bevestigde of Vermeende Etileenglikol Vergiftiging: Gee Intraveneuse Piridoksien (Vitamien B6) $50\text{ tot }100\text{ mg}$ IV elke 6 uur PLUS **Intraveneuse Tiamien (Vitamien B1) $100\text{ mg}$ IV elke 6 uur. Tiamien en piridoksien vermy die giftige intermediêre glioksielsuur om niervernietigende oksaalsuur te vorm en herlei dit na onskadelike glisien en $\alfa$-hidroksi-$\beta$-ketoadipaat.

Moet nooit Fomepizole gee vir isopropanol (vryf alkohol) inname nie

Anders as metanol en etileenglikol (waar die metaboliete jou doodmaak), word isopropanol (vryf alkohol / handreiniger) deur Alkoholdehidrogenase gemetaboliseer in asetoon, wat baie minder giftig is as isopropanol self en nie metaboliese asidose veroorsaak nie. Die gee van Fomepizole aan 'n pasiënt wat vryf alkohol gedrink het, blokkeer isopropanolopruiming en vang die pasiënt in 'n langdurige koma.

Vermy Saccharomyces boulardii Probiotika by pasiënte met outo-brouery-sindroom

Baie oor-die-toonbank probiotiese kapsules wat na antibiotika geneem word, bevat lewende Saccharomyces boulardii, 'n nabye genetiese stam van Saccharomyces cerevisiae (brouersgis). Pasiënte met Auto-Brewery-sindroom of kortderm-sindroom moet streng bakteriese probiotika (Lactobacillus en Bifidobacterium) gebruik en gisgebaseerde probiotika vermy.

Streeksnoodnommers en agentskapprotokolle¶

Verenigde State en Kanada: Skakel onmiddellik 911 vir enige vermoedelike giftige alkohol-inname of onverklaarbare akute dronkenskap, en skakel US Poison Control by 1-800-222-1222 (of provinsiale Kanadese Gifsentrums by 1-844-GIFTIG-X). Volg American Academy of Clinical Toxicology (AACT) en EXTRIP (buiteliggaamlike behandelings in vergiftiging) Werkgroep riglyne vir onmiddellike IV Fomepizole en hemodialise.
Verenigde Koninkryk: Skakel 999 vir akute vergiftiging of veranderde bewussyn. Klinici raadpleeg die National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) vir nood IV Fomepizole-dosering, kofaktorterapie en hemodialise-kriteria.
Europese Unie: Skakel 112 in alle EU-lidlande. Europese toksikologiesentrums volg Europese Vereniging van Gifsentrums en Kliniese Toksikoloë (EAPCCT) en EXTRIP riglyne.
Australië en Nieu-Seeland: Skakel 000 in Australië (en Australiese gifinligtingsentrum by 13 11 26) of 111 in Nieu-Seeland (National Poisons Centre 0800 764 766).
Asië-Stille Oseaan: Skakel 119 in Japan en Suid-Korea, 995 in Singapoer, 999 in Maleisië en Hong Kong, of 112 / 108 in Indië vir noodhospitaalvervoer.

Gereelde vrae¶

Hoe kan iemand wettig dronk word op 'n asemtoets sonder om 'n enkele druppel alkohol te drink (Auto-Brewery Syndrome)?¶

In Outo-brouery-sindroom (klinies bekend as Endogenous Gut Fermentation Syndrome), word die pasiënt se dunderm of maag swaar gekoloniseer deur fermenterende gis (soos Saccharomyces cerevisiae [brouersgis] of Candida-spesies) of spesiale stamme van bakterieë wat gewoonlik herhaal word soos Klebsoniaeiellauchne (s. breëspektrum antibiotika gepaard met dermtoestande soos Roux-en-Y maagomleiding, kortderm-sindroom, Crohn se siekte of diabetes. Wanneer die persoon 'n maaltyd hoog in koolhidrate eet, soos pizza, pasta, brood, rys of soetkoeldrank, fermenteer daardie interne mikrobes die koolhidrate in die ingewande direk in suiwer etielalkohol (etanol). Binne 1 tot 4 uur nadat jy geëet het, absorbeer soveel etanol in die poortaar dat die lewer dit nie vinnig genoeg kan skoonmaak nie, wat veroorsaak dat bloedalkoholvlakke tot 100 tot 400 mg/dL (0.10% tot 0.40%) styg, al het die persoon geen alkohol gedrink nie.

Hoe kan dokters in die noodkamer vinnig Auto-Brewery-sindroom onderskei van gevaarlike metanol- of etileenglikolvergiftiging?¶

Drie bloed- en urinekontroles onderskei Auto-Brewery Syndrome van giftige alkoholvergiftiging binne 30 minute: (1) Serum Etanol Vlak: In Auto-Brewery Syndrome is die gereelde bloed-etanoltoets hoog (omdat dermgis egte etanol maak), terwyl in suiwer metanol of antivriesvergiftiging, die etanoltoets nul is; (2) Onverantwoorde osmolale gaping: Sodra die dokter die gemete etanolvlak (gedeel deur 4.6) van die vriespunt serum osmolaliteit aftrek, het 'n pasiënt met outo-brouery-sindroom 'n heeltemal normale osmolale gaping (onder 10 mOsm/kg), terwyl vroeë metanol- of antivriesvergiftiging 'n groot vergiftiging veroorsaak; en (3) Suur-Basis Status: Outo-Brouery Sindroom het 'n normale bloed pH en normale bikarbonaat, terwyl metanol en etileenglikol lewensgevaarlike Hoë-anioon-gaping metaboliese asidose, blindheid of nierversaking veroorsaak.

Waarom kan 'n pasiënt wat vriesmiddel of ruitsproeiervloeistof gedrink het vroegtydig 'n heeltemal normale Anion Gap hê, en later 'n heeltemal normale Osmolale Gap?¶

Wanneer 'n persoon die eerste keer metanol (ruitspoelvloeistof) of etileenglikol (vriesmiddel) insluk, dryf die ongemetaboliseerde oueralkoholmolekules in die bloedstroom, wat die Serum Osmolal Gap hemelhoog ry terwyl die bloed pH en Anion Gap heeltemal normaal bly vir die eerste 1 tot 6 uur. Oor die volgende 6 tot 24 uur eet die lewer se Alkoholdehidrogenase (ADH)-ensiem die oueralkohol geleidelik op en verander dit in dodelike sure (mieresuur of glikoliese/oksaalsuur). Soos die oueralkohol verdwyn en in suur verander, daal die Osmolale Gap terug na normaal terwyl die Anion Gap opskiet. As gevolg van hierdie wipplank-effek, kontroleer dokters altyd BEIDE die Osmolale Gap en die Anion Gap.

Hoe red die teenmiddel Fomepizol (Antizol) jou sig en niere na metanol- of vriesmiddelvergiftiging?¶

Metanol en etileenglikol kan nie jou optiese senuwees of niere beskadig totdat jou lewer se Alkoholdehidrogenase (ADH) ensiem dit in mieresuur of oksaalsuur omskakel nie. Fomepizool (4-metielpirasool) is 'n presisie binneaarse teenmiddel wat aan die aktiewe plek van Alkoholdehidrogenase bind met 8 000 keer groter sterkte as metanol of etileenglikol. Binne minute na 'n IV dosis Fomepizole, is die ADH-ensiem heeltemal toegesluit, wat die produksie van giftige suur dood in sy spore stop, sodat die ongemetaboliseerde metanol of etileenglikol veilig deur die niere of 'n hemodialisemasjien verwyder kan word.

Wat is die "Point-of-Care Lactate Gap," en hoe bewys dit dat iemand etileenglikol antivries gedrink het?¶

Wanneer die lewer etileenglikol antivriesmiddel afbreek, produseer dit groot hoeveelhede glikolsuur. Glikoliensuur het 'n molekulêre vorm wat amper identies is aan melksuur (laktaat). Wanneer 'n noodkamerverpleegster 'n druppel bloed op 'n punt-van-sorg arteriële bloedgas (ABG) masjien laat loop, word die masjien se L-laktaatoksidase sensor geflous deur die glikolsuur en rapporteer 'n vals astronomiese "laktaat" vlak (dikwels 15 tot 40 mmol/L). Wanneer presies dieselfde bloedmonster egter in die hoofhospitaallaboratorium uitgevoer word met 'n ander ensiem (laktaatdehidrogenase), kom die ware laktaat byna normaal terug (1 tot 3 mmol/L). Daardie groot verskil tussen die twee laktaattoetse, wat 'n positiewe laktaatgaping genoem word, bewys onmiddellik etileenglikolvergiftiging ure voordat die uitstuur-toksikologieresultate terugkeer.

Hoe bevestig dokters outo-brouery-sindroom definitief sodra noodvergiftiging uitgesluit is?¶

Om Auto-Brewery-sindroom vir mediese behandeling en wetlike beskerming te bewys, laat dokters die pasiënt in 'n hospitaalkamer onder toesig waar hulle vir 24 uur waargeneem word met geen toegang tot buite-alkohol nie en bevestig word dat hulle 'n vastende bloedalkoholvlak van 0.0 mg/dL het. Die pasiënt word dan 'n gestandaardiseerde 100-tot-200-gram orale glukose-uitdagingsdrankie gegee, en bloed- en asem-alkoholvlakke word teen 0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16 en 24 uur getoets. ’n Gedokumenteerde styging in bloed-etanol na die inname van suiwer glukose, gepaard met endoskopiese dundermvloeistof of stoelkulture wat fermenterende Saccharomyces cerevisiae, Candida of Klebsiella pneumoniae laat groei, bevestig die diagnose en lei doelgerigte antifungale of antibiotika-genesing.

Bronne en amptelike leiding¶

American Academy of Clinical Toxicology (AACT) en European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT): Praktykriglyne oor die behandeling van metanol- en etileenglikolvergiftiging (osmolale gaping en anioongapingkinetika, binneaarse fomepiziool/bikarbonaatdosering, folepizoolbikarbonaat en natriumbikarbonaat- en natriumbikarbonaatdosering). Kofaktore).
EXTRIP (buiteliggaamlike behandelings by vergiftiging) Werkgroep: Sistematiese oorsig en konsensusaanbevelings vir buiteliggaamlike behandeling (intermitterende hemodialise) in metanol- en etileenglikolvergiftiging.
Nasionale Sentrum vir Biotegnologie-inligting (NCBI / StatPearls) en American College of Gastroenterology (ACG) Kliniese Gevalle Konsensus (Malik F, Cordell BJ, McCarthy D): Outo-brouery-sindroom (Endogene Gut Fermentation Syndrome): Gestandaardiseerde Orale Glukose-uitdagingsprotokol, LaeKulbohidraat Protokol, LaeKulbohidraat-swam Dieet en antifungale terapie.
National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE, Verenigde Koninkryk) en terapeutiese riglyne toksikologie (Australië): Akute toksiese alkohol triage, laktaat gaping herkenning, en fomepizole administrasie.
New England Journal of Medicine (NEJM) Kliniese Praktykoorsig (Kraut JA, Kurtz I; Brent J): Gifsiese alkoholinname: kliniese kenmerke, diagnose en bestuur (metielpirasool-ondersoek van toksiese alkohole [META]-proef).

Neem 'n gesertifiseerde noodhulpkursus en raadpleeg professionele persone

Hierdie gids verskaf noodherkenning en noodhulpopvoeding en vervang nie professionele mediese, toksikologiese of gastroënterologiese sorg nie. Om praktiese vaardighede te leer in die bestuur van vergiftigingsnoodgevalle, lugwegbeskerming en basiese lewensondersteuning, neem 'n gesertifiseerde noodhulpkursus deur die Rooi Kruis, St John Ambulans of 'n plaaslike verskaffer.

Outo-brouery-sindroom (endogene dermfermentasie) vs giftige alkohol (metanol en etileenglikol) osmolale gaping¶

Doen dit nou¶

Besluitboom: onverklaarbare kliniese dronkenskap, osmolale gaping en anioongaping triage¶

Hoe om die serum osmolale gaping en die serum anion gaping by die bed te bereken¶

1. Vergelyking 1: Bereken die serum-osmolale gaping (waarom jy etanol deur 4.6 moet deel, nie 3.7 nie)¶

2. Vergelyking 2: Die omgekeerde verhouding tussen die osmolale gaping en die anioon gaping oor tyd¶

3. Die "laktaatgaping" leidraad vir etileenglikolvergiftiging¶

Sy-aan-sy vergelyking: Outo-brouery-sindroom vs. Metanol vs. Etileenglikol vs. Isopropanol¶

Diepduik 1: Outo-brouery-sindroom (endogene dermfermentasie), patofisiologie, diagnose en behandeling¶

1. Hoe die menslike ingewande in 'n interne mikro-brouery verander¶

2. Die goue standaard diagnostiese protokol: hospitaal mondelinge glukose-uitdagingstoets onder toesig¶

3. Vier-stap behandelingsregimen vir bevestigde outo-brouery-sindroom¶

Diepduik 2: Hospitaal-teenmiddelprotokol vir metanol- en etileenglikolvergiftiging¶

1. Intraveneuse Fomepizol (Antizol) Dosering Protokol (Insluitend Dialise Aanpassing)¶

2. Waarom binneaarse natriumbikarbonaat krities is in metanol en etileenglikolasidose¶

3. Spesifieke Vitamien Kofaktor Rangering¶

Streeksnoodnommers en agentskapprotokolle¶

Gereelde vrae¶

Hoe kan iemand wettig dronk word op 'n asemtoets sonder om 'n enkele druppel alkohol te drink (Auto-Brewery Syndrome)?¶

Hoe kan dokters in die noodkamer vinnig Auto-Brewery-sindroom onderskei van gevaarlike metanol- of etileenglikolvergiftiging?¶

Waarom kan 'n pasiënt wat vriesmiddel of ruitsproeiervloeistof gedrink het vroegtydig 'n heeltemal normale Anion Gap hê, en later 'n heeltemal normale Osmolale Gap?¶

Hoe red die teenmiddel Fomepizol (Antizol) jou sig en niere na metanol- of vriesmiddelvergiftiging?¶

Wat is die "Point-of-Care Lactate Gap," en hoe bewys dit dat iemand etileenglikol antivries gedrink het?¶

Hoe bevestig dokters outo-brouery-sindroom definitief sodra noodvergiftiging uitgesluit is?¶

Bronne en amptelike leiding¶

Verwante gidse¶