Auto-alaus daryklos sindromas (endogeninė žarnyno fermentacija) ir toksinis alkoholis (metanolis ir etilenglikolis) osmolinio tarpo skirstymas¶

Kai žmogui pasireiškia nepaaiškinama neaiški kalba, ataksija (stulbinanti eisena), galvos svaigimas, sumišimas ar akivaizdus girtumas ir tvirtina, kad neišgėrė nė lašo alkoholinių gėrimų, greitosios medicinos pagalbos gydytojai susiduria su kritine diagnostikos šakute tarp dviejų visiškai priešingų būklių: automatinės alaus daryklos sindromas, retas medžiagų apykaitos sutrikimas (endogeninis guto sindromas). fermentuojančių grybų (dažniausiai Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans arba Candida glabrata) arba daug etanolio gaminančių bakterijų (Klebsiella pneumoniae ir Enterococcus faecium) dauginimasis plonojoje žarnoje arba tiesiogiai paverčia sodos sultimis, makaronų sultimis, šlapimo pūslėmis. į gryną endogeninį etanolį (\(\text{CH}_3\text{CH}_2\text{OH}\)) ir apsinuodijimą okultiniu toksiniu alkoholiu dėl atsitiktinio, aplinkos, padirbtos dvasios arba savęs žalojimo metanolio (langų plovimo skysčio, konservuotų mėnulio dažų**, degalų skiediklio**) (automobilių radiatoriaus antifrizas, ledo tirpiklis, stabdžių skystis) arba izopropanolis (trinantis alkoholis, rankų dezinfekavimo priemonė). Paciento, sergančio automatinio alaus daryklos sindromu, serume yra padidėjęs etanolio lygis (dažnai nuo 100 USD\text{ iki }400\text{ mg/dL} USD po angliavandenių turinčio valgio), normalus arterinio kraujo pH, normalus serumo bikarbonatas ir nulis neapskaityto osmolinio metileno kiekio, o pacientas, sergantis etilenu** nulis arba mažas etanolio lygis, iš pradžių didelis serumo osmolinis tarpas (\(> 10\text{ iki }20\text{ mOsm/kg}\)), kuris per 6-24 valandas per kepenų Alkoholio dehidrogenazę (ADH) palaipsniui virsta mirtina jonine HAAbolicidoze (HighAnic Meta) skruzdžių rūgštis iš metanolio (kuri naikina regos nervą ir putameną, sukelia "vaikščiojimo pūgoje" regėjimo aklumą ir kvėpavimo sustojimą) arba glikolio ir oksalo rūgšties iš etilenglikolio (kuri išskiria voko formos kalcio oksalato kristalus, sukeldama inkstų nepakankamumą, hipoglikemiją, alyvuogių ir alyvuogių cukrų, ** koma). Jei kas nors atrodo stipriai apsvaigęs, nevartojęs alkoholio arba pasidaro neryškus matymas / sniego laukas, atsiranda greitas gilus kvėpavimas (Kussmaul kvėpavimas), skausmas šonuose, traukuliai arba nereaguoja, skambinkite vietinei pagalbos numeriai nedelsiant. Taip pat peržiūrėkite mūsų brolių ir seserų vadovus metanolis, etilenglikolio antifrizas ir apsinuodijimas toksišku alkoholiu, apsvaigimas nuo alkoholio, pagirios ir saugus transportavimas, ir apsinuodijus ir apsinuodijus toksinėmis medžiagomis - pirmoji pagalba.

Jūsų pirmenybė esant bet kokiai nepaaiškinamai apsinuodijimui yra PIRMA atmesti gyvybei pavojingą hipoglikemiją ir toksiško alkoholio suvartojimą, apskaičiuokite serumo osmolinį tarpą (išmatuotą serumo osmolinį užšalimo tašką atėmus apskaičiuotą osmoliarumą, įskaitant etanolio dalijimąsi iš-4,6 CNarum faktorius) HCO3-]\()**, sušvirkškite **intraveninį fomepizolį (*4-metilpirazolas*, 15 USD\text{ mg/kg}\) IV įsotinamoji dozė) iš karto, nelaukdami išsiųstų dujų chromatografijos rezultatų**, jei negalima atmesti metanolio ar etilenglikolio, suporuokite fomepizolą su specifiniais vitamino kofaktoriais A (IV folinkovoroliu). Piridoksinas [Vitaminas B6] + Tiaminas [Vitaminas B1] etilenglikoliui) ir rezervas Prižiūrimas ligoninės burnos gliukozės išbandymas Auto-Brewery sindromui diagnozuoti, kai atmetamos ūminės toksinės ir neurologinės avarijos.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami skambinkite vietiniu pagalbos telefono numeriu ir Apsinuodijimų kontrolės centru, jei kas nors pasireiškia nepaaiškinamu apsinuodijimu, kurį lydi regėjimo pokyčiai, greitas gilus kvėpavimas, stiprus pilvo / šono skausmas, sumišimas ar stuporas. Skambinkite 911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje (ir JAV apsinuodijimų kontrolės numeriu **1-800-222-1222 in 1, Jungtinėje Karalystėje 09, 9, 2). Australijoje (Informacija apie apsinuodijimus 13 11 26) arba žr. mūsų pasaulinį katalogą pagalbos numeriai.
2. Nedelsdami patikrinkite gliukozės kiekį kapiliariniame kraujyje ir apsaugokite kvėpavimo takus. Sunki hipoglikemija, diabetinė ketoacidozė (DKA, sukelianti vaisinį acetono kvapą, dažnai painiojama su alkoholiu), užpakalinės kraujotakos insultas ir hepatinė encefalopatija - visa tai imituoja girtumą. Jei pacientas mieguistas arba vemia, apverskite jį ant šono šoninėje atsigavimo padėtyje.
3. Apžiūrėkite, ar vietoje nėra automobilinių, buitinių ar namuose gamintų konteinerių, ARBA neseniai atsiradusių antibiotikų / daug angliavandenių turinčių veiksnių:
4. Toksinio alkoholio įkalčiai: ieškokite mėlynos arba rožinės spalvos priekinio stiklo plovimo skysčio, fluorescencinio geltonai žalio arba oranžinio radiatoriaus antifrizo, konservuotų fondiu degalų, dažų nuėmiklio, rankų dezinfekavimo priemonės / alkoholio įtrynimo arba nepaženklintų alkoholinių gėrimų butelių.
5. Automatinės alaus daryklos sindromo įkalčiai: paklauskite, ar pacientas turi trumpos žarnos sindromą, Krono ligą, Roux-en-Y skrandžio šuntavimą, kepenų cirozę/NAFLD, diabetą ar neseniai vartojo plataus spektro antibiotikų kursą ir ar jų epizodai ištinka 1-4 valandas po valgio, sodos, makaronų, rizos, valgio. blaivus pasninkaudamas.
6. Užsisakykite privalomą 5 dalių ligoninės suskirstymo laboratorijos skydelį (išmatuotas osmoliškumas pagal užšalimo taško depresiją, pagrindinį metabolizmo skydelį, serumo etanolį, kraujo dujas + laktatą ir šlapimo analizę su mikroskopu). Patikrinkite, ar laboratorijoje naudojama Užšalimo taško virimo taško depresijos matavimas poros osmometrija (slėgio osmometrija). lakus metanolis ir etanolis ir gaunamas klaidingai normalus osmolinis tarpas).
7. Jei įtariamas toksinis alkoholis (metanolis arba etilenglikolis): į veną sušvirkškite fomepizolio (15 mg/kg IV per 30 minučių). Nedelsdami NElaukite, kol bus patvirtinta dujų chromatografija. Fomepizolis (Antizolas) turi afinitetą ADH (Alkoholpazės). 8 000 kartų didesnis nei metanolis arba etilenglikolis, todėl fermentas užsiblokuoja per kelias minutes, kad nesusidarytų toksiškos skruzdžių ar oksalo rūgšties. (Jei fomepizolio nėra, skirkite IV arba geriamą įsotinamąją etanolio dozę, kad išlaikytumėte konkurencingą etanolio kiekį serume nuo 100 USD\text{ iki }150\text{ mg/dL}$.)
8. Jei laboratoriniai tyrimai patvirtina gryno endogeninio etanolio (automatinės alaus daryklos sindromas) esant normaliam kraujo pH, normaliam bikarbonato kiekiui ir nuliui neapskaityto osmolinio tarpo: pacientui taikoma griežta nulinio paprasto cukraus, mažai angliavandenių ir daug baltymų turinčios dietos, kol nepasieks kraujo ir tektų. mg/dL}$, ir žr. Prižiūrimą stacionarų 100-200 g geriamosios gliukozės tyrimo testą, žarnyno grybelių / bakterijų kultūras ir tikslinį priešgrybelinį (flukonazolą, nistatiną arba echinokandiną) arba antibakterinį gydymą.

Sprendimų medis: nepaaiškinamas klinikinis apsinuodijimas, osmolinis tarpas ir anijonų tarpas.¶

flowchart TD
    A["Pacientas skundžiasi nepaaiškinamu apsinuodijimu (ataksija, neaiškia kalba, sumišimu ar stuporu) ir neigia vartoti alkoholį"] --> B{"Greitas lovos ir STAT laboratorijos skirstymas: gliukozė pirštais + išmatuotas užšalimo taško serumo osmoliškumas + BMP (Na+, Cl-, HCO3-, Cr, gliukozė, BUN) + serumo etanolis + kraujo dujos"}
    B -->|Serum Ethanol ELEVATED (50 to 400 mg/dL) + Normal Blood pH (7.35-7.45) + Normal HCO3- + Osmolal Gap Fully Explained by Ethanol (OG < 10 after subtracting EtOH/4.6)| C{"Ar pacientas kartojasi apsinuodijęs po angliavandenių, vartodamas nulinį egzogeninį alkoholį?"}
    C -->|YES: Episodes Triggered 1-4 Hrs After Bread/Pasta/Sugar in Patient with Short Bowel, Roux-en-Y, Crohn's, Cirrhosis, or Post-Antibiotics| D["Įtariamas AUTOMATINIS ALAUS DARYKLOS SINDROMAS (endogeninė žarnyno fermentacija, kurią sukelia Saccharomyces, Candida arba Klebsiella pneumoniae)"]
    C -->|NO: Acute Exogenous Ethanol Ingestion| E["Įprasta apsinuodijimo etanoliu priežiūra: kvėpavimo takų apsauga, IV tiaminas (100 mg) prieš gliukozę, skysčiai, stebėjimas"]
    D --> F["Neatidėliotina ūminė priežiūra: griežta mažai angliavandenių / daug baltymų turinti dieta + saugus stebėjimas iki BAC = 0 + patvirtinamas prižiūrimas 24 val. badavimo ir geriamojo gliukozės kiekio nustatymo testas + tikslinė priešgrybelinė (flukonazolo / nistatino) arba antibakterinė terapija"]
    B -->|Serum Ethanol ZERO or Low (or Unaccounted Osmolal Gap > 10 mOsm/kg After Subtracting Ethanol) OR High-Anion-Gap Metabolic Acidosis (pH < 7.30, HCO3- < 18)| G["ĮTARIMAS TOKSINIU AKOHOLIU (Metanoliu, etilenglikoliu arba izopropanoliu)"]
    G --> H{"Patikrinkite rūgšties ir bazės būklę (anijonų tarpą) ir klinikinius organų požymius"}
    H -->|Elevated Osmolal Gap (> 10-20) WITH Normal Anion Gap & Normal pH + Sweet/Fruity Acetone Breath + Ketonuria/Ketonemia (Zero Acidosis)| I["ISOPROPANOLIS (trinantis alkoholis) Nurijimas: ADH metabolizuojamas į acetoną (ketoną, NE rūgštį); Gydykite TIK taikant palaikomąją priežiūrą (Fomepizole NEGALIMA duoti)"]
    H -->|Visual Blurred/Snowstorm Vision, Blindness, Dilated Unreactive Pupils, Optic Disc Hyperemia + Severe HAGMA| J["Apsinuodijimas METANOLIU (skruzdžių rūgšties toksiškumas)"]
    H -->|Flank Pain, Hematuria, Oliguria/AKI, Envelope/Needle Calcium Oxalate Crystals in Urine, Hypocalcemic Tetany + Severe HAGMA + Falsely Sky-High Point-of-Care Lactate| K["Apsinuodijimas etileno glikoliu (glikolio ir oksalo rūgšties toksiškumas)"]
    H -->|Very Early Presentation (< 1 to 6 Hours): High Osmolal Gap (> 15-20) with Normal Anion Gap (Before ADH Converts Parent Alcohol to Acid)| L["ANKSTYVAS METANOLIO ARBA ETILENGLIKOLIO NURIJIMAS"]
    J --> M["TIKRINIS PRIEŠNUOTAS: į veną duokite FOMEPIZOLE 15 mg/kg virš 30 min DABAR (prieš dujų chromatografijos rezultatus) + IV natrio bikarbonatą (jei pH < 7,30)"]
    K --> M
    L --> M
    M --> N["Pridėti specifinių metabolinių kofaktorių: 1. Metanoliui: IV FOLINIO RŪGŠTIS (leukovorinas) 1 mg/kg (iki 50 mg) kas 4 val.; 2. Etilenglikolis: IV PIRIDOKSINAS (Vit B6) 50-100 mg kas 6 val. + IV TIAMINAS (Vit B1) 100 mg kas 6 val."]
    N --> O{"Ar yra skubios hemodializės indikacijų? (Koma / traukuliai, regos sutrikimai, ūmus inkstų pažeidimas, pH < 7,15-7,25 arba toksinis lygis > 50 mg/dl)"}
    O -->|YES| P["SVARBI NEPERTRAUKTA HEMODIALIZĖ (Padidinkite fomepizolio dažnį kas 4 valandas dializės metu)"]
    O -->|NO| Q["Tęsti IV Fomepizolį 10 mg/kg kas 12 valandų, kol lygis bus < 20 mg/dl ir išnyks acidozė / osmolinis tarpas"]

Kaip apskaičiuoti serumo osmolinį tarpą ir serumo anijonų tarpą prie lovos¶

Kadangi daugumoje ligoninių laboratorijų nėra 24 valandų vidinės dujų chromatografijos (GC), kad būtų galima tiesiogiai išmatuoti metanolio ar etilenglikolio kiekį kraujyje, todėl šie mėginiai siunčiami į etaloninę laboratoriją, kuri užtrunka 12-48 valandas, greitosios medicinos pagalbos gydytojai pasikliauja dviejų lovos matematinėmis lygtimis ir aptikimo tašku diagnozę nustato per 5 minutes:

1. 1 lygtis: serumo osmolinio tarpo apskaičiavimas (kodėl etanolį reikia padalyti iš 4,6, o ne iš 3,7)¶

Pirmiausia užsisakykite išmatuotą serumo osmoliškumą (\(\text{Osm}_{\text{measured}}\)) naudodami užšalimo taško depresiją (įprasta: nuo 275 USD\text{ iki }295\text{ mOsm/kg}\(). Antra, apskaičiuokite **Apskaičiuotą serumo osmoliarumą (\)\text{Osm}_{\text{calculated}}$)** iš vienu metu esančio pagrindinio metabolizmo skydelio ir serumo etanolio lygio:

• Tradiciniais JAV vienetais (\(\text{gliukozė, BUN ir etanolis, mg/dL}\); \(Na+\text{ mmol/L}\)): $\(\text{Apskaičiuotas osmoliarumas} = 2 \kartai [Na+] + \frac{\text{Gliukozė}}{18} + \frac{\text{BUN}}{2,8} + \frac{\text{etanolis (mg/dL)}}{4,6}\)$ *(Klinikinė pastaba: nors tikroji etanolio molekulinė masė yra 46 [padalyti iš 4,6], kadangi didelės etanolio koncentracijos žmogaus serume osmosinis elgesys nėra idealus, daugelis toksikologų dalijasi \(\text{Ethanol (mg/dL)}\) iš 3,7$ iki 4,0$, kad gautų dar griežtesnę korekciją.)
• Tarptautiniais SI vienetais (visos vertės, \(Na+, \text{gliukozė, karbamidas ir etanolis}\), jau \(\text{mmol/L}\)): $\(\text{Apskaičiuotas osmoliarumas} = 2 \kartai [Na+] + [\tekstas{gliukozė}] + [\tekstas{karbamidas}] + [\tekstas{etanolis (mmol/l)}]\)$
• Serumo osmolalinis tarpas (\(\text{OG}\)): $\(\text{Osmolal Gap} = \tekstas{Išmatuotas osmoliškumas} - \text{Apskaičiuotas osmoliarumas}\)$
• Normalus osmolinis tarpas: \(-10\text{ iki }+10\text{ mOsm/kg}\).
• Automatinės alaus daryklos sindromo (arba gryno gėrimo etanolio) atveju: kai paciento išmatuotas etanolio kiekis serume įtraukiamas į lygtį (\(\text{Ethanol} / 4,6\)), likęs Osmolinis tarpas yra visiškai normalus (\(< 10\text{ mOsm/kg}\)), nes **10 etanolio procentų yra papildomai.
• Esant ankstyvam apsinuodijimui metanoliu, etilenglikoliu arba izopropanoliu: kadangi į apskaičiuotą formulę neįeina metanolis arba etilenglikolis, neapskaitytas osmolinis tarpas yra žymiai padidėjęs (\(> 10\text{ iki }20\text{ mOsm/kg}\), o dažnai ${>\text{ mOsm/kg}} $ mOsm/kg}$). (Kiekvienas \(1\text{ mOsm/kg}\) osmolinio tarpo padidėjimas atitinka maždaug \(3.2\text{ mg/dL}\) metanolio, \(6.2\text{ mg/dL}\) etileno glikolio arba **\(6.0\text{ mg/dL**}\) izopropanolio.

2. 2 lygtis: atvirkštinis ryšys tarp osmolalinio tarpo ir anijonų tarpo laikui bėgant¶

TIME-COURSE OF OSMOLAL GAP vs. ANION GAP IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
Gap Magnitude
  |
  |  [OSMOLAL GAP]                            [ANION GAP (HAGMA)]
  |  (Unmetabolized Parent                    (Toxic Acid Metabolites:
  |   Methanol or Ethylene Glycol)             Formate or Glycolate/Oxalate)
  |   \                                               /
  |    \   HIGH OSMOLAL GAP                          /   HIGH ANION GAP
  |     \  + NORMAL ANION GAP                       /    + NORMAL OSMOLAL GAP
  |      \ (Hours 0 to 4)                          /     (Hours 12 to 36)
  |       \                 \                     /
  |        \                 \   BOTH ELEVATED   /
  |         \                 \ (Hours 4 to 12) /
  |          \_________________\_______________/_______________________
  +------------------------------------------------------------------->
  Hour 0 (Ingestion)        Hour 6          Hour 12         Hour 24-36
=======================================================================

3. „Laktato tarpo“ užuomina apie apsinuodijimą etileno glikoliu¶

Puikus greitos diagnostikos užuomina greitosios pagalbos skyriuose yra Point-of-Care kraujo dujų analizatoriaus laktatas palyginimas su Centrinio laboratorinio serumo laktatu: - Glikolio rūgšties (pagrindinio etilenglikolio antifrizo rūgšties metabolito**) cheminė struktūra yra beveik identiška L-laktatui. - Daugumoje prie lovos esančių priežiūros taškų / arterinio kraujo dujų (ABG) aparatų naudojamas L-laktato oksidazės elektrodas, kuris negali atskirti glikolio rūgšties nuo laktato, praneša apie klaidingai aukštą laktato kiekį, kurio vertė yra 15 USD\text{ iki }40$lacte, centrinė ligoninė, kur laboratorija Dehidrogenazės* tyrimas matuoja tikrąjį laktatą tik nuo \(2\text{ iki }4\text{ mmol/L}\). Didžiulis laktato tarpas (\(> 10\text{ mmol/L}\) skirtumas tarp ABG aparato ir centrinės laboratorijos) yra beveik patognominis apsinuodijimui etilenglikoliu.

Palyginimas šalia: automatinio alaus daryklos sindromas ir metanolis vs etilenglikolis ir izopropanolis¶

1 gilus nardymas: automatinio alaus daryklos sindromas (endogeninė žarnyno fermentacija), patofiziologija, diagnostika ir gydymas¶

1. Kaip žmogaus žarnynas virsta vidine mikro darykla¶

Sveiko žmogaus virškinimo trakte endogeninio etanolio pėdsakus (mažiau nei 0,5 $\text{ iki }1,0\text{ mg/dL} \() kiekvieną dieną gamina gaubtinės žarnos bakterijos, o kepenų **alkoholio dehidrogenazė (ADH)** juos lengvai pašalina pirmą kartą per vartų veną. **Automatinės alaus daryklos sindromas (ABS)** iškyla, kai susilieja „tobula audra“, kurią sudaro trys veiksniai: 1. **Anatominė sąstingis arba pakitusi žarnų architektūra:** **Trumposios žarnos sindromas**, **Roux-en-Y skrandžio šuntavimo operacija**, **Krono ligos susiaurėjimas**, lėtinė žarnyno pseudoobstrukcija, gastroparezė arba plonosios žarnos bakterijų/grybelių peraugimas ir paprasti negydomi karpiniai spąstai (**SIFO) viduje šiltas, anaerobinis tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos spindis. 2. **Disbiozė po plataus spektro antibiotikų:** Ilgalaikis arba kartotinis plataus spektro antibiotikų (tokių kaip amoksicilino klavulanatas, fluorokvinolonai, tetraciklinai ar cefalosporinai) kursas pašalina apsaugines komensalines *laktobacilas* ir *bifidobakterijas*, dažniausiai fermentuojančias florą. ***Saccharomyces cerevisiae* (alaus/kepinės mielės), *Candida albicans*, *Candida glabrata*, *Candida parapsilosis* arba *Candida krusei*** arba daug alkoholio gaminančios ***Klebsiella coliia* ir faecsche coliia coliia*, *E. tankiai kolonizuoja viršutinę žarną. 3. **First-Pass Hepatic Saturation:** Kai pacientas valgo angliavandenių turintį maistą (baltą duoną, picos plutą, makaronus, baltus ryžius, pyragaičius ar saldžius gėrimus), mielės arba *Klebsiella* paverčia gliukozę ir fruktozę piruvato dekarboksilazės ir alkoholio dehidrogenazės ** į galutinį heogeninį dehidrogenazės kiekį**. per **1-4 val. po valgio atsiranda pirminis klirensas ir padidėjusi alkoholio koncentracija periferiniame kraujyje (BAC) iki **\)80\text{ iki }400\text{ mg/dL}$ (\(0,08\%\) iki \(0,40\%\)). - Pastaba dėl šlapimo pūslės automatinio alaus daryklos sindromo: Pacientams, sergantiems prastai kontroliuojamu cukriniu diabetu (žymi glikozurija) ir šlapimo staze / neurogenine šlapimo pūsle, kurią kolonizuoja Candida glabrata, mielių fermentinis cukrus tiesiogiai šlapimo pūslėje, gaminantis etolado testo rezultatus lieka \(0.0\text{ mg/dL}\) (nes etanolis negali pasklisti per šlapimo pūslės urotelį į kraują).

2. Aukso standarto diagnostikos protokolas: prižiūrimas ligoninės geriamosios gliukozės tyrimo testas¶

Kadangi pacientai, kaltinami vairuojant neblaivūs (DUI) arba apsvaigę darbo vietoje, dažnai susiduria su klinicistų ir teismų nepasitikėjimu, norint diagnozuoti tikrąjį „Auto-Brewery“ sindromą, reikia atlikti griežtą, apsaugotą nuo klastojimo Prižiūrimas stacionarus standartizuotas angliavandenių išbandymo testas: 1. Griežtas 24 valandų stebimas karantinas: pacientas paguldomas į stebimą ligoninės kambarį po daiktų paieškos, kad būtų užtikrinta nulinė galimybė naudotis alkoholiu, burnos skalavimo skysčiu ar rankų dezinfekavimo priemone, o pradinis alkotesteris ir etanolio kiekis veniniame kraujyje patvirtinamas 0,0 USD\text{ mg/dL}\(** po nakties badavimo. 2. **Oral Glucose Challenge (\)100\text{ iki }200\text{ grams}\():** Pacientas suvalgo nuo **\)100\text{ iki }200\text{ gramų}$ grynos geriamosios gliukozės (arba standartizuoto daug angliavandenių turinčio maisto). 3. Nuolatinis veninio kraujo ir kvėpavimo etanolio mėginių ėmimas pagal laiką: Kraujo ir kvėpavimo takų etanolio lygiai skaičiuojami \(0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16,\text{ ir }24\text{ valandos}\) (svarbu tirti iki 24 valandų, nes lėtas grybelio judėjimas gali uždelsti 1-6 valandas). Bet koks veninio kraujo ar iškvėpto etanolio padidėjimas virš \(20\text{ iki }50\text{ mg/dL}\), kai stebimas užraktas, patvirtina automatinės alaus daryklos sindromą. 4. Viršutinės virškinimo trakto endoskopinė / tuščiosios žarnos aspiracinė kultūra: Gastroenterologai renka skysčių aspiracijas iš skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir proksimalinės tuščiosios žarnos (taip pat išmatų mėginius), kad galėtų atlikti grybelinių ir bakterijų kultūrą ir atlikti jautrumo priešgrybeliniams / antibiotikams tyrimą.

3. Keturių pakopų gydymo režimas patvirtintam automatinio alaus daryklos sindromui¶

1. Ūminės fazės dieta (griežta nulinio cukraus, labai mažai angliavandenių, daug baltymų turinti dieta): Nedelsiant pašalinus visą paprastą cukrų ir rafinuotus angliavandenius, išalksta fermentuojančios jų substrato mielės/bakterijos, sustabdoma endogeninio etanolio gamyba per 24-48 valandas.
2. ** Tikslinis priešgrybelinis arba antibakterinis naikinimas (vadovaujamasi kultūros jautrumo):**
3. Saccharomyces cerevisiae arba Candida albicans: Geriamasis flukonazolas (nuo 100 USD\text{ iki }200\text{ mg} USD per dieną 3-6 savaites) ir (arba) geriamasis neabsorbuojamas nistatinas (500 000 USD arba keturis kartus{ IU) itrakonazolas / vorikonazolas.
4. Atsparus azolui Candida glabrata arba Candida krusei: Intraveninis echinokandinas (Micafungin \(100\text{ mg}\) IV per parą) arba geriamam pozakonazolui.
5. Daug alkoholio gaminančių Klebsiella pneumoniae: Tikslinis geriamųjų/IV antibiotikų kursas (pvz., karbapenemas arba fluorokvinolonas, atsižvelgiant į jautrumą).
6. Mikrobiomo atkūrimas: Didelio stiprumo daugiapamienių bakterijų probiotikai (Lactobacillus acidophilus, Lacticaseibacillus rhamnosus, Bifidobacterium), griežtai vengiant Saccharomyces boulardii mielių probiotikų, kurie gali laipsniškai pabloginti grybelinę rūgimą**. mažai glikemijos turinčių angliavandenių per 6-12 savaičių, stebint namų alkotesterį.

2 gilus nardymas: ligoninės priešnuodžio protokolas apsinuodijus metanoliu ir etilenglikoliu¶

METABOLIC BLOCKADE & COFACTOR SHUNTING IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
1. METHANOL PATHWAY:
   [Methanol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Formaldehyde] ==> [FORMIC ACID]
                                                                          |
                                     +------------------------------------+
                                     |  <== IV FOLINIC ACID (Leucovorin 50 mg q4h)
                                     v      Accelerates 10-Formyl-THF Synthetase.
                          [Harmless CO2 + H2O Exhaled by Lungs]

2. ETHYLENE GLYCOL PATHWAY:
   [Ethylene Glycol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Glycolic Acid]
                                                                |
                                                                v
                                                        [Glyoxylic Acid]
                                                       /                \
        +--(IV PYRIDOXINE [Vit B6] 50-100 mg q6h)--+  /                  \
        |   & IV THIAMINE [Vit B1] 100 mg q6h       |v                    v
        +==> [Harmless Glycine & Alpha-OH-Beta-Ketoadipate]     [TOXIC OXALIC ACID]
                                                                (Calcium Oxalate Stones)
=======================================================================

1. Intraveninio fomepizolio (Antizolo) dozavimo protokolas (įskaitant dializės koregavimą)¶

• Įkrovimo dozė: 15 USD\text{ mg/kg}$ IV infuzuojama per 30 minučių (atskiestas 100 USD\text{ mL}$ iš 0,9 USD\%$ įprasto fiziologinio tirpalo arba \(\text{D5W}\)).
• Palaikomasis dozavimas (be hemodializės): 10\(\text{ mg/kg}\) IV kas 12 val., 4 dozės (48 val.), tada padidinkite iki \(15\text{ mg/kg}\) IV kas 12 valandų, pradedant nuo 48 valandos (nes fomepizolis sukelia savo hepatinį 4 metabolizmą P40patinis 2 valandos).
• Privalomas dozavimo koregavimas hemodializės metu: Kadangi fomepizolas yra maža, vandenyje tirpi molekulė, kurią greitai iš kraujo pašalina hemodializės filtras, hemodializės metu turite padidinti Fomepizolo dozavimo dažnį kas 4 valandas (arba nepertraukiamą IV infuziją, kurios vertė yra {}$/text5 $/text5).

2. Kodėl intraveninis natrio bikarbonatas yra labai svarbus sergant metanolio ir etilenglikolio acidoze¶

Kai arterinio kraujo pH nukrenta žemiau 7,30 USD, nejonizuota skruzdžių rūgštis ir glikolio rūgštis lengvai prasiskverbia per lipidinių ląstelių membranas į tinklainę, regos nervą, smegenų bazinius ganglijas ir inkstų kanalėlių ląsteles („jonų gaudymas“**). - Intraveninio natrio bikarbonato įvedimas (\(1\text{ iki }2\text{ mEq/kg}\) IV boliuso, po to izotoninė \(132\text{ į }150\text{ mEq}\) natrio bikarbonato infuzija \(1\text{ Litre}\) iš $\text{ \text į {D5W}\text į \(15W}\) ml/val}$, kad išlaikytų arterijų \(\tekstas{pH} > 7,35\tekstas{ iki }7,45\)), skruzdžių rūgštis perkeliama į įkrautą, jonizuotą formą (formiatą), kuri negali pereiti kraujo-smegenų arba kraujo-tinklainės barjero, ištraukdama neurotoksinus iš regos nervo ir užkertant kelią šlapimo išsiskyrimui.

3. Specifinis vitamino kofaktoriaus manevravimas¶

• Patvirtintam arba įtariamam apsinuodijimui metanoliu: Sušvirkšti Į veną folio rūgšties (leukovorino) 1 USD\text{ mg/kg} USD (iki 50 USD\text{ mg} USD) IV kas 4-6 valandas (arba IV folio rūgštį 50 USD\text{ mg}$ kas 4 valandas, jei negalima). Folatas suteikia aktyvų tetrahidrofolato kofaktorių, reikalingą kepenų 10-formil-THF sintetazei, kad toksiška skruzdžių rūgštis paverstų nekenksmingu anglies dioksidu (\(\text{CO}_2\)) ir vandeniu.
• Patvirtintas arba įtariamas apsinuodijimas etilenglikoliu: Į veną švirkščiamas piridoksinas (vitaminas B6) nuo 50 USD\text{ iki }100\text{ mg} IV kas 6 valandas PLIUSAS Į veną leidžiamas tiaminas (vitaminas B1) 100 USD\text{ mg}. IV kas 6 val. Tiaminas ir piridoksinas pašalina toksišką tarpinį produktą glioksilo rūgštį nuo inkstus ardančios oksalo rūgšties susidarymo ir nukreipia ją į nekenksmingą gliciną ir \(\alfa\)-hidroksi-\(\beta\)-ketodadipatą.

Regioniniai pagalbos numeriai ir agentūrų protokolai¶

• Jungtinės Valstijos ir Kanada: Nedelsdami skambinkite 911, jei įtariamas toksiško alkoholio vartojimas ar nepaaiškinamas ūmus apsinuodijimas, ir skambinkite US Poison Control telefonu 1-800-222-1222 (arba provincijos Kanados apsinuodijimų centrus 1-844-POISON-X). Laikykitės Amerikos klinikinės toksikologijos akademijos (AACT) ir EXTRIP (ekstrakorporinis apsinuodijimo gydymas) darbo grupės rekomendacijų dėl neatidėliotinos IV Fomepizolio ir hemodializės.
• Jungtinė Karalystė: surinkite 999, jei norite ūmaus apsinuodijimo ar pakitusios sąmonės. Gydytojai konsultuojasi su Nacionaline apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS / TOXBASE) dėl neatidėliotinos IV fomepizolo dozavimo, kofaktorių terapijos ir hemodializės kriterijų.
• Europos Sąjunga: Skambinkite 112 visose ES valstybėse narėse. Europos toksikologijos centrai vadovaujasi Europos apsinuodijimų centrų ir klinikinių toksikologų asociacijos (EAPCCT) ir EXTRIP gairėmis.
• Australija ir Naujoji Zelandija: Australijoje surinkite 000 (ir Australijos apsinuodijimų informacijos centre 13 11 26) arba 111 Naujojoje Zelandijoje (Nacionalinis apsinuodijimų centras 0800 764 766).
• Azijos ir Ramiojo vandenyno regionas: surinkite 119 Japonijoje ir Pietų Korėjoje, 995 Singapūre, 999 Malaizijoje ir Honkonge arba 112 / 108 Indijoje, jei norite skubiai vežti ligoninę.

Dažnai užduodami klausimai¶

Kaip gali legaliai prisigerti alkotesteriu, neišgėręs nė lašo alkoholio (automatinės alaus daryklos sindromas)?¶

Sergant automatinio alaus daryklos sindromu (kliniškai žinomas kaip endogeninis žarnų fermentacijos sindromas), paciento plonoji žarna arba skrandis tampa labai kolonizuotas fermentuojančių mielių (tokių kaip Saccharomyces cerevisiae [alaus mielės] arba Candida rūšys) arba specialių bakterijų padermių (pavyzdžiui, pasikartojančio plataus spektro antibiotikų Klebssi-rumoniae). kartu su žarnyno ligomis, tokiomis kaip Roux-en-Y skrandžio pašalinimas, trumpos žarnos sindromas, Krono liga ar diabetas. Kai žmogus valgo daug angliavandenių turintį maistą, pavyzdžiui, picą, makaronus, duoną, ryžius ar saldžią soda, šie vidiniai mikrobai fermentuoja angliavandenius žarnyne tiesiai į gryną etilo alkoholį (etanolį). Per 1-4 valandas po valgio į vartų veną susigeria tiek daug etanolio, kad kepenys negali pakankamai greitai jos išvalyti, todėl alkoholio kiekis kraujyje padidėja iki 100-400 mg/dl (0,10-0,40 %), nors žmogus išgėrė nulį alkoholio.

Kaip greitosios medicinos pagalbos gydytojai greitai atskiria „Auto-Brewery“ sindromą nuo pavojingo apsinuodijimo metanoliu arba etilenglikoliu?¶

Trys kraujo ir šlapimo patikros atskiria Auto-Brewery sindromą nuo apsinuodijimo toksišku alkoholiu per 30 minučių: (1) Etanolio lygis serume: Sergant automatinio alaus daryklos sindromu, įprastas etanolio tyrimas kraujyje yra aukštas (nes žarnyno mielės gamina tikrą etanolį), o gryno metanolio arba antifrizo testas yra apsinuodijimas etanoliu; (2) Neapskaitytas osmolinis tarpas: kai gydytojas atima išmatuotą etanolio lygį (padalijus iš 4,6) iš užšalimo taško serumo osmolalumo, pacientas, sergantis automatinio alaus daryklos sindromu, turi visiškai normalų osmolinį tarpą (mažiau nei 10 mOsm/kg), o ankstyvas apsinuodijimas metanoliu arba antifrizu sukelia didžiulį neapsinuodijimą osmoliniu gazu; ir (3) Rūgščių ir šarmų būsena: Auto-Brewery sindromas turi normalų kraujo pH ir normalų bikarbonatą, o metanolis ir etilenglikolis sukelia gyvybei pavojingą metabolinę acidozę dėl didelio anijonų tarpo, aklumą arba inkstų nepakankamumą.

Kodėl antifrizą ar langų plovimo skystį gėrusiam pacientui anksti gali būti visiškai normalus Anion Gap, o vėliau - visiškai normalus Osmolal Gap?¶

Kai žmogus pirmą kartą nuryja metanolį (langų plovimo skystį) arba etileno glikolį (antifrizą), nemetabolizuotos pirminės alkoholio molekulės plūduriuoja kraujyje, padidindamos serumo Osmolal Gap lygį, o kraujo pH ir anijonų tarpas išlieka visiškai normalus pirmas 1-6 valandas. Per kitas 6-24 valandas kepenų alkoholio dehidrogenazės (ADH) fermentas palaipsniui suryja pradinį alkoholį ir paverčia jį mirtinomis rūgštimis (skruzdžių rūgštimi arba glikolio/oksalo rūgštimi). Kai pradinis alkoholis išnyksta ir virsta rūgštimi, Osmolal Gap grįžta į normalų, o Anijonų tarpas pakyla. Dėl šio sūpuoklės efekto gydytojai visada tikrina IR Osmolal Gap, ir Anion Gap.

Kaip priešnuodis Fomepizole (Antizol) saugo jūsų regėjimą ir inkstus apsinuodijus metanoliu ar antifrizu?¶

Metanolis ir etilenglikolis negali pakenkti jūsų regos nervams ar inkstams, kol jūsų kepenų alkoholio dehidrogenazės (ADH) fermentas nepavers jų skruzdžių arba oksalo rūgštimi. Fomepizolis (4-metilpirazolas) yra tikslus į veną leidžiamas priešnuodis, kuris jungiasi prie aktyvios alkoholio dehidrogenazės vietos 8000 kartų stipriau nei metanolis ar etilenglikolis. Per kelias minutes po IV Fomepizole dozės ADH fermentas visiškai užrakinamas, sustabdant toksinių rūgščių gamybą, todėl nemetabolizuotas metanolis arba etilenglikolis gali būti saugiai pašalintas per inkstus arba hemodializės aparatą.

Kas yra „Point-of-Care Lactate Gap“ ir kaip tai įrodo, kad kažkas gėrė etilenglikolio antifrizą?¶

Kai kepenys suskaido etilenglikolio antifrizą, jos gamina didžiulius kiekius glikolio rūgšties. Glikolio rūgštis turi molekulinę formą, kuri yra beveik identiška pieno rūgščiai (laktatui). Kai greitosios medicinos pagalbos slaugytoja paleidžia kraujo lašą ant lovos esančio arterinio kraujo dujų (ABG) aparato, aparato L-laktato oksidazės jutiklį apgauna glikolio rūgštis ir praneša apie klaidingai astronominį „laktato“ lygį (dažnai nuo 15 iki 40 mmol/L). Tačiau kai tas pats kraujo mėginys yra paimamas pagrindinėje ligoninės laboratorijoje naudojant kitą fermentą (laktatdehidrogenazę), tikrasis laktatas grįžta beveik normalus (1-3 mmol/L). Šis didžiulis skirtumas tarp dviejų laktato testų, vadinamas teigiamu Lactate Gap, akimirksniu įrodo apsinuodijimą etilenglikoliu likus kelioms valandoms iki siunčiamų toksikologijos rezultatų.

Kaip gydytojai galutinai patvirtina automatinio alaus daryklos sindromą, kai atmetamas avarinis apsinuodijimas?¶

Siekdami įrodyti, kad auto-alaus daryklos sindromas yra medicininis ir teisinė apsauga, gydytojai paguldo pacientą į prižiūrimą ligoninės kambarį, kur 24 valandas yra stebimas, nevartoti alkoholio iš išorės ir patvirtinama, kad alkoholio kiekis kraujyje nevalgius yra 0,0 mg/dl. Tada pacientui duodama standartizuotas 100-200 gramų geriamojo gliukozės provokuojamojo gėrimo, o alkoholio kiekis kraujyje ir iškvėptame ore tiriamas po 0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16 ir 24 valandų. Įrodytas etanolio padidėjimas kraujyje po grynos gliukozės vartojimo kartu su endoskopinėmis plonosios žarnos skysčių ar išmatų kultūromis, kuriose auga fermentuojantys Saccharomyces cerevisiae, Candida arba Klebsiella pneumoniae, patvirtina diagnozę ir nukreipia tikslinį gydymą priešgrybeliniais ar antibiotikais.

Šaltiniai ir oficialios rekomendacijos¶

• Amerikos klinikinės toksikologijos akademija (AACT) ir Europos apsinuodijimų centrų ir klinikinių toksikologų asociacija (EAPCCT): Apsinuodijimo metanoliu ir etilenglikoliu gydymo praktikos gairės (osmolinio tarpo ir anijonų tarpo kinetika, intraveninis fomepizolio bibonato dozavimas, Folio/piridoksino/tiamino kofaktoriai).
• EXTRIP (apsinuodijimo ekstrakorporinis gydymas) darbo grupė: * Sisteminė apžvalga ir bendros rekomendacijos dėl ekstrakorporinio gydymo (pertraukiamos hemodializės) apsinuodijus metanoliu ir etilenglikoliu*.
• Nacionalinis biotechnologijų informacijos centras (NCBI / StatPearls) ir Amerikos gastroenterologijos koledžo (ACG) klinikinių atvejų konsensusas (Malik F, Cordell BJ, McCarthy D): Automatinės alaus daryklos sindromas (endogeninės žarnų fermentacijos sindromas): standartizuota burnos gliukozės kultūra, UKpperella Protocol/Kpperella Protocol. Mažai angliavandenių turinti dieta ir priešgrybelinė terapija.
• Nacionalinė apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS / TOXBASE, Jungtinė Karalystė) ir terapinės toksikologijos gairės (Australija): Acute Toxic Alcohol Triage, Lacta Gap Recognition ir Fomepizole Administration.
• New England Journal of Medicine (NEJM) klinikinės praktikos apžvalga (Kraut JA, Kurtz I; Brent J): Toksinio alkoholio nurijimas: klinikinės savybės, diagnostika ir valdymas (Methylpyrazole Investigation of Toxic Alcohols [META] bandymas).

Susiję vadovai¶

• Metanolis, etilenglikolio antifrizas ir apsinuodijimas toksišku alkoholiu
• Apsinuodijimas alkoholiu, pagirios ir saugus transportavimas
• Pirmoji pagalba apsinuodijus ir apsinuodijus toksinėmis medžiagomis
• Neatidėliotinos diabeto situacijos: hipoglikemija ir diabetinė ketoacidozė
• Pagalbos numeriai pagal šalį