Nušalimo, panardinimo į šiltą vandenį ir pakartotinio užšalimo pavojai¶

Nušalimas yra sunkus aplinkos užšalimo sužalojimas, kuriam būdingas ledo kristalų susidarymas ląstelių ir tarpląstelinėse erdvėse. Kai plikas arba nepakankamai izoliuotas žmogaus kūnas yra veikiamas žemiau užšalimo temperatūros, kūno fiziologiniai gynybos mechanizmai sukelia gilų periferinį kraujagyslių susiaurėjimą. Esant dideliam šalčiui, rankų, kojų pirštų, nosies ir ausų kraujotaka sulėtėja iki normalios pradinės kraujotakos dalies. Jei audinių temperatūra nukrenta žemiau -0,55 °C (31,01 °F), skystis audinyje užšąla, suplėšo ląstelių membranas, suardo mikrovaskulinius kapiliarus ir sukelia progresuojančią audinių nekrozę.

Pirmoji pagalba sunkiai nušalus reikalauja tikslių, kliniškai patvirtintų protokolų. Klaidingos liaudies gynimo priemonės, pavyzdžiui, nušalusių galūnių trynimas sniegu, tiesioginio spinduliavimo iš malkinės krosnelės šiluma arba priverstinis vaikščiojimas ką tik atšildytomis kojomis, smarkiai pablogina ląstelių sunaikinimą ir sukelia išvengiamų chirurginių amputacijų. Be to, greitas pašildymas atokiose lauko aplinkose, kur atšildytas audinys gali vėl užšalti transportavimo metu, yra katastrofiška klaida, garantuojanti visišką, viso audinio žūtį. Klinikinio nušalimo stadijos supratimas, greito panardinimo į šiltą vandenį protokolas, reperfuzijos skausmo valdymas ir pakartotinio užšalimo pavojus apsaugo galūnes ir išsaugo funkcinį mobilumą.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami perkelkite pacientą į šiltą, nuo vėjo apsaugotą aplinką. Pabėgimas nuo vėjo ir drėgmės sustabdo vykstančius konvekcinius šilumos nuostolius ir stabilizuoja kūno temperatūrą.
2. Prieš šalindami vietinį nušalimą, gydykite sisteminę hipotermiją. Asmuo negali išgydyti periferinių sušalimo sužalojimų, kol kūno temperatūra išlieka žema; apvyniokite paciento liemenį į sausus miegmaišius, antklodes ar šiltus drabužius.
3. Įvertinkite evakuacijos situaciją prieš bandydami atšildyti sušalusias galūnes. Jei pacientas turi eiti į saugią vietą arba jei yra galimybė, kad atšildytas audinys gali vėl užšalti transportavimo metu, galūnės neatšildykite.
4. Nuimkite varžančius šlapius drabužius, avalynę ir papuošalus. Atsargiai nuimkite drėgnas kojines, pirštines ir aptemptus žiedus, kol audinys neišbrinks; nukirpkite drabužius žirklėmis, jei audinys prišąla tiesiai prie odos.
5. Paruoškite švaraus vandens vonią nuo 37 °C iki 40 °C (99 °F iki 104 °F). Jei užtikrinta galutinė pastogė ir pakartotinis užšalimas neįmanomas, 15-30 minučių panardinkite sušalusią dalį į vandenį, kuris laikomas griežtai šioje temperatūros diapazone.
6. Atšildytą odą saugokite palaidais, steriliais tvarsčiais ir pakelkite. Tarp atšildytų pirštų ar kojų pirštų sutrinkite sterilia marle, uždėkite laisvus neprilimpančius tvarsčius, pakelkite galūnę virš širdies, kad sumažintumėte edemą, ir nedelsiant vežkite į ligoninę.

Audinių užšalimo biofizika: ląstelių ledas ir kraujagyslių sąstingis¶

Nušalimas nėra tiesiog šalta oda; Tai sudėtingas, dviejų fazių patofiziologinis procesas, apimantis tiesioginį ląstelių architektūros pažeidimą, o po to progresuojančią mikrovaskulinę trombozę.

flowchart TD
    A["Poveikis po užšalimo (-0,55 °C / 31 °F)"] --> B["Sunkus periferinis vazokonstrikcija"]
    B --> C["Ekstraląstelinis ledo kristalų susidarymas"]
    C --> D["Osmosinė dehidratacija: vanduo palieka ląsteles"]
    D --> E["Intraląstelinis elektrolitų toksiškumas ir lizė"]
    E --> F{"Ar pacientas gali pasiekti pastogę nerizikuodamas pakartotinai sušalti?"}
    F -- No --> G["Laikyti užšaldytą; Splint & Pad; Evakuoti pėsčiomis"]
    F -- Yes --> H["Panardinkite į vandenį nuo 37 °C iki 40 °C (99 °F iki 104 °F)"]
    H --> I["Šildykite 15-30 min., kol prasiskverbs į distalinį paraudimą"]
    I --> J["Laisvas sterilus paminkštinimas tarp skaitmenų; Pakelkite galūnę"]
    J --> K["Skubus ligoninės transportas trombolizei / Iloprost"]

Tiesioginis ląstelių architektūros sunaikinimas¶

Kai audinių temperatūra nukrenta žemiau žmogaus serumo užšalimo taško (-0,55 °C / 31,01 °F), užšalimo kaskada atsiskleidžia:

Ledo kristalų branduolių susidarymas prasideda tarpląstelinio skysčio erdvėse, kur ištirpusių medžiagų koncentracija yra mažiausia.

Kai ekstraląstelinis skystas vanduo virsta kietais ledo kristalais, likęs neužšalęs tarpląstelinis skystis tampa hiperosmoliniu.

Šis dramatiškas osmosinis gradientas ištraukia skystą vandenį iš gretimų ląstelių vidaus per ląstelių membranas, sukeldamas ūmią tarpląstelinę dehidrataciją.

Intraląstelinių elektrolitų ir fermentų koncentracijos šoktelėja iki toksiško lygio, sutrikdo ląstelių metabolizmą, denatūruojasi baltymai ir griūva lipidų dvisluoksnės membranos.

Jei aušinimas yra greitas arba ekspozicija trunka ilgai, ledo kristalai branduolį sudaro tiesiai tarpląstelinėje citoplazmoje. Šios dantytos, besiplečiančios ledo struktūros veikia kaip mikroskopiniai skalpeliai, mechaniškai susmulkindami citoskeletą ir lizuodami ląstelių membranas iš vidaus.

Mikrovaskulinė trombozė ir reperfuzijos pažeidimas¶

Antrinė nušalimo traumos fazė atsiranda, kai kraujotaka bando grįžti į šalčio pažeistą galūnę:

Sušalusiems audiniams atsinaujinus, anksčiau susitraukusios arteriolės ir venulės išsiplečia. Tačiau kapiliarų endotelis, išklojęs šias mikrokraujagysles, jau patyrė didelių šalčio pažeidimų.

Pažeistos endotelio ląstelės išsipučia, atsiskiria ir į aplinkinį tarpsluoksnį patenka intravaskulinio skysčio, sukurdamos didžiulę vietinę edemą.

Kraujo trombocitai ir eritrocitai prilimpa prie atviro kolageno išilgai pažeistų kraujagyslių sienelių, sudarydami mikrovaskulinius trombus (kraujo krešulius).

Dumbliniai raudonieji kraujo kūneliai blokuoja kapiliarų spindį, reiškinį, žinomą kaip kraujagyslių sąstingis. Kraujo tekėjimas nutrūksta, o pasroviui esantys audiniai netenka deguonies ir gliukozės, net jei galūnė buvo sušildyta.

Kartu su kraujagyslių sąstingiu, reperfuzija išskiria uždegiminių mediatorių laviną: arachidono rūgštį, tromboksaną A2, prostaglandinus ir toksiškus reaktyvius deguonies laisvuosius radikalus. Tromboksanas A2 sukelia intensyvią vietinę trombocitų agregaciją ir ilgalaikį vazospazmą, išplečiant išeminę nekrozę giliai į raumenis ir kaulus.

Klinikinė stadija: pirmojo laipsnio šalčio iki ketvirto laipsnio nekrozė¶

Tikslus audinių užšalimo gylio nustatymas lemia pirmosios pagalbos valdymą, prognozinius lūkesčius ir skubos evakuaciją. Klinikinė medicina peršalimo traumas klasifikuoja taikydama tradicinę keturių laipsnių stadiją ir modernizuotą Cauchy keturių pakopų prognostinę klasifikavimo sistemą.

Traditional Four-Degree Frostbite Staging:
--------------------------------------------------------------------------------
1st Degree (Frostnip):   Superficial; erythema, numbness; NO blisters or necrosis.
2nd Degree (Superficial): Clear bullae; partial dermal freeze; skin remains pliable.
3rd Degree (Deep):       Hemorrhagic (bloody) bullae; full-thickness dermal death.
4th Degree (Deep):       Muscle/bone frozen; mummification; dry gangrene; autoamputation.

Pirmojo laipsnio nušalimas (frostnip)¶

Nušalimas yra paviršutiniškas, grįžtamasis peršalimo pažeidimas, apribotas tik epidermiu:

Oda atrodo blyški, vaškuota arba eriteminė (raudona), kartu su vietiniu tirpimu, perštėjimu ar perštėjimu.

Palpacija atskleidžia, kad apatinis poodinis audinys išlieka minkštas, elastingas ir visiškai lankstus per kaulą.

Ledo kristalai susidaro tik ant odos paviršiaus arba paviršutiniškiausiuose negyvuose raginio sluoksnio sluoksniuose.

Nesivysto pūslės ir nenutrūksta nuolatinis audinių praradimas. Pakartotinai pašildyta vieta tampa hiperemija (intensyviai raudona), šilta ir patinsta, o per kelias dienas visiškai išnyksta paviršinis lupimasis, panašus į nedidelį saulės nudegimą.

Antrojo laipsnio nušalimas (paviršinis viso storio oda)¶

Antrojo laipsnio nušalimas apima viso epidermio ir viršutinių dermos sluoksnių užšalimą:

Pažeista vieta jaučiasi šalta, sustingusi ir kieta liesti, nors gilesnės sąnarių struktūros vis tiek juda.

Per 12-24 valandas po atšilimo atsiranda didelės, įtemptos pūslelės, užpildytos skaidraus šiaudų spalvos serozinio skysčio (skaidrios pūslės).

Šios aiškios pūslelės reiškia, kad apatiniai kapiliarų tinklai iš dalies veikia ir nuteka plazma į subepiderminę erdvę.

Plyšusios skaidrios pūslelės pagrindas atrodo rausvas, drėgnas ir išlaiko lytėjimo pojūtį. Antrojo laipsnio nušalimas paprastai užgyja per dvi ar keturias savaites, chirurginiu būdu pašalinant minimalų dydį, nors pacientai dažnai kenčia nuo ilgalaikio padidėjusio jautrumo šalčiui ir neuropatinio dilgčiojimo.

Trečiojo laipsnio nušalimas (gilus audinių užšalimas)¶

Trečiojo laipsnio nušalimas reiškia viso odos ir poodinių riebalų sunaikinimą:

Sušalęs audinys atrodo medinis, kietas ir visiškai nepalenkiamas. Pirmą kartą atšildžius oda atrodo marga, tamsiai violetinė arba melsvai pilka.

Per 24-48 valandas susidaro tamsios, hemoraginės pūslelės, užpildytos purpuriniu arba kruvinu skysčiu.

Hemoraginės pūslelės yra grėsmingas klinikinis požymis, rodantis, kad gilusis dermos kraujagyslių rezginys visiškai susitrombavo ir plyšo, kraujuoja į negyvų audinių sluoksnius.

Plyšusios hemoraginės pūslės pagrindas yra tamsus, sausas ir visiškai bejausmis smeigtuko dūrio tyrimo metu. Trečiojo laipsnio sužalojimai palieka storą, kietą juodą plutą (eschar), kuri susitraukia per savaites, todėl reikia chirurginio iškirpimo arba odos persodinimo.

Ketvirtojo laipsnio nušalimas (gili struktūrinė nekrozė)¶

Ketvirtojo laipsnio nušalimas apima visišką nušalimą ir išeminę nekrozę, besitęsiančią per odą, poodinius riebalus, pilvo raumenis, sausgysles, perioste ir kaulus:

Galūnė yra sustingusi ir atrodo kaip ledinis, standus, panašus į akmenį blokas, kurio negalima pajudinti ar įspausti spaudžiant.

Po pakartotinio pašildymo audinys lieka šaltas, be kraujo ir žydros arba tamsiai juodos spalvos.

Pūslelių paprastai nėra arba jos yra labai mažos ir hemoragiškos proksimalinėje pakraštyje, nes mikrocirkuliacija yra taip visiškai sunaikinta, kad negalima pumpuoti plazmos, kad susidarytų pūslelių skystis.

Per kelias savaites negyva galūnė patiria sausą mumifikaciją. Pajuodęs, susitraukęs audinys sudaro kietą, mumifikuotą dėklą, kuri aiškiai atsiskiria nuo sveikų gyvų audinių, galiausiai atliekama chirurginė arba spontaniška autoamputacija.

Greito panardinimo į šiltą vandenį protokolas¶

Auksinis standartas nušalusių audinių atšildymui yra greitas atšildymas šilto vandens vonioje. Šis protokolas, sukurtas atliekant išsamius klinikinius karinių medicinos tarnybų ir Wilderness Medical Society (WMS) tyrimus, išsaugo maksimalų išgelbėjamo audinio kiekį.

Lėtas atšilimas (pavyzdžiui, leisti audiniams atitirpti kambario temperatūroje) pailgina pavojingą fazę, kai tirpsta ir vėl užšąla tarpląsteliniai ledo kristalai, o tai drastiškai padidina ląstelių sunaikinimą. Greitas panardinimas į vandens vonią sumažina šį destruktyvų pereinamąjį laikotarpį.

Tikslus temperatūros valdymas: nuo 37 °C iki 40 °C (99 °F iki 104 °F)¶

Vandens temperatūra pašildymo metu turi būti stebima klinikiniu tikslumu:

Terapinis langas yra griežtai nuo 37 °C iki 40 °C (99 °F iki 104 °F). Laukinėje aplinkoje, kurioje nėra klinikinio termometro, vanduo turėtų jaustis šiltas, kai paliečiama nesužalota alkūnė, panašiai kaip patogus kūdikio vonios vanduo.

Niekada neviršykite 40 °C (104 °F). Nušalęs audinys yra visiškai sustingęs ir nejaučia degimo. Sušalusios rankos ar pėdos įdėjimas į karštesnį nei 40 °C vandenį sukelia katastrofišką terminį nuplikymą ir koaguliacinių baltymų nudegimus ant užšalimo traumos.

Niekada nešildykite šaltesniame nei 37 °C (99 °F) vandenyje, nes žemesnė nei terapinė temperatūra pailgina ledo kristalų išlikimą ir lėtina mikrovaskulinę reperfuziją.

+-----------------------------------------------------------+
|             WATER BATH REWARMING SPECIFICATIONS           |
|                                                           |
|  [.] TARGET TEMPERATURE: 37 °C to 40 °C (99 °F to 104 °F) |
|  [.] DURATION: 15 to 30 minutes continuous immersion      |
|  [.] ADD WARM WATER CONTINUOUSLY to maintain target range |
|  [.] AGITATE GENTLY; never rub tissue against basin walls |
|                                                           |
|  STOP IMMERSION WHEN:                                     |
|  - Distal skin turns soft and pliable to touch            |
|  - Red or purple flushing appears at tips of digits       |
+-----------------------------------------------------------+

Žingsnis po žingsnio vandens vonios vykdymas¶

Atlikdami šilto vandens vonią, atlikite šiuos klinikinius veiksmus:

1. Pritvirtinkite tinkamo dydžio konteinerį. Naudokite švarų dubenį, puodą ar vonią, pakankamai didelį, kad tilptų sušalusi galūnė, o oda neliestų indo šonų ar dugno.
2. Sumaišykite vandenį iki tikslinės temperatūros. Maišykite karštą ir šaltą vandenį, kol termometras patvirtins 38 °C (100,4 °F) temperatūrą. Jei įmanoma, į vandenį įpilkite antiseptinio muilo arba chlorheksidino tirpalo, kad sumažintumėte bakterijų susikaupimą žaizdoje.
3. Nuimkite visus papuošalus ir tvarsčius. Švelniai nuimkite likusius žiedus, apyrankes ar kojines. Patinimas prasideda iškart po atšilimo; ant pirštų likę metaliniai žiedai veiks kaip standūs turniketai, sukeldami skaitmeninę gangreną.
4. Panardinkite šaldytą galūnę. Visiškai panardinkite pažeistą galūnę į vandenį. įsitikinkite, kad kojų pirštai laisvai plūduriuoja ir nesiremia į kietą metalinį ar plastikinį puodo dugną.
5. Nuolat stebėkite ir papildykite vandens temperatūrą. Sušalęs minkštimo blokas greitai sugeria šilumą, atšaldydamas vandens vonią. Kas penkias minutes tikrinkite vandens temperatūrą. Įpilkite nedidelį kiekį karšto vandens į talpyklą toliau nuo paciento odos, švelniai cirkuliuodami vandenį, kad išlaikytumėte vienodą temperatūrą nuo 37 °C iki 40 °C.
6. Pašildykite 15-30 minučių. Tęskite panardinimą, kol distaliniai pirštų galiukai taps minkšti, lankstūs ir atsiras eritemos požymių (raudonas arba purpurinis paraudimas). Netrumpinkite vonios, jei audinys išlieka standus ir blyškus.
7. Švelniai nuimkite ir išdžiovinkite ore. Ypač atsargiai ištraukite galūnę iš vonios. Niekada nevalykite ir netrinkite odos rankšluosčiu. Leiskite galūnei išdžiūti ore arba švelniai nuvalykite drėgmę steriliais, neprilimpančiais marlės tamponais.

Atšildymo ir pakartotinio užšalimo pavojus: kodėl sušalusios pėdos vaikšto, o atšildytos pėdos miršta¶

Vienas iš labiausiai prieštaringų ir svarbiausių skubios medicinos šaltu oru principų yra draudimas lauke atšildyti, kai galima pakartotinai užšaldyti.

Paieškos ir gelbėjimo darbuotojai bei pamiškės gydytojai ne kartą susiduria su tragiškomis situacijomis, kai geranoriški pašaliniai palapinėje ar sniego pastogėje sušildo sušalusią kojas kompanioną, kad suprastų, kad pacientas nebegali vaikščioti, dėl oro sąlygų negalima evakuoti sraigtasparniu, o vėlesnio žygio metu atšilusios kojos vėl sušąla.

Katastrofiška pakartotinio užšalimo biofizika¶

Atšildytų audinių pakartotinis užšaldymas yra visuotinai pražūtingas:

Pradinio užšalimo epizodo metu ledo kristalai daugiausia susidaro tarpląstelinėse erdvėse. Kai kurios ląstelės išgyvena, o kapiliarų struktūrinis vientisumas išlieka iš dalies išsaugotas.

Atšildžius galūnę, audinius užlieja didžiulė edema. Tarpląstelinės erdvės plečiasi su uždegiminiu eksudatu, išsiplečia mikrokraujagyslės.

Jei galūnė užšąla antrą kartą, didelis skysčio kiekis patinusiuose audiniuose suformuoja masyvius, dantytus ledo kristalus. Šie besiplečiantys ledo dariniai perplėšia kiekvieną ląstelės membraną, sutraiško naujai atsivėrusius kapiliarus ir susmulkina raumenų skaidulas.

Pakartotinis užšalimas sukelia visišką, negrįžtamą mikrovaskulinę trombozę. Klinikiniai tyrimai patvirtina, kad audiniai, kuriems taikomas atšildymo-užšaldymo ciklas, kenčia nuo 100 procentų viso storio nekrozės, todėl reikia didelės chirurginės amputacijos.

Initial Freeze: Extracellular ice forms; partial tissue survival possible.
      |
Rapid Thawing:  Tissues flood with fluid; capillaries reopen; massive edema.
      |
REFREEZING:     Massive ice shards shred engorged cells and crush microvessels.
      |
Result:         100% Full-Thickness Gangrene; Amputation Guaranteed.

Ėjimo ant sušalusių pėdų protokolas¶

Jei asmuo sušalusiomis kojomis yra įstrigęs atokioje laukinėje aplinkoje ir gelbėtojai negali pasiekti įvykio vietos:

Žmogus gali vaikščioti visiškai sušalusiomis kojomis valandas ar net dienas, kad pasiektų saugumą. Nors vaikščiojimas sušalusiomis kojomis sukelia mechaninius mikrolūžius ir paviršines traumas, bendras audinių praradimas yra daug mažesnis nei katastrofiškas sunaikinimas, kurį sukelia atšildymo-užšaldymo ciklas.

Nenuimkite paciento batų. Sušalęs batas veikia kaip standus įtvaras, apsaugantis sušalusią pėdą nuo bukų smūgių.

Nenaudokite šilumos paketų ar šilto vandens. Laikykite koją šaltai, kol pacientas atsidurs šildomoje transporto priemonėje, ligoninėje ar nuolatinėje kalnų pastogėje, kur nuolatinė šiluma garantuojama.

Paminkštinkite batų išorę, kad išvengtumėte mechaninės trinties, stabilizuokite pacientą žygio lazdomis ir stabiliai eikite link artimiausios kelio ar ištraukimo zonos.

Kai pacientas atvyksta į galutinę pastogę, kurioje užtikrinama nuolatinė šiluma, nedelsdami vykdykite greito panardinimo į šiltą vandenį protokolą.

Reperfuzijos skausmo ir pūslelių valdymas¶

Sunkios nušalimo traumos šildymas yra labai skausminga patirtis. Kai kraujas vėl patenka į išeminius nervus ir audinius, pacientai jaučia stiprų pulsavimą, deginimą ir elektros pojūčius, dažnai apibūdinamus kaip varginančius.

Tinkama skausmo malšinimas ir lizdinių plokštelių priežiūra yra pagrindiniai gydymo po atšildymo komponentai.

Farmakologinė skausmo kontrolė¶

Pirmosios pagalbos teikėjai ir medicinos pagalbos darbuotojai turi numatyti stiprų skausmą ir anksti pradėti analgezijos protokolus:

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra pagrindinis farmakologinis nušalimo gydymas. Pirmenybė teikiama ibuprofenui, nes jis veikia kaip stiprus sisteminis ciklooksigenazės kelio inhibitorius:

Ibuprofenas blokuoja tromboksano A2 ir prostaglandinų, biocheminių mediatorių, atsakingų už stiprią trombocitų agregaciją, mikrovaskulinį krešėjimą ir kraujagyslių susiaurėjimą, sintezę.

Vartokite ibuprofeną (paprastai nuo 400 mg iki 800 mg per burną kas 8 valandas suaugusiesiems pagal vietinius medicininius protokolus ir paciento toleranciją).

Papildomai centrinei analgetikai sinergijai galima pridėti acetaminofeno (paracetamolio), pakaitomis su ibuprofenu.

Klinikinėje ligoninių aplinkoje dažnai reikia intraveninių opioidinių analgetikų (morfino, fentanilio ar hidromorfono), kad būtų suvaldytas stiprus reperfuzinis skausmas aktyvios vandens vonios atšilimo fazės metu.

Šiuolaikiniai lizdinių plokštelių valdymo protokolai¶

Pūslelės atsiranda per 6-24 valandas po atšilimo ir yra skaidrios arba tamsios hemoraginės pūslės. Tinkamai valdydami šias pūsles, išvengsite invazinių žaizdų infekcijų:

Jei įmanoma, palikite skaidrias pūsleles nepažeistas. Pūslelės stogas sudarytas iš negyvo raginio sluoksnio, kuris sudaro sterilų, biologinį nudegimo tvarstį. Skaidrus pūslelinis skystis turi gydomųjų augimo faktorių, kurie skatina pagrindinę odos epitelizaciją.

Jei masyvi skaidri pūslelė yra stipriai įtempta ir gali sprogti transportavimo metu, medicinos specialistai gali aspiruoti skystį griežtomis aseptinėmis sąlygomis naudodami sterilią adatą, palikdami lizdinę plokštelę lygiai prie žaizdos dugno.

Niekada nenuimkite ir nenusausinkite hemoraginių (kruvinų) pūslių lauke. Hemoraginės pūslelės rodo viso storio odos nekrozę. Pašalinus pūslelių stogą, devitalizuotas, išeminis gilus odos pagrindas tiesiogiai patenka į bakterinį užteršimą, todėl sausa išeminė žaizda paverčiama invazine, šlapia gangrena.

Jei įmanoma, užtepkite vietinį alavijo gelį. Grynas alavijas yra veiksmingas vietinis tromboksano antagonistas. Alavijų tepimas ant atšildytos, nepažeistos odos kas 6 valandas sumažina odos išemiją ir pagerina audinių išgelbėjimo greitį.

Laisvai apvyniokite galūnę dideliais steriliais tvarsčiais. Įdėkite atskirus sterilius sausus marlės pūkelius tarp kiekvieno piršto ar kojos piršto, kad išvengtumėte maceracijos, apvyniokite visą pėdą ar plaštaką puriu voleliu ir imobilizuokite galūnę lengvu įtvaru.

Tarptautiniai nušalimų gydymo protokolai ir gydymo ligoninėse¶

Sunkių nušalimų gydymas per pastaruosius du dešimtmečius smarkiai pažengė į priekį. Specializuotuose nudegimų centruose ir peršalimo traumų ligoninėse dabar taikomos pažangios kraujagyslių intervencijos, kurios gelbsti galūnes, kurios anksčiau buvo skirtos amputacijai.

Pažangios ligoninės intervencijos: tromboliziniai vaistai ir prostataciklino analogai¶

Pacientui, patyrusiam sunkų, gilų nušalimą, atvykus į specializuotą ligoninę per 24-72 valandas po traumos, pradedama pažangi terapija:

Intraveninis arba intraarterinis audinių plazminogeno aktyvatorius (tPA). Jei angiografija arba daugiaspektrinis lazerinis Doplerio tyrimas patvirtina, kad distalinėse skaitmeninėse arterijose nėra kraujotakos, gydytojai kateteriu nukreiptą tPA suleidžia tiesiai į trombuotas kraujagysles. tPA tirpdo mikrovaskulinius kraujo krešulius, atkuria kapiliarų perfuziją iki išeminių pirštų ir drastiškai sumažina amputacijų dažnį.

Prostaciklino analogai (Iloprost). Iloprostas, plačiai naudojamas Europoje ir Kanadoje, JAV FDA patvirtintas, yra sintetinis prostaciklino analogas, vartojamas intravenine infuzija. Jis sukelia stiprų vazodilataciją, slopina trombocitų agregaciją ir atkuria pažeistas endotelio ląstelių sieneles, išsaugodamas skaitmenis iki 72 valandų po pašildymo.

Hiperbarinė deguonies terapija (HBOT). Tam tikruose klinikiniuose centruose pacientai gauna 100 procentų deguonies 2,0-2,5 atmosferos slėgio hiperbarinėje kameroje. HBOT prisotina išeminius audinius ištirpusio deguonies, pagreitina žaizdų granuliaciją ir mažina reperfuzinę edemą.

Uždelsta chirurginė amputacija (laukimo principas). Šiuolaikinė nušalimo chirurgija laikosi griežtos konservatyvios taisyklės: „Nušalti sausį, amputuoti liepą“. Negyvai, pajuodusiai žandikauliai gali išdžiūti, mumifikuotis ir natūraliai atsiriboti nuo dviejų iki šešių mėnesių. Priešlaikinės chirurginės amputacijos metu nupjaunami audiniai, kurie paviršiuje atrodo negyvi, tačiau gilesniuose audinių sluoksniuose yra gyvybingi, atsinaujinantys kapiliarai.

Lauko evakuacijos, transportavimo ir neužšąlančių sužalojimų skirtumai¶

Saugus transportavimas iš šaltos aplinkos reikalauja nuolatinio budrumo nuo antrinių aplinkos pažeidimų.

Transportavimo ir imobilizacijos protokolai¶

Vežant į gydymo įstaigą, su pacientas turi būti elgiamasi itin švelniai:

Pakelkite atšildytas galūnes aukščiau širdies lygio. Edema po atšildymo didžiausias būna po 24-48 valandų. Galūnės pakėlimas sumažina intersticinį kapiliarų hidrostatinį slėgį, sumažina patinimą ir malšina skausmą sukeliantį pulsavimą.

Laisvai atpjaukite galūnę. Norėdami imobilizuoti riešą ar kulkšnį, naudokite paminkštintą SAM įtvarą arba standžią vielinę įtvarą. Tai apsaugo nuo netyčinio lenkimo ar netyčinio smūgio transportuojant nelygiu reljefu.

Laikykite pacientą šiltą ir hidratuotą. Duokite šiltų, saldintų burnos skysčių, jei pacientas yra visiškai sąmoningas, budrus ir gali nuryti neužspringdamas. Venkite kofeino, kuris sukelia periferinių vazokonstrikciją.

Apsaugokite nuo konvekcinio aušinimo greitosios pagalbos automobiliuose ir orlaiviuose. Evakuaciniuose sraigtasparniuose ar transporto priemonėse esanti oro skersvė gali atšaldyti sušildytus audinius. įsitikinkite, kad pacientas yra sandariai uždarytas izoliuotame terminio transportavimo maišelyje.

Post-Thaw Care Checklist:
- [ ] Extremity elevated strictly above heart level.
- [ ] Dry sterile gauze placed between each individual toe or finger.
- [ ] Bulky, loose outer dressing applied; NO tight circumferential tape.
- [ ] Limb immobilized with a padded splint to prevent movement trauma.
- [ ] Patient receiving oral ibuprofen for thromboxane inhibition.
- [ ] Whole-body warmth maintained; patient shielded from vehicle drafts.

Nušalimo atskyrimas nuo neužšąlančių peršalimo traumų¶

Pirmosios pagalbos teikėjai dažnai painioja nušalimą su neužšąlančiomis šalčio sužalojimais (NFCI), tokiais kaip tranšėjos pėda (įmerkiama pėda) ir šaltkrėtis (pernio):

Dėl nušalimo reikia tikrosios žemiau užšalimo temperatūros (žemesnės nei 0 °C / 32 °F) ir fizinis ledo kristalų susidarymas audiniuose.

Tranšėjos pėda atsiranda drėgnoje, neužšąlančioje temperatūroje nuo 0 °C iki 15 °C (32 °F iki 59 °F) dėl ilgo nejudėjimo drėgnuose batuose per 12 valandų ar kelias dienas. Nesusidaro ledo kristalai; sužalojimą sukelia ilgalaikis kapiliarų susiaurėjimas, endotelio hipoksija ir neurovaskulinė maceracija.

Chilblains (pernio) yra uždegiminiai vazospastiniai odos pažeidimai, atsirandantys po ūmaus šalto, drėgno oro, viršijančio šalčio, poveikio, pasireiškiantys intensyviai niežtinčiomis, skausmingomis raudonomis arba purpurinėmis papulėmis ant kojų ar pirštų.

Gydyti tranšėjos pėdą 40 °C (104 °F) karšto vandens vonia draudžiama, nes greitas kaitinimas sustiprina intensyvų neurovaskulinį skausmą ir padidina audinių irimą. Nešąlančios peršalimo traumos turi būti lėtai pašildytos kambario temperatūroje, švelniai nuplaunamos antiseptiku ir gerai išdžiovinamos.

Dažnai užduodami klausimai¶

Ar turėčiau trinti sniegu ant nušalusių pirštų, kad jie sušiltų?¶

Ne. Nušalusios odos trynimas sniegu yra itin pavojingas mitas, nes sniegas yra abrazyvinis ir stingdantis šaltis. Nutirpusio audinio trynimas priverčia ledo kristalus plyšti per subtilias ląstelių membranas ir nuplėšti apsauginius odos sluoksnius. Niekada netrinkite, nemasažuokite ir netepkite nušalusios odos. Su audiniu elkitės itin švelniai ir šildykite tik kontroliuojamoje šilto vandens vonelėje.

Ką daryti, jei nušalusiam žmogui reikia vaikščioti, kad pasiektų gelbėtoją?¶

Jei sušalusios kojos žmogus turi eiti į saugią vietą, nemėginkite atšildyti jo kojų. Vaikščiojimas sušalusiomis kojomis yra skausmingas ir sukelia mikrotraumas, tačiau vaikščiojant ką tik atšildytomis pėdomis sutraiško paburkę kapiliarai, sukeliamas stiprus skausmas, o jei žygio metu pėdos vėl sušąla, tai sukelia mirtiną audinių sunaikinimą. Laikykite batus, išeikite sušalę ir šildykite šiltu vandeniu tik tada, kai pasieksite galutinę pastogę.

Kokia yra tiksli temperatūra nušalus vandeniui?¶

Vandens vonioje turi būti griežtai nuo 37 °C iki 40 °C (99 °F iki 104 °F). Vanduo, karštesnis nei 40 °C, nuplikys ir sudegins sustingusį audinį, o šaltesnis nei 37 °C vanduo audinį neatšildys pakankamai greitai, kad sustabdytų ląstelių ledo kristalų pažeidimus. Nepertraukiamai stebėkite vandenį termometru, įpildami nedidelį kiekį šilto vandens, kad 15-30 minučių išlaikytumėte tinkamą temperatūrą.

Ar turėčiau išpūsti dideles skysčiu užpildytas pūsleles, kurios susidaro po atšildymo?¶

Ne. Neišpūskite, nenusausinkite ir nenulupkite nušalusių pūslių lauke. Nepažeistos skaidrios pūslelės veikia kaip sterilūs biologiniai tvarsčiai, apsaugantys po apačia esančią neapdorotą, atsinaujinančią dermą. Tamsios arba kruvinos pūslelės rodo giliųjų audinių pažeidimą ir jų niekada negalima atidaryti, nes jas sulaužius agresyvios bakterijos patenka į devitalizuotą audinį ir sukelia sunkias sistemines infekcijas.

Kodėl ibuprofenas specialiai rekomenduojamas nušalus?¶

Rekomenduojamas ibuprofenas, nes tai nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, specifiškai blokuojantis tromboksano A2 ir prostaglandinų gamybą. Šie cheminiai junginiai sukelia stiprius kraujagyslių spazmus ir mikrovaskulinį kraujo krešėjimą atšildytame audinyje. Ankstyvas ibuprofeno vartojimas sumažina mikrovaskulinį krešėjimą, sumažina varginantį reperfuzijos skausmą ir padeda išsaugoti pažeidžiamus rankų ir kojų pirštus.

First aid certification¶

Norint valdyti sunkias aplinkos peršalimo traumas, reikia praktinių, įrodymais pagrįstų mokymų, kurie gerokai viršija teorines žinias. Atpažinus subtilų perėjimą nuo paviršutiniško užšalimo prie gilaus užšalimo, įvaldęs greitą vandens vonios šildymą ir tinkamai įtvarą lauke, gali būti skirtumas tarp visiško funkcinio galūnių atkūrimo ir gyvenimą keičiančios amputacijos.

Primygtinai raginame visus lauko entuziastus, žiemą važiuojančius į darbą ir atgal bei alpinistus baigti akredituotus pirmosios pagalbos laukinėje gamtoje (WFA) arba standartinės pirmosios pagalbos ir širdies ir plaučių gaivinimo (CPR) kursus. Pripažinti paslaugų teikėjai, tokie kaip Amerikos Raudonasis Kryžius, Kanados Raudonasis Kryžius, St John Ambulance ir Didžiosios Britanijos Raudonasis Kryžius, siūlo specializuotus dykumos ir aplinkosaugos mokymus. Sertifikatas užtikrina, kad turite praktinių įgūdžių, emocinės ramybės ir klinikinių žinių, reikalingų saugiai valdyti peršalimo atvejus.

Šaltiniai patikrinti¶

• Wilderness Medical Society (WMS, Jungtinės Valstijos): Klinikinės praktikos gairės, skirtos nušalimų prevencijai ir gydymui.
• Amerikos nudegimų asociacija (ABA, Jungtinės Valstijos): Nušalimo traumų valdymo specializuotuose nudegimų centruose gairės.
• Kanados greitosios medicinos pagalbos gydytojų asociacija (CAEP, Kanada): Sunkaus nušalimo gydymas Skubios pagalbos skyriuje.
• Britų alpinizmo taryba (BMC, Jungtinė Karalystė): Klinikinės nušalimo gairės, pripažinimas ir lauko valdymas.
• Tarptautinė kalnų medicinos pagalbos komisija (ICAR-MEDCOM): nušalimo vietoje gydymas kalnuose.
• Europos laukinės gamtos medicinos draugija (ES): Atsitiktinių peršalimo traumų valdymas ir galūnių reperfuzijos protokolai.

Susiję vadovai¶

• Skubus hipotermijos ir nušalimo gydymas
• Šoko atpažinimas ir valdymas traumos metu
• Žiemos audros ir ekstremalios pūgos išgyvenimo protokolai
• Pirmoji pagalba elektros smūgiu ir aukštos įtampos nudegimai
• Pagalbos numeriai pagal šalį