Neigiamo slėgio plaučių edema (NPPE): rožiniai putojantys skrepliai ir ūmi hipoksija iš karto po to, kai pašalinamas užspringimas, pasmaugimas ar laringospazmas¶

Sėkmingai išvarius kepsnio gabalėlį su Heimlicho manevru, išgelbėjus ką nors nuo beveik pakabinto ar rankinio pasmaugimo arba sulaužius po ekstubacijos kilusį laringospazmą, jaučiasi kaip krizės pabaiga. Tačiau per 30 sekundžių iki 6 valandų po to, kai visiškai pašalinamas viršutinių kvėpavimo takų užsikimšimas, žmogus gali staiga pradėti kosėti gausiais rausvais, putojančiais, kraujo atspalvio skrepliais, užgniaužti kvėpavimą 35 įkvėpimų per minutę greičiu ir sumažinti deguonies prisotinimą kraujyje iki 70 ar 80 metų. Ši gyvybei pavojinga avarinė situacija yra neigiamo slėgio plaučių edema (NPPE), klinikinėje medicinoje taip pat žinoma kaip postobstrukcinė plaučių edema (POPE). Kai sąmoningas ar pusiau sąmoningas žmogus bando stipriai įkvėpti maksimalia diafragmos ir krūtinės sienelės galia prieš visiškai užblokuotus viršutinius kvėpavimo takus (fiziologinis manevras, žinomas kaip priverstinis Muellerio manevras), jis sukuria itin neigiamą intrathoracinį vakuuminį slėgį, pasiekiantį **minus 50-minus 140 cm H min. iki minus 8 cmH2O), ypač jauniems, raumeningiems suaugusiems ir sportininkams. Šis didžiulis vakuumas smarkiai siurbia veninį kraują į dešinę širdį ir plaučių kapiliarus, tuo pačiu traukdamas intersticinį slėgį žemyn aplink alveoles; Tuo metu, kai iššoka užspringęs objektas arba atsidaro laringospazmas, staigus vidinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio praradimas priverčia skysčius ir raudonuosius kraujo kūnelius per ištemptą alveolių kapiliarinę membraną plūsti į abiejų plaučių oro maišelius. Jei kas nors neseniai atsigavo nuo užspringimo, smaugimo, krumplio, antgerklio, endotrachėjos vamzdelio įkandimo ar laringospazmo, pasireiškia greitas kvėpavimas, barškantys krūtinės garsai, rožiniai putojantys skrepliai ar melsvos lūpos, kreipkitės į vietinę pagalbos numeriai iš karto (911 JAV ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje). Taip pat skaitykite mūsų pagalbinius vadovus užspringusi pirmoji pagalba, gerklų spazmas ir balso stygų disfunkcija, ir skęstančiojo gelbėjimo.

Jūsų svarbiausias prioritetas yra iškviesti greitąją medicinos pagalbą kiekvienam asmeniui, kuriam prireikė pilvo stūmimo (Heimlicho manevras), patyrusio rankinio ar ligatūrinio kaklo suspaudimo arba patyręs sunkų visišką laringospazmą, pasodinti paciento varžtą vertikaliai, kad gravitacija trauktų plaučių skystį į plaučių pagrindus, ir nedelsiant nugabenti juos į ligoninės Skubios pagalbos skyrių (PPE slėgis deguonies ir **APCP slėgis deguonies ir greitkelio ). 5-10 cmH2O), kuris pneumatiniu būdu išstumia skystį atgal iš alveolių ir per 12-48 valandas išsprendžia daugiau nei 85 procentus NPPE atvejų nereikalaujant pakartotinės intubacijos ar agresyvių diuretikų.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami skambinkite vietiniu pagalbos telefono numeriu, jei neseniai užspringusiam asmeniui, patyrusiam kaklo suspaudimą/smaugimą arba stiprų balso stygų spazmą, atsiranda dusulys, kosulys, barškėjimas krūtinėje arba rausvai putojantys skrepliai. Skambinkite 911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 9,90 arba 0 mūsų kataloge Australijoje. pagalbos numeriai. Net jei žmogus atrodo visiškai sveikas iškart po to, kai iššoka užspringęs daiktas, gairėse reikalaujama skubios medicininės apžiūros, nes uždelstas NPPE gali užklupti iki 4-6 valandų.
2. Pasodinkite asmens varžtą vertikaliai (aukšta Fowlerio padėtis 60-90 laipsnių kampu), kojos kabėdamos žemyn. Niekada neguldykite paciento su plaučių edema lygiai ant nugaros (nebent jis yra be sąmonės ir jam reikia atsitiesti į šoną arba CPR). Sėdėdamas vertikaliai, o kojos priklauso, naudojamas gravitacija, kad apatinėse galūnėse kauptųsi veninis kraujas, sumažinamas veninis grįžimas į perkrautus plaučių kapiliarus ir išlaikoma viršutinė plaučių zona be skysčių dujų mainams.
3. Leiskite asmeniui kosėti ir išspjauti rožinį putojantį skystį į rankšluostį arba praustuvą; Niekada neslopinkite jų kosulio. Rožinės arba lašišos spalvos putos, burbuliuojančios iš vamzdžio, yra plazmos skystis, sumaišytas su oro paviršinio aktyvumo medžiaga ir mikroskopiniais raudonaisiais kraujo kūneliais, kurie nutekėjo per alveolių ir kapiliarų barjerą. Šiek tiek pakreipkite asmenį į priekį, kad jis galėtų pašalinti iš burnos susidariusias putas, neįsiurbdamas jų atgal.
4. Jei vietoje yra deguonies arba CPAP aparatas (EMS, klinika ar namų CPAP): nedelsdami taikykite didelio srauto papildomą deguonies ir teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (CPAP nuo 5 iki 10 cmH2O). **Teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP / PEEP) yra vienintelis veiksmingiausias priešvėminio edemos gydymas; jis stentuoja užtvindytas alveoles, atkuria funkcinį liekamąjį pajėgumą ir fiziškai varo edemos skystį iš alveolių oro tarpų atgal į intersticinius limfagysles.
5. Jei pacientas vis dar intubuojamas ventiliatoriuje arba supraglotiniais kvėpavimo takais (po anestezijos): nedelsdami įkiškite įkandimo bloką ir niekada neleiskite pacientui įkąsti į endotrachėjinį vamzdelį. Daugiau nei 50 procentų su anestezija susijusių NPPE atsiranda, kai atsirandantis pacientas įkanda į endotrachėjinį vamzdelį arba plastikinį vamzdelį. (LMA) vamzdelį giliai įkvėpdami prispaustą vamzdelį.
6. Įspėkite paramedikus ir greitosios pagalbos gydytojus apie ankstesnį kvėpavimo takų obstrukcijos įvykį, kad NPPE nebūtų klaidingai diagnozuotas kaip stazinis širdies nepakankamumas, aspiracinė pneumonija ar skysčių perteklius. Skirtingai nuo kardiogeninio širdies nepakankamumo, NPPE sergančio paciento širdis yra visiškai normali ir normalus bendras kūno skysčių kiekis; skiriant dideles į veną kilpinių diuretikų (furosemidas / Lasix) dozes, pacientas gali pavojingai dehidratuoti ir sukelti hipotenziją arba ūminį inkstų pažeidimą.

Klinikinių sprendimų medis: po obstrukcinė hipoksija ir rausvi putojantys skrepliai¶

flowchart TD
    A["Neseniai palengvėjo viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (Heimlicho pašalintas užspringimas, sulaužytas laringospazmas, pasmaugimas/pakabinimas ar įkandimas ant ETT)"] --> B{"Atidžiai stebėkite: ar pacientui atsiranda tachipnėja, SpO2 mažesnis nei 92%, abipusiai traškučiai, kosulys ar rausvai putojantys skrepliai?"}
    B -->|No immediate symptoms| C["Išlaikyti privalomą 4-6 valandų medicininį stebėjimą (sergant ED arba PACU), nes uždelstas NPPE gali išsivystyti iki 6 valandų po pagalbos palengvinimo"]
    B -->|Yes: Acute respiratory distress, hypoxia, or pink frothy sputum (Onset 30 sec to 6 hours post-relief)| D["DIAGNOSTIKA: neigiamo slėgio plaučių edema (I tipo NPPE)"]
    D --> E["1 veiksmas: skambinkite EMS (911/112/999) arba greituoju reagavimu; paguldykite pacientą VARŽTAS STATYKAI (60-90 laipsnių), o kojos priklauso; siurbimo burnos putos"]
    E --> F{"Ar pacientas yra pabudęs, budrus ir saugo savo kvėpavimo takus, ar priblokštas / išsekęs?"}
    F -->|Awake, cooperative, intact airway reflexes| G["2 veiksmas (pirmosios eilės auksinis standartas): taikykite neinvazinę teigiamo slėgio ventiliaciją (CPAP 5-10 cmH2O arba BiPAP) su 100 % FiO2, titruotu iki SpO2, viršijančio 94 %."]
    F -->|Severe refractory hypoxia, hypercapnic exhaustion, or inability to clear massive frothy secretions| H["2 veiksmas (invaziniai kvėpavimo takai): endotrachėjinė intubacija su manžetiniu vamzdeliu + plaučių apsauganti mechaninė ventiliacija (potvynio tūris 6 ml/kg IBW + PEEP 8-12 cmH2O)"]
    G --> I["3 veiksmas: atlikite nešiojamą krūtinės ląstos rentgeno ir plaučių ultragarsinį tyrimą (dvišaliai centriniai drugelio alveoliniai infiltratai, normalus širdies dydis, difuzinės B linijos)"]
    H --> I
    I --> J["4 veiksmas: venkite agresyvių IV furozemido diuretikų, nebent yra patvirtinta hipervolemija; vengti įprastinių kortikosteroidų ar empirinių antibiotikų, nebent įvyko tikras skrandžio aspiracija"]
    J --> K["Klinikinė skiriamoji geba: 85-90 % NPPE atvejų visiškai išnyksta per 12-48 valandas esant teigiamam kvėpavimo takų slėgiui"]

Patofiziologija: kaip priverstinis Muellerio manevras per kelias sekundes užlieja abu plaučius¶

Norėdami suprasti, kaip žmogus, turintis 100 procentų sveiką širdį ir sveikus plaučius, per dvi minutes nuo užspringimo vynuogėmis ar pooperacinio balso stygų spazmo gali užpildyti abu plaučius putojančiu rausvu skysčiu, ištirkite keturias susipynusias Starlingo jėgas ir hemodinaminius poslinkius, kuriuos sukelia **įkvėpimas prieš uždarą balso aparatą (Mue):

1. Ekstremalus neigiamas intratorakalinis ir intersticinis hidrostatinis slėgis¶

Normalaus, tylaus kvėpavimo metu jūsų diafragma susitraukia žemyn ir sumažina pleuros ir krūtinės ląstos slėgį iki minus 4-8 cm H2O, sklandžiai traukdama orą per atvirą trachėją. Kai viršutiniai kvėpavimo takai staiga užsandarinami (dėl mėsos boliuso, chirurginio laringospazmo, rankinio smaugimo, epiglotito ar endotrachėjinio vamzdelio įkandimo), į krūtinę negali patekti oro, kad išlygintų slėgį: - Kiekvienas panikos kupinas diafragmos ir pagalbinių kaklo / krūtinės raumenų susitraukimas ištraukia krūtinės ląstos narvelį į išorę prieš sandarią vakuuminę kamerą, sumažindamas intratorakalinį slėgį iki minus 50-140 cmH2O. - Šis ypatingas neigiamas slėgis perduodamas tiesiai į plaučių perivaskulinę ir alveolių intersticinę erdvę, sukuriant galingą transmuralinį hidrostatinį siurbimo gradientą, kuris ištraukia skystį iš plaučių kapiliarų į intersticinį audinį ir alveoles.

2. Didelis dešiniojo skilvelio veninės grįžimo bangos (prieškrovos potvynis)¶

Kadangi intrathoracinis slėgis nukrenta iki minus 100 cmH2O, o slėgis pilve ir galūnėse išlieka teigiamas, tarp apatinės/viršutinės tuščiosios venos ir dešiniojo prieširdžio susidaro milžiniškas veninio slėgio gradientas: - Kraujas iš visos sisteminės veninės kraujotakos stipriai įsiurbiamas į dešinįjį prieširdį ir dešinįjį skilvelį, padidinant dešiniosios širdies tūrį ir užtraukiant plaučių kapiliarų lovą iki didžiausios talpos. - Tuo pačiu metu išsiplėtęs dešinysis skilvelis stumia tarpskilvelinę pertvarą į kairę į kairįjį skilvelį (skilvelių tarpusavio priklausomybė), trukdydamas kairiojo skilvelio diastoliniam užpildymui.

3. Staigus kairiojo skilvelio apkrovos padidėjimas (simpatinis katecholaminų antplūdis + transmuralinis sienos įtempimas)¶

Tą pačią akimirką dešinė širdis pumpuoja papildomą kraują į plaučius, dvi galingos jėgos neleidžia kairiajam skilveliui išpumpuoti kraujo iš krūtinės: - Mechaninė antrinė apkrova: itin neigiamas intrathoracinis slėgis supa kairiojo skilvelio ir krūtinės aortos išorę, veiksmingai priversdamas kairįjį skilvelį pumpuoti įkalnėn prieš didžiulį transmuralinio slėgio gradientą. - Neurogeninė katecholaminų audra: Ūminė hipoksija, hiperkapnija (didėjantis CO2) ir visiškas uždusimo baimė sukelia sprogstamą epinefrino ir norepinefrino išskyrimą iš simpatinės nervų sistemos. Sisteminių periferinių kraujagyslių suspaudimas padidina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (papildomą apkrovą) IR sukelia plaučių venų susiaurėjimą. - Rezultatas: Kraujas įstrigo plaučių kapiliaruose tarp per daug pumpuojamo dešiniojo skilvelio ir sutrikusio kairiojo skilvelio, todėl plaučių kapiliarų hidrostatinis slėgis viršija 25-35 mmHg.

4. Alveolių ir kapiliarų streso nepakankamumas (kodėl skrepliai yra rausvi ir kruvini)¶

Kai transkapiliarinio slėgio skirtumas per subtilų 0,2 mikrometro kraujo-dujų barjerą viršija 40 mmHg, nutinka du dalykai: - Hidrostatinė transudacija: Plazmos vanduo patenka į alveoles. - Mechaninis kapiliarų įtempimo sutrikimas (Frankinis alveolių kraujavimas): Esant didelei įtampai, pamatinė membrana ir sandarios endotelio jungtys fiziškai plyšta, todėl nepažeisti raudonieji kraujo kūneliai ir didelės molekulinės masės baltymai gali nutekėti į alveolių oro erdves. Sumaišius su plaučių paviršinio aktyvumo medžiaga ir plakant greitai kvėpuojant, susidaro klasikiniai lašišos rausvi, putojantys NPPE skrepliai. - Kodėl atsiranda edema po obstrukcijos pašalinimo: Kol pacientas vis dar kovoja ir iškvepia su kliūtimi, iškvėpimo pastangos sukuria aukštą teigiamą kvėpavimo takų slėgį (automatinis PEEP), kuris sulaiko skystį tarpslanksteliuose. Akimirksniu išstumiamas užspringęs objektas arba atsidaro laringospazmas, apsauginis teigiamas kvėpavimo takų slėgis išnyksta iki nulio, o skystis patenka į atviras alveoles per kelias sekundes ar minutes.

I tipo ir II tipo neigiamo slėgio plaučių edema: du klinikiniai modeliai¶

Klinikinė pulmonologija ir anesteziologija suskirsto neigiamo slėgio plaučių edemą į du skirtingus potipius, atsižvelgiant į tai, ar kvėpavimo takų obstrukcija buvo ūminė ar lėtinė:

Greta diferencinė diagnozė: NPPE vs skrandžio aspiracinis pneumonitas (Mendelsono sindromas) vs kardiogeninė plaučių edema vs anafilaksija¶

Kai pacientui pasireiškia hipoksija, traškėjimas ir kvėpavimo sutrikimas iškart po užspringimo ar anestezijos ekstubacijos, gydytojai turi greitai atskirti NPPE nuo skrandžio rūgšties aspiracijos, kardiogeninio širdies nepakankamumo ir neurogeninės ar anafilaksinės edemos:

Ligoninės ir ICU valdymo protokolas dėl neigiamo slėgio plaučių edemos¶

1. Pirmos eilės terapija: neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija (CPAP arba BiPAP)¶

80-85 procentams pacientų, kurie yra budrūs, gali vykdyti komandas ir gali kosėti, išsivalyti iš savo sekretų, endotrachėjinės intubacijos galima visiškai išvengti nedelsiant taikant neinvazinę teigiamo slėgio ventiliaciją (NIPPV): - CPAP nustatymai: Pradėti Nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP) esant 5-10 cmH2O (arba BiPAP, esant 10-12 cmH2O IPAP / 5-8 cmH2O EPAP) naudojant gerai pritvirtintą viso veido kaukę su **FiO2 titravimu tarp 9 %O2, kad būtų išlaikyta Sp.4 %O2 - Kaip CPAP atšaukia NPPE: Teigiamas alveolių slėgis iš karto neutralizuoja hidrostatinį kapiliarų filtravimą, vėl išplečia sugriuvusias skysčiu užpildytas alveoles, apsaugo nuo paviršinio aktyvumo medžiagų išplovimo, sumažina venų grįžimą į dešinę širdį ir sumažina kairiojo skilvelio transmuralinę apkrovą.

2. Kai reikalinga invazinė endotrachėjinė intubacija ir mechaninė ventiliacija¶

Maždaug 15-20 procentų NPPE pacientų (ypač tiems, kuriems yra žaibinis alveolių kraujavimas, stiprus sujaudinimas dėl hipoksijos, gerklų lūžiai po smaugimo arba liekamasis nervų ir raumenų silpnumas) reikalinga endotrachėjinė intubacija: - Naudokite manžetinį endotrachėjinį vamzdelį su įmontuotu siurbimo kateteriu (kad galėtumėte išsiurbti putojančius skreplius neatjungdami ventiliatoriaus grandinės ir neprarasdami PEEP). - Taikykite apsauginę plaučius mechaninę ventiliaciją: Potvynio tūris 6 ml/kg numatomo kūno svorio, PEEP nuo 8 iki 12 cmH2O (iki 15 cmH2O esant stipriai hipoksijai) ir palaikykite plokštumos slėgį žemiau 30 cmH2O. - Daugumai intubuotų NPPE pacientų taip greitai pagerėja PEEP, kad juos galima ekstubuoti per 12-24 valandas.

3. Kodėl įprastas intraveninis furosemidas (Lasix) yra prieštaringas ir dažnai žalingas¶

Istoriškai gydytojai refleksiškai sušvirkštė 20-40 mg intraveninio furozemido (Lasix) kiekvieną kartą, kai krūtinės ląstos rentgenogramoje pamatydavo rausvus putojančius skreplius. Šiuolaikinės kritinės priežiūros ir anesteziologijos gairės rekomenduoja saugoti nuo įprastos agresyvios diurezės nekomplikuotų NPPE: - Skirtingai nuo staziniu širdies nepakankamumu sergančio paciento, kurio organizme yra nuo 5 iki 10 litrų druskos ir vandens pertekliaus, jaunas sportininkas, kuris ką tik užspringo kepsnio gabalėliu arba patyrė laringospazmą po tonzilektomijos, yra normovolemija (ar net hipovolemija dėl badavimo prieš operaciją). - Skystis jų plaučiuose yra dėl mechaninio neigiamo slėgio kapiliarinio streso sutrikimo, o ne dėl viso kūno skysčių pertekliaus. Didelės furozemido dozės sumažina intravaskulinį tūrį, kartu su teigiamo slėgio ventiliacija (PEEP) sukelia hipotenziją ir gali sukelti ūminį inkstų pažeidimą prieš inkstus. Maža vienkartinė maža furozemido dozė (10-20 mg IV) skirta tik tiems pacientams, kuriems operacijos ar gaivinimo metu buvo suleisti dideli skysčių kiekiai į veną.

4. Specialios pastabos po rankinio pasmaugimo arba beveik pakabinimo¶

Aukos, išgyvenusios rankinį pasmaugimą (smurtą ar užpuolimą šeimoje), smaugimą arba beveik pakabintą raištį, patiria dvigubą kvėpavimo takų katastrofą: 1. Smaugimo metu įnirtinga įkvėpimo kova su suspausta trachėja sukelia klasikinę neigiamo slėgio plaučių edemą (NPPE). 2. Tuo pačiu metu mechaninis kaklo sutraiškymas gali sukelti hyoidinio kaulo, skydliaukės kremzlės ar krioido žiedo lūžius, laringotrachėjos gleivinės hematomą ir buką miego ar slankstelinės arterijos disekaciją. - Privalomas skubios pagalbos protokolas: kiekvienam išgyvenusiam pasismaugimą ar beveik pakibusį, kuriam sunku kvėpuoti, pakito balsas, kosėjo, atsirado petechijų virš kaklo arba prarado sąmonę, reikia nedelsiant skubiai vežti ligoninę, atlikti kaklo kraujagyslių KT angiografiją, lanksčią nazolaringoskopiją ir **6-24 valandų stacionarinio paciento stebėjimą.

5. Taškinis plaučių ultragarsas (POCUS) ir alveolių skysčių analizė skubios pagalbos skyriuje¶

Kai pacientas atvyksta patyręs ūminį po obstrukcinį kvėpavimo sutrikimą, greitosios medicinos pagalbos gydytojai naudoja prie lovos atliekamą plaučių ultragarsą (POCUS) ir trachėjos skysčio analizę, kad patvirtintų neigiamo slėgio plaučių edemą per mažiau nei 3 minutes, nelaukdami nešiojamojo krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos:

• Plaučių ultragarso radiniai (difuzinės dvišalės B linijos su normaliu pleuros slydimu): Padėjus aukšto dažnio linijinį arba kreivinį ultragarsinį zondą ant priekinės ir šoninės krūtinės ląstos sienelių, atskleidžiami susiliejantys, vertikalūs kometos ir uodegos artefaktai (3 ar daugiau ūminių tarpų) abiejose tarpinėse linijose. alveolių-intersticinio skysčio užtvindymas, o išsaugotas plaučių slydimas iškart atmeta pneumotoraksą po gaivinimo.
• Sutelktas širdies ultragarsas (normalus kairysis skilvelis ir sulankstomas IVC): Vienu metu žiūrint į širdį matomas hiperdinaminis arba normalus kairysis skilvelis be regioninių sienelių judėjimo anomalijų ir apatinė tuščioji vena (IVC), kuri tyliai įkvėpus paprastai susitraukia daugiau nei 50 proc.
• Edemos skysčio ir plazmos baltymų santykis (hidrostatinis transudatas ir didelio pralaidumo eksudatas): NPPE pradžioje alveolių skysčio ir serumo baltymų santykis paprastai yra mažesnis nei 0,65, o tai atspindi gryną hidrostatinį filtravimą, kurį lemia itin neigiamas intratorakinio slėgio gradientas. Tačiau sunkiais atvejais, kai intrathoracinis slėgis nukrenta žemiau minus 100 cmH2O (pavyzdžiui, jauniems sportininkams, įkandusiems endotrachėjinį vamzdelį ar užspringus), fizinis alveolių-kapiliaro bazinės membranos plyšimas (kapiliarinio streso nepakankamumas) padidina baltymų santykį virš 0,65 ir paaiškina, kodėl NP gamina daug ryškių raudonųjų kraujo kūnelių. arba atvirai kruvinos alveolių putos.
• Įkvepiamųjų beta-2 agonistų (salbutamolio / albuterolio) vaidmuo greitinant alveolių skysčių klirensą: Be bet kokio kartu egzistuojančio refleksinio bronchų spazmo malšinimo, purškiami beta-2 adrenerginiai agonistai (salbutamolis / albuterolis nuo 2,5 iki 5 mg ** kas 4 val. natrio kanalai (ENaC) ir Na+/K+-ATPazės siurbliai ant I ir II tipo alveolių epitelio ląstelių. Reguliuojantis aktyvus natrio pernešimas per alveolių epitelį osmosiškai ištraukia vandenį iš užtvindytų alveolių oro tarpų atgal į intersticinius limfmazgius, paspartindamas klinikinę raišką kartu su CPAP.

Kaip išvengti neigiamo slėgio plaučių edemos anestezijos ir pirmosios pagalbos metu¶

• Prieš pažadindami intubuotą ar LMA pacientą, visada uždėkite burnos įkandimo bloką (arba susuktą marlės tarpiklį tarp krūminių dantų, niekada trapių plastikinių Guedel kvėpavimo takų tarp priekinių smilkinių): Kvėpavimo vamzdelio įkandimas įkvėpus yra pagrindinė NPPE priežastis, kurios galima išvengti operacinėje.
• ** Kruopščiai išvalykite ryklės kraują ir išskyras, kol pacientas vis dar yra giliai anestezuojamas, ir ekstubuokite arba visiškai pabudusį, arba giliai miegantį (niekada II stadijos šviesos sužadinimo metu):** Ekstubacija II stadijos anestezijos metu iš karto sukelia refleksinį laringospazmą.
• Nedelsdami nutraukite laringospazmą, atlikdami Larsono žandikaulio stūmimo manevrą ir 100% O2 CPAP, kol pacientas kartoja Miulerio įkvėpimą: Kiekvieną sekundę raumeningas pacientas čiulpia už uždarų virvelių padidina NPPE riziką.
• Niekada neleiskite užspringusiai aukai, kuriai buvo atliktas Heimlicho manevras, atsisakyti greitosios pagalbos gabenimo arba eiti tiesiai miegoti vienai: Net jei maistas iššoko ir jie jaučiasi gerai, primygtinai reikalaukite, kad Greitosios pagalbos skyrius būtų stebimas dėl uždelstų NPPE ir vidinių vidaus organų sužalojimų dėl pilvo stūmimo.

Regioniniai pagalbos numeriai ir agentūros nurodymai¶

• Jungtinės Valstijos ir Kanada: Nedelsdami skambinkite 911 dėl bet kokių kvėpavimo sunkumų po užspringimo, smaugimo ar laringospazmo. Laikykitės Amerikos širdies asociacijos (AHA) gairių (kuriose rekomenduojama atlikti medicininį įvertinimą po bet kokio pilvo stūmimo ar stipraus užspringimo) ir Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) peri-ekstubacijos kvėpavimo takų protokolų.
• Jungtinė Karalystė: Nedelsdami skambinkite 999. Laikykitės Sudėtingų kvėpavimo takų draugijos (DAS, JK) Trachėjos ekstubacijos valdymo gairių (kuriose ypač pabrėžiamas įkandimo blokados ir PEEP/CPAP valdymas po obstrukcinės plaučių edemos).
• Europos Sąjunga: Skambinkite 112 visose ES valstybėse narėse. Laikykitės Europos gaivinimo tarybos (ERC) užspringimo priežiūros gairių ir Europos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos draugijos (ESAIC) perioperacinės plaučių edemos būdų.
• Australija ir Naujoji Zelandija: skambinkite 000 Australijoje arba 111 Naujojoje Zelandijoje. Laikykitės Australijos ir Naujosios Zelandijos anesteziologų koledžo (ANZCA) Mėlynosios knygos krizės algoritmų, skirtų laringospazmui ir po obstrukcinei plaučių edemai.

Dažnai užduodami klausimai¶

Kodėl kas nors turėtų kosėti rausvą putojantį skystį ir sunkiai kvėpuoti, kai jau buvo pašalintas užspringęs objektas?¶

Kol žmogus užspringo ir desperatiškai bandė įkvėpti užblokuotą vėjo vamzdį, jo diafragma sukūrė didžiulį neigiamą vakuumą krūtinės viduje (iki minus 100 iki minus 140 cmH2O). Tas vakuumas į plaučių kapiliarus įsiurbdavo didelį kiekį kraujo ir ištempdavo gležnas kapiliarų sieneles. Tą akimirką, kai iššoko užspringęs objektas ir nukrito kvėpavimo takų slėgis, skystis ir raudonieji kraujo kūneliai nutekėjo per tuos ištemptus kapiliarus į plaučių oro maišelius ir susipylė į rausvus putojančius skreplius (neigiamo slėgio plaučių edema).

Po kiek laiko po užspringimo, smaugimo ar laringospazmo gali prasidėti neigiamo slėgio plaučių edema?¶

Maždaug 80-85 procentais atvejų neigiamo slėgio plaučių edema prasideda per 30 sekundžių - 60 minučių po to, kai pašalinamas viršutinių kvėpavimo takų užsikimšimas. Tačiau 15-20 procentų pacientų uždelstas NPPE išsivysto po 2-6 valandų, todėl visi, kurie išgyveno stiprų užspringimą, smaugimą ar visišką laringospazmą, turi būti stebimi ligoninėje arba sveikimo skyriuje mažiausiai 4-6 valandas, o ne eiti namo miegoti.

Kaip gydytojai gydo neigiamo slėgio plaučių edemą ir kaip greitai ji gyja?¶

Kadangi paciento širdis sveika, o problema yra grynai mechaninis skysčio nutekėjimas į oro maišelius, aukso standarto gydymas yra paciento varžtas sėdimas vertikaliai ir teigiamas kvėpavimo takų slėgis per kvėpavimo kaukę (CPAP arba BiPAP esant 5-10 cm H2O) su papildomu deguonimi. Teigiamas oro slėgis fiziškai išstumia nutekėjusį skystį atgal iš plaučių oro maišelių į limfodrenažo kanalus, todėl 85-90 procentų pacientų visiškai atsigauna per 12-48 valandas, nereikalaujant stiprių vandens piliulių (diuretikų) ar ventiliatoriaus vamzdelio.

Kaip gydytojai nustato skirtumą tarp neigiamo slėgio plaučių edemos ir aspiruoto vėmimo (pneumonija) krūtinės ląstos rentgenogramoje?¶

Neigiamo slėgio plaučių edema nuo pat pradžių paveikia abu plaučius simetriškai, krūtinės ląstos rentgenogramoje rodomas klasikinis centrinis „drugelio“ arba „šikšnosparnio sparno“ skysčio piešinys, esant normalaus dydžio širdžiai ir be karščiavimo, o naudojant CPAP ji dramatiškai išnyksta per 24-48 valandas. Priešingai, aspiruotas vėmimas (Mendelsono sindromas) paprastai patenka į vieną nuo specifinio sunkumo priklausomą plaučių dalį (dažniausiai dešinėje apatinėje skiltyje), sukelia staigią karščiavimą ir pablogėja per 2-3 dienas, o po savaitės ar ilgiau, kad išsivalytų.

Šaltiniai ir oficialios rekomendacijos¶

• Sunkių kvėpavimo takų draugija (DAS, Jungtinė Karalystė): DAS trachėjos ekstubacijos valdymo gairės (laringospazmo, kvėpavimo takų įkandimo ir postobstrukcinės plaučių edemos prevencija ir valdymas).
• Amerikos anesteziologų draugija (ASA) ir anestezijos pacientų saugos fondas (APSF, Jungtinės Amerikos Valstijos): Neigiamo slėgio plaučių edemos (I ir II tipo NPPE) atpažinimas ir valdymas atliekant operaciją ir skubią pagalbą.
• Amerikos širdies asociacija (AHA) ir Europos gaivinimo taryba (ERC): Pagrindinės ir išplėstinės gyvybės palaikymo gairės dėl svetimkūnio kvėpavimo takų obstrukcijos (užspringimo) ir privalomo medicininio įvertinimo po gaivinimo.
• Australijos ir Naujosios Zelandijos anesteziologų koledžas (ANZCA): Perioperacinis krizių valdymas: po obstrukcinė plaučių edema ir laringospazmas.
• Pasmaugimo prevencijos mokymo institutas ir Amerikos greitosios medicinos pagalbos gydytojų koledžas (ACEP): Nemirtino pasismaugimo išgyvenusių asmenų klinikinis įvertinimas (uždelsta kvėpavimo takų edema, gerklų lūžis, miego arterijos disekacija ir neigiamo slėgio plaučių edema).

Susiję vadovai¶

• Pirmoji pagalba užspringus: nugaros smūgiai ir pilvo stūmimai suaugusiems ir vaikams
• Vaikų ir kūdikių CPR ir užspringimo pirmoji pagalba
• Laringospazmas, balso stygų disfunkcija (ILO) ir Larsono žandikaulio stūmimo manevras
• Skendimo gelbėjimas, gaivinimas ir uždelsta antrinė plaučių edema
• Pagalbos numeriai pagal šalį