Синдром аутопиваре (ендогена ферментација црева) наспрам токсичног алкохола (метанола и етилен гликола) тријажа осмолног јаза¶

Када особа има необјашњив нејасан говор, атаксију (запрепашћујући ход), вртоглавицу, збуњеност или привидно пијанство док инсистира да није попила ни једну кап алкохолног пића, клиничари хитне помоћи се суочавају са критичном дијагностичком виљушком између два потпуно супротна стања: Ауто-Бревери Синдроме, Синдроме Ауто-Бревери Синдроме ** бенигни метаболички поремећај у којем прекомерни раст ферментирајућих гљивица (најчешће Саццхаромицес церевисиае, Цандида албицанс, или Цандида глабрата) или бактерија које производе високу количину етанола (Клебсиелла пнеумониае и Ентероцоццус смаллестестрииум) доспевају у унутрашњост мале хране у исхрани. угљених хидрата (хлеб, тестенина, сода, воћни сок) директно у чисти ендогени етанол (\(\тект{ЦХ}_3\тект{ЦХ}_2\тект{ОХ}\)) и окултно тровање токсичним алкохолом од случајног, еколошког, фалсификованог духа или самоповређивања, уношење течности, дошло је до узимања горива моонсхине, разређивач боје), етилен гликол (антифриз за хладњаке аутомобила, течност за одмрзавање, течност за кочнице) или изопропанол (алкохол за трљање, средство за дезинфекцију руку). Док пацијент са синдромом ауто-пиваре има повишен ниво етанола у серуму (често \(100\тект{ до }400\тект{ мг/дЛ}\) након оброка са угљеним хидратима) са нормалним пХ артеријске крви, нормалним бикарбонатом у серуму и нултим неурачунатим осмолаломметанолом пацијенту који је прогутао Е има нулти или низак ниво етанола, иницијално небеско висок серумски осмолални јаз (\(> 10\тект{ до }20\тект{ мОсм/кг}\)) који се прогресивно конвертује током 6 до 24 сата преко хепатичке Алкохол дехидрогеназе (АДХ)-Х у смртоносни А-А-Ганион (ХАГМА): мравља киселина из метанола (која уништава оптички нерв и путамен, изазивајући визуелно слепило "ходање у снежној мећави" и застој дисања) или гликолна и оксална киселина из етилен гликола (која преципитира какавцаукалну омотачу у облику кристалног омотача** акутна олигурична бубрежна инсуфицијенција, хипокалцемична тетанија и кома). Ако се неко појави акутно интоксикан без алкохола, или развије замагљен вид/вид у снежном пољу, брзо дубоко дисање (Куссмаулово дисање), бол у боку, нападе или нереаговање, позовите локалног бројеви за хитне случајеве одмах. Такође прегледајте наше водиче за браћу и сестре метанол, антифриз етилен гликол и тровање токсичним алкохолом, интоксикација алкохолом, мамурлук и безбедан транспорт, и тровање и излагање токсичности прва помоћ.

Ваш непосредан приоритет у било којој необјашњивој интоксикацији је да ПРВО искључите хипогликемију опасну по живот и гутање токсичног алкохола, израчунајте и осмолалну празнину у серуму (измерени осмолалитет тачке смрзавања минус израчунати осмоларитет, укључујући фактор етанола и етанол.6п) (\(На+ - [Цл- + ХЦО3-]\)), дајте Интравенозни фомепизол (4-метилпиразол, \(15\тект{ мг/кг}\) ИВ доза пуњења) одмах без чекања на резултате гасне хроматографије ако се метанол или етилен гликол не могу искључити са специфичним Фцторомепизолом (пар фолија) Киселина [Леуцоворин] за метанол; ИВ пиридоксин [Витамин Б6] + Тиамин [Витамин Б1] за етилен гликол)**, и резервни Надгледани болнички орални тест глукозе за дијагнозу синдрома ауто-пиваре када су акутни токсични и неуролошки токсични.

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите локални број хитне помоћи и Центар за контролу тровања ако неко покаже необјашњиву интоксикацију праћену визуелним променама, убрзаним дубоким дисањем, јаким болом у стомаку/боку, конфузијом или ступором. Позовите 911 у Сједињеним Државама и Канади (и Контролу отрова у САД на **221-809-29) 112 широм Европске уније, 000 у Аустралији (Информације о отровима 13 11 26), или погледајте наш глобални директоријум бројеви за хитне случајеве.
2. Одмах проверите ниво глукозе у капиларној крви из прста и заштитите дисајне путеве. Тешка хипогликемија, дијабетичка кетоацидоза (ДКА, која производи воћни ацетонски дах који се често погрешно сматра алкохолом), мождани удар у задњој циркулацији и хепатична енцефалопатија све опонашају пијанство. Ако је пацијент поспан или повраћа, окрените га на бок у бочни положај за опоравак.
3. Прегледајте сцену за аутомобилске, кућне или домаће контејнере, ИЛИ недавне окидаче антибиотика/високих угљених хидрата:
4. Назнаке токсичног алкохола: Потражите плаву или ружичасту течност за прање ветробранског стакла, флуоресцентно жуто-зелени или наранџасти антифриз за хладњак, конзервирано фонди гориво, средство за скидање боје, средство за дезинфекцију руку/алкохол или неозначене флаше са алкохолом.
5. Назнаке синдрома ауто-пиваре: Питајте да ли пацијент има синдром кратког црева, Кронову болест, Роук-ен-И гастрични бајпас, цирозу јетре/НАФЛД, дијабетес или недавне курсеве антибиотика широког спектра, и да ли њихове епизоде имају високе вредности (1 до 4 сата након пиринач, сода) док су при посту трезни.
6. Наручите обавезну болничку тријажну таблу од 5 делова (измерени осмолалитет депресијом тачке смрзавања, панел основног метаболизма, серумски етанол, крвни гас + лактат и анализа урина помоћу микроскопије). Уверите се да лабораторија користи Фреезинг-Поинт Прессуре (Депресија за замрзавање**). Осмометрија**, која искључује испарљиви метанол и етанол и даје лажно нормалан осмолски јаз).
7. Ако постоји сумња на токсични алкохол (метанол или етилен гликол): дајте интравенски фомепизол (15 мг/кг ИВ током 30 минута) одмах, НЕМОЈТЕ чекати потврду гасном хроматографијом. Фомепизол (Антифизол) има дехолпахидрогеназу. (АДХ)** који је 8.000 пута већи од метанола или етилен гликола, закључавајући ензим у року од неколико минута тако да не може да се формира мравља киселина или оксална киселина. (Ако Фомепизол није доступан, дајте ИВ или оралну пуну дозу етанола да бисте одржали конкурентан ниво етанола у серуму од \(100\тект{ до }150\тект{ мг/дЛ}\).)
8. Ако лабораторијски тестови потврде чисти ендогени етанол (синдром ауто-пиваре) са нормалним пХ крви, нормалним бикарбонатом и нултим неурачунатим осмолалним јазом: Ставите пацијента на стриктну исхрану са нултим једноставним шећером, ниским садржајем угљених хидрата и високим садржајем протеина, док антибиотици не дођу до супервисоке исхране у крви \(0\тект{ мг/дЛ}\), и упутите се на Тест за испитивање оралне глукозе од 100г до 200г код пацијената под надзором, гљивичне/бактеријске културе црева и циљану антигљивичну (флуконазол, нистатин или ехинокандин) или антибактеријску терапију.

Стабло одлучивања: необјашњива клиничка интоксикација, тријажа осмолног јаза и ањонског јаза¶

flowchart TD
    A["Пацијент има необјашњиву интоксикацију (атаксија, нејасан говор, конфузија или ступор) пориче конзумацију алкохола"] --> B{"Непосредна лабораторијска тријажа уз кревет и СТАТ: глукоза у прстима + измерени осмолалитет серумске тачке смрзавања + БМП (На+, Цл-, ХЦО3-, Цр, глукоза, БУН) + серумски етанол + гас у крви"}
    B -->|Serum Ethanol ELEVATED (50 to 400 mg/dL) + Normal Blood pH (7.35-7.45) + Normal HCO3- + Osmolal Gap Fully Explained by Ethanol (OG < 10 after subtracting EtOH/4.6)| C{"Да ли пацијент има рекурентну интоксикацију након оброка угљеним хидратима уз присуство нултог егзогеног уноса алкохола?"}
    C -->|YES: Episodes Triggered 1-4 Hrs After Bread/Pasta/Sugar in Patient with Short Bowel, Roux-en-Y, Crohn's, Cirrhosis, or Post-Antibiotics| D["СУМЊАНИ СИНДРОМ АУТО-ПИВАРЕ (Ендогена ферментација црева од стране Саццхаромицес, Цандида или Клебсиелла пнеумониае)"]
    C -->|NO: Acute Exogenous Ethanol Ingestion| E["Стандардна њега од интоксикације етанолом: заштита дисајних путева, ИВ тиамин (100 мг) пре глукозе, течности, посматрање"]
    D --> F["Непосредна акутна нега: строга дијета са ниским садржајем угљених хидрата/високим протеинима + безбедно посматрање до БАЦ = 0 + потврдни надгледани 24-часовни тест на гладовање и орални тест глукозе + циљана антифунгална (флуконазол/нистатин) или антибактеријска терапија"]
    B -->|Serum Ethanol ZERO or Low (or Unaccounted Osmolal Gap > 10 mOsm/kg After Subtracting Ethanol) OR High-Anion-Gap Metabolic Acidosis (pH < 7.30, HCO3- < 18)| G["СУМЊА НА ТРОВАЊЕ ТОКСИЧНИМ АЛКОХОЛОМ (метанол, етилен гликол или изопропанол)"]
    G --> H{"Проверите киселинско-базни статус (анионски јаз) и клиничке знакове органа"}
    H -->|Elevated Osmolal Gap (> 10-20) WITH Normal Anion Gap & Normal pH + Sweet/Fruity Acetone Breath + Ketonuria/Ketonemia (Zero Acidosis)| I["ИСОПРОПАНОЛ (алкохол за трљање) Гутање: Метаболише се помоћу АДХ у ацетон (кетон, НЕ киселина); Лечите САМО уз помоћ неге (НЕ дајте Фомепизол)"]
    H -->|Visual Blurred/Snowstorm Vision, Blindness, Dilated Unreactive Pupils, Optic Disc Hyperemia + Severe HAGMA| J["ТРОВАЊЕ МЕТАНОЛОМ (токсичност мрављом киселином)"]
    H -->|Flank Pain, Hematuria, Oliguria/AKI, Envelope/Needle Calcium Oxalate Crystals in Urine, Hypocalcemic Tetany + Severe HAGMA + Falsely Sky-High Point-of-Care Lactate| K["ТРОВАЊЕ ЕТИЛЕН ГЛИКОЛОМ (токсичност гликолном и оксалном киселином)"]
    H -->|Very Early Presentation (< 1 to 6 Hours): High Osmolal Gap (> 15-20) with Normal Anion Gap (Before ADH Converts Parent Alcohol to Acid)| L["РАНО ГУТАЊЕ МЕТАНОЛА ИЛИ ЕТИЛЕН ГЛИКОЛА"]
    J --> M["НЕПОСРЕДНИ АНТИДОТ: Дајте ИВ ФОМЕПИЗОЛЕ 15 мг/кг преко 30 минута САДА (пре резултата гасне хроматографије) + ИВ натријум бикарбонат (ако је пХ < 7,30)"]
    K --> M
    L --> M
    M --> N["Додајте специфичне метаболичке кофакторе: 1. За метанол: ИВ ФОЛИНСКА КИСЕЛИНА (Леуцоворин) 1 мг/кг (до 50 мг) к4х; 2. За етилен гликол: ИВ ПИРИДОКСИН (Вит Б6) 50-100 мг сваких 6 сати + ИВ ТИАМИН (Вит Б1) 100 мг сваких 6 сати"]
    N --> O{"Има ли индикација за хитну хемодијализу? (кома/напади, видни недостаци, акутна повреда бубрега, пХ < 7,15-7,25 или ниво токсичности > 50 мг/дЛ)"}
    O -->|YES| P["ХЕМОДИЈАЛИЗНА ХЕМОДИЈАЛИЗА (Повећање учесталости фомепизола на свака 4 сата током дијализе)"]
    O -->|NO| Q["Наставите ИВ Фомепизол 10 мг/кг сваких 12 сати док се ниво < 20 мг/дл и ацидоза/осмолални јаз не реше"]

Како израчунати серумски осмолални јаз и серумски ањонски јаз поред кревета¶

Будући да већина болничких лабораторија нема 24-часовну интерну гасну хроматографију (ГЦ) за директно мерење нивоа метанола или етилен гликола у крви, слање тих узорака у референтну лабораторију за шта је потребно 12 до 48 сати, лекари хитне помоћи се ослањају на две математичке једначине поред кревета-од- плус **дијагнозу троструке тачке 15 минута:

1. Једначина 1: Израчунавање осмолног јаза у серуму (зашто морате поделити етанол са 4,6, а не 3,7)¶

Прво наручите Измерени осмолалитет серума (\(\тект{Осм}_{\тект{меасуред}}\)) користећи Депресију тачке смрзавања (нормално: \(275\тект{ до }295\тект{ мОсм/кг}\)). Друго, израчунајте Израчунати осмоларност серума (\(\тект{Осм}_{\тект{цалцулатед}}\)) из истовременог основног метаболичког панела и нивоа серумског етанола:

• У традиционалним америчким јединицама (\(\тект{Глукоза, БУН и етанол у мг/дЛ}\); \(На+\тект{ у ммол/Л}\)): $\(\тект{Израчуната осмоларност} = 2 \пута [На+] + \фрац{\тект{глукоза}}{18} + \фрац{\тект{БУН}}{2,8} + \фрац{\тект{Етанол (мг/дЛ)}}{4,6}\)$ *(Клиничка напомена: Док је права молекулска тежина етанола 46 [поделите са 4,6], пошто високе концентрације етанола показују неидеално осмотско понашање у људском серуму, многи токсиколози деле \(\тект{Етанол (мг/дЛ)}\) са \(3,7\) на још чвршћу тачну вредност од \(4,0\).)
• У међународним СИ јединицама (све вредности, \(На+, \тект{Глукоза, уреа и етанол}\), већ у \(\тект{ммол/Л}\)): $\(\тект{Израчуната осмоларност} = 2 \пута [На+] + [\тект{глукоза}] + [\тект{Уреа}] + [\тект{Етанол (ммол/Л)}]\)$
• Осмолални јаз у серуму (\(\тект{ОГ}\)): $\(\тект{Осмолални јаз} = \тект{Измерена осмолалност} - \тект{Израчуната осмоларност}\)$
• Нормални осмолални јаз: \(-10\тект{ до }+10\тект{ мОсм/кг}\).
• Код синдрома ауто-пиваре (или чистог етанола за пиће): Једном када се пацијентов измерени ниво етанола у серуму укључи у једначину (\(\тект{Етанол} / 4,6\)), преостали осмолални јаз је потпуно нормалан ($< 10\тект{ мОсм) јер 0 додатних 0% осмо/кг долази од1} сам етанол.
• Код раног тровања метанолом, етилен гликолом или изопропанолом: Пошто израчуната формула не укључује метанол или етилен гликол, неурачунати осмолални јаз је значајно повећан (\(> 10\тект{ до }20\тект{\), и често \(0\тект{ мОсм/кг>} мОсм/кг}\)). (Свако повећање осмолног јаза од \(1\тект{ мОсм/кг}\) одговара отприлике \(3,2\тект{ мг/дЛ}\) метанола, \(6,2\тект{ мг/дЛ}\) етилен гликола или **\(6,0\тект{ мг/дЛ}\) је.

2. Једначина 2: Инверзна релација између осмолног и ањонског јаза током времена¶

TIME-COURSE OF OSMOLAL GAP vs. ANION GAP IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
Gap Magnitude
  |
  |  [OSMOLAL GAP]                            [ANION GAP (HAGMA)]
  |  (Unmetabolized Parent                    (Toxic Acid Metabolites:
  |   Methanol or Ethylene Glycol)             Formate or Glycolate/Oxalate)
  |   \                                               /
  |    \   HIGH OSMOLAL GAP                          /   HIGH ANION GAP
  |     \  + NORMAL ANION GAP                       /    + NORMAL OSMOLAL GAP
  |      \ (Hours 0 to 4)                          /     (Hours 12 to 36)
  |       \                 \                     /
  |        \                 \   BOTH ELEVATED   /
  |         \                 \ (Hours 4 to 12) /
  |          \_________________\_______________/_______________________
  +------------------------------------------------------------------->
  Hour 0 (Ingestion)        Hour 6          Hour 12         Hour 24-36
=======================================================================

3. "Лактатни јаз" за тровање етилен гликолом¶

Сјајан брзи дијагностички траг у просторијама за хитне случајеве је упоређивање Лактатног анализатора гасова у крви на месту пружања помоћи са Лактатом серума у ​​централној лабораторији: - Гликолна киселина (главни кисели метаболит етилен гликол антифриза) има хемијску структуру која је скоро идентична Л-лактату. - Већина апарата Поинт-оф-Царе / Артериал Блоод Гас (АБГ) користи Л-лактат оксидазу електроду која не може разликовати гликолну киселину од лактата, пријављујући лажно висок "лактат" од \(15\тект{ до }40\Л'\)тект{ у централној болници, у којој је болница 40\Л'\(** *лактат дехидрогеназа* тест мери прави лактат на само **\)2\тект{ до }4\тект{ ммол/Л}\(**. Огроман **лактатни јаз (\)> 10\тект{ ммол/Л}$ разлика између АБГ машине и централне лабораторије) је практично патогномоничан за тровање етилен гликолом.

Упоредно поређење: синдром ауто-пиваре наспрам метанола наспрам етилен гликола наспрам изопропанола¶

Дубоко зарон 1: синдром ауто-пиваре (ендогена цревна ферментација), патофизиологија, дијагноза и лечење¶

1. Како се људска црева претварају у интерну микро пивару¶

У здравом људском гастроинтестиналном тракту, трагове ендогеног етанола (мање од \(0,5\тект{ до }1,0\тект{ мг/дЛ}\)) свакодневно производе бактерије дебелог црева и без напора се уклањају при првом проласку кроз порталну вену помоћу хепатичке Алкохол дехидрогеназе (АДХ). Синдром аутоматске пиваре (АБС) избија када се споји „савршена олуја“ од три фактора: 1. Анатомска стаза или измењена архитектура црева: Синдром кратког црева, Рус-ен-И операција желудачног бајпаса, Стриктуре Кронове болести, хронична цревна псеудо-опструкција, гастропареза или танко црево СИ / Гљивичне инфекције у танком цреву (СИБО) једноставне бактеријске и гљивичне инфекције (СИБО) сложени угљени хидрати унутар топлог, анаеробног лумена јејунума и илеума. 2. Дисбиоза након антибиотика широког спектра: Продужени или поновљени курс антибиотика широког спектра (као што су амоксицилин-клавуланат, флуорокинолони, тетрациклини или цефалоспорини) уклања заштитну коменсалну Лацтобациллус, Бифисферментиум и бифиферифератере који омогућавају већину обично Саццхаромицес церевисиае (пивски/пекарски квасац), Цандида албицанс, Цандида глабрата, Цандида парапсилосис, или Цандида крусеи, или сојеви Клебсиелла пнеумониацус Ентериеоцо и Клебсиелла пнеумониацусЕнтероцо који производе висок ниво алкохола цоли*** да густо колонизују горњи део црева. 3. Сатурација јетре првог пролаза: Када пацијент једе оброк богат угљеним хидратима (бели хлеб, коре за пицу, тестенину, бели пиринач, пецива или слатка пића), квасац или Клебсиелла претварају глукозу и фруктозу у пируват декарбоксилазу и алкохол декарбоксилазу и алкохол декарбоксилазу етанол, огроман клиренс првог проласка кроз јетру и повећање концентрације алкохола у периферној крви (БАЦ) на 80\(\тект{ до }400\тект{ мг/дЛ}\) (0,08\(\%\) до 0,40\(\%\)) у року од 1 до 4 сата од оброка. - Напомена о синдрому ауто-пиваре мокраћне бешике: Код пацијената са лоше контролисаним дијабетесом мелитусом (израженом гликозуријом) и уринарном застојем/неурогеном бешиком колонизованом Цандида глабрата, квасац ферментира шећер **директно унутар мокраћног теста уринарног теста хигхблат резултати док етанол у крви остаје \(0,0\тект{ мг/дЛ}\) (јер етанол не може да дифундује преко уротела бешике у крвоток).

2. Голд-Стандард Диагностиц Протоцол: Орални тест глукозе у болници под надзором¶

Пошто се пацијенти оптужени за вожњу под утицајем (ДУИ) или интоксикације на радном месту често суочавају са неверицом клиничара и судова, дијагноза правог синдрома ауто-пиваре захтева строг, контролисани стандардизовани тест угљених хидрата у болници под надзором: 1. Строги 24-часовни карантин: Пацијент се прима у болничку собу под надзором након претраге ствари како би се гарантовао нулти приступ алкохолу, води за испирање уста или дезинфекцијском средству за руке, са основним алкотестом и нивоом етанола у венској крви који је потврђен на \(0,0\тект{ мг/дЛ} брзо након ноћи} 2. **Орални изазов глукозе (\)100\тект{ до }200\тект{ грамс}\():** Пацијент унесе **\)100\тект{ до }200\тект{ грамс}$ чисте оралне глукозе (или стандардизовани оброк са високим садржајем угљених хидрата). 3. Серијско временско узимање узорака венске крви и етанола из издисаја: Нивои етанола у крви и издисају се узимају на \(0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16,\тект{ и }24\тект{ сати}\) (тестирање до 24 сата је важно јер спори пренос гљивица до 16 сати може да изазове спори пролаз гљивица до 8 сати). Свако повећање венске крви или етанола из удисања изнад \(20\тект{ до }50\тект{ мг/дЛ}\) под закључаним посматрањем потврђује Синдром ауто-пиваре. 4. Ендоскопска култура горњег ГИ / јејунална аспиратна култура: Гастроентеролози прикупљају течне аспирате из желуца, дванаестопалачног црева и проксималног јејунума (плус узорци столице) за културу гљивица и бактерија уз тестирање осетљивости на антифунгалне/антибиотске лекове.

3. Режим лечења у четири корака за потврђен синдром ауто-пиваре¶

1. Дијета у акутној фази (строга дијета без шећера, исхрана са веома ниским садржајем угљених хидрата и високим садржајем протеина): Одмах избацивање свих једноставних шећера и рафинисаних угљених хидрата изгладњује ферментирајући квасац/бактерије њиховог супстрата, заустављајући производњу ендогеног етанола у року од 84 **24 сата.
2. Циљана антифунгална или антибактеријска ерадикација (вођена осетљивошћу културе):
3. За Саццхаромицес церевисиае или Цандида албицанс: Орални флуконазол (100\(\тект{ до }200\тект{ мг}\) дневно током 3 до 6 недеља) и/или Орални неапсорбујући нистатин (500.000$ или четири пута дневно) итраконазол/вориконазол.
4. За Цандида глабрата или Цандида крусеи или Цандида крусеи:** Интравенски ехинокандин (микафунгин \(100\тект{ мг}\) ИВ дневно) или орални посаконазол.
5. За Клебсиелла пнеумониае које изазивају висок ниво алкохола:* Циљани орални/интравенски курс антибиотика (као што су карбапенем или флуорокинолон на основу осетљивости).
6. Обнављање микробиома: **бактеријски пробиотици велике снаге више сојева (Лацтобациллус ацидопхилус, Лацтицасеибациллус рхамносус, Бифидобацтериум), стриктно избегавање Саццхаромицес боулардии који могу да погоршају квасац са пробиотицима, папиломацима, поновно увођење сложених ниско-гликемијских угљених хидрата током 6 до 12 недеља уз праћење кућног алкометра.

Дубоко роњење 2: Протокол противотрова у болници за тровање метанолом и етилен гликолом¶

METABOLIC BLOCKADE & COFACTOR SHUNTING IN TOXIC ALCOHOL POISONING
=======================================================================
1. METHANOL PATHWAY:
   [Methanol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Formaldehyde] ==> [FORMIC ACID]
                                                                          |
                                     +------------------------------------+
                                     |  <== IV FOLINIC ACID (Leucovorin 50 mg q4h)
                                     v      Accelerates 10-Formyl-THF Synthetase.
                          [Harmless CO2 + H2O Exhaled by Lungs]

2. ETHYLENE GLYCOL PATHWAY:
   [Ethylene Glycol] ==(ADH - BLOCKED BY FOMEPIZOLE)==> [Glycolic Acid]
                                                                |
                                                                v
                                                        [Glyoxylic Acid]
                                                       /                \
        +--(IV PYRIDOXINE [Vit B6] 50-100 mg q6h)--+  /                  \
        |   & IV THIAMINE [Vit B1] 100 mg q6h       |v                    v
        +==> [Harmless Glycine & Alpha-OH-Beta-Ketoadipate]     [TOXIC OXALIC ACID]
                                                                (Calcium Oxalate Stones)
=======================================================================

1. Протокол дозирања интравенског фомепизола (Антизол) (укључујући подешавање дијализе)¶

• Доза за пуњење: \(15\тект{ мг/кг}\) ИВ инфузија током 30 минута (разблажено у \(100\тект{ мЛ}\) од \(0,9\%\) нормалног физиолошког раствора или \(\тект{Д5В}\)).
• Дозирање за одржавање (без хемодијализе): \(10\тект{ мг/кг}\) ИВ сваких 12 сати за 4 дозе (48 сати), затим повећајте на \(15\тект{ мг/кг}\) ИВ сваких 12 сати почевши од 48. сата (јер фомепизол након метаболизма50пацитохрома изазива свој метаболизам50пацитохром 48 сати).
• Обавезно прилагођавање дозе током хемодијализе: Пошто је фомепизол мали молекул растворљив у води који се брзо уклања из крви помоћу филтера за хемодијализу, морате да повећате учесталост дозирања Фомепизола на свака 4 сата током хемодијализе (или дајте континуалну инфузију \(1\тект{1} ИВ. мг/кг/сат}\)).

2. Зашто је интравенски натријум бикарбонат критичан у метанолу и етилен гликол ацидози¶

Када пХ ​​артеријске крви падне испод 7,30 УСД, нејонизована мравља киселина и гликолна киселина лако прелазе мембране липидних ћелија у мрежњачу, оптички нерв, базалне ганглије мозга и ћелије бубрежних тубула ("заробљавање јона"). - Примена Интравенски натријум бикарбонат (\(1\тект{ до }2\тект{ мЕк/кг}\) ИВ болуса, након чега следи изотонична инфузија од \(132\тект{ до }150\тект{ мЕк}\) натријум бикарбоната у \(1\тект{Д\) од \(1\тект{Д\) од $\тект{ \(\тект{ }250\тект{ мЛ/хр}\) за одржавање артеријског \(\тект{пХ} > 7,35\тект{ до }7,45\)) помера мрављу киселину у њену наелектрисану, јонизовану форму (формат), која не може да пређе крвно-мождану или крвно-ретиналну баријеру, истовремено извлачећи неуротоксине и извлачећи из њих повећани неуротоксини.

3. Специфични витамински кофактор ранжирања¶

• У случају потврђеног тровања метанолом или сумње на тровање метанолом: Дајте Интравенска фолна киселина (леуцоворин) \(1\тект{ мг/кг}\) (до \(50\тект{ мг}\)) ИВ сваких 4 до 6 сати (или ИВ фолна киселина \(50\тект{ мг}\) на свака 4 сата ако се може леувацоил*). Фолат обезбеђује активни кофактор тетрахидрофолата који је потребан хепатичкој 10-формил-ТХФ синтетази за претварање токсичне мравље киселине у безопасни угљен-диоксид (\(\тект{ЦО}_2\)) и воду.
• У случају потврђеног или сумњивог тровања етилен гликолом: Дајте Интравенски пиридоксин (витамин Б6) \(50\тект{ до }100\тект{ мг}\) ИВ сваких 6 сати ПЛУС **Интравенски тиамин (витамин Б1) \(100 ИВ\тект{}}\) ИВ сваких 6 сати. Тиамин и пиридоксин уклањају токсични интермедијер глиоксилну киселину од стварања оксалне киселине која уништава бубреге и преусмеравају је у безопасни глицин и \(\алпха\)-хидрокси-\(\бета\)-кетоадипат.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

• Сједињене Државе и Канада: Одмах позовите 911 за сваку сумњу на гутање токсичног алкохола или необјашњиву акутну интоксикацију и позовите Контролу за тровање САД на 1-800-222-1222 (или покрајинске канадске центре за тровање на 1-844-ПОИСОН-Кс). Пратите смернице Америчке академије за клиничку токсикологију (ААЦТ) и ЕКСТРИП (екстракорпорални третмани код тровања) радне групе за непосредну ИВ Фомепизол и хемодијализу.
• Уједињено Краљевство: Позовите 999 за акутно тровање или промену свести. Клиничари се консултују са Националном информативном службом за отрове (НПИС / ТОКСБАСЕ) за хитно дозирање ИВ Фомепизол, терапију кофакторима и критеријуме за хемодијализу.
• Европска унија: Бирајте 112 у свим државама чланицама ЕУ. Европски токсиколошки центри прате смернице Европског удружења центара за тровање и клиничких токсиколога (ЕАПЦЦТ) и ЕКСТРИП.
• Аустралија и Нови Зеланд: Позовите 000 у Аустралији (и Аустралијски информациони центар за отрове на 13 11 26) или 111 на Новом Зеланду (Национални центар за отрове 0800 764 766).
• Азијско-пацифички регион: Позовите 119 у Јапану и Јужној Кореји, 995 у Сингапуру, 999 у Малезији и Хонг Конгу или 112 / 108 у Индији за хитан болнички транспорт.

Често постављана питања¶

Како неко може легално да се напије на алкометру, а да не попије ни једну кап алкохола (синдром ауто-пиваре)?¶

Код синдрома ауто-пиваре (клинички познат као синдром ендогене ферментације црева), пацијентово танко црево или желудац постају у великој мери колонизовани ферментирајућим квасцем (као што је Саццхаромицес церевисиае [пивски квасац] или врста Цандида), или посебним сојевима бактерија Клебсниеллаес, који се обично понављају. антибиотика широког спектра у комбинацији са стањима црева као што су Роук-ен-И гастрични бајпас, синдром кратког црева, Кронова болест или дијабетес. Кад год особа поједе оброк богат угљеним хидратима, као што су пица, тестенина, хлеб, пиринач или слатка сода, ти унутрашњи микроби ферментишу угљене хидрате у цревима директно у чисти етил алкохол (етанол). У року од 1 до 4 сата након јела, толико етанола се апсорбује у порталну вену да јетра не може да је очисти довољно брзо, што доводи до повећања нивоа алкохола у крви на 100 до 400 мг/дЛ (0,10% до 0,40%) иако је особа пила нула алкохола.

Како лекари хитне помоћи брзо разликују синдром ауто-пиваре од опасног тровања метанолом или етилен гликолом?¶

Три контроле крви и урина разликују синдром ауто-пиваре од тровања токсичним алкохолом у року од 30 минута: (1) ниво етанола у серуму: код синдрома ауто-пиваре, редовни тест етанола у крви је висок (јер цревни квасац производи прави етанол), док је код чистог метанола или теста за отров против смрзавања з етанол; (2) Неурачунати осмолални јаз: Када лекар одузме измерени ниво етанола (подељен са 4,6) од осмолалности серума тачке смрзавања, пацијент са синдромом ауто-пиваре има потпуно нормалан осмолални јаз (испод 10 мОсм/кг), док антифрее број изазива огроман поен у Осмолал Гап; и (3) ацидобазни статус: синдром ауто-пиваре има нормалан пХ крви и нормалан бикарбонат, док метанол и етилен гликол изазивају по живот опасну метаболичку ацидозу високог ањонског јаза, слепило или отказивање бубрега.

Зашто пацијент који је пио антифриз или течност за прање ветробранског стакла може рано имати потпуно нормалан ањонски јаз, а касније потпуно нормалан осмолални јаз?¶

Када особа први пут прогута метанол (течност за прање ветробранског стакла) или етилен гликол (антифриз), неметаболизовани молекули матичног алкохола плутају у крвотоку, подижући осмолални јаз у серуму до неба, док пХ крви и ањонски јаз остају потпуно нормални првих 1 до 6 сати. Током наредних 6 до 24 сата, ензим јетре алкохол дехидрогеназа (АДХ) постепено једе основни алкохол и претвара га у смртоносне киселине (мрављу киселину или гликолну/оксалну киселину). Како основни алкохол нестаје и претвара се у киселину, осмолални јаз се враћа на нормалу док се ањонски јаз повећава. Због овог ефекта клацкалице, лекари увек проверавају И Осмолални јаз и Анионски јаз.

Како антидот Фомепизол (Антизол) спашава вид и бубреге након тровања метанолом или антифризом?¶

Метанол и етилен гликол не могу оштетити ваше оптичке нерве или бубреге све док их ензим алкохол дехидрогеназе (АДХ) ваше јетре не претвори у мрављу киселину или оксалну киселину. Фомепизол (4-метилпиразол) је прецизан интравенски антидот који се везује за активно место алкохол дехидрогеназе са 8.000 пута већом јачином од метанола или етилен гликола. У року од неколико минута од ИВ дозе Фомепизола, ензим АДХ је потпуно закључан, заустављајући производњу токсичне киселине, тако да неметаболизовани метанол или етилен гликол могу безбедно да се уклоне путем бубрега или машине за хемодијализу.

Шта је „лактатни јаз“ и како се доказује да је неко пио антифриз од етилен гликола?¶

Када јетра разгради антифриз етилен гликол, производи огромне количине гликолне киселине. Гликолна киселина има молекуларни облик који је скоро идентичан млечној киселини (лактату). Када медицинска сестра у хитној помоћи стави кап крви на апарат за артеријску крв (АБГ) поред кревета, сензор Л-лактат оксидазе машине је преварен гликолном киселином и пријављује лажно астрономски ниво „лактата“ (често 15 до 40 ммол/Л). Међутим, када се потпуно исти узорак крви уради у главној болничкој лабораторији коришћењем другог ензима (лактат дехидрогеназе), прави лактат се враћа близу нормалног (1 до 3 ммол/Л). Та огромна разлика између два лактатна теста, названа позитивним лактатним јазом, тренутно доказује тровање етилен гликолом сатима пре него што се врате послати резултати токсикологије.

Како лекари дефинитивно потврђују синдром ауто-пиваре када се искључи хитно тровање?¶

Да би доказали синдром ауто-пиваре ради медицинског лечења и правне заштите, лекари примају пацијента у болничку собу под надзором где се посматрају 24 сата без приступа спољном алкохолу и потврђено је да имају ниво алкохола у крви наташте од 0,0 мг/дл. Пацијенту се затим даје стандардизовани напитак од 100 до 200 грама за оралну контролу глукозе, а нивои алкохола у крви и удисају се тестирају на 0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16 и 24 сата. Документовани пораст етанола у крви након конзумирања чисте глукозе, упарен са ендоскопском течношћу танког црева или културама столице које расту у ферментацији Саццхаромицес церевисиае, Цандида или Клебсиелла пнеумониае, потврђује дијагнозу и води циљани антифунгални или антибиотски лек.

Извори и службена упутства¶

• Америчка академија за клиничку токсикологију (ААЦТ) и Европско удружење центара за тровање и клиничких токсиколога (ЕАПЦЦТ): Смернице за праксу у лечењу тровања метанолом и етилен гликолом (осмолални јаз и кинетика ањонског јаза, интравенозно дозирање, фомепизол, бибонат и сомепизол кофактори фолата/пиридоксина/тиамина).
• ЕКСТРИП (екстракорпорални третмани код тровања) Радна група: Систематски преглед и консензусне препоруке за екстракорпорални третман (интермитентна хемодијализа) код тровања метанолом и етилен гликолом.
• Консензус клиничког случаја Националног центра за информације о биотехнологији (НЦБИ/СтатПеарлс) и Америчког колеџа за гастроентерологију (АЦГ) (Малик Ф, Цорделл БЈ, МцЦартхи Д): Синдром ауто-пиваре (синдром ендогене ферментације црева): стандардизована орална глукоза у цревима, изазов за оралну глукозу, УК. Дијета са мало угљених хидрата и антифунгална терапија.
• Национална служба за информације о отровима (НПИС / ТОКСБАСЕ, Уједињено Краљевство) и Токсикологија са терапијским упутствима (Аустралија): Тријажа акутног токсичног алкохола, препознавање лактатног јаза и администрација фомепизола.
• Преглед клиничке праксе Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине (НЕЈМ) (Краут ЈА, Куртз И; Брент Ј): Гутање токсичног алкохола: клиничке карактеристике, дијагноза и управљање (истраживање токсичних алкохола метилпиразолом [МЕТА]).

Повезани водичи¶

• Метанол, антифриз етилен гликол и тровање токсичним алкохолом
• Алкохолна интоксикација, мамурлук и безбедан транспорт
• Прва помоћ при тровању и излагању токсичности
• Хитна стања код дијабетеса: хипогликемија и дијабетичка кетоацидоза
• Бројеви за хитне случајеве по земљама