Пиодерма Гангреносум (замка за патергију): брзо ширећи поткопани чир и зашто хируршки дебридман катастрофално погоршава некрозу¶

Пиодерма гангренозум (ПГ) је ретка, неинфективна, аутоинфламаторна неутрофилна дерматоза у којој дисрегулисана урођена имунолошка сигнализација доводи огроман број зрелих, стерилних полиморфонуклеарних неутрофила у дермис, топећи колаген и субкутано ткиво у року од неколико сати до субкутаних дана. Упркос погрешном историјском називу који је скован 1930. године, пиодерма гангренозум није нити бактеријска инфекција („пиодерма“) нити права исхемијска васкуларна гангрена. Уместо тога, обично почиње као осетљива инфламаторна папула, стерилна пустула или хеморагична везикулопустула, која се често покреће на тачном месту мање повреде коже, уједа инсеката, пункције вене или хируршког реза, што је карактеристичан феномен познат као кутана препречна патерна код030 процената пацијената). У року од 24 до 72 сата, стерилна пустула се централно распада и центрифугално се шири застрашујућом брзином (1 до 2 центиметра дневно) у незахвално болан, гнојан, некротичан кратер окружен патогномоничним мочварним, прекомерно плавичасто-плаво-плавим доњем рубу окружен светлим еритематозним ореолом. Између 50 и 70 процената пацијената са пиодермом гангренозум има основну системску болест, најчешће инфламаторну болест црева (улцерозни колитис или Кронова болест), реуматоидни артритис или серонегативни спондилоартритис, моноклонални А парапротеинемија), или Хематолошки малигнитет (акутна мијелоична леукемија или мијелодиспластични синдром). Будући да гнојни чир који се брзо шири, праћен грозницом, јаким болом и бројем белих крвних зрнаца од 20.000 до 40.000 ћелија/мцл веома подсећа на некротизирајући фасциитис (бактеријска инфекција која једе месо) или постоперативни апсцес ране, хирурзи који често оперишу пацијента не препознају често. простор за широки радикални хируршки дебридман. Код пиодерме гангренозум, сваки удар скалпела хирурга изазива експлозивну олују патергичних неутрофила дуж свеже посечене ивице коже, узрокујући да се чир удвостручи или утростручи преко ноћи, излажући тетиве и кост или доводећи до непотребне ампутације екстремитета. Ако пацијент развије чир који се брзо шири са љубичастим поткопаним рубом након мање трауме или операције, позовите локалног бројеви за хитне случајеве или одмах затражите хитну болничку дерматологију. Такође прегледајте наше водиче за браћу и сестре калцифилакса, љубичасти ретиформни плакови и натријум тиосулфат, еризипел вс некротизирајући фасциитис вс стазис дерматитис тријажа, и латродектизам црне удовице вс смеђи пустињак локсоцелизам тријажа некротичног чира.

Ваши непосредни приоритети за хитне случајеве су да поставите тренутно упозорење „НЕХИРУРШКИ ДЕБРИДЕТЕ“ на пацијентов картон и завој за рану, разликујете пиодерму гангренозум од праве некротизирајуће инфекције меког ткива коришћењем клиничког прегледа поред кревета, бојења по Граму, култура ткива, култура ткива** и Цритериа Делпхигности** валидираних култура** извршите опрезну елиптичну или ударну биопсију коже активне љубичасте ивице (само ако је потребно да се искључи инфекција, васкулитис или малигнитет, и идеално док се започне системска имуносупресија до тупе биопсијске патергије), и започните брзодејство системске анти-неутрофилне кортикостероидне имуносупресије** (орални преднизон 1 до 2 мг/кг/дан или пулс ИВ метилпреднизолон 500 до 1000 мг/дан током 3 дана)**, орални циклоспорин (4 до 5 мг/кг/дан), или интравенски инфликсимаб (5 мг/кг, златни стандард за колстомалитис и периоциситис)

Уради ово сада¶

1. Потражите хитну болничку хитну и дерматолошку процену ако се пустула на кожи, хируршки рез или мања модрица брзо улцерирају у страшно болан кратер са љубичасто-плавом, мочварном, надвишеном границом. Позовите 911 у Сједињеним Државама иу Сједињеним Државама112 у Канади, у Великој Британији, 909 Аустралију или консултујте наш глобални директоријум бројеви за хитне случајеве.
2. Одмах ЗАУСТАВИТЕ било какав планирани оштар хируршки дебридман или широку ексцизију (замка патергија): Ако пацијент има познат или снажно сумња на пиодерму гангренозум (укључујући постоперативну пиодерму гангренозум [ППГ] која се појављује 4 до 14 дана након операције, реконструкције кардиокеса или операције дојке стварање абдоминалне стоме), оштар хируршки дебридман скалпелом или киретом је строго контраиндикована. Хируршко сечење регрутује масивне таласе неутрофила вођених ИЛ-1бета-, ИЛ-8- и ТНФ-алфа у новоурезани дермис, изазивајући катастрофалне центрифугалне улцерације на целом грудном кошу, стомаку или удовима у року од 24 сата.
3. Искључите прави некротизирајући фасциитис, гангренозум ектима и дубоку гљивичну инфекцију без изазивања непотребне радикалне ексцизије:
4. Зашто се хирурзи преваре: Пиодерма гангренозум изазива кремасто жуто-бели стерилни гнојни ексудат (састављен од милиона мртвих неутрофила), високу температуру и леукоцитозу до 35.000/мцл.
5. Како их разликовати поред кревета: За разлику од некротизирајућег фасциитиса (који се шири дубоко дуж фасције поткожног мишића пре видљивог слома коже, производи поткожни гас/црепитус, запрљану течност из "суђа" и системски септички шок са хипотензијом и лактацидогреносацидозом), ** оштро омеђен, мочваран, метално-љубичасти поткопан испуст**, нула поткожног гаса, нула непријатног анаеробног мириса, опипљиви периферни пулсеви и негативне мрље по Граму и хемокултуре.
6. Постоперативни ПГ Цлуе: Постоперативне бактеријске некротизирајуће инфекције ране обично се јављају у року од 24 до 72 сата од операције (Група А Стрептоцоццус или Цлостридиум) или су присутне као апсцес флуктуираног шава, док Постооперативна пиодерма гангренозума (ПП Гангренозум од 1 до 4) класа4 дана после операције** као више малих стерилних пустула дуж линије шава које се спајају и уклањају цео рез, док поштеде бледу ареолу брадавица у операцији дојке и не успевају да побољшају примену антибиотика широког спектра ИВ.
7. Примените валидиране дијагностичке оквире (Делпхи међународни критеријуми консензуса и ПАРАЦЕЛСУС резултат) и добијте циљану биопсију границе:
8. Према Међународном консензусу Делпхи 2018, дијагноза захтева 1 главни критеријум (биопсија ивице улкуса која показује густи стерилни неутрофилни дермални инфилтрат) плус најмање 4 од 8 мањих критеријума (искључивање инфекције на хистологији/култури; патхергија артикуларне артиологије/историја патергије ИБД-а; улцерација у року од 4 дана, подривајућа ивица и осетљивост са најмање једним набораним ожиљцима на предњој страни потколенице** и смањење величине чира у року од 1 месеца од почетка примене имуносупресива;
9. Под ПАРАЦЕЛСУС оценом (где резултат >= 10 поена указује на > 90% вероватноће ПГ), главни поени се додељују за Ппрогресујућу болест (3 поена), Апроцену релевантних диференцијалних дијагноза (3 поена) и Реддисх-виолацеоус рану**, плус 3 (2 поена), Цкарактеристични бизарни облик улкуса (2 поена), Еекстремни бол > 4/10 на ВАС (2 поена) и Локализовани феномен патергије (2 поена).
10. Одмах започните високе дозе системских кортикостероида или циклоспорина да бисте зауставили олују неутрофила:
11. Системско спасавање прве линије (докази из испитивања СТОП ГАП): Дајте Орални преднизолон/преднизон у дози од 0,75 до 1,5 мг/кг/дан (до 60 до 100 мг/дан), или за фулминантни, брзо растући мултилокуларни или мултилокуларни постоперативни ПГ, адсолмини постоперативни ПГ** ад (500 до 1.000 мг ИВ једном дневно током 3 до 5 узастопних дана)**, што обично зауставља центрифугално ширење границе и смањује агонизирајући бол у року од 48 до 72 сата.
12. Алтернативно спасавање прве линије (орални циклоспорин): Знаковито рандомизовано контролисано испитивање СТОП ГАП у Великој Британији доказало је да Орални циклоспорин у дози од 4 до 5 мг/кг/дан (подељен два пута дневно) има идентичну ефикасност зарастања чира и брзину у односу на орални лек са преднизолоном код пацијената са дијабетесом. тешка остеопороза, гојазност или стероидна психоза (избегавајте циклоспорин код бубрежне инсуфицијенције или неконтролисане хипертензије).
13. Започните биолошку блокаду ТНФ-алфа (ИВ инфликсимаб 5 мг/кг) за инфламаторну болест црева, перистомалну или рефракторну пиодерму гангренозум: Интравенски инфликсимаб (5 мг/кг 2 тада сваке недеље, а само 8 биолошких недеља) терапија подржана рандомизованим плацебом контролисаним испитивањем за пиодерму гангренозум, која постиже брз клинички одговор код 69 процената пацијената у року од 2 недеље и служи као неоспоран третман избора када ПГ коегзистира са активном Кроновом болешћу, улцерозним колитисом или перистомалном улцерацијом.
14. Вјежбајте стриктно атрауматску, влажну локалну негу рана и нежну компресију: Никада немојте наносити суву газу која се лепи за лежиште чира и цепа одрживи дермис након уклањања (покреће патергију). Заштитите околну нетакнуту кожу филмом за заштиту од цинк оксида или цијаноакрилата, нанесите супер-потентну топикалну клобетасол пропионат 0,05% маст или топикално такролимус 0,1% маст директно на упаљену љубичасту ивицу, прекријте централни силиконски кратер, прекријте централни силикононски кратер или мекану лопатицу. хидрофибер/алгинат завоје** и применити нежни вишеслојни компресивни завој када се акутни гранични бол контролише системским стероидима.

Стабло одлуке: сумња на пиодерму гангренозум вс некротизирајући фасциитис вс венски/артеријски чир против мартореловог чира¶

flowchart TD
    A["Пацијент има чир на кожи који се брзо шири (1 до 2 цм/дневно) + гнојно жуто подножје + прекомерна прекомерна ивица (често после мање трауме, венепунктуре или недавне операције)"] --> B{"Корак 1: Одмах искључење праве некротизирајуће инфекције меког ткива (некротизујући фасциитис): Да ли постоји поткожни гас/крепитус, непријатан анаеробни мирис, праћење фасцијала изван рубова коже или септички шок?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["Хитна операциона сала Хируршко истраживање и дебридман + ИВ ванкомицин + пиперацилин-тазобактам/меропенем + клиндамицин"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["Корак 2: Примените ПАРАЦЕЛСУС Сцоре (>= 10 поена) и скрининг за системске асоцијације: ИБД (улцерозни колитис / Црохн), реуматоидни артритис, ИгА гамопатија / АМЛ / МДС или употреба кокаина уз помоћ левамисола"]
    D --> E["ОБАВЕЗНА БЕЗБЕДНОСНА НАРЕДБА: Поставите натпис „СТРОГЕ МЕРЕ ПРЕДОСТРОЖНОСТИ ЗА ПАТЕРГИЈУ - БЕЗ ОШТРОГ ХИРУРШКОГ ДЕБРИДЕМА, БЕЗ СУВЕ ПРИЛЕПЉЕНЕ ГАЗЕ“ поред кревета"]
    E --> F{"Корак 3: Извршите биопсију циљане ивице (укључује љубичасту ивицу + поткожну масноћу) за Х&Е хистопатологију + бактеријске, гљивичне и микобактеријске културе ткива"}
    F --> G{"Процена тежине, обима и пратећих системских коморбидитета болести"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["СИСТЕМСКО СПАШАВАЊЕ ПРВЕ ЛИНЕ: 1. Орални преднизон (1 до 1,5 мг/кг/дан) ИЛИ Пулсе ИВ метилпреднизолон (500 до 1000 мг/дан к 3-5 дана); ИЛИ 2. Орални циклоспорин (4 до 5 мг/кг/дан - СТОП ГАП пробни еквивалент)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["БИОЛОШКО СПАШАВАЊЕ: Интравенски инфликсимаб (5 мг/кг у недељама 0, 2, 6) или Адалимумаб + системски кортикостероидни мост"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["Висока доза интравенског имуноглобулина (ИВИГ 2 г/кг током 2-5 дана) или циљани ИЛ-1 антагонист (анакинра / канакинумаб) + лечење основне леукемије/мијелома"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["Супер-потентна топикална клобетасол 0,05% маст или такролимус 0,1% за локалну примену на љубичасту ивицу + опрезан интралезијски триамцинолон (40 мг/мЛ) + силиконски завоји који се не лепе"]

Патофизиологија: стерилна неутрофилна олуја, кожна патергија и пет клиничких варијанти Пиодерме Гангреносум¶

Пиодерма гангренозум се налази на тешком улцеративном крају спектра неутрофилних дерматоза (поред Свеет синдрома, субкорнеалне пустуларне дерматозе, хидраденитис суппуратива и еритхема елеватум диутинум).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
=======================================================================
[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
=======================================================================

Пет различитих клиничких варијанти пиодерме гангренозум¶

1. Класична улцеративна пиодерма гангренозум (85% случајева): Најчешће избија на предњим претибијалним потколеницама (70%), трупу или абдомену. Почиње као нежни тамноцрвени нодул или стерилна пустула окружена еритематозним ореолом који брзо некрозира централно у дубоки чир са стерилном базом која изгледа гнојно и мочварном, плавичасто-љубичастом (љубичастом), поткопаном ивицом. Када се зацели под имуносупресијом, реепителизација расте из поштеђених фоликула длаке у мостовима, остављајући патогномоничан крибриформни („ситни“ или „згњечени папир од цигарета/папира за марамице“) атрофични ожиљак.
2. Булозна (атипична) пиодерма гангренозум (црвена застава хематолошког малигнитета): Појављује се акутним, болним, површним концентричним хеморагичним булама (крвљу испуњеним пликовима) са плаво-сивим упалним ореолом, претежно на крајњим и горњим деловима шака** ноге. Критични онколошки бисер: Преко 70 процената пацијената са булозном пиодермом гангренозумом има основни хематолошки малигнитет, посебно акутну мијелоидну леукемију (АМЛ), мијелодиспластични синдром (МДС), мијелопролазмију, мијелопролазмију или мултиплоферативну** мијелопролазму** и често се клинички и хистолошки преклапа са булозним Свеет синдромом.
3. Пустуларна пиодерма гангренозум (маркер акутног запаљења ИБД-а): Представља се као усеви болних, дискретних 2 до 5 милиметара стерилних пустула окружених еритематозним ореолом на екстензорским удовима и горњем делу трупа које не све напредују до дубоких кратера; јавља се скоро искључиво током акутних, тешких напада улцерозног колитиса или Кронове болести и нестаје када се избијање црева лечи кортикостероидима или инфликсимабом.
4. Вегетативна (површна грануломатозна) пиодерма гангренозум: спорији, мање болан, верукозан (сличан брадавицама), површински улцеративни плак са синусним трактовима који нема агресивну љубичасту подрину ивицу, типично се јавља на трупу код пацијената који без системске болести, добро реагују на системску болест и доњу страну или миноциклин.
5. Перистомална пиодерма гангренозум (ППГ): Јавља се непосредно уз абдоминалну илеостому или колостомичну стому код пацијената са инфламаторном болешћу црева (што чини 15% свих случајева ПГ), изазване хроничном механичком патергијом услед затегнуте стоме, апликацијом варења и варења. ензими. Пошто болни дубоки чир спречава да се плочица са стомном врећицом залепи за кожу, столица непрекидно цури у сирови кратер, стварајући зачарани круг бола и квара уређаја.

Аутоинфламаторни генетски синдроми са гангренозном пиодермом (ПАПА, ПАСХ и ПАПАСХ)¶

Код млађих пацијената који имају тешку, рекурентну пиодерму гангренозум праћену деструктивним акнама или хидраденитисом суппуратива, клиничари прегледавају моногене аутоинфламаторне инфламасомопатије изазване мутацијама у ПСТПИП1 (*Пролин-Серин-Пхосфатаин-1) или НЦСТН гени који хиперактивирају ИЛ-1бета: - ПАПА синдром: Пјогени стерилни артритис + Пјодерма гангренозум + тешка цистична Ацне. - ПАСХ синдром: Пиодерма гангреносум + Ацне + Спуративни Хидраденитис (хидраденитис суппуратива). - ПАПАСХ/ПАСС синдроми: Додавање Псоријатичног артритиса или Анкилозног Спондилитиса у тријаду. Ови синдроми драматично реагују на циљану блокаду ИЛ-1 (Анакинра или Цанакинумаб) или ТНФ-алфа инхибиторе (Инфликсимаб / Адалимумаб).

Успоредна диференцијална дијагноза: Пиодерма Гангренозум вс некротизирајући фасциитис вс Марторелл хипертензивни исхемијски чир против угриза браон пустињака против левамисолне васкулопатије¶

Дијагностички резултат ПАРАЦЕЛСУС-а и обавезна лабораторијска анализа за сумњу на пиодерму гангренозум¶

1. Како израчунати ПАРАЦЕЛСУС резултат поред кревета¶

Објавио Јоцкенховел и колеге као дијагностички алат високе осетљивости за разликовање пиодерме гангренозум од венских, артеријских и инфективних имитација, укупан резултат од 10 поена или више потврђује велику вероватноћу Пиодерма Гангреносум: - Главни критеријуми (по 3 поена): 1. Ппрогресирајућа болест (брзо ширење улцерације које се развија за < 6 недеља). 2. **Процена и искључивање релевантних диференцијалних дијагноза (венска/артеријска инсуфицијенција, инфекција, васкулитис, калцифилакса). 3. Рцрвенкасто-љубичаста (љубичасто-плава) ивица ране. - Мањи критеријуми (по 2 поена): 4. Амелиорација (брзо побољшање) имуносупресивним лековима. 5. Цкарактеристичан бизаран, полицикличан или серпигинозан облик чира са поткопаним ивицама. 6. Еекстремни бол (> 4 од 10 на визуелној аналогној скали, често 8 до 10 од 10). 7. Локализовани феномен патергије (чир настао на месту трауме, операције или биопсије). - Додатни критеријуми (по 1 бод): 8. Суппуративна инфламација на хистопатологији (густи дермални неутрофилни инфилтрат). 9. Употкопане ивице ране. 10. Ссистемска болест повезана (ИБД, реуматоидни артритис, ИгА гамопатија, хематолошки малигнитет).

2. Обавезни системски преглед код сваког новодијагностикованог пацијента са гангренозном пиодермом¶

Зато што 50 до 70 процената пацијената има основну системску болест (и зато што ПГ може бити први клинички знак окултне акутне мијелоичне леукемије, мијелодиспластичног синдрома, ИгА вишеструког мијелома, Кронове болести или ГПА/АНЦА васкулитиса), по налогу овог комплетног дијагноза васкулитиса - Контрола хематологије и парапротеинемије: Комплетна крвна слика (ЦБЦ) са мануелним размазом периферне крви (тражећи мијелобласте, диспластичне неутрофиле или Ауер штапиће), Електрофореза серумских протеина (СПЕП) са имунофиксационом електрофорезом) и слободна електрофореза (ИФЕ) (ИФЕ**) која тражи слободну серум** ИгА моноклонска гамопатија, класични парапротеин повезан са ПГ). - Гастроинтестинална / инфламаторна болест црева: Детаљна историја дијареје, хематохезије, губитка тежине или оралних афти; Фекални калпротектин и Илео-колоноскопија са биопсијама слузокоже ако постоје ГИ симптоми или необјашњива анемија због недостатка гвожђа. - Васкулитис, тромбофилија и ПГ-програм изазван лековима: ц-АНЦА / ПР3 и п-АНЦА / МПО (да би се искључила Грануломатоза са полиангиитисом [ГПА] и васкулопатија кокаина изазвана левамизолом , која изазива пуролитику ногу и рети налик на пури чиреви са двоструко позитивним МПО/ХНЕ АНЦА), Антифосфолипидна антитела (лупусни антикоагулант, антикардиолипин, бета-2 гликопротеин И), Реуматоидни фактор / Анти-ЦЦП, Хепатитис Б, Хепатитис Ц, и серологија ХИВ-аУрин Кокаин/Левамизол**. - Протокол биопсије дубоке ивице коже (два узорка): Набавите биопсију уске елиптичне инцизије или биопсију од 4 до 6 мм која обухвата активну еритематозно-љубичасту ивицу надоле у поткожну масноћу: пошаљите Узорак 1 у ПАС-у, и Гроцо-ГМС (Х&Г) Обојите Фите/Зиехл-Неелсен, и пошаљите Узорак 2 у стерилном физиолошком раствору за аеробне, анаеробне, гљивичне (Бластомицес, Цриптоцоццус, Хистопласма, Споротхрик) и атипичне микобактеријске (М. маринум, М. улцерус) културе ткива, М. улцеранс.

Протокол болничког лечења корак по корак: системска имуносупресија, биолошки лекови и перистомална нега¶

1. Системска имуносупресија прве линије (преднизон против циклоспорина)¶

• Системски кортикостероиди: Започните Орални преднизон или преднизолон од 1,0 до 1,5 мг/кг/дан (60 до 100 мг једном дневно), или за експлозивну постоперативну или вишечирну болест, дајте Пулсе ИВ метилпреднизолон (500 до 15 дана дневно) 3 до 1,00 дана. Једном када прогресија на ивици престане и поткопани испуст се спљошти (у року од 1 до 3 недеље), полако се сужавајте током 3 до 6 месеци.
• Орални циклоспорин (инхибитор калцинеурина): Започните Орално модификовани циклоспорин (Неорал) са 4 до 5 мг/кг/дан подељено два пута дневно. У значајном СТОП ГАП рандомизираном контролисаном испитивању, орални циклоспорин (4 мг/кг/дан) и орални преднизолон (0,75 мг/кг/дан) показали су идентичну брзину зарастања за 6 недеља и идентичне стопе затварања након 6 месеци (47%), при чему је преднизолон носио озбиљније респоринске инфекције и функцију ца. хипертензија. Контролишите крвни притисак, креатинин, калијум и магнезијум сваке 1 до 2 недеље.

2. Циљане биолошке терапије и терапије које штеде стероиде¶

• Инхибитори ТНФ-алфа (инфликсимаб и адалимумаб): ИВ инфликсимаб (5 мг/кг у седмицама 0, 2 и 6, затим сваких 6 до 8 недеља) је биолошки агенс златни стандард за ПГ, посебно са **Кроновом болешћу, улцерозним колитисом Б и ПГ, или прво). Субкутани адалимумаб (160 мг 0. недеље, 80 мг 2. недеље, затим 40 до 80 мг недељно) је ефикасна поткожна опција.
• ИВИГ, агенси који штеде стероиде и блокатори цитокина: Дајте ИВИГ (2 г/кг током 3 до 5 дана) када активни малигнитет или сепса контраиндикује стероиде. Комбинујте стероиде или биолошке лекове са Оралним дапсоном (50 до 200 мг/дан након Г6ПД скрининга), микофенолат мофетил, азатиоприном или колхицином. За рефракторне случајеве или ПАПА/ПАСХ синдроме, ИЛ-1 антагонисти (Анакинра, Цанакинумаб), ИЛ-23 инхибитори (Устекинумаб) и ЈАК инхибитори (Упадацитиниб) постижу брзу ремисију.

3. Када је хируршко пресађивање коже ИКАД дозвољено код пиодерме гангренозум?¶

• Током активне упале: НИКАД. Било какав хируршки рез, оштар дебридман или вађење кожног трансплантата (који изазива потпуно нови ПГ чир на бутини донаторско место) је строго забрањено.
• Током фазе мирног зарастања под потпуном имуносупресијом: Једном када стероиди, циклоспорин или инфликсимаб потпуно угасе неутрофилну границу и бол нестане, нежно уклањање мрља, терапија ране негативним притиском (НПВТ) или биоинжењерски замени коже могу убрзати.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

• Сједињене Државе и Канада: Позовите 911 за брзо ширење некротичних чирева на кожи праћене високом температуром, укоченошћу или неиздрживим болом. Клиничари прате дијагностичке протоколе и протоколе за превенцију патергије Америчке академије за дерматологију (ААД) и Делпхи Интернатионал Цонсенсус.
• Уједињено Краљевство: Позовите 999 или идите у Одељење за хитне случајеве НХС. У складу са смерницама Британског удружења дерматолога (БАД) и Мрежа за клиничка испитивања дерматологије Велике Британије (УК ДЦТН СТОП ГАП Триал), болнички дерматолошки тимови иницирају орални преднизолон (0,75\(\тект{ мг/кг/дан}\)) или циклоспорин ($4даи.}бр>стриктног дезинфекције мг/кг) док се забрањује
• Европска унија: Бирајте 112 у свим државама чланицама ЕУ. Пратите смернице Европске академије за дерматологију и венерологију (ЕАДВ) и Немачког дерматолошког друштва (ДДГ) ПАРАЦЕЛСУС Сцоре.
• Аустралија, Нови Зеланд и азијско-пацифички регион: Позовите 000 у Аустралији, 111 на Новом Зеланду (Аустралијски колеџ дерматолога [АЦД]), 119 у Јапану и Јужној Кореји (**Јапанско дерматолошко удружење [ЈДА] Пиодерма Гангребносум регулатори, званична апликација Адалиму Гангребносум у којој 995 у Сингапуру или 112 / 108 у Индији.

Често постављана питања¶

Зашто хируршки дебридман погоршава чир пиодерме Гангренозум?¶

За разлику од некротизирајућег фасциитиса (који је узрокован бактеријама које једу месо и које се морају одрезати у операционој сали), пиодерма гангренозум (ПГ) је стерилно аутоимуно и аутоинфламаторно стање у којем пацијентова сопствена бела крвна зрнца (неутрофили) грешком нападају кожу кад год је повређена. Ова претерана реакција на трауму назива се кожна патергија. Када хирург погреши гнојни ПГ чир за бактеријску инфекцију и одсече љубичасту ивицу коже скалпелом, оштећене ћелије коже пуштају алармне сигнале (интерлеукин-1 бета и ТНФ-алфа) који призивају милионе свежих неутрофила на ново посечену ивицу. У року од 24 до 48 сати, ти неутрофили пробављају здрав колаген дуж хируршке маргине, узрокујући да се чир удвостручи или утростручи.

Како лекари могу да разликују постоперативну пиодерму гангренозум од бактеријске инфекције хируршке ране после операције дојке или абдомена?¶

Четири клиничка назнака раздвајају постоперативну пиодерму гангренозу (ППГ) од бактеријске инфекције ране: (1) Време: ППГ скоро увек почиње 4 до 14 дана након операције као ситне стерилне пустуле дуж линије реза које се изненада спајају и отварају рану, док вирулентна стрептококна инфекција Групе А некротизују у року од 2 сата44; (2) Изглед ивице: ППГ ствара мочварну, метално-љубичасту, надвишену („поткопану“) ивицу коже; (3) Штедња брадавица у хирургији дојке: код смањења или реконструкције дојке ППГ, кожа дојке се топи док је брадавица-ареоларни комплекс јединствено поштеђен; и (4) Неуспех антибиотика: ППГ се погоршава упркос интравенским антибиотицима широког спектра и хируршким дебридманима, али престаје да се шири у року од 48 сати од почетка примене високих доза кортикостероида.

Зашто се пиодерма гангренозум зове "пиодерма" ако нема бактеријске инфекције?¶

Када су дерматолози Брунстинг, Гоецкерман и О'Леари први пут назвали ово стање 1930. године, погрешно су веровали да је узроковано одбеглом стрептококном или стафилококном инфекцијом („пиодерма“ значи гној у кожи) која је довела до смрти ткива („гангренозум“). Модерна медицина је касније доказала да густи жути гној који покрива базу свежег ПГ чира не садржи нула бактерија; то је заправо стерилна супа направљена од милиона хиперактивних белих крвних зрнаца (неутрофила) која су преплавила дермис због преактивног урођеног имуног система. Иако је назив историјски погрешан назив, остао је у медицинским уџбеницима скоро један век.

Која су основна медицинска стања најчешће повезана са пиодермом гангренозум?¶

Између 50 и 70 процената пацијената са дијагнозом пиодерме гангренозум има основну системску болест. Четири најчешће асоцијације су: (1) инфламаторна болест црева (улцерозни колитис и Кронова болест, примећене у 20% до 30% случајева); (2) инфламаторни артритис (реуматоидни артритис и анкилозни спондилитис); (3) Хематолошки карциноми и поремећаји крви (посебно акутна мијелоидна леукемија [АМЛ], мијелодиспластични синдром [МДС] и ИгА моноклонска гамопатија, који су посебно повезани са булозном варијантом ПГ на рукама и лицу); и (4) Генетски аутоинфламаторни синдроми попут ПАПА и ПАСХ синдрома.

Шта боље делује за пиодерму гангренозум: преднизон или циклоспорин?¶

Према значајном УК СТОП ГАП рандомизованом контролисаном испитивању, орални преднизолон (0,75 мг/кг/дан) и орални циклоспорин (4 мг/кг/дан) су подједнако ефикасни: оба заустављају прогресију чира истом брзином и постижу практично идентичне стопе потпуног излечења (скоро 50% излечења до 6 месеци). Лекари бирају између њих на основу других здравствених стања пацијента: Преднизон (или ИВ метилпреднизолон) је фаворизован код пацијената са обољењем бубрега или високим крвним притиском, док је циклоспорин фаворизован код пацијената са дијабетесом, гојазношћу, остеопорозом или историјом психијатријских нежељених ефеката изазваних стероидима. Када је ПГ повезан са Кроновом болешћу или улцерозним колитисом, интравенски инфликсимаб (5 мг/кг) је златни стандард биолошки третман.

Извори и званична упутства¶

• Међународни консензус Делпхија за дерматологију ЈАМА (Маверакис Е, Ма Ц, Схинкаи К, ет ал., 2018): Дијагностички критеријуми улцеративне пиодерме гангренозум: Делпхи консензус међународних стручњака.
• БМЈ (СТОП ГАП Рандомизед Цонтроллед Триал, Ормерод АД, Тхомас КС, Цраиг ФЕ, ет ал., УК Дерматологи Цлиницал Триалс Нетворк): *Поређење два најчешће коришћена третмана за Пиодерма Гангреносум: Резултати СТОП ГАП Рандомизед Триалспор.
• ЈАМА Дерматологија (Јоцкенховел Ф, ет ал.): Тхе ПАРАЦЕЛСУС Сцоре: Ново дијагностичко средство за Пиодерма Гангреносум.
• Британско удружење дерматолога (БАД) и Америчка академија за дерматологију (ААД): Клиничке смернице о неутрофилним дерматозама, постоперативном препознавању пиодерме гангренозума и превенцији патологије.
• Гут (Брооклин ТН, Дуннилл МГ, Схетти А, ет ал.): Инфликсимаб за лечење гангренозне пиодерме: рандомизовано, двоструко слепо, плацебо контролисано испитивање.

Повезани водичи¶

• Калцифилакса (калцифицирана уремична артериолопатија): љубичасти плакови, црни есхари и натријум тиосулфат
• Ерисипел наспрам некротизирајућег фасциитиса наспрам стазног дерматитиса: бол у несразмери, буле и тријажа ЛРИНЕЦ резултата
• Латродектизам црне удовице укоченост мишића против смеђег пустињака локсоцелизам тријажа некротичног чира
• Некротизирајући фасциитис (инфекција која једе месо) и целулитис црвене заставице
• Бројеви за хитне случајеве по земљама