פיודרמה גנגרנוסום (מלכודת פתרגיה): כיב מתערער מתרחב במהירות ומדוע פירוק כירורגי מחמיר באופן קטסטרופלי את הנמק¶

Pyoderma gangrenosum (PG) היא דרמטוזיס ניוטרופילית נדירה, לא זיהומית, אוטו-דלקתית שבה איתות חיסוני מולד לא מווסת דוחף מספר עצום של נויטרופילים פולימורפו-גרעיניים בוגרים וסטריליים לדרמיס, וממיסים קולגן ורקמות תת עוריות תוך שעות עד ימים. למרות שמו ההיסטורי המטעה שנטבע בשנת 1930, pyoderma gangrenosum הוא לא זיהום חיידקי ("pyoderma") ולא גנגרנה של כלי דם איסכמיים אמיתיים. במקום זאת, היא מתחילה בדרך כלל כאפולה דלקתית עדינה, פצעון סטרילי או שלפוחית ​​דימום, המופעלת לעתים קרובות במקום המדויק של פציעה קלה בעור, עקיצת חרקים, ניקור ורידים או חתך כירורגי, תופעת סימן היכר המכונה פתרגיה עורית של 30 עד 50 עד 50 חולים). תוך 24 עד 72 שעות, הפוסטולה הסטרילית מתפרקת במרכז ומתרחבת צנטריפוגליית במהירות מפחידה (1 עד 2 סנטימטר ליום) לתוך מכתש כואב עד מאוד, מוגלתי, נמק מוקף במכתש פתוגנומוני בוץ, אפור מתכת-תותח-אפור עד עמוק-כחול, מוקף תחתון-כחול, מוקף תחתון, מוקף אלים, מוקף תחת. הילה אריתמטית. בין 50 ל-70 אחוז מהחולים עם pyoderma gangrenosum סובלים ממחלה מערכתית בסיסית, לרוב מחלת מעי דלקתית (קוליטיס כיבית או מחלת קרוהן), דלקת מפרקים שגרונית או ספונדילוארטריטיס סרונגטטיבית, מונוקלונלית איגמאטמיה ספציפית(אופרוטאין) ממאירות (לוקמיה מיאלואידית חריפה או תסמונת מיאלודיספלסטית). מכיוון שכיב מוגלתי מתרחב במהירות המלווה בחום, כאבים עזים וספירת תאי דם לבנים של 20,000 עד 40,000 תאים/מק"ל מחקה מקרוב ** דלקת נמקית (דלקת חיידקית אוכלת בשר) או מורסה של פצע לאחר ניתוח אינו מזהה לעיתים קרובות את החולה המנתח את המורסה של כנופיות. מקום להרס ניתוחי רדיקלי רחב. ב-pyoderma gangrenosum, כל מכה באזמל המנתח מעוררת סערת נויטרופילים פתרגית נפיצה לאורך שולי העור הטריים, הגורמת לכיב להכפיל או לשלש את גודלו בן לילה, לחשוף גידים ועצם, או להוביל לכריתת גפיים מיותרת. אם חולה מפתח כיב מתרחב במהירות עם גבול סגול מעורער לאחר טראומה קלה או ניתוח, התקשר למקום. מספרי חירום או חפש הערכה דרמטולוגית דחופה בבית חולים. עיין גם במדריכי האחים שלנו בנושא קלציפילקסיס, פלאקים רטיפורמים אלימים ונתרן תיוסולפט, erysipelas vs necrotizing fasciitis vs stasis dermatitis triage, ו לטרודקטיזם של אלמנה שחורה לעומת מתבודד חום לוקסוסצליזם נמק של כיב נמק.

סדרי העדיפויות המיידיים שלך לשעת חירום הם להציב אזהרת "אל תעשה פירוק כירורגי" מיידית על טבלת החולה וחבישת הפצע, להבדיל בין pyoderma gangrenosum לזיהום של רקמות רכות נמק אמיתי באמצעות בדיקה קלינית ליד המיטה, כתם גראם, תרביות רקמות, ו-DELPHIFICUS מאובחן ** ביופסיית עור אליפטית זהירה או אגרוף של הגבול האלים הפעיל (רק במידת הצורך כדי למנוע זיהום, דלקת כלי דם או ממאירות, ובאופן אידיאלי תוך התחלת דיכוי חיסוני מערכתי לפתרגיה קהה של ביופסיה), והתחלת דיכוי מערכתי אנטי-נויטרופילי מהיר לפעולה**, ספציפית מערכת גבוהה של סטרואיד 2 למערכת Coricodnis מ"ג/ק"ג/יום או דופק IV מתילפרדניזולון 500 עד 1,000 מ"ג ליום למשך 3 ימים), ציקלוספורין פומי (4 עד 5 מ"ג/ק"ג/יום), או אינפליקסימאב תוך ורידי (5 מ"ג/ק"ג, תקן הזהב ל-Crohn/Colitis כיבית הקשורה ו-peromist).

תעשה את זה עכשיו¶

1. חפשו הערכה דחופה של בית חולים לרפואה חירום ודרמטולוגית אם פצעון עור, חתך ניתוחי או חבורה קלה מתפתחים במהירות לתוך מכתש כואב עד מאוד עם גבול סגול-כחול, בוצי, תלוי מעל. חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 999 בבריטניה, 0102 ברחבי האיחוד האירופי, 0102 ברחבי האיחוד האירופי או ברחבי האיחוד האירופי שלנו. של מספרי חירום.
2. עצור כל פירוק ניתוח חד מתוכנן או כריתה רחבה באופן מיידי (מלכודת הפאתרגיה): אם למטופל ידוע או חשד חזק ב-pyoderma gangrenosum (כולל Postoperative Pyoderma Gangrenosum [PPG] המופיע 4 עד 14 ימים לאחר הקטנת שד/שחזור חזה, ניתוח אבדומי או שחזור, או ניתוח סטו-דומינאלי. יצירת), הריסה כירורגית חדה עם אזמל או קורט אסורה בהחלט. חיתוך כירורגי מגייס גלים מסיביים של נויטרופילים מונעים על ידי IL-1beta, IL-8 ו-TNF-alpha לדרמיס שנחתך לאחרונה, מה שגורם לכיב צנטריפוגלי קטסטרופלי על פני כל החזה, הבטן או הגפה בתוך 24 שעות.
3. לשלול דלקת נמק אמיתית, Ecthyma Gangrenosum וזיהום פטרייתי עמוק מבלי לעורר כריתה רדיקלית מיותרת:
4. למה מטפלים במנתחים: Pyoderma gangrenosum גורם לאקסודאט מוגלתי צהוב-לבן שמנת (המורכב ממיליוני נויטרופילים מתים), חום גבוה וליקוציטוזיס של עד 35,000/mcL.
5. כיצד להבדיל ביניהם ליד המיטה: בניגוד ל-necrotizing fasciitis (המתפשטת עמוק לאורך פאסיית השרירים התת עורית לפני התמוטטות העור הנראית לעין, מייצרת גז תת עורי/קרפיטוס, נוזל "מי כלים" מלוכלך והלם ספטי מערכתי עם תת לחץ דם וחומצה לקטית), איזולצרמה ראשונית עם מחלת דלקת עור, איזולסרמה ראשונית מבולגן, מתכת-אלים מתערער יתר על המידה, אפס גז תת עורי, אפס ריח אנאירובי מגעיל, פעימות היקפיות מורגשות וכתמי גראם ותרביות דם שליליות**.
6. רמז PG לאחר ניתוח: זיהומים של פצעי נמק חיידקיים לאחר ניתוח מתרחשים בדרך כלל בתוך 24 עד 72 שעות מהניתוח (קבוצה A סטרפטוקוקוס או קלוסטרידיום) או מופיעים כמורס תפר משתנה, ואילו Pyoderma Gangrenosum לאחר ניתוח כ-4 ימים שלאחר ניתוח עד 4 ימים שלאחר ניתוח**. מספר רב של פוסטולות סטריליות קטנות לאורך קו התפר המתלכדות ופורקות את כל החתך תוך חוסכות על הפטמה החיוורת בניתוח שד ואי שיפור באנטיביוטיקה IV רחבת טווח.
7. החל מסגרות אבחון מאומתות (קריטריוני הקונצנזוס הבינלאומיים של דלפי וציון PARACELSUS) וקבל ביופסיית גבול ממוקדת:
8. על פי הסכמה הבינלאומית של דלפי 2018, האבחנה דורשת קריטריון מרכזי (ביופסיה של קצה הכיב המדגימה חדירת עור נויטרופילי סטרילי צפוף) בתוספת לפחות 4 מתוך 8 קריטריונים קלים (החרגה של זיהום בהיסטולוגיה/תרבות; פתרגיה; היסטוריה של דלקת מפרקים 4 או דלקת מפרקים 4; ימים;
9. תחת ציון PARACELSUS (כאשר ציון של >= 10 נקודות מציין הסתברות של > 90% ל-PG), נקודות עיקריות מוענקות עבור מחלה מתקדמת (3 נק'), אהערכה של אבחנות מבדלת רלוונטיות (3 נק') וR** edish-violaceous** A p** גבול חיסון פלוס (3 נק'). (2 נק'), **צורת כיב מוזרה אופיינית (2 נק'), **כאב קיצוני > 4/10 ב-VAS (2 נק'), ו-L תופעת פתרגיה ממוקדת (2 נק').
10. התחל מיידית במינון גבוה של קורטיקוסטרואידים מערכתיים או ציקלוספורין כדי לעצור את סערת הנויטרופילים:
11. הצלה מערכתית קו ראשון (הוכחות STOP GAP Trial): מתן Prednisolone/Prednisone אוראלי במינון 0.75 עד 1.5 מ"ג/ק"ג/יום (עד 60 עד 100 מ"ג ליום), או למתן רב-לוקולרי מתרחב מהיר או לאחר ניתוח Methylu-prevenn PG5. עד 1,000 מ"ג IV פעם ביום למשך 3 עד 5 ימים רצופים), אשר בדרך כלל עוצר התרחבות גבול צנטריפוגלי ומפחית כאב מייסר תוך 48 עד 72 שעות.
12. הצלה אלטרנטיבית קו ראשון (אורל ציקלוספורין): הניסוי האקראי מבוקר האקראי STOP GAP בבריטניה הוכיח כי ל-Oral Cyclosporine במינון 4 עד 5 מ"ג/ק"ג ליום (מחולק פעמיים ביום) יש יעילות ומהירות ריפוי כיבים זהים לסוכרת פרדניזולון פומית, מה שהופך את התרופה המועדפת על ה-Briclosporine לסוכרת הפומית הראשונה בחולים. אוסטאופורוזיס, השמנת יתר או פסיכוזה של סטרואידים (הימנעו מציקלוספורין באי ספיקת כליות או יתר לחץ דם בלתי מבוקר).
13. התחל חסימת TNF-אלפא ביולוגית (IV Infliximab 5 מ"ג/ק"ג) עבור מחלות מעי דלקתיות, פריסטומליות או עמיד לסטרואידים Pyoderma Gangrenosum: Infliximab תוך ורידי (5 מ"ג/ק"ג בשבועות 0, 2 ו-6) יתמכו בטיפול ביולוגי אקראי עד 8 בלבד. ניסוי מבוקר פלצבו עבור pyoderma gangrenosum, השגת תגובה קלינית מהירה ב69 אחוז מהחולים תוך שבועיים ומשמשת כטיפול הבלתי מעורער של בחירה כאשר PG מתקיים במקביל למחלת קרוהן פעילה, קוליטיס כיבית או כיב פריסטומלי.
14. תאמן בקפדנות על אטראומטית, מאוזנת לחות וטיפול בפצעים מקומיים ודחיסה עדינה: לעולם אין למרוח גזה יבשה שנדבקת למיטת הכיב וקורעת דרמיס בת קיימא עם הסרה (מעוררת פתרגיה). הגן על העור השלם שמסביב עם סרט מחסום אוקסיד אבץ או ציאנואקרילט, מרחו משחה מקומית סופר-פוטנטית clobetasol propionate 0.05% משחה או טקרולימוס מקומי 0.1% משחה ישירות על הגבול התלוי המודלק, הלבישו את המכתש המרכזי של סיליקון, הידרוקל או הידרוקל. חבישות הידרופייבר/אלגינט**, ולהחיל חבישות דחיסה רב-שכבתית עדינה ברגע שכאב גבול חריף נשלט על ידי סטרואידים מערכתיים.

עץ ההחלטות: חשד לפיודרמה גנגרנוסום לעומת דלקת נמקית לעומת כיב ורידי/עורקי לעומת כיב מרטורל¶

flowchart TD
    A["מטופל מופיע עם כיב עורי מתרחב במהירות, כואב עד מאוד (1 עד 2 ס'מ ליום) + בסיס צהוב מוגלתי + גבול מתערער מתערער מעל מתכת אלים/בוגי (לעתים קרובות לאחר טראומה קלה, ניקור ורידים או ניתוח לאחרונה)"] --> B{"שלב 1: שלילה מיידית של זיהום אמיתי של רקמות רכות נמקות (Necrotizing Fasciitis): האם יש גז תת עורי/קרפיטוס, ריח אנאירובי מסריח, מעקב פשאלי מעבר לשולי העור או הלם ספטי?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["חירום ניתוח ופירוק ניתוחים בחדר ניתוח + IV Vancomycin + Piperacillin-Tazobactam/Meropenem + Clindamycin"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["שלב 2: החל ציון PARACELSUS (>= 10 נקודות) ומסך עבור אסוציאציות מערכתיות: IBD (קוליטיס כיבית / קרוהן), דלקת מפרקים שגרונית, IgA Gammopathy / AML / MDS, או שימוש בקוקאין מבוים ב- Levamisole"]
    D --> E["הוראת בטיחות חובה: שים את השלט 'אמצעי זהירות מחמירים - ללא הפרעה כירורגית חדה, ללא גזה דביקה יבשה' ליד המיטה"]
    E --> F{"שלב 3: בצע ביופסיה ממוקדת (כולל גבול אלים + שומן תת עורי) עבור H&E Histopathology + תרביות רקמות של חיידקים, פטריות ומיקובקטריאליות"}
    F --> G{"הערכת חומרת המחלה, היקף ומחלות נלוות מערכתיות"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["חילוץ מערכתי קו ראשון: 1. פרדניזון פומי (1 עד 1.5 מ'ג/ק'ג/יום) או דופק IV מתילפרדניזולון (500 עד 1,000 מ'ג ליום x 3-5 ימים); או 2. ציקלוספורין דרך הפה (4 עד 5 מ'ג/ק'ג ליום - שווה ערך לניסוי STOP GAP)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["הצלה ביולוגית: אינפליקסימאב תוך ורידי (5 מ'ג/ק'ג בשבועות 0, 2, 6) או Adalimumab + גשר קורטיקוסטרואידים מערכתי"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["אימונוגלובולין תוך ורידי במינון גבוה (IVIG 2 גרם/ק'ג במשך 2-5 ימים) או אנטגוניסט ממוקד IL-1 (Anakinra / Canakinumab) + טיפול בלוקמיה/מיאלומה."]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["סופר-פוטנט אקטואלי Clobetasol 0.05% משחה או טקרולימוס מקומי 0.1% מיושם על גבול ויולי + טריאמצינולון Intralesional זהיר (40 מ'ג/מ'ל) + חבישות סיליקון לא נצמדות"]

פתופיזיולוגיה: סערת הנויטרופילים הסטרילית, פתרגיה עורית וחמש הגרסאות הקליניות של Pyoderma Gangrenosum¶

Pyoderma gangrenosum יושבת בקצה הכיבי החמור של ספקטרום הדרמטוזים הנויטרופיליים (לצד תסמונת מתוקה, דרמטוזיס פוסטולרית תת-קרנית, hidradenitis suppurativa ו-erythema elevatum diutinum).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
=======================================================================
[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
=======================================================================

חמש הגרסאות הקליניות המובהקות של Pyoderma Gangrenosum¶

1. ** Pyoderma Gangrenosum כיבית קלאסית (85% מהמקרים):** מתפרץ לרוב על הרגליים התחתונות הקדמיות הקדמיות (70%), תא המטען או הבטן. מתחיל כגוש אדום עמוק רך או כפולה סטרילית מוקפת בהילה אריתמטית הנמקת במהירות מרכזית לכיב עמוק עם בסיס סטרילי בעל מראה מוגלתי וגבול תלוי, כחלחל-סגול (אלים), מתערער**. כאשר הוא מרפא תחת דיכוי חיסוני, אפיתליזציה חוזרת צומחת מזקיקי שיער שנחסכו בגשרים, ומותירה צלקת אטרופית קריבריפורמית ("כמו מסננת" או "מרסקת סיגריה/נייר טישו") פתוגנומונית.
2. Bullous (לא טיפוסי) Pyoderma Gangrenosum (דגל אדום ממאירות המטולוגית): מופיעה עם בולה דימומית קונצנטרית חריפה, כואבת, שטחית (שלפוחיות מלאות דם) עם הילה דלקתית כחולה-אפורה, בעיקר על הפנים, הידיים הגביות והגפיים העליונות. פנינת אונקולוגיה קריטית: למעלה מ- 70 אחוז מהחולים עם Bullous Pyoderma Gangrenosum יש ממאירות המטולוגית בסיסית, במיוחד לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML), תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS), **Myeloproliferative Neoplasms and Multiple MyellyIlaps. מבחינה היסטולוגית עם תסמונת Sweet Bullous.
3. Pustular Pyoderma Gangrenosum (סמן התלקחות של IBD חריף): מוצג כגידולים של פצעונים סטריליים 2 עד 5 מילימטרים כואבים ובדידים המוקפים בהילה אריתמטית בגפיים הפושטות ובגזע העליון, אשר לא מתקדמים כולם למכתשים עמוקים; מתרחש כמעט אך ורק במהלך התלקחויות חריפות וחמורות של קוליטיס כיבית או מחלת קרוהן וחולפת כאשר התלקחות המעי מטופלת בקורטיקוסטרואידים או אינפליקסימאב.
4. ** Pyoderma Gangrenosum צמחית (גרנולומטית שטחית):** רובד כיבי שטחי יותר, איטי יותר, פחות כואב, כיבתי (דמוי יבלת), עם דרכי סינוס, חסר הגבול האגרסיבי המעורער, המופיע בדרך כלל על תא המטען בחולים ללא מחלה סיסטמית בסיסית, סטרואידית או סטרואידית.
5. Peristomal Pyoderma Gangrenosum (PPG): מתרחשת מיידית בסמוך ל-אילאוסטומיה בטנית או קולוסטומיה בחולים עם מחלת מעי דלקתית (מהווה 15% מכל מקרי ה-PG), המופעלת על ידי פתרגיה מכנית כרונית מ-Tight Stoma Appliance Stoma. מכיוון שהכיב העמוק הכואב מונע מהרקיק של שקית הסטומי לאטום על העור, צואה דולפת ללא הרף אל המכתש הגולמי, ויוצרת מעגל קסמים של כאב וכשל במכשיר.

תסמונות גנטיות אוטו-דלקתיות הכוללות Pyoderma Gangrenosum (PAPA, PASH ו-PAPASH)¶

בחולים צעירים יותר המציגים pyoderma gangrenosum חמורה, חוזרת ונשנית המלווה באקנה הרסנית או hidradenitis suppurativa, רופאים מבצעים בדיקה לאיתור דלקות אוטו-דלקתיות מונוגניות המונעות על ידי מוטציות בגן PSTPIP1 (Proline-Serine-Threonine Phosphatase* או חלבון שמפעיל אינטראקציה *NC1ST) IL-1beta: - תסמונת PAPA: Pדלקת מפרקים סטרילית יוגנית + PYoderma gangrenosum + ציסטית חמורה Acne. - תסמונת PASH: Pyoderma gangrenosum + Acne + Sפורטיבי Hidradenitis (hidradenitis suppurativa). - תסמונות PAPASH / PASS: הוספת P דלקת מפרקים סואריאטית או Aנקילוזינג Sפונדליטיס לטריאדה. תסמונות אלו מגיבות באופן דרמטי לחסימה ממוקדת של IL-1 (Anakinra או Canakinumab) או למעכבי TNF-alpha (Infliximab / Adalimumab).

אבחון דיפרנציאלי זה לצד זה: Pyoderma Gangrenosum vs Necrotizing Fasciitis לעומת Martorell Hypertensive Ischemic Ulcer לעומת נשיכת עכביש מתבודדת חומה לעומת Levamisole Vasculopathy¶

ציון האבחון של PARACELSUS ובדיקת מעבדה חובה עבור חשד לפיודרמה גנגרנוסום¶

1. כיצד לחשב את ציון PARACELSUS ליד המיטה¶

פורסם על ידי Jockenhovel ועמיתיו ככלי אבחון בעל רגישות גבוהה להבחין בין pyoderma gangrenosum לבין חיקויים ורידים, עורקים וזיהומיים, ציון כולל של 10 נקודות ומעלה מאשר סבירות גבוהה ל- Pyoderma Gangrenosum: - קריטריונים עיקריים (3 נקודות כל אחד): 1. **מחלה מתקדמת (כיב מתרחב במהירות המתפתח תוך פחות מ-6 שבועות). 2. **הערכה והדרה של אבחנות מבדלת רלוונטיות (אי ספיקה ורידית/עורקית, זיהום, וסקוליטיס, קלציפילקסיס). 3. גבול פצע Rאדיש-אלים (סגול-כחול). - קריטריונים קטנים (2 נקודות כל אחד): 4. החלמה (שיפור מהיר) על ידי תרופות מדכא חיסון. 5. **אופייני לצורת כיב מוזר, פוליציקלי או סרפיגיני עם קצוות מעורערים. 6. **כאב קיצוני (>4 מתוך 10 בסולם האנלוגי החזותי, לרוב 8 עד 10 מתוך 10). 7. ** תופעת פתרגיה ממוקדת (אולקוס המופעל באתר של טראומה, ניתוח או ביופסיה). - קריטריונים נוספים (נקודה אחת כל אחד): 8. **דלקת מעודדת על היסטופתולוגיה (חדירת ניוטרופילית עורית צפופה). 9. **שולי פצע מושחתים. 10. **מחלה סיסטמית הקשורה למחלה (IBD, דלקת מפרקים שגרונית, גמופתיה IgA, ממאירות המטולוגית).

2. בדיקה מערכתית חובה בכל חולה שאובחן לאחרונה עם Pyoderma Gangrenosum¶

מכיוון ש50 עד 70 אחוז מהחולים חולים במחלה מערכתית בסיסית (ומכיוון ש-PG יכול להיות הסימן הקליני הראשון של לוקמיה מיאלואידית חריפה, תסמונת מיאלודיספלסטית, IgA Multiple Myeloma, Crohn Disease או GPA/ANCA Vasculitis), הזמינו את פאנל האבחון המלא הזה עם הקבלה: - מסך המטולוגי ופארפרוטאינמיה: ספירת דם מלאה (CBC) עם מריחת דם היקפית ידנית (מחפשת מיאלובלסטים, נויטרופילים דיספלסטיים או מוטות אור), אלקטרופורזה של חלבון בסרום (SPEP) עם אלקטרופורזה של אימונופיקסציה (IFE), ומחפשת Serum Free Serum גמופתיה מונוקלונלית, הפרפרוטאין הקלאסי הקשור ל-PG). - מסך מחלות מעי דלקתיות: היסטוריה מפורטת של שלשולים, המטוכזיה, ירידה במשקל או אפטות דרך הפה; Calprotectin צואה ואילאו-קולונוסקופיה עם ביופסיות רירית** אם קיימים תסמינים כלשהם של GI או אנמיה בלתי מוסברת מחוסר ברזל. - מסך דלקת כלי דם, תרומבופיליה ו-PG הנגרמת על ידי תרופות: c-ANCA / PR3 ו-p-ANCA / MPO (כדי לשלול Granulomatosis עם Polyangiitis [GPA] ו-Vasculopathy cocaine-Levamisole-adulterated, הגורמת ל-Retiforme-retiform or legen-PG. MPO/HNE ANCA), נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (נוגד קרישה של זאבת, אנטי-קרדיוליפין, בטא-2 גליקופרוטאין I), גורם שגרוני / אנטי-CCP, סרולוגיות הפטיטיס B, הפטיטיס C ו-HIV, ורעלת שתן לקוקאין/Levamis. - פרוטוקול Deep Edge Skin Biopsy (שני דגימות): השג ביופסיית חתך אליפטית צרה או ביופסיית אגרוף של 4 עד 6 מ"מ המתפרשת על הגבול הגבול האדמתי-אלים הפעיל עד לשומן תת עורי: שלח דגימה 1 בפורמלין עבור H&E, methenamine, PAS, (Ziehlente) ו-Grocotte. כתמים, ושלחו **דגימה 2 בתמיסת מלח סטרילית לתרביות רקמה אירובית, אנאירובית, פטרייתית (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix), ומיקובקטריאלי לא טיפוסי (M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum).

פרוטוקול טיפול בבית חולים שלב אחר שלב: דיכוי חיסוני מערכתי, ביולוגיות וטיפול פריסטומלי¶

1. דיכוי חיסוני מערכתי קו ראשון (פרדניזון לעומת ציקלוספורין)¶

• קורטיקוסטרואידים סיסטמיים: התחל את Prednison oral Prednisolone במינון 1.0 עד 1.5 מ"ג/ק"ג ליום (60 עד 100 מ"ג פעם ביום), או עבור מחלה נפיצה לאחר ניתוח או ריבוי כיבים, יש לתת Pulse IV Methylprednisolone (500 עד 1,000 מ"ג מדי יום). ברגע שההתקדמות הגבול נעצרת והסכסוך המעורער משתטח (בתוך 1 עד 3 שבועות), הצטמצם לאט במשך 3 עד 6 חודשים.
• ציקלוספורין פומי (מעכב קלציניורין): התחל את ציקלוספורין אוראלי (ניאורל) במינון של 4 עד 5 מ"ג/ק"ג ליום בחלוקה פעמיים ביום. במחקר STOP GAP אקראי מבוקר, ציקלוספורין פומי (4 מ"ג/ק"ג/יום) ופרדניזולון פומי (0.75 מ"ג/ק"ג/יום) הראו מהירות ריפוי זהה לאחר 6 שבועות ושיעורי סגירה זהים לאחר 6 חודשים (47%), כאשר פרדניזולון נושא זיהומים חמורים יותר ו-recyclosporine hyperfunction renal. עקוב אחר לחץ דם, קריאטינין, אשלגן ומגנזיום כל שבוע עד שבועיים.

2. טיפולים ביולוגיים וחוסכי סטרואידים ממוקדים¶

• מעכבי TNF-Alpha (Infliximab ו-Adalimumab): IV Infliximab (5 מ"ג/ק"ג בשבועות 0, 2 ו-6, ולאחר מכן כל 6 עד 8 שבועות) הוא התרופה הביולוגית בתקן הזהב ל-PG, במיוחד עם **מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, או דלקת חזה סתמית ** ו-Peristomal לטנטי PG (ראשון). Adalimumab תת עורית (160 מ"ג שבוע 0, 80 מ"ג שבוע 2, ולאחר מכן 40 עד 80 מ"ג שבועי) היא אפשרות תת עורית יעילה.
• IVIG, חומרים חוסמי סטרואידים וחוסמי ציטוקינים: תן IVIG (2 גרם/ק"ג במשך 3 עד 5 ימים) כאשר ממאירות פעילה או אלח דם מצביעים נגד סטרואידים. שלב סטרואידים או תרופות ביולוגיות עם Oral Dapsone (50 עד 200 מ"ג ליום לאחר בדיקת G6PD), Mycophenolate Mofetil, Azathioprine או Colchicine. במקרים עקשניים או תסמונות PAPA/PASH, אנטגוניסטים של IL-1 (Anakinra, Canakinumab), מעכבי IL-23 (Ustekinumab) ו-מעכבי JAK (Upadacitinib) משיגים הפוגה מהירה.

3. מתי מותרת אי פעם השתלת עור כירורגית ב- Pyoderma Gangrenosum?¶

• במהלך דלקת פעילה: לעולם לא. כל חתך כירורגי, שיבולים חדים או קציר השתלת עור (מה שמעורר כיב PG חדש לגמרי בירך אתר התורם) אסור בהחלט.
• במהלך שלב הריפוי השקט תחת דיכוי חיסוני מלא: לאחר שהסטרואידים, ציקלוספורין או אינפליקסימאב כיבו לחלוטין את הגבול הנויטרופילי והכאב נעלם, הסרת ספיגה עדינה, טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT), או תחליפים עוריים מהונדסים ביו-מהנדסים.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

• ארצות הברית וקנדה: חייגו 911 עבור כיבים נמקיים בעור המתרחבים במהירות המלווים בחום גבוה, קשיחות או כאבים בלתי פתירים. רופאים פועלים לפי האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה (AAD) והקונצנזוס הבינלאומי של דלפי פרוטוקולי אבחון ומניעת פתרגיה.
• בריטניה: חייגו 999 או המשיכו למחלקת חירום של NHS. לפי הנחיות האיגוד הבריטי של רופאי עור (BAD) וUK Dermatology Clinical Trials Network (UK DCTN STOP GAP Trial), צוותי עור של בתי חולים יוזמים פרדניזולון פומי (\(0.75\text{ mg/kg/day}\)) או cyclosporine (\(4\text{ mg/kg/day}\)) תוך איסור ניתוח.
• האיחוד האירופי: חייג 112 בכל המדינות החברות באיחוד האירופי. עקוב אחר ההנחיות של האקדמיה האירופית לדרמטולוגיה ו-Venereology (EADV) ושל ציון PARACELSUS של **החברה הגרמנית לדרמטולוגיה (DDG).
• אוסטרליה, ניו זילנד ואסיה-פסיפיק: חייגו 000 באוסטרליה, 111 בניו זילנד (הקולג' האוסטרלי לדרמטולוגים [ACD]), 119 ביפן ובדרום קוריאה (איגוד הדרמטולוגי היפני [JDA] Pyoderma Gangrenosum Guidelines, שבו Adalimumaby **, סינגפור ** 9, 9 או 112 / 108 בהודו.

שאלות נפוצות¶

מדוע פירוק כירורגי מחמיר בצורה קטסטרופלית כיב Pyoderma Gangrenosum?¶

בניגוד ל-necrotizing fasciitis (שנגרמת על ידי חיידקים אוכלי בשר שיש לחתוך בחדר הניתוח), Pyoderma Gangrenosum (PG) הוא מצב אוטואימוני ואוטו-דלקתי סטרילי שבו תאי הדם הלבנים של החולה עצמו (נויטרופילים) תוקפים בטעות את העור בכל פעם שהוא נפצע. תגובה מוגזמת זו לטראומה נקראת פתרגיה עורית. כאשר מנתח טועה בטעות כיב PG מוגלתי כזיהום חיידקי וחותך את גבול העור הסגול בעזרת אזמל, תאי העור הפגועים משחררים אותות אזעקה (אינטרלוקין-1 בטא ו-TNF-alpha) המזמנים מיליוני נויטרופילים טריים לקצה החתוך החדש. בתוך 24 עד 48 שעות, אותם נויטרופילים מעכלים את הקולגן הבריא לאורך שולי הניתוח, מה שגורם לכיב להכפיל או לשלש את גודלו.

כיצד רופאים יכולים להבדיל בין Pyoderma Gangrenosum לאחר הניתוח לבין זיהום פצעי ניתוח חיידקי לאחר ניתוח שד או בטן?¶

ארבעה רמזים קליניים מפרידים בין Pyoderma Gangrenosum (PPG) לאחר ניתוח לבין זיהום בפצע חיידקי: (1) תזמון: PPG מתחיל כמעט תמיד 4 עד 14 ימים לאחר הניתוח כמו פצעונים סטריליים זעירים לאורך קו החתך שמתמזגים לפתע וקורעים את הפצע פתוח, ואילו דלקת נמק מקבוצה A פוגעת תוך 24 שעות. (2) מראה שוליים: PPG יוצר קצה עור מבולגן, סגול-מתכתי, תלוי מעל ("מעורע"); (3) חסימת פטמות בניתוח שד: בהקטנת חזה או שחזור PPG, עור השד נמס בעוד הקומפלקס של הפטמה-אראולר נחסך באופן ייחודי; ו-(4) כישלון אנטיביוטי: PPG מחמיר למרות אנטיביוטיקה תוך ורידית רחבת טווח והפרעות כירורגיות, אך מפסיקה להתרחב תוך 48 שעות מהתחלת נטילת קורטיקוסטרואידים במינון גבוה.

מדוע נקראת Pyoderma Gangrenosum "Pyoderma" אם אין זיהום חיידקי?¶

כאשר רופאי העור ברונסטינג, גוקרמן ואו'לירי כינו את המצב לראשונה ב-1930, הם האמינו בטעות שהוא נגרם על ידי זיהום סטרפטוקוקלי או סטפילוקוק בורח ("פיודרמה" פירושה מוגלה בעור) שהוביל למוות רקמות ("גנגרנוסום"). הרפואה המודרנית הוכיחה מאוחר יותר שהמוגלה הצהובה העבה המכסה את בסיסו של כיב PG טרי מכילה אפס חיידקים; זהו למעשה מרק סטרילי העשוי ממיליוני תאי דם לבנים היפראקטיביים (נויטרופילים) שהציפו את הדרמיס עקב פעילות יתר של מערכת החיסון המולדת. למרות שהשם הוא כינוי היסטורי שגוי, הוא נשאר בספרי הלימוד הרפואיים כבר כמעט מאה שנה.

אילו מצבים רפואיים בסיסיים קשורים לרוב לפיודרמה גנגרנוסום?¶

בין 50 ל-70 אחוז מהחולים שאובחנו עם Pyoderma Gangrenosum סובלים ממחלה מערכתית בסיסית. ארבעת הקשרים הנפוצים ביותר הם: (1) מחלות מעי דלקתיות (קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן, הנראית ב-20% עד 30% מהמקרים); (2) דלקת מפרקים דלקתית (דלקת מפרקים שגרונית ודלקת מפרקים אנקילוזית); (3) סרטן המטולוגי והפרעות דם (במיוחד לוקמיה מיאלואידית חריפה [AML], Myelodysplastic Syndrome [MDS], ו-IgA Monoclonal Gammopathy, הקשורים במיוחד לגרסה השולית של PG על הידיים והפנים); ו-(4) תסמונות אוטו-דלקתיות גנטיות כמו PAPA ותסמונת PASH.

מה עובד טוב יותר עבור Pyoderma Gangrenosum: פרדניזון או ציקלוספורין?¶

על פי הניסוי המבוקר האקראי STOP GAP בבריטניה, פרדניזולון פומי (0.75 מ"ג/ק"ג/יום) וציקלוספורין פומי (4 מ"ג/ק"ג/יום) יעילים באותה מידה: שניהם עוצרים את התקדמות הכיב באותה מהירות ומשיגים שיעורי ריפוי מלאים כמעט זהים (כמעט 50% ריפוי תוך 6 חודשים). הרופאים בוחרים ביניהם בהתבסס על מצבים בריאותיים אחרים של החולה: פרדניזון (או מתילפרדניזולון IV) מועדף בחולים עם מחלת כליות או לחץ דם גבוה, בעוד שציקלוספורין מועדף בחולים עם סוכרת, השמנת יתר, אוסטאופורוזיס או היסטוריה של תופעות לוואי פסיכיאטריות שנגרמו מסטרואידים. כאשר PG מקושר למחלת קרוהן או קוליטיס כיבית, Infliximab תוך ורידי (5 מ"ג/ק"ג) הוא הטיפול הביולוגי בסטנדרט הזהב.

מקורות והדרכה רשמית¶

• ** JAMA Dermatology Delphi International Consensus (Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al., 2018):** Criteria Diagnostic of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum: A Delphi Consensus of International Experts.
• BMJ (STOP GAP Randomized Controlled Trial, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al., UK Dermatology Clinical Trials Network): *השוואה של שני הטיפולים הנפוצים ביותר עבור Pyoderma Gangrenosum: תוצאות של STOP GAP Randomized Controlled Trial (Prednisolone vs.
• JAMA דרמטולוגיה (Jockenhovel F, et al.): ציון PARACELSUS: כלי אבחון חדש עבור Pyoderma Gangrenosum.
• האיגוד הבריטי לרופאי עור (BAD) והאקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה (AAD): הנחיות קליניות בנושא דרמטוזות נויטרופיליות, זיהוי פיודרמה גנגרנוסום לאחר ניתוח ומניעת פתרגיות.
• Gut (Brooklyn TN, Dunill MG, Shetty A, et al.): Infliximab לטיפול ב- Pyoderma Gangrenosum: ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו.

מדריכים קשורים¶

• קלציפילקסיס (ארטריולופתיה אורמית קלציפית): רובדים אלימים, פצעונים שחורים ונתרן תיוסולפט
• Erysipelas vs necrotizing fasciitis vs stasis dermatitis: כאב לא פרופורציונלי, בולאות וציוני LRINEC
• אלמנה שחורה לטרודקטיזם קשיחות שרירים לעומת מתבודד חום לוקסוסצליזם נמק של כיב נמק
• דלקת נמקית (זיהום אוכל בשר) ודגלים אדומים של צלוליטיס
• מספרי חירום לפי מדינה