פקקת סינוס ספטית: "משולש סכנה של הפנים" שחין, סינוסיטיס ספנואידי/אתמואידי, שיתוק מוקדם של עצב השישי ופרופטוזיס דו-צדדי¶

פקקת סינוס ספטית (CST) הוא מצב חירום עצבי ומסכן חיים שבו קריש דם נגוע (פקק ספטי) נוצר בתוך סינוס המערה, זוג תאי ורידים מלאי דם עם טרבקולציה היושבים ישירות בבסיס המוח משני צידי בלוטת יותרת המוח (sella turcica) והסינוס הספנואידי. בגלל ווריד הפנים (angular vein) ו-ורידי העיניים העליונים והתחתונים המנקזים את אמצע הפנים וארובות העיניים של האדם הם ללא שסתומים ב-100 אחוז (מכילים אפס שסתומים ורידים חד-כיווניים), חיידקים מ**שחין סחוט או פצעון בתוך "משולש הסכנה של הפנים" **(מהזווית הפה ועד לגשר). זיהום בסינוס ספנואידי או אתמואידי, צלוליטיס אורביטלי או מורסה בשן קדמית עליונה יכולים לזרום לאחור (retrograde) ישר לתוך הגולגולת. אם מישהו עם זיהום בסינוסים לאחרונה, רתיחה באף או צלוליטיס בפנים מפתח כאב ראש חמור מאחורי העיניים, חום גבוה, נפיחות או בליטה של העין (proptosis), חוסר יכולת להפנות את העין כלפי חוץ לכיוון האוזן (sixth cranial nerve palsy גורם לראייה כפולה), צניחת עפעף (ptosis), או נפיחות בעיניים שקופצת מעין אחת לשתי העיניים תוך 24 עד 48 שעות, התקשר למקומך מספרי חירום (911 בארצות הברית ובקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, או 000 באוסטרליה) מיד. בזמן ההמתנה להסעה לבית החולים, עיין במדריכים הנלווים שלנו בנושא צלוליטיס אורביטלי וזיהומים במשולש סכנה בפנים, דלקת מאסטואידיטיס חריפה ופקקת סינוס סיגמואידית, ו דלקת קרום המוח וטריאג' ספטיסמיה של מנינגוקוק.

מדוע ניתן לזהות באופן ייחודי פקקת סינוס ספטי ליד המיטה אם אתה יודע מה לבדוק? מכיוון שלא כמו כל מבנה אחר בגוף האדם, לסינוס המערה יש עורק (the internal carotid artery) ועצב גולגולתי (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) עוברים ישירות באמצע זרם הדם הוורידי שלו**, בעוד שארבעה עצבים גולגולתיים אחרים (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\), ו-CN \(\text{V}_2\)) פועלים משובצים בדופן הצידית החיצונית שלו. בנוסף, הסינוסים המעורים השמאליים והימניים מחוברים על פני קו האמצע על ידי סינוסים ורידים בין-עוריים. כתוצאה מכך, CST ספטי מייצר חתימה קלינית דו-שלבית קלאסית, שאין לטעות בה: 1. ראשון (Early Hours): מבודד Ipsilateral Lateral Gaze Palsy (Cranial Nerve VI Palsy: חוסר יכולת להפנות את העין הפגועה כלפי חוץ לכיוון הרקה) מלווה בכאב ראש רטרו-אורביטלי עמוק וחוסר תחושה במצח/קרנית (CN V1). 2. שני (Within 24 to 48 Hours: סימן פתוגנומוני): ** התפשטות של נפיחות עפעפיים, בלון הלחמית (chemosis), עין בולטת (proptosis), ותנועות עיניים קפואות (ophthalmoplegia) להיפך (contralateral) עין**, הפיכת בעיית עין חד-צדדית לאסון דו-צדדי.

תעשה את זה עכשיו¶

1. בצע את "בדיקת עיניים למעקב אחר אצבעות אופקית" של 30 שניות (Testing Cranial Nerve VI) ו"בדיקת סימטריה של שתי העיניים" באופן מיידי. בקש מהמטופל להחזיק את ראשו בשקט ועקוב אחר האצבע שלך לאט לקצה השמאלי והקצה הימני:
2. דגל אדום מוקדם (CN VI Abducens Palsy): האם עין אחת לא מצליחה להסתובב כל הדרך החוצה לכיוון האוזן (abduction deficit), מה שגורם למטופל לראות שתי תמונות זו לצד זו (דיפלופיה אופקית) כאשר מסתכלים לכיוון הצד הזה?
3. דגל אדום מתקדם (CN III & IV + Bilateral Spread): האם העפעף צונח (פטוזיס), האם האישון מורחב ואיטי, האם העין קפואה באמצע (אופטלמופלגיה חיצונית מלאה), או שהחלה להופיע נפיחות/אדמומיות בעין השנייה (הנגדית)?
4. התקשר 911 / 112 / 999 מיד אם רתיחה כלשהי בפנים, סינוסיטיס או אדמומיות בעפעפיים מלווה בכל סינוס מערי או דגל אדום אורביטלי:
5. ** ראייה כפולה (diplopia), תנועת עיניים כואבת או מוגבלת, או צניחת עפעף.**
6. פרופטוזיס (גלגל עין בולט) או כימוזה (נפיחות שקופה דמוית ג'לי של הלחמית הלבנה המתנשאת החוצה מעל העפעף התחתון).
7. אובדן ראייה, ראייה מטושטשת או אובדן רוויה של צבע אדום (afferent pupillary defect).
8. חוסר תחושה, עקצוץ או כאב שורף על המצח, העפעף העליון, האף או הלחי העליונה (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. כאב ראש רטרו-אורביטלי או חזיתי חמור, צוואר נוקשה, פוטופוביה, בלבול, עייפות או חום גבוה של "גדר כלונס" (39.5°C+ / 103°F+) עם צמרמורת רועדת (rigors).
10. לעולם אל תלחצו, תקפוץ, תנוחו או תעשו מניפולציות על פצעון, פרוץ (רתיחה) או שיער חודר באף בתוך "משולש הסכנה של הפנים". משולש הסכנה עובר מגשר האף (glabella) למטה לפינה השמאלית והימנית של השפה העליונה (oral commissures)**, כולל פרוזדור האף (בתוך הנחיריים) והפילטרום. סחיטת רתיחה נגועה של Staphylococcus aureus באזור זה מאלצת באופן מכני חיידקים ומיקרו-טרומביים נגועים לאחור דרך הוורידים הזוויתיים והעיניים חסרי השסתומים היישר לכיוון הסינוס המעורה.
11. אם רתיחה או זיהום פרוזדור האף קרום (nasal furunculosis) קיים בתוך משולש הסכנה ללא תסמינים נוירולוגיים: יש למרוח קומפרס לחות נקי וחם בעדינות עבור 15 minutes 3 to 4 times daily מבלי ללחוץ או ללחוץ, לשטוף ידיים עם סבון ולפנות מיד לרופא לקבלת מופירוצין תוך-נאלי מקומי (2%) משחה ואנטיביוטיקה אנטי סטפילוקוקלית דרך הפה (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. לשמור על מטופל לפנות למחלקת החירום בבית החולים בקפדנות NPO (כלום דרך הפה: אפס מזון, אפס מים). מטופלים עם פקקת סינוס ספטית הנובעת מסינוסיטיס ספנואידית/אתמואידית חריפה, מורסה דנטלית או מורסה תת-פריוסטלית אורביטלית דורשים לעיתים קרובות כריתה אנדוסקופית / כריתת אתמואידקטומיה תוך שעות מרגע הגעה כירורגית.
13. הרם את ראש המיטה או האלונקה ל 30 to 45 degrees במהלך ההובלה להפחתת גודש ורידי תוך גולגולתי ותוך מסלולי תוך שמירה על הצוואר במצב ניטרלי, לא כפוף כך שלא ייחסמו יציאת ורידי הצוואר הפנימית.

עץ החלטות: טרייגינג של זיהומים במשולש סכנת פנים, סינוסיטיס ונפיחות בעיניים¶

flowchart TD
    Trigger["חולה עם פצעון או רתיחה באמצע הפנים/אף ('משולש סכנה'), סינוסיטיס חריף אתמואיד/ספנואיד, צלוליטיס בעפעפיים או זיהום בשיניים העליונות"] --> NeuroCheck{"שלב 1: מסך לסינוס מערי ודגלים אדומים במסלול: תנועת עיניים מוגבלת/כואבת (במיוחד מבט החוצה CN VI), ראייה כפולה, עין בולטת (פרופטוזיס), קהות מצח/לחיים (CN V1/V2), כאב ראש רטרו-אורביטלי חמור, חום גבוה או נפיחות בעיניים ב-2?"}

    NeuroCheck -->|"כן לכל דגל אדום (במיוחד סימני עיניים דו-צדדיים או שיתוק עצבי גולגולתי)"| CSTCode["חשד לפקקת סינוס מערית ספטית (או תסמונת APEX ORBITAL): התקשר מיידית למספר 911 / 112 / 999 -> שמור על ראש מורם 30-45 מעלות -> NPO קפדני לניתוח"]

    NeuroCheck -->|"אין שיתוק עצבי גולגולתי או התפשטות דו-צדדית, אך לעין אחת יש עפעפיים נפוחים אדומים"| CheckOrbital{"שלב 2: הבחנה בין צלוליטיס פוסט-מחיצה (אורביטלית) לעומת צלוליטיס פרה-מחיצה (פריורביטלית): האם יש כאבים בהזזת העין, פרופטוזיס, כימוזיס או ירידה בראייה?"}

    CheckOrbital -->|"כן: כאב עם תנועת עיניים, פרופטוזיס או שינוי בראייה"| OrbitalCell["CELLULITIS לאחר מחיצה (אורביטלית) (מבשר מיידי לפקקת סינוס מערית): פני מיידית למחלקת חירום של בית חולים לאנטיביוטיקה IV ו-Contrast Orbit/Sinus CT"]

    CheckOrbital -->|"לא: אדמומיות עפעפיים שטחית בלבד; תנועת עיניים מלאה ללא כאבים, ראייה תקינה, ללא חום/כאב ראש"| PreSeptal["צלוליטיס טרום מחיצה (פריאורביטלי) או עור פנים מקומי: פנה לטיפול רפואי באותו יום עבור אנטיביוטיקה דרך הפה/IV; לעולם אל תלחץ על רתיחה; בדוק מחדש את תנועות העיניים כל 4 שעות"]

    CSTCode --> HospitalCST["חבילת נוירו-ווסקולרית ואף-אוזן-גרון של בית חולים מיידי: 1. תרביות דם + STAT Meningeal-Dose IV Vancomycin + IV Ceftriaxone/Cefepime + IV Metronidazole, 2. MRI מוגבר מוגבר עם ניגודיות עם MR Venography (MRV) + Thin-Slice Contrast/ CT CT קונטראסט של Orbitin/3. LMWH נוגד קרישה (לא נכלל בדימום פעם אחת), 4. ניקוז אנדוסקופי ספנואיד/אתמואידי או ניקוז אבצס"]

חלק 1: האנטומיה של "משולש הסכנה" והארכיטקטורה הפנימית של הסינוס המערה¶

הבנת שני שרטוטים אנטומיים, (1) הכביש המהיר ורידי חסר שסתומים מהאף לבסיס הגולגולת ו-(2) מפת החתך של עצבי הגולגולת בתוך הסינוס המעורה, מסבירה כל סימפטום בודד שחולה מפתח.

1. 3 כבישי הכניסה הוורידים לסינוס המערה¶

מדוע סינוס המערה הוא צומת הדרכים הוורידי המרכזי של הפנים העליונות, העיניים, האוזניים והמוח? 1. שביל קדמי (מתוך "משולש הסכנה של הפנים" ושקע העין): - צייר משולש מפינות הפה labial commissures) עד גשר האף (nasion/glabella). - דם ורידי מהשפה העליונה, מהפילטרום, מקצה האף ומפרוזדור האף מתנקז אל ווריד הפנים -> וריד זוויתי (בזווית הפנימית של העין), אשר מבצע אנסטומזה ישירות עם וריד העיניים העליון (SOV) ו-ווריד עיניים תחתון (IOV). - מכיוון שלוורידים האלה יש אפס שסתומים, טרומבופלביטיס ספטי מתפשט ישירות לאחור דרך הסדק האורביטלי העליון אל קדמת הסינוס המערה. 2. מסלול מדיאלי (מהסינוסים הספנואידים והאתמואידים: הסיבה המודרנית מספר 1): - בעידן האנטיביוטיקה המודרני, סינוסיטיס ספנואיד חריף וסינוסיטיס אתמואיד אחורי אחראים לover 50 to 60 percent מכל מקרי פקקת סינוס ספטי. - הסינוסים המעורים השמאלי והימני יושבים מטויחים ישירות על הקירות הגרמיים הצדדיים הדקים בנייר של סינוס הספנואיד (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). זיהום עובר ישירות דרך העצם הדקה או דרך ורידים דיפלואיים ושולחים זעירים חסרי שסתומים. 3. מסלולים נחותים ואחוריים (מהשיניים העליונות ועצם המסטואיד): - מורסות שיניים של הלסת העליונה (maxillary molars/incisors) נוסעים כלפי מעלה דרך מקלעת הוורידים הפטריגואידית דרך הפורמן ovale/lacerum אל החלק התחתון של הסינוס המעורה, בעוד שדלקות אוזניים/מסטואידיות (פטרוס אפיציטיס / תסמונת Gradenigo) נעות קדימה לאורך הסינוסים הפטרוסליים העליונים והתחתונים.

2. אנטומיית חתך של הסינוס המערה: למה Cranial Nerve VI נכשל ראשון¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

תסתכל מקרוב על הדיאגרמה האנטומית למעלה: - מוגן בתוך הקיר הצידי החיצוני הסיבי (מלמעלה למטה) יושבים ארבעה עצבים: 1. עצב גולגולתי III (Oculomotor Nerve): מרים את העפעף העליון (levator palpebrae), מכווץ את האישון (parasympathetic fibers), ומניע את העין כלפי מעלה, מטה ופנימה. 2. עצב גולגולתי IV (Trochlear Nerve): מזיז את העין כלפי מטה פנימה (superior oblique muscle). 3. עצב הגולגולת \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): מספק תחושה לקרנית, לעפעף העליון, למצח ולגשר האף. 4. עצב גולגולתי \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): מספק תחושה לעפעף התחתון, הלחי, הצד של האף והשפה העליונה/שיניים. - צף ללא הגנה ממש באמצע תא הדם הוורידי (ישירות לצד עורק הצוואר הפנימי ומקלעת העצבים הסימפתטית שלו) יושב עצב הגולגולת VI (Abducens Nerve), השולט על שריר הישר לרוחב (השריר שמפנה את גלגל העין כלפי חוץ לכיוון האוזן). - השלכות הקליניות: כאשר מוגלה וקרישי דם ספטי נכנסים לראשונה לסינוס המערה, עצב גולגולתי VI (Abducens) נשטף תחילה ישירות בפקקת הנגועה, ויוצר שיתוק רקטוס צדדי מבודד (inability to turn the eye outward) שעות לפני שהקריש מתרחב מספיק כדי לדחוס את CN III, IV, \(\text{V}_1\) ו-\(\text{V}_2\) על הקיר החיצוני (מה שגורם לאחר מכן לעין קפואה מלאה [total ophthalmoplegia], מכסה נפול [ptosis], אישון מורחב [mydriasis] מ-CN III parasympathetics או אישון מכווץ [miosis] אם תחילה נפגעת סימפטיה של הצוואר, וחוסר תחושה במצח/לחיים).

3. מדוע הזיהום קופץ לעין הנגדית תוך 24 עד 48 שעות (The Intercavernous Bridge)¶

ב צלוליטיס אורביטלית פשוטה (זיהום כלוא בתוך ארובת עין אחת), התסמינים נשארים אך ורק בעין אחת (unilateral)** מכיוון ששתי ארובות העין הגרמיות מופרדות על ידי חלל האף האתמואידי. - לעומת זאת, הסינוסים המעורים השמאלי והימני מחוברים ישירות יחד על פני גבעול יותרת המוח כמו שלבים של סולם על ידי הסינוסים הבין-עוריים (המעגליים) הקדמיים והאחוריים. - בתוך 24 עד 48 שעות מרגע קרישת סינוס מערות אחד, פקקת ספיגה מתפשטת ישירות על פני הגשר הבין-מערי אל הממול (contralateral) סינוס cavernous, הגורם לעין האחרת של המטופל לפתח פתאום בצקת periorbital, chemosis, proptosis ושיתוק עצב גולגולתי III/IV/VI. התקדמות רציפה מפרופטוזיס חד-צדדית לדו-צדדית ואופטלמופלגיה בחולה עם חום היא פתוגנומונית לפקקת סינוס ספטי-מערית עד שיוכח אחרת.

חלק 2: הבדל פקקת סינוס מערית מאורביטלי צלוליטיס, צלוליטיס טרום מחיצה ופיסטולה קרוטידית-מערית¶

השתמש בטבלת ההשוואה הקלינית הזו כדי להבחין בין CST ספטי לבין שלושת החיקויים הקרובים ביותר שלו:

חלק 3: החיידקים הגורמים ומדוע יכול להתרחש שבץ בעורק הצוואר הפנימי¶

1. אילו חיידקים גורמים לפקקת סינוס ספטי?¶

מכיוון ש-CST ספטי נובע מהעור של פרוזדור האף/שפה העליונה (Danger Triangle), הסינוסים הפרנאסאליים, או השיניים, טיפול אמפירי חייב לכוון מיד לארבע קבוצות פתוגנים: - Staphylococcus aureus (60% to 70% מכל המקרים: פתוגן מס' 1 הכולל): נופל על ידי כמעט 100% של מקרים הנובעים מעפרונות באף, פצעונים סחוטים בפנים וטראומה בעור, וחלק גדול ממקרי סינוסיטיס ספנואידית/אתמואידית חריפה. הקהילה הנרכשת והקשורה לטיפול רפואי עמיד במתיצילין Staphylococcus aureus (MRSA) נפוץ יותר ויותר, מה שהופך את Vancomycin תוך ורידי אמפירי (או Linezolid/Daptomycin) חובה החל מדקה 1. - סטרפטוקוקוס מינים (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, וקבוצת Streptococcus anginosus/milleri): נפוץ במקרים סינוסוגניים ואוטוגניים. - ** אנאירובי אוראלי וסינוסים קפדניים (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus):** שכיח כאשר הזיהום נובע ממורסה אודונטוגנית (דנטלית), סינוסיטיס כרונית ספנואידית או טרומבופלביטיס דמוי למייר. - פטריות אנגיו-פולשניות בחולי סוכרת/דכאי חיסון (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] ו-Aspergillus fumigatus): - דגל אדום קליני קריטי: בכל חולה עם סוכרת בשליטה גרועה (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), נויטרופניה, לוקמיה, השתלת איברים מוצקים, קורטיקוסטרואידים במינון גבוה או טיפול בדפרוקסמין המציגים סינוסיטיס, פצע נמק שחור בטורבינות האף או בחך הקשה, ופקקת סינוס מערית, חשוד ב-Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis (ROCM), המצריך ליפוזומלי Amphotericin B מיידית תוך ורידי (5 to 10 mg/kg/day) ופירוק כירורגי מתעורר.

2. סיבוך עורק הצוואר הפנימי (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

זכור כי עורק הצוואר הפנימי (ICA), העורק הראשי המספק דם לשני שלישים הקדמיים של המוח, עובר ישירות דרך אמצע הסינוס המעורה שטוף במוגלה ובקריש. - פלישת חיידקים ודלקת עזה של דופן העורק הצווארי (infectious arteritis) יכול לעורר וסוספאזם, היצרות בעורף (stenosis), חסימה ספטית של הצוואר, או מפרצת מיקוטית בעורקית , הגורמת ל-שבץ איסכמי חד חצי כדורי (שיתוק פתאומי מנוגד בזרוע/רגליים ואפאזיה) עד 10 to 15 percent של חולים. - בנוסף, נמק של בלוטת יותרת המוח השכנה (sella turcica) עלול לגרום אי ספיקת אדרנל משנית חריפה ומסכנת חיים (pituitary apoplexy / hypocortisolism), גורם ליתר לחץ דם עקשן המגיב רק להידרוקורטיזון תוך ורידי במינון סטרס (100 mg IV STAT).

חלק 4: תקן זהב לאבחון בית חולים (MRI/MRV + Contrast CT) וטיפול סופי¶

כאשר מטופל מגיע למחלקת המיון עם חשד לפקקת סינוס ספטי, הישרדות ללא עיוורון קבוע או שבץ מוחי תלויה בביצוע ארבע התערבויות בבית החולים במקביל במהלך השעה הראשונה:

1. מינון מיידי של אנטיביוטיקה תוך ורידי בספקטרום רחב (בתוך < 60 Minutes)¶

לאחר ציור שתי קבוצות של תרביות דם אירוביות ואנאירוביות (שהן חיוביות ב 70% במקרים חריפים של CST ספטי), רופאים נותנים מיד **אנטיביוטיקה תוך ורידית חודרת למערכת העצבים המרכזית (מינון קרום המוח): - רכיב 1 (כיסוי אנטי-MRSA / אנטי סטפילוקוקלי): Vancomycin תוך ורידי (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, עם א 25-30 mg/kg מנת העמסה מכוונת לשפל 15-20 mcg/mL) או ** לינזוליד תוך ורידי (600 mg IV every 12 hours) (המשיג ריכוזי CSF ורקמות מוח מעולים אם קיימת התווית נגד של vancomycin). (אם תרבויות מאוחרות יותר מאשרות את S. aureus הרגיש למתיצילין [MSSA], צר למינון גבוה IV Nafcillin או Oxacillin 2 g IV every 4 hours). - רכיב 2 (דור שלישי או רביעי של צפלוספורין עבור פנאומוקוק וגראם-שליליים): Ceftriaxone תוך ורידי (2 grams IV every 12 hours: מינון כפול מלא של קרום המוח) או Cefepime תוך ורידי (2 grams IV every 8 hours) (אם יש חשד לחשיפה ל-Pseudomonas או לטיפול רפואי). - רכיב 3 (חדירת מוח/סינוס אנאירובי): מטרונידזול תוך ורידי (500 mg IV every 6 to 8 hours). (לחלופין, Meropenem תוך ורידי 2 grams IV every 8 hours + Vancomycin מכסה את כל שלושת מחלקות החיידקים במשטר של שתי תרופות). - משך הטיפול IV: מינימום של 3 עד 4 שבועות של אנטיביוטיקה תוך ורידי (מאריך עד 6 עד 8 שבועות אם מלווה באוסטאומיאליטיס של עצם חזיתית/ספנואידית או אבצס מוח תוך גולגולתי/אפידורלי).

2. הדמיה עצבית ברזולוציה גבוהה (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

סריקות CT רגילות ללא ניגודיות מחמיצות עד 30% to 50% של פקקת סינוס מוקדמת במערות. - MRI מוח משופר ניגודיות עם MR Venography (MRV) הוא תקן הזהב האבחוני הרגיש ביותר: הוא מדגים את ההתרחבות והבליטה הצידית הקמורה הישירה של דפנות הסינוס המערתי, היעדר אות זרימה ורידית/פגמים במילוי בתוך הסינוס המערתי, התרחבות ופקקת של וריד העיניים העליון (SOV), שיפור dural, והצרה של עורק הצוואר הפנימי התוך-עורקי. - ** פרוסה דקה ברזולוציה גבוהה (1 mm) CT ניגודיות של המסלולים והסינוסים הפרנאסאליים (CT Venography / CTV):** מבוצע מיד לצד MRI למיפוי שחיקת עצם של הסינוסים הספנואידים והאתמואידים והנחיית ניקוז ניתוחי אנדוסקופי.

3. נוגד קרישה (Intravenous Unfractionated Heparin או LMWH)¶

האם לתת מדללי דם (anticoagulation) לחולה עם קריש נגוע בסינוס המעורה? - קונצנזוס קליני נוכחי (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane ביקורות): צילום עצבי פעם (CT/MRI) אינו כולל דימום תוך גולגולתי משמעותי או מפרצת מיקוטית קרוטידית קרע, נוגד קרישה משלים מוקדם עם הפרין תוך ורידי בלתי מפורק (UFH: מועדף בתחילה מכיוון שניתן לכבות אותו ולהפוך אותו עם פרוטמין תוך דקות לפני ניתוח סינוס) או הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) עוצר את התפשטות הקריש על פני הסינוס הבין-עורתי לתוך העין הנגדית ומשפר את חדירת האנטיביוטיקה לתוך הפקקת, ומפחית משמעותית את התמותה (from -30% down to < 10-15%) ועיוורון עצבי גולגולתי קבוע. נוגד קרישה נמשך בדרך כלל למשך 6 שבועות עד 3 חודשים עד לחידוש ורידי.

4. בקרת מקור כירורגית דחופה (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy או ניקוז אבצס)¶

אנטיביוטיקה והפרין לא יכולים לעקר סינוס ספנואיד גרמי סגור עמוס במוגלה בלחץ. אם הדמיית CT מזהה סינוסיטיס ספנואידית/אתמואידית חריפה, מורסה תת-פריוסטלית אורביטלית או מורסה דנטלית/פנים, רופא אף אוזן גרון (כירורג אף אוזן גרון) או כירורג פה ולסת לוקח את המטופל בדחיפות לחדר הניתוח לניתוח ניתוחי סינוס תפקודית.FESS: כריתה אנדוסקופית רחבה וכריתת אתמואידקטומיה)** או ניקוז אבצס. (הערה: מנתחים מנקזים את הסינוס הראשוני או את מקור הפנים; הם אינם חותכים ישירות לתוך תא הסינוס המעורה עצמו).

מספרי חירום אזוריים וטריאז' נוירווסקולרי¶

חשד לפקקת סינוס ספטית מצריך הובלה מיידית של אמבולנס למחלקה מקיפה של שבץ מוחי / בית חולים שלישוני המצוידת ב-MRI/MRV 24 שעות ביממה, נוירוכירורגיה, נוירולוגיה, רפואת עיניים וניתוח אף אוזן גרון:

• ארצות הברית וקנדה: חייגו מיד ל-911. מנוהל תחת American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) הצהרה מדעית על אבחון וניהול של פקקת ורידים מוחיים (CVT), האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA), והנחיות AAO-HNS.
• בריטניה: חייגו 999 או גשו מיד לבית חולים אקוטי מרכזי מחלקת חירום (A&E) עם כוננות אף אוזן גרון, רפואת עיניים ונוירולוגיה/נוירוכירורגיה. מנוהל תחת ארגון השבץ האירופי (ESO) / הנחיות NICE Cerebral Venous Sinus Trombosis ופרוטוקולי ENT UK.
• האיחוד האירופי: חייגו 112. מנוהל תחת ארגון השבץ האירופי (ESO) הנחיות לאבחון וטיפול בפקקת ורידים במוח.
• אוסטרליה וניו זילנד: חייגו 000 באוסטרליה או 111 בניו זילנד. מנוהל תחת Stroke Foundation / ANZAN והנחיות טיפוליות: אנטיביוטיקה (פקקת ורידי סינוס ספטי).
• אסיה-פסיפיק: חייגו 119 (יפן, דרום קוריאה), 995 (סינגפור), או 112 / 108 (הודו). בקש העברה מיידית למרכז נוירוכירורגי שלישוני ולמרכז אף אוזן גרון.

שאלות נפוצות¶

מהו "משולש הסכנה של הפנים", ולמה סחיטת פצעון שם יכולה לגרום לקריש דם במוח?¶

"משולש הסכנה של הפנים" הוא האזור המשולש העובר מגשר האף שלך עד לפינה השמאלית והימנית של הפה שלך, כולל האף, הנחיריים והשפה העליונה. בניגוד לוורידים בשאר הגוף שיש להם מסתמים חד-כיוונים כדי לשמור על זרימת הדם רק לכיוון הלב שלך, לווריד הפנים (הווריד הזוויתי) ולורידי העיניים העליונים והתחתונים סביב העיניים יש אפס שסתומים. כאשר אתה לוחץ או מוציא רתיחה עמוקה או פצעון (הנגוע בדרך כלל בסטפילוקוקוס אאוראוס) בתוך הנחיריים או השפה העליונה, הנפיחות שמסביב חוסמת את הניקוז הרגיל כלפי מטה, והלחץ הלוחץ דוחף דם וחיידקים נגועים לאחור דרך ורידי העין ישירות לתוך הסינוס המעורה בבסיס המוח.

מדוע חוסר יכולת להפנות עין אחת החוצה ("שיתוק עצב שישי") הוא סימן האזהרה המוקדם ביותר לפקקת סינוס מערית?¶

חמישה עצבים גולגולתיים עוברים דרך הסינוס המעורה בדרכם אל העין והפנים: עצבי הגולגולת III, IV, V1 ו-V2 תחובים בבטחה בתוך הקיר החיצוני הסיבי הקשוח של הסינוס, ואילו עצב הגולגולת VI (עצב האבדוקס, השולט בשריר שמפנה את גלגל העין שלך כלפי חוץ לכיוון הבריכה הפנימית של האוזן שלך, צף לחלוטין אל הבריכה הפנימית של האוזן שלך) עורק הצוואר. כאשר חיידקים וקרישי דם נכנסים לראשונה לסינוס המערה, עצב הגולגולת VI הוא העצב הראשון שטוף מוגלה ולחץ. חולה שיש לו דלקת בסינוסים או רתיחה בפנים ולפתע מפתח ראייה כפולה אופקית מכיוון שעין אחת לא יכולה לפנות החוצה זקוק לאנטיביוטיקה חירום MRI/MRV ו-IV באופן מיידי.

כיצד רופאים מבחינים בין צלוליטיס אורביטלית לבין פקקת סינוס מערית?¶

בעוד ששני המצבים עלולים לגרום לעין אדומה, נפוחה, בולטת (פרופטוזיס), חום ותנועת עיניים כואבת או מוגבלת, שלושה רמזים מצביעים ספציפית על פקקת סינוס מערית: (1) התפשטות דו-צדדית: מכיוון שהסינוסים המעורים השמאלי והימני מחוברים על פני קו האמצע על ידי ורידים בין-עוריים, נפיחות ושיתוק עין לקפוץ מהעין הראשונה ל-4 השעות הראשונות; (2) חוסר תחושה בעצב הטריגמינלי: צביטה או נגיעה קלה במצחו של המטופל (CN V1) או הלחי העליונה (CN V2) חושפת חוסר תחושה או אובדן של רפלקס מצמוץ הקרנית; וכן (3) רעילות נוירולוגית חמורה, לרבות כאב ראש מייסר מאחורי העיניים, צוואר נוקשה, אישון מורחב/איטי ותנועת עיניים קפואה מלאה שלא בפרופורציה לנפיחות העפעפיים.

מהי בעצם הגורם מספר 1 לפקקת סינוס ספטי היום אם זה לא סחיטת פצעונים?¶

לפני שהתגלתה אנטיביוטיקה, סחיטת שחין פנים ואף ("פרונקל") בתוך משולש הסכנה הייתה הסיבה העיקרית לפקקת סינוס מערית. כיום, למרות שחין באף עדיין גורם ל-15 עד 25 אחוז מהמקרים, הסיבה המודרנית מס' 1 (האחראית ליותר מ-50 עד 60 אחוז מהמקרים) היא סינוסיטיס חיידקי ספנואיד חריף וסינוסיטיס אתמואיד. מכיוון שהסינוס הספנואידי יושב עמוק מאחורי האף, מופרד מהסינוס המעורה על ידי דופן גרמית שדקה פחות מ-0.5 מילימטר (שלרוב יש לו פערים מיקרוסקופיים טבעיים), זיהום סינוס עמוק שלא מטופל יכול להישחק ישר לתוך הסינוס המערה.

מדוע רופאים נותנים מדללי דם (הפרין) עבור קריש נגוע בתוך הסינוס המעורה?¶

במבט ראשון, מתן מדלל דם במהלך זיהום נשמע מסוכן, וזו הסיבה שרופאים מבצעים תחילה בדיקת CT ו-MRI כדי לוודא שאין דימום מוחי פעיל. ברגע שהדימום נשלל, הפרין תוך ורידי (או הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך) לצד אנטיביוטיקה תוך ורידי במינון גבוה ממלא תפקיד קריטי של הצלת חיים: הוא עוצר את התפשטות קריש הדם הספטי על פני הוורידים הבין-עוריים אל העין השנייה של המטופל או לאחור אל שאר חלקי הוורידים של המוח, ומונעים את תנועת הוורידים של המוח. גורם לשבץ מסיבי, ושומר על תעלות ורידים פתוחות כך שאנטיביוטיקה תוך ורידית יכולה לחדור לזיהום.

מה עלי לעשות אם יש לי רתיחה כואבת בתוך הנחיר או על השפה העליונה כרגע?¶

ראשית, הרחיקו את הידיים: לעולם אל תלחצו, תצבוטו, תבחרו או תקפוץ אותו עם מחט. מרחו מטלית נקייה, חמה ולחה בעדינות על האזור למשך 15 דקות שלוש עד ארבע פעמים ביום כדי לעודד ניקוז חיצוני טבעי ללא לחץ. פנה לרופא באותו יום לקבלת משחה אקטואלית של mupirocin (2%) ואנטיביוטיקה דרך הפה המכסה את Staphylococcus aureus (ו-MRSA אם נפוץ בקהילה שלך). אם אתה מפתח חום כלשהו, ​​התפשטות אדמומיות לכיוון זווית העין הפנימית שלך, כאב ראש מאחורי העיניים, נפיחות בעפעפיים או ראייה כפולה, פנה ישר למיון בבית החולים.

מקורות והדרכה רשמית¶

• איגוד הלב האמריקני / האגודה האמריקאית לשבץ מוחי (AHA/ASA, ארצות הברית): הצהרה מדעית: אבחון וניהול של פקקת ורידים מוחיים (CVT) ופקקת סינוס ספטית (שבץ מוחי, ניגודיות MRI/MRV אבחון סטנדרטי זהב, ספקטרום רחב של CNS/מינון אנטיביוטיקה מוקדמת של אנטיביוטיקה של CNS/H נטילת אנטיביוטיקה מוקדמת.
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA, ארצות הברית): הנחיות לתרגול קליני לסיבוכי דלקת תוך גולגולתיים של סינוסיטיס וזיהומי פנים (vancomycin תוך ורידי אמפירי בתוספת משטרי צפלוספורין ומטרונידזול מהדור השלישי/רביעי).
• ארגון השבץ האירופי (ESO) והמכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (נייס, אירופה / בריטניה): הנחיות לאבחון וטיפול בפקקת ורידים במוח (בטיחות נוגדת קרישה ובקרת מקור כירורגית).
• האקדמיה האמריקנית לניתוחי אף-אוזן-גרון (AAO-HNS, ארצות הברית) ו-ENT UK: סיבוכים של דלקת אף חריפה (Sphenoid/Ethmoid Sinusitis, Chandler Classification of Orbital Complications Stage V Cavernous Sinus Thrombosis, ו-Sphenoid Endoscopy Sphenoid).
• האקדמיה האמריקנית לרפואת עיניים (AAO): טריאז' נוירו-אופטלמי של תסמונת סינוס מערי (מבודד עצב גולגולתי מוקדם VI Abducens Parsy, היפותזית טריגמינלית V1/V2 והתפשטות בין-עורית נגדית).

מדריכים קשורים¶

• צלוליטיס אורביטלית, פקקת סינוס מערית וזיהומי פנים במשולש סכנה
• דלקת מאסטואידיטיס חריפה: סיכת אוזן בולטת ופקקת סינוס סיגמואידית
• דלקת קרום המוח וספטיסמיה של מנינגוקוקל ללא הלבנה של פריחה
• צלוליטיס, אדמומית, פסים אדומים של לימפנגיטיס והתקדמות אלח דם אבצס
• שיתוק בל לעומת שבץ צניחה בפנים, חסך המצח והדבקת עיניים