Септический тромбоз кавернозного синуса: фурункулы «опасного треугольника лица», клиновидный/решетчатый синусит, ранний паралич шестого нерва и двусторонний проптоз¶

Септический тромбоз кавернозного синуса (CST) , это катастрофическое, опасное для жизни нервно-сосудистое состояние, при котором инфицированный тромб (септический тромб) образуется внутри кавернозных синусов, пары трабекулированных, заполненных кровью венозных камер, расположенных непосредственно у основания мозга по обе стороны от гипофиза (sella turcica) и клиновидной пазухи. Потому что лицевая вена (angular vein) и верхние и нижние глазные вены, дренирующие середину человеческого лица и глазницы, на 100 процентов лишены клапанов (не содержат односторонних венозных клапанов), бактерии из выдавленного фурункула или прыща внутри «опасного треугольника лица» (от углов рта до переносицы), нелеченная инфекция клиновидной или решетчатой пазухи, орбитальный целлюлит или абсцесс верхнего переднего зуба могут течь назад (retrograde) прямо в череп. Если у человека с недавней инфекцией носовых пазух, фурункулом в носу или целлюлитом на лице развивается сильная головная боль за глазами, резкое повышение температуры, отек или выпучивание глаз (proptosis), невозможность повернуть глаз наружу к уху (sixth cranial nerve palsy вызывающее двоение в глазах), опущенное веко (ptosis), или отек глаз, который переходит с одного глаза на ОБЕИ в течение 24-48 часов, позвоните в местное отделение. номера экстренных служб (911 в США и Канаде, 112 по всему Европейскому Союзу, 999 в Соединенном Королевстве или 000 в Австралии) немедленно. В ожидании транспортировки в больницу ознакомьтесь с нашими сопутствующими руководствами по орбитальный целлюлит и инфекции треугольника опасности на лице, острый коалесцентный мастоидит и тромбоз сигмовидного синусаи сортировка по менингиту и менингококковой септицемии.

Почему септический тромбоз кавернозного синуса однозначно распознается у постели больного, если вы знаете, что нужно проверить? Потому что в отличие от любой другой структуры человеческого тела, кавернозный синус имеет артерию (the internal carotid artery) и черепно-мозговой нерв (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) проходит непосредственно через середину венозного кровотока, тогда как четыре других черепных нерва (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) и CN \(\text{V}_2\)) проходят в его наружную латеральную стенку. Кроме того, левый и правый кавернозные синусы соединены по средней линии межкавернозными венозными синусами. Следовательно, септическая КСТ дает классический, безошибочный «двухэтапный клинический признак»**: 1. Первый (Early Hours): Изолированный Ипсилатеральный боковой паралич взора (Cranial Nerve VI Palsy: невозможность повернуть пораженный глаз наружу, к виску), что сопровождается глубокой ретроорбитальной головной болью и онемением лба/роговицы (CN V1). 2. Второй (Within 24 to 48 Hours: Патогномоничный признак): Распространение отека век, раздувание конъюнктивы (chemosis), выпученный глаз (proptosis) и застывшие движения глаз (ophthalmoplegia) на ПРОТИВОПОЛОЖНОСТЬ (contralateral) глаза, превращая одностороннюю проблему с глазами в двустороннюю катастрофу.

Сделай это сейчас¶

1. Выполните 30-секундный тест «Горизонтальное отслеживание пальцев» (Testing Cranial Nerve VI) и немедленно выполнить «Проверку симметрии обоих глаз». Попросите пациента держать голову неподвижно и медленно проследить за пальцем в крайнее левое и крайнее правое положение:
2. Ранний красный флаг (CN VI Abducens Palsy): Один глаз не поворачивается полностью наружу к уху (abduction deficit), в результате чего пациент видит два расположенных рядом изображения (горизонтальная диплопия), когда смотрит в одну сторону?
3. Расширенный красный флаг (CN III & IV + Bilateral Spread): веко опущено (птоз), зрачок расширен и вялый, глаз застыл в среднем положении (полная наружная офтальмоплегия) или появилась отечность/покраснение во втором (противоположном) глазу?
4. Позвонить 911 / 112 / 999 немедленно, если фурункул на лице, синусит или покраснение век сопровождается ЛЮБЫМ кавернозным синусом или красным флагом орбиты:
5. Двоение в глазах(diplopia), болезненное или ограниченное движение глаз, опущенное веко.
6. Проптоз (выпуклое глазное яблоко) или хемоз (желеобразная полупрозрачная опухоль белой конъюнктивы, раздувающаяся над нижним веком).
7. Потеря зрения, нечеткость зрения или потеря насыщенности красного цвета (afferent pupillary defect).
8. Онемение, покалывание или жгучая боль во лбу, верхнем веке, носу или верхней части щеки (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Сильная ретроорбитальная или лобная головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, спутанность сознания, летаргия или сильная пиковая лихорадка (39.5°C+ / 103°F+) с трясущимся ознобом (rigors).
10. НИКОГДА не выдавливайте, не выдавливайте, не прокалывайте и не манипулируйте прыщом, фурункулом (фурункулом) или вросшими волосами в носу внутри «Опасного треугольника лица». Опасный треугольник начинается от переносицы (glabella) вниз к левому и правому углам верхней губы (oral commissures), включая преддверие носа (внутри ноздрей) и желобок. Выдавливание инфицированного фурункула Staphylococcus aureus в этой зоне механически заставляет бактерии и инфицированные микротромбы двигаться назад через бесклапанные угловые и глазные вены прямо к кавернозному синусу.
11. Если фурункул или инфекция преддверия носа покрыта коркой (nasal furunculosis) присутствует внутри Треугольника Опасности без неврологических симптомов: осторожно приложите чистый, теплый влажный компресс для 15 minutes 3 to 4 times daily не нажимая и не сжимая, вымойте руки с мылом и немедленно обратитесь к врачу по поводу местного интраназального применения мупироцина (2%) мазь и пероральные антистафилококковые антибиотики (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Строго следите за тем, чтобы пациент направлялся в отделение неотложной помощи больницы. NPO (ничего внутрь: отсутствие еды, отсутствие воды). Пациентам с септическим тромбозом кавернозного синуса, возникшим в результате острого синусита клиновидной/решетчатой кости, зубного абсцесса или орбитального поднадкостничного абсцесса, часто требуется экстренная эндоскопическая сфеноидотомия/хирургическое дренирование этмоидэктомии под общей анестезией в течение нескольких часов после прибытия.
13. Поднимите изголовье кровати или носилок до 30 to 45 degrees во время транспортировки для уменьшения внутричерепного и внутриглазничного венозного застоя, сохраняя при этом шею в нейтральном, разогнутом положении, чтобы обеспечить беспрепятственный внутренний яремный венозный отток.

Схема принятия решений: сортировка лицевого треугольника опасности: инфекции, синусит и отек глаз¶

flowchart TD
    Trigger["Пациент с прыщиком или фурункулом на средней поверхности лица/носу («Треугольник опасности»), острым решетчатым/клиновидным синуситом, целлюлитом век или инфекцией верхних зубов"] --> NeuroCheck{"Шаг 1: Обследование пещеристого синуса и орбитальных тревожных сигналов: ограничение/болезненное движение глаз (особенно при взгляде наружу, CN VI), двоение в глазах, выпучивание глаз (проптоз), онемение лба/щек (CN V1/V2), сильная ретроорбитальная головная боль, высокая температура или отек ОБОИХ глаз?"}

    NeuroCheck -->|"ДА ЛЮБОМУ тревожному сигналу (особенно двусторонним глазным симптомам или параличу черепно-мозговых нервов)"| CSTCode["ПОДОЗРЕВАНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА (ИЛИ СИНДРОМ ВЕРШИНЫ ОРБИТАЛИИ): Немедленно позвоните по номеру 911/112/999 -> Держите голову приподнятой на 30-45 градусов -> Строгий НКО для хирургии."]

    NeuroCheck -->|"НЕТ паралича черепного нерва или двустороннего распространения, НО на одном глазу красные опухшие веки"| CheckOrbital{"Шаг 2. Дифференцируйте постперегородочный (орбитальный) целлюлит от пресептального (периорбитального) целлюлита: есть ли боль при движении глаз, проптоз, хемоз или снижение зрения?"}

    CheckOrbital -->|"ДА: Боль при движении глаз, проптозе или изменении зрения"| OrbitalCell["ПОСТСЕПТАЛЬНЫЙ (ОРБИТАЛЬНЫЙ) ЦЕЛЛЮЛИТ (непосредственный предшественник тромбоза кавернозного синуса): немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи больницы для внутривенного введения антибиотиков и контрастной орбитальной/синусовой КТ."]

    CheckOrbital -->|"НЕТ: только поверхностное покраснение век; Безболезненное полное движение глаз, нормальное зрение, отсутствие лихорадки и головной боли."| PreSeptal["Пресептальный (периорбитальный) целлюлит или локализованный фурункул лица: немедленно обратитесь за медицинской помощью в случае перорального/внутривенного приема антибиотиков; НИКОГДА не выжимайте кипяток; Повторно проверяйте движения глаз каждые 4 часа."]

    CSTCode --> HospitalCST["Неотложная госпитальная нейроваскулярная и ЛОР-пачка: 1. Посев крови + STAT менингеальная доза ванкомицина внутривенно + цефтриаксон/цефепим внутривенно + метронидазол внутривенно, 2. МРТ головного мозга с контрастированием и МР-венографией (MRV) + тонкосрезовая контрастная КТ глазниц/пазух, 3. Внутривенно нефракционированный гепарин/антикоагуляция НМГ (Если кровотечение исключено), 4. Неотложное эндоскопическое дренирование клиновидной/решетчатой пазухи или абсцесса."]

Часть 1: Анатомия «треугольника опасности» и внутренняя архитектура пещеристого синуса.¶

Понимание двух анатомических схем: (1) бесклапанный венозный путь от носа к основанию черепа и (2) карта поперечного сечения черепных нервов внутри кавернозного синуса позволяет объяснить каждый симптом, развивающийся у пациента.

1. 3 венозных входных пути в кавернозный синус.¶

Почему кавернозный синус является центральным венозным перекрестком верхней части лица, глаз, ушей и мозга? 1. Передний путь (из «Опасного треугольника лица» и глазницы): - Нарисуйте треугольник из углов рта (labial commissures) до переносицы (nasion/glabella). - Венозная кровь от верхней губы, желобка, кончика носа и преддверия носа оттекает в лицевую вену -> угловую вену (у внутреннего угла глаза), которая анастомозирует непосредственно с верхней глазничной веной (SOV) и нижняя глазная вена (IOV). - Поскольку эти вены имеют нулевые клапаны, септический тромбофлебит распространяется прямо назад через верхнюю глазничную щель в переднюю часть кавернозного синуса. 2. Медиальный путь (из клиновидной и решетчатой пазух: современная причина №1): - В современную эпоху антибиотиков острый клиновидный синусит и задний решетчатый синусит являются причиной over 50 to 60 percent всех случаев септического тромбоза кавернозного синуса. - Левый и правый кавернозные синусы прилегают непосредственно к тонким, как бумага, боковым костным стенкам клиновидной пазухи (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Инфекция проникает непосредственно через тонкую кость или через крошечные бесклапанные диплоические и эмиссарные вены. 3. Нижние и задние пути (от верхних зубов и сосцевидной кости): - Зубные абсцессы верхней челюсти (maxillary molars/incisors) распространяются вверх через крыловидное венозное сплетение через овальное/лезвное отверстие в дно кавернозного синуса, тогда как инфекции уха/сосцевидного отростка (каменистый апицит/синдром Градениго) распространяются вперед по верхним и нижним каменистым синусам.

2. Поперечная анатомия кавернозного синуса: почему Cranial Nerve VI Сначала терпит неудачу¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Посмотрите внимательно на анатомическую схему выше: - Защищены внутри фиброзной внешней боковой стенкой (сверху вниз) расположены четыре нерва: 1. Черепной нерв III (Oculomotor Nerve): Поднимает верхнее веко (levator palpebrae), сужает зрачок (parasympathetic fibers), и перемещает глаз вверх, вниз и внутрь. 2. Черепной нерв IV (Trochlear Nerve): Перемещает глаз вниз и внутрь (superior oblique muscle). 3. Черепной нерв \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Обеспечивает чувствительность роговицы, верхнего века, лба и переносицы. 4. Черепной нерв \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Обеспечивает чувствительность нижнего века, щеки, боковой части носа и верхней губы/зубов. - Плавающий незащищенный прямо посередине камеры венозной крови (непосредственно рядом с внутренней сонной артерией и ее симпатическим нервным сплетением) находится VI черепной нерв (Abducens Nerve), который контролирует латеральную прямую мышцу (мышцу, поворачивающую глазное яблоко наружу к уху). - Клинические последствия: Когда гной и гнойные сгустки крови впервые попадают в кавернозный синус, VI черепной нерв (Abducens) сначала погружается непосредственно в инфицированный тромб, вызывая изолированный латеральный паралич прямых мышц живота (inability to turn the eye outward) часов до того, как сгусток расширится настолько, что сдавит CN III, IV, \(\text{V}_1\) и \(\text{V}_2\) на внешней стенке (что впоследствии приведет к полному замерзанию глаза [total ophthalmoplegia], опущенная крышка [ptosis], расширенный зрачок [mydriasis] из-за парасимпатии CN III или сужения зрачка [miosis], если первыми поражаются сонные симпатии, и онемение лба/щек).

3. Почему инфекция попадает в противоположный глаз за 24-48 часов (The Intercavernous Bridge)¶

При простом орбитальном целлюлите (инфекции, локализованной внутри одной глазницы) симптомы остаются строго на ** одном глазу (unilateral)** поскольку две костные глазницы разделены решетчатой носовой полостью. - Напротив, левый и правый кавернозные синусы соединены непосредственно друг с другом через ножку гипофиза, как ступеньки лестницы, посредством передних и задних межкавернозных (круговых) синусов. - В течение 24-48 часов после свертывания одного кавернозного синуса септический тромб распространяется прямо через межкавернозный мостик в противоположный (contralateral) кавернозного синуса, что приводит к внезапному развитию в другом глазу пациента периорбитального отека, хемоза, экзофтальма и паралича черепно-мозговых нервов III/IV/VI. Последовательное прогрессирование от одностороннего к двустороннему проптозу и офтальмоплегии у лихорадящего пациента является патогномоничным для септического тромбоза кавернозного синуса, пока не доказано обратное.

Часть 2. Дифференциация тромбоза кавернозного синуса от орбитального целлюлита, пресептального целлюлита и каротидно-кавернозной фистулы¶

Используйте эту таблицу клинического сравнения, чтобы отличить септическую КСТ от трех ее ближайших имитаторов:

Часть 3. Микробы-возбудители и почему может возникнуть инсульт внутренней сонной артерии¶

1. Какие бактерии вызывают септический тромбоз кавернозного синуса?¶

Поскольку септическая КСТ возникает либо на коже преддверия носа/верхней губы (Danger Triangle), околоносовых пазух или зубов эмпирическое лечение должно быть направлено сразу на четыре группы патогенов: - Золотой стафилококк (60% to 70% всех случаев: #1 Общий возбудитель): На долю почти 100% случаев, возникающих в результате фурункулов носа, сдавленных прыщей на лице и травм кожи, а также большая доля случаев острого синусита клиновидной/решетчатой кости. Внебольничный и внутрибольничный метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) становится все более распространенным, что делает обязательным эмпирическое внутривенное введение ванкомицина (или линезолида/даптомицина) с первой минуты**. - Стрептококк Вид (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes и группа Streptococcus anginosus/milleri): Часто встречается в синусогенных и отогенных случаях. - Строгие анаэробы полости рта и пазух (10% to 15%: Fusobacterium некрофорум, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Часто встречается, когда инфекция возникает из одонтогенного (зубного) абсцесса, хронического клиновидного синусита или тромбофлебита, подобного Лемьеру. - Ангиоинвазивные грибы у пациентов с диабетом/иммунологическими нарушениями (Mucor/Rhizopus [Mucormycosis] и Aspergillus fumigatus): - КРИТИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КРАСНЫЙ ФЛАГ: У любого пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), нейтропения, лейкемия, трансплантация паренхиматозных органов, высокие дозы кортикостероидов или терапия дефероксамином, у которых наблюдается синусит, черный некротический струп на носовых раковинах или твердом небе, а также тромбоз кавернозного синуса, подозрение на рино-орбитально-церебральный мукормикоз (ROCM), что требует немедленного внутривенного введения липосомального амфотерицина B (5 to 10 mg/kg/day) и неотложная хирургическая обработка.

2. Осложнение внутренней сонной артерии (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Помните, что внутренняя сонная артерия (ICA), главная артерия, снабжающая кровью передние две трети головного мозга, проходит непосредственно через середину кавернозного синуса, залитого гноем и сгустком. - Бактериальная инвазия и интенсивное воспаление стенки сонной артерии (infectious arteritis) может вызвать вазоспазм, сужение сонных артерий (stenosis), септическая окклюзия сонной артерии или кавернозная каротидная микотическая аневризма, вызывающая острый полушарный ишемический инсульт (внезапный паралич контралатеральной руки/ноги и афазия) в течение до 10 to 15 percent пациентов. - Кроме того, некроз соседнего гипофиза (sella turcica) может спровоцировать острую, опасную для жизни вторичную надпочечниковую недостаточность (pituitary apoplexy / hypocortisolism), вызывая рефрактерную гипотензию, которая реагирует только на стрессовую дозу внутривенного гидрокортизона (100 mg IV STAT).

Часть 4: Золотой стандарт больничной диагностики (MRI/MRV + Contrast CT) и окончательное лечение¶

Когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с подозрением на септический тромбоз кавернозного синуса, выживаемость без постоянной слепоты или инсульта зависит от параллельного выполнения четырех стационарных вмешательств в течение первого часа:

1. Немедленное введение менингеальных антибиотиков широкого спектра действия внутривенно (в пределах < 60 Minutes)¶

После взятия двух наборов аэробных и анаэробных культур крови (положительных в 70% В случае острых септических случаев КСТ врачи немедленно назначают ** проникающие в центральную нервную систему (менингеальные дозы) внутривенные антибиотики**: - Компонент 1 (анти-MRSA/антистафилококковое покрытие): Внутривенный ванкомицин (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, с 25-30 mg/kg ударная доза стремится к минимуму 15-20 mcg/mL) ИЛИ Внутривенное введение линезолида (600 mg IV every 12 hours) (что обеспечивает превосходную концентрацию в спинномозговой жидкости и тканях головного мозга, если ванкомицин противопоказан). (Если позже посевы подтвердят метициллин-чувствительный S. aureus [MSSA], от узких до высоких внутривенных доз Нафциллина или Оксациллина 2 g IV every 4 hours). - Компонент 2 (цефалоспорин третьего или четвертого поколения для лечения пневмококков и грамотрицательных микроорганизмов): Цефтриаксон внутривенно (2 grams IV every 12 hours: полное менингеальное двойное введение) ИЛИ Внутривенное введение цефепима (2 grams IV every 8 hours) (при подозрении на Pseudomonas или воздействие на здоровье). - Компонент 3 (анаэробное проникновение в мозг/синус): Внутривенный метронидазол (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Альтернативно Внутривенное введение Меропенема 2 grams IV every 8 hours + Ванкомицин охватывает все три класса бактерий при схеме из двух препаратов). - Продолжительность внутривенной терапии: Минимум 3-4 недели внутривенного введения антибиотиков (продлевается до 6-8 недель, если сопровождается остеомиелитом лобной/клиновидной кости или внутричерепным/эпидуральным абсцессом головного мозга).

2. Нейровизуализация высокого разрешения (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Обычная КТ головы без контраста пропускает до 30% to 50% ранних тромбозов кавернозного синуса. - МРТ головного мозга с контрастированием и МР-венографией (MRV) является самым чувствительным золотым стандартом диагностики: он визуализирует прямое расширение и выпуклое латеральное выпячивание стенок кавернозного синуса, отсутствие сигнала венозного кровотока/дефекты наполнения внутри кавернозного синуса, дилатацию и тромбоз верхней глазной вены (SOV), усиление твердой мозговой оболочки и сужение интракавернозной внутренней сонной артерии. - Тонкие срезы высокого разрешения (1 mm) Контрастная КТ глазниц и околоносовых пазух (CT Venography / CTV): Выполняется одновременно с МРТ для картирования костных эрозий клиновидной и решетчатой пазух и проведения эндоскопического хирургического дренирования.

3. Антикоагуляция (Intravenous Unfractionated Heparin или LMWH)¶

Стоит ли давать разжижители крови(anticoagulation) пациенту с инфицированным тромбом в кавернозном синусе? - Текущий клинический консенсус (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines и Кокрейновские обзоры): После нейровизуализации (CT/MRI) исключает значительное внутричерепное кровоизлияние или разрыв микотической аневризмы сонной артерии, ранняя дополнительная антикоагулянтная терапия с внутривенным введением нефракционированного гепарина (UFH: предпочтителен на начальном этапе, поскольку его можно отключить и обратить вспять с помощью протамина за несколько минут до операции на носовых пазухах) или низкомолекулярного гепарина (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) останавливает распространение тромба через межкавернозный синус в противоположный глаз и улучшает проникновение антибиотиков в тромб, значительно снижая смертность (from -30% down to < 10-15%) и постоянная слепота черепных нервов. Антикоагулянтную терапию обычно продолжают от 6 недель до 3 месяцев до реканализации вен.

4. Срочная хирургическая борьба с источником (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy или дренирование абсцесса)¶

Антибиотики и гепарин не могут стерилизовать закрытую костную клиновидную пазуху, заполненную гноем под давлением. Если КТ выявляет острый клиновидный/решетчатый синусит, орбитальный поднадкостничный абсцесс или зубной/лицевой абсцесс, отоларинголог (ЛОР-хирург) или челюстно-лицевой хирург срочно доставит пациента в операционную для функциональной эндоскопической хирургии пазух (FESS: широкая эндоскопическая сфеноидотомия и этмоидэктомия) или дренирование абсцесса. (Примечание: хирурги дренируют первичный синус или лицевой источник; они НЕ разрезают непосредственно саму камеру кавернозного синуса).

Региональные номера экстренной помощи и нейрососудистая сортировка¶

При подозрении на септический тромбоз кавернозного синуса требуется немедленная транспортировка машиной скорой помощи в отделение неотложной помощи больницы комплексного лечения инсульта/третичного уровня, оснащенное круглосуточной МРТ/МРВ, нейрохирургией, неврологией, офтальмологией и отоларингологией (ЛОР) хирургией:

• США и Канада: немедленно наберите 911. Управляется Американской кардиологической ассоциацией/Американской ассоциацией инсульта (AHA/ASA) Научное заявление о диагностике и лечении церебрального венозного тромбоза (CVT), Американское общество инфекционистов (IDSA) и рекомендации AAO-HNS.
• Великобритания: Наберите 999 или немедленно обратитесь в крупную больницу неотложной помощи Отделение неотложной помощи (A&E) с дежурством ЛОР, офтальмологии и неврологии/нейрохирургии. Управляется Европейской организацией по борьбе с инсультом (ESO) / Рекомендации NICE по тромбозу венозного синуса головного мозга и протоколы ENT UK.
• Европейский Союз: Наберите 112. Управляется Европейской организацией по борьбе с инсультом (ESO) Рекомендации по диагностике и лечению церебрального венозного тромбоза.
• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Управляется Фондом борьбы с инсультом / ANZAN и Терапевтическими рекомендациями: антибиотик (септический тромбоз венозного синуса).
• Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 119 (Япония, Южная Корея), 995 (Сингапур) или 112/108 (Индия). Попросите немедленный перевод в третичный нейрохирургический и ЛОР-центр.

Часто задаваемые вопросы¶

Что такое «опасный треугольник лица» и почему выдавливание туда прыща может вызвать тромб в мозгу?¶

«Опасный треугольник лица» , это треугольная зона, идущая от переносицы вниз к левому и правому углам рта, включая нос, ноздри и верхнюю губу. В отличие от вен в остальной части вашего тела, которые имеют односторонние клапаны, обеспечивающие ток крови только к сердцу, лицевая вена (угловая вена), а также верхняя и нижняя глазные вены вокруг глаз не имеют клапанов. Когда вы сдавливаете или выдавливаете глубокий фурункул или прыщ (обычно зараженный золотистым стафилококком) внутри ноздрей или верхней губы, окружающая опухоль блокирует нормальный нисходящий отток, а давление сдавливания выталкивает инфицированную кровь и бактерии обратно через глазные вены прямо в кавернозный синус у основания мозга.

Почему неспособность повернуть один глаз наружу («паралич шестого нерва») является самым ранним признаком тромбоза кавернозного синуса?¶

Через кавернозный синус проходят пять черепных нервов на пути к глазу и лицу: черепные нервы III, IV, V1 и V2 надежно спрятаны внутри жесткой фиброзной внешней стенки пазухи, тогда как VI черепной нерв (отводящий нерв, который контролирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко наружу, к уху) совершенно незащищен прямо через середину кровяного бассейна рядом с внутренней сонной артерией. Когда бактерии и тромбы впервые попадают в кавернозный синус, VI черепной нерв оказывается первым нервом, омываемым гноем и давлением. Пациенту с инфекцией носовых пазух или фурункулом на лице, у которого внезапно развивается горизонтальное двоение в глазах из-за того, что один глаз не может повернуть наружу, необходимо немедленно провести МРТ/МРВ и внутривенное введение антибиотиков.

Как врачи различают орбитальный целлюлит и тромбоз кавернозного синуса?¶

Хотя оба состояния могут вызвать красный, опухший, выпуклый глаз (проптоз), лихорадку, а также болезненность или ограничение движения глаз, три признака указывают именно на тромбоз кавернозного синуса: (1) Двустороннее распространение: поскольку левый и правый кавернозные синусы соединены по средней линии межкавернозными венами, отек и паралич глаз переходят от первого глаза к противоположному глазу в течение 24-48 часов; (2) Онемение тройничного нерва: ущипывание или легкое прикосновение ко лбу пациента (CN V1) или верхней щеке (CN V2) выявляет онемение или потерю роговичного мигательного рефлекса; и (3) тяжелая неврологическая токсичность, включая мучительную головную боль за глазами, ригидность затылочных мышц, расширенные/вялые зрачки и полное замирание движений глаз, непропорциональное отеку век.

Что на самом деле является сегодня причиной № 1 септического тромбоза кавернозного синуса, если не выдавливание прыщей?¶

До открытия антибиотиков сдавливание фурункулов на лице и носу («фурункулы») внутри «Треугольника опасности» было основной причиной тромбоза кавернозных синусов. Сегодня, хотя фурункулы в носу по-прежнему вызывают 15-25 процентов случаев, современной причиной №1 (ответственной за более чем 50-60 процентов случаев) является острый бактериальный сфеноидит и решетчатый синусит. Поскольку клиновидная пазуха расположена глубоко позади носа и отделена от кавернозной пазухи костной стенкой толщиной менее 0,5 миллиметра (которая часто имеет естественные микроскопические зазоры), невылеченная инфекция глубокой пазухи может проникнуть прямо в кавернозный синус.

Почему врачи назначают препараты, разжижающие кровь (гепарин), при инфицированном тромбе внутри кавернозного синуса?¶

На первый взгляд, назначение препарата для разжижения крови во время инфекции кажется рискованным, поэтому врачи сначала проводят КТ и МРТ, чтобы убедиться в отсутствии активного кровоизлияния в мозг. После исключения кровотечения внутривенное введение нефракционированного гепарина (или низкомолекулярного гепарина) вместе с внутривенными высокими дозами антибиотиков играет решающую роль в спасении жизни: оно останавливает распространение гнойного тромба по межкавернозным венам в другой глаз пациента или обратно в остальные венозные синусы головного мозга, предотвращает тромбирование внутренней сонной артерии и возникновение массивного инсульта, а также сохраняет венозные каналы. открытый, чтобы внутривенные антибиотики могли проникнуть в инфекцию.

Что делать, если у меня прямо сейчас в ноздре или на верхней губе появился болезненный фурункул?¶

Во-первых, держите руки подальше от него: никогда не сжимайте, не зажимайте, не ковыряйте и не протыкайте его иглой. Аккуратно прикладывайте чистую, теплую и влажную тряпку к пораженному участку на 15 минут три-четыре раза в день, чтобы обеспечить естественный дренаж наружу без давления. В тот же день обратитесь к врачу для назначения назальной мази с мупироцином (2%) и пероральных антибиотиков, которые действуют на золотистый стафилококк (и MRSA, если он распространен в вашем районе). Если у вас поднимется температура, покраснение распространится на внутренний угол глаза, появится головная боль за глазами, отечность век или двоение в глазах, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи больницы.

Источники и официальное руководство¶

• Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация инсульта (AHA/ASA, США): Научное заявление: Диагностика и лечение церебрального венозного тромбоза (ЦВТ) и септического тромбоза кавернозного синуса (Инсульт, золотой стандарт контрастной МРТ/МРВ диагностики, антибиотики широкого спектра действия для ЦНС и ранняя антикоагуляция нефракционированного гепарина/НМГ).
• Американское общество инфекционистов (IDSA, США): Клинические практические рекомендации по внутричерепным гнойным осложнениям синусита и инфекций лица (эмпирическое внутривенное введение ванкомицина плюс схемы с цефалоспоринами третьего/четвертого поколения и метронидазолом).
• Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) и Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE, Европа/Великобритания): Руководство по диагностике и лечению церебрального венозного тромбоза (безопасность антикоагулянтов и хирургический контроль источника).
• Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи (AAO-HNS, США) и ЛОР Великобритании: Осложнения острого риносинусита (клиновидный/решетчатый синусит, классификация орбитальных осложнений Чендлера, тромбоз кавернозного синуса V стадии и срочная эндоскопическая сфеноидотомия).
• Американская академия офтальмологии (ААО): Нейроофтальмологическая сортировка синдрома кавернозного синуса (изолированный ранний паралич VI отводящего нерва, гипоэстезия тройничного нерва V1/V2 и контралатеральное межкавернозное распространение).

Связанные руководства¶

• Орбитальный целлюлит, тромбоз кавернозного синуса и инфекции лица в виде треугольника опасности
• Острый коалесцентный мастоидит: выпячивание ушной раковины и тромбоз сигмовидного синуса.
• Менингит и менингококковая септицемия, сортировка сыпи без побледнения
• Целлюлит, рожа, лимфангит с красными полосами и прогрессирование абсцесс-сепсиса.
• Паралич Белла против инсульта, опущение лица, сохранение лба и тейпирование глаз