Отечная опухоль Потта (остеомиелит лобной кости и поднадкостничный абсцесс после фронтального синусита): рыхлый отек лба и сортировка внутричерепного абсцесса¶

Несмотря на свое вводящее в заблуждение историческое название, опухоль Потта не является раком или новообразованием: это острое, опасное для жизни хирургическое инфекционное заболевание, при котором нелеченный или частично леченный острый бактериальный фронтит (или незначительная тупая травма лба) разрушается вперед через переднюю пластинку лобной кости черепа, приподнимая жесткую внешнюю оболочку черепа (periosteum / pericranium) с образованием теплого, нежного, рыхлого, болотистого кармана гноя (subperiosteal abscess) непосредственно в центре или сбоку лба. Впервые описанное английским хирургом сэром Персиваллом Поттом в 1760 году, это состояние является критическим нейрохирургическим тревожным сигналом, поскольку задняя стенка (posterior table) лобной пазухи менее половины толщины передней стенки и имеет сеть бесклапанных диплоических вен (veins of Breschet), которые оттекают прямо назад в дуральные венозные синусы и лобные доли мозга. Следовательно, между 60 and 85 percent детей и подростков (и 30 to 40 percent взрослых), у которых имеется припухшая опухоль Потта на внешней стороне лба, УЖЕ наблюдается одновременное, часто скрытое внутричерепное осложнение (epidural abscess, subdural empyema, frontal lobe brain abscess, or superior sagittal sinus thrombosis) на внутренней стороне черепа. Если у ребенка, подростка или взрослого с текущей или недавней инфекцией носовых пазух или шишкой на голове развивается локальная, мягкая, рыхлая или флюктуирующая припухлость на лбу над бровями, сильная лобная головная боль, лихорадка, отек верхнего века, рвота или незначительные изменения личности/вялость, позвоните местному врачу. номера экстренных служб (911 в США и Канаде, 112 по всему Европейскому Союзу, 999 в Соединенном Королевстве или 000 в Австралии) или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи больницы. Готовясь к транспортировке, ознакомьтесь с нашими сопутствующими руководствами по орбитальный целлюлит и тромбоз кавернозного синуса, сортировка по менингиту и менингококковой септицемиии риск острого сливающегося мастоидита и абсцесса головного мозга.

Почему подростки и подростки в возрасте от 10 до 18 лет (особенно мальчики-подростки) являются группой высокого риска №1 по развитию отечной опухоли Потта и субдуральной эмпиемы? Потому что лобные пазухи (которые отсутствуют при рождении и начинают пневматизироваться только в возрасте около 6 лет) в период полового созревания подвергаются быстрому скачку роста, сопровождающемуся пиковой васкуляризацией и широко открытыми бесклапанными диплоическими венами Бреше, туннелирующими через губчатый костный слой развивающейся лобной кости. Простая вирусная простуда, переходящая у 14-летнего ребенка в острый бактериальный фронтит, может за считанные дни поразить как переднюю часть лба, так и внутричерепное субдуральное пространство, даже если в клинике неотложной помощи подростку уже прописали пероральный амоксициллин или азитромицин.

Сделай это сейчас¶

1. Осмотрите лоб в профиль и осторожно пальпируйте кончиком пальца на наличие «рыхлого, болотистого или нестабильного отека лба». Встаньте сбоку от пациента при хорошем освещении и посмотрите на контур его лба от бровей до линии роста волос:
2. В отличие от свежей твердой гематомы типа «гусиное яйцо» сразу после удара по голове, одутая опухоль Потта развивается в течение нескольких дней или недель в период «простуды носовых пазух» или головной боли (или через 1-3 недели после незначительного удара лбом), представляя собой хорошо очерченную, теплую, необычайно нежную, рыхлую/мягкую или похожую на водяной шарик (fluctuant) припухлость в центре или в области бровей лба.
3. Часто гравитационный отек распространяется вниз со лба на одно или оба верхних века (periorbital edema)**, из-за чего врачи первоначально ошибочно диагностируют это как простую глазную аллергию или пресептальный целлюлит век, если только они не касаются кости лба над бровью.
4. Позвонить 911 / 112 / 999 немедленно, если отек лба или сильная боль в лобных пазухах сопровождаются ЛЮБЫМ внутричерепным или орбитальным тревожным сигналом:
5. Незначительные изменения в поведении, настроении или личности ("Silent Frontal Lobe Sign"): Новая апатия, несвойственная раздражительность, спутанность сознания, медлительность в ответах на вопросы (abulia) или сонливость.
6. Признаки повышенного внутричерепного давления (ICP) или менингизм: усиливающаяся головная боль, которая будит пациента ото сна, резкая тошнота/рвота, чувствительность к яркому свету (photophobia), или ригидность шеи.
7. Фокальные неврологические нарушения или судороги: Любые новые очаговые подергивания или генерализованные судороги (occurs in up to 30% of subdural empyemas), слабость на одной стороне лица/руки/ноги (hemiparesis), или невнятная речь.
8. Расширение орбиты: Выпученный глаз (proptosis), смещение глазного яблока вниз и наружу (globe dystopia), двоение в глазах или болезненные/ограниченные движения глаз (subperiosteal orbital roof abscess).
9. Обратитесь непосредственно в отделение неотложной помощи крупной больницы с круглосуточным нейрохирургическим и отоларингологическим отделением (ENT) покрытие, НИКОГДА не обращайтесь в клинику неотложной помощи или в аптеку. Каждому пациенту с подозрением на опухоль Потта требуется немедленная КТ головного мозга/пазух с контрастом И МРТ головного мозга с контрастом, внутривенное введение антибиотиков, проникающих в центральную нервную систему, и срочное комбинированное эндоскопическое/нейрохирургическое дренирование.
10. НИКОГДА не пытайтесь проколоть, выдавить, аспирировать иглой или вскрыть опухоль на лбу дома или в амбулаторной клинике. Поднадкостничный абсцесс на лбу часто сообщается непосредственно через эрозированное отверстие (bony defect) в передней и задней пластинках лобной кости черепа вплоть до твердой мозговой оболочки, покрывающей мозг, и верхнего сагиттального венозного синуса. Неконтролируемый разрез в амбулаторных условиях без предварительной КТ/МРТ может привести к попаданию кожных бактерий непосредственно в эпидуральное пространство или вызвать массивное венозное кровотечение из синуса.
11. Строго держать пациента NPO (ничего перорально: ноль еды, ноль воды, ноль пероральных жидкостей) во время перевозки. Более 90 percent случаев опухоли Потта требуют срочного хирургического дренирования в операционной (эндоскопическая лобная синусотомия/процедура Draf IIb-III, наружная трепанация и/или нейрохирургическая краниотомия/эвакуация трепанационного отверстия) под общей анестезией в течение нескольких часов после прибытия.
12. Держите голову и верхнюю часть туловища пациента приподнятыми. 30 degrees во время транспортировки для оптимизации церебрального венозного оттока через верхний сагиттальный синус и минимизации внутричерепного давления.

Схема принятия решений: диагностика отека лба, сильной лобной головной боли и синусита.¶

flowchart TD
    Presentation["У ребенка, подростка или взрослого с синуситом, головной болью в лобной области или предшествующей шишкой на лбу развивается отек лба (+/- отечность верхнего века)"] --> PalpateForehead{"Шаг 1. Осмотрите и осторожно пальпируйте лоб над бровями: есть ли локализованная, болезненная, теплая, рыхлая, изъязвленная или флюктуирующая («болотистая») припухлость над лобной костью?"}

    PalpateForehead -->|"ДА: Рыхлый/мутный отек лба = опухшая опухоль Потта (остеомиелит лобной кости + поднадкостничный абсцесс)"| CheckNeuro{"Шаг 2: Обследование на предмет внутричерепных и орбитальных осложнений (присутствуют в 60-85% случаев): сильная головная боль, рвота, вялость, изменение личности, судороги, скованность в шее, слабость рук/ног ИЛИ выпучивание/замороженный глаз?"}

    CheckNeuro -->|"ДА ЛЮБОМУ неврологическому или орбитальному признаку"| Emergent911["опухшая опухоль Потта с внутричерепным/орбитальным распространением (эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга или тромбоз сагиттального синуса): немедленно позвоните 911/112/999 -> поднимите голову на 30 градусов -> строгое NPO"]

    CheckNeuro -->|"Очевидных нейропризнаков пока нет (настороженный пациент с рыхлым отеком лба и лихорадкой/головной болью)"| UrgentHospital["ОПУХЛЕННАЯ ОПУХОЛЬ ПОТТА (ВЫСОКИЙ РИСК ТИХОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО АБСЦЕССА): немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи третичной больницы (с нейрохирургией и ЛОР-услугами) -> Строгая НКО для визуализации и операционной."]

    PalpateForehead -->|"НЕТ отека лба или болезненности костей: только покраснение век"| CheckEye["Оцените пресептальный и постсептальный (орбитальный) целлюлит: проверьте движения глаз, зрение и проптоз -> обратитесь к врачу/неотложной помощи в тот же день"]

    Emergent911 --> HospitalBundle["Окончательный больничный протокол: 1. STAT-посев крови + менингеальная доза ванкомицина внутривенно + цефтриаксон внутривенно (2 г каждые 12 часов) + метронидазол внутривенно, 2. КТ с контрастом высокого разрешения пазух/орбит/мозга (кость + окна мягких тканей) + МРТ/МРВ головного мозга с контрастом, 3. Срочное комбинированное ЛОР-эндоскопическое дренирование лобных пазух + Нейрохирургическая эвакуация любого эпидурального/субдурального/мозгового абсцесса + внутривенное введение антибиотиков в течение 6 недель"]
    UrgentHospital --> HospitalBundle

Часть 1. Анатомическая патофизиология: три стенки лобной пазухи и бесклапанные вены Брешета.¶

Чтобы понять, почему обычная инфекция носовых пазух над бровями может одновременно расплавить дыру в коже лба И ввести гной обратно на поверхность мозга, посмотрите на сагиттальное поперечное сечение человеческого лба (лобная кость):

========================================================================
       SAGITTAL CROSS-SECTION OF THE FRONTAL SINUS & POTT'S TUMOR
========================================================================

  [ FOREHEAD SKIN ]
         |
  [ PERIOSTEUM ] ===> (Lifted off skull by PUS -> "POTT'S PUFFY TUMOR"
         |             Subperiosteal Forehead Abscess)
         |
  +------+-----------------------------------+
  | ANTERIOR TABLE OF FRONTAL BONE           | <-- Thick Bone (2 to 4 mm)
  | (Contains Valveless Diploic Veins        |     Erodes OUTWARD.
  |  of Breschet in Spongy Marrow)          |
  +------------------------------------------+
  |                                          |
  |        [ FRONTAL SINUS CAVITY ]          | <-- Blocked Nasofrontal
  |        (Filled with Pressurized Pus:     |     Outflow Tract
  |         Streptococcus milleri +          |     (Pressure Cooker)
  |         Anaerobes + Staph aureus)        |
  |                                          |
  +------------------------------------------+
  | POSTERIOR TABLE OF FRONTAL BONE          | <-- PAPER-THIN (0.5 to 1 mm)
  +------------------------------------------+     Erodes INWARD.
         |                                                |
         v (60% to 85% Intracranial Spread)              v
  [ EPIDURAL ABSCESS / SUBDURAL EMPYEMA / ]    [ SUPERIOR SAGITTAL SINUS ]
  [ FRONTAL LOBE BRAIN ABSCESS            ]    (Septic Venous Thrombosis)
  ======================================================================
  (Note: Floor of Frontal Sinus = Roof of Eye Socket -> Orbital Abscess)
========================================================================

1. Три костные стенки скороварки лобной пазухи.¶

Когда отек слизистой оболочки, полипы или густой гной блокируют узкий дренажный желоб в форме песочных часов на дне лобной пазухи (лобная выемка / носолобный отток), лобная пазуха превращается в герметичную костную камеру давления, окруженную тремя стенками: 1. Передний стол (Front Wall: 2 to 4 millimeters толстый): Формирует четкий контур лба под бровями и кожей лба. Когда остеомиелит растворяется через эту стенку (или распространяется через микроскопические вены), гной собирается под жесткой внешней надкостничной оболочкой (поднадкостничный абсцесс), образуя наружную рыхлую шишку на лбу (одутая опухоль Потта). 2. Задняя таблица (Back Wall: Тонкий как бумага 0.5 to 1.0 millimeter): Отделяет инфицированный лобный синус непосредственно от твердой мозговой оболочки, верхнего сагиттального венозного синуса и лобных долей мозга. Поскольку эта задняя стенка в два-четыре раза тоньше передней, к тому времени, когда инфекция становится достаточно серьезной, чтобы проникнуть через толстую 4 mm передняя стенка на лоб, почти всегда уже проникла в тонкую 1 mm задней стенкой в полость черепа. 3. Нижняя стена (Floor of the Frontal Sinus = Roof of the Eye Socket): Отделяет лобную пазуху от глаза. Эрозия вниз через дно приводит к попаданию гноя в верхнюю часть глазницы (верхний орбитальный поднадкостничный абсцесс), выталкивая глазное яблоко ** вниз и наружу (inferolateral proptosis)** и вызывает отек верхнего века, имитирующий орбитальный целлюлит.

2. Как инфекция проникает даже в неповрежденную кость черепа (The Valveless Diploic Veins of Breschet)¶

Важно отметить, что пациенту НЕ обязательно иметь видимое отверстие в кости черепа, чтобы развить опухоль Потта или летальную субдуральную эмпиему. - Между твердой внешней пластинкой и внутренней пластинкой лобной кости черепа находится сосудистый губчатый слой костного мозга (диплоэ), дренируемый лабиринтом тонкостенных, 100% бесклапанных венозных каналов, называемых диплоическими венами Бреше. - Эти бесклапанные диплоические вены соединяют слизистую оболочку лобной пазухи прямо вперед с надкостницей лба И прямо назад с дуральным венозным сплетением и верхним сагиттальным синусом головного мозга. - Ретроградный септический тромбофлебит: Инфицированные тромбы (septic thrombi) проходят прямо через бесклапанные вены Бреше вперед под надкостницей лба и назад через твердую мозговую оболочку в субдуральное пространство и паренхиму мозга, даже если на компьютерной томографии задняя костная пластинка все еще выглядит неповрежденной. - Почему подростки (10 to 18 Years Old) Пострадают сильнее всего: Во время скачка роста лобной пазухи в подростковом возрасте кровоток в диплоических венах и калибр сосудов достигают максимума за всю жизнь, создавая широко открытую венозную супермагистраль из лобной пазухи в костный мозг и головной мозг.

3. 4 этиологии (триггера) пухлой опухоли Потта.¶

1. Нелеченный или частично леченный острый бактериальный фронтит (75% to 80% случаев): Часто следует за обычной вирусной простудой или воздействием плавания; до половины пациентов уже прошли короткий курс пероральных антибиотиков, которые не смогли проникнуть в закупоренную лобную пазуху.
2. Тупая травма лба (15% to 20% случаев): Спортивное столкновение (футбольный мяч, бейсбольный мяч, баскетбольный локоть), падение на скейтборде или небольшая автомобильная авария приводит к микроперелому передней стенки лобной пазухи или поднадкостничной гематоме на лбу, которая впоследствии через 1-4 недели становится суперинфицированной бактериями носовых пазух.
3. Интраназальная инсуфляция кокаина/метамфетамина: Хроническая вазоконстрикция и ишемический некроз разрушают носовую перегородку и отводящий тракт лобной пазухи, что приводит к остеомиелиту.
4. Перенесенная черепно-лицевая нейрохирургия, остеома лобной пазухи или распространение на зубы/кожу.

Часть 2. 5 внутричерепных осложнений, обнаруженных у 60% to 85% дел¶

Поскольку до четырех из пяти пациентов с опухолью Потта страдают внутричерепной инфекцией, врачи активно проверяют пять различных нейрохирургических заболеваний:

Часть 3. Дифференциация пухлой опухоли Потта от доброкачественных образований на лбу и орбитального целлюлита¶

Используйте эту прикроватную сравнительную таблицу, чтобы отличить опухоль Потта от простой посттравматической гематомы типа «гусиное яйцо», инфицированной эпидермоидной кисты/карбункула кожи и изолированного орбитального целлюлита:

Часть 4: Микробиология и окончательное управление больницей (CT + MRI, CNS-Dose IV Antibioticsи Combined ENT/Neurosurgery)¶

1. Почему опухоль Потта является полимикробной микроаэрофильной и анаэробной инфекцией¶

Поскольку закупоренная лобная пазуха становится полостью с низким содержанием кислорода (гипоксической и кислой), бактерии, вызывающие опухоль Потта и ее внутричерепные абсцессы, разительно отличаются от простых инфекций уха или кожи: - Группа преступников №1 (50% to 70%): Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri) Группа (S. anginosus, S. constellatus и S. intermedius) и другие микроаэрофильные зеленеющие стрептококки. Группа Streptococcus intermedius / milleri известна в медицине инфекционных заболеваний своей агрессивной выработкой ферментов (hyaluronidase and deoxyribonuclease), который расплавляет кость и образует деструктивные абсцессы головного мозга и эпидуральные абсцессы. - Строгие оральные и синусовые анаэробы (30% to 50%): виды Fusobacterium (F. nucleatum, F. некрофорум), Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides и Peptostreptococcus (присутствуют в большинстве случаев с внутричерепным распространением). - Золотой стафилококк (15% to 25%, в том числе MRSA): Особенно часто встречается в посттравматических случаях, у подростков и при хронических синуситах. - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes (Group A Strep).

2. Немедленная эмпирическая внутривенная схема введения антибиотиков (дозировка при менингеальных абсцессах/абсцессах головного мозга)¶

Сразу после взятия посева крови (и перед ожиданием завершения МРТ) врачи начинают режим внутривенного введения трех препаратов, проникающих в центральную нервную систему: 1. Внутривенный ванкомицин (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (для покрытия устойчивого к метициллину S. aureus [MRSA] и пенициллинорезистентные S. pneumoniae), ПЛЮС 2. Внутривенный Цефтриаксон (2 grams IV every 12 hours у взрослых; 100 mg/kg/day divided q12h у детей: полная менингеальная двойная доза) ИЛИ Внутривенное введение цефотаксима/цефепима (для достижения высоких уровней в спинномозговой жидкости и костной ткани против группы Streptococcus anginosus/milleri и грамотрицательных палочек), ПЛЮС 3. Внутривенный метронидазол (500 mg IV every 6 to 8 hours у взрослых; 30 to 40 mg/kg/day у детей) (поскольку метронидазол обеспечивает почти 100% проникновение в абсцессы головного мозга, субдуральный гной и некротизированную лобную кость для уничтожения строгих анаэробов, таких как Fusobacterium и Prevotella). - (Альтернативный режим: Внутривенный меропенем + внутривенный ванкомицин). - Обязательная продолжительность терапии: Поскольку опухоль Потта по определению представляет собой острый остеомиелит лобной кости черепа (часто в сочетании с эпидуральным/субдуральным абсцессом), пациентам требуется от 6 до 8 полных недель целенаправленной внутривенной (или длительного постепенного перехода от внутривенного перехода к пероральному с высокой биодоступностью) терапии антибиотиками через линию PICC после хирургического дренирования.

3. Почему пациентам нужна КАК КТ с контрастом высокого разрешения, ТАК И МРТ/МРВ головного мозга с контрастом¶

• КТ головного мозга, глазниц и околоносовых пазух с контрастом высокого разрешения (Thin 1 mm Slices with Bone and Soft-Tissue Windows):
• Костное окно важно для ЛОР- и нейрохирургов: оно отображает точные дефекты в миллиметрах, где остеомиелит проедает переднюю пластинку, заднюю пластинку и орбитальное дно лобной кости, а также отображает анатомию оттока лобной пазухи пациента для хирургической навигации.
• В окне контрастных мягких тканей четко виден поднадкостничный абсцесс лба под перикранием, увеличивающий ободок, а также любой крупный орбитальный или эпидуральный абсцесс.
• Почему одной КТ недостаточно -> Обязательная МРТ головного мозга с контрастированием, DWI и МР-венография (MRV):
• Тонкие ранние субдуральные эмпиемы (особенно те, которые скрываются вертикально между двумя полушариями вдоль серпа мозга/межполушарной щели), ранний церебрит лобной доли и тромбоз верхнего сагиттального синуса могут быть не выявлены при КТ.
• МРТ головного мозга с контрастом гадолиния и диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) является золотым стандартом: гной внутри субдуральной эмпиемы или эпидурального абсцесса показывает резкое яркое ограниченное распространение при DWI, тогда как MRV показывает, является ли верхний сагиттальный синус открытым или сгустком.

4. Комбинированная отоларингология (ENT) и нейрохирургический контроль источника в операционной¶

Сами по себе антибиотики не могут вылечить опухоль Потта; гной под надкостницей лба, внутри заблокированной лобной пазухи и внутри эпидурального/субдурального пространства необходимо эвакуировать хирургическим путем (source control), как правило, совместной командой ЛОР + нейрохирургии во время одного и того же сеанса анестезии: 1. Эндоскопическая фронтальная синусотомия (Draf IIa / IIb or Draf III Modified Endoscopic Lothrop Procedure) ± Наружная лобная трепанация: Используя назальные эндоскопы высокого разрешения и хирургическую навигацию через ноздри под визуальным контролем, ЛОР-хирург широко открывает заблокированный отводящий тракт лобной пазухи снизу, вымывает гной и секвестры и дренирует поднадкостничный абсцесс лба (часто этому способствует крошечная косметическая трепанация через надрез брови или чрескожное введение иглы/дренажа, чтобы не осталось видимого шрама на лбу). 2. Нейрохирургическая эвакуация (Burr Hole or Craniotomy) + Удаление некротической кости: Если на МРТ обнаруживается эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема или абсцесс головного мозга, нейрохирург выполняет экстренное лобное трепанационное отверстие или краниотомию, чтобы промыть внутричерепной гной и удалить мертвые, нежизнеспособные фрагменты остеомиелитической лобной кости черепа (sequestrectomy).

Региональные телефоны экстренной помощи и детские/взрослые нейрохирургические центры¶

При подозрении на опухоль Потта требуется немедленный перевод в Третичный медицинский центр или специализированную детскую больницу с круглосуточным покрытием нейрохирургии, отоларингологии (ЛОР), ринологии, офтальмологии и лечения детских/взрослых инфекционных заболеваний:

• США и Канада: наберите 911 при любых неврологических, визуальных или предупреждающих признаках сепсиса или обратитесь непосредственно в крупную академическую организацию или в отделение неотложной помощи детской больницы. Управляется Американской академией отоларингологии-хирургии головы и шеи (AAO-HNS), Американское общество инфекционистов (IDSA) и Американская академия педиатрии (AAP) Рекомендации по осложненному острому бактериальному риносинуситу.
• Великобритания: Наберите 999 или немедленно обратитесь в крупную больницу неотложной помощи Отделение неотложной помощи (A&E) с дежурством ЛОР и нейрохирургии. Управляется в соответствии со стандартами NICE Guideline NG79 (Острый синусит: немедленная госпитализация при подозрении на внутричерепные или периорбитальные осложнения) и ENT UK/Британского ринологического общества.
• Европейский Союз: Наберите 112. Управляется в соответствии с Европейским позиционным документом по риносинуситу и полипам носа (EPOS 2020/2024: Лечение костных и внутричерепных осложнений острого риносинусита).
• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Под управлением ASOHNS и Королевской детской больницы (RCH) Мельбурнские рекомендации по осложненному синуситу и внутричерепному сепсису.
• Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 119 (Япония, Южная Корея), 995 (Сингапур) или 112/108 (Индия). Запросите больницу третичного уровня, оснащенную круглосуточной МРТ, нейрохирургией и эндоскопической хирургией носовых пазух.

Часто задаваемые вопросы¶

«Пухлая опухоль Потта» на самом деле является опухолью или раком?¶

Нет. Несмотря на пугающее слово «опухоль» в названии, опухоль Потта не имеет никакого отношения к раку. Когда английский хирург сэр Персивалл Потт назвал это заболевание в 1760 году, латинское медицинское слово «опухоль» просто означало любую локализованную «опухоль». Опухшая опухоль Потта , это бактериальная инфекция кости (остеомиелит) лобной кости черепа, которая создает карман гноя под внешней оболочкой лба (поднадкостничный абсцесс), чаще всего вызванная нелеченной или частично вылеченной инфекцией лобной пазухи или предшествующей шишкой на лбу.

Почему у многих подростков с опухолью Потта внутри черепа рядом с мозгом имеется скрытый абсцесс?¶

Лобная пазуха , это воздушный карман, выдолбленный внутри лобной кости прямо между бровями. Его передняя стенка (обращающаяся к коже лба) представляет собой толстую кость (от 2 до 4 миллиметров), тогда как задняя стенка (отделяющая пазуху от головного мозга и твердой мозговой оболочки) тонкая, как бумага (от 0,5 до 1 миллиметра). Кроме того, губчатые вены с нулевыми односторонними клапанами (диплоические вены Брешета) идут прямо от пазухи вперед ко лбу и назад к оболочке головного мозга, достигая максимального размера и кровотока во время подросткового скачка роста. Таким образом, к тому времени, когда инфекция носовых пазух становится достаточно интенсивной, чтобы вытолкнуть гной через толстую переднюю кость на лоб, у 60-85 процентов пациентов детского возраста и подростков уже наблюдается проникновение бактерий назад через тонкую заднюю стенку или бесклапанные вены с образованием эпидурального абсцесса или субдуральной эмпиемы внутри черепа.

Почему пациент может иметь эпидуральный или лобный абсцесс головного мозга из-за опухоли Потта, но поначалу при этом нормально ходить и говорить?¶

Самая передняя часть мозга, расположенная непосредственно за лбом (префронтальная кора лобных долей), не контролирует движения рук и ног, ощущения или речь, эти области расположены дальше в мозгу. Клиницисты называют переднюю лобную долю неврологически «тихой зоной», потому что растущий карман гноя, давящий на переднюю часть лобной доли, часто на раннем этапе не вызывает никакой слабости, нулевого онемения и отсутствия невнятной речи. Вместо этого самыми ранними признаками, помимо головной боли и лихорадки, являются тонкие изменения личности или настроения: подросток или взрослый человек становится необычно тихим, апатичным, раздражительным, сонным или медленно отвечает на вопросы. Вот почему каждый пациент с рыхлой опухолью лба получает экстренную контрастную КТ и МРТ головного мозга, независимо от того, насколько нормальным выглядит его основной осмотр.

Как я могу отличить обычный синяк в виде «гусиного яйца» после удара по голове от пухлой опухоли Потта?¶

Обычное травматическое «гусиное яйцо» (гематома) набухает в течение нескольких минут после удара головой, становится твердым или эластичным, не имеет лихорадки или выделений из носовых пазух и постепенно уменьшается в размерах в течение следующей недели. Напротив, опухшая опухоль Потта либо развивается во время тяжелой инфекции носовых пазух/простуды вообще без какой-либо травмы головы, ИЛИ появляется через несколько дней или недель после шишки на лбу, когда заживающий синяк внезапно снова начинает увеличиваться, становится горячим, красным, рыхлым/мягким и чрезвычайно чувствительным на ощупь и сопровождается пульсирующей лобной головной болью, лихорадкой или отечностью, распространяющейся вниз на верхние веки.

Можно ли вылечить опухоль Потта пероральными антибиотиками в домашних условиях или провести прокол в клинике неотложной помощи?¶

Никогда. Пероральные антибиотики не могут проникнуть в мертвую, инфицированную лобную кость или дренировать запечатанный карман гноя под надкостницей лба; фактически, примерно половина пациентов с диагнозом «опухоль Потта» уже принимали пероральные антибиотики, прописанные при инфекции носовых пазух, когда у них опух лоб. Не менее важно и то, что врач неотложной помощи никогда не должен вскрывать опухоль на лбу без проведения больничной КТ и МРТ, поскольку абсцесс часто соединяется напрямую через отверстие в черепе с внешней оболочкой мозга (твердой мозговой оболочкой) и главным венозным синусом. Лечение всегда требует госпитализации, комбинированного дренирования ЛОР- и нейрохирургической операционной, а также внутривенного введения антибиотиков в течение 6-8 недель.

Оставит ли операция по поводу опухоли Потта большой шрам на лбу?¶

Раньше хирургам приходилось делать большой разрез на лбу или волосистой части головы, чтобы вскрыть лобную кость. Сегодня в подавляющем большинстве случаев без массивного разрушения черепа отоларингологи (ЛОР-хирурги) используют минимально инвазивные назальные эндоскопы с компьютерным управлением, полностью проводимые через ноздри (эндоскопическая лобная синусотомия / процедура Draf), чтобы открыть заблокированную лобную пазуху изнутри, часто в сочетании с крошечной скрытой 5-миллиметровой иглой или размещением дренажа прямо внутри волосков брови, поэтому лоб заживает практически без видимого шрама.

Источники и официальное руководство¶

• Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа (EPOS 2020/2024, Европейское ринологическое общество): Классификация и неотложная помощь при костных и внутричерепных осложнениях острого бактериального риносинусита (опухоль Потта, эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема и эндоскопическое дренирование лобной пазухи).
• Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи (AAO-HNS) и Американская академия педиатрии (AAP, США): Клинические практические рекомендации по осложненному острому бактериальному синуситу у детей и взрослых (пиковая заболеваемость подростков, тромбофлебит диплоических вен и обязательная двойная нейровизуализация КТ/МРТ).
• Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) и ЛОР Великобритании (Великобритания): Синусит (острый): назначение противомикробных препаратов и критерии направления в больницу неотложной помощи при подозрении на остеомиелит лобной кости или внутричерепное распространение (Руководство NICE NG79).
• Американское общество инфекционистов (IDSA, США): Клинические практические рекомендации по внутричерепным гнойным осложнениям и остеомиелите (эмпирическая доза для ЦНС внутривенного ванкомицина, цефалоспорина третьего поколения и метронидазола, охватывающая группу Streptococcus anginosus/milleri и анаэробов в течение 6-8 недель).
• Королевская детская больница (RCH) Мельбурн и ASOHNS (Австралия): Нейрохирургический/ЛОР-протокол для лечения осложненного фронтального синусита у детей и пухлой опухоли Потта.

Связанные руководства¶

• Орбитальный целлюлит, тромбоз кавернозного синуса и инфекции лица в виде треугольника опасности
• Тромбоз кавернозного синуса: опасный треугольник, фурункул, синусит и паралич шестого нерва
• Острый коалесцентный мастоидит: выпячивание ушной раковины и тромбоз сигмовидного синуса.
• Менингит и менингококковая септицемия, сортировка сыпи без побледнения
• Травмы головы и распознавание сотрясения мозга