Укус гарпуна конотоксина улитки, миотоксичность морской змеи и экстракция гипсового токсина морской звезды из тернового венца¶

На коралловых рифах, лагунах и прибрежных водах Индо-Тихоокеанского региона, Красного моря, Австралии и тропической восточной части Тихого океана дайверы, любители подводного плавания, коллекционеры ракушек и рыбаки сталкиваются с тремя различными морскими отравлениями с совершенно противоположными механизмами травм и правилами догоспитальной перевязки: рыбоядные конусные улитки (Conus geographus, Conus tulipa и Conus текстиль), ядовитые морские змеи и морские краиты (подсемейства Hydrophiinae и Laticauda) и морская звезда с терновым венцом (Acanthaster planci). Когда коллекционер берет в руки живую улитку-географический конус (Conus geographus), улитка вытягивает трубчатый хоботок и стреляет микроскопическим полым хитиновым радулярным гарпунным зубом (способным пробивать гидрокостюмы и перчатки), который впрыскивает синхронизированный коктейль из альфа-, мю- и омега-конотоксинов. Эта нейротоксичная «заговорка» одновременно блокирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, натриевые каналы скелетных мышц и пресинаптические кальциевые каналы, вызывая быстрый нисходящий вялый паралич и диафрагмальную остановку дыхания в течение 15-60 минут при отсутствии какого-либо противоядия. И наоборот, укус настоящей морской змеи (Hydrophis / Enguidrina / Aipysurus) обычно совершенно безболезненный и почти невидимый (два крошечных укола с нулевым отеком), однако в течение 30 минут или 6 часов ее миотоксины фосфолипазы А2 растворяют скелетные мышцы по всему телу (генерализованный миолиз/рабдомиолиз), вызывая челюсть. скованность, болезненные движения мышц, угольно-черная миоглобинурическая моча, фатальная гиперкалиемическая остановка сердца и нейротоксический дыхательный паралич, требующий противоядия морской змеи CSL. Как укусы конусной улитки, так и укусы морской змеи ТРЕБУЮТ немедленного наложения австралийской иммобилизационной повязки (PIB) и шины. Напротив, если наступить на морскую звезду с терновым венцом (Acanthaster planci) или задеть ее, то в кожу врезаются десятки хрупких 5-сантиметровых шипов карбоната кальция, покрытых пластертоксинами (стероидными сапонинами), вызывая немедленную жгучую боль, рвоту и синовит; его НИКОГДА нельзя заворачивать в PIB, вместо этого требуется погружение в горячую воду при температуре 45 C (113 F) и хирургическое/ультразвуковое извлечение позвоночника. Если кого-то ужалило или укусило какое-либо из этих морских организмов, позвоните в местное отделение. номера экстренных служб немедленно. Также ознакомьтесь с нашими руководствами для братьев и сестер на бородки скатов, шипы морских ежей и яд каменной рыбы, укусы медузыи острое повреждение почек и рабдомиолиз.

Ваша первоочередная задача - немедленно доставить пострадавшего из воды на лодку или на пляж до того, как паралич приведет к утоплению, наложить широкую эластичную иммобилизационную повязку (PIB) и жесткую шину при любом укусе конусной улитки или морской змеи, быть готовым выполнить спасательное дыхание методом "рот в рот" или с помощью маски-мешка, если диафрагма парализована, а также при позвоночнике морской звезды в виде тернового венца. травме, погрузите конечность в горячую воду температурой от 42 до 45 градусов Цельсия (от 108 до 113 градусов по Фаренгейту) на 30-90 минут без наложения давящей повязки.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно вытащите пострадавшего из воды на лодочную палубу, причал или сухой пляж и позвоните по местному номеру службы экстренной помощи или морской спасательной службе береговой охраны. Наберите 000 в Австралии, 111 в Новой Зеландии, 911 в США, Канаде и Филиппинах, 118 в Японии, 1669 в Таиланде, 112 в Европейском Союзе или проверьте наш глобальный справочник номера экстренных служб. Как конотоксины конусной улитки, так и нейротоксины морских змей вызывают прогрессирующий вялый паралич дыхания, когда жертва все еще находится в полном сознании.
2. ПРИ УКУСА КОНУСНОЙ УЛИТКИ ИЛИ УКУСА МОРСКОЙ ЗМЕИ: наложите иммобилизирующую повязку (PIB) и жесткую шину в течение 60 секунд и держите пострадавшего полностью неподвижным.
3. НЕ промывайте место укуса морской змеи в Австралии (при необходимости в больничных лабораториях можно взять мазок с кожи для набора для обнаружения яда).
4. Плотно оберните эластичную повязку шириной 10-15 см** на месте укуса или укуса, затем оберните ее до пальцев рук или ног и до подмышки или паха при давлении 40-70 мм рт. ст. (натяжение, используемое при вывихнутой лодыжке). Наложите жесткую шину на конечность и перенесите пациента на носилках.
5. Наблюдайте за веками, речью, глотанием и дыханием пострадавшего каждые 2 минуты; если дыхание становится поверхностным или останавливается, немедленно начните искусственное дыхание (рот в рот, карманную маску или маску-мешок с клапаном). Поскольку противоядия от укуса конусной улитки НЕ существует, искусственная вентиляция легких (спасательное дыхание на пляже/лодке с последующей механической вентиляцией в больнице в течение 12-48 часов) является 100% спасающим жизнь средством до тех пор, пока организм не выведет обратимые конотоксины.
6. Никогда не игнорируйте безболезненный укол после использования рыболовной сети или перехода в тропические воды Индо-Тихоокеанского региона. Более 80 процентов укусов морских змей (Hydrophiinae) совершенно безболезненны и не вызывают местного отека, поэтому рыбаки и дайверы игнорируют укус до тех пор, пока через 1-4 часа не появится тризм (зажатая челюсть), опущение век (птоз), генерализованная мышечная боль и темно-коричневый/черный цвет. мочи (миоглобинурия).
7. ** ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА МОРСКОЙ МОРСКОЙ «ТЕРОВЫЙ ВЕНОК» (Acanthaster planci): НИКОГДА не накладывайте давящую иммобилизационную повязку.** Вместо этого осторожно вытащите большие выступающие свободные шипы с помощью щипцов, не раздавливая их, и погрузите ужаленную руку или ногу в горячую воду температурой от 42 до 45 градусов по Цельсию (от 108 до 113 градусов по Фаренгейту) на 30 до 90 минут для инактивации термолабильных гипсовых токсинов и сапонинов.
8. В больнице: при укусе морской змеи введите CSL противоядие морской змеи (или противоядие лошадиной тигровой змеи / поливалентное перекрестно реагирующее противоядие) и лечите опасную для жизни гиперкалиемию (глюконат кальция внутривенно, инсулин + декстроза); при травме тернового венца сделайте рентген мягких тканей или ультразвуковое исследование для хирургического извлечения хрупких подкожных кончиков позвоночника.

Схема принятия решений: сортировка морских отравлений в Индо-Тихоокеанском регионе и оказание первой помощи¶

flowchart TD
    A["Индо-Тихоокеанский коралловый риф или морское отравление"] --> B{"Какой морской организм причинил травму?"}
    B -->|Picked up patterned cone shell; sharp harpoon sting followed by numbness, double vision, and spreading weakness| C["Конусная улитка (Conus geographus / C. Textile) Отравление конотоксином"]
    B -->|Paddle-tailed marine snake in net or reef; painless tiny pinpricks; delayed muscle ache, droopy eyelids, or dark urine| D["Укус морской змеи (Hydrophiinae) или морского крайта (Laticauda)"]
    B -->|Large multi-armed spiny starfish on coral; multiple reddish brittle spines embedded in hand/foot + fiery pain & nausea| E["Морская звезда Терновый венец (Acanthaster planci) Травма позвоночника"]
    C --> F["Немедленно наложите эластичную давящую иммобилизационную повязку (PIB) + жесткую шину; держите пациента ровно и неподвижно"]
    D --> F
    F --> G{"Есть ли птоз, невнятная речь, затруднение глотания или поверхностное дыхание?"}
    G -->|Yes: Descending Flaccid Paralysis| H["Немедленно начните искусственное дыхание (карманная маска / BVM) + позвоните по номеру службы экстренной помощи / береговой охраны для интубации."]
    G -->|No: Early stage| I["Срочная транспортировка в больницу с ПИБ на месте до тех пор, пока не будет готова реанимационная бригада."]
    H --> J{"Больничный протокол конусной улитки и морской змеи"}
    I --> J
    J -->|Cone Snail| K["Противоядия НЕТ: механическая вентиляция легких в течение 12-48 часов до исчезновения конотоксинов -> полное неврологическое восстановление."]
    J -->|Sea Snake| L["Введение противоядия морской змеи CSL + ЭКГ в 12 отведениях и внутривенное введение кальция/инсулина при гиперкалиемии + внутривенное введение жидкости при миоглобинурии"]
    E --> M["НИКОГДА не применяйте PIB; погрузить конечность в горячую воду температурой 42-45 C (108-113 F) на 30-90 минут."]
    M --> N["Больничное лечение: местная блокада нервов + рентген/УЗИ для извлечения хрупких известковых шипов + антибиотики против столбняка и вибриона."]

Прямое сравнение: конусные улитки, морские змеи и морские звезды с терновым венцом.¶

Поскольку эти три обитателя рифа живут в одной и той же среде обитания в Индо-Тихоокеанском регионе, но требуют радикально разного лечения в больнице, клиническое сравнение имеет решающее значение:

Конусные улитки (Conus geographus, C. tulipa, C. Textile): механика гарпунов и конотоксиновый паралич¶

1. Почему улитки-конусы, ловящие рыбу, смертельны для человека¶

Все более чем 800 видов морских конусных улиток (род Conus) являются хищными хищниками, которые охотятся на морских червей (червоядные), других моллюсков (моллюскоядных, таких как Парко-золотой конус, Conus текстиль) или проворных рифовых рыб (рыбоядных, возглавляемых Географическим конусом, Conus geographus, Тюльпаном). Конус, Conus tulipa, и Поперечно-полосатый конус, Conus striatus). - Эволюционная причина Conus geographus убивает людей: Поскольку рыба может уплыть одним взмахом хвоста после укуса, улитки-конусы, охотящиеся за рыбой, выработали яд, достаточно мощный, чтобы парализовать всю нервно-мышечную систему позвоночного менее чем за 2 секунды. Более 70 процентов всех зарегистрированных случаев гибели людей от конусных улиток во всем мире вызваны Conus geographus. - Как радулярный гарпун проникает в перчатки и карманы. Внутри своего панциря конусная улитка образует колчан из микроскопических полых хитиновых зубов с зазубринами (радулярные зубы, длиной от 5 до 10 миллиметров), имеющих форму миниатюрных китовых гарпунов, соединенных с мышечной ядовитой луковицей. Когда дайвер или бродяга по пляжу подбирает раковину (или кладет ее в сетчатый мешок или карман для сбора), улитка вытягивает эластичный хоботок, который проходит по всей длине раковины, и выпускает наполненный ядом гарпун прямо через человеческую кожу, неопреновые перчатки или тонкие гидрокостюмы.

================================================================================
   CONE SNAIL CONOTOXIN "MOTOR CABAL" AT THE HUMAN NEUROMUSCULAR JUNCTION
================================================================================

    [Presynaptic Motor Axon]
         |            |
         | [CaV2.2]   |<--- 1. OMEGA-CONOTOXINS (e.g. MVIIA / CVID)
         | Blocked    |        Block presynaptic N-type calcium channels so
         +------------+        acetylcholine (ACh) vesicles CANNOT release.
          (Synaptic Cleft)
         +------------+
         | [nAChR]    |<--- 2. ALPHA-CONOTOXINS (e.g. GI / MI)
         | Blocked    |        Competitively block postsynaptic nicotinic ACh
         |            |        receptors on the muscle motor endplate.
         | [NaV1.4]   |<--- 3. MU-CONOTOXINS (e.g. GIIIA)
         | Plugged    |        Physically plug skeletal muscle sodium channels
    [Skeletal Muscle / Diaphragm]  so no muscle action potential can fire.

  --> RESULT: Total Neuromuscular Blockade -> Flaccid Diaphragmatic Arrest
  --> CURE: Immediate PIB + Rescue Breathing / Mechanical Ventilation (12-48 hr)
================================================================================

2. Фармакология конотоксина «двигательный кабал» и клиническое прогрессирование.¶

Одно жало гарпуна Conus geographus вводит более 100 различных небольших пептидов, богатых дисульфидами (конотоксины), которые действуют вместе в двух скоординированных физиологических фазах, описанных биохимиком Бальдомеро Оливера: 1. Заговор «Удар молнии» (мгновенное оглушение нерва): Дельта-конотоксины ингибируют инактивацию натриевых каналов, в то время как каппа-конотоксины блокируют калиевые каналы на сенсорных и моторных аксонах вблизи места укуса, вызывая немедленную бурю нервных импульсов, воспринимаемую как острое укус, за которым в течение нескольких минут следует распространение онемения. 2. "Моторный заговор" (полная нервно-мышечная блокада тройного замка): В отличие от кобры или морской змеи, которая атакует только одну цель в нервно-мышечном соединении, яд Conus geographus одновременно отключает все три этапа нервно-мышечной передачи: - Пресинаптическая блокада кальция (омега-конотоксины): Блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы N-типа (CaV2.2) на окончаниях двигательного нерва (пептид из Conus magus, который стал интратекальным препаратом для лечения хронической боли зиконотид), предотвращая экзоцитоз ацетилхолина. - Блокада постсинаптических рецепторов (альфа-конотоксины): Конкурентно блокирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы мышечного типа (нАХР) на концевой пластинке мотора (как кураре). - Натриевая блокада мышечной мембраны (Мю-конотоксины): Физически закупоривает потенциалзависимые натриевые каналы скелетных мышц (NaV1.4), поэтому мышечные волокна не могут деполяризоваться, даже если ацетилхолин связывается. - (Примечание: Conus geographus также выделяет специализированный рыбоподобный ядовитый инсулин [Con-Ins G1], который снижает уровень глюкозы в крови.) 3. Хронология человеческих симптомов (от 10 до 60 минут): - С 1 по 15 минут: онемение и парестезия быстро распространяются от ужаленного пальца вверх по руке, сопровождаясь периоральным покалыванием вокруг губ и рта. - От 15 до 30 минут (паралич черепных нервов): Затуманивание зрения, диплопия (двоение в глазах), двусторонний птоз (опущение век), дизартрия (невнятная речь) и дисфагия (неспособность глотать слюну), сопровождающиеся отсутствием рвотного рефлекса. - От 30 до 60 минут (остановка диафрагмы): Генерализованный вялый паралич скелетных мышц распространяется на межреберные мышцы и диафрагму, вызывая тихую гиперкапническую и гипоксическую остановку дыхания в течение 30 минут-2 часов при отсутствии вентиляции. 4. Лечение больных с отравлением конусной улиткой в отделении интенсивной терапии: - Держите PIB на месте до тех пор, пока пациент не окажется в реанимационном отделении с готовым оборудованием для интубации дыхательных путей. - Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких: Интубируйте немедленно при уменьшении дыхательных усилий, скоплении секрета ротовой полости, гипоксии или гиперкапнии. - Испытание антихолинэстеразы (неостигмин): Хотя мю- и омега-конотоксины действуют выше и ниже ацетилхолинового рецептора, врачи могут попытаться провести осторожное исследование неостигмина (0,04 мг/кг внутривенно) с предварительным введением атропина (0,6 мг внутривенно), чтобы частично противодействовать конкурентной блокаде альфа-конотоксина в легких случаях, хотя механическая вентиляция легких остается окончательным средством спасения жизни. терапия. Через 12-48 часов искусственной вентиляции легких конотоксины диссоциируют, и у пациента происходит 100% полное неврологическое выздоровление.

Морские змеи (Hydrophiinae) и морские краиты (Laticauda): безболезненный укус, миолиз и гиперкалиемия¶

1. Почему укусы морской змеи пропускаются до появления черной мочи и сомкнутой челюсти¶

Настоящие морские змеи (подсемейство Hydrophiinae, включая клюворылую морскую змею [Enhydrina schistosa / Hydrophis schistosus], оливковую морскую змею [Aipysurus laevis], морскую змею Стокса [Hydrophis stokesii] и желтобрюхую морскую змею [Hydrophis platura]) и амфибии морские крайты (род Laticauda) обладают одними из самых высоких показателей смертности от яда среди всех змей на Земле. - Почему жертвы игнорируют укус: У морских змей очень короткие неподвижные полые передние клыки (всего длиной от 1,5 до 4 миллиметров), а в их яде отсутствуют растворяющие ткани металлопротеазы, обнаруженные у гадюк. Следовательно, укус морской змеи ощущается как крошечный безболезненный укол и оставляет от 1 до 4 точечных точек без отека, покраснения и боли в месте укуса. - Клиническая триада миотоксичности и нейротоксичности (начало от 30 минут до 6 часов): Хотя около 50-70 процентов защитных укусов являются «сухими» (без введения яда), каждый укус морской змеи, в результате которого яд впрыскивается, вызывает системный синдром, в котором преобладает глобальное разрушение скелетных мышц (рабдомиолиз) наряду с постсинаптической/пресинаптической нейротоксичностью: 1. Тризм (зажатая челюсть) и генерализованный болезненный миолиз: В течение 30-120 минут у пациента развивается скованность и ноющая боль в шее, горле и челюсти (тризм: неспособность широко открыть рот), за которыми быстро следует мучительная генерализованная боль во всех крупных скелетных мышцах (плечи, спина, бедра) всякий раз, когда врач пассивно двигает конечностями пациента. («псевдопаралич» из-за крайней болезненности мышц). 2. угольно-черная миоглобинурическая моча (от 3 до 6 часов): яд миотоксины фосфолипазы А2 (PLA2) гидролизуют фосфолипидные бислои волокон скелетных мышц по всему телу, выбрасывая огромные количества миоглобина, креатинкиназы (КК часто превышает 50 000-200 000 ед/л), аспартатаминотрансферазы. (АСТ), калий и фосфат в кровоток. В течение 3-6 часов моча пациента становится от темно-красно-коричневой до угольно-черной (миоглобинурия), что приводит к осаждению миоглобиновых цилиндров в почечных канальцах и вызывает олигурическое острое повреждение почек (ОПП). 3. Смертельная гиперкалиемическая остановка сердца и вялый дыхательный паралич: Массивное высвобождение калия из лизированных мышечных волокон вызывает быструю, опасную для жизни гиперкалиемию (сывороточный K+ поднимается выше 6,5-8,5 мэкв/л) в течение 4-12 часов (пиковые зубцы T, расширенные комплексы QRS, синусоидальный характер и фибрилляция желудочков или асистолия), а альфа-нейротоксины вызывают двусторонний птоз, офтальмоплегию, бульбарный паралич и дыхательную недостаточность.

2. Больничный протокол противоядия и гиперкалиемии при отравлении морской змеи¶

1. Немедленная догоспитальная помощь + шина: Наложите прочную австралийскую давящую иммобилизационную повязку (PIB) и жесткую шину сразу же при подозрении на укус морской змеи, даже если укус совершенно безболезненный и пациент первоначально чувствует себя нормально.
2. Противоядие от морской змеи CSL (наилучшее противоядие):
3. Немедленно назначьте Противоядие от морской змеи CSL (лошадиный F(ab')2, выращенный против Engilrina schistosa / Notechis scutatus, который перекрестно нейтрализует всех основных морских змей Hydrophiinae и морских крайтов Laticauda) немедленно любому пациенту с ранними системными признаками (тризм, мышечная боль/болезненность, птоз, лейкоцитоз, повышение уровня КФК или темная моча).
4. Дозирование: Начните с 1 ампулы (1000 единиц), разведенной в соотношении 1:10 изотоническим физиологическим раствором, вводимой внутривенно в течение 20-30 минут (с прикроватным адреналином, готовым к анафилаксии). При тяжелом отравлении (установившийся паралич, тяжелая миоглобинурия или гиперкалиемия) немедленно влейте 3-10 ампул внутривенно.
5. Правило экстренного резервного противоядия: Если специальное противоядие CSL Sea Snake Antivenom временно недоступно в удаленной больнице, CSL Tiger Snake Antivenom действует как эффективная перекрестно-нейтрализующая замена.
6. Реанимация при агрессивной гиперкалиемии и рабдомиолизе:
7. Немедленно сделайте ЭКГ в 12 отведениях и определите газы/электролиты крови. При наличии гиперкалиемии (K+ > 6,0 мэкв/л) или изменений ЭКГ (остроконечные зубцы T/широкие QRS):
   • Немедленно стабилизируйте миокард: Введите 10% глюконат кальция (от 10 до 30 мл внутривенно в течение 5 минут) или 10% хлорид кальция (от 5 до 10 мл внутривенно через центральный катетер).
   • Смещение калия внутриклеточно: Введите обычный инсулин (10 единиц внутривенно) + 50 мл 50% декстрозы (25 г глюкозы), плюс высокие дозы небулайзерного альбутерола (сальбутамол от 10 до 20 мг) и бикарбонат натрия (50-100 мэкв внутривенно) в случае ацидоза.
   • Удалить калий и защитить почки. Вводить агрессивные изотонические кристаллоиды для поддержания диуреза выше 200 мл/час и начинать экстренный гемодиализ при рефрактерной гиперкалиемии или олигурической почечной недостаточности.

Морская звезда с терновым венцом (Acanthaster planci): шипы гипсотоксина, горячая вода и экстракция¶

1. Анатомия позвоночника и почему сохранившиеся кончики вызывают хронический синовит¶

Морская звезда Тернового Венца (Acanthaster planci) , крупный ночной кораллоядный астероид (вырастающий от 25 до 45 сантиметров в поперечнике и имеющий от 8 до 21 рукава), покрытый на верхней поверхности сотнями острых игольчатых известковых (магниево-кальцитовых) шипов размером от 4 до 5 сантиметров. - Как доставляется яд: Каждый шип покрыт тонкой красновато-коричневой покровной кожной оболочкой, содержащей железистые клетки, которые секретируют пластертоксины I и II (мощные основные ферменты фосфолипазы А2, обладающие гемолитическим, миотоксичным и смертельным для мышей) астерозапонины (детергентоподобные стероидные гликозиды, которые лизируют клеточные мембраны и вызывают выброс гистамина). и высвобождение простагландинов) и гистаминоподобные амины. - Почему шипы ломаются. Поскольку ядро ​​шипа представляет собой пористую, хрупкую решетку кристаллов карбоната кальция (стереом), наступая на Acanthaster planci или задевая его, несколько шипов пробивают ботинки или голую кожу, где хрупкие кончики отламываются заподлицо с эпидермисом и отбрасывают полоски токсичного покровного слоя кожи внутри дермы или капсул суставов пальцев и стоп. - Клинический синдром: Мгновенная мучительная жгучая боль, иррадиирующая вверх по конечности, резкое кровотечение из многочисленных проколов, быстрый местный отек и экхимозы, а при множественных травмах позвоночника системная тошнота, длительная рвота, головокружение, парестезии и регионарный лимфаденит. Если подкожные известковые кончики шипов и токсичный эпителий остаются внутри кисти или стопы, у пациента развиваются гранулемы инородного тела, вторичная инфекция Vibrio / Mycobacterium marinum и изнурительный хронический гранулематозный теносиновит или артрит.

2. Пошаговое лечение травм морской звезды, вызванной терновым венцом.¶

1. НИКОГДА не накладывайте иммобилизационную повязку под давлением (PIB): Наложение тугой повязки на шипы Акантастера приводит к тому, что хрупкие известковые осколки проникают глубже в сухожилия и суставы и локально концентрируют цитолитические сапонины и фосфолипазу А2.
2. Немедленное погружение в горячую воду (от 42 до 45 градусов Цельсия [от 108 до 113 градусов по Фаренгейту]):
3. Погрузите ужаленную руку, ногу или конечность в ** достаточно горячую воду (от 42 до 45 C / от 108 до 113 F, сначала проверяется на неповрежденной руке) на 30-90 минут**.
4. Пластертоксины и опосредующие боль белки термолабильны; Погружение в горячую воду быстро уменьшает боль с 9/10 до управляемого уровня в течение 20-30 минут.
5. Больничная блокада нерва, рентгенографическая/ультразвуковая локализация и хирургическое удаление:
6. Не пытайтесь раздавить вросшие шипы камнями или забить их в кожу (вредная индо-тихоокеанская народная практика, которая разбивает пористый кальцит на сотни неудалимых фрагментов микрогранулем) и не замачивайте их в уксусе в надежде растворить глубокие подкожные шипы на ночь.
7. В клинике или больнице проведите локальную или регионарную блокаду нерва (лидокаин или бупивакаин), сделайте простую рентгенографию мягких тканей и/или высокочастотный ультразвук (все шипы карбоната кальция Акантастер рентгеноконтрастны на рентгеновских снимках) и используйте хирургический скальпель, операционные лупы и тонкие микрощипцы, чтобы извлечь каждый внедренный кончик позвоночника и вычистить всю темную пигментацию. ткань покровного чехла.
8. Обильно промыть стерильным физиологическим раствором, оставить глубокие проколы открытыми для дренирования, ввести прививку от столбняка и назначить доксициклин (100 мг перорально два раза в день) или ципрофлоксацин (500 мг перорально два раза в день) плюс амоксициллин-клавуланат на 5-7 дней для заражения морских Vibrio vulnificus, Vibrio. alginolyticus и виды Aeromonas.

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии или позвоните в службу морской спасения или береговую охрану на канале 16 ОВЧ. Следуйте Руководству АНЗКОР 9.4.5 (Отравление: укусы медуз и морские отравления) и Руководству 9.4.1 (Укус змеи): немедленно наложите Иммобилизационную повязку (PIB) + шину для Конусных улиток и морских змей и примените Погружение в горячую воду (42-45 C) без PIB для Морская звезда Тернового венца. Позвоните в Австралийский информационный центр по ядам по телефону 13 11 26, чтобы узнать о логистике противоядия от морской змеи CSL.
• Юго-Восточная Азия и Япония (Филиппины, Индонезия, Таиланд, Малайзия, Вьетнам, Окинава/Япония): Наберите 911 на Филиппинах, 112/119 в Индонезии, 1669 в Таиланде, 999 в Малайзии, 115 во Вьетнаме или 119/118 (Береговая охрана Японии) в Японии. На Окинаве и Амами (Япония), где Conus geographus (Anboina), Laticauda морские крайты (Erabu-umihebi) и Acanthaster planci (Onihitode) представляют собой общеизвестную опасность, в префектурных больницах имеются запасы морских противоядов и проводится немедленная искусственная вентиляция легких в отделениях интенсивной терапии.
• Соединенные Штаты (Гавайи, Гуам, Американское Самоа, Калифорния/Юго-Западное побережье и рифовые аквариумы): Наберите 911 или свяжитесь с Береговой охраной США на канале 16, Отравительной службой США по телефону 1-800-222-1222 или с экстренной горячей линией сети оповещения дайверов (DAN) по телефону. +1-919-684-9111**. Обратите внимание, что пелагическая Желтобрюхая морская змея (Hydrophis platura) иногда выбрасывается на берег Южной Калифорнии, Нижней Калифорнии и гавайских пляжей после потепления Эль-Ниньо; никогда не трогайте выброшенную на берег морскую змею.
• Великобритания и Европейский Союз (путешественники Красного моря/Индо-Тихоокеанского региона и рифовые аквариумисты): Наберите 999 в Великобритании, 112 в странах ЕС или 123 в Египте (дайвинг-курорты Красного моря) и проконсультируйтесь по NPIS/TOXBASE по поводу укусов экзотических аквариумных конусных улиток или Акантастера.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему географическую конусную улитку (Conus geographus) называют «сигаретной улиткой» и как выжить после укуса?¶

В Индо-Тихоокеанском регионе Conus geographus получил прозвище «сигаретная улитка» из-за преувеличения того, что после укуса у вас есть достаточно времени, чтобы выкурить одну сигарету, прежде чем произойдет остановка дыхания. В клинической реальности его радулярный гарпун вводит синхронизированный коктейль из альфа-, мю- и омега-конотоксинов, которые блокируют нервно-мышечную передачу в трех отдельных местах, вызывая нисходящий вялый паралич и остановку диафрагмы в течение 15-60 минут. Хотя противоядия не существует, вы можете выжить в 100 процентах случаев, если спасатели немедленно наложат иммобилизационную повязку (PIB), будут выполнять непрерывное искусственное дыхание изо рта в рот или с помощью мешка-клапана, когда дыхание ослабевает, и поместят пациента на больничный аппарат искусственной вентиляции легких на 12-48 часов, пока организм естественным образом не выведет конотоксины.

Как смертельный укус морской змеи может поначалу быть совершенно безболезненным?¶

В отличие от гремучих змей и кобр, яд морских змей (Hydrophiinae) специально разработан для обездвиживания рыбы и угрей в воде, и им не хватает ферментов, растворяющих ткани, которые вызывают жгучую боль и отек в месте укуса. Кроме того, их фиксированные передние клыки имеют длину всего от 1,5 до 4 миллиметров. Укус морской змеи ощущается как крошечный, безобидный укол без отека или покраснения, поэтому рыбаки и кулики часто игнорируют его до тех пор, пока через 30 минут или 4 часа их челюсти не сжимаются (тризм), все их скелетные мышцы становятся мучительно болезненными при движении, а их моча становится угольно-черной из-за обширного разрушения мышц (рабдомиолиз).

Почему после укуса морской змеи моча становится черной и останавливается сердце?¶

Яд морской змеи содержит системные миотоксины фосфолипазы А2, которые циркулируют в кровотоке и растворяют внешние мембраны волокон скелетных мышц по всему телу. Когда мышечные клетки разрываются, они выбрасывают в кровь огромное количество коричнево-черного белка миоглобина, который фильтруется через почки и делает мочу темно-красновато-коричневой или угольно-черной (миоглобинурия). Одновременно с этим разрывающиеся мышечные клетки выбрасывают в кровь огромное количество внутриклеточного калия (гиперкалиемия), что может вызвать фатальную остановку сердца (фибрилляцию желудочков) в течение нескольких часов, если не лечить противоядием морской змеи CSL, внутривенным глюконатом кальция и инсулином с глюкозой.

Должен ли я использовать давящую иммобилизационную повязку или горячую воду при укусе морской звезды с терновым венцом?¶

Используйте погружение в горячую воду (от 42 до 45 градусов по Цельсию [от 108 до 113 градусов по Фаренгейту] на 30-90 минут) и НИКОГДА не накладывайте иммобилизирующую повязку под давлением (PIB) на травму, полученную в виде морской звезды с терновым венцом (Acanthaster planci). Наложение тугой повязки на рану от морской звезды проталкивает хрупкие шипы карбоната кальция глубже в суставы и сухожилия и удерживает сапонины и гипсотоксины в одном месте. Замачивание стопы или руки в горячей воде денатурирует термочувствительные гипсотоксины и облегчает жгучую боль до тех пор, пока врач не сделает рентген и хирургическим путем не удалит сломанные кончики позвоночника.

Почему вы не можете просто оставить сломанные шипы морской звезды Тернового венца в руке или ноге, чтобы они растворились сами по себе?¶

Хотя шипы морской звезды «Терновый венец» состоят из пористого карбоната кальция, каждый шип покрыт токсичной внешней кожной оболочкой, наполненной гипсотоксинами и сапонинами, а также морскими бактериями, такими как Vibrio и Mycobacterium marinum. Если сломанные кончики позвоночника и клочки токсичной кожи остаются под дермой или внутри сустава пальца руки или ноги, в организме образуются болезненные гранулемы инородного тела и хронический гранулематозный синовит, который может привести к ригидности сустава. Каждый застрявший осколок позвоночника обнаруживается на рентгеновском снимке мягких тканей или ультразвуке и должен быть удален хирургическим путем под блокадой нерва.

Может ли конусная улитка ужалить вас через перчатки или в сетчатом мешке для сбора мусора?¶

Да. Никогда не берите живую конусную раковину голыми руками или в перчатках и никогда не кладите живую конусную раковину в карман гидрокостюма или сетчатую сумку, висящую на ноге или талии. Рыбоядные конусные улитки, такие как Conus geographus или Conus striatus, могут вытягивать свой гибкий хобот до задней части панциря и стрелять острым, как игла, радулярным гарпуном прямо через тканевые мешки, перчатки для дайвинга и тонкие гидрокостюмы.

Источники и официальное руководство¶

• Австралийский совет по реанимации (ANZCOR, Австралия и Новая Зеландия): Руководство ANZCOR 9.4.5 (Морское отравление: протокол PIB конусной раковины и управление позвоночником иглокожих) и Рекомендация ANZCOR 9.4.1 (Протокол укуса змеи/морской змеи).
• Терапевтические рекомендации: токсикология и токсинология (eTG Complete, Австралия) и AVRU: Клиническое лечение миотоксичности морской змеи (Hydrophiinae), гиперкалиемии и противоядия морской змеи CSL; Паралич конусной улитки; и обработка позвоночника Acanthaster planci.
• Физиологические обзоры: Конотоксины кальциевых каналов, натриевых каналов и никотиновых рецепторов рыбоядных видов Conus (Terlau & Olivera, Physiological Reviews).
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): Руководство по лечению змеиных укусов: морские змеи (Hydrophiinae и Laticauda), рабдомиолиз, миоглобинурия и гиперкалиемия.
• Сеть оповещения дайверов (DAN) и Медицинское общество дикой природы (WMS): Опасные морские обитатели: конусные улитки Индо-Тихоокеанского региона, морские змеи и морские звезды с терновым венцом.

Связанные руководства¶

• Зубцы ската, шипы морского ежа и яд каменной рыбы
• Острое повреждение почек, рабдомиолиз и сортировка темной мочи
• Укусы змей и чрезвычайные ситуации, связанные с ядовитыми рептилиями
• Ботулизм, сигуатера, скомброид и отравление морскими нейротоксинами
• Номера экстренных служб по странам