Канатаксін слімака конусу, джала гарпуна, міятоксичнасць марской змеі і здабыча пластэртаксіну марской зоркі з цярновага вянка¶

У каралавых рыфах, лагунах і прыбярэжных водах Інда-Ціхаакіянскага рэгіёну, Чырвонага мора, Аўстраліі і трапічнай часткі Усходняга Ціхага акіяна дайверы, аматары падводнага плавання, зборшчыкі ракавін і рыбакі сутыкаюцца з трыма рознымі марскімі атручваннямі з цалкам супрацьлеглымі механізмамі траўмаў і правіламі перавязкі на дабальнічным этапе: рыбаядныя слімакі-шышкі (Conus geographus, Conus tulipa і Conus textile), атрутныя марскія змеі і марскія краі (падсямейства Hydrophiinae і Laticauda) і марскія зоркі з цярновым вянком (Acanthaster planci). Калі калекцыянер бярэ ў рукі жывога геаграфічнага конусападобнага слімака (Conus geographus), слімак выцягвае свой трубчасты хабаток і запускае мікраскапічны полы хітынавы радулярны гарпун (здольны пракалоць гідракасцюмы і пальчаткі), які ўпырсквае сінхранізаваны кактэйль з альфа-, мю- і амега-канатаксінаў. Гэты нейратаксічны "кабал" адначасова блакуе нікацінавыя ацэтылхалінавыя рэцэптары, натрыевыя каналы шкілетных цягліц і прэсінаптычныя кальцыевыя каналы, выклікаючы хуткі, сыходны млявы параліч і прыпынак дыхання дыяфрагмы на працягу 15-60 хвілін без прысутнасці антыяду. І наадварот, укус сапраўднай марской змяі (Hydrophis / Enhydrina / Aipysurus) звычайна зусім бязбольны і амаль непрыкметны (два малюсенькія ўколы шпількамі без ацёку), але за 30 хвілін да 6 гадзін яе фасфаліпаза А2 міятаксіны раствараюць шкілетныя мышцы па ўсім целе (агуленае міяліз / рабдаміёліз), выклікаючы скаванасць сківіц, балючыя руху цягліц, вугальна-чорную міяглабінурычную мачу, смяротную гіперкаліемічную прыпынак сэрца і нейротоксический параліч дыхання, які патрабуе CSL супрацьатруты марской змеі. І ўкусы конусообразных слімакоў, і ўкусы марскіх змей ПАТРАБУЮЦЬ неадкладнай аўстралійскай павязкі для імабілізацыі пад ціскам (PIB) і шыны. Наадварот, калі наступіць на марскую зорку з шыпамі (Acanthaster planci) або дакрануцца да яе, у скуру ўбіваюцца дзесяткі далікатных 5-сантыметровых шыпоў з карбанату кальцыя, пакрытых гіпсавымі таксінамі (стэроіднымі сапонінамі), выклікаючы неадкладны вогненны боль, ваніты і сінавіт; яго НІКОЛІ нельга заварочваць у PIB, замест гэтага патрабуецца апусканне ў гарачую ваду пры 45 C (113 F) і хірургічнае/ультрагукавое выдаленне пазваночніка. Калі хто-небудзь уджаліў або ўкусіў любы з гэтых марскіх арганізмаў, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. Таксама праглядзіце нашы дапаможнікі для братоў і сясцёр барбусы ската, калючкі марскога вожыка і яд каменнай рыбы, ўкусы медузы, і вострае паражэнне нырак і рабдомиолиз.

Ваш непасрэдны прыярытэт - неадкладна выцягнуць пацярпелага з вады на лодку або на пляж, перш чым параліч прывядзе да ўтаплення, накласці шырокую эластычную імабілізуючую павязку пад ціскам (PIB) і жорсткую шыну пры любых укусах конусам слімака або марской змеі, быць гатовым выканаць рот у рот або выратавальнае дыханне праз мяшок-клапан-маску, калі дыяфрагма паралізуе, а пры траўме пазваночніка марской зоркай у выглядзе цярновага вянка замачыце канечнасць у гарачай вадзе пры тэмпературы ад 42 да 45 градусаў па Цэльсіі (ад 108 да 113 градусаў па Фарэнгейце) на 30-90 хвілін без накладання ціснучай павязкі.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна выцягніце пацярпелага з вады на палубу лодкі, прычал або сухі пляж і патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі або марскую выратавальную службу берагавой аховы. Набярыце 000 у Аўстраліі, 111 у Новай Зеландыі, 911 у Злучаных Штатах, Канадзе і на Філіпінах, 118 у Японіі, 1669 у Тайландзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе або праверце наш глабальны даведнік нумары экстраных службаў. Як конатаксіны шышкападобных слімакоў, так і нейратаксіны марскіх змей выклікаюць прагрэсіўны млявы параліч дыхання, пакуль ахвяра ўсё яшчэ знаходзіцца ў поўнай свядомасці.
2. ПРЫ ЎКУСЕ ШЫШШАЧКАГА СЛІМАКА АБО МАРСКОГА ЗМЕЯ: накладзіце імабілізацыйную павязку пад ціскам (PIB) і жорсткую шыну на працягу 60 секунд і трымайце ахвяру цалкам нерухомай.
3. НЕ мыйце месца ўкусу марской змеі ў Аўстраліі (пры неабходнасці бальнічныя лабараторыі могуць зрабіць мазок са скуры на набор для выяўлення яду).
4. Накруціце на месца ўкусу або ўкусу эластычны бінт шырынёй ад 10 да 15 сантыметраў, затым абгарніце яго да пальцаў рук або ног і аж да падпахі або пахвіны пры ад 40 да 70 мм рт.сл. (нацягванне, якое выкарыстоўваецца пры вывіху шчыкалаткі). Прывяжыце да канечнасці жорсткую шыну і перанясіце пацыента на насілках.
5. Кожныя 2 хвіліны назірайце за павекамі, гаворкай, глытаннем і дыханнем ахвяры; калі дыханне становіцца павярхоўным або спыняецца, неадкладна пачніце штучнае дыханне (рот у рот, кішэнная маска або маска з мяшком-клапанам). Паколькі НЯМА проціватруды для ўкусу шышкападобнага слімака, штучная вентыляцыя (выратавальнае дыханне на пляжы/лодцы з наступнай штучнай вентыляцыяй лёгкіх у бальніцы на працягу 12-48 гадзін) з'яўляецца 100% выратавальным сродкам, пакуль арганізм не ачысціцца зварачальныя конотоксины.
6. Ніколі не ігнаруйце бязбольны ўкол шпількай пасля таго, як дакраналіся да рыбалоўнай сеткі або прабіраліся ў трапічных водах Інда-Ціхаакіянскага рэгіёну. Больш за 80 працэнтаў укусаў марскіх змей (Hydrophiinae) абсалютна бязбольныя і не выяўляюць мясцовага ацёку, што прымушае рыбакоў і дайвераў ігнараваць укусы да таго часу, пакуль не з'явіцца трызм (заціснутая сківіца), адвіслая сківіца з'яўляюцца павекі (птоз), генералізованный боль у цягліцах і цёмна-карычневая/чорная мача (миоглобинурия).
7. ПРА ШЫПНЫМ ВЯНЦОМ (Acanthaster planci) ТРАВМА ПАЗВІЧА: НІКОЛІ не накладвайце імабілізуючую павязку. Замест гэтага асцярожна выцягніце шчыпцамі любыя вялікія выступаючыя шыпы, не здушваючы іх, і апусціце ўджаленую руку ці нагу ў гарачую ваду пры тэмпературы ад 42 да 45 градусаў Цэльсія (ад 108 да 113 градусаў). па Фарэнгейце) ад 30 да 90 хвілін, каб інактываваць тэрмаўстойлівыя гіпсавыя таксіны і сапоніны.
8. У шпіталі: пры ўкусе марской змеі ўвядзіце CSL супрацьяду марской змеі (або конскай тыгровай змеі / полівалентную супрацьяду з перакрыжаванай рэакцыяй) і лячыце небяспечную для жыцця гіперкаліемію (IV глюконат кальцыя, інсулін + декстроза); пры цярновай траўме зрабіце рэнтген мяккіх тканін або ультрагук, каб хірургічным шляхам выдаліць далікатныя падскурныя кончыкі хрыбетніка.

Дрэва рашэнняў: Інда-Ціхаакіянскі марскі атручэнне і аказанне першай дапамогі¶

flowchart TD
    A["Інда-Ціхаакіянскі каралавы рыф або марское атручэнне"] --> B{"Які марскі арганізм прычыніў траўму?"}
    B -->|Picked up patterned cone shell; sharp harpoon sting followed by numbness, double vision, and spreading weakness| C["Шышкападобны слімак (Conus geographus / C. textile) Атручванне конатаксінам"]
    B -->|Paddle-tailed marine snake in net or reef; painless tiny pinpricks; delayed muscle ache, droopy eyelids, or dark urine| D["Укус марской змеі (Hydrophiinae) або марскога краіта (Laticauda)."]
    B -->|Large multi-armed spiny starfish on coral; multiple reddish brittle spines embedded in hand/foot + fiery pain & nausea| E["Траўма хрыбетніка з цярновым вянком (Acanthaster planci)."]
    C --> F["Неадкладна накладзіце эластычную імабілізацыйную павязку пад ціскам (PIB) + жорсткую шыну; трымаць пацыента роўна і нерухома"]
    D --> F
    F --> G{"Любы птоз, невыразная гаворка, цяжкасці з глытаннем або павярхоўнае дыханне?"}
    G -->|Yes: Descending Flaccid Paralysis| H["Пачніце неадкладнае выратавальнае дыханне (кішэнная маска / BVM) + выклікайце нумар экстранай службы / берагавую ахову для інтубацыі"]
    G -->|No: Early stage| I["Неадкладны транспарт у аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі з PIB застаецца на месцы да гатоўнасці рэанімацыйнай брыгады"]
    H --> J{"Пратакол бальніцы 'Шышкападобны слімак супраць марской змеі'."}
    I --> J
    J -->|Cone Snail| K["Супрацьяды НЕ існуе: ШВЛ ад 12 да 48 гадзін, пакуль конатаксіны не ачысцяцца -> Поўнае неўралагічнае аднаўленне"]
    J -->|Sea Snake| L["Улівайце CSL супрацьяддзе марской змеі + ЭКГ у 12 адвядзеннях і кальцый/інсулін для лячэння гіперкаліеміі + ўнутрывенныя вадкасці для лячэння міяглабінурыі"]
    E --> M["НІКОЛІ не ўжывайце PIB; пагрузіце канечнасць у гарачую ваду ад 42 да 45 C (ад 108 да 113 F) на 30-90 хвілін"]
    M --> N["Бальнічная дапамога: блакада мясцовага нерва + рэнтген/ультрагук для выдалення ломкіх вапнавых шыпоў + антыбіётыкі супраць слупняка і вібрыёна"]

Параўнанне адзін да аднаго: слімакі-конусы супраць марскіх змей супраць марскіх зорак з цярновым вянком¶

Паколькі гэтыя тры насельнікі рыфаў маюць аднолькавае інда-ціхаакіянскае асяроддзе пражывання, але патрабуюць кардынальна рознага бальнічнага лячэння, клінічнае параўнанне вельмі важна:

Шышкападобныя слімакі (Conus geographus, C. tulipa, C. textile): гарпунная механіка і конатаксінавы параліч¶

1. Чаму слімакі-шышкі, якія паляваюць на рыбу, смяротныя для чалавека¶

Усе больш за 800 відаў марскіх шышкападобных слімакоў (род Conus) з'яўляюцца драпежнымі пажадлівымі жывёламі, якія палююць на марскіх чарвякоў (чыстаедныя), іншых малюскаў (на малюскаў, такіх як Залаты конус, Conus textile) або на спрытных рыфавых рыб (рыбаядных, узначальвае Геаграфічны конус, Conus geographus, Шышка цюльпана, Conus tulipa, і Шышка паласатая, Conus striatus). - Эвалюцыйная прычына Conus geographus забівае людзей: Паколькі рыба пасля ўкусу можа сплыць адным узмахам хваста, шышкападобныя слімакі-паляўнікі вылучылі дастаткова магутны яд, каб паралізаваць усю нервова-мышачную сістэму пазваночных менш чым за 2 секунды. Больш за 70 працэнтаў усіх зарэгістраваных гібелі слімакоў-шышачак ва ўсім свеце выкліканы Conus geographus. - Як радулярны гарпун прабівае пальчаткі і кішэні: унутры сваёй ракавіны шышкападобны слімак вырабляе калчан з мікраскапічных полых калючых хітынавых зубоў (радулярныя зубы, даўжынёй ад 5 да 10 міліметраў), якія маюць форму мініяцюрных гарпуноў кіта, злучаных з мускулістай цыбулінай яду. Калі дайвер або пляжнік бярэ ракавіну (або змяшчае ракавіну ў сеткаватую сумку для збору або ў кішэню), слімак выцягвае эластычны хабаток, які сягае праз усю даўжыню ракавіны, і страляе напоўненым атрутай гарпуном прама праз чалавечую скуру, неопреновые пальчаткі або тонкія гідракасцюмы.

================================================================================
   CONE SNAIL CONOTOXIN "MOTOR CABAL" AT THE HUMAN NEUROMUSCULAR JUNCTION
================================================================================

    [Presynaptic Motor Axon]
         |            |
         | [CaV2.2]   |<--- 1. OMEGA-CONOTOXINS (e.g. MVIIA / CVID)
         | Blocked    |        Block presynaptic N-type calcium channels so
         +------------+        acetylcholine (ACh) vesicles CANNOT release.
          (Synaptic Cleft)
         +------------+
         | [nAChR]    |<--- 2. ALPHA-CONOTOXINS (e.g. GI / MI)
         | Blocked    |        Competitively block postsynaptic nicotinic ACh
         |            |        receptors on the muscle motor endplate.
         | [NaV1.4]   |<--- 3. MU-CONOTOXINS (e.g. GIIIA)
         | Plugged    |        Physically plug skeletal muscle sodium channels
    [Skeletal Muscle / Diaphragm]  so no muscle action potential can fire.

  --> RESULT: Total Neuromuscular Blockade -> Flaccid Diaphragmatic Arrest
  --> CURE: Immediate PIB + Rescue Breathing / Mechanical Ventilation (12-48 hr)
================================================================================

2. Фармакалогія конотоксина «Motor Cabal» і клінічная прагрэсія¶

Адно джала гарпуна Conus geographus упырсквае больш за 100 розных багатых дысульфідам дробных пептыдаў (конатаксінаў), якія працуюць разам у дзвюх скаардынаваных фізіялагічных фазах, апісаных біяхімікам Бальдамера Оліверай: 1. Кабал "Удар маланкі" (неадкладнае ашаламленне нерва): Дэльта-конатаксіны перашкаджаюць інактывацыі натрыевых каналаў, у той час як капа-конатаксіны блакуюць каліевыя каналы на сэнсарных і маторных аксонах паблізу месца ўкусу, выклікаючы неадкладны бурны нервовы ўзгаранне, які ўспрымаецца як рэзкі ўкол, за якім на працягу некалькіх хвілін пашыраецца здранцвенне. 2. «Маторны кабал» (поўная трохразовая нервова-мышачная блакада): У адрозненне ад кобры або марской змеі, якія атакуюць толькі адну мэту ў нервова-цягліцавым злучэнні, яд Conus geographus адначасова адключае усе тры этапы нервова-мышачнай перадачы: - Прэсінаптычная кальцыевая блакада (Амега-конатаксіны): Блакуе напружанне-залежныя кальцыевыя каналы N-тыпу (CaV2.2) на заканчэнні рухальных нерваў (пептыд з Conus magus, які стаў інтратэкальным прэпаратам ад хранічнай болю зіканатыдам), прадухіляючы экзацытоз ацэтылхаліну. - Блакада постсінаптычных рэцэптараў (альфа-канатаксіны): Канкурэнтна блакуе нікацінавыя ацэтылхалінавыя рэцэптары цягліцавага тыпу (nAChR) на канцавой пласціне рухавіка (напрыклад, курарэ). - Блакада натрыем мышачнай мембраны (Mu-конатаксіны): Фізічна перакрывае натрыевыя каналы шкілетных цягліц, якія залежаць ад напружання (NaV1.4), таму цягліцавае валакно не можа дэпалярызавацца, нават калі ацэтылхалін звязваецца. - (Заўвага: Conus geographus таксама вылучае спецыялізаваны ўзброены рыбін інсулін [Con-Ins G1], які зніжае ўзровень глюкозы ў крыві.) 3. Храналогія сімптомаў чалавека (ад 10 да 60 хвілін): - Хвіліны з 1 па 15: Здранцвенне і парэстэзія хутка распаўсюджваюцца ад уджаленага пальца ўверх па руцэ, пасля чаго з'яўляецца периоральное паколванне вакол вуснаў і рота. - Хвілін з 15 да 30 (параліч чэрапна-мазгавых нерваў): Невыразнасць гледжання, дваенне ў вачах (дваенне ў вачах), двухбаковы птоз (апушчэнне стагоддзе), дызартрыя (невыразная гаворка) і дисфагия (немагчымасць праглынуць сліну), якія суправаджаюцца адсутнасцю ванітавага рэфлексу. - Хвілін ад 30 да 60 (прыпынак дыяфрагмы): генералізованный млявы параліч шкілетных цягліц апускаецца да межреберных цягліц і дыяфрагмы, выклікаючы ціхую гіперкапнічную і гіпаксічную прыпынак дыхання на працягу ад 30 хвілін да 2 гадзін пры адсутнасці вентыляцыі. 4. Бальнічнае аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі лячэнне атручвання конусам слімакоў: - Захоўвайце PIB на месцы, пакуль пацыент не апынецца ў рэанімацыйным адсеку з гатовым абсталяваннем для інтубацыі дыхальных шляхоў. - Эндатрахеальная інтубацыя і механічная вентыляцыя: Неадкладная інтубацыя для памяншэння дыхальнага намагання, аб'яднання сакрэту з рота, гіпаксіі або гіперкапніі. - Выпрабаванне антихолинэстеразы (неостигмина): У той час як мю- і амега-конатаксіны дзейнічаюць вышэй і ніжэй па плыні рэцэптара ацэтылхаліну, клініцысты могуць паспрабаваць асцярожнае выпрабаванне неостигмина (0,04 мг/кг IV) перад атрапінам (0,6 мг IV), каб часткова супрацьстаяць канкурэнтнаму блоку альфа-конатаксіну ў лёгкіх выпадках, хоць механічны вентыляцыя застаецца канчатковай выратавальнай тэрапіяй. Пры ШВЛ ад 12 да 48 гадзін конатаксіны дысацыююць, і пацыент робіць 100% поўнае неўралагічнае выздараўленне.

Марскія змеі (Hydrophiinae) і марскія крайты (Laticauda): бязбольны ўкус, міяліз і гіперкаліемія¶

1. Чаму ўкусы марской змеі прапускаюцца, пакуль не з'явіцца чорная мача і замкнёная сківіца¶

Сапраўдныя марскія змеі (падсямейства Hydrophiinae, у тым ліку дзюбаносая [Enhydrina schistosa / Hydrophis schistosus], аліўкавая марская змяя [Aipysurus laevis], марская змяя Стокса [Hydrophis stokesii] і жаўтабрухая марская змяя [Hydrophis platura]) і земнаводныя марскія краіты (род Laticauda) валодаюць самай высокай смяротнасцю яду ад кроплі да кроплі сярод усіх змей на Зямлі. - Чаму ахвяры ігнаруюць укус: Марскія змеі маюць вельмі кароткія фіксаваныя полыя пярэднія іклы (усяго ад 1,5 да 4 міліметраў у даўжыню), а ў іх ядзе адсутнічаюць металапратэазы, якія раствараюць тканіны, якія сустракаюцца ў ямкападобных. Такім чынам, укус марской змеі адчуваецца як малюсенькі, бязбольны ўкол і пакідае ад 1 да 4 кропак з нулявым ацёкам, нулявым пачырваненнем і нулявым болем на месцы ўкусу. - Клінічная трыяда миотоксической + нейратаксічнай (пачатак ад 30 хвілін да 6 гадзін): У той час як прыкладна ад 50 да 70 працэнтаў абарончых укусаў з'яўляюцца "сухімі" (яд не ўводзіцца), кожны ўкус марской змеі, які ўводзіць яд, выклікае сістэмны сіндром, у якім дамінуе глабальнае разбурэнне шкілетных цягліц (рабдаміёліз) разам з постсінаптычнай/прэсінаптычнай нейратаксічнасцю: 1. Трызм (замыканне сківіцы) і генералізованный балючы міяліз: На працягу 30-120 хвілін у пацыента ўзнікае скаванасць і ныючы боль у шыі, горле і сківіцы (трызм: немагчымасць шырока адкрыць рот), пасля чаго хутка надыходзіць пакутлівы генералізованный боль ва ўсіх вялікіх шкілетных цягліцах (плечах, спіне, сцёгнах) кожны раз, калі клініцыст пасіўна рухае канечнасцямі пацыента ("псеўдапараліч" з-за моцнай хваравітасці цягліц). 2. Вугальна-чорная міяглабінурычная мача (ад 3 да 6 гадзін): Яд міятаксіны фасфаліпазы А2 (PLA2) гідралізуюць біслоі фасфаліпідаў валокнаў шкілетных цягліц па ўсім целе, выкідваючы велізарную колькасць міяглабіну, крэацінкіназы (КК часта перавышае 50 000-200 000). Ед/л), аспартатамінатрансферазы (АСТ), калія і фасфату ў кроў. На працягу 3-6 гадзін мача пацыента афарбоўваецца ў насычана-чырвона-карычневы колер да чорнага як смоль (міяглабінурыя), у выніку чаго ў нырачных канальчыках узнікаюць адклады міяглабіну і выклікае алігурычнае вострае пашкоджанне нырак (ОПН). 3. **Гіперкаліемічны прыпынак сэрца і млявы параліч дыхання са смяротным зыходам: ** Масіўнае вызваленне калію з лізаваных цягліцавых валокнаў выклікае хуткую, небяспечную для жыцця гіперкаліемію (сыроватачны K+ падымаецца вышэй за 6,5-8,5 мэкв/л) на працягу 4-12 гадзін (пікі зубцоў Т, пашырэнне комплексаў QRS, сінусоідная форма і фібрыляцыя жалудачкаў або асісталія), у той час як альфа-нейратаксіны выклікаюць двухбаковы птоз, офтальмаплегію, бульбарны параліч і дыхальную недастатковасць.

2. Бальнічны пратакол супрацьяднення і гіперкаліеміі для атручэння марскіх змей¶

1. **Пры падазрэнні на ўкус марской змеі неадкладна накладзяце аўстралійскую павязку для імабілізацыі пад ціскам (PIB) і жорсткую шыну на дабальнічным этапе, нават калі ўкус абсалютна бязбольны і пацыент спачатку адчувае сябе добра.
2. CSL Супрацьяддзе марской змеі (канчатковы антыдот):
3. Дайце CSL Sea Snake Antivenom (конскі F(ab')2, выгадаваны супраць Enhydrina schistosa / Notechis scutatus, які перакрыжавана нейтралізуе ўсіх асноўных Hydrophiinae марскіх змей і Laticauda марскіх змей) неадкладна любому пацыенту, у якога выяўляюцца раннія сістэмныя прыкметы (трызм, боль/хваравітасць цягліц, птоз, лейкацытоз, павышэнне КК або цёмная мача).
4. Дазавання: Пачніце з 1 ампулы (1000 адзінак), разведзенай 1:10 у ізатанічным фізіялагічным растворы, якая ўводзіцца ўнутрывенна на працягу 20-30 хвілін (з адрэналінам каля ложка, гатовым да анафілаксіі). Пры цяжкім атручванні (усталяваны параліч, цяжкая міяглабінурыя або гіперкаліемія) неадкладна ўвядзіце 3-10 ампул IV.
5. Правіла экстранай рэзервовай проціяднасці: Калі спецыяльная CSL супрацьяда марской змеі часова недаступная ў аддаленай бальніцы, CSL супрацьяда тыгровай змеі працуе як эфектыўная замена для перакрыжаванай нейтралізацыі.
6. Агрэсіўная гіперкаліемія і рэанімацыя пры рабдаміёлізе:
7. Неадкладна зрабіце ЭКГ у 12 адвядзеннях і вызначце ўзровень газу/электралітаў у крыві. Калі прысутнічаюць гіперкаліемія (K+ > 6,0 мэкв/л) або змены на ЭКГ (пікавыя зубцы Т / шырокі QRS):
   • Неадкладна стабілізуйце міякард: Дайце 10% глюконат кальцыя (ад 10 да 30 мл IV на працягу 5 хвілін) або 10% хларыд кальцыя (5-10 мл IV па цэнтральнай лініі).
   • Перанос калію ўнутры клеткі: Увядзіце звычайны інсулін (10 адзінак унутрывенна) + 50 мл 50% дэкстрозы (25 г глюкозы), плюс высокія дозы распыленага альбутэрола (сальбутамола ад 10 да 20 мг) і бікарбанату натрыю (ад 50 да 100 мэкв унутрывенна), калі ацыдатычныя.
   • Выдаліце ​​калій і абараніце ныркі: Увядзіце агрэсіўныя ізатанічныя крышталоіды, каб падтрымліваць дыурэз вышэй за 200 мл/гадзіну, і пачніце экстраны гемадыяліз пры рэфрактэрнай гіперкаліеміі або алігурычнай нырачнай недастатковасці.

Марская зорка з цярновым вянком (Acanthaster planci): Калючкі гіпсавага таксіну, гарачая вада і здабыча¶

1. Анатомія пазваночніка і чаму захаваныя кончыкі выклікаюць хранічны сінавіт¶

Марская зорка з цярновым вянком (Acanthaster planci) , вялікі начны каралаедны астэроід (расце ад 25 да 45 сантыметраў у папярочніку з 8-21 рукой), пакрыты на верхняй паверхні сотнямі вострых, як іголкі, 4-5-сантыметровых вапнавых (магніева-кальцытавых) шыпоў. - Як дастаўляецца яд: Кожны хрыбет ахутаны тонкай чырванавата-карычневай покрыўнай скурай, якая змяшчае жалезістыя клеткі, якія вылучаюць гіпсавыя таксіны I і II (магутныя асноўныя ферменты фасфаліпазы А2, якія дзейнічаюць гемалітычна, міятаксічна і смяротна для мышэй), астэросапоніны (стэроідныя гліказіды, падобныя на мыйныя сродкі). якія лізуюць клеткавыя мембраны і выклікаюць масіўны выкід гістаміна і простагландынаў), а таксама гістамінападобных амінаў. - Чаму шыпы адломваюцца: Паколькі стрыжань хрыбетніка ўяўляе сабой кіпрую, далікатную рашотку крышталя карбанату кальцыя (стэрэам), калі наступаць на Acanthaster planci або дакранацца да яго, некалькі шыпоў прабіваюцца праз пінеткі або голую скуру, дзе ломкія кончыкі адрываюцца ўпоравень з эпідэрмісам і пакідаюць палоскі таксічнай покрыўнай скуры ўнутры дермы або капсулы суставаў пальцаў/ступняў. - Клінічны сіндром: Імгненны, невыносны пякучы боль, якая распаўсюджваецца ўверх па канечнасці, хуткае крывацёк з некалькіх праколаў, хуткі мясцовы ацёк і экхимоз, а таксама пры пашкоджаннях некалькіх пазваночнікаў, сістэмная млоснасць, працяглая ваніты, галавакружэнне, парэстэзіі і рэгіянальных лімфадэніт. Калі падскурныя вапнавыя кончыкі хрыбетніка і таксічны эпітэлій застаюцца ў руцэ або назе, у пацыента развіваюцца гранулёмы іншароднага цела, другасная інфекцыя Vibrio / Mycobacterium marinum і знясільваючы хранічны гранулематозны теносиновит або артрыт.

2. Паэтапнае лячэнне пашкоджанняў марской зоркай, выкліканых цярновым вянком¶

1. НІКОЛІ не накладвайце імабілізацыйную павязку пад ціскам (PIB): Накручванне тугой павязкі на шыпы Acanthaster заганяе далікатныя вапнавыя аскепкі глыбей у сухажыллі і суставы і лакальна канцэнтруе цыталітычныя сапоніны і фасфаліпазу А2.
2. Неадкладнае апусканне ў гарачую ваду (ад 42 да 45 градусаў Цэльсія [ад 108 да 113 градусаў па Фарэнгейце]):
3. Апусціце ўджаленую руку, нагу або канечнасць у дапушчальна гарачую ваду (ад 42 да 45 C / ад 108 да 113 F, праверка спачатку на непашкоджанай руцэ) на 30-90 хвілін.
4. Гіпсавыя таксіны і вавёркі, якія апасродкуюць боль, тэплалабільныя; апусканне ў гарачую ваду хутка памяншае боль з 9/10 да кіраванага ўзроўню на працягу 20-30 хвілін.
5. ** Бальнічная блакада нерва, рэнтгеналагічная/ультрагукавая лакалізацыя і хірургічнае выдаленне: **
6. Не спрабуйце раздушыць укаранёныя шыпы камянямі або ўбіваць іх у скуру (шкодная інда-ціхаакіянская народная практыка, якая разбівае кіпры кальцыт на сотні фрагментаў мікрагранулёмы, якія нельга выдаліць), і не замочвайце ў воцаце ў надзеі растварыць глыбокія падскурныя шыпы за ноч.
7. У клініцы або бальніцы ўвядзіце мясцовую або рэгіянальную нервовую блакаду (лідакаін або бупівакаін), зрабіце рэнтген мяккіх тканін на звычайнай плёнцы і/або высокачашчыннае ультрагукавое даследаванне (усе шыпы з карбанату кальцыя Acanthaster рэнтгенанепразрыстыя на рэнтгенаўскім здымку) і выкарыстоўвайце хірургічны скальпель, аперацыйныя лупы і тонкую мікра-шчыпцы, каб выняць кожны ўбудаваны кончык хрыбетніка і ачысціць усю цёмна-пігментаваную тканіну покрыўнай абалонкі.
8. Багата прамыйце стэрыльным фізіялагічным растворам, пакіньце глыбокія праколы адкрытымі для дрэнажавання, увядзіце слупняковы бустэр і прызначце даксіцыклін (100 мг перорально два разы на дзень) або цыпрафлаксацын (500 мг перорально два разы на дзень) плюс амоксіціллін-клавуланат на працягу 5-7 дзён для пакрыцця марскіх Vibrio vulnificus, Vibrio alginolyticus і віды Aeromonas.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі, або выклічце марскую службу выратавання / берагавую ахову на УКХ-канале 16. Выконвайце Кіраўніцтву ANZCOR 9.4.5 (Атручванне: укусы медуз і марское атручванне) і Кіраўніцтву 9.4.1 (Укус змяі): неадкладна накладзіце Імабілізуючую павязку пад ціскам (PIB) + шыну для Шышкападобных слімакоў і марскіх змей і прымяніце Апусканне ў гарачую ваду (ад 42 да 45). C) без PIB для Crown-of-Torns-Marfish. Патэлефануйце ў Аўстралійскі інфармацыйны цэнтр па ядах па нумары 13 11 26**, каб атрымаць лагістыку CSL Sea Snake Venom.
• Паўднёва-Усходняя Азія і Японія (Філіпіны, Інданезія, Тайланд, Малайзія, В'етнам, Акінава/Японія): Набярыце 911 на Філіпінах, 112 / 119 у Інданезіі, 1669 у Тайландзе, 999 у Малайзіі, 115 у В'етнаме або 119 / 118 (Японская берагавая ахова) у Японіі. На Акінаве і Амамі (Японія), дзе Conus geographus (Anboina), Laticauda марскія краіты (Erabu-umihebi) і Acanthaster planci (Onihitode) з'яўляюцца добра вядомымі небяспекамі, у прэфектурных бальніцах захоўваюцца марскія проціядныя яды і неадкладна забяспечваецца штучная вентыляцыя лёгкіх.
• Злучаныя Штаты (Гаваі, Гуам, Амерыканскае Самоа, Каліфорнія/Паўднёва-Заходняе ўзбярэжжа і акварыумы Captive Reef): Набярыце нумар 911 або звяжыцеся з Берагавой аховай ЗША па УКХ-канале 16, ЗША па атручваннях па тэлефоне 1-800-222-1222 і на гарачую лінію Divers Alert Network (DAN) па тэл. +1-919-684-9111. Звярніце ўвагу, што пелагічная Жаўтапузая марская змяя (Hydrophis platura) час ад часу выкідваецца на бераг Паўднёвай Каліфорніі, Ніжняй Каліфорніі і на Гавайскіх пляжах пасля пацяплення Эль-Ніньё; ніколі не дакранайцеся да выкінутай на мель марской змяі на пляжы.
• Злучанае Каралеўства і Еўрапейскі Саюз (падарожнікі з Чырвонага мора / Інда-Ціхаакіянскага рэгіёну і акварыумісты на рыфах): Набярыце 999 у Вялікабрытаніі, 112 ва ўсім ЕС або 123 у Егіпце (дайвінг-курорты на Чырвоным моры) і пракансультуйцеся ў NPIS / TOXBASE, каб даведацца пра экзатычных акварыумных конусных слімакоў або Acanthaster.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму геаграфічнага слімака-конуса (Conus geographus) называюць «цыгарэтным слімаком» і як вы перажывеце ўкус?¶

У Інда-Ціхаакіянскім рэгіёне Conus geographus атрымаў мянушку "цыгарэтны слімак" з-за перабольшання таго, што пасля ўкусу ў вас ёсць дастаткова часу, каб выкурыць адну цыгарэту, перш чым адбудзецца прыпынак дыхання. У клінічнай рэчаіснасці яго радулярны гарпун упырсквае сінхранізаваны кактэйль з альфа-, мю- і амега-конатаксінаў, якія блакуюць нервова-мышачную перадачу ў трох асобных месцах, выклікаючы сыходны млявы параліч і спыняючы працу дыяфрагмы на працягу 15-60 хвілін. Нягледзячы на ​​тое, што антыяд не існуе, вы можаце выжыць 100 працэнтаў часу, калі ратавальнікі неадкладна накладуць імабілізуючую павязку пад ціскам (PIB), выканаюць бесперапыннае выратавальнае дыханне рот у рот або праз маску з мяшком-клапанам, калі дыханне аслабне, і паставяць пацыента на апарат ШВЛ ад 12 да 48 гадзін, пакуль арганізм натуральным чынам не ачысціцца ад конатаксінаў.

Як смяротны ўкус марской змеі можа спачатку быць абсалютна бязбольным?¶

У адрозненне ад грымучых змей і кобр, марскія змеі (Hydrophiinae) вылучылі яд спецыяльна для абезрухоўвання рыб і вугроў у вадзе і не маюць ферментаў, якія раствараюць тканіны, якія выклікаюць пякучы боль і ацёк у месцы ўкусу. Акрамя таго, іх фіксаваныя пярэднія іклы маюць даўжыню ўсяго ад 1,5 да 4 міліметраў. Укус марской змеі нагадвае малюсенькі, бяскрыўдны ўкол іголкай без прыпухласці або пачырванення, таму рыбакі і кулікі часта ігнаруюць яго да таго часу, пакуль праз 30 хвілін-4 гадзіны іх сківіцы не застынуць (трызм), усе шкілетныя мышцы стануць пакутлівымі пры руху, а іх мача стане вугальна-чорнай ад распаўсюджанага цягліцавага распаду (рабдаміёліз).

Чаму ад укусу марской змяі ваша мача становіцца чорнай і сэрца спыняецца?¶

Яд марской змеі змяшчае сістэмныя міятаксіны фасфаліпазы А2, якія цыркулююць па крывацёку і раствараюць вонкавыя мембраны валокнаў шкілетных цягліц па ўсім целе. Калі цягліцавыя клеткі разрываюцца, яны выкідваюць велізарную колькасць карычнева-чорнага бялку міяглабіну ў кроў, які фільтруецца праз ныркі і афарбоўвае мачу ў чырванавата-карычневы або вугальна-чорны колер (міяглабінурыя). Адначасова цягліцавыя клеткі, якія разрываюцца, выкідваюць у кроў вялікую колькасць унутрыклеткавага калію (гіперкаліемія), што можа выклікаць смяротную прыпынак сэрца (фібрыляцыю жалудачкаў) на працягу некалькіх гадзін, калі не лячыць CSL супрацьядам марской змеі, нутравенным увядзеннем глюконату кальцыя і інсулінам з глюкозай.

Ці павінен я выкарыстоўваць імабілізацыйную павязку ці гарачую ваду для ўкусу марской зоркі з цярновым вянком?¶

Выкарыстоўвайце гарачую ваду (ад 42 да 45 градусаў па Цэльсіі [108 да 113 градусаў па Фарэнгейце] на працягу 30-90 хвілін) і НІКОЛІ не накладвайце імабілізацыйную павязку пад ціскам (PIB) на траўму цярновым вянком (Acanthaster planci). Накручванне тугой павязкі на рану марской зоркі прасоўвае крохкія шыпы карбанату кальцыя глыбей у суставы і сухажыллі і захоплівае сапоніны і гіпсавыя таксіны ў адным месцы. Намочванне ступні або рукі ў гарачай вадзе дэнатуруе адчувальныя да цяпла таксіны гіпсу і палягчае вогненны боль, пакуль лекар не зможа зрабіць рэнтген і хірургічным шляхам выдаліць зламаныя кончыкі пазваночніка.

Чаму вы не можаце проста пакінуць зламаныя шыпы цярновага вянка марской зоркі ў руцэ ці назе, каб яны растварыліся самі?¶

Нягледзячы на ​​тое, што калючкі марскіх зорак з цярновым вянком зроблены з порыстага карбанату кальцыя, кожная калючка пакрыта таксічнай вонкавай скураной абалонкай, напоўненай гіпсавымі таксінамі і сапонінамі, а таксама марскімі бактэрыямі, такімі як Vibrio і Mycobacterium marinum. Калі зламаныя кончыкі хрыбетніка і кавалкі таксічнай скуры застаюцца пад скурным покрывам або ўнутры сустава пальцаў рук або ног, на целе ўтвараюцца балючыя гранулёмы іншароднага цела і хранічны гранулематозны сінавіт, які можа выклікаць жорсткасць сустава. Кожны ўбудаваны асколак пазваночніка выяўляецца на рэнтгенаўскім здымку мяккіх тканін або ультрагукавым даследаванні і павінен быць выдалены хірургічным шляхам пад нервовай блакадай.

Ці можа шышкападобны слімак уджаліць вас у пальчатках або ў сеткаватым зборным мяшку?¶

так. Ніколі не бярыце жывы конус голымі рукамі ці ў пальчатках і ніколі не кладзіце жывы конус у кішэню гідракасцюма або сеткаватую сумку, якая вісіць на вашай назе або поясе. Рыбаедныя шышкападобныя слімакі, такія як Conus geographus або Conus striatus, могуць працягваць свой гнуткі хабаток да задняга канца сваёй ракавіны і страляць з вострага, як іголка, радулярнага гарпуна прама праз тканкавыя мяшкі, пальчаткі для дайвінга і тонкія гідракасцюмы.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Аўстралійскі савет па рэанімацыі (ANZCOR, Аўстралія і Новая Зеландыя): Дырэктыва ANZCOR 9.4.5 (марскі атручэнне: пратакол PIB конуснай абалонкі ў параўнанні з кіраваннем хрыбетнікам ігласкурых) і Дырэктыва ANZCOR 9.4.1 (Пратакол аб укусах змей / марскіх змей).
• Тэрапеўтычныя рэкамендацыі: таксікалогія і таксіналогія (eTG Complete, Аўстралія) і AVRU: Клінічнае лячэнне міятаксічнасці марскіх змей (Hydrophiinae), гіперкаліеміі і CSL супрацьатруты марскіх змей; параліч конусных слімакоў; і Acanthaster planci Апрацоўка пазваночніка.
• Фізіялагічныя агляды: Каналак кальцыя, натрыевы канал і канатаксіны нікацінавых рэцэптараў рыбаядных відаў канусаў (Terlau & Olivera, Physiological Reviews).
• Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Рэкамендацыі па барацьбе са змяінымі ўкусамі: марскія змеі (Hydrophiinae і Laticauda), рабдаміёліз, міяглабінурыя і гіперкаліемія.
• Divers Alert Network (DAN) і Wilderness Medical Society (WMS): Небяспечнае марское жыццё: інда-ціхаакіянскія слімакі, марскія змеі і марскія зоркі з цярновым вянком.

Звязаныя даведнікі¶

• Барбусы скатаў, калючкі марскога вожыка і яд каменнай рыбы
• Вострае паражэнне нырак, рабдаміёліз і пацямненне мачы
• Укусы змей і атрутныя рэптыліі
• Атручванне батулізмам, цыгуатэрай, скамброзам і марскім нейротоксином
• Нумары экстраных службаў па краінах