Зламаны або выцягнуты цэнтральны канал, PICC або катетер Хікмана: прадухіленне смяротнай вянознай паветранай эмбаліі¶

Трэснуты, парэзаны, незакрыты або выцягнуты цэнтральны вянозны катетер (у тым ліку перыферычна ўстаўлены цэнтральны катетер [PICC], тунэляваную лінію Хікмана або Бровияка, унутраны яремный або подключічную катетер, гемадыялізны Permcath або імплантаваны Port-a-Cath са зрушанай іголкай Huber) з'яўляецца экстранай сардэчна-сасудзістай сістэмай, якая адбываецца пасля секунды. Паколькі наканечнік кожнага цэнтральнага вянознага катетера знаходзіцца непасрэдна ўнутры верхняй полай вены з нізкім ціскам, прама над правым перадсэрдзем сэрца, адкрыты прасвет або свежы выхадны тракт можа ўсмоктваць паветра з памяшкання прама ў кроў кожны раз, калі пацыент удыхае. Калі катетер трэскаецца, губляе каўпачок або вырываецца са скуры, патэлефануйце ўчастковаму нумары экстраных службаў неадкладна. Пракансультуйцеся з неадкладнымі сітуацыямі сасудаў і грудной клеткі дыялізных доступ і крывацёк з AV свіршча, лёгачная эмбалія і трамбоз глыбокіх вен, і першая дапамога пры напружаным пневмотораксе і аказанні рана грудной клеткі.

У адрозненне ад перыферычнай унутрывеннай (IV) лініі пэндзля або перадплечча, якая сыходзіць крывёй пры адкрыцці, таму што вены рук маюць станоўчы ціск, у цэнтральных венах грудной клеткі кожны раз, калі дыяфрагма скарачаецца падчас удыху, адчуваецца ніжэйшы за атмасферны (адмоўны) ціск. Адзін глыбокі ўдых, кашаль або выдых у вертыкальным становішчы, калі цэнтральны цэнтр катетера незакрыты або раз'яднаны, можа ўцягваць ад 50 да 300 мілілітраў (ад 1,7 да 10 вадкіх унцый) атмасфернага паветра ў правы страўнічак, ствараючы сціскальны пенапласт "паветраны замак", які блакуе крывацёк у лёгкія і выклікае прыпынак сэрца на працягу некалькіх секунд.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Зацісніце або зацісніце катетер адразу паміж разрывам і скурай пацыента. Калі знешняя трубка катетэра PICC, Hickman, Broviac або гемадыялізнага катетэра трэснула, парэзана або на ёй адсутнічае каўпачок злучальніка, моцна зацісніце мяккую трубку пальцамі бліжэй да цела пацыента, чым да разрыву. Насуньце ўбудаваны пластыкавы заціск на непашкоджаную частку каля скуры або рэзка складзеце трубку напалову («перагніце») і шчыльна абматайце яе воданепранікальнай стужкай або гумкай.
2. Калі катетер быў цалкам выцягнуты з цела, моцна націсніце на адтуліну паветранепранікальную (окклюзіонную) мазевую павязку. Не выкарыстоўвайце звычайную сухую марлю ў адзіночку, таму што паветра свішча прама праз сухое баваўнянае перапляценне ў падземны фіброзны тунэль, які злучае скуру з яремной або подключичной венай. Шчодра прамажце стэрыльны марлевы тампон стэрыльным вазелінам (вазелінам) або маззю з антыбіётыкамі, пакладзеце на яго поліэтыленавую плёнку або фальгу і моцна прыцісніце месца выхаду на 5-10 хвілін, герметычна заклейваючы ўсе чатыры краю.
3. Неадкладна пакладзеце пацыента ў становішча Дюранта (на левы бок з галавой і грудзьмі, нахіленымі ЎНІЗ). Ніколі не дазваляйце пацыенту з адкрытай, трэснутай або толькі што выцягнутай цэнтральнай лініяй сядзець або ўставаць. Перавярніце іх на левы бок (left lateral decubitus) і прыпадняць зножжа ложка або абаперці ногі і клубы на падушкі (Trendelenburg tilt), таму правае перадсэрдзе і правы жалудачак знаходзяцца вышэй, чым выхадны тракт лёгачнай артэрыі, затрымліваючы любы праглынуты бурбалка паветра ў верхняй частцы правага сэрца далей ад лёгкіх.
4. Праінструктуйце пацыента выдыхнуць або ціхенька гудзець, пакуль вы накладваеце лінію або накладваеце павязку. Скажыце чалавеку: «Выдыхніце або гудзеце, пакуль я закрываю гэтую дзірку; не рабіце глыбокі ўдых». Выдых або гудзенне павялічвае ўнутрыгрудны ціск вышэй за пакаёвы ціск і спыняе ўсмоктванне паветра ўнутр.
5. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі. Набярыце нумар 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або праверце наш спіс нумары экстраных службаў. Скажыце дыспетчару: * «Неадкладная сітуацыя з цэнтральным вянозным катетером: трэснуты або выцягнуты цэнтральны канал з рызыкай вянознай паветранай эмбаліі».*
6. Захоўвайце выцягнуты катетер некранутым, каб лекары бальніцы маглі агледзець яго кончык. Змесціце катетер у чысты поліэтыленавы пакет, каб лекары хуткай дапамогі маглі праверыць дыстальны кончык і пацвердзіць, ці выйшла ўся лінія цэлай, ці фрагмент пластыка ўрэзаўся ў сэрца.

Дрэва рашэнняў: экстраная сартаванне цэнтральнага вянознага катетера¶

flowchart TD
    A["Central Line, PICC, Hickman, Permcath або Port Emergency"] --> B{"Што здарылася з катетером?"}
    B -->|"Трубка трэснула, парэзалася або каўпачок адваліўся"| C["Зацісніце трубку адразу паміж разрывам і скурай"]
    C --> D["Зачыніце ўбудаваны заціск праксімальна, каб зламаць або скласці трубку напалову, і шчыльна заляпіце скотчам"]
    D --> E["Пакладзеце пацыента на ЛЕВЫ бок з прыпаднятымі сцёгнамі/нагамі (становішча Дзюранта)"]
    B -->|"Катетер цалкам выцягнуты са скуры"| F["Папытаеце пацыента выдыхнуць або напяваць, лежачы"]
    F --> G["Прыкладзеце вазелін марлю + поліэтыленавую плёнку і моцна прыцісніце да выхаднога адтуліны"]
    G --> H["Герметычна заляпіце ўсе 4 бакі скотчам і праверце зняты наканечнік катетера на паўнату"]
    H --> E
    B -->|"Катетер напалову выслізнуў або супраціўляецца прамыванню"| I["НЕ запіхвайце трубку назад унутр і НЕ прымушайце прамываць маленькім шпрыцом"]
    I --> J["Зафіксуйце астатнюю вонкавую лінію стэрыльнай павязкай і зацісніце прасвет"]
    E --> K{"Дыхавіца, боль у грудзях, задышка, цыяноз або раптоўны калапс?"}
    K -->|"Так: падазрэнне на венозную паветраную эмбалію"| L["Захоўвайце ў левым бакавым Трэндэленбургу, дайце 100% кісларод, калі ёсць, неадкладна выклікайце хуткую дапамогу"]
    K -->|"Сімптомаў пакуль няма"| M["Трымайце ляжачым/левым бокам і тэрмінова адпраўце на рамонт бальніцы або рэнтген грудной клеткі"]

Як забівае вянозная паветраная эмбалія: фізіка «паветранага замка» правага страўнічка¶

Разуменне дынамікі ціску ў цэнтральнай вянознай сістэме тлумачыць, чаму незакрыты або трэснуты цэнтральны вянозны катетер лечаць з той жа тэрміновасцю, што і рану грудной клеткі.

Чаму цэнтральныя вены ўсмоктваюць паветра ўнутр, а вены рук сыходзяць крывёй вонкі¶

Калі медсястра змяшчае кароткую канюлю для IV у тыльны бок вашай рукі або перадплечча, артэрыяльны ціск у гэтай перыферычнай вене складае ад +8 да +15 міліметраў ртутнага слупка (мм рт. сл.) вышэй атмасфернага ціску ў памяшканні. Калі каўпачок адпадае ад перыферычнай рукі IV, кроў капае вонкі і паветра не можа паступіць.

Цэнтральны вянозны катетер заканчваецца ўнутры верхняй полай вены (ВПВ) або кавоатриального злучэння прама ля ўваходу ў правае перадсэрдзе. Унутры грудной клеткі цэнтральны вянозны ціск (ЦВД) знаходзіцца ў межах ад 0 да +5 мм рт.сл. у спакоі і падае да -3--8 мм рт.сл. ніжэй за атмасферны ціск, калі дыяфрагма скарачаецца падчас звычайнага ўдыху. Калі пацыент абязводжаны, сядзіць вертыкальна або моцна ўздыхае ад болю або трывогі, адмоўнае внутригрудное ціск апускаецца ніжэй -15 да -20 мм рт.

Згодна з законам патоку вадкасці Пуазейля, адкрыты прасвет цэнтральнага катетера 14 або 16 калібру, які падвяргаецца ўздзеянню градыенту ціску 5 мм рт.сл. на ўчастку 20 сантыметраў (8 цаляў), дазваляе 100 мілілітраў (3,4 вадкіх унцый) пакаёвага паветра ў секунду кідацца прама ў верхнюю полую вену. За два-тры ўдыхі ў сэрца паступае смяротны аб'ём паветра (200-300 мілілітраў у дарослых або 3-5 мілілітраў на кілаграм масы цела; і значна менш, калі ў пацыента адкрытае авальнае адтуліну).

Сціскальная пена "паветраны замак" і вострае лёгачнае сэрца¶

Кроў - гэта несціскальная вадкасць. Калі вялікая колькасць атмасфернага паветра трапляе ў правае перадсэрдзе і правы страўнічак, адначасова адбываюцца тры механічныя падзеі:

1. Паветраны замак выхаднога гасцінца правага страўнічка (RVOT): Паколькі лёгачная артэрыя выходзіць з самай верхняй пярэдняй крывулі правага страўнічка (калі чалавек сядзіць або ляжыць на спіне), бурбалка паветра ўсплывае непасрэдна ў лёгачны конус і ствол лёгачнай артэрыі. Калі правы страўнічак скарачаецца, ён проста сціскае і расціскае бурбалка губчатага газу замест таго, каб выкідваць кроў наперад, памяншаючы пераднагрузку левага страўнічка і сардэчны выкід да нуля.
2. Механічнае ўзбіванне крыві ў фібрынава-паветраную пену: Створкі трохстворкавага клапана ўзбіваюць вянозную кроў і багатае азотам паветра ў памяшканні ў густую пену з мікрапузыркаў, пакрытых трамбацытамі і фібрынам, ствараючы ў грудзях буркатлівы гук, які называецца "бурчанне млынавага кола" (bruit de moulin).
3. **Звужэнне сасудаў лёгкіх і парадаксальны інсульт: ** Мікрабурбалкі, якія вырываюцца ў лёгачныя артэрыёлы, выклікаюць цяжкую лёгачную гіпертэнзію. У 25 працэнтаў дарослых з анатамічным адкрытым авальным адтулінай (PFO) (невялікая створка, якая адчыняецца паміж правым і левым перадсэрдзямі), усплёск ціску ў правым аддзеле сэрца адкрывае створку, шунтуючы бурбалкі паветра непасрэдна ў левыя аддзелы сэрца, каранарныя артэрыі і мозг (парадаксальная артэрыяльная паветраная эмбалія), выклікаючы неадкладны інсульт або інфаркт.

Класічныя сімптомы вострай вянознай паветранай эмбаліі¶

Калі паветра трапляе ў цэнтральную лінію або адкрыты вянозны тракт у няспанага пацыента, сімптомы з'яўляюцца імгненна:

• Раптоўны, рэфлекторны глыбокі ўздых або прыступ кашлю імгненнае паветра трапляе ў лёгачнае капілярнае рэчышча (якое ўсмоктвае яшчэ больш паветра ўнутр, калі лінія ўсё яшчэ адкрыта)
• Сакрушальны боль за грудзінай і адчуванне надыходзячай гібелі
• Раптоўная моцная дыхавіца (тахіпноэ) і сіняватае змяненне колеру вуснаў і твару (цыяноз)
• Галавакружэнне, пацямненне зроку, спутанность свядомасці, факальны параліч, падобны на інсульт, або раптоўная страта прытомнасці (сінкопа)
• Рэзкае падзенне артэрыяльнага ціску (абструктыўная шок), расцягнутыя вены шыі і прыпынак сэрца пры адсутнасці пульса пры электрычнай актыўнасці (ПЭА).

Вызначэнне пяці асноўных тыпаў цэнтральных вянозных катетеров¶

Розныя цэнтральныя вянозныя апараты нясуць пэўныя механічныя рызыкі ў хатніх умовах. Веданне таго, якая лінія ў пацыента, дазваляе прымяніць правільны манеўр першай дапамогі і паведамляць дакладныя звесткі дыспетчарам.

Пакрокавыя аварыйныя працэдуры ў залежнасці ад сцэнара адмовы¶

Сцэнар 1: трэснутая, расколатая або парэзаная трубка вонкавага катетера¶

У мяккіх сіліконавых катетерах (Hickman, Broviac і дыялізных лініях) і паліурэтанавых PICC могуць утварыцца стомленыя расколіны паблізу ступіцах Luer-lock з-за шматразовага згінання, дэградацыі спіртавым тампонам або выпадковых парэзаў нажніцамі падчас змены павязкі. Вы можаце ўбачыць выцяканне празрыстай вадкасці або цёмнай вянознай крыві або пачуць смактальнае шыпенне падчас удыху.

1. Адразу ўшчыпніце: Моцна вазьміце трубку катетера вялікім і ўказальным пальцамі паміж расколінай і месцам выхаду са скуры.
2. Размясціце пацыента ў позе Дзюранта: няхай пацыент ляжыць на левым баку, неадкладна падняўшы ногі.
3. Выкарыстайце атравматычны заціск або пломбу са стужкай:
4. Калі ўбудаваны пластыкавы слізгальны заціск можа слізгаць бліжэй да скуры, чым разрыў, прасуньце яго міма разрыву і зачыніце.
5. Калі расколіна знаходзіцца бліжэй да скуры, чым убудаваны заціск, сагніце непашкоджаную трубку паміж расколінай і скурай рэзка напалову (на 180 градусаў), як перагінаеце садовы шланг, і шчыльна абгарніце воданепранікальную медыцынскую стужку або гумовую стужку вакол складзены сустава.
6. Калі вы выкарыстоўваеце гемастат з гладкай сківіцай, абгарніце два пласта стэрыльнай марлі вакол трубкі паміж разрывам і скурай і зацісніце марлю. Ніколі не заціскайце аголеныя металічныя зубцы непасрэдна на сілікон.
7. Транспарціроўка ў бальніцу для стэрыльнага камплекта для рамонту катетэра: Спецыялісты па сасудзістаму доступу часта могуць выратаваць тунэляваную лінію Hickman або PICC з дапамогай стэрыльнага камплекта для рамонту знітовак, абразаючы пашкоджаны вонкавы сегмент і цэментуючы новую ступіцу без аперацыі.

Сцэнар 2: адсутнічае або аслаблены каўпачок безыгольнага раздыма (канцэнтратар Clave / MicroClave)¶

Сучасныя цэнтральныя лініі маюць шрубавы безыгольны каўпачок клапана (MicroClave, MaxPlus або Bionector), прымацаваны да кожнай касічкі. Калі гэты каўпачок адкруціцца, калі слізгальны заціск адкрыты, прасвет адкрыты для пакаёвага паветра.

1. Адразу зачыніце ўбудаваны слізгальны заціск (або сагніце трубку напалову пальцамі).
2. Размясціце пацыента ў левым бакавым становішчы Дзюранта галавой уніз, калі ён сядзеў, калі здымалася шапка.
3. Энергічна патрыце ніткі на працягу 15 секунд свежым тампонам, змочаным 70% ізапрапілавым спіртам або хлоргексідінам, і дайце яму цалкам высахнуць на паветры. Ніколі не дзьміце ў ступіцу.
4. Накруціце зусім новы стэрыльны безыгольны каўпачок, калі ён ёсць, або трымайце канат шчыльна заціснутым і складзеным, загарніце ступіцу ў стэрыльную марлю і ідзіце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі.

Сцэнар 3: катетер цалкам выцягнуты з грудной клеткі, шыі або рукі¶

Калі цэнтральная лінія вырываецца з цела, узнікаюць дзве небяспекі, якія пагражаюць жыццю: вонкавае вянознае крывацёк і аспірацыя паветра праз падземны фібрынавы тунэль.

1. Чаму выцягнутая цэнтральная лінія пакідае адкрыты паветраны тунэль: Калі цэнтральны катетер застаецца ў шыі або грудной клетцы больш за 48-72 гадзіны, цела ўтварае гладкую калагенава-фібрынавую абалонку вакол трубкі са скуры прама ва ўнутраную яремную або падключычную вену. Пры выцягванні гэты жорсткі тунэль не разбураецца адразу; ён дзейнічае як полая саломінка, якая злучае паветра з памяшкання з полай венай.
2. Неадкладна пакладзеце пацыента роўна і загадайце яму гудзець або выдыхаць: Вертыкальнае сядзенне, прыціскаючы сухую марлю да цэнтральнай выходнай адтуліны, выклікала смяротную паветраную эмбалію.
3. Вырабіце паветранепранікальную (окклюзіонную) мазевую павязку:
4. Шчодра прамажце стэрыльны марлевы тампон стэрыльным вазелінам (вазелінам) або маззю з антыбіётыкамі (або выкарыстоўвайце камерцыйную марлю з вазелінам).
5. Шчыльна прыцісніце пакрытую маззю марлю на месца выхаду са скуры і трохі над ім, калі пацыент выдыхае.
6. Утрымлівайце моцны націск пальцам прынамсі ад 5 да 10 хвілін (ад 15 да 20 хвілін для гемадыялізнага катетэра з шырокім адтулінай або для пацыента, які прымае антыкаагулянты).
7. Цалкам накрыйце нафтавую марлю герметычнай празрыстай поліўрэтанавай плёнкай (Tegaderm або Opsite) або заляпіце поліэтыленавую плёнку вакол усіх чатырох бакоў (four-sided occlusive seal). Захоўвайце паветранепранікальную мазевую павязку на месцы ад 24 да 72 гадзін, пакуль фібрынавыя рубцы не зачыняцца.
8. Праверце выдалены наканечнік катетера: Непашкоджаная цэнтральная лінія або PICC мае гладкі, адліты на заводзе, чорны ці сіні наканечнік з кантраснай пазнакай. Калі канец выглядае няроўным або карацейшым за зафіксаваную даўжыню ўвядзення, значыць, унутры вены адарваўся фрагмент, і патрабуецца экстраная рэнтгенаскапія.

Сцэнар 4: катетер часткова выцягнуты (міграцыя / частковае зрушэнне)¶

Калі павязка адслойваецца і лішнія сантыметры катетера звісаюць па-за рукой або грудзьмі:

1. НІКОЛІ не ўпіхвайце аголеную трубку катетера назад у скуру. Вонкавая трубка засялена скурнымі бактэрыямі; запіхванне яго ўнутр выклікае сепсіс крывацёку (CLABSI) і рызыку перфарацыі вены.
2. Неадкладна спыніце ўсе інфузорыі. Калі цэнтральная лінія адцягваецца на 5-10 сантыметраў (2-4 цалі), яе кончык выходзіць з шырокай верхняй полай вены ў вузкую падключычную або падпахавую вену, дзе гіперасмалярнае поўнае парэнтэральнае харчаванне (TPN), калій або хіміятэрапія выклікаюць сур'ёзны флебіт, трамбоз або некроз тканін.
3. Наматайце дадатковую вонкавую трубку на стэрыльную марлю, надзейна наляпіце празрыстую павязку на месца і адпраўляйцеся ў бальніцу на рэнтген грудной клеткі, каб праверыць месцазнаходжанне наканечніка.

Сцэнар 5: зрушэнне імплантаванай іголкі Port-a-Cath і экстравазацыя пры хіміятэрапіі¶

Імплантаваны падскурны порт (Port-a-Cath або PowerPort) мае тытанавы рэзервуар пад скурай грудзей, да якога можна атрымаць доступ з дапамогай сагнутай на 90 градусаў іголкі Хубера. Пры пазбаўленні доступу скура і сіліконавая перагародка цалкам герметызуюць рэзервуар з нулявым рызыкай паветранай эмбаліі. Падчас інфузій хатняй хіміятэрапіі з дапамогай амбулаторнай помпы адбываюцца дзве надзвычайныя сітуацыі:

1. Іголка Huber цалкам выцягвае скуру грудзей: Сіліконавая перагародка ўшчыльняецца ў той момант, калі іголка пакідае порт. Зачыніце заціск на трубцы іголкі, надзеньце нітрылавыя пальчаткі перад тым, як дакранацца да пралітай хіміятэрапіі, накрыйце ўкол скуры бінтам і звярніцеся да анкалогіі.
2. Іголка Хубера часткова выходзіць з перагародкі ў падскурны тлушч (экстравазацыя): Калі кончык іголкі выслізгвае з гумавай перагародкі на 3 міліметры (0,12 цалі), застаючыся пад скурай, таксічны прэпарат запампоўваецца непасрэдна ў тлушч грудной клеткі.
3. Чырвоныя сцягі: Паленне, паколванне, ныючы боль, пачырваненне або прыпухласць над кішэняй порта падчас інфузорыя або адсутнасць вяртання крыві.
4. Неадкладныя дзеянні: Спыніце помпа і неадкладна зацісніце лінію. Пакуль НЕ выцягвайце іголку Huber; бальнічныя медсёстры выкарыстоўваюць іголку для аспірацыі захопленай хіміятэрапеўтычнай вадкасці і ўводзяць спецыфічныя антыдоты (дексразоксан для антрациклинов, гіалуронидаза для алкалоідаў барвінку або тиосульфат натрыю для цисплатина). Ідзіце адразу ў аддзяленне неадкладнай дапамогі.

Як працуе манеўр Дзюранта і як яго выконваць паэтапна¶

У 1947 годзе кардыёлаг Томас М. Дюрант прадэманстраваў, чаму становішча цела вызначае выжыванне або смерць на працягу некалькіх секунд пасля вянознай паветранай эмбаліі.

Механіка плавучасці ў правым аддзеле сэрца¶

Калі пацыент ляжыць на спіне (supine) або седзячы вертыкальна, выносны тракт правага страўнічка (RVOT) і клапан лёгачнай артэрыі знаходзяцца ў самай высокай пярэдняй кропцы правай камеры сэрца. Паколькі паветра лягчэй, чым вадкая кроў, любы паветраны бурбалка, які трапляе ў верхнюю полую вену, падымаецца, як бурбалка на цеслярскім узроўні, прама ў адтуліну лёгачнай артэрыі, цалкам закаркоўваючы яе.

Калі вы пераварочваеце пацыента на левы бок (left lateral decubitus) і нахіліце ** галаву і грудзі ўніз на 15-30 градусаў (Trendelenburg position)**, вярхушка і бакавая сценка правага перадсэрдзя і правага страўнічка становяцца найвышэйшай кропкай сэрца, у той час як выхадны шлях лёгачнай артэрыі паварочваецца ўніз. Плавучы паветраны бурбалка плыве ўверх ад лёгачнага клапана і збіраецца ўнутры верхняга купала правага сэрца, дазваляючы вадкай крыві цячы пад бурбалкай у лёгкія.

Як размясціць хворага дома¶

1. Вымяце ўсе падушкі з-пад галавы і плячэй пацыента, каб верхняя частка цела ляжала роўна на матрацы або падлозе.
2. Перавярніце пацыента на левы бок (левае плячо і левае сцягно ляжаць на паверхні, правае плячо звернута да столі).
3. Засуньце дзве-тры тоўстыя падушкі або складзеную коўдру пад сцёгны, сцёгны і галёнкі пацыента, каб таз і ногі знаходзіліся на 15-30 сантыметраў (6-12 цаляў) вышэй за сэрца і галаву.
4. Трымайце пацыента строга ў гэтым становішчы, пакуль фельчары не пагрузяць яго на насілкі хуткай дапамогі ў той жа арыентацыі.

Згусаныя прасветы, фізіка шпрыца і сіндром адціскання катетера¶

Дамачадцы часта прамываюць лініі PICC і цэнтральныя катетеры стэрыльным 0,9% растворам хларыду натрыю (нармальны фізіялагічны раствор). Разуменне механізму ціску шпрыца прадухіляе выпадковы разрыў катетера пад высокім ціскам у грудной клетцы.

Чаму вы НІКОЛІ не павінны выкарыстоўваць шпрыц аб'ёмам менш за 10 мл на цэнтральнай лініі¶

У механіцы вадкасці гідраўлічны ціск, які ствараецца ўнутры цыліндра шпрыца, роўны сіле вялікага пальца, прыкладзеным да поршаня, дзеленаму на плошчу паверхні папярочнага сячэння поршня (Pressure = Force / Area).

• **Стандартны шпрыц аб'ёмам 10 мілілітраў (10 мл) мае шырокі поршань і стварае прыкладна ад 15 да 25 фунтаў на квадратны цаля (фунт на квадратны цаля) падчас цвёрдага прамывання рукой, што знаходзіцца ў межах разрыву катетера.
• **3 мілілітраў (3 мл) або 1 мілілітр (1 мл туберкулінавых) шпрыц ** мае невялікі дыяметр поршня. Націсканне з аднолькавай сілай вялікага пальца на шпрыцы аб'ёмам 3 мл або 1 мл стварае гідраўлічны ціск ад 90 да больш за 180 фунтаў на квадратны дюйм, які можа разарваць тонкую сценку катетера ўнутры вены і ўрэзаць фрагмент пластыка ў сэрца.

Заўсёды выкарыстоўвайце шпрыцы з дыяметрам ствала 10 мл, каб прамыць або забраць з любой цэнтральнай лініі, PICC або порта, і ніколі не прамывайце сілай супраць супраціву. Праверце, ці адкрыты вонкавыя заціскі, папрасіце пацыента падняць руку або павярнуць галаву, і калі супраціў застаецца, зацісніце лінію і выклічце медсястру, якая займаецца судзінкавым доступам, каб увесці альтэплазу (Cathflo Activase).

«Сіндром зашчымлення» катетера ў подключічную лініях і портах¶

Калі порт-катетер або тунэляваная лінія ўваходзіць у подключічную вену занадта медыяльна (там, дзе ключыца перасякае першае рабро), косці сціскаюць пластыкавы катетер кожны раз, калі пацыент апускае плячо. Пазіцыйнае пачырваненне (пачырваненне толькі тады, калі плячо адкінута назад), свігаючыя гукі або падключычная боль падчас пачырванення папярэджваюць аб пагрозлівым перасячэнні катетера (адцісканне 3 ступені) і эмбалізацыі фрагментаў у сэрца. Неадкладна спыніце выкарыстанне порта і зрабіце рэнтген грудной клеткі.

Іншыя крытычныя чырвоныя сцягі па цэнтральнай лініі: сэпсіс, трамбоз і сіндром верхняй полай вены¶

Нават калі цэнтральны катетер фізічна цэлы, тры ўнутраныя ўскладненні патрабуюць тэрміновага экстранага абследавання:

1. Інфекцыя, звязаная з цэнтральнай лініяй крывацёку (CLABSI): Раптоўны дрыжыкі і ліхаманка праз 15-60 хвілін пасля прамывання, гной або чырвоныя палоскі ўздоўж падскурнага тунэля грудной клеткі або любая ліхаманка вышэй за 38,0 градусаў Цэльсія (100,4 градуса па Фарэнгейце) (гл. нейтропеническая ліхаманка і хіміятэрапеўтычныя інфекцыі і сэпсіс і сэптычных шок).
2. Звязаны з катетером трамбоз глыбокіх вен верхніх канечнасцяў (ТГВ): аднабаковы ацёк рукі, пляча або шыі, ныючы цяжар, ​​выпуклыя вены ў грудзях і змяненне колеру рук. Не масажуйце апухлую руку; тэрмінова звярнуцца да УГД.
3. Сіндром верхняй полай вены, выкліканы катетером: Поўны трамбоз вакол кончыка катетера ў верхняй полай вене выклікае азызласць, чырвона-фіялетавы апухлы твар і шыю, апухлыя павекі, хрыплы голас і дыхавіцу. Пракансультуйцеся сіндром верхняй полай вены і анкалагічныя надзвычайныя сітуацыі.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Пры выкліку хуткай дапамогі з-за трэснутага, адкрытага або вырванага цэнтральнага вянознага катетера папрасіце брыгаду фельчара Advanced Life Support (ALS) і неадкладна паведаміце ім, калі ў пацыента дыхавіца, боль у грудзях або змена свядомасці.

• ЗША і Канада: Тэлефануйце 911. Таварыства інфузійных медсясцёр (INS) Стандарты практыкі інфузійнай тэрапіі і Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC) патрабуюць неадкладнага праксімальнага заціску, левабаковага размяшчэння Трэндэленбурга (Дзюранта) пры падазрэнні на вянозную паветраную эмбалію і захавання паветранепранікальных вазелінавых марлевых павязак на працягу 24-72 гадзін пасля выдалення цэнтральнай лініі.
• Вялікабрытанія: тэлефануйце па нумары 999, каб выклікаць экстранную хуткую дапамогу (або па нумары 111, каб участковая медсястра не атрымлівала экстранай дапамогі, калі лінія бяспечна заціснута без уздзеяння паветра). NHS England і NICE класіфікуюць вянозную паветраную эмбалію ад прылад цэнтральнага вянознага доступу як непрыдатную падзею, якая патрабуе неадкладнай герметызацыі, размяшчэння Дюранта і 100% высокага патоку кіслароду.
• Еўрасаюз: Тэлефануйце 112. Рэкамендацыі ESPEN і Еўрапейскага савета па рэанімацыі (ERC) прадугледжваюць неадкладнае зацісканне катетера, левабаковае размяшчэнне галавой уніз, падачу кіслароду з вялікім патокам для паскарэння вымывання азоту і тэрміновую транспарціроўку.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Тэлефануйце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Кіраўніцтва Аўстралійскай камісіі па бяспецы і якасці аховы здароўя і ANZCOR прадугледжвае неадкладнае зацісканне праксімальней дэфекту і герметычную герметычную павязку на любы зрушаны цэнтральны тракт.
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Тэлефануйце па нумары 112 у Індыі, 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. Для іншых краін звярніцеся да нашага каталога міжнародныя нумары экстраных службаў.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму вы не можаце проста наклеіць звычайную сухую марлевую сурвэтку або пластыр на адтуліну, калі цэнтральная лінія шыі ці грудзей вырываецца?¶

Калі цэнтральны вянозны катетер знаходзіцца ва ўнутранай яремной, подключічную або сцегнавой вене больш за 48 гадзін, цела ўтварае полы фіброзны тунэль ад скуры прама ў вялікую цэнтральную вену. Паколькі цэнтральныя вены грудной клеткі ствараюць адмоўнае ўсмоктванне кожны раз, калі чалавек удыхае, паветра ў памяшканні прасвішчае прама праз порыстае баваўнянае перапляценне сухой марлі ўніз па гэтым тунэлі ў сэрца. Вы павінны пакрыць марлю стэрыльным вазелінам (вазелінам) або маззю з антыбіётыкамі і заклеіць усе чатыры краю герметычнай поліэтыленавай плёнкай або стужкай, каб паветра не магло пранікаць.

Ці выклікае смяротную паветраную эмбалію малюсенькі паветраны бурбалка памерам з бурбалку шампанскага ў маёй IV трубцы?¶

У большасці дарослых без дзіркі паміж камерамі сэрца малюсенькія мікрапузыркі памерам у долі мілілітра, якія чапляюцца за бок стандартнай інфузійнай трубкі, бясшкодна фільтруюцца мікраскапічнымі капілярамі лёгкіх і выдыхаюцца. Аднак калі ў пацыента вядома адкрытае авальнае адтуліну (PFO) або прыроджаны сардэчны шунт справа налева, нават невялікія бурбалкі могуць прайсці ў мозг, а незакрытая або трэснутая ступіца цэнтральнай лініі ўцягвае сотні мілілітраў паветра за секунды, што хутка прыводзіць да смяротнага зыходу для любога чалавека. Заўсёды неадкладна заціскайце любую трэснутую або адкрытую цэнтральную лінію.

У чым розніца паміж катетером Groshong і стандартнай лініяй Hickman або PICC, калі каўпачок адпадае?¶

Цэнтральны катетер Groshong распрацаваны з закрытым закругленым наканечнікам і адчувальным да ціску троххадовым шчылінным клапанам каля яго дыстальнага канца ўнутры полай вены; шчыліна застаецца закрытай пры нейтральным ціску, адкрываецца вонкі падчас прамывання пад станоўчым ціскам і адкрываецца ўнутр падчас аспірацыі шпрыцом пры адмоўным ціску. У той час як гэты ўнутраны клапан зніжае рызыку самаадвольнага пранікнення паветра, калі знешні каўпачок адпадзе, клапан усё роўна можа быць адчынены глыбокім удыхам або з часам выйсці з ладу. Вы ўсё роўна павінны неадкладна заціснуць і заціснуць любую трэснутую або незакрытую леску Groshong.

Як дыханне 100% кіслародам дапамагае растварыць бурбалку паветра ў крывацёку?¶

Атмасфернае паветра ў памяшканні складаецца прыкладна з 78 працэнтаў азоту і 21 працэнта кіслароду. Паколькі азот вельмі дрэнна раствараецца ў крыві, бурбалка азоту ўнутры сэрца або лёгачнай артэрыі вельмі павольна скарачаецца сама па сабе. Калі фельчары або ўрачы хуткай дапамогі ўводзяць 100-працэнтны чысты кісларод праз маску без рэбрызера, узровень азоту ў лёгкіх пацыента і навакольнай крыві падае да нуля, ствараючы круты дыфузійны градыент, які хутка выцягвае азот з унутрысасудзістага паветранага бурбалкі, таму ён сціскаецца і раствараецца да чатырох разоў хутчэй.

Ці можна паправіць трэснутую лінію PICC або катетер Хікмана без аперацыі?¶

Так, пры ўмове, што за межамі месца выхаду са скуры засталося не менш за 4-5 сантыметраў (1,5-2 цалі) непашкоджанай вонкавай трубкі катетера, і вы неадкладна заціснулі лінію, каб прадухіліць забруджванне або згортванне. Спецыялісты па сасудзістаму доступу ў бальніцах і інтэрвенцыйныя рэнтгенолагі маюць пры сабе стэрыльныя камплекты для рамонту адпаведнага памеру, якія дазваляюць ім адрэзаць трэснуты вонкавы хвост у стэрыльных умовах і прымацаваць зусім новую вонкавую касічку і ўтулку Люэра да існуючага катетера за 15 хвілін.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Таварыства медсясцёр па інфузійнай тэрапіі (INS, Злучаныя Штаты): Стандарты практыкі інфузійнай тэрапіі, 9-е выданне (2024 г.) (лячэнне ўскладненняў прылады цэнтральнага вянознага доступу, абмежаванне ціску памеру шпрыца, рамонт катетэра і прафілактыка паветранай эмбаліі).
• Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC, Злучаныя Штаты): Кіраўніцтва па прафілактыцы унутрысасудзістых інфекцый, звязаных з катэтэрам і Кантрольны спіс для прафілактыкі інфекцый, звязаных з цэнтральнай лініяй крывацёку (CLABSI).
• Нацыянальная служба аховы здароўя (NHS Англіі) і Нацыянальны інстытут аховы здароўя і дасканалага догляду (NICE, Злучанае Каралеўства): Палітыка і рамкі «Ніколі не праходзяць падзеі»: унутрысасудзістая паветраная эмбалія і Бяспечнае ўвядзенне і выдаленне цэнтральных вянозных катэтараў.
• Еўрапейскі савет па рэанімацыі (ERC) і Амерыканская кардыялагічная асацыяцыя (AHA): Кіраўніцтва па сардэчна-лёгачнай рэанімацыі і неадкладнай сардэчна-сасудзістай медыцынскай дапамогі: прыпынак сэрца ў асаблівых абставінах (судзінкавая паветраная эмбалія, пазіцыянаванне Дзюранта і гіпербарычная кіслародная тэрапія).
• Макарці CJ і інш. (Journal of Clinical Medicine / New England Journal of Medicine): Паветраная эмбалія: практычныя парады па прафілактыцы і лячэнні (Градыенты цэнтральнага вянознага ціску ніжэй за атмасферны, паветраная блакіроўка выхаднога гасцінца правага страўнічка і пратаколы чатырохбаковай окклюзіонной нафтавай павязкі).

Звязаныя даведнікі¶

• Дыялізны доступ і AV-свіршч, небяспечнае для жыцця крывацёк і прапушчаная дыялізная гіперкаліемія
• Нейтропеническая ліхаманка, хіміятэрапеўтычная інфекцыя і неадкладная анкалагічная медыцынская дапамога
• Лёгачная эмбалія і трамбоз глыбокіх вен (ТГВ)
• Напружаны пневмоторакс і аказанне аказання першай дапамогі пры напружанай ране грудной клеткі
• Выкарыстанне СЛР і АВД для дарослых