Гиперкальциемический крыз злаякаснай пухліны або гіперпаратырэёз: косці, камяні, стогны, псіхічныя абертоны і агрэсіўны фізіялагічны раствор-кальцытонін¶

Гіперкальцыемічны крыз (цяжкая сімптаматычная гіперкальцыемія) - гэта небяспечная для жыцця эндакрынная і анкалагічная надзвычайная сітуацыя, якая вызначаецца агульным утрыманнем кальцыя ў сыроватцы крыві з карэкцыяй на альбумін вышэй 14,0 мг/дл (3,50 ммоль/л) або іянізаваным утрыманнем кальцыя ў сыроватцы крыві вышэй 10,0 мг/дл (2,50 ммоль/л), якое суправаджаецца вострым паліорганная дысфункцыя або любы ўзровень кальцыя ў сыроватцы крыві вышэй 12,0 мг/дл (3,00 ммоль/л), які суправаджаецца вострым неўралагічным, сардэчным або нырачным пагаршэннем. Больш за 90 працэнтаў усіх гіперкальцыемічных крызаў абумоўлены толькі дзвюма асноўнымі прычынамі: Гіперкальцыемія злаякаснай пухліны (закранае ад 20 да 30 працэнтаў хворых на рак, часцей за ўсё плоскоклеточный рак лёгкіх, галавы і шыі ці стрававода, нырачна-клетачны рак, рак малочнай залозы, множную миелому або HTLV-1/неходжкинская лимфома) і Першасны гіперпаратырэёз (крызіс парашчытападобных залоз) ад гіперфункцыянальнай адэномы або карцыномы парашчытападобнай залозы. Клініцысты распазнаюць класічны мультысістэмны сіндром па мнеманічным «Косці, камяні, стогны ў жываце і псіхічныя стогны (абертоны): косці (астэалітычны боль у касцях і паталагічныя пераломы), камяні (кальцыевыя камяні ў нырках і індукаваны кальцыем нефрагенны нецукровага дыябет, дзе высокае ўтрыманне кальцыя паралізуе здольнасць нырак канцэнтраваць мачу, выклікаючы бесперапынную поліўрыя ад 4 да 8 літраў у дзень і глыбокую унутрысасудзістае абязводжванне ад 4 да 6 літраў), стогны ў жываце (цяжкая млоснасць, ваніты, цяжкія завалы, язвавая хвароба і востры гиперкальциемический панкрэатыт) і псіхіятрычныя абертоны (глыбокая цягліцавая слабасць, спутанность свядомасці, млявасць, галюцынацыі, ступар і кома), а таксама скарочаныя інтэрвалы QTc, J-хвалі Осбарна, брадыкардыя, поўная блакада сэрца і фібрыляцыя жалудачкаў. Калі ў пацыента з ракам, вядомай хваробай парашчытападобнай залозы або празмерным спажываннем вітаміна D/кальцыя ўзнікае моцная млявасць, спутанность свядомасці, нястомная смага і мачавыпусканне, цяжкая ваніты або павольнае/нерэгулярнае сэрцабіцце, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. Таксама праглядзіце нашы дапаможнікі для братоў і сясцёр сіндром лізіс пухліны (TLS) пасля хіміятэрапіі, камень у нырках нырачная коліка і закаркаванне інфікаванай ныркі, і востры панкрэатыт, прыступ жоўцевай бурбалкі і узыходзячы халангіт.

Ваша першачарговая задача - даставіць пацыента ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі для неадкладнай ЭКГ у 12 адвядзеннях (праверка скарочанага інтэрвалу QTc і блакады сэрца) і аналізу крыві з карэкцыяй альбуміна + іянізаванага кальцыя, пачаць неадкладную, агрэсіўную нутравенную рэанімацыю з 0,9% нармальным фізіялагічным растворам (1000 мл болюса, затым 200 да 300 мл/гадзіну), каб спыніць масіўнае абязводжванне, выкліканае кальцый-індукаваным нефрагенным нецукровым дыябетам ПЕРАД тым, як разглядаць любыя петлевые мочегонные сродкі, і выканайце Двухуткаснае фармакалагічнае выратаванне: падскурнае/ІМ кальцытанін ласося (ад 4 да 8 МЕ/кг кожныя 6-12 гадзін, што зніжае кальцый на працягу 4-6 гадзін) адначасова ў спалучэнні з нутравенным увядзеннем золедроновой кіслаты (4 мг IV на працягу 15 хвілін) або падскурным увядзеннем деносумаба (60-120 мг, для ўвядзення якога патрабуецца ад 48 да 96 гадзін, але забяспечвае ўстойлівы кантроль на працягу 3-4 тыдняў).

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна тэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі, калі ў пацыента з ракам, гіперпаратырэёзам або гранулематозным захворваннем развіваецца спутанность свядомасці, моцная дрымотнасць, цяжкая ваніты або моцная слабасць. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 999 у Вялікабрытаніі, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 000 у Аўстраліі або пракансультуйцеся з нашым каталогам нумары экстраных службаў. Цяжкая гиперкальциемия хутка прагрэсуе ад млявасці і невыразнай гаворкі да комы, вострай нырачнай недастатковасці і раптоўнай брадыкардыі/прыпынку сэрца.
2. Неадкладна спыніце прыём усіх лекаў і харчовых дабавак, якія павышаюць кальцый, дома і ў бальніцы:
3. Спыніць усе пероральные дабаўкі кальцыя, антацыды карбанату кальцыя (Tums, Rennie, Rolaids) і дабаўкі з вітамінам D / кальцытрыёлам.
4. Спыніце Тыязідныя діуретікі (гідрахлартыазид, хлорталідон, індапамід, металазон), якія прымушаюць дыстальныя канальчыкі нырак рэабсорбаваць кальцый назад у кроў.
5. Спыніце Літый (які зрушвае ўверх усталяванае значэнне парашчытападобных рэцэптараў, якія адчуваюць кальцый) і Дыгаксін (цяжкая гіперкальцыемія сенсібілізуе сардэчную цягліцу да дыгаксіну, выклікаючы смяротныя выкліканыя дыгаксінам жалудачкавыя арытміі і поўную блакаду сэрца).
6. Калі пацыент цалкам прачнуўся, бадзёры і не ванітуе, заахвочвайце яго глыткамі звычайнай вады па дарозе ў бальніцу; у выпадку дрымотнасці, спутанности свядомасці або ваніт, трымайце Nothing by Mouth (NPO) і пастаўце ў бакавое становішча для аднаўлення. Кожны пацыент у гиперкальциемическом крызе моцна абязводжваецца з-за страты ад 4 да 6 літраў вады, але сонныя пацыенты могуць лёгка аспіраваць ротавую вадкасць.
7. Пераканайцеся, што клініцысты ў бальніцы разлічаць кальцый з карэкцыяй альбуміна (або вымяраюць прамое іянізаваны кальцый) і неадкладна атрымаюць ЭКГ у 12 адвядзеннях. Таму што ў хворых на рак амаль заўсёды нізкі ўзровень альбуміна ў сыроватцы крыві (гіпаальбумінемія), «умерана высокі» няскарэкціраваны агульны кальцый у сыроватцы 12,2\(\text{мг/дл}\) у пацыент з узроўнем сыроватачна альбуміна \(2,0\text{ г/дл}\) насамрэч небяспечны для жыцця карэкціраваны з улікам альбуміна кальцый \(13,8\text{ мг/дл}\): $\(\text{Скарэктаваны кальцый (мг/дл)} = \text{Вымераны агульны кальцый (мг/дл)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{сыроватачны альбумін [г/дл]}\right)\)$
8. Настойвайце на агрэсіўнай нутравеннай гідратацыі 0,9% фізіялагічным растворам (ад 200 да 300 мл/гадзіну) і НІКОЛІ не давайце ўнутрывенна фурасемід (лазікс) да поўнага аднаўлення аб'ёму. Шырока распаўсюджаная небяспечная памылка - увядзенне фурасеміда ўнутр, як толькі ў лабараторыі будзе выяўлена высокае ўтрыманне кальцыя. Прымяненне петлёвага дыўрэтыка пацыенту з гіперкальцыеміяй з паніжаным аб'ёмам пагаршае дэгідратацію, зніжае хуткасць клубочковой фільтрацыі (СКФ) і павялічвае рэабсорбцыю кальцыя ў праксімальных канальчыках, павялічваючы ўзровень кальцыя ў крыві яшчэ вышэй. Петлевые діуретікі выкарыстоўваюцца толькі пасля аднаўлення эуволемии літрамі нармальнага фізіялагічнага раствора і толькі пры з'яўленні прыкмет перагрузкі вадкасцю.
9. Увядзіце падскурна кальцытонін І нутравенна золедронавую кіслату (або падскурна дэнасумаб пры цяжкай нырачнай недастатковасці) разам на працягу першай гадзіны. Паколькі Золедронавай кіслаце і дэнасумабу патрабуецца ад 2 да 4 дзён (48 да 96 гадзін), каб пачаць зніжэнне ўзроўню кальцыя ў крыві, увядзенне аднаго бісфасфанату пакідае пацыента без абароны на працягу найбольш небяспечных першых 48 гадзін. Увядзенне падскурнага кальцытаніну ласося (\(4\text{ МЕ/кг}\) кожныя 12 гадзін) разам з золедронавай кіслатой пераадольвае гэты 48-гадзінны разрыў, зніжаючы ўзровень кальцыя ў сыроватцы крыві на \(1\text{ да }2\text{ мг/дл}\) на працягу 4-6 гадзін.

Дрэва рашэнняў: сартаванне цяжкага гиперкальциемического крызу і трохузроўневая шпітальная рэанімацыя¶

flowchart TD
    A["Пацыент са злаякаснай пухлінай, адукацыяй парашчытападобнай залозы або гранулематозным захворваннем мае поліўрыя, дэгідратацыю, млоснасць/ваніты, завалу, боль у касцях або спутанность свядомасці/млявасць"] --> B{"Лабараторыя STAT і ЭКГ: вымярэнне іянізаванага кальцыя, агульнага кальцыя + сыроватачна альбуміна, крэатыніну, ПТГ, фосфару і ЭКГ у 12 адвядзеннях"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["ЦЯЖКІ ГІПЕРКАЛЬЦЭМІЧНЫ КРЫЗ: Неадкладная шпіталізацыя ў рэанімацыю / тэлеметрыя"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Пероральная/IV гідратацыя + спыненне прыёму тыазідаў/кальцыя/вітаміну D + амбулаторнае/стацыянарнае даследаванне інтактнага ПТГ супраць ПТГрП"]
    C --> E["УЗРОВЕНЬ 1 (ад 0 да 1 гадзіны): спыненне Ca2+/вітамін D/тыазіды/дыгаксін + пачатак агрэсіўнага IV 0,9% нармальнага фізіялагічнага раствора (1000 мл болюсна, затым 200-300 мл/гадз для дасягнення дыурэзу 100-150 мл/гадз; НЕ фурасемід, акрамя перагрузкі аб'ёмам)"]
    E --> F["УЗРОВЕНЬ 2 (хуткі 4-6-гадзінны мост): Давайце падскурна або IM кальцытанін ласося 4 МЕ/кг кожныя 12 гадзін (можа павялічвацца да 8 МЕ/кг каждые 6-12 гадзін; сціраецца праз 48 гадзін з-за тахіфілаксіі)"]
    F --> G{"УЗРОВЕНЬ 3 (Працяглая антырэзорбтыўная тэрапія ад 48 да 96 гадзін): Праверце кліранс креатініна (СКФ) і меркаваную этыялогію"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Дайце IV ZOLEDRONIC ACID 4 мг IV унутры на працягу 15 хвілін (або памідронат 60-90 мг IV на працягу 2-4 гадзін): нармалізуе Ca2+ на 4-7 дзень на працягу 3-4 тыдняў."]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Дайце падскурна ДЭНАСУМАБ ад 60 да 120 мг (антыцелы RANKL: не выводзяцца ныркамі. Выпраўце дэфіцыт вітаміна D/уважліва адсочвайце цяжкую гіпакальцыемію пасля ўвядзення дозы)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Дадаць глюкакартыкоіды перорально/внутрывенна: гідракартызон 200-400 мг/дзень у/в АБО преднізон 40-60 мг/сут перорально (інгібіруе 1-альфа-гідраксілазу макрофагов на працягу 2-5 дзён)"]
    H --> K{"Ці з'яўляецца кальцый > 18-20 мг/дл (4,5 ммоль/л) З комай, сардэчнай недастатковасцю (не магу пераносіць фізіялагічны раствор) або алігурычнай нырачнай недастатковасцю?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["ЭКСТРЭННЫ ГЕМАДЫЯЛІЗ з выкарыстаннем ванны з дыялізатам з нізкім або нулявым утрыманнем кальцыя"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["Поўны калій і магній (адходы салёнага дыурэзу K+ і Mg2+); Сплануйце паратиреоидэктомию (пры першаснай HPT) або хіміятэрапію"]

Патафізіялогія: чаму высокае ўтрыманне кальцыя выклікае спіраль абязводжвання аб'ёмам ад 4 да 6 літраў («нефрагенны нецукровы дыябет, выкліканы кальцыем»)¶

Многія людзі мяркуюць, што пацыенту з высокім утрыманнем кальцыя проста неабходны мочегонный сродак, каб вывесці кальцый. У рэчаіснасці гіперкальцыемія сама па сабе дзейнічае як магутны, нерэгулюемы дыўрэтык, які абязводжвае пацыента 4-6 літрамі (1-1,5 галонаў) вады, перш чым ён дабярэцца да бальніцы:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

Як 0,9% фізіялагічны раствор разрывае заганную спіраль¶

Калі лекары ў бальніцы ўводзяць ізатанічны 0,9% раствор хларыду натрыю (нармальны фізіялагічны раствор) з хуткасцю ад 200 да 300 мл/гадзіну: 1. Аднаўляе хуткасць клубочковой фільтрацыі (СКФ): Пашырэнне ўнутрысасудзістага аб'ёму аднаўляе нырачны крывацёк, таму кальцый зноў фільтруецца ў мачу. 2. Натрый блакуе праксімальную рэабсорбцыю кальцыя (натрыйурэз роўны кальцыурэзу): У праксімальных ізвітых канальчыках ныркі рэабсорбцыя кальцыя і натрыю цесна звязана. Напаўненне ныркі натрыем (\(Na+\)) інструктуе праксімальны канальчык спыніць рэабсорбцыю натрыю, што аўтаматычна спыняе рэабсорбцыю кальцыя, выкідваючы ад \(1,5\text{ да }2,5\text{ мг/дл}\) лішку кальцыя прама ў мачу.

Чатыры механізму гиперкальциемического крызу: паралельная лабараторная і клінічная дыферэнцыяцыя¶

Калі ў аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі бяруць кроў на інтактны гармон парашчытападобнай залозы (iPTH), бялок, звязаны з паратгормонам (PTHrP), 25-гідраксівітамін D і 1,25-дыгідраксівітамін D (кальцытрыёл), дакладная прычына любога гіперкальцыемічнага крызу трапляе ў адну з чатырох фізіялагічных груп:

Мультысістэмныя клінічныя прыкметы і ЭКГ прыкметы гиперкальциемического крызу¶

1. Чатыры сістэмы органаў ("Косці, камяні, стогны і псіхіятрычныя абертоны")¶

1. Неўралагічныя і нервова-мышачныя ("Псіхіятрычныя абертоны"): Паколькі высокае ўтрыманне пазаклеткавага кальцыя павышае парогавае напружанне, неабходнае для актывацыі натрыевых каналаў на нейронах і шкілетных цягліцах (стабілізацыя мембран і прыгнятальная нервова-цягліцавая ўзбудлівасць, прамая супрацьлегласць гіпакальцыемічнай тэтаніі), у пацыентаў развіваецца глыбокая слабасць праксімальных цягліц, гіпарэфлексія (адсутнасць глыбокага сухажыллі). рэфлексы), моцная стомленасць, спутанность свядомасці, востры трызненне, параноя/галюцынацыі, невыразная гаворка, ступар і кома (асабліва калі скарэкціраваны ўзровень кальцыя перавышае \(14\text{ да }15\text{ мг/дл}\)).
2. Ныркі («Камяні і поліўрыя»): Нефрагенны нецукровага дыябет (няспынная смага [полидипсия] і мачавыпусканне [поліўрыя]), сур'ёзная дэфіцыт аб'ёму, кальцый-оксалат/фасфат-нефролитиаз (боль у баку), нефрокальциноз і вострае преренальное + внутрипочечное паражэнне нырак.
3. **Страўнікава-кішачны тракт («стогны ў жываце»): ** Гладкая мускулатура страўнікава-кішачнага гасцінца становіцца гіпатанічнай і млявай, выклікаючы анарэксію, невылечную млоснасць і ваніты, моцную абстыпацыю/завалу і боль у жываце. Акрамя таго, высокае ўтрыманне кальцыя стымулюе вызваленне гастрыну (язвавая хвароба) і заўчасна актывуе трыпсінаген ўнутры ацынарных клетак падстраўнікавай залозы, выклікаючы востры некратычны панкрэатыт.
4. Змены сардэчна-сасудзістай сістэмы і ЭКГ у 12 адвядзеннях:
5. Скарочаны інтэрвал QT / QTc: высокае ўтрыманне кальцыя паскарае рэпалярызацыю плато фазы 2 сардэчнага патэнцыялу дзеяння, падцягваючы зубец Т да задняй частцы комплексу QRS (скарочаны сегмент ST і скарочаны інтэрвал QTc \(<340\text{ да }360\text{ мс}\)).
6. Хвалі Осбарна (J-хвалі) у нарматэрмічных пацыентаў: Пры ўзроўні кальцыя вышэй за \(14\text{ да }16\text{ мг/дл}\) на ЭКГ з'яўляецца класічнае станоўчае адхіленне ў кропцы J (хваля Осбарна, звычайна назіраецца пры цяжкай гіпатэрміі), імітуючы інфаркт міякарда з уздымам ST.
7. Брадыярытміі і блакада сэрца: АВ-блакада сэрца першай ступені, другой ступені або поўная (трэцяя ступень), блакада ножкі пучка Гиса, прыпынак сінуса і раптоўная фібрыляцыя страўнічкаў.

Пакрокавы бальнічны фармакалагічны пратакол: спалучэнне хуткадзейных і працяглых метадаў лячэння¶

Паколькі ні адно лекавае сродак не зніжае ўзровень кальцыя ў крыві як хутка (на працягу некалькіх гадзін), так і доўга (на працягу некалькіх тыдняў), стандартныя рэкамендацыі Эндакрыннага таварыства і ASCO абавязваюць запускаць тры метады лячэння адначасова ў гадзіну 0:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• Злучаныя Штаты і Канада: Неадкладна набірайце 911 для любога хворага на рак або парашчытападобную залозу з спутанностью свядомасці, моцнай млявасцю, цяжкай ванітамі або сардэчнымі сімптомамі. Выконвайце Практычныя рэкамендацыі па клінічнай практыцы эндакрыналагічнага грамадства па злаякаснай гіперкальцыеміі (2023) і пратаколы NCCN: неадкладнае ўвядзенне 0,9% нармальным фізіялагічным растворам гідратацыі + кальцытанін SubQ + золедронавая кіслата або дэнасумаб SubQ.
• Злучанае Каралеўства: Набярыце 999 пры вострай спутанности свядомасці, коме або сардэчнай арытміі або звярніцеся ў 24-гадзінную службу вострай анкалогіі (AOS) вашай бальніцы. Згодна з пратаколамі Таварыства эндакрыналогіі (Вялікабрытанія) па надзвычайных сітуацыях пры вострай гіперкальцыеміі і NICE, пацыенты з скарэкціраваным узроўнем кальцыя \(>3,0\text{ ммоль/л}\) (\(12,0\text{ мг/дл}\)) або сімптомамі атрымліваюць 4-6 літраў IV 0,9% хларыду натрыю на працягу 24 гадзін, пасля чаго IV памидронат або золедроновая кіслата.
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112 ва ўсіх краінах-членах ЕС. Аддзяленні анкалогіі і эндакрыналогіі прытрымліваюцца рэкамендацый Еўрапейскага таварыства медыцынскай анкалогіі (ESMO) і Еўрапейскага таварыства эндакрыналогіі (ESE) рэкамендацый па надзвычайных сітуацыях.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Выконвайце eviQ (Інстытут рака Новага Паўднёвага Уэльса) і Тэрапеўтычныя рэкамендацыі (Аўстралія) пры гіперкальцыеміі злаякаснай пухліны.
• Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі, 995 у Сінгапуры, 999 у Малайзіі і Ганконгу або 112 / 108 у Індыі для неадкладнай дастаўкі ў бальніцу.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму высокі ўзровень кальцыя ў крыві выклікае моцнае абязводжванне чалавека, калі ён мочыцца ўвесь дзень?¶

Высокае ўтрыманне кальцыя ў крывацёку непасрэдна атручвае механізм канцэнтрацыі вады ў нырках, выклікаючы стан, якое называецца выкліканым кальцыем нефрагенным нецукровым дыябетам. У прыватнасці, лішак кальцыя актывуе рэцэптары, якія адчуваюць кальцый, у пятлі Генле (дзейнічаючы як нон-стоп-петлевы дыўрэтык, які скідае соль і ваду) і блакуе водныя каналы Аквапарын-2 у зборных каналах, таму ныркі больш не могуць рэагаваць на антыдыўрэтычны гармон (АДГ). У выніку пацыент мочыцца ад 4 да 8 літраў чыстай, разведзенай вады кожны дзень, адначасова адчуваючы моцную гиперкальциемическую млоснасць і ваніты, якія перашкаджаюць яму піць дастатковую колькасць вады, пакідаючы ад 4 да 6 літраў абязводжанай.

Чаму лекарам небяспечна адразу ўводзіць IV фурасемід (лазікс) для вывядзення павышанага кальцыя?¶

Некалькі дзесяцігоддзяў таму медыцынскія падручнікі вучылі лекараў неадкладна даваць фізіялагічны раствор і высокую дозу фурасеміда, каб прымусіць ныркі выводзіць кальцый. Пазней клінічныя даследаванні паказалі, што ўвядзенне петлевых діуретікі, такіх як фурасемід, да таго, як 4-6-літровы дэфіцыт абязводжвання пацыента будзе цалкам папаўнены фізіялагічным растворам, небяспечна: гэта пагаршае абязводжванне, зніжае крывацёк у нырках (СКФ) і прымушае праксімальныя канальчыкі нырак рэабсорбаваць яшчэ больш натрыю і кальцыя назад у кроў, што пагаршае гіперкальцыемію. Сёння фурасемід строга адмоўлены да поўнага аднаўлення нутрасудзіннага аб'ёму літрамі 0,9% фізіялагічнага раствора і выкарыстоўваецца толькі ў тым выпадку, калі ў пацыента развіваецца перагрузка вадкасцю.

Чаму лекары павінны разлічваць "карэкціраваны з улікам альбуміна кальцый" у хворых на рак?¶

Прыкладна ад 40 да 45 працэнтаў кальцыя, які плавае ў крыві, звязаны з вавёркамі-носьбітамі, у першую чаргу з альбумінам, у той час як астатнія 50 працэнтаў - гэта свабодны, біялагічна актыўны "іянізаваны кальцый". Толькі свабодны іянізаваны кальцый ўплывае на мозг, сэрца і ныркі. Многія пацыенты з ракам на запушчаных стадыях або хранічнымі захворваннямі маюць вельмі нізкі ўзровень альбуміна ў крыві (гіпаальбумінемія) з-за дрэннага харчавання або запалення. Калі ўзровень альбуміна нізкі, стандартны лабараторны тэст на "агульны кальцый" выглядае зманліва нізкім або толькі злёгку павышаным, нават калі небяспечны свабодны іянізаваны кальцый завоблачна высокі. Даданне 0,8 мг/дл да агульнага кальцыя на кожныя 1,0 г/дл, што сыроватачна альбумін апускаецца ніжэй за 4,0 г/дл (або вымярэнне прамога іянізаванага кальцыя) паказвае сапраўдную сур'ёзнасць крызісу.

Чаму лекары адначасова ўводзяць кальцытонін падскурна і золедронавую кіслату нутравенна?¶

Нутравенныя золедронавая кіслата (моцнадзейны бісфасфанат) і падскурны дэнасумаб з'яўляюцца найбольш магутнымі прэпаратамі для спынення разбурэння касцей і падтрымання нармальнага ўзроўню кальцыя ў крыві на працягу 3-4 тыдняў, але яны пачынаюць дзейнічаць ад 48 да 96 гадзін (2-4 дні). Наадварот, падскурны кальцытанін ласося пачынае зніжаць узровень кальцыя ў крыві ўсяго праз 4-6 гадзін, але цалкам перастае дзейнічаць праз 48 гадзін, таму што касцяныя клеткі хутка хаваюць свае рэцэптары кальцытоніна (тахіфілаксія). Даючы абодва лекі разам у гадзіну 0, выкарыстоўваецца хуткадзейны кальцытанін у якасці выратавальнага 48-гадзіннага моста, пакуль золедронавая кіслата працяглага дзеяння або дэнасумаб не пачнуць дзейнічаць на трэці дзень.

Як просты аналіз крыві на гармон парашчытападобнай залозы (ПТГ) паказвае лекарам, ці высокі ўзровень кальцыя выкліканы ракам або пухлінай парашчытападобнай залозы?¶

Пры першасным гіперпаратырэёзе ў адной з чатырох малюсенькіх парашчытападобных залоз на шыі развілася дабраякасная пухліна (адэнома) або гіперплазія, якая аўтаномна вылучае занадта шмат паратгормону (ПТГ), таму лабараторны аналіз паказвае як высокае ўтрыманне кальцыя ў крыві, так і высокі (або недарэчна нармальны) інтактны ўзровень ПТГ. Пры злаякаснай гіперкальцыеміі рак павышае ўзровень кальцыя ў крыві альбо шляхам сакрэцыі мімічнага гармона пад назвай PTHrP (які не рэгіструецца ў стандартным лабараторным аналізе інтактнага паратгормона), альбо шляхам непасрэднага растварэння косткі, і здаровыя парашчытападобныя залозы на шыі адчуваюць завоблачны ўзровень кальцыя і цалкам спыняюць уласную выпрацоўку сапраўднага паратгормона (прыгнечаны інтактны паратгормон ніжэй за 10 да 20 пг/мл).

Што азначае «Косці, камяні, стогны ў жываце і псіхіятрычныя абертоны»?¶

Гэтая класічная медыцынская фраза абагульняе чатыры сістэмы органаў, пацярпелых ад гіперкальцыеміі: «Косці» адносіцца да глыбокай ныючай болю або паталагічных пераломаў у выніку вымывання кальцыя са шкілета (кістозна-фіброзны астэіт або астэалітычныя метастазы); «Камяні» адносіцца да кальцыевых камянёў у нырках і абязводжвання нефрогенного нецукровага дыябету; «Стогны ў жываце» адносіцца да цяжкіх завал, млоснасці, ваніт, пептычнай язвы і вострага гиперкальциемического панкрэатыту; і «Псіхіятрычныя абертоны» (або «Стогны») адносяцца да дэпрэсіі, моцнай стомленасці, страты памяці, спутанности свядомасці, галюцынацый і комы, паколькі высокае ўтрыманне кальцыя запавольвае нервовую перадачу ў мозгу.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Эндакрыннае таварыства (Злучаныя Штаты Амерыкі): Лячэнне злаякаснай гіперкальцыеміі ў дарослых: клінічныя практычныя рэкамендацыі эндакрыналагічнага грамадства (2023) (адначасовае ўвядзенне ізатанічнага фізіялагічнага раствора ўнутрывенна + кальцытонін SubQ + золедронавая кіслата або дэнасумаб SubQ, глюкакартыкоіды пры лімфаме, апасродкаванай кальцытрыолам, і пазбяганне звычайныя петлевые діуретікі).
• Таварыства эндакрыналогіі (Злучанае Каралеўства): Кіраўніцтва па надзвычайных сітуацыях з эндакрыннай сістэмай Таварыства эндакрыналогіі: Неадкладная тэрапія вострай гіперкальцыеміі ў дарослых пацыентаў (пратакол рэанімацыі ад 4 да 6 літраў 0,9% NaCl і дазоўка бісфасфанатаў).
• Нацыянальная комплексная анкалагічная сетка (NCCN) і Амерыканскае таварыства клінічнай анкалогіі (ASCO): Лечэнне надзвычайных метабалічных анкалагічных захворванняў: гумаральная і астэалітычная гіперкальцыемія пры злаякаснай пухліне.
• Амерыканская асацыяцыя эндакрынных хірургаў (AAES): Канчатковыя рэкамендацыі па лячэнні першаснага гіперпаратырэёзу і вострага крызісу парашчытападобных залоз.
• Агляд клінічнай практыкі часопіса медыцыны Новай Англіі (NEJM) (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): Клінічная практыка: гіперкальцыемія, звязаная з ракам.

Звязаныя даведнікі¶

• Сіндром лізісу пухліны (TLS) пасля хіміятэрапіі або стэроідаў
• Мачакаменная нырачная коліка і закаркаванне інфікаванай ныркі
• Востры панкрэатыт, прыступ жоўцевай бурбалкі і узыходзячы халангіт
• Сіндром верхняй полай вены (ВПВ) і злаякасная тампанада перыкарда
• Нумары экстраных службаў па краінах