Першая дапамога пры атручваннях пестыцыдамі, фасфатам і сельскагаспадарчымі хімікатамі¶

Нумары экстранных службаў адрозніваюцца ў залежнасці ад краіны. На гэтай старонцы выкарыстоўваецца 911, нумар для Злучаных Штатаў і Канады. Многія іншыя краіны выкарыстоўваюць 112, 999 ці іншы нумар. Знайдзіце нумар для вашай краіны.

Вострае ўздзеянне сельскагаспадарчых, прамысловых або канцэнтраваных бытавых пестыцыдаў: асабліва фасфатных інсектыцыдаў (такіх як малатыён, паратыён, хлорпірыфас, дыязінон), карбаматных інсектыцыдаў (алдыкарб, карбарыл, прапаксур), фасфатных нервова-паралітычных рэчываў, біпірыдылавых гербіцыдаў (параквата і дыквата) і Фуміганты з фасфідам металу (фасфід алюмінія або цынку): гэта небяспечны для жыцця таксікалагічныя крызісы. У адрозненне ад звычайных бытавых ядаў, якія прычыняюць шкоду толькі пры праглынанні, канцэнтраваныя арганафасфаты і нервова-паралітычныя рэчывы хутка ўбіраюцца праз непашкоджаную непашкоджаную скуру, праз вочы і праз удыханне туману або пары, выклікаючы смяротную неўралагічную «халінергічную буру» на працягу некалькіх хвілін.

У гэтым кіраўніцтве прыводзяцца пакрокавыя палявыя выратавальныя і клінічныя пратаколы ў адпаведнасці з дырэктывамі Сусветнай арганізацыі аховы здароўя (СААЗ), Цэнтраў па кантролі і прафілактыцы захворванняў ЗША (CDC), Агенцтва па ахове навакольнага асяроддзя ЗША (EPA), Агенцтва па рэестры таксічных рэчываў і захворванняў (ATSDR) і Нацыянальнай інфармацыйнай службы па ядах Вялікабрытаніі (NPIS). Абараніўшы сябе нітрылавымі або неопреновыми пальчаткамі перад тым, як дакрануцца да заражанай ахвяры, зняўшы прасякнутае пестыцыдамі адзенне, вымыўшы скуру на працягу 15 хвілін і экстранна прымяніўшы атрапін і пралідаксім (2-PAM), вы ратуеце жыццё.

Зрабіце гэта зараз¶

Калі на вас ці каго-небудзь паблізу апырскалі, пралілі, удыхнулі або праглынулі сельскагаспадарчы пестыцыд, канцэнтраваны інсектыцыд, знішчальнік пустазелля або фумігант для збожжа:

Абараніце сябе ў першую чаргу: НІКОЛІ не дакранайцеся голымі рукамі да ахвяры, прасякнутай пестыцыдамі, або да яе ванітавай масы: неадкладна адыдзіце супраць ветру і ў гару далей ад туману хімічнага распылення, аблокаў або закрытых сховішчаў. Надзеньце хімічна ўстойлівыя нітрылавыя, бутилкаучуковые або неопреновые пальчаткі (стандартныя тонкія латексные медыцынскія пальчаткі хутка пранікаюць арганафасфатныя растваральнікі), перш чым дакранацца да пацярпелага або яго адзення. Ратавальнікі, якія голымі рукамі дакранаюцца да прасякнутых фасфатам кашуль або скуры, часта губляюць прытомнасць ад другаснага атручвання.
Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі: патэлефануйце ў 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе або 999 у Вялікабрытаніі (або праверце наш нумары экстраных службаў каталог). Ясна скажыце дыспетчару: * «Падазраванае атручванне сельскагаспадарчымі пестыцыдамі або арганафасфатнымі хімікатамі: патрабуецца абеззаражанне HAZMAT і высокая доза атрапіну».* Таксама патэлефануйце ў Poison Control (1-800-222-1222 у Злучаных Штатах), каб прачытаць Нумар рэгістрацыі EPA або актыўны інгрэдыент з хімічнай этыкеткі.
Неадкладна здымайце 100 працэнтаў забруджанага адзення, абутку і ювелірных вырабаў: зняцце прасякнутага пестыцыдамі адзення пазбаўляе ад 80-90 працэнтаў хімікатаў, перш чым яны паспеюць пракрасціся праз скуру. Карыстайцеся нажніцамі, каб разрэзаць кашулі і штаны, а не нацягваць іх на галаву ахвяры (якія праціраюць хімікатам вочы, нос і рот). Запячатайце ўсю знятую вопратку і скураныя чаравікі (скура назаўжды ўбірае пестыцыды і ніколі не падлягае дэзактывацыі) у падвойныя звышмоцныя поліэтыленавыя пакеты.
Вымыйце скуру і валасы вялікай колькасцю праточнай вады з мылам на працягу 15 хвілін: пакладзеце пацярпелага пад душ, садовы шланг або аварыйную ачышчальную станцыю і вымыйце з галавы да ног мяккім вадкім мылам або сродкам для мыцця посуду і цёплай/прахалоднай вадой на 15 хвілін. Звярніце асаблівую ўвагу на скурныя зморшчыны, пазногці, валасы і за вушамі. Не чысціце сырую скуру жорсткімі шчоткамі і не карыстайцеся гарачай вадой, якая пашырае сасуды скуры і паскарае ўсмоктванне яду ў кроў. Калі пестыцыд патрапіў у вочы, прамыйце вочы звычайнай праточнай вадой або фізіялагічным растворам на працягу 15 хвілін (гл. траўмы вачэй).
Падтрымлівайце праходжанне дыхальных шляхоў, паварочвайцеся на бок і НІКОЛІ не рабіце штучнае дыханне з рота ў рот: пацярпелыя ад арганічных фасфатаў тонуць у сваёй уласнай багатай сліне, бранхіяльнай слізі («бранхарэя») і ванітах. Пакладзеце пацярпелага без прытомнасці або слінацёк на бок у пазіцыю для аднаўлення, каб пеністыя лёгкія выцякалі з рота. Калі спыняецца сэрца або спыняецца дыханне, выконвайце сціску грудной клеткі толькі рукамі (СЛР) або выкарыстоўвайце мяшок-клапан-маску (BVM): ніколі не выконвайце прамое выратавальнае дыханне рот у рот, у выніку чаго ваш рот падвяргаецца ўздзеянню смяротных пароў пестыцыдаў і ванітавых мас.
Увядзіце аўтаін'ектар, калі ёсць (DuoDote / Mark I / Atropen): калі інцыдэнт звязаны з ваенным/прамысловым нервова-паралітычным рэчывам або сельскагаспадарчымі групамі рэагавання, абсталяванымі аўтаін'ектарамі DuoDote або ATNAA (атрапін + пралідаксім), неадкладна зрабіце ін'екцыю прама праз вонкавую мышцу сцягна, калі пацярпелы адчувае цяжкасці з дыханнем, выразныя зрэнкі, моцнае слінацёк, мышцы паторгванні, або курчы.

Два найважнейшых правілы жыцця або смерці: таксічнасць паракватам кіслародам і небяспека вады фасфідамі

Не ўсе сельскагаспадарчыя хімікаты з'яўляюцца арганафасфатамі, і дзве распаўсюджаныя сельскагаспадарчыя яды маюць унікальныя смяротныя пасткі падчас аказання першай дапамогі: 1. Паракват для знішчэння пустазелля (НІКОЛІ не давайце дадатковы кісларод, за выключэннем выпадкаў моцнай гіпаксіі): калі праглынутым хімічным рэчывам з'яўляецца Паракват, удыханне дадатковага медыцынскага кіслароду (\(O_2\)) уступае ў рэакцыю з паракватам, канцэнтраваным у альвеолах лёгкіх, ствараючы катастрафічны выбух свабодных радыкалаў супераксіду, які хутка разбурае лёгкія. Фельчары і бальніцы адмаўляюцца ад дадатковага кіслароду пры атручванні паракватам, калі насычэнне крыві пацыента кіслародам (\(SpO_2\)) не апускаецца ніжэй за 85-88 працэнтаў. 2. Таблеткі фуміганта з фасфіду алюмінія або цынку (НІКОЛІ не давайце піць ваду): пры праглынанні гранулы фуміганта з цвёрдым фасфідам уступаюць у рэакцыю пры кантакце з вадой і страўнікавай кіслатой, выдзяляючы смяротны, гаручы газ фасфін (\(PH_3\)) прама ў страўніку. Ні ў якім разе не давайце піць ваду або малако пасля праглынання фасфіду і захоўвайце ванітавыя масы пацыента ў добра вентыляваным памяшканні, далей ад ратавальнікаў.

Блок-схема аварыйнай дэзактывацыі поля і сартавання токсідрома¶

flowchart TD
    Start["Падазрэнне на ўздзеянне пестыцыдаў, інсектыцыдаў, гербіцыдаў або нервова-паралітычных рэчываў"] --> SceneSafe{"Ці бяспечна месца здарэння і ці носяць ратавальнікі СІЗ з нітрылу/неапрэну?"}

    SceneSafe -->|No: Vapor cloud, enclosed shed, or bare hands| Evac["Неадкладна перайдзіце супраць ветру на свежае паветра<br/>Надзеньце нітрылавыя/неапрэнавыя пальчаткі (НІКОЛІ не з тонкага латексу)<br/>Выклікайце 911 / 112 / 999 для HAZMAT & EMS"]

    SceneSafe -->|Yes: Upwind with chemical-resistant gloves| Decon["Неадкладнае выдаленне крыніцы на 80%-90%<br/>Зрэжце ўсю забруджаную вопратку і выкіньце скураныя боты<br/>Вымыйце скуру і валасы з мылам і прахалоднай/цёплай вадой на працягу 15 хвілін"]

    Evac --> Decon

    Decon --> ToxClass{"Вызначце хімічны клас па сімптомах або этыкетцы кантэйнера"}

    ToxClass -->|Pinpoint pupils, profuse drooling/sweating, wet lung crackles,<br/>vomiting, diarrhea, slow pulse, muscle twitching| Chol["Арганафасфат або карбамат («халінергічны крызіс»)<br/>Змесціце ў становішча лежачы на баку, каб адцячы лёгачную вадкасць<br/>Увядзіце атрапін (падваенне IV дозы кожныя 3-5 хвілін, пакуль лёгкія не высахнуць)<br/>+ пралідаксім (2-PAM) для арганафасфатаў + бензадыазепіны пры курчах"]

    ToxClass -->|Swallowed blue/green foul-smelling liquid herbicide;<br/>severe burning mouth/throat Ulcers| Paraquat["Гербіцыд паракват або дыкват<br/>Неадкладна (калі на працягу 1 гадзіны) пероральная зямля або актываваны вугаль<br/>УТРЫМАЙЦЕ дадатковага кіслароду, калі SpO2 < 85%-88%<br/>Экстраны гемадыяліз / гемоперфузія ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі"]

    ToxClass -->|Garlic/rotten-fish odor after swallowing grain fumigant pellets;<br/>rapid shock and arrhythmias| Phosphide["Алюміній/фасфід цынку (атручванне газам-фасфінам)<br/>НЕ давайце ваду або вадкасці на воднай аснове ў рот<br/>Праветрыце машыну хуткай дапамогі/неадкладную дапамогу; лячыць кардиогенный шок і ацыдоз"]

    ToxClass -->|Sudden grand mal seizures with NO drooling/pinpoint pupils<br/>after flea/tick spray or agricultural spray| Pyreth["Хлорарганічны (ліндан/эндасульфан) або пірэтроід<br/>15-хвіліннае мыццё з мылам (алей вітаміна Е палягчае парэстэзіі скуры)<br/>IV Бензадыазепіны (лоразепам/дыязепам) для спынення прыпадкаў, якія блакуюць ГАМК"]

Патафізіялогія «холинергического шторму»: органофосфаты і карбаматы¶

Арганафасфаты (першапачаткова распрацаваныя ў 1930-х і 1940-х гадах як сельскагаспадарчыя інсектыцыды і ваенныя нервова-паралітычныя рэчывы, такія як зарын, зоман, табун і VX) і карбаматы з'яўляюцца асноўнай прычынай смяротных атручванняў пестыцыдамі ва ўсім свеце, адказнымі за больш чым 100 000 смерцяў штогод.

Як інгібіраванне ацэтылхалінэстэразы (AChE) напаўняе нервовую сістэму¶

У здаровым чалавечым целе кожны раз, калі нерв хоча загадаць цягліцам скарачацца або залозе вылучаць вадкасць, нервовая канчатка выпускае мікраскапічную зацяжку нейрамедыятара ацэтылхаліну (ACh) праз сінаптычную шчыліну. На працягу долі мілісекунды пасля таго, як гэтае паведамленне дастаўлена, спецыялізаваны гаспадарчы фермент пад назвай ацэтылхалінэстэраза (AChE) разразае малекулу ацэтылхаліну напалову (на холін і воцатную кіслату), пераводзячы выключальнік у ВЫКЛ, каб цягліца магла расслабіцца, а залоза спыніла сакрэцыю.

Фасфараляванне пераключальніка «OFF»: арганафасфаты і карбаматы звязваюцца непасрэдна з актыўным сайтам серыну фермента ацэтылхалінэстэразы, цалкам паралізуючы фермент.
Бязлітасны паток ацэтылхаліну: калі пераключальнік "ВЫКЛ" зламаны, непашкоджаны ацэтылхалін назапашваецца да велізарных таксічных узроўняў у кожным халінергічным сінапсе ў целе: запускаючы мускарынавыя рэцэптары (парасімпатычныя залозы, лёгкія, сэрца, вочы, кішачнік), нікацінавыя рэцэптары (шкілетныя мышцы і сімпатычныя гангліі) і цэнтральная нервовая сістэма без перапынку, пакуль лёгкія ахвяры не напоўняцца вадкасцю і не паралізуе дыяфрагму.
Чаму арганафасфаты з'яўляюцца пастаяннымі ("Старэнне"), а карбаматы - часовымі:
Карбаматныя інсектыцыды (карбарыл [Севін], алдыкарб, прапаксур, метаміл) утвараюць зварачальную карбамільную сувязь з ферментам AChE, які самаадвольна гідралізуецца і вызваляецца самастойна на працягу 24-48 гадзін.
Фосфарганічныя інсектыцыды і нервова-паралітычныя рэчывы (паратыён, хлорпірыфас, малатыён, дыязінон, дыхлафос, фентыён) утвараюць цвёрдую фосфарную сувязь, якая падвяргаецца пастаяннай хімічнай трансфармацыі, званай "старэннем" (страта алкільнай групы). Як толькі фасфатна-ферментная сувязь "старэе" (што займае ад 2 хвілін для нервова-паралітычнага рэчыва Soman да 12-48 гадзін для сельскагаспадарчых інсектыцыдаў), фермент назаўсёды мёртвы. Калі пацыент не атрымлівае рэактывуючы антыдот Пралідаксім (2-PAM) да завяршэння старэння, яго арганізм павінен вырабляць цалкам новыя малекулы фермента з нуля на працягу 2-6 тыдняў.

Распазнанне халінергічнага таксідрому з трох частак: гантэлі і з панядзелка па пятніцу¶

Паколькі лішак ацэтылхаліну запускае адначасова тры розныя наборы рэцэптараў, клініцысты шукаюць тры розныя кластары сімптомаў:

1. Празмерная стымуляцыя мускарынавых рэцэптараў: «ГАНЦЭЛІ» або «АЛАЯ + забойныя Б»¶

Мускарынавая стымуляцыя ўключае кожную залозу, якая вылучае вадкасць, і гладкую мускулатуру цела. Успомніце мнеманічны ГАНТЕЛІ (або АЛАЯ):

D: Дыярэя і патаадлучэнне: Выбуханебяспечная вадзяністая дыярэя і мокнуць, потлівасць з галавы да ног.
U: мачавыпусканне: міжвольная страта кантролю над мачавой бурбалкай.
M: Міёз (кропкавыя зрэнкі): абодва зрэнкі звужаюцца да малюсенькіх кропак памерам 1 міліметр, выклікаючы цьмянае, расплывістае зрок і ныючы боль у бровах (цыліарны спазм).
B: Бранхарэя (забойца №1): слізістыя залозы, якія высцілаюць бранхіяльнае дрэва, выліваюць літры тонкай пеністай вадкасці ў лёгкія, літаральна прымушаючы пацыента патануць ва ўласных лёгачных вылучэннях знутры (чутныя вільготныя трэскі і бурбалкі ў абодвух палях лёгкіх).
B: Бронхаспазм (забойца № 2): інтэнсіўнае звужэнне гладкай мускулатуры дыхальных шляхоў, якое выклікае моцныя хрыпы і немагчымасць рухацца паветрам.
B: Брадыкардыя (забойца № 3): Глыбокае запаволенне сардэчнага рытму блукаючым нервам да 30-45 удараў у хвіліну, што прыводзіць да гіпатаніі і асісталічны прыпынку сэрца. (Разам Бранхарэя, Бронхаспазм і Брадыкардыя вядомыя ў экстранай медыцыне як "Тры забойныя B", таму што яны насамрэч забіваюць пацыента: і тое, што Атрапін спецыяльна адмяняе).
E: ірвота: нястомная ваніты і моцныя спазмы ў жываце.
L: Слёзацёк: бесперапыннае слёзацёк з абодвух вачэй.
S: Слінаадлучэнне: з рота цячэ пеністая сліна.

2. Перастымуляцыя нікацінавых рэцэптараў: «Дні тыдня» (MTWtFS)¶

У той час як мускариновые рэцэптары запавольваюць працу сэрца і запаўняюць лёгкія, адначасовая стымуляцыя нікацінавых рэцэптараў шкілетных цягліц і наднырачнікаў/сімпатычных гангліяў выклікае нервова-мышачную блакаду дэпалярызацыі. Запомніце дні тыдня (M-T-W-t-F-S):

M: Мидриаз (рэдкае ранняе сімпатычнае пашырэнне зрэнак): часам назіраецца рана, перш чым дамінуе кропкавы мускариновый миоз.
T: Тахікардыя: ранні сімпатычны ўсплёск адрэналіну можа часова выклікаць пачашчанае сэрцабіцце і высокае крывяны ціск, перш чым разгорнецца вагусная брадыкардыя (ніколі не адмаўляйцеся ад прыёму атрапіну мокрым пацыентам, якія цякуць слінацёк толькі таму, што ў іх пачашчаны пульс).
W: Слабасць (млявы параліч): пасля кароткай празмернай стымуляцыі нервова-цягліцавае злучэнне дэпалярызуецца і замыкаецца, выклікаючы глыбокую слабасць шкілетных цягліц і параліч дыяфрагмы і міжрабрынных дыхальных цягліц.
t: тремор і гіпертанія.
F: фасцыкуляцыі (паторгванні цягліц, падобныя на чарвяка): бачная рабізна, падобныя на чарвяка міжвольныя паторгванні на стагоддзях, мове, лытках, грудзях і плячах: патагноманічным нікатынавая прыкмета, якую атрапін не можа выправіць (патрабуецца пралідаксім / 2-PAM).
S: Курчы і потлівасць.

3. Таксічнасць цэнтральнай нервовай сістэмы: неспакой, кома і эпілептычны статус¶

Ліпідарастваральныя арганафасфаты хутка пранікаюць праз гематоэнцефаліческій бар'ер, выклікаючы ўзбуджэнне, неспакой, невыразную гаворка, спутанность свядомасці, атаксію, дэпрэсію цэнтральнага дыхання, глыбокую кому і моцныя халінергічныя эпілептычныя прыпадкі (лечаць нутравеннымі бензадыазепінамі, такімі як дыязепам, лоразепам або мідазолам).

Майстар параўнання сельскагаспадарчых пестыцыдаў і бытавых інсектыцыдаў¶

Хімічны клас і звычайныя прадукты	Таксікалагічны механізм	Асноўныя клінічныя прыкметы і пах	Спецыфічны антыдот	Крытычныя клінічныя папярэджанні
Фосфатарганічныя інсектыцыды (малатыён, паратыён, хлорпірыфас, дыязінон, дыхлафос, фентыён, дыметаат; а таксама нервова-паралітычныя рэчывы зарын, VX, навічок)	Незваротнае фасфараляванне ацэтылхалінэстэразы (AChE); перажывае пастаяннае "старэнне".	Моцны пах часнаку або вуглевадародаў/газы ад дыхання/скуры; поўныя Гантэлі (кропкія зрэнкі, пеністая вадкасць з лёгкіх, слінацёк, потлівасць, брадыкардыя) + цягліцавыя фасцыкуляцыі.	1. Высокія дозы IV атрапіну (адмяняе Killer Bs). 2. Пралідаксім IV (2-PAM) (рэактывуе AChE і ліквідуе параліч цягліц). 3. IV Бензадыазепіны (дыязепам/мідазолам пры курчах).	Ніколі не спыняйце прыём атрапіну рана; тытраваць шляхам падваення IV дозы кожныя 3-5 хвілін, пакуль лёгкія цалкам не высахнуць пры аўскультацыі («атрапінізацыя»). Сачыце за паралічам прамежкавага сіндрому ад 24 да 96 гадзін.
Карбаматныя інсектыцыды (Алдыкарб [Тэмік], Карбарыл [Севін], Прапаксур [Байгон], Метоміл [Ланнат], Карбафуран, Бендыякарб)	Зварачальнае карбаміляванне ацэтылхалінэстэразы; самаадвольна аднаўляецца за 24 да 48 гадзін.	Ідэнтычнае вострае праява Гантэлі + фасцыкуляцыя, як і арганафасфаты, але звычайна меншая працягласць (пры асцярожнасці праходзіць праз 24-48 гадзін).	1. Высокія дозы IV атрапіну. 2. IV Бензадыазепіны. (Пралідаксім звычайна не патрэбны для чыстых вядомых карбаматаў, за выключэннем алдыкарба або змешанага/невядомага ўздзеяння).	Калі вы не ведаеце, ці быў спрэй арганафасфатам або карбаматам, заўсёды давайце і атрапін, і пралідаксім. Ніколі не давайце сукцинилхолин для інтубацыі (выклікае працяглы параліч).
Пірэтроіды і пірэтрыны (перметрын, цыперметрын, дэльтаметрын, біфентрын: у бытавых спрэях ад памылак, шампунях ад вошай, для лячэння кляшчоў)	Затрымлівае закрыццё натрыевых каналаў на нервах насякомых, якія залежаць ад напружання (людзі хутка гідролізуюць пірэтроіды ў печані; значна меншая таксічнасць для млекакормячых).	Паколванне/пякучыя парэстэзіі на скуры асобы пасля кантакту са спрэем; кашаль/хрыпы пры ўдыху; вялікія прыёмы ўнутр выклікаюць млоснасць, тремор і рэдкія курчы (цианопиретроиды II тыпу).	Без атрапіну. Вымыйце скуру вадой з мылам; ужывайце мясцовае алей з вітамінам Е (dl-альфа-такаферол), каб спыніць паколванне нервовых скурных нерваў; IV Бензадыазепіны, калі ўзнікаюць курчы.	Надзвычайная смяротнасць для хатніх котак: Ніколі не наносіце на котку кроплі з высокай канцэнтрацыяй перметрыну ад блох (у котак адсутнічае глюкуранізацыя печані і яны пакутуюць ад моцнага тремора/курчаў; неадкладна вымыйце котку з мыльным посудам).
Хлорарганічныя пестыцыды (эндасульфан, ліндан, хлордан, ДДТ, дыльдрын, алдрын)	Магутны антаганіст хларыдных каналаў ЦНС ГАМК-А і модулятор натрыевых каналаў.	Раптоўныя, выбуховыя генералізованные тоніка-клонічныя прыступы на працягу 30-120 хвілін, часта з БЕЗ папераджальных сімптомаў і БЕЗ слінацёк або кропкавых зрэнак; высокая тэмпература і рабдомиолиз.	IV Бензадыазепіны (лоразепам/дыязепам), а затым фенабарбітал або прапафол пры рэфрактэрным эпілептычным статусе; 15-хвіліннае мыццё скуры мылам; холестираминовая смала.	Па магчымасці пазбягайце адрэналіну або адрэнэргічнай вазопрессоров, паколькі хлараваныя вуглевадароды сенсібілізуюць міякард да фатальнай фібрыляцыю жалудачкаў.
Гербіцыды паракват і дыкват (канцэнтраваныя сельскагаспадарчыя кантактныя знішчальнікі пустазелля; часта афарбоўваюцца ў сіні/зялёны колер смуродам)	Унутрыклеткавы акісляльна-аднаўленчы цыкл стварае масіўныя свабодныя радыкалы супероксида; актыўна перапампоўваецца ў пнеўмацыты лёгкіх I і II тыпу, выклікаючы смяротны фіброз лёгкіх.	Цяжкія каразійныя хімічныя апёкі і жоўтыя/белыя псеўдамембраны на вуснах, мове, глотцы і страваводзе; ваніты; хуткая нырачная / пячоначная недастатковасць; прагрэсавальнае смяротнае рубцаванне лёгкіх на працягу 3-14 дзён.	Неадкладны пероральный адсарбент (актываваны вугаль або зямля Фуллера / бентанітавая гліна на працягу 1 гадзіны), высокія дозы імунасупрэсантаў/антыаксідантаў і ранняя гемоперфузія / гемадыяліз.	СТРОГАЯ ЗБАРОНА НА КІСЛАРОД: Ніколі не давайце дадатковы кісларод (\(O_2\)), за выключэннем выпадкаў, калі \(SpO_2 < 85\%, 88\%\), паколькі кісларод падсілкоўвае разбурэнне лёгкіх паракватам свабоднымі радыкаламі.
Гліфасатны гербіцыд (Раундап і камерцыйныя знішчальнікі пустазелля з павярхоўна-актыўным рэчывам поліэтаксіляванага таллаўаміну [POEA])	Раз'ядноўвае акісляльнае фасфараляванне мітахондрый (таксічнасць абумоўлена галоўным чынам раз'едлівым павярхоўна-актыўным растваральнікам POEA у сельскагаспадарчых канцэнтратах).	Выпадковае распыленне туману ў двары выклікае толькі лёгкае раздражненне вачэй/скуры. Наўмыснае праглынанне канцэнтраванага (>41%) сельскагаспадарчага гліфасату выклікае апёкі горла, крывавую ваніты, гіпатанію, пашкоджанне нырак і гіперкаліемію.	Прамыць скуру/вочы вадой на працягу 15 хвілін; давайце малако або ваду для развядзення толькі ў тым выпадку, калі вы прачнуліся і толькі што праглынулі невялікую кропельку; агрэсіўная IV вадкасная рэанімацыя і гемадыяліз пры перадазаванні вялікіх канцэнтратаў.	Не выклікайце ірвоту і не давайце актываваны вугаль, калі ёсць апёкі горла або стрававода.
Алюмініевы, магніевы або фасфід цынку (фумігантныя таблеткі/гранулы для збожжавых бункераў, транспартных кантэйнераў і нор грызуноў)	Уступае ў рэакцыю з вільгаццю або страўнікавай салянай кіслатой (\(\text{HCl}\)), вылучаючы фасфін (\(PH_3\)), які інгібіруе мітахандрыяльную цытахром-с-аксідазу.	Выразны пах гнілой мёртвай рыбы або гнілага часныку пры дыханні і ванітах; пякучы боль за грудзінай, рэфрактерная гіпатанія, смяротны міякардыт / арытміі, ацёк лёгкіх і метабалічны ацыдоз.	НІКОЛІ не давайце ваду або вадкасці на воднай аснове (выклікае выбух фасфіну ў страўніку). Увядзіце перорально какосавае/парафінавае алей або бікарбанат натрыю (пад медыцынскім кантролем), сульфат магнію ўнутрывенна і вазопрессоры/ECMO для аддзялення рэанімацыі.	Небяспека пры ўдыханні ратавальнікам: дыханне пацыента і ванітавыя масы таксічны газ фасфін (\(PH_3\)): трымайце вокны машыны хуткай дапамогі адкрытымі і лячыце ў памяшканні з адмоўным ціскам/добра вентыляваным памяшканнем.
Суперварфарын-родентициды (бродифакум, бромадиолон, дифенакум: сінія/зялёныя гранулы прынады для пацукоў)	Блакуе Вітамін К-эпоксидредуктазу (VKORC1) на працягу ад тыдняў да месяцаў, спыняючы сінтэз у печані фактараў згортвання II, VII, IX і X.	Нулявыя сімптомы на працягу першых 24-72 гадзін (пакуль не скончацца існуючыя фактары згусальнасці); затым самаадвольнае крывацёк з носа, крывацечнасць дзёсен, кроў у мачы/крэсле, сінякі і нутрачарапныя кровазліцці.	Пероральный або IV вітамін K1 (Phytonadione) (патрабуецца вялізная штодзённая пероральная доза на працягу некалькіх тыдняў/месяцаў для вялікіх прыёмаў) + Концентрат 4-фактарнага протромбинового комплексу (PCC) або FFP для актыўнага крывацёку.	Адзіны выпадковы смак 1-2 шарыкаў прынады для пацукоў здаровым дзіцем амаль ніколі не выклікае крывацёку; патэлефануйце ў атручвальны кантроль, перш чым спяшацца ў бальніцу, каб паспытаць смак адной гранулы.

Пратаколы бальнічных антыдотаў пры атручванні фасфатамі¶

Калі пацыент з цяжкім атручваннем арганафасфатам або карбаматам прыходзіць у аддзяленне неадкладнай дапамогі, лічацца секунды. Рэанімацыя праводзіцца ў строгай паслядоўнасці: Абеззаражанне + абарона дыхальных шляхоў \(\rightarrow\) Рэжым падваення атрапіну \(\rightarrow\) Пралідаксім (2-PAM) \(\rightarrow\) Бензадыазепіны.

1. Схема падваення атрапіну: тытраванне да «сухасці лёгкіх», НЕ да памеру зрэнкі¶

Пры стандартных прыпынках сэрца або простай брадыкардыі лекары даюць ад 0,5 да 1 міліграма атрапіну да 3 міліграмаў. Пры цяжкім атручванні фасфатамі 3 міліграмы - гэта кропля ў вядро: пацыентам звычайна патрабуецца 20, 50 ці нават больш за 100 міліграмаў нутравенных атрапіну ў першыя некалькі гадзін, каб застацца ў жывых.

Як працуе хуткая паступовая атрапінізацыя:
Клініцысты пачынаюць з неадкладнага ўнутрывеннага болюса ад 1 да 3 міліграмаў атрапіну у дарослых (ад 0,02 да 0,05 мг/кг у дзяцей).
Паўторна ацэньвайце грудную клетку пацыента з дапамогай стетоскопа кожныя 3-5 хвілін.
Калі ў бронхах мокры трэск (бранхарэя), хрыпы (бронхаспазм) або гіпатанія/брадыкардыя (HR < 80 bpm) захоўваюцца праз 3-5 хвілін, ПАДВОІЦЬ папярэднюю дозу (напрыклад: \(2\text{ mg} \rightarrow 4\text{ mg} \rightarrow 8\text{ mg} \rightarrow 16\text{ mg} \rightarrow 32\text{ mg}\) кожныя 3-5 хвілін), пакуль не будзе дасягнута поўная "атрапінізацыя", а затым пачніце бесперапынную штогадзінную IV інфузорыя атрапіну (10 працэнтаў). да 20 працэнтаў ад агульнай нагрузачнай дозы ў гадзіну).
Якія сапраўдныя канчатковыя кропкі атрапінізацыі?:
Чыстыя лёгкія пры аўскультацыі (поўнае спыненне бронхарэі і хрыпаў, каб пацыент мог лёгка дыхаць і праводзіць вентыляцыю лёгкіх).
Чатасць сардэчных скарачэнняў вышэй за 80 удараў у хвіліну і сісталічны артэрыяльны ціск вышэй за 80-90 мм рт.сл..
Сухія падпахі (падпахавыя западзіны).
Важнае клінічнае правіла: НІКОЛІ не спыняйце ўвядзенне атрапіну толькі таму, што ў пацыента пашыраюцца зрэнкі або таму, што частата сардэчных скарачэнняў дасягае 110 удараў у хвіліну, калі лёгкія ўсё яшчэ поўныя вільготных вылучэнняў. Пашырэнне зрэнак не з'яўляецца надзейнай канчатковай кропкай (асабліва калі інсектыцыд пырскае непасрэдна ў вочы), а гіпаксія або страх самі па сабе выклікаюць тахікардыю. Вы лечыце атрапінам, пакуль лёгкія не высахнуць.

2. Пралідаксім (2-PAM / Обідаксім): разблакіроўка паралізаваных цягліц¶

Паколькі атрапін блакуе толькі мускарынавыя рэцэптары (падсушваючы лёгкія і фіксуючы частату сардэчных скарачэнняў) і не аказвае нулявога эфекту на нікацінавыя рэцэптары шкілетных цягліц, цалкам атрапінізаваны пацыент з сухімі лёгкімі ўсё яшчэ можа памерці ад нікацінавай дыяфрагмы і паралічу дыхальных цягліц.

Як дзейнічаюць аксімы: Пралідаксім (2-PAM) (у дазоўцы ад 1 да 2 грамаў нутравенна на працягу 15-30 хвілін у дарослых або ад 20 да 50 мг/кг у дзяцей з наступнай бесперапыннай нутравеннай інфузорыяй 500 мг/гадзіну або 8-10 мг/кг/гадзіну) дзейнічае як малекулярны лом. Ён атакуе атам фосфару малекулы фасфату, адцягваючы яго ад фермента ацэтылхалінэстэразы і аднаўляючы поўную натуральную актыўнасць фермента як у шкілетных цягліцах, так і ў мускарынавых месцах: пры ўмове, што ён дадзены да таго, як незваротнае "старэнне" назаўсёды замкне сувязь.
Папярэджанне аб інтубацыі (ні ў якім разе не выкарыстоўвайце сукцынілхалін): калі пацыенту, які ўжывае арганафасфат або карбамат, патрабуецца хуткая паслядоўная эндотрахеальная інтубацыя, клініцысты павінны ніколі не выкарыстоўваць паралітычны прэпарат сукцынілхалін, таму што сукцынілхалін звычайна расшчапляецца бутирылхалінэстэразай плазмы (псеўдахалінэстэраза). Паколькі пестыцыд разбурыў усе ферменты холінэстэразы, адна доза сукцынілхаліну выклікае гадзіны працяглага паралічу. Замест іх выкарыстоўваюцца недеполяризующие нервова-цягліцавыя блокаторы (напрыклад, рокуроний).

3. Назіранне за «прамежкавым сіндромам» (праз 24-96 гадзін)¶

Нават пасля таго, як пацыент перажыў першапачатковы халінергічны крызіс першага дня і, здаецца, добра папраўляўся ў бальніцы, ад 10 да 40 працэнтаў пацыентаў, атручаных высокаліпідарастваральнымі арганафасфатамі (такімі як фентыён, дыметаат, паратыён або хлорпірыфас), раптам развіваецца «прамежкавы сіндром» праз 1-4 дні (24-96 гадзін) пасля ўздзеяння:

Раптоўны адтэрмінаваны параліч: без перыядычнага слінацёку або вільготнасці лёгкіх у пацыента развіваецца востры параліч згінальнікаў шыі (немагчымасць падняць галаву з падушкі: самы ранні трывожны знак), чэрапна-мазгавых нерваў, праксімальных цягліц пляча/сцягна і дыхальных цягліц (дыяфрагмы), што патрабуе напружання неадкладная паўторная інтубацыя і ШВЛ на працягу 5-15 дзён да аднаўлення нервова-цягліцавых злучэнняў.
Запаволеная неўрапатыя, выкліканая арганафасфатам (OPIDN): узнікае ад 1 да 3 тыдняў пасля пэўных уздзеянняў, выклікаючы схваткообразные болі ў лытках, здранцвенне, паколванне і апусканне ступні/слабасць запясця ў выглядзе панчох і пальчатак.

Як карыстацца аўтаінжэктарамі: DuoDote, Mark I і Atropen¶

У ваенных, небяспечных матэрыялах (HAZMAT), службах хуткай медыцынскай дапамогі (EMS) і ў некаторых прамысловых сельскагаспадарчых умовах службы рэагавання маюць падпружыненыя нутрацягліцавыя аўтаін'ектары, прызначаныя для дастаўкі Атрапіну і Пралідаксіму (2-PAM) праз вопратку ў вонкавую частку сцягна на працягу некалькіх секунд пасля ўздзеяння арганафасфату або нервова-паралітычнага рэчыва.

Дазавання ў залежнасці ад ступені цяжкасці і тыпу аўтаінжэктара¶

Аўтаінжэктары для дарослых (DuoDote або ATNAA / Mark I Kit):
Кожны аднаствольны аўтаінжэктар DuoDote дастаўляе 2,1 міліграма атрапіну і 600 міліграмаў пралідаксіму хларыду паслядоўна праз адну іголку (старэйшы набор Mark I выкарыстоўвае два асобных інжэктара: інжэктар №1 змяшчае 2 мг атрапіну, а інжэктар №2 змяшчае 600 мг пралідаксіму).
Сімптомы ад лёгкай да сярэдняй цяжкасці (выразныя зрэнкі, насмарк, слінацёк, сарамлівасць у грудзях, млоснасць, але пацыент усё яшчэ ходзіць і гаворыць): увядзіце 1 DuoDote (або 1 набор Mark I) у сярэдне-бакавую вонкавую частку сцягна (vastus lateralis). Пачакайце ад 10 да 15 хвілін; калі сімптомы не паляпшаюцца, звярніцеся па медыцынскую дапамогу для атрымання дадатковых доз.
Цяжкія сімптомы (страта прытомнасці, канвульсіі/курчы, цяжкі рэспіраторны дыстрэс/задыханне, апноэ або млявы параліч): неадкладна ўвядзіце 3 аўтаін'ектары DuoDote (або 3 наборы Mark I) у хуткай паслядоўнасці у вонкавы бок сцягна, плюс 1 дыязепам (10 мг CANA) або мідазолам (10). мг) супрацьсутаргавага аўтаін'ектара, нават калі бачныя прыпадкі не відавочныя (паколькі паралізаваныя нервова-паралітычныя рэчывы часта пакутуюць ад несутаргавага эпілептычнага статусу ў галаўным мозгу).
Дазавання Atropen для дзяцей у залежнасці ад вагі:
Маленькім дзецям, якія падвергліся ўздзеянню арганафасфатаў або нервова-паралітычных агентаў, патрабуюцца аўтаін'ектары Atropen (даступныя ў 0,25 мг [жоўтая этыкетка, для немаўлят да 7 кг / 15 фунтаў], 0,5 мг [сіняя этыкетка, для дзяцей ад 7 да 18 кг / 15 да 40 фунтаў], 1,0 мг [цёмна-чырвоная этыкетка, для дзяцей ад 18 да 41 кг / ад 40 да 90 фунтаў] і 2,0 мг [зялёная этыкетка, для звыш 41 кг / 90 фунтаў]).
Важнае правіла для выратавання жыцця: калі ў дзіцяці небяспечнае для жыцця атручэнне фасфатам або нервова-паралітычным рэчывам (пеністыя вылучэнні з лёгкіх, дыхавіца, кома або курчы) і на месцы даступны толькі дарослы аўтаін'ектар 2 мг атрапіну / DuoDote, неадкладна ўвядзіце дзіцяці аўтаін'ектар для дарослых. Часовая атрапінавая тахікардыя і сухасць скуры цалкам паддаюцца выжыванню, у той час як холинергическая прыпынак дыхання без лячэння прыводзіць да смяротнага зыходу за некалькі хвілін.

Пакрокавая тэхніка ўвядзення аўтаінжэктара¶

Крок 1: Праверце знешнюю насцегнавую кішэню: Хутка намацайце сярэдзіну вонкавага боку сцягна, каб пераканацца, што вы не робіце ін'екцыю ў кашалёк, ключы, смартфон або тоўстую спражку рамяня.
Крок 2: Зніміце шэры ахоўны каўпачок: трымайце ствол DuoDote у кулаку так, каб зялёны кончык быў накіраваны ўніз (ніколі не кладзіце вялікі палец на зялёны канец іголкі). Зніміце шэры ахоўны каўпачок са спіны.
Крок 3: Моцна стукніце пад вуглом 90 градусаў у сярэдзіну вонкавага боку сцягна: размахніцеся і моцна націсніце зялёным кончыкам на мясістую знешнюю частку сцягна пасярэдзіне паміж сцягном і каленам, пакуль не пачуеце і не адчуеце пстрычка спружыны.
Крок 4: Моцна затрымайцеся на месцы на працягу 10 поўных секунд: павольна палічыце да 10 («адна-адна тысяча, дзве-адна тысяча...»), каб абедзве камеры (атрапін і пралідаксім) цалкам апусцелі ў цягліцу.
Крок 5: Сагніце іголку ў кручок і прышпіліце яе да каўняра пацярпелага: выцягніце інжэктар, памасіруйце сцягно на працягу некалькіх секунд і сагніце аголеную іголку ў кручок "J" на цвёрдай паверхні, каб вы маглі зачапіць пусты аўтаінжэктар на кішэні кашулі або на бірцы ахвяры. Гэта адразу паведамляе прыбыўшым фельчарам і лекарам хуткай дапамогі, колькі доз атрапіну і 2-PAM пацыент ужо атрымаў.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму небяспечна дакранацца да чалавека, які страціў прытомнасць пасля апырсквання сельскагаспадарчым інсектыцыдам, не апранаючы нітрылавых пальчатак?

Канцэнтраваныя арганафасфатныя і карбаматныя пестыцыды раствараюцца ў растваральных у тлушчах вуглевадародах (напрыклад, ксілол або нафтавыя дыстыляты), прызначаных для пранікнення ў васковыя кутікулы насякомых: і яны гэтак жа лёгка праходзяць праз непашкоджаную скуру чалавека і тонкія латексныя пальчаткі. У шматлікіх задакументаваных інцыдэнтах у аддзяленнях хуткай дапамогі і на месцах фельчары, медсёстры і члены сям'і, якія хапалі кашулю пацыента, прасякнутага пестыцыдамі, выціралі яму скуру або праводзілі дыханне рот у рот без хімікатаўстойлівых нітрылавых/неапрэнавых СІЗ, убіралі ў сябе дастатковую колькасць яду праз свае рукі і лёгкія, каб самім спатрэбілася інтэнсіўная тэрапія і атрапін.

Чаму скураныя боты, рамяні і рамяні для гадзіннікаў, надзетыя падчас разліву пестыцыдаў, трэба выкідваць, а не мыць?

Сітаватая скура ўбірае канцэнтраты растваральных у ліпідах арганафасфатаў і гербіцыдаў глыбока ў валакна дублёнай скуры жывёл. Нават пасля шматразовага мыцця гарачай вадой, мыйным сродкам або адбельвальнікам, пестыцыд застаецца ў пастцы ўнутры скураной матрыцы і будзе бесперапынна вымывацца на скуру ўладальніка на працягу тыдняў і месяцаў, выклікаючы хранічнае інгібіраванне холінэстэразы і неўрапатыю. Усе забруджаныя скураныя прадметы павінны быць упакаваны ў два мяшкі як небяспечныя адходы і выкінуты.

Маё дзіця выпадкова праглынула адну ці дзве сіне-зялёныя гранулы пацучынага яду на падвале. Яны адразу сыдуць крывёй?

Не: не панікуйце, вытрыце ім рот, захавайце скрыню з прынадай і неадкладна патэлефануйце ў аддзел атручвання (1-800-222-1222 у ЗША). Большасць сучасных хатніх прынад для пацукоў і мышэй ўтрымліваюць антыкаагулянты «суперварфарын» (напрыклад, бродифакум або бромадиолон). Па-першае, адзіны выпадковы смак адной або дзвюх гранул малым амаль заўсёды значна ніжэйшы за таксічны парог, неабходны для выклікання крывацёку, і звычайна з гэтым можна бяспечна справіцца ў хатніх умовах з дапамогай рэкамендацый па атручванні. Па-другое, нават пры масіўным наўмысным прыёме антыкаагулянтаў патрабуецца ад 24 да 72 гадзін, перш чым скончацца існуючыя фактары згортвання крыві. Аднак заўсёды правярайце дакладную этыкетку брэнда з дапамогай Poison Control, паколькі некаторыя старыя або імпартныя родэнтыцыды ўтрымліваюць хуткадзейныя нейратаксіны (брометалін, стрыхнін або фасфід цынку), якія патрабуюць неадкладнай медыцынскай дапамогі.

Мне выпадкова на твар і рукі трапіў бытавы спрэй ад насякомых з перметрынам, і зараз я адчуваю, што скура гарыць і паколвае, нават калі яна не чырвоная. Што дапамагае?

Гэта колючае, пякучае, падобнае да сонечнага апёку адчуванне пасля кантакту з пірэтроіднымі інсектыцыдамі (перметрынам, цыперметрынам, дэльтаметрынам) называецца "пиретроидной парэстэзіі", выкліканай хімічным рэчывам, якое часова казыча павярхоўныя адчувальныя нервовыя канчаткі ў скуры, не выклікаючы хімічны апёк. Спачатку асцярожна прамыйце скуру прахалоднай вадой з мылам (пазбягайце гарачай вады і потаадлучэння, якія ўзмацняюць паколванне). Па-другое, утрыце вадкае **алей вітаміна Е (dl-альфа-такаферол ацэтат або праткніце гелевую капсулу вітаміна Е)** або густы ласьён на аснове расліннага алею непасрэдна на паколванне скуры: вітамін Е стабілізуе скурныя нервовыя мембраны і здымае пірэтроідныя паколванне на працягу 15-30 хвілін.

Гэта кіраўніцтва прызначана для інфармацыйных мэтаў і не замяняе прафесійнага медыцынскага абследавання або практычнага навучання. Паколькі цяжкія хімічныя атручванні могуць выклікаць раптоўную прыпынак дыхання, мы рэкамендуем прайсці акрэдытаваны курс па аказанні першай дапамогі і сардэчна-лёгачнай рэанімацыі ў Міжнароднай федэрацыі таварыстваў Чырвонага Крыжа і Чырвонага Паўмесяца (IFRC), у вашым нацыянальным таварыстве Чырвонага Крыжа, у хуткай дапамогі Святога Іаана або ў сертыфікаванага мясцовага навучальнага цэнтра.

Крыніцы правераныя¶

Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Клінічнае лячэнне вострай інтаксікацыі пестыцыдамі: Рэкамендацыі па атручванні фосфорорганическими рэчывамі, карбаматамі і паракватамі.
Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC, Злучаныя Штаты) і Агенцтва па рэестры таксічных рэчываў і захворванняў (ATSDR): Медыцынскія рэкамендацыі па кіраванні нервова-паралітычнымі рэчывамі і фасфатнымі пестыцыдамі і Клінічныя рэкамендацыі параквата.
Агенцтва ЗША па ахове навакольнага асяроддзя (EPA, Злучаныя Штаты): * Распазнаванне атручванняў пестыцыдамі і барацьба з імі (6-е выданне) *.
Нацыянальная інфармацыйная служба па ядах (NPIS, Злучанае Каралеўства) і Агенцтва аховы здароўя Вялікабрытаніі (UKHSA): TOXBASE Клінічнае кіраванне арганафасфатамі, карбаматамі, паракватам і фасфідамі металаў.