Адмена стэроідаў Наднырачнік, правілы гідракартызону ў дні непрацаздольнасці і актывацыя Solu-Cortef¶

Мільёны людзей ва ўсім свеце прымаюць адпускаюцца па рэцэпце кортікостероіды (напрыклад, преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон або гідракартызон) для лячэння астмы, ХОБЛ, рэўматоіднага артрыту, ваўчанкі, запаленчага захворвання кішачніка, рэўматычнай поліміалгіі, трансплантацыі органаў або рака, у той час як іншыя залежаць ад штодзённай замены стэроідаў для асноўнага лячэння. Хвароба Адысона або гипофизарная недастатковасць. Кожны раз, калі чалавек прымае супрафізіялагічныя дозы стэроідаў больш за 2-3 тыдні, яго галаўны мозг і наднырачнікі адключаюць натуральную выпрацоўку кортізола, стан, вядомы як троесная (выкліканая глюкакартыкоідамі) недастатковасць наднырачнікаў. Калі гэты чалавек раптоўна спыняе прыём стэроідаў або скончыцца прыём стэроідаў, або пераносіць раптоўны фізічны стрэс, напрыклад, страўнікавы вірус (ваніты і дыярэя), высокую тэмпературу, грып, пералом або аперацыю, не атрымаўшы дадатковай «стрэсавай дозы» стэроідаў, яго крывяны ціск і ўзровень цукру ў крыві могуць упасці да смяротнага надпочечникового крызу (вострая надпочечниковая недастатковасць) на працягу некалькіх гадзін. Патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі праз наш нумары экстраных службаў зарэкамендуйце і неадкладна зрабіце нутрацягліцава выратавальную ін'екцыю 100 міліграмаў гідракартызону, паколькі гэтая крытычна важная па часе эндакрынная надзвычайная сітуацыя часта імітуе сэпсіс і сэптычных шок, гіпаглікемічных дыябетычных экстраных сітуацый, і Крызіс хваробы Адысона.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі і паведаміце: «Падазрэнне на востры наднырачнікавы крыз, неабходны IV гідракартызон і 0,9% фізіялагічны раствор»: набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 у Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або звярніцеся да нашай міжнароднай службы нумары экстраных службаў каталог. Скажыце дыспетчару прама, што пацыент залежны ад стэроідаў (або нядаўна спыніў хранічны прыём стэроідаў) і знаходзіцца ў стане кровазвароту, таму што ў адваротным выпадку стандартная сартоўка хуткай дапамогі можа прыняць ваніты і млявасць за звычайны страўнікавы грып.
2. Пакладзіце чалавека на спіну з паднятымі нагамі або ў бакавым становішчы пры ванітах або дрымотнасці: ніколі не дазваляйце пацыенту з галавакружэннем, бледнасцю або гіпатэнзіяй пры падазрэнні на крыз наднырачнікаў сядзець або ўставаць, бо раптоўнае артастатычнае назапашванне крыві можа выклікаць неадкладны прытомнасць і прыпынак сэрца. Калі яны адчуваюць млоснасць, ваніты або збянтэжанасць, перавярніце іх на бок, каб дыхальныя шляхі былі свабоднымі.
3. Знайдзіце набор экстранага ін'екцыйнага гідракартызону пацыента (або бутэлькі з пероральнымі стэроідамі) і карту экстранай дапамогі стэроідаў: праверце яго кашалёк, заплечнік, тумбачку або аптэчку на прадмет надзвычайнай сітуацыі Solu-Cortef Act-O-Vial (100 мг / 2 мл гідракартызону сукцыната натрыю) або 100 мг / 1 мл гідракартызону вадкая ампула з фасфатам натрыю разам з іх чырвонай картай экстранай дапамогі на стэроіды NHS, Еўрапейскай картай стэроідаў або лістом пратакола экстранай дапамогі Эндакрыннага таварыства ЗША/NADF.
4. Неадкладна запусціце і ўвядзіце 100 міліграмаў гідракартызона нутрацягліцава ў знешнюю частку сярэдзіны сцягна: калі ў пацыента ёсць набор для экстранай ін'екцыі гідракартызону, націсніце на пластыкавы верхні каўпачок Solu-Cortef Act-O-Vial, каб капнуць стэрыльную ваду ў ніжнюю камеру для парашка, асцярожна пакруціце 10 секунд, пакуль не стане чыстым, набярыце поўны 2 мілілітраў (100 мг для дарослых і падлеткаў ва ўзросце ад 12 гадоў; 50 мг [1,0 мл] для дзяцей ва ўзросце ад 1 да 11 гадоў; 25 мг [0,5 мл] для немаўлят да 1 года), і праткніце іголку пад вуглом 90 градусаў у вонкавую сярэднюю траціну сцягна (vastus lateralis).
5. Давайце пероральные стэроіды ТОЛЬКІ ў тым выпадку, калі пацыент цалкам прачнуўся, у яго НЯМА ваніт і ў яго няма ін'екцыйнага набору: калі ў пацыента, які раптоўна спыніў хранічны преднізолон або дэксаметазон, узнікаюць перадкрызісная слабасць і галавакружэнне без ваніт, і ў яго няма ін'екцыйнага набору, папросіце яго праглынуць прызначаную стрэс-дозу (напрыклад, 40 мг перорально гідракартызону або ад 10 да 20 мг перорально преднизона/преднизолона) з вадой можа пераадолець іх, пакуль машына хуткай дапамогі едзе. Ніколі не кладзіце таблеткі або вадкасць у рот соннага, разгубленага чалавека або чалавека, які актыўна ванітуе.
6. Лячыце падазраваны нізкі ўзровень цукру ў крыві (гіпаглікемія), калі вы прачнуліся і можаце глытаць: паколькі дэфіцыт кортізола спыняе выпрацоўку глюкозы ў печані, праверце ўзровень цукру ў крыві пальцам, калі пад рукой глюкометр. Калі ўзровень глюкозы ў крыві ніжэй за 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) (або калі глюкометр адсутнічае, а пацыент дрыжыць, потны і цалкам бадзёры), дайце ад 15 да 20 грамаў хуткадзейнага перорально цукру (ад 120 да 180 мілілітраў [4-6 вадкіх унцый] фруктовага соку або звычайнай недыетычнай соды або глюкознага геля).

Дрэва рашэнняў: адмена стэроідаў, дазоўка нагрузкі падчас непрацаздольнасці і прывядзенне ў дзеянне Solu-Cortef¶

flowchart TD
    Start["Пацыент, які пастаянна прымае стэроіды (праднізон, преднізолон, дэксаметазон, гідракартызон або высокія дозы інгаляцыйных/ін'екцыйных стэроідаў ад 2 да 3 тыдняў) АБО вядомая недастатковасць наднырачнікаў"] --> TriggerCheck{"Што такое востры трыгер або прэзентацыя?"}

    TriggerCheck -->|"ЧЫРВОНЫ СЦЯГ ПРЫкметы наднырачнікавага крызісу: 1. Пастаянная ваніты (ваніты больш за 2 разы) або багатая дыярэя 2. Моцнае галавакружэнне, непрытомнасці, сісталічны ціск ніжэй за 90 мм рт.сл. 5. Цяжкая траўма, пералом або рэзкае спыненне прыёму стэроідаў з калапсам"| CrisisProtocol["НЕМЕДЛЕННАЕ ВЫРАТАВАННЕ ПРЫ КРЫЗІСЕ НАДНЫЧНЯЧНІКАЎ: 1. Пакладзеце пацыента роўна (або ў становішчы для аднаўлення на баку, калі ванітуе ці дрымотнасць) 2. Уключыце флакон Solu-Cortef Act-O-O-Vial і ўвядзіце в/м у знешнюю частку сярэдзіны сцягна ЗАРАЗ: - Дарослыя і падлеткі (12+ гадоў): 100 мг (2 мл) - Дзеці (ад 1 да 11 гадоў): 50 мг (1 мл) - Немаўляты (да 1 года): 25 мг (0,5 мл) 3. Патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999 STAT: запытайце фельчара IV 0,9% нармальны фізіялагічны раствор (1000 мл болюс) + транспарт у бальніцу"]

    TriggerCheck -->|"Рэзкае спыненне або вычарпанне хранічных стэроідаў: ломка ў суставах або цягліцах, млоснасць, стомленасць, лёгкае галавакружэнне, ПОЎНАЯ НАВАГА і НЕ ваніты"| WithdrawalCheck["ВОСТРАЯ АДМЕНА СТЭРОІДАЎ / РАННЯЯ НЕДАСТАТОЧНАСЦЬ: 1. Неадкладна аднавіце прыём пероральных стэроідаў у стрэсавай дозе (ад 10 да 20 мг преднізолона або 40 мг гідракартызона перорально) 2. Звярніцеся ў тэрміновую медыцынскую дапамогу ў той жа дзень (або патэлефануйце па нумары 911/112/999, калі кружыцца галава падчас стаяння) 3. Калі ў любы момант пачнецца ваніты, увядзіце 100 мг гідракартызону ўнутрымышечна і выклікаць хуткую дапамогу"]

    TriggerCheck -->|"Вострае сумежнае захворванне (ліхаманка, грып, інфекцыя, нязначная працэдура): насцярожанасць, недапушчэнне вадкасці"| VomitOnce{"Ці ванітаваў пацыент АДЗІН раз на працягу 30 хвілін пасля праглынання пероральных стэроідаў?"}

    VomitOnce -->|"Так: толькі аднаразовая ваніты"| RepeatOral["Неадкладна прыміце ПАДВОЙНУЮ пероральную дозу стэроідаў, запіваючы невялікімі глоткамі вады з электралітам. Пачакайце 30 хвілін: калі ваніты ўзнікае ДРУГІ раз, неадкладна перайдзіце да в/м ін'екцыі + 911 / 112 / 999"]

    VomitOnce -->|"Не: не прымаць пероральных таблетак"| SickDayRules["УЖЫВАЙЦЕ ПЕРАРАЛЬНЫЯ ПРАВІЛЫ ДАЗАВАННЯ Ў ДЗЕНЫ ХАРЧЫННІ: - Прыём гідракартызону: падвойная сутачная доза (ад 40 да 50 мг/сут) пры ліхаманцы 37,5 C або вышэй; Тройчы (60 мг/сут) пры ліхаманцы 39,0 C або вышэй, раздзяляць кожныя 6 гадзін кругласутачна - Прыём преднізона/преднізолона менш за 10 мг/суткі: Павялічце да 10 мг да 15 мг у суткі (раздзяліць на 5 мг кожныя 12 гадзін) - Прыём преднізона 10 мг/суткі або вышэй: падтрымлівайце сутачную дозу (раздзяляеце кожныя 12 гадзін пры ліхаманцы) і ўважліва назірайце за ваніты"]

Патафізіялогія: чаму спыненне хранічных стэроідаў або заражэнне грыпам выклікае смяротны шок¶

1. Як адпускаюцца па рэцэпце стэроіды адключаюць вось гіпаталамус-гіпофіз-наднырачнікі (HPA)¶

У здаровым арганізме ўзровень кортізола рэгулюецца воссю Гіпаталамус-гіпофіз-наднырачнікі: 1. Гіпаталамус вылучае кортикотропин-рилизинг-гармон (CRH). 2. CRH стымулюе пярэднюю долю гіпофізу** выдзяляць адренокортикотропный гармон (АКТГ). 3. АКТГ перамяшчаецца ў кару наднырачнікаў, загадваючы наднырачнікам вылучаць ад 15 да 25 міліграмаў натуральнага кортізола ў дзень у стане спакою, узрастаючы да 100-300 міліграмаў у дзень падчас цяжкай інфекцыі, высокай тэмпературы, траўмы або аперацыі.

Калі пацыент прымае экзагенныя глюкакартыкоіды, такія як преднізон (5 мг/сут і вышэй), преднізолон (5 мг/сут і вышэй), метилпреднизолон (4 мг/сут і вышэй) або дексаметазон (0,5-0,75 мг/сут і вышэй) на працягу больш чым 2-4 тыдняў запар (або атрымлівае паўторныя ін'екцыі стэроідаў у суставы, высокія дозы інгаляцыйныя кортікостероіды, такія як флутыказон, моцнадзейныя мясцовыя крэмы клобетазол або мегестрол ацэтат), гіпаталамус і гіпофіз адчуваюць высокую актыўнасць цыркулюючых стэроідаў і адключаюць выпрацоўку CRH і ACTH.

Без штодзённай стымуляцыі АКТГ клеткі кары наднырачнікаў, якія выпрацоўваюць кортізол, скарачаюцца і атрафуюцца. Нават пасля змяншэння або спынення прыёму стэроідаў, якія адпускаюцца па рэцэпце, могуць спатрэбіцца тыдні, месяцы ці больш за год, каб вось HPA і атрафіраваная кара наднырачнікаў аднавілі здольнасць падтрымліваць стрэсавы ўсплёск кортізола.

2. Два шляхі ў надпочечниковой крызіс, выкліканы стэроідамі¶

Два паўсядзённыя сцэнарыі выклікаюць небяспечны для жыцця крызіс:

• Сцэнар А: Рэзкае спыненне прыёму стэроідаў або пропуск доз («Крах адмены стэроідаў»):
• У пацыента, які штодня прымае преднізолон або дэксаметазон, не хапае папаўнення, ён губляе багаж падчас падарожжа, спыняе прыём таблетак або трапляе ў бальніцу, дзе яго хатнія стэроіды не ўваходзяць у табліцу стацыянара.
• На працягу ад 12 да 48 гадзін пасля таго, як сінтэтычны стэроід ачысціць кроў, агульная глюкакартыкоідная актыўнасць падае да нуля, што прыводзіць да вострага галадання кортізола.
• Сцэнар B: немагчымасць павелічэння колькасці стэроідаў падчас фізічнага стрэсу ("адносны крыз наднырачнікаў"):
• Пацыент прымае зыходную падтрымлівае дозу (5 мг преднізолона або 15-20 мг гідракартызону ў дзень), АБО праглынае ранішнюю таблетку і зрыгвае яе праз 15 хвілін з-за норавіруса, харчовага атручвання або грыпу.
• Паколькі вострая ліхаманка, вірусны гастраэнтэрыт, пнеўманія, інфекцыя мачавых шляхоў або пералом костак патрабуюць ад 50 да 150 міліграмаў эквіваленту гідракартызону ў дзень, каб падтрымліваць рэакцыю крывяносных сасудаў на адрэналін, зыходная падтрымлівае доза (або таблетка пры рвоце) прыводзіць да фатальнага дэфіцыту кортізола.

3. Чаму недахоп кортізола выклікае рэфрактэрны вазоплегический шок і гіпаглікемію¶

Калі кортізола знікае падчас фізічнага стрэсу, адначасова разгортваюцца тры фатальных каскаду: 1. Адсутнасць рэакцыі на катехоламіны і судзінапалегічны шок: кортізол падтрымлівае альфа-1-адрэнэргічныя рэцэптары на гладкай мускулатуры артэрый і бэта-1-рэцэптары на сэрцы. Без кортізола натуральны адрэналін і норадреналін (і нават вазапрэсарныя кропельніцы ў рэанімацыі) не могуць звужаць крывяносныя пасудзіны. Сістэмнае сасудзістае супраціўленне падае, і артэрыяльны ціск падае ніжэй за 80/50 мм рт.сл. да рефрактерного вазоплегического шоку. 2. Збой пячоначнага глюканеагенезу (цяжкая гіпаглікемія): кортізол прымушае печань ператвараць амінакіслоты і гліцэрына ў глюкозу. Калі кортізола знікае (асабліва падчас ваніт і галадання), глікаген печані спусташаецца і ўзровень глюкозы ў крыві падае ніжэй за 3,0 ммоль/л (54 мг/дл), што выклікае спутанность свядомасці, кому і курчы. 3. Некантралюемы цытакінавы шторм і гіпанатрыемія: без тармажэння кортізола на запаленчыя цітокіны ў пацыента развіваецца высокая тэмпература, моцныя міалгіі, болі ў жываце, якія імітуюць перытаніт, і неасматычны выкід антыдыўрэтычнага гармона (АДГ), што выклікае вострую гіпанатрыемію (нізкі ўзровень натрыю ў крыві). (У адрозненне ад першаснай хваробы Адысона, пры якой альдастэрон таксама адсутнічае і выклікае гіперкаліемію, пацыенты з троеснай недастатковасцю наднырачнікаў, выкліканай стэроідамі, захоўваюць непашкоджаную функцыю альдастэрону, таму калій звычайна ў норме, а натрый і глюкоза зніжаюцца да небяспечна нізкага ўзроўню.)

Дзейнасць кортікостероідов і табліца пераўтварэння падаўлення восі HPA¶

Выкарыстоўвайце гэтую табліцу эквівалентнасці (у адпаведнасці з Сумеснымі рэкамендацыямі Эндакрыннага таварыства / Еўрапейскага таварыства эндакрыналогіі 2024 г.), каб ацаніць рызыку падаўлення функцыі наднырачнікаў:

Дыферэнцыяцыя сіндрому адмены пазіцыі, метадалагічнай ад сапраўднага надпочечникового крызісу¶

Калі пацыенту, які прымае высокія дозы хранічных стэроідаў, памяншаюць або спыняюць прыём, ён можа адчуваць сябе некамфортна, нават калі ўзровень кортізола ў іх адэкватны (Сіндром адмены глюкакартыкоідаў), або ён можа скаціцца ў небяспечны для жыцця Наднырачнік. Вось як клініцысты і сем'і адрозніваюць іх:

Пакрокавая інструкцыя: як актываваць і ўводзіць флакон Solu-Cortef Act-O-O-Vial (100 мг / 2 мл)¶

Кожнаму пацыенту з вядомай першаснай, другаснай або высокарызыкоўнай стэроіднай недастатковасцю наднырачнікаў варта мець пры сабе Набор для экстраных ін'екцый пры крызісе наднырачнікаў. У Паўночнай Амерыцы, Аўстраліі і большай частцы Еўропы стандартнай прыладай з'яўляецца Solu-Cortef Act-O-Vial (100 мг гідракартызону сукцыната натрыю), адна шкляная бутэлька, падзеленая на верхнюю камеру для вадкасці (2 мл стэрыльнай вады) і ніжнюю камеру для белага парашка, падзеленую гумовай цэнтральнай коркам.

1. Табліца дазоўкі гідракартызону для нутрацягліцавых увядзенняў у залежнасці ад узросту¶

Перш чым складаць лекі, пацвердзіце дакладны аб'ём для ўзросту пацыента (у адпаведнасці з брытанскім таварыствам эндакрыналогіі, BSPED, NICE NG243 і рэкамендацыямі эндакрыналагічнага таварыства ЗША):

• Дарослыя і падлеткі ва ўзросце ад 12 гадоў: 100 міліграмаў = увядзіце увесь 2,0 мл змешанага флакона Act-O-Vial (або ўсю 1,0 мл ампулы з папярэдне змешанай вадкасцю ў Вялікабрытаніі). Выкарыстоўвайце іголку ад 21G да 23G, даўжынёй ад 25 да 38 міліметраў (ад 1 да 1,5 цаляў).
• Дзеці ва ўзросце ад 1 да 11 гадоў: 50 міліграмаў = увядзіце 1,0 мл (палова 2,0 мл змешанага флакона Act-O-Vial або 0,5 мл ампулы 100 мг / 1 мл). Выкарыстоўвайце іголку ад 23G да 25G, даўжынёй ад 16 да 25 міліметраў (ад ⅝ да 1 цалі).
• Немаўляты ва ўзросце да 1 года: 25 міліграмаў = увядзіце 0,5 мл (адна чвэрць 2,0 мл змешанага флакона Act-O-Vial або 0,25 мл ампулы 100 мг / 1 мл). Выкарыстоўвайце іголку 25G даўжынёй 16 міліметраў (⅝ цаляў).

2. Дзевяціэтапная працэдура прывядзення ў дзеянне флакона Solu-Cortef Act-O і вонкавага боку сцягна¶

1. Пастаўце флакон Solu-Cortef Act-O-Vial вертыкальна на плоскі стол.
2. Моцна націсніце верхнюю пластмасавую крышку актыватара далонню. Сярэдняя гумавая корак апускаецца ў ніжнюю камеру, выпускаючы 2 мл стэрыльнай вады ў белы парашок гідракартызону.
3. Акуратна пакалыхвайце і круціце бутэльку ад 10 да 15 секунд, пакуль раствор не стане празрыстым. Не падтрасайце моцна.
4. Зніміце маленькі круглы пластыкавы язычок у цэнтры верхняга каўпачка. Працярыце адкрыты гумовы корак адзін раз спіртавым тампонам, калі пад рукой.
5. Разгарніце шпрыц і далучаную іголку, зніміце каўпачок і набярыце ў шпрыц ад 1,5 да 2 мл паветра.
6. Прасуньце іголку прама праз цэнтр гумовай насадкі і ўвядзіце паветра ў флакон.
7. Перавярніце падлучаны флакон і шпрыц дагары нагамі на ўзроўні вачэй. Трымайце кончык іголкі пагружаным ніжэй лініі вадкасці і пацягніце поршань прама ўніз да адзнакі 2,0 мл для дарослага/падлетка (1,0 мл для дзіцяці ва ўзросце ад 1 да 11; 0,5 мл для немаўля).
8. Пастукайце па ствале так, каб вялікая паветраная кішэня паднялася ўверх, злёгку націсніце на поршань, пакуль на кончыку не з'явяцца шарыкі, і выцягніце іголку. Маленькія мікрапузыркі бясшкодныя пры нутрацягліцавых ін'екцыях.
9. Праткніце іголку пад вуглом 90 градусаў у знешнюю сярэднюю траціну сцягна (vastus lateralis) і няўхільна націскайце поршань уніз на працягу 3-5 секунд. Нацягніце скуру, увядзіце іголку прама пад вуглом 90 градусаў без аспірацыі, плаўна зрабіце ін'екцыю, пачакайце 2 секунды, выміце іголку і асцярожна прыцісніце месца марляй.

Засваенне "Правілаў непрацаздольнасці" для пацыентаў, якія хранічна прымаюць преднізон, преднізолон або гідракартызон¶

Больш за 50 працэнтаў наднырачнікавых крызаў можна прадухіліць да таго, як разаўецца шок, ужываючы Правілы прыёму дазоўкі пры стрэсе ў дні непрацаздольнасці у той момант, калі ў стэроідазалежнага пацыента развіваецца ліхаманка, інфекцыя, ваніты або траўма (згодна з пратаколамі 2024 NICE NG243 і Таварыства эндакрыналогіі / Эндакрыннага таварыства Вялікабрытаніі):

1. Для пацыентаў, якія прымаюць фізіялагічную замену гідракартызону (звычайна ад 15 да 25 мг/суткі):
2. Хвароба сярэдняй цяжкасці або ліхаманка 37,5 градусаў па Цэльсіі (99,5 градусаў па Фарэнгейту) або вышэй (грып, інфекцыя грудной клеткі, інфекцыя мочэвыводзяшчіх шляхоў): ПАВЯЧАЙЦЕ агульную штодзённую дозу гідракартызону (прынамсі, да 40 мг/дзень, напрыклад, 20 мг адразу пасля ўздыму або пачатку хваробы, затым па 10 мг кожныя 6 гадзін кругласутачна, уключаючы ўстаноўку будзільніка на ноч, каб кортізол ніколі не апусціўся да нуля ў 4:00 раніцы).
3. Высокая тэмпература 39,0 градусаў па Цэльсіі (102,2 градуса па Фарэнгейту) або вышэй: ПАВЯЛЬЧЫЦЕ ў ТРОЙНІ сутачную дозу гідракартызону (да 60 мг/дзень, прымаемую па 15-20 мг кожныя 6 гадзін днём і ноччу) і звярніцеся да лекара.
4. Для пацыентаў, якія працягла прымаюць Преднізолон або Преднізолон з-за запаленчых, аутоіммунных або рэспіраторных захворванняў:
5. Калі ваша звычайная сутачная доза МЕНШ 10 мг/дзень (напрыклад, прыём 3 мг, 5 мг або 7,5 мг преднізона/преднізолона аднаразова кожную раніцу): падчас вострага захворвання з ліхаманкай павялічце агульную сутачную дозу да 10-15 мг у дзень, у ідэале падзяліўшы яе на 5 мг раніцай і ад 5 мг да 10 мг увечары (кожныя 12 гадзін) так што ваша цела мае 24-гадзіннае пакрыццё глюкакартыкоідаў на працягу ночы.
6. Калі ваша звычайная сутачная доза ўжо складае ад 10 мг да 20 мг/суткі або вышэй: паколькі ад 10 да 15 мг преднізолона ўжо эквівалентна 40-60 мг гідракартызону пад стрэсам, вам звычайна не трэба падвойваць высокую зыходную дозу для простай ліхаманкі: проста падзяліце існуючую сутачную дозу на дзве роўныя 12-гадзінныя дозы (раніцай і ўвечары), каб забяспечыць пакрыццё. не сціраецца за ноч, і ніколі не прапускайце дозу.
7. Універсальнае правіла ваніт і дыярэі (прымяняецца да ЎСІХ доз стэроідаў):
8. Нават калі пацыент прымае 40 мг перорально преднізолона кожную раніцу, калі яго вырве таблетку, яго паглынутая доза роўная НУЛЮ.
9. Правіла адной ванітавай масы: калі вы ванітуеце аднойчы на працягу 30-60 хвілін пасля праглынання стэроіднай таблеткі, пачакайце 15 хвілін, выпіце трохі вады і праглыніце паўторную падвойную пероральную дозу (напрыклад, ад 10 да 20 мг преднізолона або 20 мг гідракартызону).
10. Правіла пры другой ванітах або моцнай дыярэі: калі вы ванітуеце другі раз, не можаце піць глыткі вадкасці або працягваецца вадзяністая дыярэя, пероральные таблеткі не будуць працаваць: неадкладна ўвядзіце 100 мг гідракартызону нутрацягліцава ў вонкавую частку сцягна і патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999, каб атрымаць нутравенныя стэроіды ў шпіталі. і фізіялагічны раствор выратавання.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• ЗША і Канада: Неадкладна тэлефануйце 911 пры падазрэнні на крыз наднырачнікаў. Медработнікі перадаюць пацыенту Эндакрыннае таварыства або Нацыянальны фонд па захворваннях наднырачнікаў (NADF) Ліст экстранага пратаколу, які загадвае хуткай медыцынскай дапамозе ўвесці 100 мг IV/IM гідракартызону (або метилпреднизолона/дексаметазона, калі хуткая дапамога змяшчае толькі гэтыя стэроіды) і неадкладна 1000 мл (1 літр) ўнутрывеннага болюса 0,9% фізіялагічны раствор (або D5NS пры гіпаглікеміі).
• Вялікабрытанія: патэлефануйце па нумары 999 і скажыце аператару хуткай дапамогі "Red Flag Adrenal Crisis: Patient has an NHS Steroid Emergency Card." Згодна з Нацыянальным папярэджаннем аб бяспецы пацыентаў, выдадзеным NHS England, Каралеўскім каледжам лекараў і Таварыствам эндакрыналогіі, кожны пацыент, які прымае доўгатэрміновыя або высокія дозы стэроідаў (уключаючы высокія дозы інгаляцыйных). кортікостероідов) мае чырвоную карту экстранай дапамогі па стэроідам NHS (або сінюю педыятрычную карту BSPED), якая прадугледжвае неадкладны прыярытэт хуткай медыцынскай дапамогі, 100 мг гідракартызону IM/IV і 1000 мл IV 0,9% хларыду натрыю на працягу 30 хвілін пасля сартавання.
• Еўрапейскі саюз: набярыце 112 ва ўсіх краінах-членах ЕС і прад'явіце двухмоўную Еўрапейскую стэроідную карту экстранай дапамогі (зацверджаную Еўрапейскім таварыствам эндакрынолагаў), якая адлюстроўвае стандартызаваныя інструкцыі па надзвычайных сітуацыях на мясцовай мове з аднаго боку і на англійскай мове з адваротнага боку.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: тэлефануйце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Прадстаўце Аўстралійскую карту экстранай дапамогі пры недастатковасці наднырачнікаў / хваробы Адысона; дзяржаўныя службы хуткай дапамогі маюць ін'екцыі гідракартызону і прытрымліваюцца пратаколаў Эндакрыннага таварыства Аўстраліі (ESA).
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: набярыце 112 у Індыі, 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Ганконгу і Малайзіі. Запытайце машыну хуткай дапамогі Advanced Life Support (ALS) і прынясіце пусты флакон пацыента з Solu-Cortef і спіс рэцэптаў на стэроіды ў аддзяленне неадкладнай дапамогі.

Часта задаюць пытанні¶

Як доўга вы павінны прымаць преднізон або іншыя стэроіды, перш чым раптоўнае спыненне стане небяспечным?¶

У адпаведнасці з Сумеснымі клінічнымі практычнымі рэкамендацыямі 2024 г. Эндакрыннага таварыства і Еўрапейскага таварыства эндакрыналогіі, кароткі курс пероральных кортікостероідов менш за 2-3 тыдні (напрыклад, 5-10-дзённы курс преднізолона пры вострай астме або атрутным плюшчу) рэдка выклікае ўстойлівую клінічную надпочечниковую недастатковасць, і гэтыя кароткія курсы звычайна могуць быць спыніўся без звужэння. Тым не менш, кожны, хто прымае перорально преднізон або преднізолон у дозе 5 міліграмаў у дзень або вышэй (або дексаметазон у дозе 0,5 мг / дзень або вышэй) на працягу больш за 3-4 тыдняў запар, або прымае паўторныя курсы на працягу года, павінен меркаваць, што іх гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (HPA) вось (HPA) прыгнечаная, і ніколі не павінен рэзка спыняць прыём стэроідаў або абыходзіцца без стрэсавай дозы. стэроіды падчас ваніт або цяжкіх захворванняў.

Чаму мой лекар сказаў мне падзяліць ранішні преднізон на ранішнюю і вячэрнюю дозы, калі ў мяне высокая тэмпература?¶

Нягледзячы на ​​тое, што преднізон і преднізолон з'яўляюцца стэроідамі прамежкавага дзеяння, супрацьзапаленчае дзеянне якіх доўжыцца ад 12 да 36 гадзін, іх пікавыя ўзроўні ў крыві прыпадаюць на 1-2 гадзіны пасля ранішняга прыёму таблеткі і значна зніжаюцца да ранніх гадзін наступнай раніцы (паміж поўначчу і 6:00 раніцы). Падчас высокай тэмпературы або інфекцыі вашаму арганізму патрабуецца бесперапынная 24-гадзінная падтрымка глюкакартыкоідных рэцэптараў, каб падтрымліваць артэрыяльны ціск стабільным; раздзяленне сутачнай дозы з улікам стрэсу на дзве 12-гадзінныя дозы (раніцай і ўвечары) прадухіляе небяспечнае начное падзенне кортізола.

Калі я ўжо прымаю 15 мг або 20 мг преднізолона кожны дзень для лячэння рэўматоіднага артрыту або ваўчанкі, чаму я ўсё яшчэ магу атрымаць наднырачнікавы крыз, калі хварэю страўнікавым грыпам?¶

У той час як штодзённая пероральная доза преднізона ў 15 або 20 мг забяспечвае шмат стэроідаў на ўзроўні стрэсу, калі яны паглынаюцца, востры гастраэнтэрыт (страўнікавы грып) з ванітамі або хуткай вадзяністай дыярэяй не дазваляе таблетцы растварыцца і ўсмоктвацца праз слізістую абалонку кішачніка. У той самы момант, калі вашы атрафаваныя наднырачнікі не могуць выпрацоўваць натуральны кортізол і ваша цела губляе літры вадкасці з-за ваніт, узровень паглынутых стэроідаў у крыві падае да нуля, таму любому стэроідазалежнаму пацыенту, які не можа не прымаць пероральных таблетак і вадкасці, патрабуецца неадкладная нутрацягліцавая ін'екцыя гідракартызону ў дозе 100 мг і нутравенныя фізіялагічны раствор у бальніцы.

Як націснуць і змяшаць флакон Solu-Cortef Act-O-Vial, не разбіўшы шкло і не страціўшы вадкасць?¶

Пастаўце Solu-Cortef Act-O-Vial роўна на трывалы стол і моцна націсніце на пластыкавы верхні каўпачок пяткай далоні, пакуль унутраная гумавая перагародка не ўскочыць у ніжнюю шкляную камеру. Акуратна круціце і круціце бутэльку на працягу 10-15 секунд, пакуль белы парашок цалкам не растворыцца ў празрыстую вадкасць, адвярніце малюсенькі цэнтральны пластыкавы кружок на верхняй частцы вечка, увядзіце 2 мл паветра са шпрыца праз гумовую насадку, перавярніце бутэльку ўверх дном на ўзроўні вачэй, трымаючы кончык іголкі ніжэй лініі вадкасці, і набярыце поўныя 2 мл (100 мг) для дарослага. ін'екцыя сцягна.

Ці могуць ін'екцыі стэроідаў з высокімі дозамі стэроідаў пры астме або болях у спіне сапраўды выклікаць наднырачнікавы крыз?¶

так. Высокія дозы інгаляцыйных кортікостероідов (у прыватнасці, флутыказона пропіёнату ў дозах вышэй за 500 мікраграмаў у дзень у дарослых або ад 200 да 250 мікраграмаў у дзень у дзяцей) ўсмоктваюцца праз лёгкія непасрэдна ў сістэмны крывацёк без разбурэння печані пры першым праходжанні, а эпидуральные або сумесныя ін'екцыі триамцинолона або метилпреднизолона павольна вызваляюць магутны стэроід ад 1 да 3 месяцаў. Калі пацыент, які карыстаецца інгалятарамі з высокімі дозамі, раптам спыняе інгалятар, прымае такія лекі, як рытанавір або ітраканазол, якія блакуюць кліранс стэроідаў, або пераносіць цяжкую інфекцыю або аперацыю, у яго можа развіцца небяспечны для жыцця троесны надпочечниковой крыз і ён павінен мець пры сабе карту экстранай дапамогі па стэроідам.

Гэта кіраўніцтва дае экстраную адукацыйную інфармацыю і не замяняе індывідуальную медыцынскую кансультацыю вашага эндакрынолага або лекара, які прызначае лячэнне. Паколькі востры крыз наднырачнікаў можа выклікаць хуткі калапс кровазвароту, гіпаглікемію і страту прытомнасці, мы настойліва рэкамендуем прайсці сертыфікаваны практычны курс першай дапамогі і сардэчна-лёгачнай рэанімацыі ад Чырвонага Крыжа, хуткай дапамогі Святога Іаана або акрэдытаванага мясцовага навучальнага цэнтра, а таксама адпрацаваць тэхніку экстранай нутрацягліцавай ін'екцыі з вашай брыгадай аховы здароўя.

Звязаныя даведнікі¶

• Надпочечниковой крыз і хвароба Адысона экстраная ін'екцыя
• Распазнаванне шоку і аказанне першай дапамогі
• Неадкладныя сітуацыі пры дыябеце: гіпаглікемія і першая дапамога пры ДКА
• Распазнаванне сепсісу і сэптычнага шоку
• Харчовае атручванне, востры гастраэнтэрыт і абязводжванне

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Эндакрыннае таварыства (Злучаныя Штаты Амерыкі) і Еўрапейскае таварыства эндакрыналогіі (ESE): Аб'яднанае клінічнае кіраўніцтва па дыягностыцы і тэрапіі глюкакартыкоіднай недастатковасці наднырачнікаў (Beuschlein et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism / European Journal of Endocrinology, 2024).
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE, Злучанае Каралеўства): Недастатковасць наднырачнікаў: выяўленне і лячэнне: Кіраўніцтва NICE NG243 (2024): Правілы дня непрацаздольнасці, наборы гідракартызону для экстранага нутрацягліцавага ўвядзення і дазоўка нагрузкі пры першаснай, другаснай і троеснай недастатковасці наднырачнікаў у перыяд пасля аперацыі/захворвання.
• Таварыства эндакрыналогіі (Злучанае Каралеўства) і Каралеўскі каледж лекараў (Злучанае Каралеўства): Нацыянальнае папярэджанне аб бяспецы пацыентаў: Картка экстранай дапамогі на стэроіды для ранняга распазнання і лячэння наднырачнікавага крызісу ў дарослых і Неадкладная дапамога пры вострай надпочечниковой недастатковасці.
• Брытанскае таварыства дзіцячай эндакрыналогіі і дыябету (BSPED, Злучанае Каралеўства): Кансенсуснае кіраўніцтва па лячэнні наднырачнікавай недастатковасці ў дзяцей і маладых людзей.
• Нацыянальны фонд захворванняў наднырачнікаў (NADF, Злучаныя Штаты) і Група самадапамогі па хваробе Адысона (ADSHG, Злучанае Каралеўства): Пакрокавыя інструкцыі для пацыентаў і выхавальнікаў па актывацыі Solu-Cortef Act-O-Vial і прапагандзе хуткай медыцынскай дапамогі на догоспитальном этапе.