Востры міякардыт, перыкардыт і пазіцыйная боль у грудзях¶

Рэзкі, колючы боль у цэнтры левай грудной клеткі, які рэзка ўзмацняецца, калі ляжаць на спіне або пры глыбокім удыху, і адчувальна паляпшаецца, калі сесці і нахіліцца наперад, асабліва праз некалькі дзён ці тыдняў пасля рэспіраторнай віруснай інфекцыі, грыпу, хваробы страўніка (гастраэнтэрыту) або мРНК/віруснай імунізацыі, з'яўляецца класічнай адметнай прыкметай вострага перыкардыту (запалення двухслаёвай слізістай абалонкі мяшок, навакольны сэрца) або миоперикардит (камбінаванае запаленне сардэчнай сумкі і самой сардэчнай мышцы). У той час як няўскладнены вірусны перыкардыт часта хутка рэагуе на мэтанакіраваную супрацьзапаленчую тэрапію, ізаляваны востры міякардыт (запаленне сценкі сардэчнай мышцы, міякарда) з'яўляецца адной з асноўных прычын раптоўнай прыпынку сэрца ў маладых людзей, дзяцей і спартсменаў, здольнай выклікаць смяротныя жалудачкавыя арытміі (жалудачкавыя тахікардыя або фібрыляцыя жалудачкаў), поўная блакада сэрца або хуткі кардыягенны шок (фульмінантны міякардыт). акрамя таго, вадкасць, якая хутка назапашваецца ўнутры запаленай околосердечной сумкі, можа сціснуць камеры сэрца (тампанада сэрца). Неадкладнае экстранае абследаванне (ЭКГ у 12 адвядзеннях, аналіз крыві на высокаадчувальны сардэчны трапонін і эхакардыяграфія), правільнае станоўка седзячы наперад, адмова ад прыёму аспірыну/НПВС пры падазрэнні на міякардыт да агляду лекара і строгае 100-працэнтнае абмежаванне фізічных практыкаванняў ратуюць жыццё.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна спыніце ўсе фізічныя нагрузкі і пасадзіце чалавека вертыкальна, злёгку нахіліўшыся наперад (\(30\text{ да }45\text{ градусаў}\) наперад на падушку на стале або на калені).
2. Чаму нахіл наперад палягчае боль у перыкарды: Калі чалавек ляжыць на спіне (лежачы), сіла цяжару цягне сэрца назад і расцягвае запалёную цемянную перыкарда да дыяфрагмы і плевры, выклікаючы моцны колючы боль пры кожным удары сэрца і ўдыху. Вертыкальнае сядзенне і нахіл наперад (становішча штатыва/абдымкі падушкі) цягне сэрца крыху наперад ад задняй плевры лёгкага і задняга міжсцення, неадкладна памяншаючы механічнае трэнне.
3. Чаму нулявая фізічная нагрузка ратуе жыццё: Калі запаленне самой сардэчнай мышцы (міякардыт), адрэналін (катэхаламінаў), які выдзяляецца пры хадзе па лесвіцы, нашэсці прадуктаў або фізічных практыкаваннях, выклікае смяротнае кароткае замыканне (фібрыляцыю жалудачкаў) у запаленых валокнах сардэчнай мышцы.
4. Выканайце 60-секундны "экран чырвонага сцяга пры міякардыце і тампанадзе сэрца" і неадкладна патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999:
5. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі або паглядзіце ўсе нумары экстраных службаў.
6. Чырвоныя сцягі міякардыту (запаленне сардэчнай мышцы): Боль або сцісканне ў грудзях у спалучэнні з невытлумачальнай дыхавіцай у спакоі або пры хадзе па пакоі, немагчымасць ляжаць роўна, не задыхаючыся (артапноэ), пачашчанае сэрцабіцце ў стане спакою непрапарцыйнае ліхаманцы (сінусовая тахікардыя \(>100\text{ да }120\text{ удараў у хвіліну}\)), пачашчанае сэрцабіцце/прапускі, галавакружэнне/непрытомнасці або моцнае грыпападобнае знясіленне, ваніты і боль у жываце (асабліва ў дзяцей).
7. Чырвоныя сцягі тампанады сэрца (вадкасць, якая раздушвае сэрца): Хуткае ўзмацненне дыхавіцы, выпуклыя шыйныя вены (пашырэнне яремных вен) у вертыкальным становішчы, галавакружэнне пры глыбокім удыху (paradoxus pulsus) і слабы, пачашчаны пульс.
8. НЕ прымайце ўсляпую ібупрофен, напроксен або аспірын, якія прадаюцца без рэцэпту, ПЕРАД тым, як аналіз крыві на трапонін у аддзяленні неадкладнай дапамогі вызначыць, ці ёсць у вас чысты перыкардыт або міякардыт.
9. Важнае медыцынскае адрозненне: У той час як высокія дозы НПВП (напрыклад, ібупрофен або аспірын) плюс колхіцын з'яўляюцца сродкам першай лініі лячэння чыстага няўскладненага перыкардыту (калі аналіз трапаніна ў сардэчнай цягліцы на 100% нармальны), НПВП проціпаказаны або абмежаваны пры вострым вірусным МІЯКАРДЫТЫ (калі сардэчная цягліца запаленая і трапонін павышаны). Кардыялагічныя даследаванні (Еўрапейскае таварыства кардыялогіі [ESC] і Амерыканская асацыяцыя сэрца [AHA]) паказваюць, што прыём НПВС падчас актыўнага віруснага міякардыту пагаршае гаенне міякарда, павялічвае рэплікацыю віруса ў сардэчнай цягліцы і пагаршае сардэчную недастатковасць. Пачакайце, пакуль лекары хуткай дапамогі правядуць тэст на сардэчны трапонін (або дайце разжаваны аспірын за 325\(\text{ mg}\) толькі пры вострым каранарным сардэчны прыступ дыспетчары хуткай дапамогі цвёрда падазраюць у пажылым дарослым).
10. Праверце нядаўнія вірусныя, аутоіммунные або медыкаментозныя фактары (ад 1 да 4 тыдняў таму) і запішыце іх для ўрача хуткай дапамогі:
11. Ці быў у пацыента прастуда, боль у горле, COVID-19, грып, яшчур (вірус Коксакі В) або вірусны страўнікавы грып (дыярэя/ваніты) за апошнія 1-4 тыдні?
12. Ці атрымліваў пацыент нядаўна імунізацыю (асабліва на працягу апошніх 1-7 дзён у падлеткаў або маладых дарослых мужчын) або пачаў імунатэрапію рака (інгібітар імуннай кантрольнай кропкі, напрыклад пембролізумаб або ниволумаб) або псіхіятрычнае лячэнне (клозапін)?
13. Ці ёсць у пацыента нырачная недастатковасць (урэмія), ваўчанка, рэўматоідны артрыт або нядаўняя аперацыя на сэрцы/інфаркт (сіндром Дрэслера)?
14. Трымайце аўтаматычны вонкавы дэфібрылятар (АВД), калі ён ёсць, і падрыхтуйцеся да яго СЛР калі пацыент адчувае непрытомнасць або сэрцабіцце. Паколькі востры міякардыт можа выклікаць раптоўную фібрыляцыю страўнічкаў без папярэджання, ніколі не дазваляйце пацыенту з падазрэннем на міякардыт самастойна ехаць у бальніцу або ісці без старонняй дапамогі да машыны.

Дрэва рашэнняў аб пазіцыйнай болі ў грудзях, перыкардыце і міякардыце¶

Выкарыстоўвайце гэту клінічную блок-схему, каб неадкладна ацаніць пазіцыйны боль у грудзях і поствірусныя сардэчныя сімптомы.

flowchart TD
    Start["Востры боль у грудзях, ціск ці дыхавіца<br/>(асабліва пры змене становішча або пасля віруснага захворвання)"] --> RedFlags{"Неадкладна праверце чырвоныя сігналы, якія пагражаюць жыццю:<br/>- Прытомнасць (сінкопа) або моцнае галавакружэнне<br/>- Дыхавіца ў спакоі або артапноэ<br/>- Пачашчаны / нерэгулярны пульс або пачашчанае сэрцабіцце<br/>- Выпуклыя вены на шыі, халодны пот або рэзкі боль"}

    RedFlags -->|"ТАК (пры наяўнасці любога чырвонага сцяга)"| Call911["НЕМЕДЛЕННАЯ 911 / 112 / 999 ЭКСТРЭННАЯ:<br/>1. Падазрэнне на фульмінантны міякардыт, тампанаду, ИМПST або ТЭЛА<br/>2. Захоўвайце вертыкальнае сядзенне, злёгку нахіліўшыся наперад; НУЛЬ хады<br/>3. НЕ давайце ібупрофен/НПВП (шкодныя пры міякардыце)<br/>4. Трымайце AED / CPR напагатове, пакуль не прыедуць медыкі"]

    RedFlags -->|"Гемадынамічнымі нестабільнасці пакуль няма"| PainPattern{"Прааналізуйце дакладны характар болю<br/>і пазіцыйныя паводзіны"}

    PainPattern -->|"ВОСТРЫ, ПЛЕЎРЫТНЫ І ПАЗІЦЫЙНЫ:<br/>- Горш, лежачы на спіне (лежачы на спіне) і глыбокі ўдых<br/>- Палягчаецца, калі сесці і нахіліцца наперад<br/>- Часта ірадыёўвае ў левы трапецападобны грэбень (у верхняй частцы пляча)"| PeriMyo["ПАДАЗРЭННЕ НА ВОСТРЫ ПЕРЫКАРДЫТ АБО МІЯПЕРЫКАРДЫТ:<br/>1. Патрабуецца ацэнка аддзялення неадкладнай дапамогі ў той жа дзень<br/>2. Патрабуецца ЭКГ у 12 адвядзеннях (дыфузнае ўздым ST + дэпрэсія PR),<br/> высокаадчувальны сардэчны трапанін, СРБ/СОЭ і эхакардыяграма"]

    PeriMyo --> TropSplit{"Што паказвае бальнічны трапонін<br/>і эхакардыяграма?"}

    TropSplit -->|"Трапонін НАРМАЛЬНЫ + Нармальная помпавая помпа:<br/>ЧЫСТА ВОСТРЫ ПЕРЫКАРДЫТ"| PurePeri["БАЛЬНІЦА / КАРДЫЯЛАГІЯ ПЕРЫКАРДЫТ ПРАТАКОЛ:<br/>1. Высокія дозы НПВС/аспірыну звужаюцца + колхіцын (3 месяцы)<br/>2. Калі вялікі выпат / тампанада -> Перыкардыяцэнтэз<br/>3. Строгае абмежаванне фізічных нагрузак да нармалізацыі СРБ і ЭКГ"]

    TropSplit -->|"ПАВЫШАНЫ трапанін або рух сценкі / парушэнне рытму:<br/>ВОСТРЫ МІЯКАРДЫТ / МІЯПЕРЫКАРДЫТ"| MyoProtocol["ПРАТАКОЛ ПРЫЁМУ Ў бальніцу пры міякардыце:<br/>1. Стацыянарны тэлеметрычны маніторынг арытмій/блакады сэрца<br/>2. ПАЗБЕГАЙЦЕ НПВС, калі пераважна запаленне міякарда<br/>3. МРТ сэрца + строгая забарона на ўсе віды спорту/практыкаванні ад 3 да 6 месяцаў"]

    PainPattern -->|"МОЦКІ ЦІСК / СЦІСКАННЕ:<br/>- Не паляпшаецца пры нахіле наперад<br/>- Ірадыёўвае ў сківіцу, шыю ці ўнутраны бок левай рукі"| ACS["ПАДАЗРЭННЕ НА ВОСТРЫ КАРАНАРНЫ СІНДРОМ (ІНФАРКТ)<br/>ЦІ ПЕРАВАЖНЫ МІЯКАРДЫТ:<br/>Неадкладна тэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999"]

Анатомія і патафізіялогія: перыкард супраць міякарда¶

Каб зразумець, чаму перыкардыт і міякардыт выклікаюць розныя небяспекі і патрабуюць супрацьлеглых правілаў лячэння, паглядзіце на тры пласта сценкі сэрца чалавека:

1. Перыкард (вонкавая двухслаёвая сумка, якая дзівіцца пры перыкардыце):
2. Сэрца знаходзіцца ўнутры моцнага фібрознага вонкавага мяшка (фібрознага перыкарда), высланага гладкай вільготнай унутранай падвойнай мембранай (вісцаральная і париетальная серозны перыкард).
3. Звычайна перыкардыальная прастора паміж гэтымі дзвюма абалонкамі змяшчае \(15\text{ да }50\text{ мілілітраў}\) (\(1\text{ да }3\text{ сталовыя лыжкі}\)) слізкай змазачнай вадкасці, таму сэрца б'ецца без трэння.
4. Пры вострым перыкардыце віруснае, аутоіммунное запаленне або запаленне пасля траўмы робіць два пласта перыкарда шурпатымі, азызлымі і ліпкімі, як два кавалкі грубай наждачнай паперы, якія труцца разам з кожным ударам сэрца (трэнне перыкарда).
5. Чаму боль ірадыёўвае менавіта ў верхнюю частку левага пляча (трапецападобны хрыбет): Цэнтральны перыкард і дыяфрагма інервуюцца Діафрагмальным нервам, які бярэ пачатак ад карэньчыкаў спіннамазгавых нерваў C3, C4 і C5 на шыі. Паколькі надключычныя нервы, якія забяспечваюць адчувальнасць скуры над верхнім грэбнем пляча (трапецападобная цягліца), таксама адыходзяць ад C3 і C4, мозг інтэрпрэтуе боль у перыкарды як востры боль прама ўздоўж трапецападобнай мышцы. (Клінічная жамчужына: боль ад сардэчнага прыступу ірадыёўвае ўніз па ўнутранай частцы левай рукі/біцэпса [T1-T4] або ў сківіцу, у той час як боль, якая ірадыёўвае ў верхнюю частку трапецападобнай косткі пляча, вельмі спецыфічная для перыкардыту.)
6. Міякард (тоўстая цягліцавая помпавая сценка, якая дзівіцца пры міякардыце):
7. Пад тонкай перыкардыальнай сумкай ляжыць тоўстая цягліцавая сценка левага і правага страўнічкаў (міякард), у якой таксама размешчана электрычная сістэма сэрца (праводныя валакна Гіса-Пуркінье).
8. Цікава, што сама сардэчная цягліца амаль не мае "рэзкіх/пазіцыйных" болевых рэцэптараў, таму калі ўзнікае Міякардыт (у выніку прамой віруснай інвазіі Коксакі В, Адэнавіруса, Парвавіруса В19, Грыпу, ВРВІ-CoV-2 або аўтаімуннай рэакцыі), імунныя Т-клеткі атакуюць цягліцавыя валокны, выклікаючы ацёк міякарда (ацёк) і плямісты некроз клетак.
9. Гэта стварае тупое, цяжкае, падобнае да сардэчнага прыступу сцісканне ў грудзях (альбо ўвогуле адсутнічае боль у грудзях), працякае сардэчны бялок трапанін у кроў, аслабляе націсканне сэрца (вострая сісталічная сардэчная недастатковасць / кардыягенны шок) і стварае раздражняльныя электрычныя рубцы, якія выклікаюць раптоўную жалудачкавую тахікардыю, жалудачкавыя фібрыляцыю, або поўная АВ блакада сэрца.
10. Міяперыкардыт і перыміякардыт (пры запаленні абодвух слаёў):
11. Паколькі ўнутраны вісцаральная перыкард знаходзіцца непасрэдна на верхняй частцы вонкавай сардэчнай мышцы, запаленне часта пераходзіць праз мяжу:
12. Міяперыкардыт: галоўным чынам перыкардыт (рэзкі пазіцыянальны боль) з лёгкім распаўсюджваннем запалення ў павярхоўную сардэчную цягліцу (выклікае станоўчы сардэчны трапанін, парушае нармальную помпавую функцыю сэрца на эхакардыяграме).
13. Перыміякардыт: Першасна небяспечны міякардыт (падвышэнне трапаніну плюс аслабленая сардэчная помпа / анамаліі руху сценкі на эхакардыяграме), які суправаджаецца болем у перыкарды.

Поўнае параўнанне: перыкардыт супраць міякардыту супраць сардэчнага прыступу (STEMI) супраць лёгачнай эмбаліі¶

Паколькі ўсе чатыры захворванні прыводзяць пацыентаў у аддзяленне неадкладнай дапамогі з вострым болем у грудзях, выкарыстоўвайце гэтую клінічную параўнальную табліцу, каб зразумець, як лекары адрозніваюць іх:

Спецыяльны акцэнт на выратаванні: як распазнаць фульмінантны міякардыт у дзяцей, маладых людзей і спартсменаў¶

Чаму міякардыт часта памылкова дыягнастуюць як «страўнікавы грып», «астма» або «трывог໶

У дзяцей, падлеткаў і маладых людзей ва ўзросце да 40 гадоў востры міякардыт з'яўляецца адной з самых небяспечных дыягнастычных пастак у медыцыне, таму што маладыя пацыенты рэдка заходзяць і кажуць: "У мяне класічны сардэчны боль". Замест гэтага звярніце ўвагу на гэтыя 4 падманлівыя праявы міякардыту:

1. Маска "страўнікава-кішачны / страўнікавы грып" (асабліва ў дзяцей і падлеткаў):
2. Больш за 50 працэнтаў выпадкаў вострага міякардыту ў дзяцей першапачаткова выяўляюцца болем у жываце, млоснасцю, перыядычнай ванітамі, дрэнным апетытам і моцнай стомленасцю/млявасцю, а не болем у грудзях.
3. Чаму запаленне сэрца выклікае боль у страўніку і ваніты? Калі запалёныя левы і правы страўнічкі хутка слабеюць, кроў вяртаецца непасрэдна ў печань (востры застой печані, расцяжэнне пячоначнай капсулы), у той час як нізкі пярэдні паток крыві выклікае голад у кішачніку (брыжеечных ішэмія).
4. Як адрозніць міякардыт ад простай хваробы страўніка: Праверце пульс і дыханне дзіцяці ў стане спакою. Пры звычайнай хваробы страўніка частата сардэчных скарачэнняў дзіцяці зніжаецца, калі яны прымаюць вадкасць і сродак для зніжэння тэмпературы. Пры міякардыце ў дзіцяці пастаянная тахікардыя ў спакоі (\(>120\text{ да }160\text{ удараў у хвіліну}\), нават калі няма тэмпературы і ў стане спакою), пачашчанае павярхоўнае дыханне (тахіпноэ) без хрыпаў, халодныя/бледныя рукі і ногі і моцнае знясіленне, пры якім яны ледзь могуць сесці або прайсці ў туалет.
5. Новая маска ад астмы/бранхіту:
6. У маладога дарослага чалавека, які вылечваецца ад віруснай прастуды, раптоўна з'яўляецца сухі надрыўны кашаль, хрыпы і моцная дыхавіца, калі ён ляжыць ноччу роўна (артапноэ і параксізмальная начная дыхавіца). Клінікі хуткай медыцынскай дапамогі часам прызначаюць інгалятар з альбутэролам пры «поствірусным бранхіце», калі лёгкія фактычна напаўняюцца вадкасцю (востры кардыягенны ацёк лёгкіх) у выніку міякардыту. (Заўвага: інгалятары бэта-агоністом, такія як альбутэрол, паскараюць працу сэрца і могуць выклікаць небяспечныя арытміі пры міякардыце.)
7. Прэзентацыя "Арытмія / сінкопа":
8. Раптам невытлумачальнае непрытомнасці (сінкопа), амаль непрытомнасць падчас лёгкай актыўнасці або раптоўнае стуканне/прапуск сэрцабіццяў. У рэдкіх цяжкіх варыянтах, такіх як гіганткаклетачны міякардыт або саркоідоз сэрца, першым сімптомам з'яўляецца раптоўная поўная атрыявентрыкулярная (АВ) блакада сэрца (пульс падае ніжэй за \(35\text{ удараў у хвіліну}\)) або устойлівая жалудачкавай тахікардыя.
9. Поствакцынальны міяперыкардыт або міяперыкардыт, выкліканы інгібітарамі імунных кантрольных кропак:
10. Міяперыкардыт пасля мРНК COVID-19 або вакцынацыі супраць воспы: Сустракаецца пераважна ў падлеткаў і маладых дарослых мужчын (ва ўзросце ад 12 да 29 гадоў) на працягу ад 1 да 7 дзён (пік у дні 2-4) пасля другой дозы. Звычайна гэта выяўляецца вострай болем у грудзях, дыхавіцай або сэрцабіццем, павышэннем тропонина і дыфузнымі зменамі ЭКГ. У той час як пераважная большасць (>95%) выпадкаў пасля вакцынацыі лёгкія і хутка праходзяць пры маніторынгу ў бальніцы, кожны выпадак патрабуе неадкладнай ацэнкі ЭКГ, трапаніна і эхакардыяграмы, а таксама часовай забароны на заняткі спортам.
11. Імунатэрапія рака (інгібітар імуннай кантрольнай кропкі [ICI]) Міякардыт: Пацыенты, якія атрымліваюць антыцелы PD-1, PD-L1 або CTLA-4 (напрыклад, пембролізумаб, ниволумаб, атэзалізумаб або іпілімумаб) для лячэння рака, у якіх развіваецца боль у грудзях, дыхавіца, апушчэнне стагоддзе (птоз / дваенне ў вачах) або цягліцавая слабасць на працягу першых 1-3 месяцаў лячэння сутыкаюцца з звязаным з ICI міякардытам, які мае ад 30 да 50 працэнтаў смяротнасці, калі не лячыць неадкладна ў бальніцы высокімі дозамі нутравенных метилпреднизолона (\(1000\text{ mg}\) IV/дзень).

Абвестка аб ускладненні: прагрэсаванне перыкардыту да тампанады сэрца¶

Кожны раз, калі перыкардыальная сумка запаляецца, з яе можа выцякаць лішняя вадкасць (перыкардыальны выпат) у закрытую прастору вакол сэрца. - Калі вадкасць назапашваецца павольна на працягу некалькіх месяцаў, фіброзны мяшок паступова расцягваецца, каб утрымліваць да \(1\text{ літра}\) (\(33\text{ вадкіх унцый}\)), не раздушваючы сэрца. - Аднак пры вострым вірусным, бактэрыяльным (гнойным), аутоіммунным, пасляаперацыйным або злаякасным перыкардыце, калі толькі \(150\text{ да }250\text{ мілілітраў}\) (\(5\text{ да }8\text{ вадкіх унцый}\)) вадкасці ўліваецца ў цвёрдую, нерасцягнутую перыкардыальную сумку на працягу некалькіх гадзін або дзён, унутрыперыкардыальны ціск перавышае ціск напаўнення правага перадсэрдзя і правага страўнічка. - Камеры сэрца сціскаюцца ўнутр падчас паслаблення (дыясталы), таму сэрца больш не можа напаўняцца крывёй: Вострая тампанада сэрца.

Сачыце за кожным пацыентам з перыкардытам на наяўнасць 4 папераджальных прыкмет тампанады сэрца: - [ ] Парадаксальнае знікненне рэзкага болю ў грудзях у спалучэнні з хуткай пагаршэннем дыхавіцы: Чаму? Калі вадкасць запаўняе мяшок, яна рассоўвае два шурпатых пласта перыкарда адзін, каб яны перасталі трэцца (спыняючы востры боль), у той час як вадкасць адначасова раздушвае сэрца. - [ ] Расцягнутыя вены шыі (пашырэнне яремной вен [JVD]): Вены на баках шыі прыкметна выпукваюцца, нават калі чалавек сядзіць прама на ўзроўні ад \(45\text{ да }90\text{ градусаў}\). - [ ] Галавакружэнне або паслабленне пульса кожны раз, калі чалавек робіць глыбокі ўдых (Pulsus Paradoxus): Пры глыбокім удыху артэрыяльны ціск падае больш чым на \(10\text{ мм рт.сл.}\), таму што азызлы правы страўнічак выпінаецца праз перагародку і здушвае левы страўнічак у цесным, запоўненым вадкасцю мяшку. - [ ] Неспакой, спутанность свядомасці, бледная/ліпкая скура і падзенне крывянага ціску (трыяда Бека).

Разуменне 4 стадый ЭКГ вострага перыкардыту супраць ИМПST¶

Калі фельчары або клініцысты аддзялення хуткай дапамогі падключаюць пацыента з болем у грудзях да 12-канальнай электракардыяграмы (ЭКГ), адрозніваць востры перыкардыт 1-й стадыі ад вострага інфаркту міякарда з уздымам сегмента ST (ИМПST / сардэчны прыступ) вельмі важна, таму што нутравенна ўводзяць прэпараты для разбурэння тромбаў (тромбалітыкі) або высокія дозы разрэджвальнікаў крыві пацыент з вострым перыкардытам можа выклікаць фатальную гемарагічную тампанаду сэрца (крывацёк у околосердечную сумку):

Асаблівыя варыянты перыкардыту: ўрэмічны, гнойны і сіндром Дресслера¶

1. Сіндром пасля сардэчнай траўмы (сіндром Дрэслера): Узнікае праз ад 1 да 6 тыдняў пасля сардэчнага прыступу (інфаркту міякарда), аперацыі на адкрытым сэрцы, усталявання кардыёстымулятара або сардэчнай абляцыі, калі імунная сістэма ўсталёўвае адтэрмінаваную аутоіммунную атаку супраць бялкоў перыкарда, якія выдзяляюцца падчас ранейшай траўмы. Праяўляецца перыядычным плеўрытным болем у грудзях, ліхаманкай і плеўральнай/перыкардыальным выпатам.
2. Урэмічны перыкардыт (неадкладная сітуацыя з нырачнай недастатковасцю): У пацыентаў з запушчанай хранічнай хваробай нырак або прапушчаных сеансаў дыялізу назапашаныя азоцістыя таксіны выклікаюць запаленне перыкарда, выклікаючы рассыпісты, крывацечны эксудат, як "хлеб з маслам". (Заўвага: пры ўрэмічны перыкардыт часта адсутнічае класічны ўздым сегмента ST на ЭКГ і з'яўляецца паказаннем для тэрміновага гемадыялізу без гепарыну для прадухілення гемарагічнай тампанады.)
3. Гнойны (бактэрыяльны) перыкардыт: Высокая ліхаманка (\(>39^\circ\text{C}\) [\(102,2^\circ\text{F}\)]), азёрзласць і таксічны выгляд у пацыента з пнеўманіяй, эмпіемай, аперацыяй на грудной клетцы або сэпсісам патрабуе неадкладнага экстранага хірургічнага дрэнажавання перыкарда і ўнутрывеннага ўвядзення антыбіётыкаў.

Лячэнне ў бальніцы і чаму «забарона на заняткі спортам ад 3 да 6 месяцаў» ратуе жыцці¶

1. Як у бальніцах лечаць востры няўскладнены перыкардыт (рэкамендацыі ESC)¶

Пасля таго, як лекары хуткай дапамогі пацвердзяць чысты востры перыкардыт (нармальны трапонін, адсутнасць міякардыту, адсутнасць тампанады і адсутнасць бактэрыяльнай/туберкулёзнай прычыны): - Падвойная супрацьзапаленчая тэрапія: высокія дозы ібупрофена (\(600\text{ да }800\text{ mg}\) кожныя 8 гадзін) або Аспірын (\(750\text{ да }1000\text{ mg}\) кожныя 8 гадзін) у спалучэнні з інгібітарам пратоннай помпы, які абараняе страўнік, ПЛЮС нізкія дозы колхіцыну (\(0,5\text{ mg}\) адзін ці два разы на дзень на працягу 3 поўных месяцаў). (Чаму колхіцын важны: знакавыя клінічныя выпрабаванні [выпрабаванні COPE і ICAP] даказалі, што даданне 3 месяцаў колхіцыну зніжае рызыку хваравітага рэцыдыву перыкардыту ўдвая, з 37% да 16%.) - Чаму пероральные кортікостероіды (Преднізон) пазбягаюць у якасці першага шэрагу пры вірусным перыкардыце: Пероральный прыём преднізолона пры простым вірусным перыкардыце прымушае боль знікаць праз 24 гадзіны, але выклікае масіўную частату рэцыдываў пасля зніжэння, таму што стэроіды спрыяюць захаванню віруса. Кортікостероіды зарэзерваваны выключна для аутоіммунных перыкардыту, нырачнай недастатковасці, цяжарнасці ці рефрактерных выпадкаў.

2. Чаму спартсмены і актыўныя дарослыя ПАВІННЫ выконваць строгую забарону на фізічныя практыкаванні¶

Незалежна ад таго, ці з'яўляецеся вы спартсменам, падлеткам, які займаецца спортам у школьнай школе, навабранцам у армію або звычайным бегам/наведвальнікам трэнажорнай залы, міжнародныя рэкамендацыі кардыялогіі (Амерыканскай кардыялагічнай асацыяцыі / Амерыканскага каледжа кардыялогіі [AHA/ACC] і Еўрапейскага таварыства кардыялогіі [ESC]) прадугледжваюць строгую забарону на фізічную актыўнасць пасля перикардита або міякардыту: - Пасля чыстага вострага перыкардыту: Поўнае абмежаванне спаборніцкіх відаў спорту і цяжкіх фізічных нагрузак (падтрымлівайце пульс ніжэй за \(100\text{ удараў у хвіліну}\) / толькі лёгкая хада), пакуль усе сімптомы не знікнуць І маркеры запалення ў крыві (СРБ/СОЭ), ЭКГ у 12 адвядзеннях і эхакардыяграма не вернуцца да 100-працэнтнай нормы (мінімум ад 30 да 3 дзён). месяцаў). - Пасля вострага міякардыту (ці міяперыкардыту з павышаным узроўнем трапаніну): Поўная 100-адсоткавая забарона на ўсе спаборніцкія віды спорту, бег, узняцце цяжараў і фізічныя нагрузкі сярэдняй і інтэнсіўнай на працягу ад 3 да 6 ПОЎНЫХ МЕСЯЦАЎ. - Чаму практыкаванні ў перыяд аднаўлення могуць прывесці да смяротнага зыходу: Нават пасля таго, як боль у грудзях знікне праз 3 дні, мікраскапічныя ўчасткі запаленчага ацёку і загойваецца рубцовай тканіны застаюцца ўнутры сардэчнай мышцы ад 90 да 180 дзён. Усплёск адрэналіну падчас фізічнай нагрузкі можа выклікаць смяротную фібрыляцыю страўнічкаў (раптоўнае спыненне сэрца) на футбольным полі або бегавой дарожцы. Перш чым вярнуцца да фізічных нагрузак праз 3-6 месяцаў, кардыёлаг павінен праверыць нармальны трапанін, нармальную эхакардыяграму/МРТ сэрца, 24-48-гадзінны манітор Холтэра, які паказвае адсутнасць небяспечных арытмій, і нармальны нагрузачны тэст на максімальную нагрузку.

Дакладны сцэнар сувязі для 911 / 112 / 999 і бальніцы¶

Выкарыстоўвайце гэтыя зразумелыя клінічныя сцэнарыі, каб дыспетчары хуткай дапамогі і медсёстры ў бальніцах неадкладна выканалі ЭКГ у 12 адвядзеннях і тэст на трапонін высокай адчувальнасці:

• Пры пазіцыйным болі ў грудзях (падазрэнне на перыкардыт / міяперыкардыт):

  "Я знаходжуся на экстранай сартаванні [Узрост]-гадовага пацыента, у якога востры востры боль у грудзях злева ў цэнтры, які значна ўзмацняецца, калі ляжыць роўна або пры глыбокім дыханні, і паляпшаецца, калі сядзіць і нахіляецца наперад [плюс боль, якая ірадыёўвае ў левую трапецападобную грэбень пляча]. Пацыент перанёс [вірусную хваробу / імунізацыю] [Колькасць] дзён таму. Мы яшчэ НЕ давалі ібупрофен або НПВС, так што вы можаце праверыць статыстычную ЭКГ у 12 адвядзеннях, высокачуллівы сардэчны трапонін і эхакардыяграму ля ложка, каб выключыць востры міякардыт і перыкардыальны выпат».

• Пры падазрэнні на востры міякардыт (поствірусная дыхавіца, тахікардыя або сінкопа):

  "Мне патрэбна экстраная хуткая дапамога па [Дакладны адрас]. Пацыент - [Узрост]-гадовы, які аднаўляецца пасля нядаўняй віруснай інфекцыі, у якога зараз [сцяжэнне ў грудзях / моцная дыхавіца ў становішчы лежачы / невытлумачальная частата сардэчных скарачэнняў у стане спакою ___ удараў у хвіліну / сэрцабіцце / непрытомнасці]. Мы падазраем востры вірусны міякардыт і маем патрэбу ў неадкладнай транспарціроўцы кардыяманітора і рэанімацыі ў аддзяленне неадкладнай дапамогі."

Часта задаюць пытанні¶

Чаму пры вострым перыкардыт баліць значна мацней, калі ляжаць на спіне, і чаму нахіл наперад паляпшае самаадчуванне?¶

Калі вы ляжыце на спіне, сіла цяжару цягне сэрца назад да хрыбетніка і расцягвае запаленую вонкавую околосердечную сумку да дыяфрагмы і слізістай абалонцы лёгкіх (плевры), у той час як павелічэнне вянознай крыві, якая вяртаецца з вашых ног, з кожным ударам пашырае камеры сэрца супраць сырой сумкі. Калі сядзець у вертыкальным становішчы і нахіляцца наперад пад вуглом ад 30 да 45 градусаў, сэрца ссоўваецца наперад ад задняй плевры лёгкага і памяншае расцяжэнне вен, неадкладна палягчаючы рэзкі расціраючы боль.

Чаму я не павінен прыняць ібупрофен (Advil/Motrin) адразу дома, калі я думаю, што ў мяне поствірусны перыкардыт?¶

Па адных толькі сімптомах немагчыма сказаць, абмежавана Ці запаленне толькі вонкавай абалонкай (чысты перыкардыт) або яно закранула і саму сардэчную цягліцу (миоперикардит або міякардыт). У той час як ібупрофен і колхіцын з'яўляюцца стандартным бальнічным метадам лячэння чыстага перыкардыту, кардыялагічныя даследаванні паказалі, што прыём НПВП, такіх як ібупрофен, калі сардэчная цягліца актыўна запаленне (міякардыт), пагаршае гаенне сардэчнай мышцы, павялічвае віруснае пашкоджанне і пагаршае сардэчную недастатковасць; заўсёды чакайце, пакуль аналіз крыві ў аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі пацвердзіць, што ўзровень сардэчнага трапоніна ў вас нармальны.

Як боль, якая ірадыёўвае ў верхні грэбень левага пляча (трапецападобны грэбень), паказвае менавіта на перыкардыт, а не на сардэчны прыступ?¶

Перыкардыальная сумка і цэнтральная дыяфрагма падключаюцца да дыяфрагмальнага нерва, які ўваходзіць у спінны мозг на ўзроўні шыі C3, C4 і C5, у дакладнасці такіх жа спінальных сегментаў, якія атрымліваюць сэнсарныя нервы ад скуры над верхнім хрыбтом вашага пляча (трапецападобная цягліца). Паколькі мозг блытае сігналы, якія паступаюць у C3-C5, перыкардыт пасылае востры боль уздоўж верхняга хрыбта пляча, у той час як сардэчны прыступ пасылае боль праз грудныя нервы (T1-T4) па ўнутраным боку рукі або да сківіцы.

Чаму кардыёлагі забараняюць любыя заняткі спортам і трэніроўкі на працягу 3-6 месяцаў пасля міякардыту, нават калі вы адчуваеце сябе на 100% у норме?¶

Нават калі боль у грудзях і стомленасць знікнуць на працягу тыдня пасля міякардыту, мікраскапічныя ўчасткі ацёку і загойваецца рубцовай тканіны ўнутры сардэчнай мышцы застаюцца электрычна нестабільнымі ад 3 да 6 месяцаў. Калі вы бегаеце, падымаеце цяжары або займаецеся спаборніцкімі відамі спорту падчас гэтага акна выздараўлення, прыліў адрэналіну і расцяжэнне сценкі сэрца могуць справакаваць раптоўнае кароткае замыканне са смяротным зыходам, якое называецца фібрыляцыю жалудачкаў (раптоўная прыпынак сэрца); чаканне, пакуль кардыёлаг ачысціць вас з маніторам Холтэра і стрэс-тэст абараняе ваша жыццё.

Крыніцы правераныя¶

• Еўрапейскае кардыялагічнае таварыства (ESC): Кіраўніцтва ESC па дыягностыцы і лячэнні захворванняў перыкарда (Adler et al., European Heart Journal; дыягнастычныя крытэрыі вострага перыкардыту, НПВС + 3-месячны рэжым колхіцыну і сартаванне міяперыкардыту) і Заява аб пазіцыі ESC па лячэнні вострага міякардыту.
• Амерыканская кардыялагічная асацыяцыя (AHA) і Амерыканскі каледж кардыялогіі (ACC, ЗША): Распазнаванне і першапачатковае лячэнне фульмінантнага міякардыту: навуковая заява Амерыканскай кардыялагічнай асацыяцыі (Kociol et al., Circulation) і AHA/ACC Рэкамендацыі па прыдатнасці і дыскваліфікацыі спартсменаў з парушэннямі сардэчна-сасудзістай сістэмы: Міякардыт і перыкардыт (абмежаванне фізічнай нагрузкі ад 3 да 6 месяцаў і тэставанне пасля вяртання да гульні).
• Нацыянальная служба аховы здароўя (NHS, Злучанае Каралеўства) і Нацыянальны інстытут дасканаласці аховы здароўя і догляду (NICE, Злучанае Каралеўства): Клінічныя рэкамендацыі па ацэнцы вострага болю ў грудной клетцы, перыкардыту і міякардыту.
• Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC, ЗША) і Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Клінічнае кіраўніцтва па распазнанні і лячэнні поствірусных і поствакцынальных міякардытаў і перыкардытаў.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнанне сардэчнага прыступу і аказанне першай дапамогі
• Сартаванне тампанады сэрца і пранікальных траўмаў грудной клеткі
• Раптоўнае паскарэнне сэрца (SVT), мадыфікаваны манеўр Вальсальвы і арытмія.
• Лёгачная эмбалія і трамбоз глыбокіх вен (ТГВ)
• Кіраўніцтва па СЛР і АВД для дарослых і дзяцей