Перадазіроўкі колхіцыну і атручэнне лілеяй глорыёзай: чаму прыём дадатковых таблетак ад падагры пры абвастрэнні смяротны¶

Колхіцын (Colcrys, Mitigare, Gloperba) - супрацьзапаленчы алкалоід векавой даўніны, які прызначаюць пры вострых прыступах падагры, сямейнай міжземнаморскай ліхаманцы (СМЛ) і перыкардыце - валодае адным з самых вузкіх, самых няўмольных тэрапеўтычных вокнаў ва ўсёй клінічнай медыцыне. У адрозненне ад ібупрофена або ацетамінофена, калі пацыент можа памылкова выказаць здагадку, што можа прыняць дадатковую жменю таблетак, калі пакутлівая боль пры падагры на вялікім пальцу ногі не паляпшаецца, праглынуўшы ўсяго 10-20 стандартных таблетак колхіцыну па 0,6 міліграма (усяго ад 6 да 12 міліграмаў або больш за 0,15 міліграма на кілаграм) - або прымаючы звычайную штодзённую дозу разам з звычайным узаемадзеяннем антыбіётык, як кларытроміцын - выклікае жудаснае двухфазнае атручванне некалькіх органаў без шырока даступнага камерцыйнага антыдоту. Ідэнтычнае смяротнае атручванне адбываецца, калі фуражыры або дзеці ядуць клубні, цыбуліны або лісце Палымянай лілеі (Gloriosa superba) або Крокус восеньскі (Colchicum autumnale), або ў канцэнтраваным выглядзе подофиллин (podofilox) мясцовая смала ад бародавак праглынаецца або наносіцца на шырокія ўчасткі скуры. Калі хто-небудзь прыме больш за прадпісаныя 3 таблеткі (1,8 мг) колхіцыну за 24 гадзіны або праглыне Calchicum або Gloriosa, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна - нават калі яны адчуваюць сябе цалкам нармальна на працягу першых некалькіх гадзін. Для звязаных таксікалагічных і гематалагічных надзвычайных сітуацый пракансультуйцеся пошук дзікарослых грыбоў і паглынанне атрутных раслін, нейтропеническая ліхаманка і прыгнёт касцявога мозгу, і харчовае атручванне, востры гастраэнтэрыт і абязводжванне.

Атручванне колхіцынам - гэта класічны таксін "ціхай бомбы запаволенага дзеяння", падобны да аматаксіну грыбоў Смяротніка і параквата: пасля зманлівай затрымкі ад 2 да 12 гадзін без сімптомаў наступае фаза 1 з выбуховай, падобнай да халеры крывавай дыярэяй і гіпавалемічным шокам, якія наступаюць праз 24-72 гадзіны (фаза 2) у выніку кардыягеннага шоку, дыхальнай недастатковасці (РДС), пячоначнай/нырачнай недастатковасці і поўнай аплазіі касцявога мозгу (нуль лейкацытаў і трамбацытаў).

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі і таксікалагічнага кантролю, калі хто-небудзь праглыне больш за 3 таблеткі колхіцыну (1,8 мг) у дзень або ЛЮБУЮ колькасць восеньскага крокусу / глорыёзы. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе (ЗША па таксікалагічным кантролі 1-800-222-1222), 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Злучанае Каралеўства, 000 у Аўстраліі (Інфармацыя аб ядах 13 11 26), або пракансультуйцеся з нашым каталогам нумары экстраных службаў. Ніколі не чакайце, пакуль пачнецца боль у жываце або ваніты; як толькі колхіцын паглынае з кішачніка і звязваецца ўнутры клетак арганізма, ён не можа быць дыялізаваны з крыві.
2. Спяшайцеся ў аддзяленне неадкладнай дапамогі на працягу першых 1-2 гадзін для атрымання экстранага актываванага вугалю (Multidose Activated Charcoal). Паколькі калхіцын падвяргаецца інтэнсіўнай кішэчна-пячоначнай рэцыркуляцыі (пячонка вылучае паглынуты колхіцын у жоўць, якая вяртаецца ў тонкую кішку толькі для таго, каб зноў усмоктвацца), ужыванне бальнічнага актываванага вугалю кожныя 2-4 гадзіны затрымлівае колхіцын у кішачніку і з'яўляецца найбольш эфектыўным спосабам спыніць дасягненне смяротнай дозы. сэрца і касцяны мозг.
3. Неадкладна СПЫНІЦЕ прыём колхіцыну, калі вам прызначылі ЛЮБЫЯ антыбіётыкі-макраліды (clarithromycin або erythromycin), супрацьгрыбковы (itraconazole, ketoconazole), сардэчны прэпарат (verapamil, diltiazem), або cyclosporine - або калі вы пілі грэйпфрутавы сок. Гэтыя лекі блакуюць CYP3A4 фермент і P-glycoprotein эфлюксная помпа, якая ачышчае колхіцын, ператвараючы нармальную дозу 2 таблетак ад падагры ў смяротную 10-кратную ўнутраную перадазіроўку.
4. Калі фаза 1 моцная ваніты і вадзяністая/крывавая дыярэя ўжо пачаліся, пачніце агрэсіўнае замяшчэнне вадкасці ў чаканні хуткай дапамогі - і НІКОЛІ не давайце лекаў супраць дыярэі (loperamide / Imodium). Колхіцын паралізуе дзяленне клетак у слізістай абалонцы кішачніка, прымушаючы літры плазмы і электралітаў вылівацца з кішачніка (cholera-like gastroenteritis). Даванне лоперамида або субсалицилата вісмута затрымлівае неабсорбированный колхицин ў кішачніку, так што яшчэ больш яду ўбіраецца ў кроў.
5. Калі падафілін (подафілікс) вадкасць ад бародавак выпадкова пралілася на вялікія ўчасткі скуры або слізістыя абалонкі, неадкладна і старанна прамыйце скуру праточнай вадой з мылам. Канцэнтраваная смала падафіліну хутка ўбіраецца праз непашкоджаную або пацёртую скуру і выклікае такое ж атручванне мітатычным верацяном, каму, перыферычную неўрапатыю і недастатковасць касцявога мозгу.
6. ** Вазьміце з сабой бутэлечку з таблеткамі колхіцыну (каб лекары маглі падлічыць недастаючыя таблеткі і дакладна вылічыць mg/kg доза) або фота/узор праглынутай цыбуліны або кветкі расліны.** Ведаючы, ці праглынуў пацыент < 0.5 mg/kg, 0.5 to 0.8 mg/kg, або > 0.8 mg/kg неадкладна паведамляе брыгадзе інтэнсіўнай тэрапіі дакладны прагноз выжывальнасці пацыента і патрабаванні рэанімацыі.

Дрэва рашэнняў: сартаванне пры атручванні колхіцынам, лілеяй глорыёзай і падафіллінам¶

flowchart TD
    A["Падазрэнне на перадазіроўку колхіцыну, праглынанне лілеі глорыёзы / восеньскага крокуса або ўздзеянне падафіліну"] --> B{"Разлічыце праглынутую дозу колхіцыну (у мг/кг масы цела) або азнаёмцеся з лекавымі ўзаемадзеяннямі"}
    B -->|"Звычайная доза пры падагры + кларытроміцын / верапаміл / цыкласпарын + новая дыярэя / ваніты"| C["ЯТРАГЕННАЯ ТАКСІЧНАСЦЬ КОЛХІЦЫНУ: Спыніце прыём абодвух прэпаратаў і неадкладна звярніцеся ў бальніцу хуткай дапамогі"]
    B -->|"Вострая перадазіроўка <0,5 мг/кг (напрыклад, ад 7 да 30 мг у дарослага чалавека вагой 70 кг)"| D["ВЫСОКАЯ РЫЗЫКА: неадкладная дастаўка хуткай дапамогі для прамывання страўніка (калі < 1 гадзіны) + шматдозавы актываваны вугаль"]
    B -->|"Вострая перадазіроўка ад 0,5 да 0,8 мг/кг (ад 35 да 56 мг у дарослых вагой 70 кг)"| E["КРЫТЫЧНАЯ ПАГРАЖАЯ ДЛЯ ЖЫЦЦЯ ТАКСІЧНАСЦЬ: Чакайце цяжкі страўнікава-кішачны шок + аплазія касцявога мозгу (смяротнасць ад 10% да 50%)"]
    B -->|"Вострая перадазіроўка > 0,8 мг/кг (> 56 мг у дарослага чалавека вагой 70 кг) або цэлы клубень Gloriosa"| F["ФУЛЬМІНАНТНАЯ СМЯРТАЛЬНАЯ ДОЗА (смяротнасць ад 80% да 100%): Неадкладны перавод у аддзяленне рэанімацыі / ECMO"]
    C --> G["Фаза 1 (гадзіны 2 да 24): Агрэсіўная IV крышталоідная рэанімацыя пры страце вадкасці з ЖКТ, падобнай на халеру"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H["Фаза 2 (з 1 па 7 дзень): сардэчная падтрымка ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі (норадреналіна/VA-ECMO) + G-CSF (філграстым) пры нейтрапеніі"]

Як колхицин і подофиллин забіваюць клеткі: блакаванне митотического верацяна¶

Каб зразумець, чаму атручванне колхіцынам выглядае спачатку як цяжкае харчовае атручванне, потым як шырокі сардэчны прыступ, а праз пяць дзён як вострая прамянёвая хвароба або таксічнасць хіміятэрапіі лейкеміі, вывучыце, як малекула працуе ўнутры кожнай клеткі чалавека.

Деполимеризация микротрубочек і прыпынак дзялення клетак у метафазе¶

Кожная жывая клетка чалавечага цела змяшчае ўнутраны структурны шкілет і магістральную сістэму, якая складаецца з полых бялковых трубак, званых мікратрубачкамі, сабраных з будаўнічых блокаў, якія называюцца дымерамі альфа-тубуліна і бэта-тубуліна. Мікратрубачкі выконваюць дзве важныя задачы:

1. Мітатычнае верацяно падчас дзялення клетак (mitosis): Кожны раз, калі ствалавая клетка ў слізістай абалонцы кішачніка, касцяным мозгу або валасяных фалікулах дзеліцца, каб замяніць старыя клеткі, мікратрубачкі ўтвараюць малюсенькія вяроўкі (мітатычнае верацяно), якія цягнуць дублікаваныя храмасомы ў дзве новыя даччыныя клеткі.
2. Унутрыклеткавы транспарт і скарачальнасць міякарда ўнутры недзялячых клетак: Унутры клетак сардэчнай мышцы (cardiomyocytes), нервовыя аксоны і клеткі печані, мікратрубачкі дзейнічаюць як канвеерныя стужкі, якія транспартуюць мітахондрыі, кальцыевыя каналы і нейрамедыятарныя бурбалкі праз клетку.

Колхіцын (а таксама подафілатаксін з расліны Mayapple / смала бародавак і алкалоіды барвінку, якія выкарыстоўваюцца ў хіміятэрапіі рака) амаль незваротна звязваецца з дымерамі растваральнага бэта-тубуліну, перакрываючы расце канец мікратрубачкі, каб ён разблытваўся і раствараўся (дэпалімерызацыя мікратрубачак).

• У тканінах, якія хутка дзеляцца (слізістая абалонка кішачніка і касцяны мозг): кожная ствалавая клетка, якая дзеліцца, назаўсёды замарожваецца ў сярэдзіне дзялення клеткі (прыпынак метафазы) і падвяргаецца запраграмаванай гібелі клетак (apoptosis). Паколькі клеткі, якія высцілаюць ваш тонкі кішачнік, замяняюцца кожныя 24-48 гадзін, уся слізістая абалонка кішачніка адслойваецца ў першы дзень (Халерная дыярэя, падобная на 1-ю фазу). Паколькі лейкацыты і трамбацыты ў вашым касцяным мозгу замяняюцца кожныя 3-5 дзён, уся ваша імунная сістэма і сістэма згортвання крыві знікаюць з 3 па 7 дзень (панцытапенія і сэпсіс 2 фазы).
• У сардэчнай цягліцы і нервовых клетках: Растварэнне сеткі мікратрубачак у клетках сардэчнай мышцы парушае саркаплазматычную апрацоўку кальцыя і транспарт мітахандрыяльнай энергіі, выклікаючы прамое ашаламленне міякарда, рэфрактэрны кардыягенны шок, поўную блакаду сэрца і раптоўную асісталію на працягу 24-72 гадзін.

Чаму гемадыяліз і гемоперфузия НЕ МОГУЦЬ вывесці колхіцын з арганізма¶

У адрозненне ад кафеіну, літыя або саліцылатаў (аспірыну), якія застаюцца растворанымі ў вадзяністай плазме крывацёку, дзе дыялізны апарат можа іх адфільтраваць, паглынуты колхіцын выкідваецца з крывацёку на працягу 1-3 гадзін і шчыльна замацоўваецца на вавёрках тубуліну глыбока ў цвёрдых тканках цела, ствараючы велізарны аб'ём размеркавання (Vd = 2 to 12 L/kg, да 21 л/кг пры перадазаванні). Паколькі менш за 1-2 працэнты калхіцыну ў арганізме застаецца плаваць у крыві, гемадыяліз, гемофильтрация і вугальная гемоперфузия цалкам бескарысныя для выдалення колхицина (хоць дыяліз усё яшчэ выкарыстоўваецца для падтрымкі пацыентаў, у якіх ныркі адмаўляюць у Фазе 2). Вось чаму ранняя дэзактывацыя кішачніка шматдозавым актываваным вуглём да і падчас кішачна-пячоначнай рэцыркуляцыі вельмі важная.

Правіла смяротнасці на аснове вагі (Bismuth & Baud classification)¶

У клінічнай таксікалогіі (першапачаткова створанай Вісмутам, Баудам і іх калегамі з Парыжскага цэнтра па барацьбе з атручваннямі) выжыванне пацыента пасля вострай перадазіроўкі колхіцынам прагназуецца з ашаламляльнай дакладнасцю шляхам разліку дозы ў міліграмах, падзеленай на масу цела пацыента ў кілаграмах (mg/kg):

Тры розныя клінічныя фазы атручвання колхіцынам і глориозой¶

Атручванне колхіцынам праходзіць праз тры паслядоўныя клінічныя фазы на працягу 10-14 дзён:

Фаза 1: страўнікава-кішачная і гиповолемическая фаза (ад 2 да 24 гадзін пасля прыёму ежы)¶

• Падманлівае латэнтнае акно ад 2 да 12 гадзін: на працягу першых 2-6 гадзін пасля праглынання перадазіроўкі таблетак колхіцыну або ўжывання вараных цыбулін Gloriosa / Calchicum пацыент адчувае сябе цалкам нармальна (за выключэннем лёгкага палення ў роце і горле пры ўжыванні сырой расліны). Не падманвайце сябе дома падчас гэтага ціхага акна.
• Выбухны «халерападобны» гастраэнтэрыт (гадзіны з 6 да 24): Калі мітоз кішачнай крыпты спыняецца і клеткі слізістай абалонкі адслойваюцца, у пацыента развіваецца моцная, невылечная млоснасць, ваніты, пакутлівыя дыфузныя спазмы ў жываце і масіўная, бесперапынная, вадзяністая і крывавая дыярэя тыпу «рысавая вада».
• Гіпавалемічны шок і калапс электралітаў: Страты вадкасці з кішачніка могуць перавышаць 5-10 літраў (1,3-2,6 галонаў) за 24 гадзіны, выклікаючы цяжкі гіпавалемічны шок, вострае пашкоджанне нырак перад нырачкамі, метабалічны лактатацыдоз, гіпакаліемію, гіпанатрыемію, гіпакальцыемію і прыкметную ранні лейкацытоз (пачатковы рэактыўны ўсплёск колькасці лейкацытаў вышэй за 20 000/мкл перад паломкай касцявога мозгу).

Фаза 2: Фаза паліорганнай недастатковасці, кардыягеннага шоку і аплазіі касцявога мозгу (з 1 па 7 дзень)¶

Падобна таму, як ваніты і дыярэя, здаецца, запавольваюцца прыкладна з 24 да 36 гадзін, пацыент уступае ў смяротную другую фазу:

1. Устойлівы кардыягенны шок і арытміі (з 24 да 72 гадзін - асноўная прычына смерці):
2. Непасрэднае разбурэнне тубуліна ўнутры сардэчных міяцытаў выклікае бивентрикулярную сардэчную недастатковасць (left ventricular ejection fraction dropping below 15% to 20%), глыбокая артэрыяльная гіпатэнзія, якая перастае рэагаваць на IV вадкасці і вазопрессоры, сінусового брадыкардыя, поўная атрыявентрыкулярная блакада сэрца, жалудачкавай тахікардыя і раптоўная асісталічны прыпынак сэрца.
3. Поўная аплазія касцявога мозгу / панцытапенія (з 3 па 7 дзень):
4. Паміж 3-м і 7-м днямі абсалютная колькасць нейтрофілов у пацыента падае да нуля (agranulocytosis) і трамбацыты апускаюцца ніжэй за 10 000-20 000/мкл (severe thrombocytopenia).
5. Паколькі аголеная слізістая абалонка кішачніка страціла свой бар'ер супраць кішачных бактэрый, у той самы момант у арганізме адсутнічаюць лейкацыты, грамотріцательных бактэрый (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) выліваюцца непасрэдна з кішачніка ў кроў, выклікаючы фульмінантны нейтрапенічны сэптычны шок і дысемініраванае ўнутрысасудзістае згортванне (ДВС).
6. Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром (ОРДС), рабдаміёліз і узыходзячы параліч:
7. Капілярная ўцечка ў лёгкіх выклікае некардиогенный ацёк лёгкіх (ARDS), якія патрабуюць ШВЛ.
8. Прамое пашкоджанне шкілетных цягліц і аксональных мікратрубачак выклікае цяжкую міянеўрапатыю (слабасць праксімальных цягліц, якая імітуе сіндром Гійена-Барэ, павышэнне ўзроўню крэацінкіназы rhabdomyolysisі страта рэфлексаў), разам з вострым пашкоджаннем печані, панкрэатытам і паралітычнай непраходнасцю кішачніка.

Фаза 3: Фаза аднаўлення і поўнай алапецыі (з дня 7 па тыдзень 3+)¶

Калі пацыент перажыў сардэчны і сэптычны крыз 2-й фазы ў рэанімацыі:

• Адваротны лейкацытоз: Ствалавыя клеткі касцявога мозгу аднаўляюць дзяленне прыкладна на 7-10 дзень, у выніку чаго колькасць лейкацытаў рэзка аднаўляецца.
• ** Поўнае, драматычнае выпадзенне валасоў (Total Alopecia):** Прыкладна з 7 па 14 дзень, паколькі клеткі матрыкса валасянога фалікула хутка дзеляцца, як і ў пацыентаў з хіміятэрапіяй, усе валасы на скуры галавы, броваў і цела выпадаюць камякамі (у канчатковым выніку яны цалкам аднаўляюцца праз 3-6 месяцаў). Для ліквідацыі слабасці нейроміяпатыі могуць спатрэбіцца тыдні ці месяцы фізічнай рэабілітацыі.

Смяротныя лекавыя ўзаемадзеяння: Як звычайная доза з 2 таблетак ад падагры становіцца смяротнай перадазіроўкай¶

Больш за паловы ўсіх смяротных атручванняў колхіцынам, якія адпускаюцца па рэцэпце, у бальніцах не адбываюцца ў выніку наўмыснай перадазіроўкі таблетак; яны здараюцца ў пацыентаў, якія рэгулярна прымаюць прадпісаныя таблеткі колхіцыну па 0,6 мг і адначасова прымаюць звычайны антыбіётык або сардэчныя таблеткі, або якія пакутуюць хранічным захворваннем нырак ці печані.

The CYP3A4 і P-glycoprotein (P-gp) ачышчальная пастка¶

Звычайна клеткі чалавека абараняюць сябе ад колхіцыну з дапамогай двух біялагічных помпаў:

1. Р-глікапратэін (P-gp / ABCB1): Актыўны клетачны помпа адтоку на паверхні клетак кішачніка, жоўцевых канальчыкаў печані і канальчыкаў нырак, які актыўна выпампоўвае колхіцын з клетак у кал і мачу.
2. ** Цытахром P450 3A4 (CYP3A4):** Фермент печані, які деметилирует і инактивирует колхицин.

Батанічныя двайнікі: Gloriosa Superba (палымяная лілея) і Colchicum Autumnale (восеньскі крокус)¶

Дзве шырока растучыя дэкаратыўныя і дзікарослыя расліны ўтрымліваюць масіўныя прыродныя канцэнтрацыі чыстага колхіцыну і штогод выклікаюць дзесяткі смяротных атручванняў сярод садаводаў, здабычоў дзікага часныку і дзяцей:

1. Colchicum autumnale (Крокус восеньскі / Шафран лугавы / Голыя дамы)¶

• Дзікі часнок (Allium ursinum / Рампы) Пастка для здабычы ежы: Вясной Colchicum autumnale высылае пышныя, глянцава-зялёныя коп'епадобныя лісце з падземных цыбулін на вільготных еўрапейскіх і паўночнаамерыканскіх лугах - часта расце прама побач з ядомым дзікім часнаком (Allium ursinum / мядзведжы часнок) або рампы. Нарыхтоўшчыкі, якія збіраюць лісце дзікага часнаку для песта або супу, выпадкова збіраюць лісце Calchicum разам з часнаком.
• Як іх адрозніць: Здрабненне ядомага ліста дзікага часныку вылучае беспамылковы рэзкі пах часныку, і яго лісце растуць на асобных сцеблах ад цыбуліны; Ядавітыя лісце Colchicum autumnale не маюць паху часныку, яны больш жорсткія і шчыльна абгортваюцца адна вакол адной мутовчатой абалонкай у падставы. З'еўшы ўсяго некалькі лісця або кветак Calchicum, вы атрымліваеце смяротную дозу колхіцыну. (Заўвага: Colchicum autumnale таксама цалкам адрозніваецца ад сапраўднай кулінарнай спецыі Шафран [Crocus sativus], які адносіцца да сямейства касачовых Iridaceae і мае 3 лычыкі, у той час як атрутная Calchicum належыць да Colchicaceae і мае 6 тычачак).

2. Gloriosa superba (Палымяная лілея / Славянская лілея / лазячая лілея)¶

• Пастка для клубняў салодкай бульбы / ямса / імбіра: Gloriosa superba - гэта дзіўная трапічная лазаючая ліяна з чырвона-жоўтымі пялёсткамі, якія нагадваюць полымя, і расце ў Азіі, Афрыцы, Аўстраліі, а таксама ў якасці дэкаратыўнай пакаёвай расліны ў ЗША і Еўропе. Пад глебай растуць V-вобразныя або L-вобразныя мясістыя падземныя клубні, якія надзвычай падобныя на салодкі бульбу, ямс, маніёк або корань імбіра.
• Надзвычайная смяротнасць: Адзін клубень Gloriosa superba вагой ад 20 да 50 грам змяшчае ад 60 да 150 міліграмаў чыстага колхіцыну і глорыязіну - дастаткова, каб забіць двух-трох дарослых асобін. Той, хто выпадкова прыгатаваў і з'еў клубень Gloriosa, мае патрэбу ў неадкладнай ачыстцы страўніка ў бальніцы яшчэ да таго, як пачнецца першы спазм страўніка.

Подофиллин (Podofilox / Mayapple) Атручванне: небяспека мясцовай смалы бародаўкі¶

Падафілін - гэта канцэнтраваная раслінная смала, якая здабываецца з каранёў амерыканскага майяблука (Podophyllum peltatum), які змяшчае актыўны мікратрубачны яд подофиллотаксин (podofilox / Condylox). Яго прызначаюць у выглядзе 0,5% раствора/геля або ў выглядзе 10% - 25% бензойной настойкі для выпальвання кандылом (condyloma acuminata) і падэшвенныя бародаўкі.

• Як адбываецца атручванне: Выпадковае праглынанне дзіцем бутэлечкі для выдалення бародавак, з'яданне няспелых зялёных пладоў/каранёў майскага яблыня ў лесе або нанясенне 10%-25% смалы падафіліну на вялікія, сырыя, крывацечныя генітальныя або перыанальныя бародаўкі і не змыванне праз 1-4 гадзіны (дазваляючы масіўнае сістэмнае чрескожное ўсмоктванне).
• Унікальны неўралагічны паварот разам з недастатковасцю касцявога мозгу: Як і колхіцын, падафілін блакуе мітатычнае верацяно і выклікае моцную фазу 1 ваніты/дыярэю з наступнай фазай 2 панцытапенія касцявога мозгу, пячоначная недастатковасць і шок. Акрамя таго, падафілін пранікае праз гематоэнцефаліческій бар'ер значна больш агрэсіўна, чым колхіцын, выклікаючы вострую энцэфалапатыю цэнтральнай нервовай сістэмы (спутанность свядомасці, глядзельныя галюцынацыі, летаргія, кома, курчы) на працягу 6-24 гадзін з наступнай цяжкай, працяглай сенсамомоторной перыферычнай неўрапатыяй (здранцвенне, пякучы боль і ступні/запясце). кропля) і вегетатыўная непраходнасць кішачніка.

Лячэнне таксічнасці колхіцыну і подофиллина ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі¶

1. Неадкладнае прамыванне страўніка (на працягу 60 хвілін) і шматдозавы актываваны вугаль (MDAC):
2. Паколькі смяротнасць вышэй за 0,5-0,8 мг/кг вельмі высокая і дыяліз няўдалы, клініцысты праводзяць раннюю назогастральную аспірацыю/прамыванне, калі пацыент прыходзіць на працягу 1 гадзіны пасля прыёму, і ўводзяць актываваны вугаль (50 г першапачаткова, затым 25 г кожныя 2-4 гадзіны) разам з IV ондансетроном, каб перапыніць кішачна-пячоначную рэцыркуляцыю жоўці.
3. Агрэсіўная ранняя гемадынамічная рэанімацыя і VA-ECMO:
4. Масіўнае замяшчэнне крышталоіднай вадкасці (0.9% normal saline або Ringer's lactate) пад кіраўніцтвам прыложкавай эхакардыяграфіі падчас Фазы 1, з хуткім пераходам да інфузій норадреналіна / адрэналіну і ранняй Вена-артэрыяльнай экстракарпаральнай мембраннай аксігенацыі (VA-ECMO), калі на Фазе 2 развіваецца рэфрактэрны кардыягенны шок (VA-ECMO выратавала шматлікіх пацыентаў, якія прымалі больш за 0,8 мг/кг мікратрубачкі міякарда аднаўляюцца праз 5-7 дзён).
5. ** Ранні фактар стымуляцыі калоній гранулацытаў (G-CSF / Filgrastim) і меры засцярогі пры нейтропеническом сепсісе:**
6. Перад або адразу пасля таго, як колькасць лейкацытаў пачне падаць на 2-3 дзень, гематолагі і таксіколагі штодня ўводзяць падскурна або нутравенна филграстим (G-CSF, 5 мкг/кг/суткі) для стымуляцыі выжылых ствалавых клетак касцявога мозгу і скарачэння працягласці смяротнай нейтропении ў спалучэнні з нутравеннымі антыбіётыкамі шырокага спектру дзеяння (cefepime, piperacillin-tazobactam, або meropenem) і пераліванне трамбацытаў.
7. Даследчыя фрагменты антыцелаў да колхіцыну-спецыфічных Fab: У некаторых еўрапейскіх таксікалагічных цэнтрах (Францыя) эксперыментальныя спецыфічныя да колхіцыну фрагменты авечых Fab (структураваныя ідэнтычна Digibind/DigiFab, якія выкарыстоўваюцца пры перадазіроўцы дыгаксіну) паспяхова выцягнулі колхіцын з тканін у мачу і ліквідавалі смяротны кардыягенны шок, калі яны былі даступныя на пратаколы міласэрнага выкарыстання.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• ЗША і Канада: Тэлефануйце ў 911 і ў Таксікалагічны кантроль ЗША па нумары 1-800-222-1222 (Канада: 1-844-POISON-X). Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША (FDA) Маркіроўка бяспекі Colcrys (колхіцын) прадпісвае строгае абмежаванне 1,8 мг максімум 3 таблеткі пры вострым абвастрэнні падагры (1,2 мг, а затым 0,6 мг праз 1 гадзіну) і змяшчае супрацьпаказанні Black Box супраць сумеснага прымянення колхіцыну з CYP3A4/P-gp інгібітары (clarithromycin, ritonavir/Paxlovid, cyclosporine) у пацыентаў з нырачнай або пячоначнай недастатковасцю.
• Вялікабрытанія: Неадкладна тэлефануйце па нумары 999 пры падазрэнні на перадазіроўку колхіцыну або Colchicum. Агенцтва па рэгуляванні медыкаментаў і медыцынскіх вырабаў Вялікабрытаніі (MHRA) і Нацыянальная інфармацыйная служба па ядах (NPIS / TOXBASE) класіфікуюць ЛЮБУЮ наўмысную або выпадковую перадазіроўку колхіцынам як небяспечную для жыцця неадкладную медыцынскую дапамогу, якая патрабуе неадкладнай шпіталізацыі, прыёму шматдозавага актываванага вугалю і мінімум 24-гадзіннага кардыялагічнага/біяхімічнага назірання, нават калі працякае без сімптомаў.
• Еўрасаюз: Тэлефануйце 112. Рэкамендацыі Еўрапейскага альянсу рэўматолагаў (EULAR) па падагры і пратаколы Французскага таксікалагічнага кантролю/Еўрапейскай асацыяцыі таксіколагічных цэнтраў і клінічных таксіколагаў (EAPCCT) прадугледжваюць прызначэнне нізкіх доз колхіцыну, строгае пазбяганне макралідаў і ранняе накіраванне ў аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі/VA-ECMO пры прыёме ўнутр >= 0,5 мг/кг.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Тэлефануйце па нумары 000 у Аўстраліі (інфармацыя аб ядах 13 11 26) або па нумары 111 у Новай Зеландыі (0800 764 766). Therapeutic Goods Administration (TGA) і Medsafe NZ настойліва перасцерагаюць ад дазоўкі пры падагры «прымаць да дыярэі».
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Тэлефануйце па нумары 112 у Індыі, 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. У Індыі і Шры-Ланцы атручэнне клубнямі Gloriosa superba (Karthigai Kilangu / Niyagala) з'яўляецца асноўнай прызнанай прычынай вострай таксічнай панцытапеніі і кардыягеннага шоку, якія патрабуюць неадкладнага накіравання ў стацыянар. Звярніцеся да нашага каталога міжнародныя нумары экстраных службаў.

Часта задаюць пытанні¶

Якую максімальную бяспечную колькасць таблетак колхіцыну можна прыняць пры вострым прыступе падагры?¶

Сучасныя рэкамендацыі FDA і міжнародныя рэўматалагічныя рэкамендацыі (заснаваныя на знакавым клінічным даследаванні AGREE) устанаўліваюць, што максімальная бяспечная і эфектыўная доза пры вострым прыступе падагры ў дарослага чалавека з нармальнымі ныркамі і печанню - гэта дзве таблеткі па 0,6 міліграма (1,2 мг), прынятыя пры першых прыкметах прыступу, з наступным прыёмам АДНОЙ дадатковай таблеткі па 0,6 міліграма (0,6 мг) роўна праз 1 гадзіну - у агульнай складанасці 3 таблеткі (1,8 мг). Затым вы павінны спыніцца і пачакаць не менш за 72 гадзін, перш чым прайсці наступны курс пры вострым абвастрэнні. Прыём 6, 10 або 15 таблетак у дзень не спрыяе хутчэйшаму знікненню болю пры падагры і можа прывесці да смяротнага атручвання многіх органаў.

Чаму лекары ў мінулым загадвалі пацыентам з падаграй працягваць прымаць колхіцын кожную гадзіну, пакуль у іх не з'явіцца дыярэя, і чаму гэта было спынена?¶

За дзесяцігоддзі да таго, як былі праведзены сучасныя даследаванні дыяпазону доз, лекары не мелі бяспечных супрацьзапаленчых альтэрнатыў і абапіраліся на эмпірычнае правіла 19-га стагоддзя даваць па 1 таблетцы колхіцыну кожную гадзіну, пакуль у пацыента не развілася моцная дыярэя і ваніты. Медыцынскія таксіколагі ў рэшце рэшт зразумелі, што дыярэя, выкліканая колхіцынам, не з'яўляецца бяскрыўдным пабочным эфектам - гэта прамая прыкмета таго, што прэпарат атруціў і забіў дзеляцца ствалавыя клеткі, якія высцілаюць ваш тонкі кішачнік, і што доза, якая выклікае дыярэю, непасрэдна супадае з дозай, якая выклікае недастатковасць касцявога мозгу і смяротную сардэчную недастатковасць.

Чаму так небяспечна прымаць антыбіётык кларытроміцын або COVID-19 Пакславід падчас штодзённага прыёму колхіцыну?¶

Ваша цела залежыць ад клеткавай помпы пад назвай P-глікапратэін і фермента печані пад назвай CYP3A4, каб перапампоўваць колхіцын з вашых клетак у жоўць і мачу, каб ён не назапашваўся. Кларытроміцын (Біаксін), эрытроміцын, супрацьгрыбковыя прэпараты, такія як ітраканазол, і рытанавір, які з'яўляецца кампанентам COVID-19 Paxlovid, цалкам закрываюць і P-глікапратэін, і CYP3A4. Калі вы працягваеце прымаць звычайныя 1-2 таблеткі колхіцыну ў дзень, адначасова прымаючы кларытроміцын або паксловід, калхіцын затрымліваецца ў вашым сэрцы і касцяным мозгу на ўзроўні, які ў 3-4 разы перавышае норму, выклікаючы смяротнае атручванне на працягу некалькіх дзён.

Калі нехта праглынуў дадатковыя таблеткі колхіцыну 3 гадзіны таму і ўсё яшчэ адчувае сябе на 100% нармальна, ён па-за небяспекай?¶

Не - гэта акно без сімптомаў - самая небяспечная пастка пры атручванні колхіцынам. Калхіцыну патрабуецца ад 2 да 12 гадзін, каб разбурыць верацяны мікратрубачак у клетках кішачніка, якія дзеляцца, таму кожны пацыент адчувае сябе цалкам добра на працягу першых некалькіх гадзін пасля праглынання смяротнай дозы. Чаканне дома, пакуль не пачнецца моцная ваніты і крывавы панос, азначае, што яд ужо пакінуў кішачнік і незваротна замацаваўся ў сардэчнай цягліцы і касцяным мозгу, куды дыяліз не можа дасягнуць яго. Зварот у аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі на працягу першых 1-2 гадзін для прыёму актываванага вугалю можа выратаваць жыццё пацыента.

Як людзі выпадкова атруціліся раслінамі Крокус восеньскі або Лілея глориоза?¶

Увесну на вільготных лугах прарастаюць атрутныя лісце восеньскага крокуса (Colchicum autumnale) побач з ядомым дзікім часнаком (Allium ursinum / ramps); фуражыры, якія не нюхаюць кожны ліст, шукаючы часнычны водар, выпадкова падмешваюць лісце Colchicum у песта або суп з дзікага часныку. У трапічных і субтрапічных рэгіёнах (і ў дамах з дэкаратыўнымі плетистыми лілеямі) падземныя клубні палымянай лілеі (Gloriosa superba) выглядаюць гэтак жа, як маленькія салодкія бульбы, ямс або корань імбіра, і з'яданне нават паловы клубня дастаўляе велізарную, смяротную дозу колхіцыну.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША (FDA, Злучаныя Штаты): Інфармацыя і кіраўніцтва па прызначэнні лекаў для таблетак Colcrys (Colchicine, USP) і Паведамленне FDA аб бяспецы лекаў: смяротныя лекавыя ўзаемадзеянні паміж колхіцынам і P-глікапратэінам / моцнымі інгібітарамі CYP3A4 (кларытроміцын, цыкласпарын, рытанавір).
• Теркельтауб Р.А. і інш. (Артрыт і рэўматызм, выпрабаванне AGREE): Высокая супраць нізкай дазоўкі перорально колхицина для ранняга вострага абвастрэння падагры: дваццацічатырохгадзінны вынік першага шматцэнтравага, рандомізірованное, падвойнага сляпога, плацебо-кантраляванага, параўнальнага ў паралельных групах даследвання колхицина.
• Фінкельштэйн Ю., Акс С.Е., Хатсан Дж.Р., Юрлінк Д.Н., Бауд Ф.Дж. і інш. (Клінічная таксікалогія): Атручванне колхіцынам: цёмны бок старажытнага леку (на аснове вагі вісмута/Бода mg/kg стратыфікацыя смяротнасці, 3-фазная клінічная прагрэсія, кішачна-пячоначная рэцыркуляцыя, шматдозны актываваны вугаль і інтэнсіўная тэрапія G-CSF/VA-ECMO).
• Агенцтва па рэгуляванні лекаў і медыцынскіх вырабаў (MHRA) і Нацыянальная інфармацыйная служба па ядах (NPIS, Злучанае Каралеўства): Абнаўленне бяспекі лекаў: колхіцын - надзвычай вузкі тэрапеўтычны індэкс і рызыка смяротнай перадазіроўкі.
• Рэкамендацыі Сусветнай арганізацыі аховы здароўя (СААЗ) і таксікалагічных цэнтраў: Клінічнае лячэнне раслінных атручванняў: Colchicum autumnale (восеньскі крокус), Gloriosa superba (палымяная лілея) і Podophyllum peltatum (подофиллиновая смала).

Звязаныя даведнікі¶

• Здабыча дзікіх грыбоў, паглынанне аматаксінаў і атрутных раслін
• Нейтропеническая ліхаманка, хіміятэрапеўтычная інфекцыя і неадкладная анкалагічная медыцынская дапамога
• Вострае пашкоджанне нырак, рабдаміёліз і пацямненне мачы
• Харчовае атручванне, востры гастраэнтэрыт і абязводжванне
• Першая дапамога пры атручваннях і таксічным уздзеянні