Ретробульбарная гематома, пералом арбіты і вочны компартмент-сіндром¶

Пасля ўдару кулаком у вока, бейсбольнага або локцевага ўдару па твары, падзення або аварыі аўтамабіля моцна балючае, цвёрдае, як камень, выпуклае вока (праптоз) з пагаршэннем зроку з'яўляецца крытычнай хірургічнай сітуацыяй, вядомай як Сіндром арбітальнага аддзела (OCS) ад Рэтрабульбарнай гематомы. Паколькі вочная западзіна чалавека (арбіта) уяўляе сабой цвёрдую касцяную скрынку з чатырма сценкамі, адкрытую толькі спераду, артэрыяльны крывацёк за вочным яблыкам хутка павышае ўнутрыарбітальны ціск вышэй ціску цэнтральнай артэрыі сятчаткі, здушваючы сятчатку і глядзельны нерв на працягу 60-120 хвілін. Нават пры адсутнасці рэтрабульбарнага тромба пералом тонкага касцявога дна вочнай западзіны (Арбітальны пералом) можа захапіць мышцу, якая рухае вока ўверх, выклікаючы небяспечны рэфлекс запаволення сэрца (окулокардиальный рэфлекс), або прымусіць сінус паветра ззаду вочнага яблыка, калі чалавек смаркаецца. Калі ў каго-небудзь з траўмай твару або вочы выцякае вока, страта зроку, дваенне ў вачах, млоснасць з запаволеным пульсам або здранцвенне верхняй губы і шчок, неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі па нумары экстраных службаў. Праглядзіце адпаведныя пратаколы траўмаў у траўмы вачэй і неадкладная дапамога, траўмы галавы і страсенне мозгу, і арбітальны целлюліт і трамбоз кавернозных сінусаў.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі (911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі), калі пашкоджанае вока выпуклае наперад (праптоз), адчуваецца напружанне і цвёрдасць пад апухлымі стагоддзямі, у вас расплывістае або пацямнелае зрок, калі зрэнка звычайна не звужаецца, калі ў яе свеціць святло, або не можа рухацца ўверх без моцнага болю і млоснасць.
2. Сядзьце пацыента вертыкальна (прынамсі пад вуглом ад 45 да 90 градусаў), калі няма падазрэнняў на пашкоджанне спіннога мозгу. Трымаючы галаву паднятай над узроўнем сэрца, выкарыстоўвае сілу цяжару для зніжэння ціску артэрыяльнага крывацёку і вянознага застою ўнутры вочнай западзіны, запавольваючы нарастанне ретробульбарной гематомы.
3. Пацыенту строга дайце каманду: «НЕ высмаркацца, не чхаць з закрытым ротам і не напружвацца». Пры выдзіманым пераломе арбіты адбываецца расколіна тонкай, як папера, косткі, якая аддзяляе вочную западзіну ад напоўненых паветрам гайморовых і решетчатых пазух. Выдзіманне дзейнічае як паветраны помпа высокага ціску, праштурхоўваючы паветра пазухі праз шчыліну пералому непасрэдна за вочным яблыкам (напружаная арбітальная эмфізэма), што можа імгненна асляпіць вока, сціскаючы глядзельны нерв.
4. Праверце зрок у пашкоджаным воку прама зараз (прыкрываючы непашкоджанае вока) і паўтарайце праверку кожныя 10 хвілін. Няхай чалавек прачытае друк, палічыць, колькі пальцаў вы трымаеце, або скажыце, ці бачыць ён рух рукі ці святло. Калі пасля ўдару па твары вастрыня зроку паніжаецца ад чытання літар да толькі падліку пальцаў, паведаміце фельчарам і ўрачу хуткай дапамогі, што зрок пачаў пагаршацца ў дакладную хвіліну, таму яны неадкладна выканаюць бакавую кантатомію і канталізіс (LCC) на працягу 90-хвіліннага ішэмічнага акна.
5. Абараніце вока цвёрдым скляпеністым шчытком (або дном папяровага/пенапластавога шкляначкі, прылепленага да надброўнай косткі і скулы) з НУЛЯВЫМ націскам на вочны яблык. Ніколі не накручвайце эластычны бінт на траўміраванае вока і ніколі не націскайце пакетам з лёдам непасрэдна на апухлае павека; калі ёсць незаўважаны разрыў сценкі вочнага яблыка (**адкрытае пашкоджанне **) або ретробульбарная гематома, знешняе ціск будзе выціскаць змесціва вока вонкі або паскараць ішэмію глядзельнага нерва.
6. Не трымайце пацыента ў роце (NPO) і неадкладна лячыце млоснасць або ваніты. Ваніты і пазывы да пазывы выклікаюць моцныя скокі вянознага і артэрыяльнага ціску ў галаве і вочнай западзіне, пашырэнне ретробульбарного крывацёку, і пацыентам з заціснутымі цягліцамі вачэй або ретробульбарные гематомамі часта патрабуецца тэрміновая хірургічная дэкампрэсія або рамонт аперацыйнай.

Дрэва рашэнняў: сартаванне тупой периорбитальной траўмы, праптоз і выбуховых пераломаў¶

flowchart TD
    Start["Тупая траўма вока, шчакі або лба (удар кулаком, мячом, падзенне або наезд)"] --> GlobeCheck{"Крок 1. Выключыце разрыў адкрытага глобуса (кропляпадобны/завостраны зрэнка, выступаючая цёмная тканіна вясёлкавай абалонкі, крывавае ўздуцце кан'юнктывы на 360 градусаў або спушчанае вока)?"}

    GlobeCheck -->|"ТАК: падазрэнне на разрыў адкрытага шара"| OpenGlobe["ПРАТАКОЛ OPEN GLOBE: 1. НУЛЯВЫ ціск на вока; НЕ правярайце внутріглазное ціск (танаметрыя). 2. Наляпіце цвёрды шчыток для вачэй Фокса або папяровы шкляначку на касцяны край. 3. Тэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999 для экстранай афтальмалагічнай мікрахірургічнай рамонту, увядзення антыбіётыкаў і процірвотным сродкаў."]

    GlobeCheck -->|"НЕ: сцяна шара выглядае цэлай"| OCSCheck{"Крок 2: Абследаванне сіндрому арбітальнага аддзела (рэтрабульбарная гематома): балючае выпуклае вока (праптоз), цвёрдыя, як камень, тугія павекі, пагаршэнне зроку або млявы зрэнка (RAPD)?"}

    OCSCheck -->|"ТАК: рэтрабульбарная гематома / сіндром вочнага аддзела"| Canthotomy["90-ХВІЛІННАЯ ЭКСТРАННАЯ ХІРУРГІЧНАЯ ДАПАМОГА: 1. Неадкладна патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999; сядзець вертыкальна 45-90 градусаў. 2. Папярэдзьце ўрача хуткай дапамогі па прыбыцці: ПЕРАД КТ патрабуецца НЕМЕДЛЕННАЯ бакавая кантатомія і кантоліз. 3. Дайце IV маннитол / ацетазоламид / метилпреднизолон ў якасці моста."]

    OCSCheck -->|"НЕ: Нармальны зрок, мяккая арбіта, адсутнасць проптоза"| MuscleTrapCheck{"Крок 3: Праверце экстраакулярныя рухі вачэй (погляд уверх, уніз, налева, направа): ці абмежаваны позірк уверх двайным зрокам АБО суправаджаецца млоснасцю, ванітамі і павольным пульсам (<60 удараў у хвіліну)?"}

    MuscleTrapCheck -->|"ТАК: абмежаваны позірк уверх + брадыкардыя/млоснасць (асабліва ў дзяцей/падлеткаў з «белымі вачыма»)"| Trapdoor["ЛЮК ПЕРАЛОМ ДНА ГЛАЗНІЦЫ З ЗАХВАТАННЕМ МЫШЦЫ: 1. ЗАРАЗ ЗРАБІЦЦА КТ арбіты ў аддзяленні неадкладнай дапамогі. 2. Кантралюйце ЭКГ на вока-кардыяльны рэфлекс (вагусная брадыкардыя/блакада сэрца). 3. Патрабуецца тэрміновае хірургічнае вызваленне на працягу 24-48 гадзін, каб прадухіліць пастаянны некроз цягліц."]

    MuscleTrapCheck -->|"НЯМА заціскання цягліц або брадыкардыі"| SimpleBlowout["ПАДАЗРЭННЕ НА НЕУСКЛАДНЕНЫ ПЕРАЛОМ АРБІТЫ (Запаўшае вока / энофтальм, здранцвенне шчакі / верхняй губы або крепитация): 1. Катэгарычна НЕ высмаркацца на працягу 4-6 тыдняў. 2. КТ арбіт у аддзяленні неадкладнай дапамогі для ацэнкі памеру пералому і пазух."]

Патафізіялогія: як вочная западзіна становіцца смяротнай хуткаваркай¶

1. Жорсткая анатомія касцяной арбіты і кантальных сухажылляў¶

Каб зразумець, чаму невялікая колькасць крыві ці паветра за вокам так хутка выклікае слепату, разгледзім механічную канструкцыю арбіты чалавека: - Чатыры цвёрдыя касцяныя сценкі: Вочная западзіна ўяўляе сабой грушападобную чатырохкантовую піраміду з сярэднім унутраным аб'ёмам усяго 30 мілілітраў (\(30\text{ mL}\)), акружаную зверху (лобная костка / дах арбіты), звонку (скулавая і клінападобная косткі / бакавая сценка), знізу (сківіца / дно арбіты) і знутры (рэшчатая костка і арбіта). слёзныя косткі / медыяльная сценка). - Закрытыя ўваходныя дзверы: насупраць пярэдняга адтуліны піраміды вочны яблык (глобус) і арбітальны тлушч шчыльна ўтрымліваюцца ўнутры ямкі цвёрдым кудзелістым лістом (арбітальная перагародка) і прымацоўваюцца, як гітарная струна, да касцяных абадкоў медыяльным кантальным сухажыллем і латэральным кантальным сухажыллем (у прыватнасці, яго ніжнім і верхнім). крура). - Крывая адпаведнасці аб'ёму і ціску: Звычайна ўнутрыарбітальны і ўнутрывочны ціск (ВГД) у стане спакою складае ад 10 да 20 міліметраў ртутнага слупка (\(\text{mmHg}\)). Паколькі касцяныя сценкі не могуць пашырацца вонкі, а бакавое кантальнае сухажылле перашкаджае руху вочнага яблыка больш чым на некалькі міліметраў наперад, арбіта можа змясціць толькі каля 4-5 мілілітраў дадатковай вадкасці да таго, як скончыцца ўся тканіна. - Пасля разрыву падглазнічнай артэрыі, пярэдняй або задняй этмоідальнай артэрыі або галіны вочнай артэрыі адбываецца крывацёк больш чым на 5 мілілітраў у конус рэтрабульбарнай мышцы (або пасля нагнятання паветра ў сінус пад ціскам), унутрыглазнічны ціск рэзка ўзлятае па экспанентнай крывой да 40, 60 або больш за 80 мм рт.сл..

2. Сасудзісты странгуляцыйны каскад (сіндром вочнага аддзела)¶

Гэтак жа, як сіндром вострага аддзела пры раздушэнні галёнкі або перадплечча (гл раздушванне і компартмент-сіндром), калі ціск унутры замкнёнага арбітальнага аддзела перавышае перфузионный ціск дробных артэрый, якія сілкуюць вока і глядзельны нерв: 1. Калапс вянознага адтоку (\(>25\text{ да }30\text{ мм рт.сл.}\)): Танкасценная цэнтральная вена сятчаткі і віхравыя вены спачатку здушваюцца, захопліваючы вянозную кроў унутры вока і пагаршаючы застой. 2. Кароткая задняя ішэмія цыліарнага нерва і нервовага сасуда (\(>35\text{ да }45\text{ mmHg}\)): Малюсенькія мікрасасуды, якія сілкуюць галоўку пярэдняга глядзельнага нерва і рэтрабульбарны глядзельны нерв, калапсуюць, выклікаючы ішэмічную неўрапатыю глядзельнага нерва. 3. Аклюзія цэнтральнай артэрыі сятчаткі (\(>60\text{ да }80\text{ мм рт.сл.}\)): Калі арбітальны і ўнутрывочны ціск набліжаюцца да дыясталічнага артэрыяльнага ціску, цэнтральная артэрыя сятчаткі спыняе паток падчас дыясталы (бачна на афтальмаскоп як пульсуючая цэнтральная артэрыя сятчаткі), а затым цалкам адключаецца. 4. Акно выжывання ад 60 да 120 хвілін: Даследаванні прыматаў і клінічныя траўмы паказалі, што як толькі пачынаецца поўная ішэмія сятчаткі і глядзельнага нерва пры сіндроме арбітальнага аддзела, хірургічная дэкампрэсія, праведзеная на працягу 60-90 хвілін, аднаўляе нармальны або амаль нармальны зрок больш чым у 85 працэнтаў пацыентаў, у той час як дэкампрэсія адкладзена звыш 120 да 240 хвілін (ад 2 да 4 гадзін) часта пакідаюць пацыента назаўжды сляпым на гэтае вока.

3. Механіка арбітальнага выбуховага разлому (гідраўлічная супраць тэорыі выпінання)¶

Чаму дно або ўнутраная сценка вочнай западзіны трэскаецца, а больш цяжкі касцяны абадок вакол вонкавага боку застаецца непарушным? - Гідраўлічны механізм: Калі круглы прадмет дыяметрам больш за 5 сантыметраў (2 цалі) (напрыклад, кулак, бейсбольны мяч, мяч для крыкету або тэнісны мяч) трапляе ў пярэднюю частку вока, ён штурхае вочны яблык назад у 30-мілілітровы конус несціскальнага арбітальнага тлушчу. Гэтая раптоўная хваля гідраўлічнага ціску ўзрываецца вонкі на ўсе чатыры касцяныя сценкі і выдзімае дзве найтанчэйшыя косткі «ахоўнага клапана» ў чэрапе: 1. Заднемедыяльнае арбітальнае дно (дах верхнечелюстной пазухі): Таўшчыня ўсяго 0,5 міліметра, яшчэ больш аслаблена баразёнкай і каналам, якія нясуць падглазнічны нерв (\(V_2\)). 2. Медыяльная арбітальная сценка (Lamina Papyracea этмоіднай пазухі): Даслоўна перакладаецца як "тонкі як папера пласт" (усяго ад 0,2 да 0,4 міліметра). - Механізм выгінання: прамы ўдар па тоўстаму ніжняму арбітальнаму краю (край скулы) перадае механічную ўдарную хвалю назад, якая выгінае тонкае дно арбіты непасрэдна за ім, не разрываючы самога вочнага яблыка.

Ўсебаковае параўнанне 4 вострых посттраўматычных арбітальных надзвычайных сітуацый¶

Падрабязнае клінічнае кіраўніцтва па 4 надзвычайных сітуацыях з арбітальнай траўмай¶

1. Рэтрабульбарная гематома і бакавая кантатомія і кантоліз (LCC)¶

Чаму пацыенты з ретробульбарные гематомай да гэтага часу губляюць зрок у сучасных бальніцах? Прычына № 1 - чаканне арбітальнага КТ або чаканне вымярэння ўнутрывочнага ціску Tono-Pen перад пераразаннем бакавога кантальнага сухажылля. - Клінічны дыягназ ля ложка (КТ не патрабуецца): Калі пацыент з траўмай (або пацыент, які нядаўна перанёс блефарапластыка стагоддзе, аперацыю на пазухах або рэтрабульбарную анестэзіялагічную блакаду) мае "сіндром 4 Ps арбітальнага аддзела": 1. Боль (моцная, глыбокая ныючы арбітальны боль). 2. Праптоз (выпукласць наперад зямнога шара з цвёрдым, як камень, супраціўленнем мяккай лічбавай рэтрапульсі над закрытымі векамі). 3. Анамалія зрэнкі (аферэнтны дэфект зрэнкі [RAPD] пры тэсце з паваротным ліхтарыкам або млявае пашырэнне зрэнкі). 4. Дрэнны / пагаршэнне зроку (або немагчымасць ацаніць зрок у інтубаванага пацыента з траўмай, які мае цвёрдае праптатычнае вока з RAPD або унутрывочным ціскам \(>40\text{ мм рт.сл.}\)). - Як бакавая кантатомія і ніжні кантоліз ратуюць вока за 2 хвіліны: - У рэанімацыйным аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі лекар уводзіць ад 1 да 2 мілілітраў лідокаіна з адрэналінам у бакавы кут стагоддзе (бакавое вуглавое адтуліну), заціскае бакавы вусны кут на 30 секунд кровоостанаўліваюшчым сродкам, каб раздушыць крывяносныя пасудзіны, і робіць 1-сантыметровы гарызантальны разрэз нажніцамі вясёлкавай абалонкі (кантатомія). - Чаму адной кантатоміі недастаткова: простае разразанне скуры ў кутка вока зніжае арбітальны ціск толькі на некалькі міліметраў ртутнага слупка. Затым лекар павінен адцягнуць ніжняе павека ад вочнага яблыка, намацаць кончыкамі нажніц напружаную, падобную на гітарныя струны ніжнюю ножку бакавога кантальнага сухажыллі і цалкам перарэзаць гэта сухажылле (ніжні канталіз). - У той момант, калі ніжняя галянёчка разразаецца, ніжняе павека цалкам апускаецца, вочны яблык перамяшчаецца наперад на 4-6 міліметраў для дэкампрэсіі ретробульбарного прасторы, унутрыарбітальны ціск падае на 20-40 мм рт.сл. на працягу некалькіх секунд, і артэрыяльная кроў вяртаецца ў цэнтральную артэрыю сятчаткі і глядзельны нерв.

2. Дзіцячы «белавокі» пералом люка і смяротны окулокардиальный рэфлекс¶

У дзяцей, падлеткаў і маладых людзей ва ўзросце да 20 гадоў косткі арбітальнага дна багатыя эластычным калагенам і яшчэ не далікатныя, як косці дарослых: - Калі дзіця трапляе ў вока мячом, локцем або каленам, тонкае арбітальнае дно выгінаецца ўніз, як шарнір зялёнай палачкі, арбітальны тлушч і ніжняя прамая цягліца (якая знаходзіцца прама на падлозе) імгненна трапляюць у грыжу праз расколіну, і эластычная костка зашчоўкваецца назад на месца, як падпружынены люк, заціскаючы ніжнюю прамую цягліцу шчыльна ў яго сківіцы. - Чаму гэта памылкова дыягнастуецца як страсенне мозгу: Паколькі эластычныя косткі дзяцей адшчоўкваюцца назад, не разбіваючыся, часта амаль няма сінякіх вачэй, няма субкан'юнктывальнага кровазліцця і цалкам нармальнага выгляду «белае вока» звонку. Аднак, калі заціснутая ніжняя прамая цягліца расцягваецца, яна запускае інтэнсіўны аферэнтны сігнал па афтальмалагічным аддзеле трайніковага нерва (V чэрапна-мазгавога нерва) да ствала мозгу, які накіроўваецца непасрэдна па блукаючаму нерву (Х чэрапна-мазгавым нерве) да сэрца і страўніка (Вочны рэфлекс / рэфлекс Ашнера). - Пастка для страсення мозгу: Паколькі дзіця перыядычна ванітуе, выглядае бледным і потным, адчувае галавакружэнне/соннасць і галаўны боль пры звычайным воку звонку, супрацоўнікі хуткай дапамогі часта ставяць дзіцяці памылковы дыягназ траўма галавы або страсенне мозгу і замовіць КТ галаўнога мозгу, якая апускае ніжнюю арбіту. - Як гэта імгненна заўважыць: Праверце пульс дзіцяці (часта вельмі запаволены, ад 35 да 55 удараў у хвіліну, з стыкавымі ўдарамі або прыпынкам сінуса) і папрасіце дзіцяці сачыць за вашым пальцам і глядзець прама ЎГОРУ да столі. Калі пашкоджанае вока не можа павярнуцца ўверх за сярэднюю лінію і погляд уверх выклікае хвалю млоснасці, болі ў вачах і паніжэння пульса на кардыяманіторы, у дзіцяці пералом вочнай арбіты з заціснутым люкам, які патрабуе тэрміновага хірургічнага вызвалення на працягу 24-48 гадзін да таго, як заціснутая цягліца пацерпіць пастаянны ішэмічны некроз (кантрактура Фолькмана вочнай мышцы).

3. Здранцвенне падглазнічнага нерва (\(V_2\)): схаваны ключ да пералому арбітальнага дна¶

Як вы можаце вызначыць на месцы аварыі, ці з'яўляецца апухлае чорнае вока проста сіняком мяккіх тканін ("бляск") або пераломам арбітальнага дна з выбухам? - Злёгку правядзіце пальцам па левай і правай ніжняй частцы шчакі чалавека, бакавой частцы ноздры, верхняй губе і спытайцеся ў яго, ці адчуваюць яго верхнія пярэднія зубы «драўлянымі» або здранцвелымі (як пасля ін'екцыі новакаіну). - Падглазнічны нерв (галіна верхнечелюстного аддзела трайніковага нерва, \(V_2\)) праходзіць непасрэдна праз тонкі, як папера, касцяны тунэль у дне вочнай западзіны, перш чым выходзіць на шчаку, забяспечваючы адчувальнасць сярэдзіны твару і верхніх зубоў. - Калі ўдар у вока выклікае здранцвенне або адчуванне іголак у верхняй губе, верхніх дзёснах/зубах і шчацэ з таго ж боку, то існуе пералом дна арбіты праз падглазнічны канал, пакуль КТ арбіты не дакажа адваротнае.

4. Эмфізэма арбіты: чаму высмарканне ператварае просты пералом у дыхальныя шляхі да арбіты¶

Калі медыяльная сценка (lamina papyracea) або дно вочнай шчыліны ламаюцца, стэрыльны тлушч вочнай западзіны непасрэдна злучаецца з напоўненымі паветрам этмоіднымі або верхнечелюстными пазухамі носа: - Пры нармальным дыханні ціск паветра ўнутры носа нізкае. - Аднак моцнае смарканне стварае ўнутрынасавой ціск ад 60 да больш за 100 мм рт.сл. (эквівалент напампоўвання аўтамабільнай шыны). - Гэты выбух нестэрыльнага сінусавага паветра і слізі прабіваецца праз касцяную шчыліну ў павекі (выклікаючы раптоўнае надзіманне павекаў з патрэскваючым адчуваннем "Rice Krispies" падскурнай крепитации пад вашымі пальцамі) і ззаду вочнага яблыка. - Калі лоскут слізістай абалонкі пазухі або арбітальны тлушч дзейнічае як шаравой клапан (прапускаючы паветра падчас высмаркання, але затрымліваючы яго, каб ён не мог выйсці назад у пазуху), захопленая паветраная кішэня здушвае цэнтральную артэрыю сятчаткі і глядзельны нерв (Напружаная арбітальная эмфізэма), выклікаючы вострую слепату, якая патрабуе экстранай дэкампрэсіі іголкай рэтрабульбарнага паветра кішэню. - Акрамя таго, трапленне забруджаных бактэрый насавых пазух у стэрыльны арбітальны тлушч стварае высокую рызыку пагрозы зроку арбітальны целлюліт і трамбоз кавернозных сінусаў, таму пацыентам з пераломамі арбітальных пазух забараняецца смаркацца, ныраць з аквалангам або іграць на духавых інструментах на працягу 4-6 тыдняў.

Заўсёды выключайце адначасовы разрыў адкрытага шара, перш чым дакрануцца да вока¶

Кожны раз, калі ў вока трапляе кулак, бейсбольны мяч, шарык BB, корак ад бутэлькі або асколкі шкла, сіла, якая ламае арбітальныя косці, можа таксама разарваць сценку вочнага яблыка (Разрыў адкрытага шара). Перш чым дазволіць каму-небудзь націснуць на павекі або праверыць напружанне арбіты, агледзіце вока на наяўнасць Шэсці прыкмет разрыву адкрытага шара: 1. Кропляпадобны або завостраны зрэнка: зрэнка больш не круглая; ён выцягваецца ў завостраную форму кроплі, накіраваную да кута рагавіцы або склеры, дзе сценка вочнага яблыка лопнула і вясёлкавая абалонка закаркавала адтуліну. 2. Крывавае ўздуцце кан'юнктывы на 360 градусаў (Булёзны гемарагічны хемоз): Празрыстая абалонка на бялку вока набракла ў тоўстае, крывавае, падобнае на жэле кольца, якое цалкам акружае рагавіцу, хаваючы пад сабой разрыў склеры. 3. Цёмна-карычневы або чорны пігмент (выпадзенне увеі), які тырчыць з бялку вока: Ніколі не спрабуйце выцерці цёмна-чорную або карычневую «брудную пляму» на склеры пасля траўмы; гэта вясёлкавая абалонка або цыліарнага цела пацыента, якія выступаюць праз разарваную склеру. 4. Ненармальна глыбокая або неглыбокая/плоская пярэдняя камера (або гіфема): Прастора за рагавіцай запоўнена пластамі крыві (гіфема, гл. траўмы вачэй) або выглядае згорнутым у параўнанні з іншым вокам. 5. Экструзія празрыстага жэле (шклопадобнага цела) на паверхню вока. 6. Сур'ёзная страта зроку з мяккім, спушчаным вокам.

Калі ёсць ЛЮБЫЯ прыкметы адкрытага разрыву вочнага шара, неадкладна спыніце ўсе фізічныя маніпуляцыі, прыляпіце цвёрды скляпеністы шчыт Фокса або дно папяровага шкляначкі на касцістае брыво і скулу без кантакту з вачыма, трымайце пацыента ў вертыкальным становішчы і ў спакоі і тэлефануйце па тэлефоне 911 / 112 / 999.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• Злучаныя Штаты і Канада: Набярыце 911 для неадкладнай транспарціроўкі ў Траўмалагічны цэнтр I або II узроўню з функцыямі кругласутачнай хуткай медыцынскай дапамогі і афтальмалогіі / акулапластычнай хірургіі. Згодна з рэкамендацыямі Амерыканскага каледжа ўрачоў хуткай дапамогі (ACEP), Пашыранага забеспячэння жыцця пры траўмах (ATLS) і Амерыканскай акадэміі афтальмалогіі (AAO), лекары хуткай дапамогі навучаюцца і маюць атэстаты для неадкладнага выканання бакавой кантатоміі і кантолізу (LCC) перад КТ для арбітальнага аддзела Сіндром.
• Вялікабрытанія: Набярыце 999 (або 112). У адпаведнасці з рэкамендацыямі Каралеўскага каледжа неадкладнай медыцынскай дапамогі (RCEM) і Каралеўскага каледжа афтальмолагаў (RCOphth) рэтрабульбарнае кровазліццё са стратай зроку класіфікуецца як неадкладная хірургічная дэкампрэсія, якая выконваецца ў рэанімацыйным пакоі аддзялення хуткай медыцынскай дапамогі перад пераходам на рэнтгеналагічнае даследаванне.
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112. Прытрымлівайцеся Еўрапейскага савета па рэанімацыі (ERC) і нацыянальных шляхоў сківічна-тварнай/афтальмалагічнай траўмы для неадкладнай арбітальнай дэкампрэсіі і сківічна-тварнай КТ-ангіяграфіі.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Выконвайце рэкамендацыі RANZCO (Каралеўскі каледж афтальмолагаў Аўстраліі і Новай Зеландыі) і ANZCOR па акулярных траўмах.
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 112 у Індыі, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 995 у Сінгапуры. Запытайце прамую транспарціроўку ў траўматалагічны шпіталь вышэйшага ўзроўню, абсталяваны кампутарнай тамаграфіяй, магчымасцямі экстранай медыцынскай дапамогі на дыхальных шляхах/хірургічным умяшаннем і афтальмалагічным страхаваннем.

Глядзіце нумары экстраных службаў для ўсіх міжнародных нумароў экстранай службы.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму я не магу пакласці пакет з лёдам непасрэдна на апухлы чорны вачэй адразу пасля моцнага ўдару?¶

Пакуль лекар не агледзіць вочны яблык і не пацвердзіць, што сценка вочнага шара цэлая і няма ретробульбарные гематомы, класці пакет з лёдам або націскаць халодны кампрэс непасрэдна на павека небяспечна. Калі ёсць схаваны разрыў склеры (адкрытае зямное шарыка), вага пакета з лёдам можа выціснуць з вока ўнутраную лінзу і шклопадобнае цела; калі ёсць ретробульбарные гематома, знешняе ціск дадае да і без таго небяспечнага ціску, здушвае глядзельны нерв. Заўсёды закрывайце вока касцяным краем.

Чаму маё вока выпукла, як мяч для гольфа, у той момант, калі я высмаркаўся пасля ўдару па твары?¶

Костка, якая аддзяляе ўнутраную і ніжнюю частку вочнай западзіны ад насавых пазух, мае таўшчыню менш за палову міліметра і часта трэскаецца падчас тупой траўмы твару, нават калі вонкавы бок вашага твару выглядае нармальна. Калі вы заціскаеце ноздры, каб высмаркацца, вы ствараеце атмасферны ціск ад 60 да 100 мм рт.сл. унутры насавых хадоў, які выкідвае паветра і бактэрыі праз гэтую касцяную шчыліну ў павекі і за вочны яблык (**арбітальная эмфізэма**); калі пасля высмаркання зрок расплываецца або вочы сціскаюцца, неадкладна ідзіце ў траўмапункт.

Чаму дзіцяці, у якога пасля ўдару ў вока ванітуе з запаволеным пульсам, часта няправільна дыягнастуюць страсенне мозгу?¶

Дзеці маюць гнуткія косткі арбітальнага дна, якія расколваюцца пры ўдары і адразу ж зачыняюцца, як спружынны люк, заціскаючы ніжнюю прамую мышцу вока, не пакідаючы шмат сінявога вока звонку. Расцяжэнне захопленай вочнай мышцы стымулюе трайніковага-вагусный **окулокардиальный рэфлекс**, што выклікае моцную млоснасць, ваніты, бледнасць скуры, млявасць і небяспечна павольны пульс (брадыкардыя). Заўсёды прасіце дзіцяці з траўмай асобы глядзець прама ў столь; калі адно вока не можа рухацца ўверх, гэта зашчамленне пералом арбіты, а не проста страсенне мозгу.

Ці пакідаюць бакавая кантатомія і кантолізіс пастаянны знявечаны шнар на кутку стагоддзя?¶

не; бакавая кантатомія каля ложка і ніжні кантоліз - гэта нязначны, чысты надрэз даўжынёй 1 сантыметр на вонкавай натуральнай зморшчыне стагоддзя, дзе касметычныя акулапластычныя хірургі звычайна робяць разрэзы. Пасля таго, як ретробульбарный ацёк знікне на працягу некалькіх дзён, афтальмолаг або пластычны хірург можа лёгка сшыць сухажылле і кут века разам з практычна нябачнымі рубцамі, у той час як невыкананне разрэзу на працягу 90 хвілін выклікае пастаянную, незваротную слепату.

Ці ўсе выбуховыя пераломы арбіты патрабуюць хірургічнага ўмяшання для ўстаноўкі пласціны ў вочную западзіну?¶

не; больш за палову выбухавых пераломаў арбітальнага дна і медыяльнай сценкі ў дарослых бяспечна гояцца без аперацыі. Афтальмолагі і сківічна-тварныя хірургі аперуюць толькі Неадкладна (на працягу 24-48 гадзін), калі вочная цягліца механічна заціснута, што выклікае вочна-кардыяльны рэфлекс або не праходзіць двайны зрок, або Падвостра (на працягу 7-14 дзён пасля таго, як ацёк спадае), калі пералом ахоплівае больш за 50 працэнтаў арбітальнага дна, выклікае пастаяннае дваенне зрок пры першасным позірку для чытання або выклікае апусканне вочнага яблыка назад (**энофтальм**) больш чым на 2 міліметры.

Ці магу я лятаць на самалёце або займацца падводным плаваннем з неапрацаваным пераломам арбіты?¶

Авіякампаніі і афтальмолагі звычайна раяць пачакаць, пакуль арбітальны пералом з зносінамі пазухі або арбітальнага паветра (пнеўмаарбіта) не будзе ацэнены і ачышчаны (звычайна ад 1 да 2 тыдняў для камерцыйных палётаў у кабіне, калі прысутнічае рэтрабульбарнае паветра, таму што паветра, якое затрымалася ў вачніцы, пашыраецца на 25-30 працэнтаў на вышыні ў салоне ў адпаведнасці з законам Бойля, сціскаючы глядзельны нерв). Падводнае плаванне строга забаронена да поўнага гаення костак (ад 4 да 8 тыдняў), паколькі сцісканне маскі і баратраўма пазухі могуць выклікаць катастрафічнае арбітальнае кровазліццё або эмфізэму.

Звязаныя даведнікі¶

• Траўмы вачэй і неадкладная дапамога
• Іншародны прадмет у вачах, пацёртасць рагавіцы і ўспышка зваркі
• Траўмы галавы і страсенне мозгу
• Арбітальны целлюліт, трамбоз кавернозных сінусаў і інфекцыі твару ў выглядзе трыкутніка небяспекі

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Камітэт па траўматалогіі Амерыканскага каледжа хірургаў (ACS, Злучаныя Штаты): Дапаможнік па курсе для студэнтаў Advanced Trauma Life Support (ATLS) (траўма вока і экстраны сіндром арбітальнага аддзела / пратаколы бакавой кантатоміі і кантолізу).
• Амерыканская акадэмія афтальмалогіі (AAO, Злучаныя Штаты): EyeWiki і клінічныя справаздачы па тэрапіі пераломаў арбітальных выбухаў, дзіцячых белавокіх пераломаў і рэтрабульбарных кровазліццяў.
• Каралеўскі каледж неадкладнай медыцынскай дапамогі (RCEM) і Каралеўскі каледж афтальмолагаў (RCOphth, Злучанае Каралеўства): Рэкамендацыі па перадавой практыцы: сіндром траўматычнага арбітальнага аддзела і экстраная бакавая кантатомія і канталізіс.
• Амерыканскі каледж лекараў хуткай дапамогі (ACEP, Злучаныя Штаты): Клінічныя працэдуры ў неадкладнай медыцынскай дапамозе: неадкладная дапамога пры траўмах вачэй і сківічна-тварнай вобласці.
• Каралеўскі каледж афтальмолагаў Аўстраліі і Новай Зеландыі (RANZCO): Клінічныя рэкамендацыі па вострай афтальмалагічнай траўме і адкрытай абароне вачэй.