Аортоэнтериальный свіршч «прадвеснік крывацёку» і масіўнае крывацёк у верхніх аддзелах ЖКТ пасля аперацыі па перасадцы аорты¶

Аортоэнтериальный свіршч (AEF) - гэта катастрафічнае, небяспечнае для жыцця анамальнае злучэнне паміж брушной аортай з высокім ціскам і прылеглым страўнікава-кішачным трактам, часцей за ўсё трэцяй ці чацвёртай часткай дванаццаціперснай кішкі, дзе яна перасякае непасрэдна над хрыбетнікам. Больш за 90 працэнтаў выпадкаў - гэта другасныя аортаэнтэрыяльныя свіршчы, якія развіваюцца ад некалькіх месяцаў да 15 гадоў пасля адкрытай хірургічнай рэпарацыі дакронавага трансплантанта або эндаваскулярнай рэпарацыі стэнта-трансплантата (EVAR) анеўрызмы брушной аорты (ААА), калі механічная пульсацыя і інфекцыя трансплантанта нізкай ступені раз'ядаюць адтуліну непасрэдна праз сценку дванаццаціперснай кішкі ў лінію шва аорты. Паколькі невылечаны аортаэнтэрыяльны свіршч прыводзіць да 100-працэнтнага смяротнага зыходу, выжыванне цалкам залежыць ад распазнання яго характэрнага клінічнага папераджальнага знака: "прадвесніка крывацёку" (вартавога крывацёку). Прыкладна ў 60-80 працэнтаў пацыентаў катастрафічнаму абяскроўленню папярэднічае, здавалася б, нязначны, самаабмежавальны эпізод ваніт невялікай колькасцю ярка-чырвонай крыві ці кававай молаты (гематэмезіс), выдзялення цёмна-бардовага або чорнага смалянога крэсла (мелена або гематахезія) або кароткага непрытомнасці (сінкопа), якая цалкам спыняецца сама па сабе, калі часовы тромб закаркоўвае малюсенькі свіршч і крывяны ціск падае. На працягу гадзін-некалькіх дзён стрававальныя ферменты і павышэнне артэрыяльнага ціску раствараюць або выдзімаюць гэтую далікатную тромбавую пробку, што прыводзіць да бурнага, няспыннага артэрыяльнага кровазліцця ў кішачнік. Калі ў любога чалавека, які калі-небудзь рабілі аднаўленне анеўрызмы брушной аорты, шунтаванне аорты або анеўрызму брушной аорты, узнікаюць любыя страўнікава-кішачныя крывацёкі, чорны крэсла або непрытомнасці, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. Чакаючы транспарту хуткай дапамогі, азнаёмцеся з інструкцыямі па надзвычайных сітуацыях расслаенне аорты і разрыў анеўрызмы брушной аорты, страўнікава-кішачныя крывацёкі, ваніты з крывёю і мелена, і разрыў стрававода (сіндром Бурхаве) і разрыў Мэллори-Вейса.

Паколькі стандартная верхняя эндаскапія (ЭГД) дасягае толькі першай і другой частак дванаццаціперснай кішкі (часта адсутнічае свіршч, схаваны глыбей у трэцяй частцы дванаццаціперснай кішкі) і паколькі агрэсіўнае нутравеннае ўвядзенне вадкасці можа павысіць артэрыяльны ціск настолькі, каб выдзьмуць ахоўную тромбавую корак унутры крывацёку, ваша самае важнае дзеянне на даўрачэбным этапе - ясна сказаць дыспетчару 911, фельчараў і ўрача хуткай дапамогі дакладныя словы: "У гэтага пацыента перасаджаны брушны аортальны аддзел і ў яго страўнікава-кішачны крывацёк; выключыце аортаэнтэрыяльны свіршч, які прадвесціць крывацёк".

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі і паведаміце аб падазрэнні на аортаэнтэрыяльны свіршч, што азначае крывацёк. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або праверце наш спіс нумары экстраных службаў. Выразна сфармулюйце: * «Неадкладная медыцынская дапамога: страўнікава-кішачны крывацёк у пацыента з аднаўленнем анеўрызмы брушной аорты ў анамнезе. Падазрэнне на аортаэнтэрыяльны свіршч азначае крывацёк».*
2. Нават калі ваніты з крывёю або рэктальнае крывацёк цалкам спыніліся і чалавек на 100 працэнтаў вярнуўся да нармальнага жыцця, разглядайце гэта як неадкладную хірургічную аперацыю. Ніколі не мяркуйце, што асобны эпізод цёмнага крэсла або невялікі кубак ванітавай крыві быў проста язвай страўніка, гемароем або гастрытам, якія прайшлі самі па сабе. Гэты перыяд зманлівага спакою з'яўляецца дакладным клінічным вызначэннем прадвесніка крывацёку (калі спазм сасудаў і малюсенькі часовы згустак крыві ледзь стрымліваюць поўны ціск брушной аорты).
3. Пакладзіце пацыента на спіну (або перакаціце на левы бок у становішчы для выздараўлення, калі назіраецца млоснасць ці ваніты) і забараніце яму стаяць, сядзець або хадзіць. Уставанне пагаршае цэрэбральную перфузію і павялічвае напружанне ўнутрыбрушнай сценкі, што можа выклікаць сінкопу або механічна парушыць далікатную тромбавую корак, якая ўшчыльняе свіршч паміж трансплантантам аорты і дванаццаціперсная кішка.
4. Выконвайце строгі NPO (нічога праз рот: нуль вады, нуль ежы, нуль пероральных антацыдаў і нуль разрэджвання крыві або абязбольвальных лекаў). Праглынанне вадкасці або ежы стымулюе страўнікавую кіслату, жоўць і пратэялітычныя ферменты падстраўнікавай залозы (трыпсінаў і хіматрыпсінаў) вылівацца ў трэцюю частку дванаццаціперснай кішкі, дзе яны часова пераварваюцца. фібрынавая згустак закаркоўвае свіршч аорты і выклікае неадкладнае абяскроўленне.
5. НЕ націскайце, не пальпуйце і не масажуйце жывот. Назіральнік або клініцыст, націскаючы глыбока на сярэдзіну жывата, каб праверыць хваравітасць або пульсуючую адукацыю, можа фізічна сціснуць дванаццаціперсную кішку на пратэз аорты, які ляжыць ніжэй, і зрушыць вартавы тромб.
6. Знайдзіце картку пацыента аб хірургічным імплантаце або выпіску з бальніцы з указаннем даты і тыпу аперацыі на аорце, і перадайце яе непасрэдна фельчару. Калі вы даведаецеся, ці ёсць у пацыента адкрыты аортабіфемаральны дакронавы абыходны трансплантат, інтэрпазіцыйны трубкавы трансплантат або эндаваскулярны аартальны стэнт-трансплантат (EVAR), гэта папярэджвае прыёмную бальніцу аб актывацыі абодвух Каманда сасудзістай хірургіі і Сканер КТ-ангіяграфіі яшчэ да таго, як пацыент нават выкаціцца праз дзверы.

Дрэва рашэнняў: вострая крывацёк, мелена або сартаванне крывацёку пасля ваніт¶

flowchart TD
    Start["Вострая ваніты з крывёю (крывавая рвота), ваніты з кававай моласцю, чорны крэсла (Мелена) або бардовы крэсла"] --> CheckAorta{"Крок 1: Ці ёсць у пацыента ў анамнезе аднаўленне анеўрызмы брушной аорты (ААА) (адкрыты трансплантат або стент EVAR), аорта-падуздышнае шунтаванне, вядомая ААА або пульсуючая маса ў жываце?"}

    CheckAorta -->|"ТАК (Нават калі аперацыя была зроблена 5-15 гадоў таму і крывацёк быў невялікім або спыніўся)"| HeraldAEF["ПАДАЗРЭННЕ НА АОРТАЭНТЕРАЛЬНЫ СВІШЧ (AEF) ПРАВЕСТВАЕ КРЫВАЦЕЦЦЕ: Неадкладна патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999; Абвестка аб сасудзістай хірургіі + заказ неадкладнай шматфазнай КТ-ангіяграмы (CTA) перад любой эндаскапіяй"]

    CheckAorta -->|"НЯМА вядомага трансплантанта аорты або анеўрызмы"| CheckVomitContext{"Крок 2: Ці пачалося крывацёк адразу пасля моцнага пазывы або ваніт?"}

    CheckVomitContext -->|"ТАК: Сімптомам папярэднічалі моцныя пазывы да пазывы або ваніты"| CheckMackler{"Крок 3: Праверце разрыў Boerhaave супраць разрыву Мэлары-Вайса: ці ёсць пакутлівы 10/10 раздзіраючы боль у грудзях або спіне, дыхавіца або патрэскванне паветра пад скурай шыі (крепитация)?"}

    CheckMackler -->|"ТАК: моцны боль у грудзях/спіне, дыхавіца або крепитация ў шыі"| Boerhaave["ПАДАЗРЭННЕ НА СІНДРОМ БУРГАВЕ (ТРАНСМУРАЛЬНЫ РАЗРЫВ СТРАВАВОДЫ): Неадкладна выклікайце экстранную службу; Строгі NPO (нават 1 глыток вады), сядзьце напаўвертыкальна пад вуглом ад 30 да 45 градусаў"]

    CheckMackler -->|"НЯМА болю ў грудзях або дыхавіцы: ярка-чырвоныя крывяныя прожылкі пасля некалькіх звычайных ваніт"| MalloryWeiss["Падазрэнне на разрыў слізістай Мэлары-Вайса: Захоўваць строга NPO; Транспарт у аддзяленне неадкладнай дапамогі для праверкі гемаглабіну, увядзення інгібітараў пратоннай помпы і эндаскапічнай ацэнкі"]

    CheckVomitContext -->|"БЕЗ папярэдняй ваніты: спантанная бязбольная ваніты крывёю, кававай гушчай або чорным крэслам"| CheckCirrhosis{"Крок 4: Ці ёсць у пацыента цыроз печані, партальная гіпертэнзія або цяжкія НПВП/язвавая хвароба?"}

    CheckCirrhosis -->|"Цыроз / жаўтуха / асцыт АБО масіўнае крывацёк"| VaricesUlcer["ПАДАЗРЭННЕ НА РАЗРЫВ ВАРЫКОЗНАГА ПАШЫРЭННЯ ПАШЫРЭННЯ СТРАВАВОДЫ АБО КРЫВАЦЕЦЦЕ З АРТЕРЫЙНАЙ ПЕПТЫЧНАЙ ЯЗВЫ (ДЫУЛАФУЯ): Неадкладна выклікайце службу хуткай дапамогі; Выздараўленчая пасада, строгі НВА"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Пратакол неадкладнай рэанімацыі з AEF: строгі пасцельны рэжым, нулявая пальпацыя жывата, строгае НПА, дазволеная артэрыяльная гіпатэнзія (мэтавае сісталічны ціск ад 80 да 100 мм рт. сл., каб корак згустку не выбухнула), экстраная эндаваскулярная замена стэнта-трансплантанта (EVAR Bridge) або адкрыты кантроль аорты"]

Анатомія і патафізіялогія: чаму трансплантат аорты ўразаецца ў трэцюю частку дванаццаціперснай кішкі¶

Каб зразумець, як галоўная артэрыя ў забрюшинном прасторы злучаецца непасрэдна з стрававальным трактам, і чаму крывацёк адбываецца ў дзве розныя фазы (ціхае прадвеснік крывацёку з наступным катастрафічным абяскроўленнем), карысна вывучыць анатомію цэнтральнай часткі жывата:

1. Анатамічнае скрыжаванне ў трэцяй частцы дванаццаціперснай кішкі (D3)¶

У анатоміі чалавека брушная аорта праходзіць вертыкальна ўніз па пярэдняй частцы паяснічнага аддзела пазваночніка ўнутры забрюшинного прасторы. Непасрэдна ніжэй пачатку нырачных артэрый (дзе ўзнікаюць 95 працэнтаў анеўрызм брушной аорты і дзе ўшываюцца хірургічныя пратэзы), трэцяя (гарызантальная) частка дванаццаціперснай кішкі (D3) перасякаецца гарызантальна справа налева непасрэдна праз пярэднюю частку брушной аорты і праксімальную лінію шва трансплантанта (анастомоз), падзеленыя толькі тонкім, як папера, пластом забрюшинного тлушчу і брушыны.

• Першасны аортаэнтэрыяльны свіршч (рэдкі, <10% выпадкаў): Сустракаецца ў пацыентаў з неапераванай анеўрызмай брушной аорты (часта інфікаванай «мікознай» анеўрызмай, туберкулёзным або сіфілітычным аортытам, радыяцыйнай траўмай або пухлінай падстраўнікавай залозы/дванаццаціперснай кішкі), калі мяшочак анеўрызмы, які пашыраецца, трэцца прама аб дванаццаціперсную кішку, пакуль дзве сценкі не зліваюцца і разрывацца адна ў адну.
• Другасны аортаэнтэрыяльны свіршч (звычайны, >90% выпадкаў): Адбываецца ад месяцаў да 15+ гадоў (у сярэднім ад 3 да 5 гадоў) пасля адкрытага хірургічнага аднаўлення анеўрызмы брушной аорты з дапамогай вязанага або тканага пратэза з дакрону або ПТФЭ або пасля эндаваскулярнага аднаўлення анеўрызмы (EVAR) з дапамогай металічнага стэнта-трансплантанта. Два сінэргічны механізму пракладваюць тунэль з аорты ў кішачнік:
• Нястомны механічны пульсацыйны некроз пад ціскам: Калі тонкая тканкавая абалонка, размешчаная паміж пратэзам і дванаццаціперснай кішкай падчас першапачатковай аперацыі, вытанчаецца, цвёрдая пульсуючая праксімальная лінія шва сінтэтычнага трансплантанта б'ецца аб заднюю сценку фіксаванай трэцяй дванаццаціперснай кішкі 100 000 разоў на дзень. На працягу многіх гадоў гэты механічны ўдар адбойным малатком выклікае ішэмію ціску і язву сценкі дванаццаціперснай кішкі, пакуль аголеныя сінтэтычныя валакна трансплантанта не агаляюцца непасрэдна ў прасвеце кішачніка.
• Бактэрыяльная інфекцыя нізкага ўзроўню перыграфта: Пасля таго, як мікраскапічныя кішачныя бактэрыі (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides і Candida) перамяшчаюцца праз вытанчаную слізістую абалонку дванаццаціперснай кішкі на сінтэтычны трансплантат Dacron, яны ўтвараюць хранічны біяплёнка вакол анастамозу трансплантанта, вызваляючы бактэрыяльныя протеазы, якія раствараюць знітоўкі сценкі аорты і ствараюць прамой канал свіршча (парапратэзна-кішачны або аорта-дуадэнальны свіршч).

2. Анатамічныя ўчасткі паразы пры аортокишечном свіршчы¶

У той час як любы сегмент страўнікава-кішачнага гасцінца, які датыкаецца з аортай, можа быць размыты, анатамічнае размеркаванне ў пераважнай большасці сканцэнтравана ў глыбокай дванаццаціперснай кішцы:

1. Трэцяя і чацвёртая часткі дванаццаціперснай кішкі (D3 / D4): ад 75 да 80 працэнтаў усіх выпадкаў (паколькі D3 нерухома прывязана да праксімальнага анастамозу аартальнага трансплантанта звязкам Трэйтца).
2. Худая і падуздышная кішкі (тонкая кішка): ад 10 да 15 працэнтаў выпадкаў.
3. Сігмападобная або сляпая кішка: Ад 3 да 5 працэнтаў (асабліва, калі аорта-біфемаральнае шунтаванне пераходзіць у сігмападобную кішку ў левым тазе).
4. Страўнік ці стрававод: ад 2 да 5 працэнтаў (грудныя аартальныя стэнты, якія эрозуюць у сярэдзіну стрававода, вядомы як аорта-страваводны свіршч, які выяўляецца трыядай Кіары: боль у сярэдзіне грудной клеткі, вартавы артэрыяльны крывацёк, які спыняецца, і смяротнае абяскроўванне праз некалькі гадзін).

3. Біямеханіка «Весніка крывацёку» (Sentinel Bleed) і чаму ён спыняецца сам па сабе¶

Пацыенты, сем'і і нават нявопытныя клініцысты часта бянтэжацца перадвестнікам крывацёку: "Як з адтуліны ў галоўнай брушной аорце можа выцячы толькі шклянка крыві, а потым цалкам спыніцца сама па сабе?" Чатыры фізіялагічныя механізмы тлумачаць гэтую падманлівую паўзу:

1. Мікраскапічнае першапачатковае адтуліну на слізістай абалонцы: Калі эрозія шва аорты або псеўдаанеўрызма ўпершыню прарывае мышачную абалонку і слізістую абалонку трэцяй дванаццаціперснай кішкі, адтуліна часта мае толькі шырыню ад 1 да 3 міліметраў, а не шырокі разрыў.
2. **Спазм артэрыяльных сасудаў і мінучая гіпатанія: ** Раптоўная бруя артэрыяльнай крыві аб'ёмам ад 200 да 500 мілілітраў (7-17 унцый) артэрыяльнай крыві, якая выліваецца ў дванаццаціперсную кішку, зніжае сістэмны артэрыяльны ціск (часта выклікаючы кароткачасовую непрытомнасць або галавакружэнне) і выклікае інтэнсіўны рэфлекторны спазм сасудаў гладкай мускулатуры вакол свіршча. гасцінца і сценкі дванаццаціперснай кішкі.
3. Утварэнне часовай трамбацытарна-фібрынавай тромбавай коркі: Калі крывяны ціск зніжаецца і свіршч звужаецца, трамбацыты і фібрын хутка каагулююць у звілістым тракце паміж сінтэтычным трансплантантам і слізістай абалонкай дванаццаціперснай кішкі, закаркоўваючы адтуліну, як корак у бутэльцы.
4. Пераварванне і выдзіманне тромба (схаванае акно): Як толькі крывацёк спыняецца, артэрыяльны ціск пацыента аднаўляецца да нармальнага (або нават павышаецца, калі брыгада бальніцы хутка ўводзіць нутравенныя болюсы вадкасці або пералівае кроў для «нармалізацыі» жыццёва важных функцый). Адначасова кіслы страўнікавы сок, жоўць і магутныя ферменты падстраўнікавай залозы (трыпсінаў, эластаза і ліпаза) бесперапынна абмываюць аголеную дванаццаціперсную кішку частку тромба, хімічна раствараючы фібрынавую корак. Пасля латэнтнага перыяду ад некалькіх гадзін да некалькіх дзён (у 50 працэнтах выпадкаў на працягу 6-24 гадзін, і ў 90 працэнтах на працягу 1-2 тыдняў), тромб цалкам выдзімаецца, адкрываючы прамы трубаправод высокага ціску з аорты ў кішачнік, які можа сыходзіць крывёй 1-2 літры ў хвіліну.

Дыферэнцыяцыя 4 цяжкіх крывацёкаў з верхніх аддзелаў ЖКТ і надзвычайных сітуацый пасля ваніт¶

Паколькі крывацёк з верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца і неадкладныя сітуацыі пасля ваніт у грудной клетцы/брушной паражніны патрабуюць радыкальна розных неадкладных умяшанняў (ад пермісіўнай гіпатаніі і КТ-ангіяграфіі пры аортаэнтэрыяльным свіршчы да неадкладнага хірургічнага дрэнажавання грудной клеткі пры сіндроме Бурхаве), выкарыстоўвайце наступную табліцу клінічнага параўнання:

Клінічныя чырвоныя сцягі: класічная трыяда і падвостры «трансплантатны сэпсіс».¶

У той час як у падручніках апісваецца Класічная трыяда аортаэнтэрыяльнага свіршча, якая складаецца з (1) страўнікава-кішачнага крывацёку, (2) болі ў жываце або спіне і (3) адчувальнай пульсуючай масы ў жываце, даследаванні паказваюць, што ўсе тры прыкметы з'яўляюцца разам у толькі ад 11 да 25 працэнтаў пацыентаў (па прычыне пасляаперацыйнай рубцовай тканіны або эндаваскулярнай стэнты часта не дазваляюць прамацаць пальпируемую масу). Замест гэтага ўважліва сочыце за гэтымі рэальнымі клінічнымі мадэлямі:

1. Шаблон «Прадвеснік крывацёку + сінкопа» (выяўляецца ў 60-80% выпадкаў)¶

• Пацыент раптам адчувае цяпло, млоснасць, галавакружэнне або галавакружэнне і можа на кароткі час страціць прытомнасць (сінкопа) на падлозе ваннай.
• Яны ванітуюць невялікай колькасцю чырвонай крыві або цёмнай «кававай гушчай» АБО аднакратна спаражняюцца цёмна-бардовай крывёю або чорным як смоль смуродным крэслам (мелена).
• На працягу 15-30 хвілін іх колер вяртаецца, крывацёк спыняецца, і яны настойваюць на тым, што адчуваюць сябе добра і не жадаюць ісці ў бальніцу. Гэта якраз той момант, калі аварыйны транспарт ратуе ім жыццё.

2. Прадром «Схаваная трансплантантная інфекцыя + боль у спіне».¶

У многіх пацыентаў з другасным аортаэнтэрыяльным свіршчом за некалькі тыдняў ці месяцаў да з'яўлення першай бачнай кроплі крыві з дванаццаціперснай кішкі, якая раз'ядаецца, бактэрыі трапляюць на аартальны пратэз, выклікаючы хранічны сепсіс перыграфта: - Невытлумачальная перыядычная ліхаманка, начная потлівасць або апатыя (часта на працягу некалькіх тыдняў памылкова дыягнастуецца як віруснае захворванне, інфекцыя мочэвыводзяшчіх шляхоў або ліхаманка невядомага паходжання). - Новая, глыбокая, свідравальная боль у сярэдзіне паяснічнага аддзела спіны або каляпупкавая боль у жываце (выкліканая запаленнем забрюшинного прасторы і пашырэннем псеўдаанеўрызмы, якая цісне на паяснічны аддзел пазваночніка). - Сэптычная эмбалія ног або пальцаў ног («сіндром сіняга пальца ногі»): Малюсенькія інфіцыраваныя згусткі, якія адрываюцца ад каланізаванага трансплантанта аорты і сцякаюць у ступні, выклікаючы балючыя фіялетавыя плямы на пальцах ног або аднабаковы астэаміэліт ног. - Бактэрыямія з кішачнымі мікраарганізмамі: Пасеў крыві Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides або Candida у любога пацыента з аартальным трансплантантам з'яўляецца патогномонічностью для аортокишечного свіршча або інфекцыі трансплантанта.

Дзве смяротныя шпітальныя пасткі: «Стандартная эндаскапічная пастка» і «Пастка празмернай рэанімацыі»¶

Пры суправаджэнні блізкага чалавека з папярэднім трансплантатам аорты ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, ведаючы дзве важныя клінічныя падводныя камяні, якія адстойваюць Таварыства сасудзістай хірургіі (SVS) і Еўрапейскае таварыства сасудзістай хірургіі (ESVS) можа дапамагчы забяспечыць хуткую, скаардынаваную дапамогу:

Пастка 1: Чаму стандартная верхняя эндаскапія (ЭГД) часта не паказвае аортоэнтериальный свіршч¶

Пры звычайным крывацёку з верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца лекары хуткай дапамогі выклікаюць гастраэнтэролага для правядзення эзафагагастрадуадэнаскапіі (ЭГД). Аднак стандартны гастраскоп прызначаны толькі для дасягнення першай і другой частак дванаццаціперснай кішкі (D1 і D2), спыняючыся прама вакол ампулы Фатэра. Паколькі ад 75 да 80 працэнтаў аортаэнтэрыальных свіршчоў размешчаны глыбей у трэцяй і чацвёртай частках дванаццаціперснай кішкі (D3 і D4), звычайная ЭГДС выглядае цалкам нармальна больш чым у палове ўсіх выпадкаў аортаэнтэрыальных свіршчоў.

Падчас эндаскапіі існуюць дзве дадатковыя небяспекі: - Пастка «выпадковай язвы»: Пажылыя пацыенты з сасудамі часта штодня прымаюць аспірын або разрэджвальнікі крыві і часта маюць лёгкі гастрыт, дробныя эрозіі страўніка або невялікую загоеную пептычную язву ў страўніку. Калі эндаскапіст бачыць лёгкі гастрыт у страўніку і спыняе абследаванне, не агледзеўшы аж да чацвёртай часткі дванаццаціперснай кішкі (або не прызначыўшы КТ-ангіяграму), ён можа памылкова аднесці крывацёк да гастрыту, у той час як аартальны свіршч знаходзіцца на некалькі цаляў глыбей, гатовы да разрыву. - Выбіванне тромба Herald у лабараторыі страўнікава-кішачнага гасцінца: Калі эндаскапіст прасуне доўгі дзіцячы калонаскоп або энтэраскоп з націскам у трэцюю частку дванаццаціперснай кішкі, убачыць пульсуючы цёмны тромб, які прыліп да сценкі дванаццаціперснай кішкі, і спрабуе змыць яго, зрабіць біяпсію або заціснуць у стандартным наборы эндаскапіі, ён можа выцягнуць штэкер з брушную аорту і выклікаць імгненнае смяротнае абяскроўленне далёка ад аперацыйнай. Такім чынам, калі праводзіцца эндаскапія для агляду D3/D4, рэкамендацыі па сасудзістай хірургіі прадугледжваюць, што яе трэба праводзіць у аперацыйнай з ачышчанай брыгадай сасудзістай хірургіі, гатовай да неадкладнага пераціскання аорты.

Пастка 2: чаму «дапушчальная гіпатанія» выратавала жыццё да таго, як аорту запячатваюць¶

Падчас латэнтнага акна пасля абвесткі крывацёку далікатны трамбацытаў-фібрынавая згустак з'яўляецца адзіным бар'ерам, які аддзяляе аартальную кроў пад высокім ціскам ад адкрытага прасвету кішачніка. Калі фельчары або персанал бальніцы хутка ўводзяць літры нутравенных болюсаў фізіялагічнага раствора або пераліваюць некалькі адзінак спакаваных эрытрацытаў, каб павысіць сісталічны артэрыяльны ціск пацыента да 130 to 150 mmHg, гэты ўсплёск гідрастатычнага ціску выскачыць корак згустку прама з свіршчавага гасцінца (гэтак жа, як пры разрыве анеўрызмы брушной аорты).

• Правіла дазвольнай гіпатэнзіі: Пакуль пацыент не спіць, бадзёры і размаўляе (што паказвае на адэкватны прыток крыві да мозгу і сэрца), рэкамендацыі па сасудзістай траўме і рэанімацыі накіраваны на кантраляваную дазволеную гіпатэнзію (сісталічны артэрыяльны ціск прыкладна роўны 80 to 100 mmHg) з асцярожным выкарыстаннем тытраваных вадкасцей, пакуль сасудзісты хірург не запячатае аорту з дапамогай эндаваскулярнага стэнта-трансплантанта або крыжаванага заціску аорты.

Канчатковы дыягназ у шпіталі і хірургічнае выратаванне: CTA, пераадоленне EVAR і рэканструкцыя¶

Калі пацыент з падазрэннем на аортоэнтериальный свіршч трапляе ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, бальніца актывуе хуткі сасудзісты хірургічны шлях:

1. Першы тэст залатога стандарту: шматфазная КТ-ангіяграфія (CTA) брушной поласці і таза: Выконваецца без станоўчага аральнага кантрасту (што хавала б актыўнае крывацёк у дванаццаціперснай кішцы), CTA займае менш за 5 хвілін, мае ад 85 да 95 працэнтаў адчувальнасць і выяўляе патогномонічності прыкметы:
2. Эктопический газ пры трансплантаце: Бурбалкі паветра вакол аартальнага трансплантанта (заўсёды ненармальнае больш чым праз 4-6 тыдняў пасля аперацыі).
3. Страта аорта-дуадэнальнага тлушчавай плоскасці: Прамое прывязванне трэцяй дванаццаціперснай кішкі да пярэдняй сценкі трансплантанта або псеўдаанеўрызма анастомоза.
4. Актыўная экстравазацыя кантраснага рэчыва: нутравенныя струменевае ўвядзенне кантраснага рэчыва з аорты ў прасвет дванаццаціперснай кішкі.
5. Выратавальны этап 1: эндаваскулярная перасадка стэнта-трансплантанта («Мост EVAR да хірургіі»): Згодна з рэкамендацыямі SVS і ESVS, замест неадкладнай адкрытай лапаратаміі (якая прыводзіць да смяротнасці ад 50 да 70 працэнтаў падчас актыўнага кровазліцця), сасудзістыя хірургі праколваюць сцегнавую артэрыю ў пахвіне і разгортваюць крытую эндаваскулярны аартальны стэнт-трансплантат унутр старога трансплантанта праз свіршч (або надзьмуць аартальны балон REBOA пры спыненні). На працягу 20 хвілін спыняецца крывацёк і стабілізуецца ціск. Неадкладна пачынаюць уводзіць антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння для ўнутрывеннага ўвядзення (піперацылін-тазабактам або мерапенем + ванкаміцын) і супрацьгрыбковыя сродкі (флуканазолаў або мікафунгін).
6. Стадыя 2 Канчатковая рэанімацыя: Пасля рэанімацыі хірургі аддзяляюць і аднаўляюць трэцюю дванаццаціперсную кішку, устаўляюць тоўсты лоскут вялікага сальніка паміж кішачнікам і аортай, выразаюць інфікаваны сінтэтычны трансплантат і аднаўляюць крывацёк з дапамогай пазаанатомічнага аксілабіфемаральнага шунтавання або рэканструкцыі аорты in situ з выкарыстаннем аўтагенная сцегнавая-падкаленная вена (NAIS), криоконсервированный гомотрансплантат або рифампицин/дакрон, прасякнуты срэбрам.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Падазрэнне на аортаэнтэрыяльны свіршч патрабуе неадкладнай дастаўкі машынай хуткай дапамогі ў Цэнтр сасудзістай хірургіі, абсталяваны 24-гадзіннай КТ-ангіяграфіяй, гібрыднымі эндаваскулярнымі аперацыйнымі, пратаколам масіўнай трансфузіі і хірургічнай інтэнсіўнай тэрапіяй:

• Злучаныя Штаты і Канада: Набярыце 911. Скажыце фельчарам, што пацыенту была праведзена аднаўленне анеўрызмы брушной аорты, і яму патрэбна буйная бальніца з кругласутачнай сасудзістай хірургіяй (ніколі не ў аўтаномнай клініцы хуткай дапамогі або грамадскай клініцы). Кіруецца ў адпаведнасці з Практычнымі рэкамендацыямі Таварыства сасудзістай хірургіі (SVS) па догляду за пацыентамі з анеўрызмай брушной аорты і Навуковымі заявамі Амерыканскай кардыялагічнай асацыяцыі (AHA) аб інфекцыях сасудзістай аорты.
• Вялікабрытанія: Набярыце 999 для неадкладнай хуткай дапамогі катэгорыі ½ у прызначаны рэгіянальны Артэрыяльна-сасудзісты цэнтр. Кіруецца ў адпаведнасці з пратаколамі Нацыянальнага інстытута аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE NG156) і Таварыства сасудзістых захворванняў Вялікабрытаніі і Ірландыі (VSGBI).
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112. Пад кіраўніцтвам Клінічных практычных рэкамендацый Еўрапейскага таварыства сасудзістай хірургіі (ESVS) 2020 па лячэнні інфекцый сасудзістых трансплантантаў і эндатрансплантантаў.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Кіруецца ў адпаведнасці з пратаколамі Аўстралійскага і Новазеландскага таварыства сасудзістай хірургіі (ANZSVS).
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 112 (або 108 у Індыі), 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. Запытайце цэнтр вышэйшага ўзроўню з магчымасцямі эндаваскулярнай і кардыятаракальнай/сасудзістай хірургіі.

Часта задаюць пытанні¶

Што такое «прадвеснік крывацёку» (вартавога крывацёку) у аортокишечном свіршчы?¶

Прадвеснік крывацёку - гэта падманлівы, самаабмежавальны эпізод страўнікава-кішачнага крывацёку (напрыклад, ваніты невялікай колькасцю крыві ці кававай молаты, вылучэнне аднаго чорнага смалісты або цёмна-бардовага крэсла або кароткачасовая страта прытомнасці), які ўзнікае ў 60-80 працэнтаў пацыентаў з аортоэнтериальным свіршчом перад катастрафічным крывацёкам. Калі трансплантат аорты, які раз'ядае, упершыню робіць адтуліну ў дванаццаціперсную кішку, часовае падзенне артэрыяльнага ціску і спазм артэрыяльных сасудаў дазваляюць невялікаму тромбу закаркаваць адтуліну, цалкам спыняючы крывацёк на некалькі гадзін - некалькі дзён. Як толькі страўнікавая кіслата, ферменты падстраўнікавай залозы і павышэнне артэрыяльнага ціску раствараюць або выдзімаюць гэтую далікатную пробку згустку, пачынаецца масіўнае, небяспечнае для жыцця артэрыяльнае кровазліццё. Званок у экстранныя службы падчас ціхага акна крывацёку з'яўляецца найбуйнейшым прадказальнікам выжывання.

Ці можа з'явіцца аортоэнтеральный свіршч праз 10 ці 15 гадоў пасля аперацыі на анеўрызме брушной аорты?¶

так. У той час як некаторыя другасныя аортаэнтэрыяльныя свіршчы развіваюцца на працягу некалькіх месяцаў пасля аперацыі па трансплантацыі адкрытай аорты або эндаваскулярнага аднаўлення стэнтаў (EVAR), сярэдні час ад першапачатковай аперацыі на аорце да адукацыі свіршча складае ад 3 да 5 гадоў, а добра задакументаваныя выпадкі рэгулярна адбываюцца праз 10, 15 ці нават 20 гадоў пасля аднаўлення анеўрызмы. На працягу ўсяго жыцця пацыента пасля любой аперацыі па трансплантацыі брушной аорты або стэнціравання любы эпізод ваніт крывёю, чорнага смолистого крэсла, бардовага рэктальнага крывацёку або невытлумачальнай ліхаманкі з болем у сярэдзіне спіны трэба разглядаць як патэнцыйны аортаэнтэрыяльны свіршч, пакуль не будзе выключана з дапамогай КТ-ангіяграмы.

Чаму КТ-ангіяграма (CTA) лепш, чым стандартная верхняя эндаскапія (EGD) у якасці першага тэсту пры падазрэнні на аортоэнтериальный свіршч?¶

Стандартны верхні эндаскапічны прыбор прызначаны для агляду стрававода, страўніка і першай і другой частак дванаццаціперснай кішкі, заканчваючы глыбокія гарызантальныя трэцюю і чацвёртую часткі дванаццаціперснай кішкі, дзе знаходзіцца ад 75 да 80 працэнтаў усіх аортоэнтеральных свіршчоў. У выніку руцінная верхняя эндаскапія прапускае больш за палову ўсіх аортаэнтэрыальных свіршчоў і можа памылкова абвінаваціць у крывацёку лёгкі гастрыт страўніка. Наадварот, шматфазная КТ-ангіяграма (CTA) брушной поласці і таза займае менш за 5 хвілін, візуалізуе ўсю аорту і дванаццаціперсную кішку адначасова і выяўляе ад 85 да 95 працэнтаў свіршчоў, паказваючы бурбалкі паветра, якія затрымліваюцца вакол аартальнага трансплантанта, страту тлушчавай плоскасці паміж трансплантантам і кішачнікам або кантраснае ўвядзенне з аорты ў кішачнік.

Чаму фельчары і лекары хуткай дапамогі павінны пазбягаць занадта высокага павышэння артэрыяльнага ціску («дапушчальная гіпатэнзія») пасля крывацёку, які прад'яўляецца?¶

Адразу пасля таго, як крывацёк спыняецца самастойна, адзінае, што перашкаджае брушнай аорце пад высокім ціскам перапампоўваць літры крыві ў тонкую кішку, - гэта малюсенькі далікатны трамбацытарна-фібрынавы згустак, які закаркоўвае канал свіршча. Калі медыцынскія брыгады робяць агрэсіўныя нутравенныя болюсы вадкасці або хуткія пераліванні крыві, каб падняць сісталічны артэрыяльны ціск пацыента да нармальнага або высокага ўзроўню (напрыклад, ад 130 да 150 мм рт. сл.) да таго, як сасудзісты хірург запячатвае аорту, гэты раптоўны ўсплёск артэрыяльнага ціску можа механічна выскачыць корак згустку з адтуліны і справакаваць смяротнае кровазліццё. Калі ў пацыента няма сур'ёзнай ішэміі галаўнога мозгу, сасудзістыя брыгады падтрымліваюць мяккую «дапушчальную гіпатэнзію» (сісталічны артэрыяльны ціск ад 80 да 100 мм рт. сл., дастаткова, каб пацыент не спаў і не мог гаварыць), пакуль эндаваскулярны стэнт-трансплантат або хірургічны заціск не зачыніць аорту.

Чаму чалавеку з падазрэннем на крывацёк не варта піць ваду або прымаць лекі ад язвы ў роце дома?¶

Па-першае, пітво вады, ежа або прыём пероральных лекаў стымулюе страўнік, жоўцевая бурбалка і падстраўнікавую залозу вылучаць саляную кіслату, жоўць і магутныя ферменты, якія пераварваюць бялок (трыпсінаў і химотрипсин) прама ў трэцюю частку дванаццаціперснай кішкі, дзе яны хімічным шляхам раствараюць ахоўны тромб, які закаркоўвае свіршч аорты. Па-другое, пацыенту спатрэбіцца неадкладная КТ з кантрастам і экстраная агульная анестэзія для эндаваскулярнай або адкрытай аперацыі на аорце, калі наяўнасць вадкасці або ежы ў страўніку стварае высокі рызыка ваніт і аспірацыі ў лёгкія падчас інтубацыі.

Што такое "мост EVAR" і як ён павысіў выжывальнасць пры аортоэнтериальном свіршчы?¶

У мінулым адзіным спосабам спыніць актыўнае крывацёк з аортаэнтэрыяльнага свіршча была экстраная адкрытая лапаратамій (разразанне ўсёй брушной поласці, рассяканне праз шчыльную рубцовую тканіну і зацісканне аорты), якая мела ад 50 да 70 працэнтаў смяротнасці ад страты крыві і шоку. Сёння сасудзістыя хірургі выкарыстоўваюць "мост EVAR": праз малюсенькі пракол іголкай у пахвіннай артэрыі яны прасоўваюць крыты эндаваскулярны стэнт-трансплантат унутр старога аартальнага трансплантанта і разгортваюць яго праз адтуліну менш чым за 20 хвілін. Гэта неадкладна спыняе ўнутранае крывацёк і стабілізуе пацыента, так што канчатковае аднаўленне дванаццаціперснай кішкі і інфікаванага трансплантанта можа быць выканана бяспечна пасля поўнай рэанімацыі пацыента.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Еўрапейскае таварыства сасудзістай хірургіі (ESVS, Еўропа): ESVS 2020 Clinical Practice Guidelines on Management of Vascular Graft and Endovascular Surgery Infections (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on Secondary Aortoenteric Fistula, herald bleed recognition, multiphasic CTA as метад дыягностыкі першай лініі, эндаваскулярнае перамыканне EVAR у нестабільных пацыентаў і рэканструкцыя in situ ў параўнанні з экстраанатомічнай).
• Таварыства сасудзістай хірургіі (SVS, Злучаныя Штаты): Практычныя рэкамендацыі Таварыства сасудзістай хірургіі па догляду за пацыентамі з анеўрызмай брушной аорты (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, дыягностыка і неадкладнае лячэнне першаснай і другаснай эрозіі і свіршча аортаэнтэра).
• Амерыканская асацыяцыя сэрца (AHA, Злучаныя Штаты): Інфекцыі сасудзістага трансплантанта, микотические анеўрызмы і эндаваскулярныя інфекцыі: навуковая заява Амерыканскай асацыяцыі сэрца (Крывазварот, мікрабіялогія, патагенез біяплёнкі, антымікробнае і супрацьгрыбковае пакрыццё і хірургічнае лячэнне аортаэнтэрыальных свіршчоў).
• Амерыканскі каледж гастраэнтэралогіі (ACG) і Еўрапейскае таварыства страўнікава-кішачнай эндаскапіі (ESGE): Клінічныя рэкамендацыі па лячэнні вострых крывацёкаў з верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца (распазнаванне аортаэнтэрыяльнага свіршча ў пацыентаў з пратэзам аорты, абмежаванні стандартнай ФГДС у дасягненні D3/D4 і прыярытэтнасць CTA).
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE, Вялікабрытанія): Анеўрызма брушной аорты: дыягностыка і лячэнне (Кіраванне NICE NG156).

Звязаныя даведнікі¶

• Расслаенне аорты і разрыў анеўрызмы брушной аорты
• Страўнікава-кішачныя крывацёкі, ваніты крывёю (гематэмезіс) і мелена
• Разрыў стрававода (сіндром Бурхаве), слёзы Мэлары-Вейса і боль у грудзях пры ванітах
• Разрыў варыкознага пашырэння вен стрававода, крывацёк пры цырозе печані і пячоначная энцэфалапатыя
• Першая дапамога пры шоку і распазнанне калапсу кровазвароту